Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm của các cảnh báo về tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn từ tháng 4/2023 đến
TỔNG QUAN
Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
1.1.1 Tổng quan về tương tác thuốc
1.1.1.1 Khái niệm về tương tác thuốc
Tương tác thuốc (TTT) là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi sử dụng đồng thời với các thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [11], [12] Kết quả làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hoặc cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh và giảm hiệu quả điều trị
Trong phạm vi đề tài này, tương tác thuốc – thuốc được tập trung vào các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng; làm thay đổi kết quả điều trị, độc tính của thuốc, nên cần phải chỉnh liều, tăng cường giám sát bệnh nhân hoặc thậm chí chống chỉ định không phối hợp để giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh [11]
1.1.1.2 Phân loại tương tác thuốc – thuốc
Dựa trên cơ chế gây ra TTT mà TTT phân loại thành tương tác dược động học và tăng tác dược lực học a Tương tác dược động học
Tương tác dược động học liên quan đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Loại tương tác này làm thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn tới thay đổi mức độ tác dụng dược lý hoặc độc tính, xảy ra bất ngờ, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc, không ngoại suy được giữa các thuốc cùng nhóm [13]
Cùng một kiểu tương tác nhưng cường độ xảy ra không giống nhau giữa những cá thể bệnh nhân Tương tác dược động học chỉ nguy hiểm với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp (như các thuốc chống động kinh) và thuốc có liều dùng cần hiệu chỉnh cẩn thận (như thuốc điều trị huyết áp, thuốc chống đông máu, thuốc chống đái tháo đường dạng uống…) [13]
4 b Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Loại này thường dễ biết trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc Đây là kiểu tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học có thể do cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor, tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [1]
Trên lâm sàng, tương tác dược lực học có một số ứng dụng tích cực Ví dụ như sử dụng naloxon để giải độc morphin hoặc trong trường hợp cần tăng hiệu quả điều trị bằng việc kết hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau Tuy nhiên, TTT dược lực học thường tiềm ẩn nguy cơ tăng độc tính của thuốc Furosemide được được dùng đồng thời gentamicin làm tăng độc tính trên thận và thính giác, có thể gây suy thận và giảm thính lực Amiodaron khi kết hợp với erythromycin gây nguy cơ kéo dài khoảng
1.1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
Hậu quả của TTT phụ thuộc nồng độ thuốc trong cơ thể Nồng độ thuốc trong mỗi cá thể lại phụ thuộc sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Các quá trình này lại chịu ảnh hưởng từ yếu tố sinh lý, di truyền, môi trường và bệnh lý
Yếu tố thuộc về bệnh nhân: Những đối tượng đặc biệt (trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi) [1] Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm (tim mạch, ĐTĐ, động kinh…) [17] Tuổi, giới tính, tình trạng bệnh, tình trạng sinh lý, tập thể dục, tình trạng đói/no, nhịp sinh học đóng góp đáng kể vào sự khác nhau giữa các cá thể về đặc tính dược động học và dược lực học của thuốc sử dụng
Các yếu tố liên quan đến điều trị: Thời gian nằm viện kéo dài cũng là một yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ bệnh nhân gặp phải các TTT [17]; Sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải các TTT
Yếu tố thuộc về cán bộ y tế: Đơn thuốc được kê bởi 2 bác sỹ ở 2 chuyên khoa khác nhau [16] Bác sỹ không lường trước được hết các cặp TTT
Yếu về thuộc về thuốc: TTT gây hậu quả bất lợi nếu nồng độ của thuốc tăng quá cao hoặc quá thấp TTT liên quan đến thuốc có khoảng điều trị hẹp thường gây hậu quả có ý nghĩa lâm sàng như wafarin, cyclosporin, digoxin, thuốc chống ung thư, thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm
Yếu tố về môi trường: Chế độ ăn uống, hút thuốc, uống rượu đều có thể kích thích hoặc ức chế CYP P450 và các protein (chất mang) vận chuyển thuốc qua mang Các yếu tố môi trường cũng tương tác với thuốc theo cơ chế đồng vận hoặc đối kháng làm thay đổi hiệu quả điều trị hoặc độc tính của thuốc
Yếu tố về gen: Hoạt động chuyển hóa hay vận chuyển qua enzym được quy định bởi đặc tính di truyền Các kiểu đa hình gen có tác động lớn tới tính hiệu quả và an toàn của thuốc thông qua việc thay đổi cấu trúc của protein đích, ảnh hưởng tới chức năng, mức độ và thuông số chuyển hóa động học của thuốc [12] Sự đa hình gen mã hóa các enzym chuyển hóa hoặc vận chuyển thuốc gây ra đáp ứng khác nhau giữa các cá thể đối với tương tác thuốc [18]
1.1.1.4 Ý nghĩa của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trên lâm sàng Các TTT có lợi được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị để tăng hiệu quả điều trị và giải độc Ví dụ như sử dụng naloxon để giải độc morphin hoặc trong trường hợp cần tăng hiệu quả điều trị bằng việc kết hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau Tuy nhiên, đa số các TTT được biến đến gây tác dụng bất lợi cho người bệnh, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn hoặc độc tính Điều này được lưu ý hơn bởi đây là hậu quả không định trước dẫn đến thất bại trong điều trị và tăng tỷ lệ tai biến do thuốc [1] Tương tác thuốc là một trong các nguyên nhân gây ra ADR, chi phí ước tính cho việc quản lý ADR tiêu tốn hơn 30 tỷ đô la mỗi năm tại Mỹ [21]
Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [20] Nghiên cứu cứu Moura và cống sự tại Brazin năm 2012 trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực
6 cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh không có TTT là 5 ngày, ngắn hơn nhóm bệnh nhân không có TTT là 12 ngày (p 01 phản hồi được gửi về từ cùng một bác sĩ, ưu tiên phản hồi có tính cập nhật, thời gian gửi về gần với thời điểm đóng cổng phản hồi biểu mẫu khảo sát nhất
Sau khi xác định được các phiếu phản hồi hợp lệ, tiến hành kiểm tra từng trường dữ liệu Thống nhất câu trả lời dựa trên thông tin phản hồi và xác minh với người tham gia khảo sát nếu cần Trong trường hợp có mâu thuẫn giữa các phản hồi trong cùng một phiếu, tiến hành rà soát lại các câu hỏi liên quan và thống nhất câu trả lời phù hợp.
- Quản lý số liệu trên phần mềm MS-Excel 365 Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 22.0 với thống kê mô tả theo tỷ lệ %, trung bình ± SD
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát đặc điểm của các cảnh báo về tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn thông
Để đánh giá hiệu quả TTT, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đánh giá từ 01/04/2023-30/11/2023 trên toàn bộ bệnh án điện tử nội trú Khi bác sỹ kê đơn có TTT, hệ thống sẽ lập tức cảnh báo trên phần mềm kê đơn Bác sỹ dựa vào thông tin được cung cấp để ra quyết định kê đơn hoặc liên hệ trực tiếp với DSLS nếu cần hỗ trợ thêm thông tin Kết quả trên cảnh báo hệ thống (realtime) tổng hợp được như sau:
3.1.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân phát hiện có tương tác thuốc
Bảng 3 1: Đặc điểm chung của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu Số bệnh nhân
Tuổi (năm) Trung vị (min – max)
Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân Trung vị (Min – Max) 2 (1 – 5)
Chẩn đoán ra viện chính:
- Trung vị trong mẫu nghiên cứu là 61, khoảng biến thiên mở rộng từ 12 đến 101 tuổi
Tỷ lệ phát hiện đơn thuốc có tương tác thuốc tăng dần theo độ tuổi, với nhóm bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất là 74,42% Nhóm tuổi từ 30-49 có tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc là 22,67% Tỷ lệ phát hiện tương tác thuốc thấp nhất thuộc về nhóm tuổi từ 10-29, chỉ chiếm 2,91%.
- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (nam: 53.8%; nữ 46.2%)
- Tỷ lệ gặp tương tác thuốc ở khối Ngoại nhiều hơn khối Nội 15,2% (khối Nội 42,4% và khối ngoại 57,6%)
Đa số bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó 75% có từ 2 bệnh trở lên Các nhóm bệnh phổ biến nhất là: bệnh từ nguyên nhân bên ngoài (ngoại khoa) chiếm 55,2%; bệnh hệ tuần hoàn chiếm 30,2%; bệnh hô hấp chiếm 10,8%.
3.1.2 Đặc điểm tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu
3.1.2.1 Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án có TTT theo mức độ nặng
Kết quả rà soát ghi nhận có 3 loại TTT bao gồm: chống chỉ định, chống chỉ định có điều kiện và nghiêm trọng Tỷ lệ lượt TTT và hồ sơ bệnh án (HSBA) có TTT theo mức độ nặng được trình bày ở bảng 3.2
Bảng 3 2: Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT theo mức độ nặng
Mức độ nặng Số lượt TTT
Chống chỉ định có điều kiện 46 3.06 35 10.17
Ghi chú: tổng số bệnh án < tổng theo từng mức độ TTT do một số bệnh nhân có nhiều cặp TTT ở mức độ khác nhau
Có 1501 lượt TTT bất lợi được phát hiện tương ứng với 2.47% tổng số bệnh án trong kỳ được khảo sát (13924 bệnh án) Trong đó, tương tác thuốc CCĐ có điều kiện chiếm 46 lượt; TTT nghiêm trọng chiếm tỉ lệ nhiều nhất 1455/1501 lượt (96.94%) tổng số lượt tương tác và chiếm 2.22% bệnh án có tương tác thuốc
3.1.2.2 Tỷ lệ lượt TTT và HSBA có TTT theo khoa phòng
Có 6/10 khoa điều trị có bệnh nhân gặp tương tác thuốc bất lợi Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định và nghiêm trọng theo từng khoa phòng được trình bày theo bảng 3.3 và bảng 3.4
Bảng 3 3: Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT chống chỉ định theo khoa phòng
Tên khoa Số lượt TTT Tỷ lệ HSBA có TTT
Tổng số BA toàn khoa
Số lượng thuốc có tương tác thuốc (TTT) chống chỉ định được kê trong các khoa nội cao hơn so với các khoa ngoại, lần lượt là 2,13% và 0,93% Tỷ lệ bệnh án có TTT cũng cao hơn ở các khoa nội với 0,24% so với 0,22% ở các khoa ngoại.
- Khoa Ngoại tổng hợp có số TTT lớn nhất là 0,93%, tiếp đến là hai khoa Nội tổng hợp chiếm 0,65% và Lão khoa chiếm 0,59%
- Các khoa có HSBA gặp TTT CCĐ nhiều nhất là Nội tổng hợp 0.58%; Ngoại tổng hợp 0,42%; Lão khoa 0,34%; Tuyền nhiễm 0,23%
Bảng 3 4:Tỷ lệ lượt TTT, HSBA có TTT nghiêm trọng theo khoa phòng
Tên khoa Số lượt TTT Tỷ lệ HSBA có TTT
Tổng số BA toàn khoa
- Khối ngoại có lượt TTT nghiêm trọng là 55.5%, trong khi đó, khối nội có TTT nghiêm trọng chiếm 41.44%
- Khoa Ngoại tổng hợp có số lượt TTT nghiêm trọng chiếm nhiều nhất (53.03%); Khoa Nội tổng hợp chiếm 21,05%; Khoa Hồi sức cấp cứu chiếm 12.79%
- Trong khối Nội, tỷ lệ HSBA gặp TTT nghiêm trọng cao nhất là Nội tổng hợp chiếm 4.69%; Hồi sức tích cực 2.39%
3.1.2.3 Tỷ lệ từng cặp TTT bất lợi gặp trên bệnh nhân nội trú
• Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định
Có 5 cặp TTT chống chỉ định được phát hiện, tỷ lệ từng cặp được trình bày ở bảng 3.5
Bảng 3 5: Tỷ lệ các cặp TTT chống chỉ định
TT Cặp TTT Loại TTT Số lượt Tỷ lệ (%)
1 Atropin - Kalium chloratum biomedica (500mg) DĐH 21 45,65
150mg/3ml (150 mg/3ml) DLH 1 2,17
150mg/3ml (150 mg/3ml) DLH 1 2,17
- Trong tổng số 46 lượt TTT CCĐ được phát hiện có 46 lượt TTT CCĐ có điều kiện chiếm 100%
In cases of emergency resuscitation, two pairs of IV fluids appear with the highest frequency: Atropine - Potassium chloratum biomedica (500mg) 21 times, accounting for 45.65%, and Poltraxone - Ringer lactate 20 times, accounting for 43.48%.
Bảng 3 6: Tỷ lệ bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định
Cặp TTT Số bệnh nhân
Không có điều kiện CCĐ
- Trong số các bệnh nhân gặp TTT CCĐ có điều kiện có 17/35 (48.6%) bệnh nhân có các điều kiện để CCĐ của cặp tương tác thuốc Atropin - Kalium chloratum biomedica
- Có 18/35 (51.4%) bệnh nhân không có điều kiện để CCĐ của 4 cặp TTT Aupiflox - Cordarone 150mg/3ml; Aupiflox -Haloperidol 1,5mg; Colchicin - Cordarone 150mg/3ml; Poltraxone - Ringer lactat
• Tỷ lệ cặp TTT nghiêm trọng
Có 14 cặp TTT nghiêm trọng được phát hiện Chi tiết tỷ lệ của từng cặp được trình bày ở bảng 3.7 và hậu quả lâm sàng tiềm tàng hay gặp các cặp này được trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3 7: Tỷ lệ cặp TTT nghiêm trọng
- Trong 14 cặp TTT nghiêm trọng có 13 cặp TTT theo cơ chế dược lực học và 1 cặp TTT theo cơ chế dược động học
- 5 cặp xuất hiện với tần suất nhiều nhất chiếm 95.05% lượt TTT nghiêm trọng là: Codein – Diazepam (60.62%); Ciprofloxacin – Diclofenac (15.40%); Enalapril- Spironolacton (9,342%); Diazepam – Fentanyl (5,22%); Diclofenac – Celecoxib (4.81%)
Bảng 3 8: Tỷ lệ các hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến
TT Hậu quả lâm sàng Cặp TTT gây ra
1 Tăng nguy cơ suy hô hấp và ức chế thần kinh trung ương
2 Tăng nguy cơ động kinh – tác dụng phụ của thuốc nhóm Quinolon
4 Tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương của thuốc đồng vận Opioid
5 Tăng tác dụng phụ, độc tính Đặc biệt, tăng tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa
- Trong 1402 lượt TTT nghiêm trọng có 5 hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến chiếm tới 95,5% Trong đó, tăng nguy cơ suy hô hấp và ức chế thần kinh trung ương hay gặp nhất của 2 cặp tương tác Codein – Diazepam và Diazepam – Fentanyl chiếm 65,84%
- Các hậu quả lâm sàng tiềm tàng phổ biến khác của 3 cặp TTT nghiêm trọng lần lượt là Tăng nguy cơ động kinh – tác dụng phụ của thuốc nhóm Quinolon chiếm 15,40%; Tăng kali huyết chiếm 9.42%; Tăng tác dụng phụ, độc tính Đặc biệt, tăng tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa chiếm 4.81%.
Phân tích quan điểm và đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo tương tác thuốc bất lợi dựa trên hệ thống hỗ trợ ra quyết định trên lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện
đa khoa huyện Nga Sơn
Trong thời gian nghiên cứu có 56 bác sỹ đang làm việc tại 14 khoa phòng lâm sàng của Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn Tuy nhiên, chỉ có 38 bác sỹ trực tiếp tham gia điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú, loại trừ các bác sỹ là lãnh đạo bệnh viện và bác sỹ y học cổ truyền, bác sỹ cận lâm sàng không trực tiếp kê đơn trên phần mềm cho bệnh nhân Sau khi rà soát, số lượng phiếu phản hồi được đưa vào nghiên cứu là 38 phiếu
3.2.1 Đặc điểm chung của bác sỹ tham gia khảo sát
Bảng 3 9: Đặc điểm chung của bác sỹ tham gia khảo sát Đặc điểm Số lượng bác sỹ (n = 38) Tỷ lệ (%)
Thời gian hành nghề (năm)
15 (2-36) 7.5 - 21.5 Trình độ chuyên môn Đại học 14 36.5
Số lượng đơn kê nội trú trung bình ngày trên phần mềm kê đơn bệnh viện: có 31/38 bác sỹ điều trị nội trú
Số lượng đơn kê ngoại trú trung bình ngày trên phần mềm kê đơn bệnh viện: có 28/38 bác sỹ tham gia khám ngoại trú
Tần suất gặp các cảnh báo về tương tác thuốc trong quá trình kê đơn hàng ngày
- Bảng 3.9 cho thấy, các bác sỹ khối nội và khối ngoại tương đương nhau (47.2% so với 52.6%) Trình độ chuyên môn sau đại học chiếm 62,3% Trong đó, trên 50% số bác sỹ có thời gian hành nghề trên 15 năm
- Mỗi ngày phần lớn các bác sĩ kê đơn cho từ 5 bệnh nhân nội trú trở lên (100%) và không có bác sĩ nào kê dưới 5 bệnh nhân ngoại trú Phần lớn các bác sĩ kê ít hơn 30 bệnh nhân ngoại trú mỗi ngày (60,7%) trên phần mềm kê đơn điện tử
3.2.2 Quan điểm và đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo về tương tác thuốc dựa trên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng
Các đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo tương tác thuốc dựa trên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên khía cạnh gồm giao diện, chất lượng thông tin, chất lượng công nghệ và tác động chung của hoạt động cảnh báo đến quá trình thực hành kê đơn được thực hiện ở các bảng sau: 3.11; 3.12; 3.13 và 3.14
3.2.2.1 Đánh giá của bác sỹ về giao diện của cảnh báo tương tác thuốc
Giao diện của cảnh báo về tương tác thuốc thể hiện tính hữu ích của các nội dung được trình bày trong mỗi cảnh báo, nhằm hỗ trợ bác sĩ trong việc kê đơn thuốc an toàn cho bệnh nhân Sự hữu ích này được đánh giá thông qua bảng 3.10, bao gồm các tiêu chí đánh giá cụ thể và kết quả đánh giá từ bác sĩ có chuyên môn.
Bảng 3 10: Đánh giá về giao diện cảnh báo về tương tác thuốc
Nội dung Đánh giá trung bình
Phân loại mức độ tương tác thuốc 4.71 30.0 70.0
Nội dung về cơ chế tương tác thuốc 4.08 15.8 60.5 23.7 Nội dung về hậu quả tương tác thuốc 4.05 10.5 73.7 15.8 Nội dung về giải pháp tương tác thuốc 4.00 15.8 68.4 15.8
(Chú giải: 1-Rất không hữu ích; 2-Không hữu ích; 3-Trung bình; 4-Hữu ích; 5-Rất hữu ích)
- Các nội dung trình bày trong cảnh báo về tương tác thuốc được bác sĩ đánh giá cao (đánh giá trung bình 4.21 trên thang điểm 5) Trong đó, các phản hồi thống nhất rằng nội dung về phân loại mức độ tương tác thuốc được đánh giá là rất hữu ích 4.71/5
3.2.2.2 Đánh giá của bác sỹ về chất lượng thông tin của cảnh báo về tương tác thuốc
Bảng 3.11 thể hiện đánh giá của bác sỹ đối với chất lượng thông tin của các cảnh báo về tương tác thuốc được đưa ra
Bảng 3 11: Đánh giá về chất lượng thông tin của cảnh báo về về tương tác thuốc
Nội dung Đánh giá trung bình
Thông tin tin cậy, chính xác, cập nhật
Thông tin đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu 4.11 7.9 73.7 18.4
Thông tin cung cấp hướng dẫn cụ thể để người kê đơn thực hiện
(Chú giải: 1 – Hoàn toàn không đồng ý, 2 - Không đồng ý, 3 – Phân vân, 4 - Đồng ý, 5
- Bác sĩ đánh giá cao về chất lượng thông tin được cảnh báo về tương tác thuốc với điểm trung bình 4.09/5 Trong đó, thông tin tin cậy, chính xác cập nhật được đánh giá ở mức cao nhất 4.16/5 Ngược lại, thông tin cung cấp hướng dẫn cụ thể để người kê đơn thực hiện nhận phản hồi kém nhất với mức 4.00/5
3.2.2.3 Đánh giá cảu bác sĩ về chất lượng công nghệ của chức năng cảnh báo tương tác thuốc
Bên cạnh giao diện và chất lượng thông tin, chức năng cảnh báo tương tác thuốc cũng được đánh giá về chất lượng công nghệ Kết quả đánh giá được trình bày trong bảng 3.12
Bảng 3 12: Đánh giá về chất lượng công nghệ của cảnh báo về tương tác thuốc
Nội dung Đánh giá trung bình
Giao diện các cảnh báo thân thiện, dễ sử dụng 4.71 28.95 71.05
Thời gian xuất hiện các cảnh báo nhanh chóng, không làm gián đoạn đang kể quá trình kê đơn
Các thao tác cần thực hiện liên quan đến cảnh báo đơn giản, dễ hiểu, dễ thực hiện
Cảnh báo ít xảy ra các lỗi kỹ thuật
(không thể phản hồi báo cáo, cảnh báo xuất hiện liên tục, cảnh báo chặn xuất đơn…)
Chức năng cảnh báo tích hợp tốt vào phần mềm kê đơn điện tử (Bác sỹ có thể phản hồi cảnh báo ngay trong cửa sổ kê đơn mà không phải thoát ra)
(Chú giải: 1 – Hoàn toàn không đồng ý, 2 - Không đồng ý, 3 – Phân vân, 4 - Đồng ý, 5
Chất lượng công nghệ của chức năng cảnh báo tương tác thuốc được bác sĩ đánh giá rất cao với mức đánh giá 4.69/5 Theo phản hồi của bác sĩ trong khảo sát bị đánh giá thấp nhất ở các vấn đề lỗi kỹ thuật (không thể phản hồi báo cáo, cảnh báo xuất hiện liên tục, cảnh báo chặn xuất đơn) Chức năng cảnh báo tích hợp tốt vào phần mềm kê đơn điện tử (Bác sỹ có thể phản hồi cảnh báo ngay trên cửa sổ kê đơn nội trú mà không phải thoát ra) được đánh giá cao nhất với số điểm là 4.92/5
3.2.2.4 Quan điểm của bác sĩ về tác động chung của hoạt động cảnh báo về tương tác thuốc lên thực hành kê đơn
Sau thời gian sử dụng và tiếp nhận các cảnh báo về tương tác thuốc từ CDSS, tác động của cảnh báo đến quá trình thực hành kê đơn được bác sĩ đánh giá trong khảo sát 3.13
Bảng 3 13: Quan điểm về tác động chung của hoạt động cảnh báo đến quá trình thực hành kê đơn
Nội dung Đánh giá trung bình
Cảnh báo cung cấp thêm kiến thức về tương tác thuốc cho bác sỹ
Các cảnh báo giúp bác sĩ chú ý hơn khi kê đơn đối với đối tượng bệnh nhân đặc biệt (có suy giảm chức năng thận, người cao tuổi, sử dụng nhiều thuốc trong đơn v.v) ở các lần kê sau
Cảnh báo giúp bác sĩ loại bỏ/điều chỉnh liều các thuốc không phù hợp 4.37 63.16 36.84
49 trong đơn thuốc của bệnh nhân
Các cảnh báo về tương tác thuốc giúp bác sĩ tự tin hơn với các quyết định kê đơn trên bệnh nhân
Hệ thống cảnh báo về tương tác thuốc giúp nâng cao an toàn kê đơn thuốc trên bệnh nhân
(Chú giải: 1 – Hoàn toàn không đồng ý, 2 - Không đồng ý, 3 – Phân vân, 4 - Đồng ý, 5
Bác sỹ đánh giá cao về tác động tích cực đến quá trình kê đơn của chức năng cảnh báo tương tác thuốc thông qua CDSS với điểm 4.45 trên 5 Theo các đánh giá của bác sĩ trong khảo sát, cảnh báo về liều dùng giúp nâng cao an toàn kê đơn thuốc trên bệnh nhân là ưu điểm được đánh giá cao nhất mức 4.76 trên 5, tiếp theo đến ưu điểm cung cấp thêm kiến thức về tương tác cho bác sỹ với mức điểm 4.66 trên 5
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm của các cảnh báo về tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn thông
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân gặp tương tác thuốc
Trung vị tuổi của bệnh nhân gặp TTT trong nghiên cứu của chúng tôi là 61 Với người cao tuổi chiếm chủ yếu Đây là đối tượng gặp nguy cơ TTT bất lợi bởi sự thay đổi sinh lý theo tuổi tác dẫn đến sự suy giảm của nhiều tuyến nội tiết quan trọng liên quan đến chuyển hóa và hệ thống cơ năng [1] Một số nghiên cứu ở châu âu cho thấy trong số những bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 81, 34% đến 68% đang dùng 6 loại thuốc trở lên [52] Đồng thời ở bệnh nhân lớn tuổi, chức năng các cơ quan trọng yếu như não, gan, tim, thận, phổi đều giảm hoạt động, gây giảm khả năng nhận thức, giảm trí nhớ, giảm khả năng bài xuất thuốc nên quần thể này dễ gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc Bệnh nhân thấp tuổi nhất trong nghiên cứu là 12 và cao nhất 101 tuổi
Tỷ lệ phát hiện TTT tăng theo nhóm tuổi tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân > 50 tuổi (người cao tuổi) chiếm 74.42% Nhóm từ 30-49 chiếm 22.67% và tỷ lệ bệnh án có phát hiện TTT thấp nhất ở nhóm tuổi 12-49 chiếm 2.91%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới cao hơn nữa giới (lần lượt là 53.8% so với 46.2%) Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu tại Việt Nam Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh tỷ lệ lần lượt là nam 60.86% và nữ 39.14% [29]; Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa cũng có kết quả tương tự - nam giới cao hơn nữa giới (64.54% là nam) [48] Điều này được giải thích, khi tuổi tác tăng lên, nam giới sẽ có nguy cơ mắc nhiều bệnh hơn nữ giới do thói quen hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn uống thiếu lành mạnh Do đó, họ sẽ dùng nhiều thuốc hơn đi kèm với nguy cơ gặp TTT hơn
Các bệnh nhân khối nội thường có nhiều bệnh mạn tính, sử dụng đồng thời nhiều thuốc nên tần suất gặp TTT cao hơn khối ngoại Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh án có TTT của khối ngoại nhiều hơn khối nội chiếm tỷ
51 lệ tương ứng là 57.6% và 42.4% Theo nghiên cứu của Bệnh viện đa khoa Hà Đông, các khoa khối ngoại chiếm 58.87% số bệnh án có TTT [53] Đa số bệnh nhân gặp TTT có nhiều hơn 2 bệnh mắc kèm với nhóm bệnh lý như bệnh ngoại khoa (55.2%) bệnh lý tuần hoàn (30.2%); bệnh hô hấp (10.8%) Giải thích cho sự khác biệt này, theo nhóm nghiên cứu là do đột biến cặp tương tác diazepam (seduxen) và Paracetamol – codein tại khối ngoại, khiến tăng lượng lớn cặp tương tác thuốc này
4.1.2 Đặc điểm tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu hồi cứu bệnh án nội trú cho thấy tương tác thuốc (TTT) vẫn rất phổ biến với 1501 lần tương tác ở 344 bệnh nhân Trong đó, có 46 lần tương tác phản ứng có điều kiện và 1455 lần tương tác nghiêm trọng Tỷ lệ bệnh án có tương tác từ nghiêm trọng trở lên là 5,14%, cao hơn nghiên cứu của Lương Thị Lập tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh (4,27%) Sự khác biệt này do đột biến tương tác giữa diazepam và paracetamol - codein ở khối ngoại, dẫn đến gia tăng đột biến số lần tương tác thuốc này.
Tương tác thuốc chống chỉ định có điều kiện đa số gặp ở khoa nội với 32 lượt chiếm 2.13% lượt TTT CCĐ có điều kiện (chiếm 0.24% số bệnh án) so với 14 lượt chiếm 0.93% lượt TTT CCĐ có điều kiện của khối ngoại (chiếm 0.22% số bệnh án) Tương tác thuốc nghiêm trọng đa số gặp ở khối ngoại với 833 lượt chiếm 55.50% lượt TTT nghiêm trọng (chiếm 3.13% số bệnh án khối ngoại) so với 622 lượt của khối nội chiếm 41.44 lượt TTT nghiêm trọng (chiếm 1.55% số bệnh án khối nội) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu được tiến hành tại Việt Nam, tác giả Lương Thị Lập nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh báo cáo tỷ lệ bệnh án có TTT chống chỉ định có và nghiêm trọng ở khối Nội là 1.0% và 4.86% [29] Tác giả Nguyễn Thế Huy tại khoa Nội tim mạch của Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang báo cáo tỷ lệ bệnh án có TTT chống chỉ định và nghiêm trọng lần lượt là 1,2% và 57.6% [54] Sự khác biệt về tỷ lệ HSBA có TTT theo nhóm nghiên cứu một phần do bệnh viện tuyến huyện, số thuốc trong danh mục ít hơn, số lượt kê thuốc cho bệnh nhân ít hơn, số bệnh án thấp hơn tuyến tỉnh Mặc khác, các nghiên cứu trên là đánh giá hồi cứu từ cơ sở dữ liệu qua phần mềm Navicat trong khi đề tài của nhóm nghiên cứu là
52 đánh giá đã thông qua hệ thống hỗ trợ ra quyết định trên lâm sàng Người kê đơn đã được cảnh báo về tương tác thuốc nên số lượt TTT và số HSBA có tương tác thuốc sẽ giảm hơn
Có 46 lượt TTT chống chỉ định có điều kiện chiếm 100% lượt TTT chống chỉ định và không có lượt TTT chống chỉ định tuyệt đối nào tương ứng với 0.25% số bệnh án được khảo sát So sánh với kết quả quản lý TTT trên bệnh án nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng của Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh có 58 lượt CCĐ có điều kiện tương ứng 0.8% số HSBA [29] Một nghiên cứu khác tại Bệnh viên nhiệt đới TW của Lê Thị Đỗ Quyên phát hiện có 42 lượt TTT trong đó có 5 lượt TTT CCĐ và 38 lượt TTT CCĐ có điều kiện sau can thiệp cài đặt hệ thống hỗ trợ ra quyết định trên lâm sàng vào phần mềm kê đơn bệnh viện [28] Trong số các cặp TTT CCĐ có điều kiện xuất hiện trong nghiên cứu có tần suất nhiều nhất là Atropin - Kali Clorid (45.65%) và Ceftriaxone – Ringer lactat (43.68%) Để đánh giá bệnh nhân có các điều kiện chống chỉ định hay không, nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát trên hồ sơ bệnh án Kết quả cho thấy có 17/35 bệnh án (48.6%) có các điều kiện CCĐ do bệnh nhân được kê Kali clorid dạng viên nén phóng thích kéo dài Các cặp mà bệnh nhân không có điều kiện chống chỉ định lần lượt là Ceftriaxone – Ringer lactat 15/35 bệnh nhân; Moxifloxacin – Haloperidol 1/35 bệnh nhân; Moxifloxacin – Cordarone 1/35 bệnh nhân Qua khảo sát, cặp Ceftriaxone – Ringer lactat không có đối tượng nào thuộc nhóm trẻ sơ sinh và bác sỹ dùng đường dùng khác nhau; 2 cặp Moxifloxacin – Haloperidol và Moxifloxacin – Cordarone những bệnh nhân này không có khoảng QT kéo dài Như vậy, từ kết quả phân tích bệnh án thì chỉ có cặp Atropin - Kali Clorid là ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Đối với TTT nghiêm trọng, 3 cặp TTT hay gặp nhất ở bệnh viện chúng tôi là Codein – Diazepam 882 lượt (60.62%), Ciprofloxacin – Diclofenac 224 lượt (15.40%), Enalapril – spirololacton 137 lượt (9.42%) Tương ứng với tần suất hay gặp của các TTT nghiêm trọng trên là hậu quả lâm sàng tiềm tàng như: Tăng nguy cơ suy hô hấp và ức chế thần kinh trung ương của cặp Codein – Diazepam; Tăng nguy cơ động kinh – tác dụng phụ của thuốc nhóm Quinolon của cặp Ciprofloxacin – Diclofenac và Tăng kali huyết của cặp Enalapril – spirololacton
Từ những kết quả nghiên cứu trên, nhóm nghiên cứu nhận thấy rằng hệ thống CDSS hỗ trợ tốt trong cảnh báo tương tác chống chỉ định, giúp thông tin cho bác sỹ nhằm tránh những TTT CCĐ xảy ra Tuy nhiên, đối với các TTT nghiêm trọng, hệ thống xảy ra quá tải cảnh báo, chưa tối ưu hóa cá thể bệnh nhân để đưa ra cảnh báo tối ưu để hỗ trợ bác sỹ thực sự và cảnh báo có ý nghĩa lâm sàng hơn.
Phân tích quan điểm và đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo tương tác thuốc bất lợi dựa trên hệ thống hỗ trợ ra quyết định trên lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện
đa khoa huyện Nga Sơn
4.2.1 Đặc điểm bác sĩ tham gia khảo sát
Tỷ lệ phản hồi nghiên cứu là 67.8% (38 trên 56), cao hơn tỷ lệ 43% phản hồi (37 trên 86) được báo cáo bởi Shemeikka khi khảo sát các nhân viên y tế về tính hữu dụng của CDSS trong hỗ trợ kê đơn cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận [55] Ngoài ra tỷ lệ phản hồi của nghiên cứu cũng cao hơn so với tỷ lệ phản hồi 35.8% /91 trên 279) trong một nghiên cứu của Chaudhry khảo sát đánh giá của bác sĩ về khả năng hỗ trợ cảnh báo rủi ro tim mạch trên bệnh nhân [56] Tỷ lệ phản hồi của nghiên cứu cũng cao hơn nghiên cứu của Đỗ Ngọc Minh (54.0%) khi khảo sát về chức năng cảnh báo liều dùng thông qua CDSS tại Bệnh viện Hữu Nghị [58] Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt trên là do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện khảo sát ở các khoa lâm sàng của bệnh viện trong khi hai nghiên cứu trên thực hiện ở tất cả các khoa trong cơ sở y tế Mặt khác, 67.8% bác sĩ tham gia khảo sát này phản hồi rằng họ thường xuyên/ liên tục nhận dược cảnh báo về tương tác thuốc khi thực hiện kê đơn trên phần mềm Với tỷ lệ cao như vậy, chúng tôi kỳ vọng sẽ thu thập được các quan điểm, đề xuất đa dạng từ người sử dụng để nâng cao chất lượng hoạt động cảnh báo
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy trung vị thời gian hành nghề của bác sỹ tham gia khảo sát là 15 năm và tỷ lệ bác sĩ khối nội và khối ngoại chênh lệch không đáng kể Khảo sát cũng ghi nhận phần lớn bác sĩ thực hành kê đơn cho trung bình > 15 bệnh nhân nội trú (54.8%) và ít hơn 30 bệnh nhân ngoại trú (60.7%) trên phần mềm kê đơn điện tử Thực tế cho thấy kinh nghiệm lâm sàng cùng khối
54 lượng công việc là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến sai sót về tương tác thuốc
4.2.2 Quan điểm và đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo về tương tác thuốc dựa trên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng
Chất lượng thông tin của cảnh báo tương tác thuốc được đánh giá cao với điểm 4,09/5, nổi bật ở độ tin cậy, chính xác và cập nhật (trung bình 4,16/5) Chất lượng công nghệ đạt 4,69/5, phù hợp với nghiên cứu của Kim Junghee Nội dung phân loại mức độ tương tác thuốc được đánh giá cao nhất với 4,71/5, nhấn mạnh tầm quan trọng của tích hợp CDSS với EHR và COPE để thu thập dữ liệu kê đơn tự động và đưa ra cảnh báo phù hợp.
55 nhân Các nội dung khác như cơ chế TTT, hậu quả TTT, giải pháp TTT được đánh giá số điểm khác nhau không đáng kể Điều này chứng tỏ, các bác sỹ nhận định mức độ tương tác thuốc là yếu tố quyết định đến việc tiếp tục kê đơn hay hủy kê thuốc có tương tác để xử trí theo nội dung dược sĩ đưa ra
Theo đánh giá của các bác sĩ, tính năng cảnh báo tương tác thuốc (TTT) có tác động tích cực đến quá trình kê đơn, trong đó hệ thống cảnh báo TTT giúp nâng cao an toàn kê đơn thuốc trên bệnh nhân được bác sĩ nhất trí mạnh mẽ với đánh giá trung bình 4,76/5 điểm So với nghiên cứu của Đỗ Ngọc Minh, kết quả này cao hơn (4,39/5 điểm) Ngược lại, hệ thống cảnh báo TTT giúp bác sĩ chú ý hơn khi kê đơn đối với đối tượng bệnh nhân đặc biệt ở các lần kê tiếp theo được đánh giá thấp nhất với 4,0 điểm.
5 Hơn nữa, kết quả khảo sát của chúng tôi về nhu cầu bổ sung thông tin cảnh báo cũng chỉ ra 83% phản hồi với mong muốn có thêm thông tin về giải pháp thay thế cho tình huống trong mỗi cảnh báo Như vậy, có thể thấy bên cạnh việc đưa ra tương tác cụ thể, thông tin về một thuốc thay thế và/hoặc liều dùng cụ thể là cần thiết để nâng cao chất lượng của chức năng cảnh báo về tương tác thuốc
Như vậy, nhìn chung các bác sỹ đánh giá cao chất lượng nội dung và chất lượng công nghệ của hệ thống cảnh báo tương tác thuốc này, điều này được minh chứng qua sự hài lòng về hệ thống cảnh báo đến quá trình kê đơn thuốc.
Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Danh mục tương tác thuốc được xây dựng áp dụng từ danh mục TTT của bệnh viện được xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu có độ uy tín cao, phổ biến trong lĩnh vực TTT và tham khảo ý kiến chuyên gia và Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được ban hành kèm theo quyết định số 5948/QĐ – BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế nên kết quả rà soát có ý nghĩa thực tiễn cao, độ tin cậy, tính cập nhật cao
Hệ thống CDSS về tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn bệnh viện được công ty cung cấp đầu tư kỹ lưỡng về giao diện và công nghệ, đảm bảo không xảy ra lỗi trong quá trình kê đơn
56 Nghiên cứu áp dụng công nghệ thông tin tầm soát lượng lớn dữ liệu đơn điện tử cùng lúc, phát hiện TTT CCĐ trên đơn chính xác và nhanh chóng trong điều kiện thiếu thốn nhân lực
Việc khảo sát quan điểm của bác sĩ đối với hoạt động cảnh báo TTT được thực hiện thông qua phiếu trả lời câu hỏi bản giấy trong 15 ngày qua việc gửi đến các khoa lâm sàng đảm bảo nhanh chóng, tỷ lệ phản hồi cao và khách quan nhất Các kết quả và kiến thức thu thập được từ nghiên cứu có thể làm cơ sở để nâng cao hoạt động cảnh báo về TTT nói riêng cũng như cảnh báo của CDSS nói chung
Thiết kế nghiên cứu chỉ có 1 giai đoạn hồi cứu nên chưa có sự so sánh đối chiếu thay đổi và đánh giá hiệu quả giữa trước cài đặt hệ thống cảnh báo (hồi cứu trước cài đặt) và sau khi cài đặt hệ thống cảnh báo (tiến cứu sau cài đặt)
Phần mềm kên đơn có hạn chế là chỉ cảnh báo TTT trong cùng một đơn thuốc kê cùng một thời điểm mà không cảnh báo được TTT giữa các thuốc được kê bổ sung với thuốc đã được kê trước đó Vì vậy, vẫn còn một tỷ lệ bệnh nhân không được phát hiện TTT Thêm vào đó, phần mềm chưa tích hợp được một số yếu tố đặc điểm trên cá thể bệnh nhân như tuổi, chỉ số xét nghiệm như kali máu, bệnh nhân suy thận nên có thể xuất hiện nhiều cảnh báo không đặc hiệu, gây mệt mỏi cho người kê đơn
Thời gian khảo sát nghiên cứu về TTT kéo dài 8 tháng vẫn không đủ để đánh giá chính xác xu hướng xuất hiện và độ ổn định trong công tác quản lý TTT.
Mặc dù nghiên cứu còn tồn tại những hạn chế nhất định nhưng không làm thay đổi ý nghĩa của đề tài Sự kết hợp giữa xây dựng danh mục TTT mang tính thực tiễn cao dựa trên y học thực chứng, tích hợp cảnh báo trên phần mềm kê đơn giúp làm giảm các TTT CCĐ trong điều trị Tiến tới đưa việc quản lý TTT CCĐ thực sự trở thành vấn đề chuyên môn và hằng ngày Đây là mô hình hoạt động cần duy trì và nhân rộng
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1 Khảo sát đặc điểm của cảnh báo về tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn thông qua hệ thống hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn từ tháng 4/2023 đến tháng 11/2023
- Qua khảo sát y lệnh điện tử trên 13924 bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú phát hiện 1501 lượt TTT, tương ứng với 2.47% số bệnh án có TTT
- TTT gặp chủ yếu ở các khoa khối Nội với 2.13% lượt TTT chống chỉ định và TTT nghiêm trọng của khối Ngoại là 55.5% lượt TTT 4 khoa có tỷ lệ HSBA gặp TTT chống chỉ định nhiều nhất là Nội tổng hợp 0.58%; Ngoại tổng hợp 0,42%; Lão khoa 0,34%; Tuyền nhiễm 0,23% Các khoa có tỷ lệ HSBA gặp TTT nghiêm trọng cao nhất là Khoa Ngoại tổng hợp chiếm 5.48%, Nội tổng hợp chiếm 4.69%; Hồi sức tích cực 2.39%
Tỷ lệ thuốc tiêm tĩnh mạch có chỉ định chống chỉ định (TTT CCĐ) là 3,06% trên tổng số thuốc tiêm tĩnh mạch, 100% trong số đó là TTT CCĐ có điều kiện Hai cặp thuốc kết hợp phổ biến nhất là Atropin - Kalium chloratum biomedica (500 mg) và Ceftriaxone - Ringer lactat Trong số những bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm, 48,6% có các điều kiện chống chỉ định.
- TTT Nghiêm trọng chiếm 96.93% lượt TTT, trong đó chủ yếu là3 cặp TTT hay gặp nhất ở bệnh viện chúng tôi là Codein – Diazepam 882 lượt (60.62%), Ciprofloxacin – Diclofenac 224 lượt (15.40%), Enalapril – spirololacton 137 lượt (9.42%) Tương ứng với tần suất hay gặp của các TTT nghiêm trọng trên là hậu quả lâm sàng tiềm tàng như: Tăng nguy cơ suy hô hấp và ức chế thần kinh trung ương của cặp Codein – Diazepam; Tăng nguy cơ động kinh – tác dụng phụ của thuốc nhóm Quinolon của cặp Ciprofloxacin – Diclofenac và Tăng kali huyết của cặp Enalapril – spirololacton
2 Phân tích quan điểm và đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo tương tác thuốc bất lợi dựa trên hệ thống hỗ trợ ra quyết định trên lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn
- Nhìn chung, các bác sỹ đánh giá rất cao nội dung được trình bày trong mỗi cảnh báo về TTT trên CDSS Họ cũng tin tưởng rằng hệ thống cảnh báo tác động tích cực
58 đến quá trình kê đơn thực trên trên bệnh nhân thông qua việc giúp nâng cao an toàn kê đơn thuốc trên bệnh nhân được bác sỹ nhất trí mạnh mẽ