trần quỳnh trang triển khai hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại bệnh viện đa khoa huyện nga sơn

Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên cao cấp bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược lý –

Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội; các thầy, cô đã tận tình hướng dẫn cả về kiến thức và phương pháp luận, luôn sát sao, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, và các Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi được học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng công nghệ thông tin, công ty phần mềm Minh Lộ,

các khoa Lâm sàng bệnh viện, khoa Dược, đặc biệt Dược sĩ Phạm Văn Trường phụ

trách công tác dược lâm sàng của bệnh viện đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn

Cuối cùng, lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất tôi muốn gửi đến gia đình tôi,

những người đã luôn bên cạnh chăm sóc, động viên, là động lực và chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Học viên

Trần Quỳnh Trang

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại suy thận 3

1.1.2 Sự thay đổi các thông số dược động học trên bệnh nhân suy thận 5

1.1.3 Căn cứ hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 5

1.1.4 Tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 6

1.1.5 Đánh giá chức năng thận thông qua mức độ lọc cầu thận 7

1.1.6 Các phương pháp hiệu chỉnh liều 14

1.2 Tổng quan về hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 15

1.2.1 Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện 15

1.2.2 Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trên phần mềm kê đơn điện tử 16

1.2.3 Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên bệnh nhân suy thận 18

1.2.4 Mô hình can thiệp của dược sĩ lâm sàng dựa trên hệ thống CDSS 20

1.3 Các nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 21

1.4 Một số thông tin về Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 25

1.4.1 Mô hình điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 25

1.4.2 Phần mềm quản lý bệnh viện 25

1.4.3 Hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023 27

2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023 27

2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 29

2.3 Nội dung nghiên cứu 33

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023 33

2.3.2 Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 34

2.4 Các qui ước và đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.4.1 Đánh giá chức năng thận 34

2.4.2 Đánh giá tính phù hợp của việc hiệu chỉnh liều thuốc 35

2.4.3 Phân tích kết quả can thiệp sau khi DSLS trao đổi với bác sĩ 35

2.5 Xử lý số liệu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023 37

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu………38

3.1.2 Đặc điểm về khoa điều trị 39

3.1.3 Đặc điểm các thuốc cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận 39

3.1.4 Đặc điểm thuốc được hiệu chỉnh liều không phù hợp theo mức lọc cầu thận 42

3.2.Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 46

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân xuất hiện cảnh báo 46

3.2.2 Số lượng cảnh báo và tỉ lệ hủy bỏ cảnh báo của bác sĩ 47

3.2.3 Tỉ lệ can thiệp dược lâm sàng với các cảnh báo hủy bỏ 47

3.2.4 Tỉ lệ các biện pháp xử trí sau khi DSLS đồng thuận với bác sĩ điều trị ở các ca có can thiệp 48

3.2.5 Hoạt chất của 3 cảnh báo không can thiệp 48

3.2.6 Tỉ lệ hoạt chất can thiệp dược lâm sàng 49

3.2.7 Đặc điểm các thuốc hiện cảnh báo 49

3.2.8 Tỉ lệ lượt thuốc, bệnh nhân được hiệu chỉnh liều không phù hợp 50

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 52

4.2.2 Đặc điểm về khoa điều trị 53

4.2.3 Đặc điểm các thuốc cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận 53

4.2.4 Đặc điểm các thuốc được hiệu chỉnh liều không phù hợp 54

4.3 Bàn luận về kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn 56

4.3.1 Đặc điểm bệnh nhân xuất hiện cảnh báo 56

4.3.2 Đặc điểm hủy bỏ cảnh báo của bác sĩ và các thuốc hiện cảnh báo 56

4.3.3 Tỉ lệ lượt thuốc hiệu chỉnh liều không phù hợp hai giai đoạn trước và sau can thiệp 57

4.4 Ưu điểm và hạn chế của đề tài 59

4.4.1 Ưu điểm 59

4.4.2 Nhược điểm 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AKD Bệnh thận cấp tính AKI Tổn thương thận cấp

CVD Bệnh thận man CKD Bệnh suy thận mạn CPOE Hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử DLS Dược lâm sàng

DSLS Dược sĩ lâm sàng eCrCl Độ thanh thải creatinin ước tính eGFR Mức lọc cầu thận ước tính EPI-CKD CKD – epidemiology collaboration EMR Hồ sơ bệnh án điện tử - Electronic Medical Record GFR Mức lọc cầu thận

HDSD Hướng dẫn sử dụng HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị HIS Hospital Information System - Hệ thống quản lý bệnh viện LIS Laboratory Information System - Hệ thống thông tin xét nghiệm MDRD Modificaiton of Diet in renal disease

MHRA Cục Quản lý thuốc và sản phẩm chăm sóc sức khỏe Anh mGFR Mức lọc cầu thận đo được

Scr Nồng độ creatinin huyết thanh Scys Nồng độ cystatin C huyết thanh

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn và tiên lượng bệnh thận mạn dựa trên GFR và

albumin niệu (KDIGO, 2012) 4

Bảng 1.2 Ý nghĩa của mức lọc cầu thận trong thực hành lâm sàng [35] 8

Bảng 1.3 Các công thức ước tính các thông số đánh giá chức năng thận [42] 10

Bảng 1.4 Tổng hợp một số ứng dụng của CDSS liên quan đến sử dụng thuốc 17

Bảng 1.5 Tóm tắt các nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 23

Bảng 2.1 Công thức ước tính eGFR và eCrCl 34

Bảng 2.2 Mức độ suy thận của bệnh nhân 35

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (n=282) 38

Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh án theo khoa điều trị 39

Bảng 3.3 Tỉ lệ các lượt thuốc cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận 39

Bảng 3.4 Số lượng thuốc cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân 40

Bảng 3.5 Tỉ lệ các lượt thuốc cần hiệu chỉnh theo nhóm thuốc 40

Bảng 3.6 Số lượt thuốc, bệnh nhân được hiệu chỉnh liều không phù hợp 42

Bảng 3.7 Số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp của từng thuốc 43

Bảng 3.8 Tỉ lệ các lượt thuốc được hiệu chỉnh không phù hợp theo đường dùng 45

Bảng 3.9 Số lượt thuốc không phù hợp theo khoa điều trị 45

Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân xuất hiện cảnh báo 46

Bảng 3.11 Số lượng và tỉ lệ hủy bỏ cảnh báo 47

Bảng 3.12 Tỉ lệ can thiệp dược lâm sàng 47

Bảng 3.13 Các biện pháp xử trí với 12 lượt can thiệp DLS 48

Bảng 3.14 Hoạt chất của 3 cảnh báo không can thiệp 48

Bảng 3.15 Hoạt chất của 12 lượt can thiệp dược lâm sàng 49

Bảng 3.16 Số lượng hiện cảnh báo của từng thuốc 49

Bảng 3.17 Tỉ lệ số lượt thuốc và bệnh nhân được hiệu chỉnh liều không phù hợp giai đoạn sau can thiệp 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của hệ thống CDSS [58] 19

Hình 1.2 Mô hình về vai trò của dược sĩ trong giám sát (Audit) và phản hồi (Feedback) trên hệ thống cảnh báo hiệu chỉnh liều của phần mềm HIS 20

Hình 1.3 Màn hình cảnh báo realtime về hiệu chỉnh liều thuốc theo chức năng thận trong nghiên cứu của William L Galanter và các cộng sự (2005) [60] 22

Hình 2.1 Quy trình khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại BVĐKNS 28

Hình 2.2 Sơ đồ thu nhận kết quả của hoạt động DLS trong hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận 29

Hình 2.3 Cửa sổ khai báo danh mục thuốc 31

Hình 2.4 Cửa sổ cảnh báo thông tin về mức độ lọc cầu thận và liều cần hiệu chỉnh theo khuyến cáo 31

Hình 2.5 Cửa sổ lưu vết báo cáo để giám sát bởi dược sĩ lâm sàng 32

32

Hình 2.6 Quy trình can thiệp dựa trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) 32

Hình 3.1 Kết quả sàng lọc bệnh án trong mẫu nghiên cứu 37

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận là cơ quan thải trừ của nhiều thuốc nên khi suy giảm chức năng thận cần chỉnh liều hoặc tránh sử dụng các loại thuốc này [1] Nếu dùng thuốc khi bệnh nhân suy giảm chức năng thận thì có nguy cơ rất cao gặp các độc tính của thuốc trên lâm sàng [2], [3] Điển hình như metformin, FDA đã khuyến cáo phải chống chỉ định dùng khi mức lọc cầu thận ước tính eGFR 30ml/phút vì tăng nguy cơ nhiễm toan lactic [4] Trong nghiên cứu của Andrew D Michael và cộng sự cũng không khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông enoxaparin, một heparin phân tử lượng thấp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do làm tăng nguy cơ xuất huyết [5] Không những thế, suy giảm chức năng thận thường là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như tăng huyết áp, đái tháo đường Do đó, việc đánh giá chức năng thận thường xuyên được khuyến cáo rộng rãi trong các hướng dẫn điều trị trên lâm sàng nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả trên đối tượng bệnh nhân này [6]

Với mục đích tối ưu kê đơn thuốc và cải thiện hiệu quả điều trị bằng thuốc trên lâm sàng, hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System, viết tắt là CDSS) trên phần mềm kê đơn của các bệnh viện đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi và chứng minh được những lợi ích cho người bệnh cũng như bác sỹ kê đơn [7], [8] Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có nhiều bệnh viện triển khai tích hợp hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trên phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) giúp quản lý tương tác thuốc bất lợi [9], giám sát hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận đạt hiệu quả cao [10], [11] Áp dụng việc chuyển đổi số trong khám chữa bệnh đang thực sự phát triển, hệ thống CDSS đã được quy định trong Thông tư 54/2017/TT-BYT của Bộ Y tế nhằm giúp các bệnh viện triển khai, từ đó hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định phù hợp dựa trên cá thể hóa bệnh nhân Bên cạnh đó, vai trò của dược sĩ lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận tại bệnh viện cũng được nâng cao nhờ hoạt động giám sát ngay trên phần mềm thông qua báo cáo lưu vết ghi lại các cảnh báo thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, từ đó giúp dược sĩ lâm sàng tư vấn, trao đổi sớm với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hóa sử dụng thuốc trên từng ca bệnh cụ thể [10], [11]

Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn là bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc Sở Y tế Thanh Hóa Bệnh viện có chức năng khám, chữa bệnh, chăm sóc nâng cao sức khỏe cho hơn 16 vạn dân trên địa bàn huyện Nga Sơn và các huyện lân cận Nắm bắt

2 được vai trò rất quan trọng của hoạt động Dược lâm sàng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn đã quyết định thành lập Ban Dược lâm sàng thuộc Khoa Dược với 2 dược sĩ đại học toàn thời gian nhằm mục đích nâng cao hiệu quả quản lý của việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong Bệnh viện theo Nghị định 131/2020/NĐ-CP Tuy nhiên, do nhân lực công tác về dược lâm sàng còn nhiều hạn chế, do vậy vẫn có tiềm tàng các sai sót về kê đơn thuốc và hiệu chỉnh liều thuốc trên các đối tượng bệnh nhân, đặc biệt là với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận Đầu năm 2023, Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện đã ban hành danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận dựa trên quy trình xây dựng của nhóm chuyên môn gồm cả bác sĩ lâm sàng và dược sĩ bệnh viện (phụ lục 1) Danh mục này ban hành cho các Cán bộ y tế tại bệnh viện Bên cạnh đó, Ban Giám đốc Bệnh viện, Khoa Dược và các Khoa lâm sàng mong muốn tăng cường một số giải pháp có sự kết hợp giữa hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và vai trò của dược sĩ trong việc giám sát khi kê đơn thuốc, đặc biệt trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận để giảm thiểu những sai sót trên, hỗ trợ cho bác sĩ ra quyết định an toàn và hiệu quả nhất

Xuất phát từ những thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn”

được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc liên quan đến hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023

2 Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

1.1.1 Khái niệm và phân loại suy thận

Suy thận được định nghĩa là thận không còn khả năng thực hiện đầy đủ chức năng bài tiết dẫn đến việc giữ lại các chất thải chứa nitơ trong máu [12] Dựa trên nguyên nhân gây bệnh và thời gian của bệnh thận, có thể chia thành tổn thương thận cấp (suy thận cấp) và bệnh thận mạn tính (suy thận mạn):

Suy thận cấp (AKI): là sự giảm đột ngột chức năng thận bao gồm cả tổn thương

cấu trúc và mất chức năng, chủ yếu gây ra bởi sự thay đổi đột ngột cung lượng tim, tổn thương các nhu mô thận do nhiễm trùng hóa chất, hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu Bệnh nhân suy thận cấp có thể tự hồi phục nếu nguyên nhân gây bệnh cơ bản được điều trị [13]

Bệnh thận mạn (CKD), theo Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận

(KDOQI) của Hội thận học Hoa Kỳ, bệnh thận mạn tính được định nghĩa là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận trong ít nhất 3 tháng với một trong các biểu hiện như sau:

- Dấu hiệu tổn thương thận:

+ Albumin niệu >=30mg/24 giờ + Xuất hiện cặn trong nước tiểu + Rối loạn điện giải do bất thường ở ống thận + Có tiền sử bất thường về thận đã được phát hiện trước đó + Tổn thương cấu trúc thận được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh + Tiền sử ghép thận

- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm <60 ml/phút/1,73m2 [14]

Theo hướng dẫn của KDIGO 2012, bệnh thận mạn được phân loại thành 5 giai đoạn theo mức lọc cầu thận (GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1-A3) Nội dung chi tiết của phân loại này được trình bày trong Bảng 1.1

4

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn và tiên lượng bệnh thận mạn dựa trên GFR và

albumin niệu (KDIGO, 2012)

Phân loại bệnh thận mạn

Phân loại theo albumin niệu

Bình thường hoặc tăng nhẹ

Tăng trung bình

Tăng nặng

<30mg/g <3mg/mmol

30-300 mg/g

3-30 mg/mmol

>300 mg/g >30 mg/mmol

Phân loại theo GFR (ml/phút/ 1,73m2)

G1

Bình thường hoặc cao

>90

G2 Giảm nhẹ 60-89

G3a

Giảm nhẹ đến trung

bình

45-59

G3b

Giảm trung bình đến

nặng

30-44

G4 Giảm nặng 15-29

G5 Suy thận <15

* GFR được ước tính bằng công thức EPI-CKD và nồng độ creatinin huyết thanh chuẩn hóa

Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm

Nguy cơ thấp Ít nhất 1 lần/năm Nguy cơ trung bình Ít nhất 2 lần/năm Nguy cơ cao Ít nhất 3 lần/năm Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần/năm

1.1.2.2 Phân bố

Bệnh nhân CKD có sự thay đổi một số chỉ số cơ thể như thừa dịch, giảm albumin, giảm tỷ lệ liên kết của thuốc với protein huyết tương, những thay đổi này có thể làm tăng Vd của các thuốc thân nước như pravastatin, morphin, codein, vancomycin dẫn đến giảm nồng độ thuốc tự do trong huyết tương [15], [14], [16]

1.1.2.3 Chuyển hóa

Các quá trình sinh bệnh học trong CKD không chỉ ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc tại thận mà còn tác động cả quá trình này tại gan Tại gan các phản ứng chuyển hóa thuốc như thủy phân và giáng hóa ở pha I cũng như liên hợp ở pha II xảy ra chậm hơn sẽ làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương ở bệnh nhân CKD

1.1.2.4 Thải trừ thuốc

Thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào quá trình lọc tại cầu thận, bài tiết qua ống thận, và tái hấp thu, trong trường hợp suy thận cả 3 cơ chế nêu trên đều có những thay đổi tùy theo tình trạng và mức độ suy thận Suy giảm chức năng thận dẫn đến giảm hệ số thanh thải của thuốc, kéo dài t1/2, gây tích lũy thuốc, tăng tác dụng và độc tính của thuốc Suy thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp như kháng sinh aminoglycosid, vancomycin [15]

1.1.3 Căn cứ hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Hệ số thanh thải thuốc toàn phần biểu thị khả năng loại bỏ thuốc ra khỏi huyết tương của tất cả các cơ quan bài xuất thuốc trong cơ thể như: gan, thận, phổi, da, nước bọt, tuyến tiết… Tuy nhiên, gan và thận là hai cơ quan chính để chuyển hóa và bài

6 tiết thuốc [14]

Cl toàn phần ~ Cl thận + Cl gan

Dettli và cộng sự đã phân tích mối quan hệ giữa độ thanh thải thuốc với mức lọc cầu thận và được mô tả về mặt toán học [17] Trong mô hình này, giả định thuốc nhanh chóng đạt trạng thái cân bằng ở dịch cơ thể và trong mô Công thức biểu diễn mối tương quan:

Cl toàn bộ = a*GFR + b, trong đó b là Cl ngoài thận ~ Cl gan

Khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, Cl toàn phần sẽ thay đổi, mức độ thay đổi khác nhau tùy thuộc vào con đường thanh thải của thuốc Trên bệnh nhân suy thận, quan tâm đến những thuốc thải trừ nhiều qua thận ở dạng còn hoạt tính Khi đó, Cl toàn bộ ~ a*GFR

Như vậy, căn cứ hiệu chỉnh liều là dựa vào mức độ giảm thanh thải thuốc qua thận thông qua đánh giá mức lọc cầu thận (GFR)

1.1.4 Tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Do sự thay đổi nồng độ thuốc và tác dụng của nhiều loại thuốc trong cơ thể, đặc biệt các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, đôi khi làm giảm tác dụng nhưng phổ biến hơn là làm tăng tác dụng phụ của chúng và do đó gây ra độc tính tiềm tàng [18], [19]

Trong một nghiên cứu gồm 900 bệnh nhân bị suy thận, Hug và cộng sự phát hiện 90 ADEs có liên quan đến thuốc thải trừ qua thận hoặc thuốc gây độc cho thận bao gồm: 91% (n = 82/90) có thể phòng ngừa được, 51% (n = 46/90) nghiêm trọng và 4,5% (n = 4/90) đe dọa tính mạng [20], [21] Bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ ADE cao hơn do sự suy giảm chức năng thận, liên quan đến tuổi tác và các yếu tố nguy cơ khác như sử dụng đồng thời nhiều thuốc [20], [21] Việc sử dụng thuốc không hiệu chỉnh liều làm tăng 40% nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân lớn tuổi bị suy thận [20], [21] Các nghiên cứu trong chăm sóc bệnh cấp tính đã chứng minh rằng trong các đơn thuốc cần được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, có tỉ lệ 20–50% vẫn chưa được hiệu chỉnh liều [22], [23]

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận cần thận trọng khi sử dụng một số loại thuốc do thay đổi đặc tính dược động học, nhưng việc không tuân thủ hướng dẫn và

7 sử dụng thuốc có khuyến cáo chống chỉ định vẫn còn phổ biến và có thể làm giảm hiệu quả điều trị, tăng khả năng gặp độc tính của thuốc và có thể dẫn tới tử vong [24], [25] Sử dụng metformin khi mức lọc cầu thận quá thấp sẽ dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm toan lactic trên bệnh nhân [27] Một nghiên cứu thuần tập công bố vào năm 2022 với cỡ mẫu lên tới 3 triệu bệnh nhân đã được theo dõi từ năm 2008 tới năm 2016 đã chỉ ra rằng metformin làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm toan lactic (p=0,0204) do eGFR giảm ở bệnh nhân CKD tiến triển trong thời gian theo dõi trung bình hơn 600 ngày ngay cả sau khi điều chỉnh yếu tố gây nhiễu theo độ tuổi, giới tính và bệnh mắc kèm [28]

Như vậy, với dược động học của hai phần ba số thuốc đang lưu hành trên thị trường đều phụ thuộc chức năng thận, để có thể tối ưu hiệu quả và giảm thiểu độc tính do tích lũy thuốc khi bệnh nhân sử dụng thuốc thải trừ nhiều qua thận ở dạng còn hoạt tính, việc hiệu chỉnh liều phù hợp dựa trên cá thể hóa bệnh nhân có suy giảm chức năng thận là rất cần thiết [29]

1.1.5 Đánh giá chức năng thận thông qua mức độ lọc cầu thận

Đánh giá chức năng thận rất quan trọng trong thực hành lâm sàng trong giai đoạn đầu phát hiện bệnh thận để ra quyết định xung quanh các kế hoạch điều trị Mức lọc cầu thận (GFR) được sử dụng rộng rãi làm thước đo đánh giá chức năng thận, để xác định độ thanh thải thuốc qua thận đối với các thuốc thải trừ hoàn toàn hoặc một phần qua thận, từ đó hướng dẫn chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận [30], [31]

1.1.5.1 Khái niệm và ý nghĩa của mức lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận (GFR): là thể tích huyết tương mà từ đó một chất nhất định được loại bỏ hoàn toàn bằng cách lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian Tốc độ này xấp xỉ 140 ml/phút ở người trưởng thành khỏe mạnh, nhưng thay đổi rất nhiều theo kích thước cơ thể và do đó thường được chuẩn hóa để tính đến điều này Thông thường, nó được hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể (BSA) là 1,73 m2 (vì vậy đơn vị là ml/phút/1,73m2) [32], [33] GFR là một trong các chỉ số quan trọng được dùng trong đánh giá chức năng thận và xác định những tổn thương thận gặp phải [34]

Mức độ lọc cầu thận được sử dụng để chẩn đoán, phân loại bệnh thận mạn (CKD), tiên lượng cho các biến cố và tỷ lệ tử vong liên quan đến CKD; hay xác định hiệu chỉnh liều lượng thuốc Do đó, đánh giá GFR rất có ý nghĩa trong thực hành lâm

8 sàng, nghiên cứu và giám sát sức khỏe cộng đồng [34] Dưới đây là bảng tóm tắt ý nghĩa của GFR được sử dụng trong thực hành lâm sàng

Bảng 1.2 Ý nghĩa của mức lọc cầu thận trong thực hành lâm sàng [35]

Quyết định lâm

sàng

GFR ước tính

Chẩn đoán

- Phát hiện CKD - Đánh giá khả năng ghép thận - Phân loại mức độ suy thận

- Phát hiện AKI và AKD - Phát hiện tiến triển CKD - Đánh giá từng giai đoạn

Tiên lượng

- Nguy cơ biến chứng CKD và CVD - Nguy cơ tiến triển của CKD

- Nguy cơ sai sót liều thuốc - Nguy cơ biến chứng hậu phẫu thuật - Nguy cơ tử vong

- Nguy cơ suy thận

- Xác định độ an toàn của thuốc trên thận

- Điều trị AKI - Theo dõi độc tính của thuốc

Chú thích: AKD: bệnh thận cấp tính; AKI: tổn thương thận cấp tính; CKD: bệnh thận mạn tính; CVD: bệnh tim mạch; GFR: mức lọc cầu thận

1.1.5.2 Các phương pháp xác định mức lọc cầu thận

Có hai phương pháp để xác định mức lọc cầu thận (GFR) là đo GFR (gọi tắt là mGFR) hoặc ước tính GFR (gọi tắt là eGFR):

• Phương pháp đo mức lọc cầu thận (mGFR):

Nguyên lý của phương pháp đo mức lọc cầu thận là GFR được đo bằng cách sử dụng độ thanh thải của một chất ngoại sinh lý tưởng và được định nghĩa là thể tích được thanh thải của chất đó mỗi lần lọc Chất lý tưởng là chất được lọc tự do tại cầu

9 thận và không được ống thận bài tiết cũng như không được tái hấp thu [36]

Năm 1935, Homer Smith đã sử dụng độ thanh thải của Inulin để đánh giá mức lọc cầu thận Sử dụng Inulin cho tới nay vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng lọc cầu thận, tuy nhiên vì nó khó tan và quy trình rất phức tạp nên nó ít được dùng trong thực hành lâm sàng Tại Hoa Kỳ, 2 phương pháp thay thế phổ biến nhất được sử dụng là thanh thải iothalamat qua nước tiểu và thanh thải iohexol trong huyết tương, vì cả hai chất đánh dấu đều đáp ứng các tiêu chí của chất đánh dấu lọc ngoại sinh, có các xét nghiệm đáng tin cậy và tương quan cao với độ thanh thải inulin, và đều có sẵn Độ thanh thải huyết tương được đánh giá bằng cách tiêm tĩnh mạch chất đánh dấu ngoại sinh, sau đó lấy mẫu máu lặp lại Độ thanh thải được tính từ tỷ lệ giữa lượng iohexol được tiêm với diện tích dưới đường cong biến mất [34], [35], [37], [38]

Tất cả các phương pháp đều có sai số ngẫu nhiên hoặc sai số hệ thống Tuy nhiên mức độ sai số tổng thể của phương pháp đo mức lọc cầu thận (mGFR) nhỏ trong phương pháp ước tính mức lọc cầu thận (eGFR), ngoài ra do quy trình thực hiện phức tạp nên hiện nay mGFR được khuyến cáo sử dụng khi cần xác định mức lọc cầu thận chính xác hơn giúp tối ưu quyết định lâm sàng [34], [35]

• Phương pháp ước tính mức lọc cầu thận (eGFR)

Đối với phương pháp ước tính mức lọc cầu thận, có thể dùng phương pháp ước tính GFR bằng cystacin C hoặc creatinin Xét nghiệm creatinin được đo thường quy và là chất đánh dấu nội sinh được sử dụng phổ biến hơn [34] Creatinin huyết thanh có một số đặc điểm là được lọc tự do qua cầu thận, không được tái hấp thu tại ống thận; tỷ lệ nghịch với GFR [32], [39] Tuy nhiên, nồng độ creatinin huyết thanh lại bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: tuổi, giới tính, chủng tộc, khối lượng cơ, chế độ ăn, bệnh mạn tính mắc kèm bởi vì nó được tạo thành từ chế độ ăn giàu đạm và lượng cơ trong cơ thể [34] Độ thanh thải của creatinin (CrCl) được dùng để ước tính GFR của cơ thể do creatinin được lọc hoàn toàn qua cầu thận Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng do creatinin được tiết ra một phần ở ống thận nên CrCl sẽ ước tính GFR cao hơn 10 tới 20% so với giá trị thực [39] Mặc dù vậy, CrCl vẫn được sử dụng để ước tính GFR do phương pháp này đơn giản và dễ thực hiện [40]

Tính theo creatinin và các thông số ảnh hưởng:

10 Trong thực hành lâm sàng, creatinin là một chất thăm dò nội sinh được sử dụng rộng rãi để ước tính mức lọc cầu thận Nồng độ creatinin huyết tương có thể bị ảnh hưởng bởi khối lượng cơ, tuổi, giới tính, một số loại thực phẩm, tình trạng sức khỏe và hoạt động thể chất của bệnh nhân [36] Tỷ lệ bài tiết creatinin ở ống thận tăng lên ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính Các công thức được khuyến nghị cho phép tính eGFR từ nồng độ creatinin huyết thanh gồm:

Bảng 1.3 Các công thức ước tính các thông số đánh giá chức năng thận [42]

Tên công thức Công thức và thông số ước tính Đặc điểm

Khuyến cáo

Cockcroft & Gault

eCrCl (ml/phút) = (140 − 𝑡𝑢ổ𝑖) 𝑥 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝑛ồ𝑛𝑔 độ 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 (𝑚𝑔𝑑𝐿) 𝑥 72 (𝑥 0,85 𝑛ế𝑢 𝑙à 𝑛ữ)

Đánh giá eGFR cao hơn thực tế

Hiệu chỉnh liều thuốc

MDRD 4 biến số

eGFR (ml/phút/1.73m2.) = 186 𝑥 [𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛]−1,154 𝑥 (𝑡𝑢ổ𝑖)−0,203 (x 0,742 nếu là nữ)

(x 1,210 nếu là người da đen) Trong đó: [creatinin] là nồng độ creatinin đơn vị mg/dl

Đánh giá eGFR cao hơn thực tế ở nhóm

GFR > 60 ml/phút/1.73m2

KDOQI khuyến cáo để phân loại CKD

EPI-CKD

GFR (ml/phút/1.73m2.) = 141 x min ([𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛]

𝜅 , 1)𝛼 x max

(x 1,018 nếu là nữ) (x 1,159 nếu là người da đen) Trong đó: [creatinin] là nồng độ creatinin đơn vị mg/dl

κ là 0,7 với nữ và 0,9 với nam α là –0,329 với nữ và –0,411 với nam

Chính xác nhất để đánh giá GFR

KDIGO khuyến cáo để phân loại CKD

11 GFR = K x Chiều cao/Scr

Công thức CKD-EPI cho trẻ em và người vị thành niên (update 2021)

Công thức Schwartz

eGFR (ml/phút/1.73m2) = 36.2 x chiều cao (cm)/ nồng độ creatinin (µmol/L) = 0.413 x chiều cao (cm)/ nồng độ creatinin (mg/ dL)

Ước tính chính xác trên bệnh nhân nhi mắc CKD

Chú ý: độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m2 là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78m chiều cao và 70 kg cân nặng

Tính theo cystatin C và các thông số ảnh hưởng:

Cystatin C là một loại protein có trọng lượng phân tử thấp, nồng độ trong huyết thanh của nó, giống như creatinin, tỉ lệ nghịch với GFR Tuy nhiên, không giống như creatinin, nồng độ cystatin C không phụ thuộc vào cân nặng và chiều cao, khối lượng cơ, tuổi (>1 tuổi) hoặc giới tính và phần lớn không bị ảnh hưởng bởi thực phẩm giàu đạm hoặc không chứa đạm Do đó, nó đã được nghiên cứu như một phương pháp đánh giá thay thế tiềm năng [43]

- Công thức CKD-EPI theo Cystatin C cho người lớn: eGFR=133 x min (Scys/0.8,1)-0.499 x max (Scys/0.8,1)-1,328 x 0.996tuổi x 0.932f min=minimum của Scys/0.8 hoặc 1

max=maximum của Scys/0.8 hoặc 1 và *f: female Độ chính xác tương tự như tính theo creatinin, nhưng giảm thiểu được những yếu tố ảnh hưởng như tuổi, giới tính, chủng tộc

- Công thức CKD-EPI theo Cystatin C cho trẻ em và trẻ vị thành niên:

GFR = K x 1/Scys Bảng tính giá trị K

12

1 - 14 87.2 x 1.011 ^ (tuổi - 15) 79.9 x 1.004 ^ (tuổi - 12) 15 - 17 87.2 x 0.96 ^ (tuổi - 15) 79.9 x 0.974 ^ (tuổi - 12)

- Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) cũng có thể được tính thông qua nồng độ cystatin C bằng công thức CKD-EPI ở cả người lớn và trẻ em [44]

- Các lưu ý trong sử dụng lâm sàng: [41] + Đánh giá chức năng thận bằng mức lọc cầu thận (eGFR), không phải bằng nồng độ chất nội sinh Thể hiện đơn vị GFR theo đơn vị ml/phút/1,73m2 hơn là đơn vị ml/phút

+ Nên tiến hành đo 2 lần nếu tính toán theo eGFR để kiểm chứng kết quả đo Tính toán eGFR dựa trên nồng độ creatinin máu (eGFRcr) được khuyến cáo cho lần đo đầu tiên Nếu nghi ngờ kết quả chưa chính xác, đo eGFRcr lần 2, có thể dựa trên nồng độ cystatin C máu (eGFRcys), hoặc kết hợp nồng độ creatinin và cystatin máu (eGFRcr-cys)

+ Với bác sĩ: Sử dụng công cụ tính toán eGRF để cho ra kết quả dựa trên eGFRcr được khuyến cáo hơn là việc chỉ đánh giá dựa vào nồng độ creatinin máu

+ Với kỹ thuật viên xét nghiệm: Định lượng creatinin theo phương pháp chuẩn quốc tế Báo cáo kết quả eGFRcr kèm theo nồng độ creatinin máu ở bệnh nhân trưởng thành Nêu rõ công thức đã sử dụng để tính eGFRcr Khuyến cáo đo nồng độ cystatin

13 C ở người trưởng thành với eGFRcr từ 45-59 ml/phút/1.73m2 không có dấu hiệu tổn thương thận nếu cần xác định lại chẩn đoán bệnh thận mạn Nếu eGFRcys và/hoặc eGFRcr-cys <60 ml/phút/1.73m2, chẩn đoán được xác định Nếu eGFRcys và/hoặc eGFRcr-cys >60 ml/phút/1.73m2, chưa kết luận được chẩn đoán

+ Hiệu chỉnh liều thuốc thông qua ước tính mức lọc cầu thận: Việc đánh giá chính xác GFR là rất quan trọng để hướng dẫn các quyết định liên quan đến việc lựa chọn và định lượng thuốc Một số loại thuốc bị chống chỉ định hoặc chưa được thử nghiệm dưới ngưỡng nhất định của GFR, như trường hợp của metformin, alendronat và thuốc ức chế SGLT-2 Ngoài ra, một số loại thuốc yêu cầu hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải của thận, như xảy ra với nhiều loại thuốc hóa trị và thuốc kháng sinh

Trong Hướng dẫn đánh giá dược động học của thuốc ở bệnh nhân thận của

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) năm 1998, công thức Cockcroft-Gault đã được đề cập để sử dụng Công thức này tiếp tục được sử dụng mặc dù có thể không chính xác với nhiều bệnh nhân

Năm 2010, KDIGO đã triệu tập một hội nghị về tranh cãi với mục tiêu cải thiện liều lượng thuốc trong bệnh thận Liên quan đến việc đánh giá chức năng thận, báo cáo nêu rõ, “những ưu và nhược điểm của các công thức ước tính GFR khác nhau đã được xem xét rộng rãi và không có bằng chứng thuyết phục nào về tính ưu việt của bất kỳ phương pháp định lượng thuốc nào trong tất cả các nhóm bệnh nhân hoặc các tình huống lâm sàng” Vì thế, KDIGO 2010 khuyến nghị đánh giá chức năng thận trong thực hành lâm sàng hiệu chỉnh liều như sau:

GFR nên là thước đo tiêu chuẩn để đánh giá chức năng thận để phân loại CKD và mục đích hiệu chỉnh liều thuốc

Các bác sĩ nên sử dụng phương pháp/công cụ chính xác nhất để đánh giá chức năng thận cho từng bệnh nhân (tức là eClcr hoặc eGFR hoặc mGFR)

Gần đây, FDA đã cập nhật và khuyến nghị rằng “Công thức dựa trên creatinin thường là đủ cho các nghiên cứu dược động học”, bao gồm cả việc sử dụng công thức CKD-EPI hoặc Cockcroft-Gault Nếu sử dụng công thức thứ hai, FDA khuyến nghị sử dụng các chỉ số cơ thể thay thế (trọng lượng cơ thể lý tưởng) ở những người thừa

cân hoặc béo phì [34], [45]

kéo dài, nếu giảm ngay liều nạp sẽ dẫn đến rất lâu thuốc mới đạt trạng thái cân bằng, có thể dẫn đến chưa đạt nồng độ điều trị [16] Trong một số trường hợp, khi thể tích dịch ngoại bào giảm dẫn đến giảm nhẹ thể tích phân bố của thuốc, có thể giảm liều khởi đầu với với thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp, đặc biệt là các glycosid tim và các kháng sinh nhóm aminoglycosid [16]

𝐿𝐷 (𝑚𝑔) =𝑁ồ𝑛𝑔 độ 𝑚ụ𝑐 𝑡𝑖ê𝑢 (

𝑚𝑔𝐿 ) × 𝑉𝑑 (𝐿)𝐹

Trong đó: LD là liều tải; Vd là thể tích phân bố;

F là sinh khả dụng của thuốc

• Liều duy trì

Khi chức năng thận suy giảm làm giảm độ thanh thải của thuốc, liều duy trì của thuốc cần được giảm tương ứng theo mức lọc cầu thận và tỉ lệ thải trừ thuốc qua thận

Các bước tiến hành như sau [46]:

Bước 1 Đánh giá mức độ suy thận qua Clcr

fe là tỉ lệ thuốc thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính

Bước 3 Hiệu chỉnh liều khi có hệ số Q

- Cách 1: là giữ nguyên liều nhưng nới rộng khoảng cách đưa thuốc, thường

được sử dụng với các thuốc có thời gian bán hủy dài [16]

T đưa thuốc = t(bt) X Q

15

- Cách 2: là giữa nguyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liều tương ứng với

mức độ suy thận [47]

Liều = liều bt/Q

- Cách 3: là phối hợp cả 2 cách trên, trong trường hợp dùng hệ số Q không

đáp ứng được nồng độ điều trị bằng 1 trong 2 cách [15]

1.2 Tổng quan về hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

1.2.1 Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện

Theo Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP), nhiệm vụ của dược sĩ là cung cấp dịch vụ chăm sóc dược, được định nghĩa là "Việc cung cấp trực tiếp, có trách nhiệm về chăm sóc liên quan đến thuốc với mục đích đạt được các kết quả tốt nhất để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Khi đó, dược sĩ sử dụng kỹ năng, kinh nghiệm và kiến thức về điều trị bằng thuốc để đánh giá bệnh nhân và các vấn đề liên quan đến thuốc Sau đó, đề xuất một can thiệp điều trị phù hợp để cải thiện tính an toàn/hiệu quả và chi phí/hiệu quả của thuốc” [48]

Tại Việt Nam, chính phủ đã ban hành nghị định số 131/2020/NĐ-CP ngày 02/11/2020 quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Theo đó, các hoạt động mà dược sĩ lâm sàng có thể thực hiện triển khai các can thiệp dược và thể hiện vai trò lớn hơn cả là giai đoạn hỗ trợ kê đơn, giám sát và tư vấn sử dụng thuốc Mỗi hoạt động đều cần có quy trình thực hiện, sau đó dược sĩ dựa trên quy trình sẽ đi lâm sàng rà soát theo từng tiêu chí ưu tiên liên quan đến sử dụng thuốc, khi phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc cần thiết phải trao đổi với bác sĩ điều trị, dược sĩ lâm sàng sẽ phản hồi sớm nhằm đồng thuận đưa ra biện pháp xử lý phù hợp nhất trên từng bệnh nhân Để triển khai có hiệu quả các can thiệp của dược sĩ lâm sàng này, những năm gần đây nhờ sự hỗ trợ của công nghệ số đã giúp việc hỗ trợ kê đơn, giám sát kê đơn và tư vấn sử dụng thuốc thực sự mang lại kết quả cao Nghiên cứu của Nguyễn Việt Khánh và cộng sự (2023) đã áp dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) nhằm cảnh báo chức năng thận tự động (tính theo mức lọc cầu thận ước tính của nồng độ creatinin huyết thanh) và thông tin khuyến cáo thuốc cần chỉnh liều theo mức lọc cầu thận ước tính ngay trên phần mềm kê đơn; sau

16 đó hệ thống sẽ lưu vết việc thực hiện y lệnh của bác sĩ lâm sàng để dược sĩ có khả năng giám sát ngay trên hệ thống; từ cơ sở xem xét lại việc sử dụng thuốc phù hợp với đặc điểm bệnh nhân, các thông tin cảnh báo…, dược sĩ lâm sàng sẽ tiến hành trao đổi/ can thiệp với bác sĩ để tối ưu hóa chế độ liều dùng của thuốc cần hiệu chỉnh liều trên mỗi bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [11]

1.2.2 Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng trên phần mềm kê đơn điện tử

Trong những năm gần đây, cùng với sự bùng nổ của công nghệ số trong lĩnh vực y tế, chúng ta đã thấy sự xuất hiện của phần mềm kê đơn điện tử Năm 2003, các nhà nghiên cứu của Đại học Harvard định nghĩa phần mềm kê đơn điện tử CPOE (hay

HIS) là “một loạt các hệ thống dựa trên máy tính có đặc điểm chung là tự động hóa quy trình kê đơn và đảm bảo các đơn thuốc được chuẩn hóa, rõ ràng và đầy đủ” Dù

có thêm những định nghĩa khác về COPE, nhưng điểm chung của các định nghĩa đó là bác sĩ vào trực tiếp y lệnh và làm việc thông qua giao diện kỹ thuật số được tiêu chuẩn hóa

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc triển khai nhập chỉ định của bác sĩ trên máy vi tính (CPOE) của EMR đã nhanh chóng giảm tỷ lệ mắc một số lỗi nhất định, tuy nhiên lại phát sinh nhiều lỗi khác Do đó, hỗ trợ ra quyết định lâm sàng chất lượng cao là điều cần thiết nếu các tổ chức chăm sóc sức khỏe muốn đạt được toàn bộ lợi ích của hồ sơ bệnh án điện tử và CPOE Đó là lý do hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng CDSS ra đời Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) bao gồm nhiều module và các can thiệp khác nhau, được chạy realtime trên phần mềm HIS hoặc không Các công cụ được cài trên phần mềm HIS bao gồm các hướng dẫn lâm sàng hoặc các nguồn hỗ trợ quyết định lâm sàng kỹ thuật số như ClinicalKey hoặc UpToDate [49] Một dạng khác của CDSS cơ bản là các công cụ giúp tập trung sự chú ý Tuy nhiên, trong những năm gần đây hệ thống kết nối được hoàn thiện trên bệnh án điện tử, từ đó các công cụ có thể cung cấp các khuyến cáo cụ thể cho từng bệnh nhân được gọi là CDSS nâng cao CDSS nâng cao được chạy realtime trên phần mềm kê đơn, bao gồm kiểm tra tương tác thuốc – bệnh, hỗ trợ dùng thuốc cho từng cá thể dựa trên chức năng thận hoặc các khuyến cáo về xét nghiệm trong phòng thí nghiệm trong quá trình sử dụng thuốc [11]

17 Từ quan điểm lịch sử, CDSS liên quan đến thuốc có khả năng mang lại lợi ích tiềm năng lớn nhất CDSS hỗ trợ dược sĩ kiểm tra dị ứng thuốc, hướng dẫn liều lượng, kiểm tra tương tác thuốc và kiểm tra liệu pháp trùng lặp CDSS liên quan đến thuốc đã hình thành rõ hơn khi được liên kết trực tiếp với việc nhập chỉ định của bác sĩ trên phần mềm CPOE Sự kết hợp giữa CPOE và CDSS đã giúp các bác sĩ chọn đúng loại thuốc với đúng liều lượng và cảnh báo cho bác sĩ trong quá trình kê đơn, ví dụ bệnh nhân bị dị ứng Kết hợp CPOE với CDSS cơ bản liên quan đến thuốc có ý nghĩa là một bước nhảy vọt trong việc kê đơn thuốc an toàn hơn Tuy nhiên, trên thực tế hoạt động của CDSS cũng còn những hạn chế cần được cải thiện như tình trạng cảnh báo có độ đặc hiệu thấp, gián đoạn quy trình làm việc, cảnh báo không cần thiết và thông tin không rõ ràng [50]

Bảng 1.4 Tổng hợp một số ứng dụng của CDSS liên quan đến sử dụng thuốc

(2020) [29]

Giảm số lượng thuốc sử dụng cho người cao

tuổi mắc bệnh mãn tính 5 Laura Légat và cộng sự

(2018) [8] Kiểm tra dị ứng thuốc 6 Pierre Durieux và cộng sự

(2008) [53]

Hướng dẫn liều lượng thuốc dựa trên các xét

nghiệm 7 Pieter J Helmons và cộng

sự (2015) [54] Kiểm tra tương tác thuốc – thuốc 8 Cheng-Yi Yang và cộng sự

(2018) [55] Kiểm tra trùng lặp thuốc

18 9 Robby Nieuwlaat và cộng

1.2.3 Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên bệnh nhân suy thận

Sai sót trong kê đơn thuốc là một vấn đề lớn ở tất cả các bệnh viện Từ 20% đến 46% đơn thuốc yêu cầu điều chỉnh liều lượng dựa trên chức năng thận là không phù hợp [19] Những kết quả nghiên cứu về tỷ lệ biến cố bất lợi liên quan đến sử dụng thuốc trên người bệnh suy giảm chức năng thận đã khẳng định tầm quan trọng của việc hiệu chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân này Thông tin và kiến thức được cung cấp cho bác sĩ lâm sàng để tạo điều kiện thuận lợi cho quyết định kê đơn tốt nhất và do đó giảm sai sót trong sử dụng thuốc được thực hiện bởi hệ thống hỗ trợ quyết định

lâm sàng (CDSS) Vì vậy trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân suy giảm chức

năng thận, CDSS hứa hẹn cung cấp những cải tiến đáng kể trong chăm sóc bệnh nhân, thông qua việc kích hoạt các cảnh báo khác nhau

Trong CDSS cơ bản, các đặc điểm của từng bệnh nhân tạo ra các đánh giá hoặc khuyến nghị dành riêng cho từng bệnh nhân Hầu hết các CDSS được thiết kế với 4 phần chính: (1) Dữ liệu bệnh nhân; (2) kiến thức tham chiếu, (3) thuật toán và (4) thông tin/ cảnh báo (Hình 1.1) Cơ sở kiến thức chứa dữ liệu được biên soạn thường có dạng quy tắc “Nếu – sau đó” Những cơ sở kiến thức này yêu cầu liên tục được chỉnh sửa và cập nhật khi xuất hiện các thuốc mới trong danh mục thuốc của bệnh viện Thuật toán là sự kết hợp các quy tắc từ cơ sở kiến thức với dữ liệu bệnh nhân thực tế, đồng thời bao gồm một tập hợp các quy tắc khác dựa trên bằng chứng hoặc thông qua ý kiến chuyên gia [58] Thông tin/cảnh báo, chẳng hạn như email hoặc cảnh báo, hiển thị kết quả trực tiếp cho người dùng Ngoài ra, hệ thống cũng lưu vết có bao nhiêu khuyến cáo về liều được chấp nhận hoặc bị từ chối để phân tích sau này

19

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc của hệ thống CDSS [58]

Một số nghiên cứu đã xem xét vai trò của CPOE và CDSS trong việc giảm các biến cố về thận, chẳng hạn như suy thận do thuốc hoặc trong việc ngăn ngừa ADE ở bệnh nhân CKD hoặc AKI Tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy những cải thiện đáng kể khi có hỗ trợ của CDSS trong việc ra quyết định lâm sàng cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận [59] Một trong những báo cáo sớm nhất về một hệ thống như vậy đã được xuất bản bởi Rind và cộng sự Nghiên cứu này không được thực hiện với CPOE và cảnh báo theo thời gian thực (realtime) nhưng đã chứng minh tiện ích của cảnh báo tự động để cải thiện việc dùng thuốc trong bệnh suy giảm chức năng thận cũng như giảm việc sử dụng thuốc chống chỉ định [60] Gần đây hơn, Chertow và cộng sự đã công bố một nghiên cứu về hỗ trợ quyết định realtime được cung cấp trong CPOE và được thiết kế để cải thiện liều lượng thuốc bài tiết qua thận Các bác sĩ lâm sàng được cung cấp gợi ý về liều lượng được cài đặt khi kê đơn thuốc cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận Sự can thiệp đã được chứng minh là có lợi nhưng không loại bỏ hoàn toàn việc dùng thuốc chưa phù hợp do bác sĩ lâm sàng không tuân thủ các khuyến nghị về liều lượng [60]

Mặc dù với hàng loạt kết quả nghiên cứu chứng minh lợi ích rõ rệt của CDSS trong thực hành lâm sàng, nhưng việc triển khai CDSS cũng gặp những rào cản cần được khắc phục Lý do giải thích cho việc có một tỷ lệ không nhỏ các bác sĩ từ chối khuyến cáo từ CDSS được cho là các bác sĩ cảm thấy rằng kinh nghiệm lâm sàng của họ không thể bị thay thế bởi các hệ thống này Những niềm tin này vẫn tồn tại, bất

20 chấp bằng chứng cho thấy những công cụ này có thể cải thiện sự an toàn cho bệnh nhân và hiệu suất của bác sĩ Việc phát triển CDSS đáp ứng các yêu cầu đa dạng trong thực hành lâm sàng là một thách thức đáng kể, nhưng không phải là không thể vượt qua Hơn nữa, chuyển hóa thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh thận không đơn giản như hiệu chỉnh liều lượng dựa chỉ trên những thay đổi trong eGFR Các yếu tố khác, chẳng hạn như liên kết với protein, sự hiện diện của hội chứng thận hư (mất thuốc liên kết với protein trong nước tiểu), thể tích phân bố thuốc, pH máu và thể tích ngoại bào đều ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc và CDSS hiện có không giải quyết được các yếu tố phức tạp này Do đó, CDSS hiện tại đang bị hạn chế do quá phụ thuộc vào liều lượng thuốc tập trung vào eGFR Vì vậy, hệ thống CDSS vẫn cần được cải tiến để vượt qua các rào cản còn tồn tại trên [59]

1.2.4 Mô hình can thiệp của dược sĩ lâm sàng dựa trên hệ thống CDSS

Tất cả các trường hợp xuất hiện cảnh báo sẽ được hệ thống lưu vết lại thành báo cáo dưới dạng bảng theo dõi phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận Dược sĩ lâm sàng có thể dựa vào báo cáo này để giám sát (audit) việc sử dụng thuốc trên mỗi bệnh nhân, từ đó lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng phản hồi, trao đổi (feedback) với bác sĩ các trường hợp có thể xem xét việc hiệu chỉnh liều liên quan đến thuốc đã xuất hiện Sau đó đồng thuận đưa ra cách thức xử trí dùng thuốc phù hợp nhất cho mỗi bệnh nhân cụ thể, cân nhắc nguy cơ/lợi ích dựa vào đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm dùng thuốc Hình 1.2 là mô hình về vai trò của dược sĩ trong giám sát và phản hồi trên hệ thống cảnh báo hiệu chỉnh liều của phần mềm HIS

Hình 1.2 Mô hình về vai trò của dược sĩ trong giám sát (Audit) và phản hồi (Feedback) trên hệ thống cảnh báo hiệu chỉnh liều của phần mềm HIS

Theo nghiên cứu của, tác giả William L Galanter và các cộng sự (2005) tiến hành tại Trung tâm Y tế và Bệnh viện Đại học Illinois [60], tác giả đã mô tả hoạt động của CDSS trên thực tế nhằm cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng khi kê đơn thuốc cho bệnh nhân suy thận (Hình 1.3) Phần mềm giúp chuyển đổi kết quả creatinin huyết thanh tự động sang độ thanh thải creatinine ước tính (eCrCl) được xác định bằng cách sử dụng công thức Cockcroft-Gault Việc xác định eCrCl được thực hiện tại thời điểm kết quả creatinin huyết thanh mới nhất được báo cáo

23 Tuy nhiên, có những nghiên cứu với kết quả ngược lại ở trên Năm 2016, Sophie Desmedt và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh trước – sau với mục đích đánh giá tác động của một CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc (85 thuốc) ở bệnh nhân suy thận tại bệnh viện 975 giường ở Brussels (Bỉ) 615 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (301 ở giai đoạn trước và 314 ở giai đoạn sau khi thực hiện CDSS) Ở giai đoạn trước và sau khi thực hiện, lần lượt 2882 và 3485 đơn thuốc được đánh giá, trong đó 14,9% và 16,6% đã xuất hiện cảnh báo Trong số này, liều lượng không phù hợp lần lượt là 25,4% và 24,6% các đơn thuốc (OR 0,97; khoảng tin cậy 95% 0,72–1,29) Nghiên cứu nhấn mạnh hoạt động dược lâm sàng của dược sĩ cần kết hợp song song với CDSS để cải thiện chất lượng kê đơn trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận; thêm vào đó, CDSS cần được đánh giá lại và cải tiến thường xuyên [62]

Tiếp theo, các cảnh báo bị hủy bỏ sẽ hiển thị cho dược sĩ để kiểm soát và can thiệp bổ sung Trong nghiên cứu của Falconnier, tỷ lệ hiệu chỉnh liều thuốc thích hợp đối với chức năng thận tăng lên từ 33% (n = 23/70) đến 81% (n = 155/192) do ngay lập tức có phản hồi của dược sĩ lâm sàng [63]

Các kết quả nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận được trình bày trong bảng 1.5

Bảng 1.5 Tóm tắt các nghiên cứu ứng dụng CDSS trong hiệu chỉnh liều thuốc

trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

STT Nghiên cứu Phương pháp và mục tiêu Kết quả chính

1

William L Galanter và cộng sự (2005)

[64]

Tiến cứu để xác định hiệu quả của CPOE/CDSS trong việc ngăn ngừa kê thuốc quá liều và thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận khi điều trị nội trú

Tiến cứu để xác định hiệu quả của CPOE/CDSS trong việc ngăn ngừa kê thuốc quá liều và thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận khi điều trị nội trú

2 Terry S Field

và cộng sự (2009) [35]

Thử nghiệm ngẫu nhiên để đánh giá tác động của cảnh báo realtime về cải thiện việc tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc ở bệnh

Đơn thuốc được kê phù hợp nhiều hơn đáng kể khi sử dụng CPOE/CDSS so với nhóm chứng (RR=1,2 khoảng tin cậy 95%

24

nhân cao tuổi với CKD hoặc AKI, và phát hiện các thuốc bị kê quá liều

1,0–1,4)

3 Adel Youssef

và cộng sự (2015) [44]

Hồi cứu để xác định các loại thuốc chống chỉ định khác nhau được sử dụng cho bệnh nhân suy thận khi triển khai hệ thống hỗ trợ quyết định trên máy tính (CDSS) cung cấp

14% thuốc bị chống chỉ định được cảnh báo trên hệ thống nhưng vẫn được chỉ định cho bệnh nhân

4

Richard V Milani và cộng

sự (2011) [56]

Đánh giá tác động của CPOE sau khi tích hợp CDSS trong việc giảm tần suất sai sót khi dùng thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân CKD nhập viện với hội chứng vành cấp (ACS)

Biến cố xuất huyết xảy ra ở 13 bệnh nhân: 10 ở nhóm không có CDSS và 3 ở nhóm có CDSS (p=0,12) Thuốc chống chỉ định không được dùng trên bệnh nhân nào trong nhóm có CDSS so với 8 bệnh nhân (17%) ở nhóm không can thiệp (p=0,01)

5 Matsumura và cộng sự (2009)

[59]

Tiến cứu để xác định CDSS có thể giám sát dữ liệu từ hệ thống CPOE và phát hiện việc sử dụng thuốc quá liều và chống chỉ định ở những bệnh nhân CKD nội trú

24% bệnh nhân được thay đổi thuốc trước khi triển khai hệ thống cảnh báo so với 54% sau khi triển khai (p<0,01)

6 Nguyễn Việt Khánh (2023)

[10]

Mô tả cắt ngang để đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

CDSS kết hợp với can thiệp của dược sĩ giúp giảm tỷ lệ lượt thuốc và tỷ lệ bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp lần lượt xuống 19,7% và 28%

25

7 Lê Thị Bạch

Như (2022) [11]

Mô tả cắt ngang để đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

CDSS kết hợp với can thiệp của dược sĩ giúp giảm tỷ lệ lượt thuốc và tỷ lệ bệnh nhân hiệu chỉnh liều không phù hợp lần lượt xuống 10,6% và 16,4%

1.4 Một số thông tin về Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

1.4.1 Mô hình điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn trực thuộc Sở y tế Thanh Hóa là Bệnh viện hạng II với quy mô 300 giường bệnh kế hoạch, 500 giường bệnh thực kê và có 294 cán bộ viên chức Bệnh viện có chức năng khám và điều trị cho hơn 16 vạn dân trên địa bàn huyện Nga Sơn và bệnh nhân các huyện lân cận Hằng năm, Bệnh viện tiếp nhận khoảng gần 100.000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị Thuốc sử dụng tại Bệnh viện được Sở Y tế Thanh Hóa, trung tâm mua sắm Quốc gia và Bảo hiểm xã hội đấu thầu, với 424 thuốc điều trị năm 2022 và 464 thuốc năm 2023

1.4.3 Hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

Khoa Dược bao gồm các bộ phận chính sau: Nghiệp vụ dược; Thống kê dược;

Dược lâm sàng; Kho và cấp phát thuốc; Nhà thuốc bệnh viện

Tổ dược lâm sàng Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn gồm 4 dược sỹ chuyên trách và phụ trách Các hoạt động dược lâm sàng chính đang triển khai bao gồm:

26 Thông tin thuốc, đánh giá sử dụng thuốc, tư vấn sử dụng thuốc, cài đặt hệ thống CDSS, báo cáo ADR, đào tạo chuyên môn, nghiên cứu khoa học

Trong công tác cài đặt hệ thống CDSS hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận, dược sĩ phụ trách trực tiếp cài đặt danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều đã được Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện thông qua vào phần mềm Minh Lộ 6.0

Hệ thống sẽ phản hồi ngay lập tức hộp cảnh báo khi bệnh nhân có chức năng thận suy giảm cần hiệu chỉnh liều giúp bác sỹ tiếp nhận thông tin cảnh báo và đưa ra xử trí phù hợp

Mỗi DSLS được phân công phụ trách một mảng công việc Hàng tháng tổ DLS họp tổ chuyên môn để trao đổi các vấn đề sử dụng thuốc đang tồn tại ở các khoa, cùng thảo luận để đưa ra các giải pháp phù hợp Trong những năm gần đây, hoạt động DLS ngày càng được Ban giám đốc ủng hộ và các bác sỹ cũng như các nhân viên y tế khác đánh giá cao, góp phần tích cực vào công tác chuyên môn sử dụng thuốc đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả

27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc liên quan đến hiệu chỉnh liều

theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023

Các bệnh án của bệnh nhân (BN) điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, trong khoảng thời gian từ 01/01/2023 đến 30/9/2023

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của BN có mức lọc cầu thận tính theo công thức MDRD 4 biến số < 60 ml/phút/1.73 m2

- Bệnh án của BN có đầy đủ thông tin để tính toán độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft & Gault

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh án của bệnh nhân chạy thận nhân tạo

2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh

liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

Các bệnh nhân được theo dõi phân tích trên báo cáo lưu vết khi kê đơn có xuất hiện cảnh báo thuốc cần hiệu chỉnh liều từ 01/10/2023 – 29/02/2024

Các kết quả trao đổi với bác sĩ lâm sàng về hiệu chỉnh liều trên từng bệnh nhân khi có cảnh báo nhưng liều chỉnh chưa phù hợp với khuyến cáo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc liên quan đến hiệu chỉnh liều theo

mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2023

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang dựa trên dữ liệu điện tử hồi cứu trong 9 tháng trước khi triển khai hệ thống hỗ trợ kê đơn trên phần mềm HIS (từ tháng 01/01/2023 – tháng

28 30/9/2023) Số liệu được thu thập từ dữ liệu điện tử và bệnh án chi tiết từ phần mềm quản lý tổng thể bệnh viện (phụ lục 2)

2.2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Bằng phương pháp chọn mẫu toàn bộ từ danh sách bệnh nhân có xét nghiệm creatinin trong thời gian từ 01/01/2023 đến 30/9/2023 (9 tháng) trên phần mềm kê đơn và quản lý thuốc trong bệnh viện (HIS), sau đó tiến hành sàng lọc bệnh án theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để thu thập được đầy đủ bệnh án đưa vào nghiên cứu Chuyển mã bệnh án sang mã lưu trữ tại kho lưu trữ bệnh án của Bệnh viện Cuối cùng tìm kiếm, thu thập đầy đủ dữ liệu trên bệnh án và điền thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh án Dựa trên danh mục các thuốc cần hiệu chỉnh liều được Hội đồng thuốc và điều trị phê duyệt, nghiên cứu tiến hành phân tích mức độ hiệu chỉnh liều thuốc theo từng y lệnh kê đơn

2.2.1.3 Qui trình thu thập số liệu

Hồ sơ bệnh án được sàng lọc và lựa chọn theo quy trình theo hình 2.1 như sau:

Hình 2.1 Quy trình khảo sát thực trạng sử dụng thuốc về hiệu chỉnh liều theo

mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị tại BVĐKNS - Bước 1: Chiết xuất toàn bộ danh sách bệnh nhân xét nghiệm creatinin (kèm

mã khám chữa bệnh, tuổi, giới tính, kết quả xét nghiệm creatinin theo ngày) có ngày ra viện từ 1/1/2023 đến 30/9/2023 từ phần mềm quản lý bệnh viện

Thu thập danh sách BN xét nghiệm creatinin từ 01/01/2023

- 30/9/2023

Loại BN dưới 18 tuổi Tính eGFR theo công thức

MDRD 4 biến số ml/phút/1.73m2 Loại BN có eGFR ≥ 60

ml/phút/1.73m2 và không tính được Clcr (C&G) Thu thập thông tin sử dụng

thuốc của BN trên phần mềm và

trong bệnh án giấy

- Bước 4: Danh sách bệnh nhân sau bước 3 được chiết xuất trên phần mềm để

lấy đủ các trường dữ liệu về thông tin sử dụng thuốc (theo phụ lục 2)

Lưu ý: Trường dữ liệu cân nặng không có trên phần mềm được thu thập trên

bệnh án giấy lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp Ngoài ra thu thập thông tin trên bệnh án giấy để loại bỏ bệnh nhân chạy thận nhân tạo

2.2.2 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh

liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân điều trị nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ kê đơn điện tử tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích các can thiệp dưới dạng các hoạt động dược lâm sàng như: (1) tập huấn và thống nhất quy trình cảnh báo, xử trí, giám sát và đồng thuận về hiệu chỉnh liều theo chức năng thận; (2) trao đổi để đồng thuận với bác sĩ các trường hợp cảnh báo hiệu chỉnh liều trên mỗi bệnh nhân

Việc triển khai và phân tích kết quả của hệ thống cảnh báo liều trên phần mềm kê đơn và hoạt động của DSLS thông qua giám sát được thể hiện tóm tắt qua sơ đồ 2.2 dưới đây:

Hình 2.2 Sơ đồ thu nhận kết quả của hoạt động DLS trong hiệu chỉnh liều theo

Thông tin gợi ý liều dùng, giá trị eGFR

trên phần mềm kê đơn

Giai đoạn trước can thiệp

DSLS trao đổi với bác sĩ

30

2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Bằng phương pháp chọn mẫu toàn bộ từ danh sách bệnh án có xuất hiện cảnh báo hiệu chỉnh liều thuốc trong thời gian từ 1/10/2023 đến 29/2/2024 trên phần mềm kê đơn và quản lý thuốc trong bệnh viện (HIS) Sau đó tiến hành phân tích dữ liệu cảnh báo kê đơn cần hiệu chỉnh liều và can thiệp DSLS trao đổi cách xử trí trên bệnh nhân

2.2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Để phân tích kết quả của hoạt động dược lâm sàng trong hiệu chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận trên bệnh nhân trong điều trị tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu tiến hành qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Tích hợp danh mục thuốc cần hiệu chỉnh liều lên phần mềm kê đơn

+ Bước 1: Nhóm nghiên cứu phối hợp với đơn vị công nghệ thông tin của

bệnh viện và các kĩ sư phần mềm Minh Lộ 6.0 để xây dựng chuyển dữ liệu xét nghiệm nồng độ creatinin (LIS) sang tính toán tự động eGFR hoặc eCrCl bằng công thức MDRD 4 biến số hoặc Cockcroft & Gault (C & G) và xuất hiện giá trị trong cảnh báo

+ Bước 2: Xây dựng cửa sổ khai báo danh mục thuốc hiệu chỉnh liều (hình

2.3) và cảnh báo khi bệnh nhân có mức lọc cầu thận suy giảm và thuốc cần chỉnh liều theo mức lọc cầu thận hiện tại (Hình 2.4) Thông tin về gợi ý liều: khi đơn thuốc chứa các thuốc trong danh mục thuốc đã tích hợp, trên đối tượng bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều thuốc ứng với mức lọc cầu thận, công cụ hỗ trợ sẽ hiện ra hộp cảnh báo thông tin về liều dùng hiệu chỉnh theo danh mục khuyến cáo để bác sĩ tham khảo khi kê đơn Cửa sổ cảnh báo sẽ xuất hiện thông tin bao gồm các thông tin về eGFR (theo công thức MDRD 4 biến số) hoặc eCrCl (theo công thức C&G) và mức liều khuyến cáo với thuốc đang được kê, từ đó bác sĩ sẽ cân nhắc lựa chọn liều khi kê đơn

+ Bước 3: Bác sĩ điều trị có 2 lựa chọn đồng ý hoặc bỏ qua Bác sĩ có thể tham

khảo thông tin khuyến cáo trong cảnh báo, để từ đó đưa ra cách xử trí phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể Trong trường hợp không đồng ý, bác sĩ vẫn có thể tiếp tục kê đơn theo liều mong muốn khi bấm “bỏ qua” (Hình 2.4)

31

Hình 2.3 Cửa sổ khai báo danh mục thuốc

Hình 2.4 Cửa sổ cảnh báo thông tin về mức độ lọc cầu thận và liều cần hiệu

chỉnh theo khuyến cáo

+ Bước 4: Lưu vết thực hiện các y lệnh sau khi có cảnh báo để dược sĩ lâm

sàng (DSLS) có thể giám sát quá trình kê đơn của bác sĩ về liều thuốc cần hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận (Hình 2.5) Sau khi kiểm tra thông tin bệnh nhân trên bệnh án điện tử, DSLS có thể xuống khoa lâm sàng để trao đổi (Feedback) với bác sĩ điều trị: DSLS có thể dựa vào kết quả lưu vết lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng trao đổi với