nguyễn thị hương phân tích thực trạng sử dụng thuốc và kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phổi hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC

DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI

BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC

DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI

BỆNH VIỆN PHỔI HÀ NỘI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện Phổi Hà Nội

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình, sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô, gia đình, bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, các phòng, bộ môn thuộc Trường Đại học Dược Hà Nội và các thầy cô giáo đã nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy, trang bị kiến thức, kỹ năng cơ bản nhất trong suốt quá trình tôi theo học tại trường và định hướng thực hiện đề tài này

Bằng sự biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy

PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học

Dược Hà Nội, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc và các cán bộ Khoa Nội 4, khoa Khám bệnh, phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng CNTT, khoa Dược Bệnh

viện Phổi Hà Nội, DSCKII.Nguyễn Đình Tuyển đã tạo điều kiện thuận lợi, đưa ra

những lời khuyên chân thành, quí báu trong quá trình tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn yêu thương, tạo điều kiện tốt nhất để tôi vượt qua được những khó khăn trong học tập và công tác

Tuy nhiên điều kiện về năng lực bản thân còn hạn chế, luận văn của tôi chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong nhận được những ý kiến quý báu của các thầy cô giáo, bạn bè và đồng nghiệp để đề tài nghiên cứu của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 31 tháng 01 năm 2024

Học viên

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

1.2.3.Nguyên nhân gây bệnh 7

1.2.4.Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng 7

1.3.Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8

1.3.1.Mục tiêu điều trị 8

1.3.2.Các thuốc điều trị đợt cấp BPTNMT 9

1.3.3.Phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT 18

1.4.Sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 21

1.4.1.Vai trò của thuốc dạng hít trong điều trị BPTNMT 21

1.4.2.Một số dụng cụ phân phối thuốc dạng hít và sai sót thường gặp 22

1.4.3.Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân BPTNMT 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3.Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu 28

2.3.Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.1.Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân

BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 29

2.3.2.Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân BPTNMT trước khi ra viện tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 30

2.3.3.Các tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.4 Xử lý số liệu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 36

3.1.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

3.1.2.Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 39

3.1.3.Đánh giá việc sử dụng thuốc theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2023 46

3.2.Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân BPTNMT được kê đơn trước khi ra viện tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 50

3.2.1.Các loại thuốc hít được kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trước khi ra viện 50 3.2.2.Đánh giá sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 50

3.2.3.Các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng dụng cụ xịt, hít của bệnh nhân BPTNMT 53

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1.Đặc điểm bệnh nhân gặp đợt cấp BPTNMT tham gia nghiên cứu 55

4.1.1.Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

4.1.2.Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56

4.1.3.Đặc điểm liên quan đến tình trạng đợt cấp BPTNMT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 57

4.2.Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT tại Bệnh

viện Phổi Hà Nội 59

4.2.1.Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị đợt cấp BPTNMT …… 59

4.2.2.Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc khác 64

4.2.3.Tương tác thuốc bất lợi trong điều trị 65

4.2.4.Kết quả điều trị và thời gian nằm viện 65

4.3.Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội 66

4.3.1.Các loại thuốc hít được kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trước khi ra viện 66 4.3.2.Đánh giá sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 67

4.3.3.Các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân BPTNMT 68

4.4.Một số ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu 69

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS/ERS

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society)

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease)

FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (Foreed

Expiratory Volum One Second)

corticosteroid)

agonist beta adrenergic)

LAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist)

agonist beta adrenergic)

SAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short-acting

1 DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2022 4

Bảng 1.2 Các thuốc cường β2 adrenergic thường gặp trong điều trị BPTNMT 10 Bảng 1.3 Các dạng thuốc kháng cholinergic thường gặp trong điều trị BPTNMT 11

Bảng 1.4 Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản 12

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng lựa chọn ICS 13

Bảng 1.6 Yếu tố xem xét nơi điều trị đợt cấp BPTNMT 18

Bảng 1.7 Các loại thuốc hít được sử dụng trong điều trị BPTNMT 22

Bảng 2.1 Lựa chọn thuốc giãn phế quản theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2023 31

Bảng 2.2 Sử dụng thuốc corticoid theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2023 32

Bảng 2.3 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Micromedex 33

Bảng 2.4 Đánh giá mức độ kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 33

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Thời gian mắc BPTNMT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.4 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen 38

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn 38

Bảng 3.6 Các thuốc giãn phế quản được sử dụng 39

Bảng 3.7 Các thuốc corticoid được sử dụng 40

Bảng 3.8 Thời gian sử dụng corticoid 40

Bảng 3.9 Các kiểu dùng thuốc corticoid 41

Bảng 3.10 Các thuốc kháng sinh được sử dụng 41

Bảng 3.11 Số lượng phác đồ kháng sinh 42

Bảng 3.12 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh 42

Bảng 3.13 Các nhóm thuốc khác được sử dụng 43

Bảng 3.14 Phối hợp các nhóm thuốc chính điều trị đợt cấp BPTNMT 44

Bảng 3.15 Các cặp tương tác thuốc trong bệnh án 44

Bảng 3.16 Kết quả điều trị lúc ra viện 45

Bảng 3.17 Đánh giá việc sử dụng thuốc giãn phế quản 46 Bảng 3.18 Đánh giá việc sử dụng thuốc corticoid 48 Bảng 3.19 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh theo triệu chứng nhiễm khuẩn 49 Bảng 3.20 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh theo tiêu chuẩn Anthonisen 49 Bảng 3.21 Các loại thuốc hít được kê đơn cho bệnh nhân trước khi ra viện 50 Bảng 3.22 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng MDI 50 Bảng 3.23 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong từng bước khi sử dụng DPI 51 Bảng 3.24 Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng 52 Bảng 3.25 Phân mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 52 Bảng 3.26 Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố liên quan đến khả năng thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng dụng cụ xịt, hít của bệnh nhân BPTNMT 53 Bảng 3.27 Mối liên quan đa biến giữa các yếu tố liên quan đến khả năng thực hiện đúng kỹ thuật sử dụng dụng cụ xịt, hít của bệnh nhân BPTNMT 54

2 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2022) 5Hình 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT ngoại trú theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2023 16Hình 1.3 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT nhập viện 17

1

3 ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng [1] Hàng năm, trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT và theo ước đoán của tổ chức Y tế thế giới WHO, đây cũng là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trên thế giới vào năm 2030 [1] Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2% [2] Gánh nặng bệnh tật do BPTNMT mà gia đình người bệnh và xã hội phải gánh chịu là rất lớn Riêng chi phí y tế cho mỗi lần điều trị đợt cấp BPTNMT cần nhập viện có thể từ 30 - 50 triệu đồng Nếu người bệnh không được chăm sóc, quản lí tốt tại cộng đồng, có thể mỗi năm phải nhập viện từ 2-3 đợt [3]

Đợt cấp của BPTNMT là một biến cố quan trọng trong giai đoạn quản lý bệnh và làm tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi, đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị cho phù hợp [4] Hơn 50% chi phí điều trị BPTNMT được sử dụng để điều trị trong các đợt cấp [5] Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú do BPTNMT chiếm 25,1% và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại Khoa Hồi sức cấp cứu [6]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại để điều trị đợt cấp BPTNMT chủ yếu bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh; trong đó, thuốc giãn phế quản và glucocorticoid được coi là lựa chọn hàng đầu và các thuốc dạng hít được ưu tiên sử dụng so với dạng thuốc khác do hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng phụ toàn thân [2], [4] Tuy nhiên, cách sử dụng các thuốc dạng đặc biệt này không dễ dàng, tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng cao, ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị của thuốc Trong các nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đa khoa Huyện Tứ Kì – Hải Dương, bệnh viện Phổi Hà Tĩnh cho thấy tỷ lệ người bệnh sai ít nhất một lỗi trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI tương đối cao [7], [8], [9], [10] Do vậy, việc sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh cần được quan tâm hơn nữa

Mỗi cơ sở khám chữa bệnh khác nhau về mô hình bệnh tật, quy mô, trang thiết bị, nhân sự, chuyên môn… nên việc áp dụng phác đồ điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y Tế ở mỗi cơ sở cũng khác nhau Ngày 04/07/2023, Bộ y tế đã có Quyết định 2767/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh

2 phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm chuẩn hóa, cập nhật chuyên môn về chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh nhân BPTNMT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời nâng cao năng lực cho nhân viên y tế Vì vậy, mỗi cơ sở khám chữa bệnh cần có những nghiên cứu, tổng kết về việc áp dụng phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT tại cơ sở mình để có sự đồng thuận cao hơn nhằm đưa ra những tồn tại cần khắc phục, tối ưu hóa điều trị, sử dụng thuốc an toàn, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân

Bệnh viện Phổi Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa bệnh phổi, hạng II trực thuộc Sở y tế Hà Nội với 330 giường bệnh Bệnh viện có chức năng chỉ đạo tuyến chương trình chống lao và bệnh phổi trên địa bàn Thành Phố Hà Nội Với đặc thù đó, Bệnh viện đang quản lý và điều trị cho hơn 1.000 bệnh nhân BPTNMT Đối tượng bệnh nhân BPTNMT của bệnh viện thường là người cao tuổi Việc tiếp cận và kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của những đối tượng bệnh nhân này còn nhiều hạn chế, điều này có thể là nguyên nhân làm tăng khả năng nhập viện do đợt cấp Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, của mô hình bệnh tật, công tác khám, chữa bệnh các bệnh viện nói chung và của Bệnh viện Phổi nói riêng liên tục được cập nhật, cải tiến đáp ứng nhu cầu điều trị hợp lý tại bệnh viện

Với mong muốn nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, kiểm soát tốt BPTNMT,

nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và kĩ thuật

sử dụng thuốc dạng hít trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội

2 Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân BPTNMT trước khi ra viện tại Bệnh viện Phổi Hà Nội

3

4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Theo GOLD 2022: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hô hấp phổ biến, có thể phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang, thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố vật chủ bao gồm cả sự phát triển bất thường của phổi Các bệnh đồng mắc cũng có thể tác động đến tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong” [4]

Theo Quyết định 2767/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2023: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được Đây là bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) và các đợt cấp do tình trạng bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển Nguyên nhân gây BPTNMT liên quan đến sự phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại và các yếu tố chủ thể bao gồm phổi kém phát triển khi còn nhỏ, đột biến gen SERPINA1 gây ra thiếu hụt alpha 1 antitrysin Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt sinh hoạt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tử vong” [2]

1.1.2 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ giới hạn của luồng khí thở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của người bệnh và nguy cơ đợt cấp trong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn [2], [4]

Đánh giá BPTNMT dựa trên các khía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, độ nặng của triệu chứng hiện tại và sự ảnh hưởng của bệnh đối với sức khỏe và cuộc sống của bệnh nhân, tiền sử đợt cấp trong năm trước và các bệnh lý đồng mắc [2], [4]

1.1.2.1 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Theo GOLD 2022, mức độ tắc nghẽn đường thở được đánh giá theo kết quả đo chức năng hô hấp – chỉ số FEV1 [4] Được phân loại ở bảng 1.1

4

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2022 Giai đoạn GOLD Mức độ Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản

Tuy nhiên, giữa FEV1, triệu chứng và sự suy giảm tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có mối tương quan yếu [11], [12] Vì vậy, không thể bỏ qua việc đánh giá triệu chứng của bệnh

1.1.2.2 Đánh giá triệu chứng

Trước đây, BPTNMT được xem như một căn bệnh đặc trưng bởi tình trạng khó thở Bộ câu hỏi về mức độ khó thở được hiệu chỉnh của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) (phụ lục 3): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng [2], [4]

Tuy nhiên, hiện nay, BPTNMT được công nhận rằng ảnh hưởng đến bệnh nhân không chỉ ở chứng khó thở [13] Vì vậy, cần đánh giá toàn diện các triệu chứng thay vì chỉ đánh giá tình trạng khó thở Trong các bộ câu hỏi đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe, bộ câu hỏi CAT được phát triển để có thể áp dụng trên toàn thế giới và phù hợp với thực hành lâm sàng hơn các bộ câu hỏi khác [4] Bộ câu hỏi CAT (phụ lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40 CAT < 10: ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh nhiều, CAT ≥ 20: rất nhiều triệu chứng CAT đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân toàn diện hơn mMRC [2]

1.1.2.3 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Nguy cơ đợt cấp được đánh giá dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp) mà bệnh nhân được phân loại vào 2 nhóm nguy cơ:

- Nguy cơ thấp: Số đợt cấp/năm: 0-1 đợt cấp nhẹ- trung bình (không phải nhập viện, không hoặc có sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)

- Nguy cơ cao: Số đợt cấp/năm: ≥ 2 đợt cấp nhẹ- trung bình hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc cấp cứu [2]

1.1.2.4 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD dựa vào: [2]

5 - Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, độ nặng đợt cấp) BPTNMT được đánh giá tổ hợp theo biểu đồ hình 1.1 dưới đây:

Hình 1.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2022)

❖ BPTNMT nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng ❖ BPTNMT nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng ❖ BPTNMT nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng ❖ BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2022): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc điều trị” [4]

6 Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (2023) của Bộ Y tế: “Ở bệnh nhân BPTNMT, đợt cấp là tình trạng nặng lên trong vòng 14 ngày qua, được đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho khạc đờm, có thể kèm tăng tần số thở và/hoặc tăng nhịp tim, thường liên quan đến tăng đáp ứng viêm tại phổi hoặc toàn thân do nhiễm trùng phế quản hoặc do ô nhiễm không khí hoặc do tổn hại khác với phế quản” [2]

Nhìn chung, các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều thể hiện hai đặc điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân

1.2.2 Dịch tễ bệnh

Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [16] Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [2]

Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [17] Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy trung bình mỗi bệnh nhân gặp 2,4 [1,32 - 3,84] đợt cấp/năm với 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp [18] Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được ghi nhận và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [19], [20]

Tần suất của các đợt cấp có xu hướng tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [21], [22], [23] Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [21] Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [22] Ngoài ra, trong nghiên cứu của Garcia Aymerich và cộng sự, bệnh nhân được theo dõi 4 năm sau lần nhập viện đầu tiên do đợt cấp BPTNMT cũng cho kết quả tương tự với nhóm bệnh nhân có giới hạn luồng khí nghiêm trọng phải nhập viện do đợt cấp nhiều lần nhất, ngoài ra nhóm này có tỷ lệ tử vong cao nhất [24]

7

1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất,

chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do

vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [25], [26], [27], [28]

Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3.638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp

BPTNMT là H influenzae, S pneumoniae và M catarrhalis chiếm tỷ lệ 19% Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S aureus, P

aeruginosa, E cloacae, Candida spp,… [29]

Virus: thường gặp là virus gây bệnh cảm (rhinovirus, virus corona), cúm, á

cúm, virus hợp bào hô hấp [2] Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể

phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [30]

Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng

có thể gây đợt cấp BPTNMT bao gồm: - Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp) [2] - Giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; kỹ thuật hít thuốc điều trị duy trì không đúng, ngưng thuốc điều trị duy trì đột ngột; dùng thuốc an thần, thuốc ngủ [2]

Một số trường hợp không rõ căn nguyên [2]

1.2.4 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng

❖ Chẩn đoán:

Triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): - Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng - Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

Đợt cấp BPTNMT thường được chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng đã đề cập bên trên Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): tình trạng xấu đi ít nhất 2 ngày liên

8 tục của ≥ 2 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng lượng đờm, đờm chuyển thành đờm mủ (thay đổi màu sắc của đờm) hoặc tình trạng xấu đi của bất kỳ triệu chứng chính nào kể trên kèm tăng lên ≥ 2 ngày liên tục của bất kỳ triệu chứng phụ: đau họng; chảy nước mũi và/hoặc nghẹt mũi; sốt không có nguyên nhân khác [2]

- Nặng: có đủ 3 triệu chứng chính gồm khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ (đờm đổi màu)

- Trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng chính gồm khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm chuyển thành đờm mủ (đờm đổi màu)

- Nhẹ: có 1 trong số 3 triệu chứng chính và có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: ho tăng; khò khè (thở rít) tăng; sốt không vì một nguyên nhân nào khác; có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (đau họng, chảy mũi nước) trong vòng 5 ngày trước; hoặc nhịp thở hoặc nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [2], [14]

❖ Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2022:

- Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABA - Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticosteroid

- Mức độ nặng: bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu, có thể liên quan đến suy hô hấp cấp [4]

1.3 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1 Mục tiêu điều trị

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ y Tế năm 2023, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT: giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn sự xuất hiện của đợt cấp trong tương lai [4] Đây là những mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị Tuy nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn do khoa học đã tìm ra những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT, vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao dù đã có đáp ứng lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của BPTNMT Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [31]:

9

❖ Mục tiêu lâm sàng:

- Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn - Ngăn ngừa tái phát kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo - Thời gian hồi phục ngắn

- Duy trì chất lượng cuộc sống

❖ Mục tiêu vi sinh học:

- Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn - Không còn viêm đường hô hấp - Không còn viêm toàn thân - Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở - Bảo tồn chức năng phổi

1.3.2 Các thuốc điều trị đợt cấp BPTNMT

Thuốc giãn phế quản, corticosteroid và kháng sinh là 3 nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị đợt cấp BPTNMT Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc điều trị nên được cá nhân hóa để phù hợp với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, giới hạn luồng khí của từng bệnh nhân [4]

1.3.2.1 Thuốc giãn phế quản

Thuốc giãn phế quản là thuốc làm tăng FEV1 và/hoặc làm thay đổi giá trị các thông số đo chức năng hô hấp khác Chúng hoạt động bằng cách làm thay đổi trương lực cơ trơn đường hô hấp và cải thiện lưu lượng thở ra, phản ánh sự mở rộng hơn của đường thở [4] Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng, giảm tần suất đợt cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân BPTNMT

Có 3 nhóm thuốc giãn phế quản chính với cơ chế tác dụng khác nhau, có thể dùng đơn độc hay phối hợp là: Nhóm thuốc kháng cholinergic, nhóm thuốc cường β2 adrenergic và nhóm thuốc methylxanthin [2], [4]

a) Nhóm thuốc cường β2 adrenergic

Đây là nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng trong điều trị BPTNMT Thuốc có tác dụng kích thích receptor β2 adrenergic, làm tăng hình thành AMP vòng (adenosin monophosphat) dẫn đến thay đổi nồng độ calci trong nội tế bào, nhờ đó làm giãn trương lực của phế quản [32]

10

❖ Phân loại:

Dựa vào thời gian tác dụng, thuốc cường β2 adrenergic được chia thành 2 loại: cường β2 adrenergic tác dụng ngắn và cường β2 adrenergic tác dụng dài [2], [4]

Bảng 1.2 Các thuốc cường β2 adrenergic thường gặp trong điều trị BPTNMT

Tên thuốc Dạng hít Khí dung Dạng uống Dạng tiêm Thời gian tác dụng Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn (SABA)

Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài (LABA)

❖ Tác dụng không mong muốn: [4]

+ Đối với hệ tim mạch: thuốc gây nhịp nhanh, loạn nhịp tim, làm trầm trọng hơn thêm bệnh thiếu máu cơ tim và thuốc có thể gây tăng hoặc hạ huyết áp

+ Đối với hệ thần kinh: Một số bệnh nhân cao tuổi được điều trị bằng thuốc cường β2 adrenergic liều cao hơn có thể gây ra chứng run cơ quá mức gây khó chịu ở bất kể đường dùng nào

+ Đối với máu: hạ kali máu có thể xảy ra (đặc biệt là khi điều trị kết hợp với thuốc lợi tiểu thiazide)

Dạng tiêm

Thời gian tác dụng Thuốc Kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA)

Kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA)

Đã có báo cáo về triệu chứng trên đường tiết niệu (như bí tiểu) nhưng chưa có dữ liệu chứng minh mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng thuốc với các triệu chứng này Ngoài ra, một số bệnh nhân sử dụng ipratropium cho biết thuốc có vị kim loại, đắng Việc sử dụng thuốc khí dung qua mặt nạ có thể làm tăng nhãn áp cấp tính do sự tiếp xúc trực tiếp giữa mắt và dung dịch thuốc [4]

c) Nhóm Methylxanthin:

Methylxanthin đường tiêm tĩnh mạch (theophylin hoặc aminophylin) không được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân đợt cấp BPTNMT do tác dụng phụ đáng kể [4] Theophylin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm này, thuốc được chuyển hóa bởi cytochrom P450 [2], [4]

❖ Tác dụng phụ:

Methylxanthin ức chế không đặc hiệu tất cả các enzym phosphodiesterase, điều này dẫn đến một loạt các tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này Các tác dụng phụ này bao gồm: đánh trống ngực do rối loạn nhịp nhĩ và tâm thất (có thể gây tử vong) và co giật mal (có thể xảy ra bất kể bệnh nhân có tiền sử động kinh trước đó hay không) Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể bị đau đầu, mất ngủ, buồn nôn và ợ nóng Những điều này có thể xảy ra trong phạm vi điều trị của nồng độ theophylin trong

12 huyết thanh Các dẫn xuất xanthin có độc tính liên quan đến liều lượng nên chúng có phạm vi điều trị hẹp và hầu hết hiệu quả chỉ xảy ra khi dùng liều gần gây độc tính, bệnh nhân rất dễ bị quá liều [4]

d) Phối hợp thuốc giãn phế quản dạng hít

Kết hợp các thuốc giãn phế quản có cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng mức độ giãn phế quản với giảm nguy cơ tác dụng phụ so với việc tăng liều của một thuốc giãn phế quản đơn lẻ Sự kết hợp của SABA và SAMA vượt trội so với chỉ dùng thuốc đơn độc trong việc cải thiện FEV1 và các triệu chứng [4] So với đơn trị liệu, việc kết hợp LABA/LAMA giúp cải thiện chức năng phổi, giảm triệu chứng tốt hơn, giảm đợt cấp tốt hơn [4] Trong đợt cấp BPTNMT, thuốc giản phế quản cường β2 adrenergic tác dụng ngắn phối hợp (hoặc không phối hợp) với thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn dạng hít là thuốc giãn phế quản điều trị đầu tay [4]

Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản dạng hít thường dùng được trình bày trong bảng sau [4]:

Bảng 1.4 Các dạng phối hợp thuốc giãn phế quản Các dạng phối hợp Dụng cụ hít Thời gian tác dụng

SABA/SAMA

LABA/LAMA

- Salbutamol/ Ipratropium 2,5ml, khí dung 1 nang/ lần

13

1.3.2.2 Thuốc chống viêm

BPTNMT là một căn bệnh có liên quan đến tình trạng viêm mạn tính, đó là lý do hợp lý cho việc sử dụng corticosteroid trong điều trị BPTNMT Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy corticosteroid có hiệu quả trong việc ngăn chặn tình trạng viêm ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định [34] Nhưng với đợt cấp BPTNMT, corticosteroid dạng hít hoặc đường toàn thân lại chứng minh được tác dụng [35], [36]

a) Corticosteroid dạng hít (ICS)

Corticosteroid dạng hít cho thấy hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và giảm tần suất tái phát đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT có FEV1 dự đoán < 50% [37], [38], [39] Ở những bệnh nhân mắc BPTNMT từ trung bình đến rất nặng và đợt cấp, một ICS kết hợp với LABA có hiệu quả hơn dùng đơn độc trong việc cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm tần suất gặp đợt cấp [40], [41] Dưới đây là một số yếu tố cân nhắc khi bắt đầu điều trị bằng ICS phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài [4]:

Bảng 1.5 Các yếu tố ảnh hưởng lựa chọn ICS Khuyến cáo sử dụng ICS Cân nhắc sử dụng ICS Tránh sử dụng ICS

• Tiền sử nhập viện do đợt cấp BPTNMT #

• ≥ 2 đợt cấp mức độ trung bình/ năm #

• Bạch cầu ái toan máu ≥ 300/µL

• Tiền sử hoặc đang mắc kèm hen phế quản

• 1 đợt cấp trung bình/ năm #

• Bạch cầu ái toan BCAT máu 100 – 300/µL

• Viêm phổi lặp đi lặp lại

• Bạch cầu ái toan <100µL

• Tiền sử nhiễm Mycobacteria

# Dù vẫn điều trị duy trì thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thích hợp

❖ Tác dụng phụ

Một số tác dụng không mong muốn điển hình của corticosteroid dạng hít là nhiễm nấm miệng, khàn giọng và bầm tím da Điều trị lâu dài bằng corticosteroid dạng hít được chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi [42], [37], [43]

Một số nghiên cứu quan sát cũng cho thấy rằng điều trị bằng ICS có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường/ đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh đục thủy tinh thể và nhiễm trùng Mycobacteria bao gồm cả bệnh lao [44], [45]

14

b) Glucocorticoid toàn thân

Dữ liệu từ các nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng glucocorticoid đường toàn thân trong đợt cấp BPTNMT giúp rút ngắn thời gian phục hồi và cải thiện chức năng phổi (FEV1) Nó cũng giúp cải thiện quá trình oxy hóa, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị và thời gian nằm viện [46], [47], [48] Prednisolon đường uống cho thấy hiệu quả tương đương với đường tĩnh mạch [49] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng glucocorticoid ít hiệu quả trong điều trị đợt cấp BPTNMT ở bệnh nhân có mức bạch cầu ái toan máu thấp [50], [51]

+ Budesonide liều cao phun khí dung thay thế cho glucocorticoid toàn thân: 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng

- Đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú: + Methylprednisone đường tiêm mạch: 40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần Dùng đường tiêm mạch trong vài ngày đầu nếu bệnh nhân không dung nạp được bằng đường uống, sau đó chuyển sang đường uống, dùng 5-7 ngày, thường không quá 14 ngày

+ Budesonide liều cao phun khí dung thay thế cho glucocorticoid toàn thân: 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng

❖ Thời gian điều trị:

Do nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn liên quan đến việc sử dụng corticosteroid dài ngày, corticoid toàn thân nên được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả [52] Thời gian điều trị nội trú bằng corticoid toàn thân trong đợt cấp BPTNMT được khuyến cáo không nên quá 14 ngày [2], và liệu trình ngắn hơn 5 ngày vẫn được sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng [52]

❖ Tác dụng phụ:

Việc sử dụng glucocorticoid đường uống có nhiều tác dụng phụ, bao gồm bệnh cơ do steroid có thể gây ra yếu cơ, giảm chức năng và suy hô hấp ở những đối tượng mắc BPTNMT rất nặng [4] Ngoài ra, một số tác dụng không mong muốn khác cũng

15 được ở báo cáo trong nhiều nghiên cứu như lo lắng, mất ngủ, tăng cân, các triệu chứng trầm cảm và tăng đường huyết [15]

1.3.2.3 Thuốc kháng sinh

Việc kê đơn kháng sinh để điều trị đợt cấp BPTNMT đã và đang tiếp tục gây tranh cãi [53] Tranh luận này chủ yếu dựa trên dữ liệu cho thấy rằng khoảng một nửa số đợt cấp có nguồn gốc từ vi khuẩn, còn lại do các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm virus, các yếu tố kích thích từ môi trường [54] So với giai đoạn ổn định, trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều, thêm vào đó là sự tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [27] Điều trị bằng kháng sinh thích hợp làm giảm đáng kể tải lượng vi khuẩn, từ đó giảm thất bại điều trị và giảm nguy cơ tiến triển thành nhiễm trùng nặng hơn như viêm phổi [55]

Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [4], [56], [15] Tại Việt Nam, năm 2023, Bộ Y tế cũng đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT” [2] Tuy nhiên hầu hết các hướng dẫn này đều chưa đưa ra khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian dùng kháng sinh một cách cụ thể

❖ Đối tượng bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh

Các hướng dẫn hiện tại không khuyến khích sử dụng kháng sinh cho tất cả đợt cấp nhưng đa số đều thống nhất khuyến cáo sử dụng kháng sinh khi bệnh nhân có tăng tiết đờm mủ, đợt cấp mức độ trung bình và nặng theo thang điểm của Anthonisen (có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng tiết đờm, tăng đờm mủ) hoặc bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) [2], [4], [15] Tuy nhiên, theo GOLD 2022, việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn gây tranh cãi do các nghiên cứu chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp và mạn tính), không có nhóm đối chứng hoặc không có xét nghiệm chụp X-quang để loại trừ viêm phổi [4]

❖ Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc đến mô hình dịch tễ tại địa phương, ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trừ khi bệnh nhân không thể uống thuốc hoặc đợt cấp nghiêm trọng cần dùng kháng sinh đường tiêm Thời gian điều trị kháng sinh cũng tương đối đồng nhất giữa các hướng dẫn là khoảng 5 ngày [2], [4], [56], [15]

Một số hướng dẫn điều trị đã phân tầng bệnh nhân để chỉ định kháng sinh dựa vào mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ biến chứng, thất bại điều trị, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng đối tượng [2], [56]

16 Bệnh nhân có ít nhất 2 triệu chứng chính? • Khó thở tăng

• Thể tích hoặc độ quánh đờm tăng • Đờm mủ tăng

Yếu tố nguy cơ khác gây nhiễm

Pseudomonas?

• FEV1 < 30% • Giãn phế quản trên X-quang hoặc CT

ngực • Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 3 Điều trị bằng ciprofloxacine

và cấy đờm làm kháng sinh

Tùy thuộc đặc điểm bệnh nhân, chọn 1 trong các kháng sinh sau:*

• Amoxicillin-clavulanate hoặc • Levofloxacin hoặc moxifloxacin Điều trị bằng ciprofloxacin

hoặc levofloxacin và cấy đờm làm kháng sinh đồ

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas ?

Pseudomonas thường trú mạn tính

hoặc cấy đờm dương tính với

Pseudomonas trong năm qua

Có yếu tố nguy cơ cho kết cục xấu? • FEV1 < 50%

• ≥ 2 đợt cấp BPTNMT trong 12 tháng qua • Nhập viện vì đợt cấp BPTNMT trong 3 tháng qua • Đang dùng liệu pháp oxy dài hạn tại nhà

• Có bệnh đồng mắc (như suy tim, BTTMCB)

Tùy thuộc đặc điểm bệnh nhân, chọn 1 trong các kháng sinh sau:*

• Macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin) • Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (cefuroxime,

Kháng sinh không được chỉ định trừ khi triệu chứng xấu hơn dù đã điều trị hỗ trợ phù hợp (như tăng thêm thuốc giãn phế quản, dùng corticoid toàn Có Không

Có Không

Có Không

Có Không

Hình 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp BPTNMT ngoại trú

theo Bộ Y tế (Việt Nam) năm 2023

* Chọn kháng sinh nào là tùy thuộc bệnh đồng mắc của bệnh nhân, tình hình nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, tác nhân nhiễm khuẩn trước đó, tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước, chọn loại kháng sinh khác nhóm kháng sinh vừa dung

Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 5-7 ngày

Nhuộm Gram và cấy đờm (hoặc phân tích kết quả nếu có sẵn)

Đánh giá lại các điều trị khác (thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân)

Xem xét bệnh đồng mắc hoặc nguyên nhân khác gây triệu chứng (như viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy

Tiếp tục điều trị hiện tại Thời gian dùng kháng sinh thường 5-7 ngày

17 Nghi ngờ viêm phổi (như sốt, tổn thương đông đặc trên X-quang ngực) hoặc nhiễm khuẩn nơi khác (như sốc nhiễm khuẩn)?

Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas ?

(xem lưu đồ ngoại trú)

Nhuộm Gram và cấy đờm làm kháng sinh đồ, chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào đặc điểm bệnh nhân, tính nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, tiền sử dùng kháng sinh:*

Một fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin) HOẶC

Một cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hoặc cefotaxime)

Nhuộm Gram và cấy đờm làm kháng sinh đồ, chọn 1 trong các kháng sinh diệt

Pseudomonas:

▪ Ciprofloxacin ▪ Cefepime ▪ Ceftazidime ▪ Piperacillin-tazobactam ▪ Carbapemen nhóm 2 Đánh giá và điều trị viêm phổi và/hoặc nhiễm khuẩn nơi khác

Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh

Kiểm tra kết quả nhuộm Gram và cấy đờm (điều chỉnh kháng sinh khi có chỉ định)

Đánh giá lại các điều trị khác (thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân, thông khí cơ học)

Xem xét bệnh đồng mắc hoặc nguyên nhân khác gây triệu chứng (như viêm phổi, suy tim)

Tiếp tục điều trị hiện tại Thời gian dùng kháng sinh thường 7-10 ngày

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 2023 đã phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ biến

chứng và yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa để lựa chọn kháng sinh [2] Trong khi

đó, NICE lại có cách phân tầng khác dựa trên yếu tố nguy cơ thất bại điều trị, tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với điều trị kháng sinh [56]

18

1.3.3 Phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” của Bộ Y tế năm 2023, đợt cấp BPTNMT được quyết định nơi điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cảm nhận mức độ khó thở của bệnh nhân, đánh giá sự cần thiết phải nhập viện của bác sĩ, điều kiện chăm sóc tại nhà hoặc tại bệnh viện, khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến cơ sở y tế và bệnh đồng mắc [2]:

Bảng 1.6 Yếu tố xem xét nơi điều trị đợt cấp BPTNMT

trú

Khoa Nội

Khoa Hô hấp hoặc ICU

Triệu chứng nhẹ (khó thở khi gắng sức, nhịp thở <24 lần/phút, SpO2≥92%, tỉnh táo)

Suy hô hấp cấp có co kéo cơ hô hấp phụ và rối loạn tri giác

- Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:

+ Cường 2 tác dụng ngắn dạng hít (SABA) kèm hoặc không kèm kháng

cholinergic tác dụng ngắn dạng hít (SAMA) là thuốc điều trị ban đầu cho đợt cấp BPTNMT Trong đợt cấp điều trị ngoại trú thì các thuốc này được dùng bằng bình hít định liều (MDI) kèm hoặc không kèm buồng đệm Khí dung được chỉ định cho bệnh nhân có khó thở trong đợt cấp, có vấn đề phối hợp tay bóp miệng hít (lớn tuổi, bệnh lý thần kinh cơ, run cơ) và không có sẵn buồng đệm Tần suất và liều lượng: tùy theo nhu cầu giảm khó thở của bệnh nhân, thuốc được dùng khi khó thở hoặc chia 3-4 lần/ngày

+ Nhóm cường β2 adrenergic: Salbutamol, Terbutalin Dùng đường phun hít, khí dung hoặc đường uống

19 + Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn: Ipratropium khí dung + Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường β2 adrenergic: Fenoterol/ Ipratropium hoặc Salbutamol/Ipratropium; dùng đường phun hít, khí dung

+ Với bệnh nhân có thở oxy tại nhà: thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 92%;

90-+ Với bệnh nhân có thở máy không xâm nhập tại nhà: điều chỉnh áp lực phù hợp; - Thuốc giãn phế quản kéo dài:

+ Tiếp tục dùng (nếu đã dùng) hoặc khởi động (nếu chưa dùng) các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA

+ Thuốc dạng kết hợp loại cường β2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng phun, hít:

Budesonid + Formoterol; Fluticason + Salmeterol, Fluticason furoat + Vilaterol… - Thuốc glucocorticoids:

+ Prednisone hoặc prednisolone hoặc methylprednisolone: 30-40 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng trong 5-7 ngày

+ Budesonide liều cao phun khí dung thay thế cho glucocorticoid toàn thân: 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng

- Thuốc kháng sinh:

+ Dùng kháng sinh đường uống khi có bằng chứng nhiễm khuẩn: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng đờm, và đờm mủ; hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại

+ Lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp điều trị ngoại trú theo Hình 1.2 ❖ Điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT

- Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:

+ Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ + Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân phải sử dụng thuốc bằng đường phun khí dung Phun khí dung từng đợt sẽ tốt hơn phun khí dung liên tục; phun khí dung bằng máy nén khí chứ không dùng liều cao oxy để tránh nguy cơ tăng CO2 máu trong đợt cấp BPTNMT Khi đợt cấp BPTNMT xuất hiện trong khi nhiễm COVID-19, hạn chế phun khí dung, nếu phải phun khí dung thì nên phun ở phòng hút áp lực âm để giảm thiểu nguy cơ lan truyền virus SARS-CoV-2

20 + Liều lượng: salbutamol phun khí dung: 1 ống 2,5mg/2,5ml (pha thêm NaCl 0,9% đủ 3-5 ml), dùng 4-6 lần/ngày và khi cần (tương đương 8 nhát salbutamol 100 µg MDI kèm buồng đệm)

+ Các thuốc cường 2 tác dụng ngắn dạng tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch:

dùng khi SABA và/hoặc SAMA đường phun hít với liều tối đa mà tình trạng lâm sàng chưa cải thiện hoặc bệnh nhân đang thông khí cơ học nhưng cơ sở y tế không có dụng cụ để phun khí dung qua máy thở Theophylline uống hoặc aminophylline truyền tĩnh mạch được xem là thuốc điều trị hàng thứ 2 cho đợt cấp BPTNMT Tác dụng phụ của aminophylline tăng lên khi dùng kèm các thuốc giãn phế quản khác và glucocorticoid toàn thân, do đó chỉ dùng khi bệnh nhân không thể dùng SABA và/hoặc SAMA đường phun hít hoặc không đáp ứng SABA và/hoặc SAMA

- Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài:

+ Nếu bệnh nhân đã dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA và/hoặc LAMA hoặc ICS/LABA trước nhập viện thì nên tiếp tục dùng một khi bệnh nhân có thể dùng được bình hít

+ Nếu bệnh nhân chưa dùng thì nên sớm khởi động dùng trước khi cho bệnh nhân xuất viện

- Thuốc glucocorticoids:

+ Methylprednisolon: 40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần, uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Thời gian dùng: 5-7 ngày, thường không quá 14 ngày Khi đợt cấp BPTNMT xuất hiện trong lúc nhiễm COVID-19, glucocorticoid toàn thân cho đợt cấp BPTNMT nên được chỉ định sớm

+ Budesonide liều cao phun khí dung thay thế cho glucocorticoid toàn thân: 4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng

- Thuốc kháng sinh:

+ Chỉ định cho các trường hợp sau: có cả 3 triệu chứng chính gồm tăng khó thở, tăng số lượng đờm, và đờm mủ (đờm màu xanh hoặc vàng); hoặc có triệu chứng đờm mủ và 1 trong 2 triệu chứng còn lại; hoặc khi phải thông khí cơ học (xâm nhập hoặc không xâm nhập)

+ Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho đợt cấp điều trị nội trú như Hình 1.3

21 + Bệnh nhân đang dùng kháng sinh đường tĩnh mạch nên xem xét chuyển sang đường uống một khi có thể uống được và có đáp ứng với kháng sinh đang dùng nếu giảm khó thở và giảm đờm mủ Đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ khi lâm sàng không cải thiện và vi khuẩn kháng với kháng sinh đang dùng

- Điều trị cúm: được chỉ định trong vòng 3 ngày khởi phát bệnh nếu đợt cấp

BPTNMT nghi bị kích phát bởi cúm (có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sinh

học phân tử) Thuốc lựa chọn là oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày

- Điều trị dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: Heparin trọng lượng phân tử thấp

có thể được xem xét cho các bệnh nhân nhập viện bị hạn chế vận động và không có

yếu tố nguy cơ chảy máu, đặc biệt bệnh nhân nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU)

- Hỗ trợ hô hấp: điều chỉnh liều oxy để đạt mục tiêu SpO2 88-92% hoặc PaO2

60-70 mmHg

- Thông khí nhân tạo không thâm nhập: là chỉ định ưu tiên để điều trị suy hô

hấp cấp nếu không có chống chỉ định Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập: + Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim

+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính + Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày + Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập

1.4 Sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1 Vai trò của thuốc dạng hít trong điều trị BPTNMT

Ở bệnh nhân BPTNMT, hiệu quả điều trị được quyết định bởi nồng độ thuốc trong đường hô hấp và không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết thanh Thuốc dạng hít được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường hô hấp, do đó sẽ đạt nồng độ cao nhất ở niêm mạc đường hô hấp và nồng độ thuốc tại máu rất thấp

So với thuốc đường uống và tiêm truyền, liều dùng của các thuốc dạng hít nhỏ hơn Ví dụ salbutamol có tác dụng khi uống với liều 4mg/lần nhưng với dạng hít, chỉ cần dùng liều 200mcg/lần đã có tác dụng Do vậy, salbutamol ở dạng uống phải dùng với liều cao gấp 20 lần so với khi dùng ở dạng hít [57] Liều dùng nhỏ hơn cộng với

22 việc thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường hô hấp, tác dụng tối đa tại nơi thuốc đến với thời gian khởi phát tác dụng nhanh khiến thuốc dạng hít hạn chế được tác dụng không mong muốn hơn các dạng thuốc khác [58], [59], [60] Ngoài ra, các thuốc dạng hít còn có ưu thế vượt trội hơn, là có dụng cụ hít đi kèm nhằm giải phóng nhanh thuốc đến đích tác dụng để tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn Các dụng cụ hít thường khá nhỏ gọn, thuận tiện để người bệnh mang theo bên mình Từ những ưu điểm đó mà các thuốc dạng hít luôn được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong điều trị BPTNMT

Hiện nay, các thuốc giãn phế quản nhanh dạng hít hay được sử dụng là: thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (SAMA) và thuốc kích thích β-adrenergic tác dụng nhanh (SABA), ngoài ra còn sử dụng glucocorticoid dạng hít (ICS) để giảm tác dụng toàn thân và giảm tác dụng không mong muốn

1.4.2 Một số dụng cụ phân phối thuốc dạng hít và sai sót thường gặp

Các dụng cụ phun hít đang được sử dụng phổ biến trong phác đồ điều trị BPTNMT hiện nay như: Bình hít định liều (MDI), bình hít bột khô (DPI), respimat, breezhaler và máy khí dung… [2]

Bảng 1.7 Các loại thuốc hít được sử dụng trong điều trị BPTNMT Nhóm

SABA

SABA + SAMA

ICS

ICS + LABA

1.4.2.1 Bình hít định liều (MDI)

Bình hít định liều (MDI) là thiết bị phun hít cầm tay, dùng lực đẩy để phân bố thuốc MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất

23 surfactant, propellant, van định liều Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm Ưu điểm của MDI là dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn Nhược điểm là cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác bấm thuốc với hít vào [2]

Khó phối hợp đồng thời thao tác bấm và hít là cản trở lớn nhất trong tối ưu hoá sử dụng MDI Đa số bệnh nhân không phối hợp động tác tốt Crompton và cộng sự đã cho thấy 51% bệnh nhân có vấn đề trong việc “phối hợp thao tác bấm bằng tay và hít vào bằng miệng cùng lúc” [61] Ngoài ra, kỹ thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI Al-Showair và cộng sự cho biết có đến 60% bệnh nhân BPTNMT có thao tác hít quá nhanh khi sử dụng cụ MDI [62] Các nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền, Phạm Đình Ngự, Nguyễn Hoài Thu, Nguyễn Khắc Lý và Lê Thi Duyên cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót về phối hợp động tác “xịt đồng thời hít chậm, sâu bằng miệng” khi sử dụng MDI ở mức cao lần lượt là 75,1%, 70,7%, 51,9%, 63,64% và 53,5% [57], [7], [8], [9], [10]

Bình thường, khi sử dụng MDI, chỉ có 10-20% lượng thuốc vào phổi, phần còn lại bị lắng đọng ở vùng hầu họng Do vậy, có một dụng cụ hỗ trợ để khắc phục tình trạng này đó là buồng đệm Buồng đệm kết hợp với dụng cụ MDI sẽ giúp người bệnh không cần phải phối hợp chặt chẽ giữa thao tác bấm và hít mà thuốc vẫn tới phổi nhiều hơn [63]

1.4.2.2 Bình hít bột khô (DPI)

Bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang Do không chứa chất đẩy nên khi sử dụng loại dụng cụ này cần phải có lực hít thích hợp Các DPI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở Ưu điểm của DPI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không chứa chất đẩy, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, thuốc có thể lắng đọng ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm khả năng phân bố thuốc [2]

Hiện nay, có 3 loại bình hít bột khô được sử dụng phổ biến là: - Turbuhaler: Là bình hít có chứa thuốc ở dạng bột khô với tất cả các liều thuốc được đóng trong cùng một bình chứa Ví dụ: Symbicort Turbuhaler (Hoạt chất: Budesonid và formoterol)

24 - Accuhaler: Là bình hít có chứa thuốc ở dạng bột khô với các liều thuốc được đóng gói riêng lẻ và được sắp xếp bên trong dụng cụ hít Ví dụ: Seretide Accuhaler 50/250 mcg và 50/500 mcg (Hoạt chất: Salmeterol và fluticason)

- Handihaler/ Breezhaler: Đây là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi liều thuốc được đóng trong một viên nang Khi sử dụng, cần đặt viên nang chứa bột thuốc vào dụng cụ và phải có thao tác chọc thủng viên nang để giải phóng thuốc rồi hít Ví dụ: Ultibro Breezhaler (Hoạt chất: Indacaterol và glycopyrronium)

Yếu tố quyết định cho sự thành công của trị liệu với DPI là tạo ra lưu lượng hô hấp đủ để kích hoạt liều lượng và làm biến đổi dạng bột để tạo ra các hạt thuốc có kích thước tối ưu đến phổi Tuy nhiên, một số bệnh nhân không thể tạo ra luồng khí hô hấp đủ để sử dụng DPI một cách hiệu quả, dẫn đến việc giải phóng thuốc kém và lắng đọng ở phổi thấp Đặc biệt với bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), trẻ em và những bệnh nhân bị hạn chế luồng khí nghiêm trọng Nghiên cứu Kamin đã quan sát thấy có đến 16,7% bệnh nhân ở độ tuổi 18 - 59 sử dụng Diskus không đủ luồng khí, với bệnh nhân cao tuổi (60 - 99 tuổi) tỷ lệ này tăng gần gấp đôi lên 31,5% Khi sử dụng turbuhaler, sai sót này xảy ra nhiều hơn với 38,9% bệnh nhân 18 - 59 tuổi và 66% bệnh nhân ở độ tuổi 60 – 99 tuổi Novolizer là một loại DPI có khả năng hạn chế nhược điểm của DPI thông thường khi hít luồng khí từ thấp đến trung bình, cho phép nó được sử dụng bởi hầu hết trẻ em trong độ tuổi đến trường, bệnh nhân lớn tuổi và những người bị tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng [26]

Tỷ lệ bệnh nhân hít vào không đủ mạnh và nhanh khi sử dụng DPI là khá phổ biến Trong nghiên cứu của Al-Showair RA và cộng sự, tỷ lệ người bệnh sai sót ở thao tác này là 4,9% với accuhaler, 14,2% với turbuhaler, 57% với handihaler Nghiên cứu của Đặng Thị Thanh Huyền, Phạm Đình Ngự, Nguyễn Hoài Thu, Nguyễn Khắc Lý và Lê Thi Duyên cũng đều cho thấy tỷ lệ người bệnh mắc sai sót về động tác “Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài” khi sử dụng DPI ở mức cao lần lượt là 39,3%, 51,7%, 20,5%, 48,57%, 50,8% [57], [7], [8], [9], [10]

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân BPTNMT

Hiệu quả điều trị của các thuốc dạng hít phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật sử dụng của người bệnh Trước khi quyết định lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT, yếu tố cần xem xét không chỉ là đặc tính dược lý của thuốc, mà còn cả đặc

25 điểm của dụng cụ phân phối thuốc hô hấp và khả năng sử dụng dụng cụ đúng cách của bệnh nhân [64] Việc xem xét các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của BN BPTNMT để lựa chọn thuốc phù hợp và có biện pháp hạn chế sai sót là thực sự cần thiết Trên thực tế, có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân như:

❖ Yếu tố thuộc về dụng cụ sử dụng:

Mỗi dụng cụ hít có đặc điểm riêng về cấu tạo, từ đó, chúng có cách chuẩn bị liều thuốc và đưa thuốc vào đường hô hấp khác nhau Điều này ảnh hưởng đến thao tác sử dụng dụng cụ Bình xịt định liều (MDI) thường khó sử dụng hơn DPI nên trong khi sử dụng sẽ gặp sai sót nhiều hơn [65] Năm 2014, Piyush Arora và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu quan sát trên 300 người bệnh tại một phòng khám hô hấp ở Ấn Độ để đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người BPTNMT hoặc hen điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy có 82,3% bệnh nhân mắc một hoặc nhiều lỗi với tất cả dụng cụ, trong đó, tỷ lệ bệnh nhân mắc lỗi khi dùng MDI là 94,3%; DPI là 82,3% ; MDI kèm buồng đệm là 78%; máy phun khí dung là 70% [66]

❖ Yếu tố thuộc về người bệnh:

Các yếu tố liên quan đến người bệnh được xem xét liên quan đến sử dụng dụng cụ hít MDI và DPI bao gồm: Tuổi, giới tính, nơi sống, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, tần suất tham gia câu lạc bộ BPTNMT, bất tiện hoặc e ngại [57], [7], [8], [9], [10] Nghiên cứu của Lê Thị Duyên tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương chỉ ra rằng yếu tố “tuổi”, “học vấn”, “tham gia câu lạc bộ BPTNMT” là ba yếu tố ảnh hưởng nhất tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng MDI Trong nghiên cứu của Nguyễn Khắc Lý năm 2020 tại bệnh viện Phổi Hà Tĩnh, yếu tố “tuổi” và “học vấn” là hai yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến kỹ thuật sử dụng các MDI, DPI trong cả hai mô hình hồi quy đơn biến và đa biến [9] Cả 2 nghiên cứu này đều quan sát thấy người bệnh cao tuổi hơn có kỹ thuật sử dụng kém hơn, người có trình độ học vấn cao hơn có kỹ thuật sử dụng tốt hơn [7], [9] Ngoài ra, ở bệnh viện Phổi Hải Dương, người thường xuyên tham gia câu lạc bộ BPTNMT hơn cũng có kỹ thuật sử dụng tốt hơn [7] Tương tự, nghiên cứu của Piyush và cộng sự năm 2014 cũng cho thấy “tuổi”, “học vấn”, “tham gia câu lạc bộ BPTNMT” đều ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít Hơn nữa, nghiên cứu còn chỉ ra rằng, bệnh mắc kèm ảnh

26 hưởng tới kỹ thuật sử dụng nhất là bệnh suy giảm trí nhớ khiến người bệnh không thể nhớ được thao tác sử dụng các dụng cụ phun hít [66]

❖ Yếu tố thuộc về nhân viên y tế:

Nhân viên y tế phải hiểu và sử dụng thành thạo các dụng cụ phun, hít thì mới hướng dẫn đúng cho người bệnh Dưới sự hướng dẫn trực tiếp từ nhân viên y tế, người bệnh sẽ có kỹ thuật sử dụng tốt hơn và ít mắc sai sót hơn tự học Hình thức đào tạo mặt đối mặt làm giảm đáng kể tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng với tất cả các dụng cụ hít Tại Việt Nam, các các nghiên cứu về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên người BPTNMT đã được thực hiện [57], [7] Trong nghiên cứu của Lê Thị Duyên tiến hành tại bệnh viện Phổi Hải Dương, sau quá trình tư vấn, số lỗi sai trong các bước chung và các bước quan trọng của cả 2 dụng cụ đều giảm Với tất cả các bước trên từng dụng cụ, số lượng và tỷ lệ người bệnh gặp sai sót đều giảm, đặc biệt với các bước quan trọng như bước “Thở ra hết sức”, “Phối hợp động tác tay bấm miệng hít” ở MDI, “Hít với lực đủ mạnh” ở DPI và “Nín thở” Trên phân loại kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít, tỷ lệ người bệnh có kỹ thuật sử dụng “đạt” tăng từ 33,8% lên 75,2% ở MDI và 32,2% lên 77,8% ở DPI [7]

❖ Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh

nhân BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội

▪ Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội IV, được chẩn đoán là đợt cấp BPTNMT (được ghi trên bệnh án)

▪ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân chuyển tuyến, trốn viện

- Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi, giãn phế quản, suy tim sung huyết, viêm toàn tiểu phế quản, hen phế quản, viêm phổi

❖ Mục tiêu 2: Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh

hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân BPTNMT

trước khi ra viện tại Bệnh viện Phổi Hà Nội

▪ Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT đã được lựa chọn ở mục tiêu 1 và được chỉ định dụng cụ hít trong đơn ra viện

▪ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh bỏ hoặc không tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không có khả năng giao tiếp và thực hành theo chỉ dẫn

- Trẻ em dưới 18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả tiến cứu và đánh giá kỹ thuật sử dụng bằng bảng kiểm

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu là toàn bộ bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội IV trong thời gian từ 15/08/2023 đến 15/10/2023 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (n ≥100)

28

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu

❖ Công cụ nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên BN

BPTNMT: Phiếu thu thập thông tin người bệnh từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục 4), phiếu lĩnh

thuốc

- Mục tiêu 2: Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và các yếu tố ảnh

hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng của BN BPTNMT: Bộ bảng kiểm các bước kỹ

thuật sử dụng bình hít định liều và bình hít bột khô (Phụ lục 2 và phụ lục 3)

❖ Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít của người bệnh căn cứ vào:

- Khảo sát các thuốc dạng hít mà bệnh nhân đang sử dụng tại bệnh viện Kết quả cho thấy có 2 dụng cụ được sử dụng phổ biến là bình xịt định liều (MDI - biệt dược Berodual, Seretide) và bình hít bột khô Turbuhaler (DPI - biệt dược Symbicort)

- Tham khảo thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng của từng biệt dược, thông tin trong Hướng dẫn điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2023 [2], GOLD 2022 [4], các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng dụng cụ hít trước đây [57], [7], [8], [10], [67] Đồng thời tham khảo ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa hô hấp tại bệnh viện để xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít MDI và DPI Xác định các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm

- Thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu: cùng xem các video có thao tác sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo bảng kiểm đã xây dựng và thống nhất cách đánh giá cho từng động tác

- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế

Sau khi thực hiện quá trình trên, nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 2 bảng kiểm Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước, trong đó có 5 bước quan trọng (Phụ lục 2) Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI gồm 8 bước, trong đó có 6 bước quan trọng (Phụ lục 3)

❖ Quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít:

Trước khi ra viện, bệnh nhân được khám lại, làm các xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Sau khi điều dưỡng và bác sĩ hướng dẫn

29 bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít, tại thời điểm này nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng dụng cụ đó hay không? - Nếu bệnh nhân trả lời “Không”: đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng - Nếu bệnh nhân trả lời “Có”: Yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ

hít được kê đơn sau đó quan sát và đánh giá trên bảng kiểm

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân

BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội

❖ Đặc điểm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội:

- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú (Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nơi ở, tần suất tham gia câu lạc bộ BPTNMT)

- Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (tiền sử hút thuốc, tiền sử dị ứng, bệnh mắc kèm)

- Đặc điểm liên quan đến tình trạng đợt cấp BPTNMT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

+ Thời gian mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính + Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chẩn Anthonisen + Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn ❖ Thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hà Nội

- Đặc điểm sử dụng thuốc giãn phế quản: các thuốc giãn phế quản được sử dụng, thời gian dùng thuốc giãn phế quản

- Đặc điểm sử dụng thuốc corticoid: các thuốc corticoid được sử dụng, các kiểu dùng thuốc corticoid, thời gian dùng corticoid

- Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh: các thuốc kháng sinh được sử dụng, số lượng phác đồ kháng sinh, lý do thay đổi phác đồ kháng sinh, thời gian dùng kháng sinh

- Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc khác - Phối hợp các nhóm thuốc chính điều trị đợt cấp BPTNMT - Các cặp tương tác thuốc – thuốc có trong bệnh án

- Kết quả điều trị khi ra viện và số ngày nằm điều trị