NGUYỄN VIỆT HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH và VIỆC sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH điện BIÊN LUẬN văn THẠC sĩ dƣợc học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VIỆT HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VIỆT HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Hoàng Anh (Giám đốc Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc), ngƣời thầy dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hƣớng dẫn, bảo, tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ suốt trình thực luận văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Đình Hịa (Giảng viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng) giúp đỡ tơi nhiều q trình làm luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ths Nguyễn Thị Tuyến, Ds Nguyễn Hoàng Anh Ths Nguyễn Mai Hoa cán Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc ngƣời nhiệt tình hƣớng dẫn tơi suốt q trình hồn thiện luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, lãnh đạo nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, lãnh đạo nhân viên Khoa Dƣợc Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phịng Sau đại học, mơn chuyên ngành (Bộ môn Dƣợc lý, môn Dƣợc lâm sàng) trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội giúp đỡ chúng tơi hồn thành q trình học tập nhƣ luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, ngƣời thân, bạn bè ngƣời bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng năm 2019 Học viên Nguyễn Việt Hùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.1.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh Việt Nam 1.1.2 Nội dung chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện 1.1.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện 1.2 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Tình hình dịch tễ 1.2.3 Tác nhân gây bệnh 1.2.4 Chẩn đoán 11 1.2.5 Phác đồ điều trị VPBV/VPTM IDSA/ATS (2016) 12 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 19 2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 19 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 20 2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 21 2.2.3 Một số quy ƣớc nghiên cứu 23 2.3 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 23 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TIÊU THỤ KHÁNG SINH KHÁNG SINH GIAI ĐOẠN 2015 – 2018 24 3.1.1 Mức độ tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn 20152018… 24 3.1.2 Xu hƣớng tiêu thụ số nhóm kháng sinh có mức tiêu thụ cao toàn viện 25 3.1.3 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh giai đoạn 2015-2018 26 3.1.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh cụ thể bệnh viện giai đoạn 2015-2018 28 3.1.5 Xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh toàn viện giai đoạn 20152018… 29 3.1.6 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khối lâm sàng giai đoạn 20152018… 30 3.1.7 Mức độ,xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng giai đoạn 2015-2018 31 3.1.8 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng toàn viện giai đoạn 2015-2018 33 3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC 34 3.2.1 Đặc điểm nhân học 34 3.2.2 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm dịch tiết hô hấp 37 3.2.3 Danh mục kháng sinh phác đồ điều trị 38 3.2.4 Liều dùng cách sử dụng số loại kháng sinh 43 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 46 4.1 TÌNH HÌNH TIÊU THỤ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 46 4.1.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh chung toàn viện 46 4.1.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng 49 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN/VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN 50 4.2.1 Đặc điểm nhân học 50 4.2.2 Đặc điểm vi sinh 51 4.2.3 Lựa chọn sử dụng kháng sinh VPBV/VPTM 53 4.3 MỘT SỐ ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 57 KẾT LUẬN 1tr KIẾN NGHỊ 1tr TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ ClCr Độ thải creatinin DDD Liều xác định ngày ĐTTC-CĐ Điều trị tích cực chống độc ESBL Men beta lactam phổ rộng FQ Fluoroquinolon GFR Mức lọc cầu thận HSCC Hồi sức cấp cứu IDSA Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ KSĐ Kháng sinh đồ MIC Nồng độ ức chế tối thiểu MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính quần thể MRSA Tụ cầu vàng kháng methicllin NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện PĐBĐ Phác đồ ban đầu PĐTT Phác đồ thay PK/PD Dƣợc động học/Dƣợc lực học PT-GMHS Phẫu thuật-gây mê hồi sức VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy WHO World Health Organization A.baumannii Acinetobacter baumannii K pneumoniae Klebsiella pneumoniae P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa DANH MỤC BẢNG Bảng Tên Trang Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) 13 Bảng 1.2 Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) 15 Số liều DDD/100 ngày nằm việnmột số kháng sinh Bảng 3.1 toàn viện giai đoạn 2015-2018 Xu hƣớng tiêu thụ kháng sinh số khoa nội trú Bảng 3.2 theo phân tích Mann-kendall giai đoạn 2015-2018 29 33 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Danh mục loại kháng sinh đƣợc kê đơn 39 Bảng 3.6 Phác đồ bệnh nhân đƣợc điều trị 40 Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ ban đầu 40 Bảng 3.8 Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất 41 Kết đánh giá tính phù hợp việc lựa chọn Bảng 3.9 kháng sinh phác đồ ban đầu với khuyến cáo 42 IDSA/ATS (2016) Bảng 3.10 Các loại phác đồ thay 42 Bảng 3.11 Liều dùng cách sử dụng ceftazidim 43 Bảng 3.12 Liều dùng cách sử dụng imipenem 44 Bảng 3.13 Liều dùng cách sử dụng meropenem 44 Bảng 3.14 Liều dùng cách sử dụng amikacin 45 Bảng 3.15 Liều dùng cách sử dụng ciprofloxacin 45 DANH MỤC HÌNH Hình Tên Mức tiêu thụ nhóm kháng sinh tồn viện giai đoạn Hình 3.1 2015-2018 Trang 24 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ nhóm kháng sinh Hình 3.2 đƣợc sử dụng nhiều toàn viện giai đoạn 2015- 25 2018 Hình 3.3 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh penicillin tồn viện giai đoạn 2015-2018 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm kháng sinh Hình 3.4 cephalosporin giai đoạn 2015-2018 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ phân nhóm fluoroquinolon Hình 3.5 theo dạng đƣờng dùng giai đoạn 2015-2018 Mức độ xu hƣớng tiêu thụ số kháng sinh Hình 3.6 toàn viện giai đoạn 2015-2018 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khối lâm sàng Hình 3.7 toàn viện giai đoạn 2015-2018 Mức độ tiêu thụ kháng sinhcác khoa lâm sàng tồn Hình 3.8 viện năm giai đoạn 2015-2018 Mức độ tiêu thụ kháng sinh khoa lâm sàng tồn Hình 3.9 viện giai đoạn 2015-2018 26 27 28 30 31 32 34 Hình 3.10 Quá trình thu thập bệnh nhân nghiên cứu 35 Hình 3.11 Mức độ nhạy cảm kháng sinh chủng vi khuẩn 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh vũ khí quan trọng để chống lại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh vực y tế nhiều quốc gia Theo thống kê Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA), ƣớc tính hàng năm có khoảng 25.000 trƣờng hợp tử vong nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc gánh nặng kinh tế đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro năm [37] Sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn, tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Triển khai nghiên cứu sử dụng kháng sinh khu vực thời điểm khác giúp nét đặc thù riêng nhiễm khuẩn khu vực đó, từ xây dựng đƣợc phác đồ điều trị phù hợp Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh lý nhiễm khuẩn cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) sau bệnh lý tim mạch (18,4%) [3] Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh ln mức báo động khiến lựa chọn kháng sinh hợp lý thách thức lớn cán y tế điều trị Để tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, chƣơng trình quản lý kháng sinh đƣợc bệnh viện bắt đầu triển khai, nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đƣợc thực [1], [25] Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh với 550 giƣờng bệnh Trong năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân nhập viện nhiễm khuẩn tăng cao tỉ lệ kháng kháng sinh ngày có xu hƣớng gia tăng mối lo ngại hàng đầu khoa lâm sàng bệnh viện đặc biệt khoa ĐTTC - CĐ Trong số bệnh lý NKBV, viêm phổi bệnh viện đƣợc ghi nhận phổ biến khoa ĐTTC – CĐ với tỉ lệ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng có xu hƣớng tăng cao dẫn tới tình trạng kéo dài thời gian điều trị, chi phí tốn kém, nhiều trƣờng hợp dẫn tới nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn…Xuất phát từ thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên” với hai mục tiêu: 1 Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên thông qua mức độ xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2015 – 2018 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện khoa Điều trị tích cực-chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2017 -2018 Chúng hy vọng kết nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên nói chung bệnh viêm phổi bệnh viện khoa ĐTTC-CĐ nói riêng Từ đề xuất đề xuất đƣợc số biện pháp thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Saengsuwan Phanvasri, Jaruratanasirikul Sutep, et al (2011), "Comparative study of pharmacokinetics/pharmacodynamics of ciprofloxacin between 400 mg intravenously every h and 400 mg intravenously every 12 h in patients with gram negative bacilli bacteremia", Journal of the Medical Association of Thailand, 93(7), p.784 Truong Anh Thu, Rahman Mahbubur, et al (2012), "Antibiotic use in Vietnamese Hospitals: a multicenter point-prevalence study", American Journal of iInfection Control, 40(9), pp.840-844 Udy A Roberts JA, et al (2009), "You only find what you look for: the importance of high creatinine clearance in the critically ill", SAGE Publications Sage UK: London, England Van Boeckel Thomas P, Gandra Sumanth, et al (2014), "Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data", The Lancet Infectious Diseases, 14(8), pp.742-750 van Zanten Arthur RH, Polderman Kees H, et al (2008), "Ciprofloxacin pharmacokinetics in critically ill patients: a prospective cohort study", Journal of critical care, 23(3), pp.422-430 Vazquez-Grande G Kumar A (2015), "Optimizing Antimicrobial Therapy of Sepsis and Septic Shock: Focus on Antibiotic Combination Therapy", Respir Crit Care Med, 36, pp.154-166 Vu Dinh Phu Wertheim, Heiman FL, Larsson Mattias, et al (2016), "Burden of hospital acquired infections and antimicrobial use in Vietnamese adult intensive care units", PloS One, 11(1), p.e0147544 Weekes Lynn (2002), "Understanding, Influencing and Evaluating Drug Use", Journal of Pharmacy Practice and Research, 32(2), pp.161-161 Werarak Peerawong, Kiratisin Pattarachai, et al (2010), "Hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and impact of antimicrobial resistance", J Med Assoc Thai, 93(Suppl 1), pp.S126-38 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã lƣu trữ: Họ tên bệnh nhân: I Thông tin thu thập `1 Thơng tin cá nhân TT Thơng tin Giới tính Tuổi Cân nặng Nội dung Nam ữ … /……./…… Ngày vào viện …/……/…… Ngày viện - Điểm APACHE II thời điểm nhập khoa Chẩn đoán -Khi vào viện: + Lý vào viện: …………………………………………… +Bệnh chính: …………………………………………… +Bệnh mắc kèm: …………………………………………… -Khi viện: +Lý viện: …………………………………………… +Bệnh chính: …………………………………………… +Bệnh mắc kèm …………………………………………… Kết điều trị: Khỏi Đỡ,giảm Không thay đổi Nặng Tử vong Chuyển viện Có ……………………………………… Biến chứng: Không Xét nghiệm  Xét nghiệm vi sinh STT Bệnh phẩm Ngày lấy Ngày trả kết Loại vi Kết quả khuẩn Kháng sinh đồ Kháng sinh Nhạy Trung gian Kháng Các số xét nghiệm to XQ Ngày tối BC BCTT P/F Hct Creatinin Na+ K+ PH phổi đa Ho, khó Tình thở trạng đờm thở dịch tiết Rale phổi nhanh phế quản Sử dụng thuốc: STT Tên Tên Hàm Liều Cách Ngày bắt Ngày kết thuốc hoạt chất lƣợng dùng dùng đầu thúc PHỤ LỤC Danh mục kháng sinh liều DDD tƣơng ứng kháng sinh đƣợc sử dụng Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên ST T ATC Tên dƣợc chất Dạng DD dùng D 1g Tiêm 3g Hàm lƣợng Amphenicol J01BA01 Cloramphenicol Penicilin phổ rộng J01CA01 Ampicilin 1g Tiêm 2g J01CA04 Amoxicilin 500mg Uống 1g Tiêm 3.6g Penicilin nhạy cảm với beta-lactamase J01CE01 Benzylpenicilin 1.000.000UI Kết hợp penicilin với chất ức chế beta-lactamase J01CR02 Amoxicilin + Acid clavulanic 500mg-125mg Uống 1g* J01CR01 Ampicilin + Sulbactam 2g+1g Tiêm 6g J01CR05 Piperacilin + Tazobactam 4g+500mg Tiêm 14g Cephalosporin hệ I J01DB01 Cefalexin 500mg Uống 2g J01DB05 Cefadroxil 500mg Uống 2g Uống 0.5g Cephalosporin hệ II J01DC02 10 J01DC01 Cefuroxim Cefuroxim 750mg Tiêm 0,5g Cefoxitin 1g Tiêm Cephalosporin hệ III 11 J01DD01 Cefotaxim 1g Tiêm 4g 12 J01DD07 Ceftizoxim 1g Tiêm 4g 13 J01DD04 Ceftriaxon 1g Tiêm 2g 12 J01DD08 Cefixim 100mg Uống 0,4g 14 Cefixim 100mg/5ml Uống 0,4g 15 Cefixim 200mg Uống 0,4g 16 J01DD12 Cefoperazon 1g Tiêm 4g 17 J01DD62 Cefoperazon + sulbactam 500mg-500mg Tiêm 4g** 1g Tiêm 2g Cephalosporin hệ IV 18 J01DE01 Cefepim Carbapenem 19 J01DH51 Imipenem+cilastatin 500mg-500mg Tiêm 2g*** 20 J01DH02 Meropenem 1g Tiêm 2g 21 J01DH03 Ertapenem 1g Tiêm 1g Kết hợp sulfonamid trimethoprim 22 J01EE01 Sulfamethoxazol+Trimethoprim 480mg Uống 1,92g Macrolid 23 J01FA02 Spiramycin 1.5UI Uống 3g 24 J01FA09 Clarithromycin 250mg Uống 0,5g 25 J01FA10 Azithromycin 200mg/5ml Uống 0,3g 150mg Uống 1,2g Lincosamid 26 J01FF01 Clindamycin Aminoglycosid 27 J01GB01 Tobramycin 80mg Tiêm 0,24g 28 J01GB03 Gentamicin 80mg Tiêm 0,24g 29 J01GB06 Amikacin 500mg Tiêm 1g 200mg Uống 0,4g 200mg/100 Tiêm ml truyền Levofloxacin 100mg Uống Levofloxacin 500mg Fluoroquinolon 30 31 32 33 J01MA0 J01MA0 Ofloxacin Ciprofloxacin J01MA1 J01MA1 Tiêm truyền 0,5g 0,5mg 0,5mg 34 35 J01MA1 Moxifloxacin 400mg J01MA1 Moxifloxacin Tiêm truyền 0,4g 400mg Uống 0,4g Vancomycin 1g Tiêm 2g Teicoplanin 400mg Tiêm 0,4g Kháng sinh Glycopeptid 36 37 J01XA0 J01XA0 Kết hợp kháng sinh 38 J01RA0 Spiramycin+metronidazol 750.000UI125mg Uống Dẫn chất imidazol 39 40 J01XD0 Metronidazol 500mg truyền P01AB0 Tiêm Metronidazol *Tính theo hoạt chất 250mg Uống 1,5g 2g PHỤ LỤC KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH MANN-KENDALL CỦA CÁC KHOA LÂM SÀNG Kết kiểm định STT Khoa Khối Mann-Kendall S (p) Mắt CK S=-132, p=153 Răng Hàm Mặt CK S=142, p=0,211 Tai Mũi Họng CK S=610, p