Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh, khách hàng đối với chất lượng dịch vụ dược bệnh viện được tiến hành tại các bệnh viện trên khắp thế giới, tuy nhiên chưa có
TỔNG QUAN
Dịch vụ dược bệnh viện
Theo Liên đoàn Dược quốc tế (FIP) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Dịch vụ dược là tất cả các dịch vụ được cung cấp bởi dược sĩ để hỗ trợ cung cấp chăm sóc dược Ngoài việc cung cấp thuốc, dịch vụ dược còn bao gồm thông tin, giáo dục và truyền thông để thúc đẩy các hành vi sức khỏe cộng đồng, cung cấp và tư vấn các thông tin thuốc, dịch vụ quản lý, giáo dục và đào tạo nhân viên [9]
Còn theo Tổ chức Y tế liên Châu Âu (PAHO) và Tổ chức y tế thế giới (WHO), dịch vụ dược là một phần tích hợp của các dịch vụ và chương trình y tế và đại diện cho một quy trình bao gồm: cung cấp thuốc ở mỗi giai đoạn thành phần; duy trì và kiểm soát chất lượng; an toàn và hiệu quả điều trị của các loại thuốc; theo dõi và đánh giá việc sử dụng; tiếp nhận và phổ biến thông tin về các loại thuốc; học hỏi suốt đời cho các thành viên khác của đội ngũ chăm sóc sức khỏe, người bệnh cũng như cộng đồng để đảm bảo việc sử dụng thuốc có lý [26]
Như vậy, dịch vụ dược rất đa dạng với nhiều hình thức khác nhau Để nâng cao thêm tính minh bạch và chất lượng, dịch vụ dược còn phát triển thành dịch vụ giao dịch dược có thể kiểm toán (APTS) APTS được định nghĩa là một thỏa thuận hoặc hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm thiết lập tính minh bạch, có thể kiểm toán và chịu trách nhiệm đối với các giao dịch và dịch vụ thuốc tại các cơ sở y tế (FMOH, 2014) Đây là một hệ thống chất lượng cho các dịch vụ dược ngoại trú [56]
Dịch vụ dược đã được chính minh là mang lại hiệu quả về mặt lâm sàng và kinh tế Một nghiên cứu tổng quan đánh giá tổng quan hệ thống về kết quả lâm sàng và kinh tế của chăm sóc dược tại bệnh viện từ năm 1992 đến 2019 cho thấy dịch vụ dược tại bệnh viện phần lớn mang lại hiệu quả về mặt lâm sàng nhưng không có ý nghĩa trong việc giảm chi phí y tế [83] Nhưng một nghiên cứu tổng quan tổng hợp các bài báo từ
2016 đến 2020 cho thấy dịch vụ dược được cho là có hiệu quả về mặt chi phí hoặc tiết kiệm chi phí ở cả các nước phát triển và đang phát triển [90]
Sau khi công bố các mục tiêu phát triển, FIP tuyên bố các bệnh viện và tổ chức dịch vụ y tế nên áp dụng các tuyên bố Basel được sửa đổi với 65 điều để cải thiện chất lượng và an toàn các dịch vụ dược Trong đó mục tiêu tổng quát của các dược sĩ bệnh viện là tối ưu hoá kết quả điều trị cho người bệnh thông qua hợp tác, liên chuyên ngành, sử dụng có trách nhiệm các loại thuốc và thiết bị y tế Sáu chủ đề chính được đề cập tới trong tuyên bố Basel bao gồm: quá trình mua hàng, quá trình kê đơn, chuẩn bị và giao hàng, quản trị, giám sát sử dụng thuốc, nhân lực, đào tạo và phát triển [78]
Dược bệnh viện là chuyên ngành tích hợp trong chăm sóc sức khỏe, bao gồm việc lựa chọn, chuẩn bị, phân phối thuốc và thiết bị y tế, cũng như cung cấp hướng dẫn sử dụng an toàn và hiệu quả cho người bệnh và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác (theo ACCP) Dược bệnh viện là lĩnh vực chuyên biệt, tập trung duy trì và phát triển quản lý thuốc và chăm sóc dược chất lượng cao trong bệnh viện.
Nhiệm vụ của dược sĩ bệnh viện:
- Trở thành một phần của quản lý thuốc trong bệnh viện bao gồm lựa chọn, mua sắm, phân phối, kê đơn, quản lý và xem xét để tối ưu hoá sự đóng góp của thuốc trong việc tạo ra kết quả có hiệu biết và mong muốn
- Để tăng cường sự an toàn và chất lượng của tất cả các quy trình liên quan đến thuốc ảnh hưởng đến người bệnh của người bệnh nhằm đảm bảo 7 quyền được tôn trọng: đúng người bệnh, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời điểm, đúng thuốc với đúng thông tin và tài liệu
Tại Việt Nam, Bộ y tế ban hành văn bản thông tư 22/2021/TT-BYT về chức năng
- nhiệm vụ của khoa Dược [4] Trong đó, Khoa Dược với chức năng là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Nhiệm vụ của khoa Dược theo thông tư ban hành gồm 14 điều dưới đây:
- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị
- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”
- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện
- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược
Cộng tác với các khoa cận lâm sàng và lâm sàng, tiến hành theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát quá trình sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, nhất là sử dụng kháng sinh Đồng thời, theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong phạm vi bệnh viện.
- Tham gia chỉ đạo tuyến
- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc
- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định
- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư – Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ
1.1.3 Một số dịch vụ, hoạt động dược bệnh viện
Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và phát thuốc tới một người bệnh cụ thể dựa trên cơ sở đơn thuốc đã được kê Chất lượng dịch vụ quầy cấp phát cũng thể hiện chất lượng dịch vụ dược Theo khuyến cáo của Cơ quan quản lý sức khoẻ (Management Sciences Health – MSH) các bước của quá trình cấp phát thuốc ngoại trú bao gồm:
- Bước 1: Tiếp nhận và xác nhận đơn thuốc
- Bước 2: Diễn giải và kiểm tra đơn thuốc
- Bước 3: Chuẩn bị thuốc và dán nhãn
- Bước 5: Ghi chép hoạt động
- Bước 6: Cấp phát thuốc cho người bệnh với chỉ dẫn và lời khuyên rõ ràng [74]
Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của người bệnh
Sự hài lòng của người bệnh là một chỉ số quan trọng và được sử dụng phổ biến để đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe Sự hài lòng của người bệnh sẽ ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng, giữ chân người bệnh, khiếu nại về sơ suất y tế Đồng thời sự hài lòng cũng ảnh hưởng đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng kịp thời, hiệu quả và lấy người bệnh làm trung tâm
Trong những năm gần đây, sự đa dạng hoá các hình thức chăm sóc sức khỏe (nhà nước, dân lập, tư nhân) nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe của người dân Chính sự đa dạng hoá các hình thức chăm sóc sức khỏe đã bắt buộc các cơ sở khám chữa bệnh phải nâng cao chất lượng về mặt dịch vụ bao gồm cơ sở vật chất, trang thiết bị, môi trường và đặc biệt là mối quan hệ ứng xử giữa các bộ y tế với người bệnh [7].
Sự hài lòng của người bệnh
1.3.1 Sự hài lòng của người bệnh
Các nhà nghiên cứu đã nỗ lực định nghĩa sự hài lòng của khách hàng Nhìn chung, sự hài lòng được mô tả như là một quá trình giao dịch Kotler (2000) định nghĩa sự hài lòng là: "cảm giác hạnh phúc hoặc thất vọng của một người từ việc so sánh giữa sản phẩm được cảm nhận so với kỳ vọng của họ" Theo Hansemark và Albinsson (2004),
"sự hài lòng là một thái độ tổng thể của khách hàng đối với một nhà cung cấp dịch vụ, hoặc một phản ứng cảm xúc đối với sự khác biệt giữa những gì khách hàng mong đợi và những gì họ nhận được, liên quan đến việc thực hiện một nhu cầu, mục tiêu hoặc mong muốn nào đó" [19]
Trong lĩnh vực y tế, Ware và các cộng sự đã đưa ra định nghĩa đầu tiên về sự hài lòng của người bệnh vào năm 1983 Theo đó, sự hài lòng của người bệnh được hiểu là đánh giá cá nhân về dịch vụ chăm sóc mà họ nhận được từ nhà cung cấp [68]
Trong nghiên cứu của Manzoor cùng các cộng sự, sự hài lòng của người bệnh đề cập đến mức độ hài lòng của họ đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ nhận được từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe [84] Đó là một chỉ số quan trọng về chất lượng chăm sóc sức khỏe [96] Điều này cung cấp thông tin về sự thành công của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong việc đáp ứng mong đợi của khách hàng và xác định các lĩnh vực tiềm năng cần cải thiện [77], [79] Khảo sát sự hài lòng của người bệnh được sử dụng rộng rãi để đo lường sự chăm sóc, vì trải nghiệm của người bệnh trong bệnh viện có thể được ghi lại [70]
Dù đặt ra định nghĩa như thế nào, bản chất của sự hài lòng vẫn là một trạng thái tinh thần, một cảm giác mà mỗi người mang lại từ việc so sánh và đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế mà họ trải qua Đó chính là khoảng cách giữa những gì họ nhận được và những gì họ mong đợi và điểm mấu chốt nằm ở sự “cá nhân hoá”
1.3.2 Tầm quan trọng của đánh giá chất lượng dịch vụ thông qua sự hài lòng của người bệnh
Nhằm thu hút sự quan tâm của người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp và mang lại sự hài lòng và an tâm trong quá trình điều trị, vào năm 2013,
Bộ Y tế đã áp dụng phương pháp đo lường sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ y tế công, theo Quyết định số 4448/QĐ-BYT, ngày 06 tháng 11 năm 2013 [3] Phương pháp này không chỉ tập trung vào chất lượng chuyên môn của dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà còn chú trọng đến việc chăm sóc tinh thần của người bệnh Tiếp theo, Bộ Y tế ra Quyết định số 3869/QĐ-BYT ngày 28/8/2019 [2] Ban hành các mẫu phiếu và hướng dẫn khảo sát hài lòng Người bệnh và Nhân viên y tế Và mới đây nhất, vào ngày 08/01/2024, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 56/QĐ-BYT hướng dẫn về phương pháp đo lường hài lòng của người dân với dịch vụ y tế công giai đoạn 2024-2030 [1]
Những Quyết định nói trên cho thấy ngành Y tế Việt Nam đã nhận thức rõ tầm quan trọng của sự hài lòng đối với cả nhân viên y tế và người bệnh chứ không còn chỉ đặt nặng công tác chuyên môn khám chữa bệnh, đồng thời đặt vấn đề không ngừng cải thiện công tác chăm sóc tinh thần của người bệnh và nhân viên y tế lên hàng đầu Từ đó đến nay, ngành y tế ngày càng có nhiều bước tiến để đáp ứng sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân Xuất phát điểm từ nhu cầu của người bệnh khi đến khám chữa tại bệnh viện không chỉ dừng lại ở mức tìm và chữa đúng bệnh, đủ bệnh mà còn là sự thoải mái, hài lòng Để tạo ra sự hài lòng cho người bệnh, mỗi bệnh viện cần đảm bảo các y bác sĩ, nhân viên y tế có trình độ chuyên môn cao và phải chú trọng về thái độ phục vụ, trang thiết bị y tế, vệ sinh môi trường bệnh viện, các dịch vụ tiện ích đáp ứng nhu cầu khách hàng trong suốt quá trình khám chữa bệnh tại bệnh viện [6].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các nghiên cứu công bố đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống
Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
- Nghiên cứu đánh giá về dịch vụ dược bệnh viện do dược sĩ thực hiện
- Kết quả của nghiên cứu có đo lường sự hài lòng của người bệnh
- Các nghiên cứu được công bố bằng tiếng
- Các nghiên cứu trùng lặp: Nghiên cứu cập nhật và đầy đủ nhất được lựa chọn
- Các nghiên cứu không lấy được toàn văn
Các nghiên cứu không phải nghiên cứu gốc là những bài viết đánh giá, tổng hợp, phân tích dữ liệu đã có sẵn từ các nghiên cứu gốc Các loại nghiên cứu này bao gồm tổng quan, tổng quan hệ thống, phân tích gộp, xã luận, thư trả lời, thư ngỏ và hồ sơ đăng ký thử nghiệm.
Phương pháp nghiên cứu
Tổng quan hệ thống thực hiện theo hướng dẫn thực hiện tổng quan hệ thống của PRISMA [46]
2.2.2 Phương pháp tìm kiếm tài liệu
Các bài báo khoa học được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed và The Cochrane Library Việc tìm kiếm không giới hạn về thời gian công bố của các bài báo nghiên cứu và được thực hiện vào ngày 12/08/2023
Câu hỏi nghiên cứu: Sự hài lòng của người bệnh hoặc khách hàng với dịch vụ dược bệnh viện là như thế nào? Để tối ưu hoá kết quả tìm kiếm, các bài báo liên quan tới câu hỏi nghiên cứu được tìm kiếm dựa theo phương pháp PICO ((Population, Intervention, Comparison, Outcome), cụ thể được trình bày trong Bảng 2 dưới đây:
Bảng 2.2 Phương pháp tìm kiếm
PICO Cụm từ tìm kiếm/ ghi chú
Population (P) Pharmacy [MeSH] OR pharmacy [TIAB] OR pharmacist*
[TIAB] OR pharmacies [TIAB] OR pharmacists [TIAB] OR pharmaceutical [TIAB] OR (pharma* [TIAB] AND service* quality [TIAB])
PICO Cụm từ tìm kiếm/ ghi chú
Outcome (O) Customer* [TIAB] OR consumer* [TIAB] client* [TIAB] OR patient* [TIAB] OR outpatient* [TIAB] OR inpatient* [TIAB]) AND satisf* [TIAB]
Các từ khóa chính, cùng với tất cả các từ đồng nghĩa được sử dụng để tìm kiếm
(Phụ lục 1) Ngoài ra, MeSH terms cũng được sử dụng để tìm kiếm trên cả cơ sở dữ liệu Medline Tài liệu tham khảo của các nghiên cứu phù hợp được rà soát để tối đa hóa kết quả tìm kiếm
Một cấu trúc tìm kiếm đã được phát triển bằng cách sử dụng các toán từ OR và AND để kết nối các từ khóa có liên quan với nhau Chi tiết về chiến lược tìm kiếm được minh họa ở (Phụ lục 1)
2.2.3 Quy trình lựa chọn nghiên cứu
Việc lựa chọn nghiên cứu đang được thực hiện bởi các thành viên trong nhóm nghiên cứu Các bước như sau:
Bước 1: Hai thành viên nhóm nghiên cứu (gồm 2 sinh viên năm cuối chuyên ngành Dược được đào tạo về dịch tễ và hướng dẫn về tổng quan hệ thống) sẽ độc lập rà soát tiêu đề và tóm tắt của các nghiên cứu, tuân theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã thống nhất trước đó Nếu có bất kỳ khác biệt nào trong kết quả rà soát, chúng sẽ được thảo luận hoặc tham khảo ý kiến của nhà nghiên cứu cấp cao hơn (giáo viên hướng dẫn) cho đến khi đạt được sự thống nhất.
Bước 2: Các nghiên cứu được chọn sau khi đọc tiêu đề và tóm tắt sẽ được đánh giá toàn văn dựa trên tài nguyên có sẵn mà nhóm nghiên cứu có thể tham khảo Các nghiên cứu đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và không bị loại trừ sẽ được chuyển sang bước ba để được đánh giá về chất lượng
Bước 3: Tiến hành đánh giá chất lượng các nghiên cứu thu được sau Bước 2 bằng các bảng kiểm
Bước 4: Các bài báo được đánh giá và lựa sau bước 3 sẽ chính thức được đưa vào phân tích kết quả
Kết quả tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu được tóm tắt trong biểu đồ PRISMA (Hình 1)
2.2.4 Phương pháp trích xuất tài liệu
Các nghiên cứu sau khi lựa chọn được trích xuất dữ liệu liên quan đến các thông tin bao gồm:
- Thông tin chung về bài báo: Tác giả chính, năm xuất bản nghiên cứu, tiêu đề
Đặc điểm của nghiên cứu bao gồm thời gian nghiên cứu, loại hình nghiên cứu, quốc gia hoặc khu vực thực hiện, bối cảnh của nghiên cứu, quy mô mẫu, phương pháp lấy mẫu và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
- Thông tin về kết quả nghiên cứu: Bộ công cụ sử dụng để đo lường sự hài lòng của người bệnh, tỉ lệ/mức độ hài lòng của người bệnh/khách hàng, các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng được đưa vào nghiên cứu, các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng
Biểu mẫu thu thập dữ liệu được xây dựng trong Microsoft Excel để tổng hợp, sắp xếp thông tin trích xuất từ các nghiên cứu và đưa vào đánh giá
2.2.5 Đánh giá chất lượng nghiên cứu Đánh giá chất lượng nghiên cứu thông qua bảng kiểm STROBE [95] và CONSORT [91]
Bảng kiểm CONSORT sử dụng để đánh giá các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng [91] Bảng kiểm STROBE được sử báo cáo các nghiên cứu quan sát gồm cắt ngang, bệnh-chứng và thuần tập [95] Nội dung chi tiết của bảng kiểm CONSORT và STROBE được trình bày trong phụ lục
2.2.6 Phân tích và xử lý dữ liệu
Trong quá trình làm tổng quan hệ thống, phần mềm Endnote được sử dụng để lưu trữ và quản lý tất cả các bài báo nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả tìm kiếm
Tiến hành tìm kiếm trên hai cơ sở dữ liệu Pubmed và The Cochrane Library nhóm nghiên cứu đã thu được 5620 bài báo Sau khi đối chiếu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, 54 bài báo được đưa vào trong tổng quan hệ thống Kết quả tìm kiếm, sàng lọc và lựa chọn các nghiên cứu theo quy trình PRISMA [46] được trình bày theo sơ đồ Hình 1
Hình 3.1 Sơ đồ PRISMA – Kết quả tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu trong tổng quan hệ thống
Chú thích: 4 nghiên cứu không tìm được toàn văn trên các thư viện lớn do đã cũ và thiếu DOI [23], [29], [50], [59].
Đánh giá chất lượng nghiên cứu
3.2.1 Các nghiên cứu được đánh giá bằng bảng kiểm CONSORT
Trong 54 nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống có 4 nghiên cứu thử nghiệm mẫu nhiên Với 4 nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng kiểm CONSORT để đánh giá Kết quả sử dụng bảng kiểm CONSORT để đánh giá cho thấy không có nghiên cứu nào báo cáo đầy đủ các thông tin theo bảng kiểm Chi tiết kết quả đánh giá chất lượng nghiên cứu theo bảng kiểm CONSORT được trình bày trong Phụ lục 2 Ba trong số 4 nghiên cứu báo cáo khá chi tiết và đáp ứng nhiều tiêu chí đưa ra trong bảng kiểm CONSORT, cho thấy sự đồng đều chất lượng giữa các nghiên cứu [8], [18], [53] Một nghiên cứu không trình bày cách giấu tình trạng phân nhóm, cách tiến hành cũng như cách làm mù đối với người bệnh và nghiên cứu này cũng cho thấy số lượng tiêu chí đạt được ít hơn rõ rệt so với các nghiên cứu còn lại [31] Cả 4 nghiên cứu đều không cung cấp thông tin về số đăng đăng cũng như nguồn để có thể truy cập đầy đủ đề cương của nghiên cứu nếu có Tổng quan, mục tiêu cũng như thiết kế và đối tượng nghiên cứu được trình bày đủ trong cả 4 nghiên cứu [8], [18], [31], [53]
3.2.2 Các nghiên cứu được đánh giá bằng bảng kiểm STROBE
50 nghiên cứu sử dụng bảng kiểm STROBE để đánh giá Kết quả cũng cho thấy không có nghiên cứu nào báo cáo đầy đủ các thông tin theo bảng kiểm STROBE Tất cả các nghiên cứu đều giải thích đầy đủ về nền tảng khoa học, cơ sở hợp lý cho nghiên cứu cũng như nêu cụ thể các mục tiêu, bao gồm cả các giả thuyết cũng như trình bày thiết kế nghiên cứu, số đối tượng tại mỗi giai đoạn nghiên cứu cũng như diễn giải kết quả thu được Về bối cảnh nghiên cứu, chỉ có 1 nghiên cứu của Somani cùng các cộng sự (1982) không mô tả địa điểm cũng như thời gian tuyển chọn đối tượng tham gia [65] Một số thông tin không được báo cáo trong một số nghiên cứu như: phương pháp đánh giá các nhóm nhỏ và tương tác, khả năng khái quát hoá kết quả nghiên cứu, sơ đồ tiến hành, lý do có được cỡ mẫu, nguồn và vai trò của nhà tài trợ Không nhiều bài báo chỉ ra được giới hạn của nghiên cứu, nguồn sai lệch về cả hướng và độ lớn, các nghiên cứu chủ yếu chưa chỉ ra được độ lớn của sai lệch Các bài bào đều không trình bày phương pháp xử lý dữ kiện bị mất cũng như mô tả các biện pháp đã thực hiện để đưa ra các nguồn sai lệch tiềm tàng Chi tiết kết quả đánh giá chất lượng nghiên cứu theo bảng kiểm STROBE được trình bày trong Phụ lục 3.
Đặc điểm cơ bản của các nghiên cứu đưa vào tổng quan
Các nghiên cứu lựa chọn được chúng tôi tiến hành chia thành 2 nhóm:
- Nhóm A bao gồm 34 nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của người bệnh, khách hàng với dịch vụ cấp phát thuốc
- Nhóm B bao gồm 20 nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của người bệnh, khách hàng với một số dịch vụ dược phẩm cụ thể như: dịch vụ dược lâm sàng; dịch vụ tư vấn, giáo dục sử dụng thuốc; dịch vụ tiêm chủng do dược sĩ cung cấp; dịch vụ chăm sóc dược phẩm Đặc điểm các nghiên cứu được lựa chọn vào tổng quan hệ thống được trình bày chi tiết như trong Phụ lục 4 và Phụ lục 5
Hình 3.2 Số lượng các nghiên cứu công bố theo khu vực và thời gian
Có 54 nghiên cứu được công bố và số lượng các nghiên cứu được công bố có xu hướng tăng theo thời gian Có 26 (48,1%) nghiên cứu được công bố trong khoảng 4 năm gần đây (từ 2020 đến tháng 8 năm 2023); 17 (31,2%) nghiên cứu được công bố trong khoảng năm 2010 – 2019; 9 (16,7%) nghiên cứu được công bố trong khoảng năm 2000 – 2009 Trong khi đó, có 1 nghiên cứu được công bố trong mỗi giai đoạn 1990 – 1999 và trước năm 1990 Trong giai đoạn 2000 – 2009, số lượng nghiên cứu khá đồng đều giữa các khu vực châu Âu, châu Mỹ và châu Phi với 2 nghiên cứu mỗi khu vực và 3 nghiên cứu ở châu Á Ở giai đoạn tiếp theo 2010 - 2019, số lượng nghiên cứu ở châu Phi tăng với 8 nghiên cứu, gấp 2 lần số nghiên cứu ở châu Mỹ và châu Á với 4 nghiên cứu và 1 nghiên cứu được công bố ở châu Âu Nhưng ở giai đoạn từ 2020 đến tháng 8 năm 2023, số lượng nghiên cứu ở châu Á tăng mạnh (11 trong số 26 nghiên cứu được công bố trong giai đoạn này, chiếm 42,3%), số lượng nghiên cứu ở châu Phi tăng nhẹ lên 10 nghiên cứu
Số lượng nghiên cứu được thực hiện nhiều nhất ở châu Phi với 20/54 nghiên cứu (37%), tiếp đến là châu Á với 18/54 bài (33,3%), châu Mỹ và châu Âu lần lượt có 8/54 và 7/54 nghiên cứu, và có 1 nghiên cứu được công bố vào giai đoạn 1990 – 1999 không có thông tin về địa điểm nghiên cứu
Tổng hợp cỡ mẫu và đặc điểm đối tượng của các nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống thể hiện ở Bảng 3 dưới đây
Số lượng nghi ên cứu
Năm xuất bản nghiên cứuChâu Âu Châu Mỹ Châu Á Châu Phi Không có thông tin
Bảng 3.1 Một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu sự hài lòng trong các nghiên cứu Nghiên cứu nhóm Đặc điểm
NC thử nghiệm lâm sàng có đối chứng 0 (0%) 4 (7,4%) 4 (7,4%)
NC cắt ngang một nhóm 33 (61,2%) 12 (22,2%) 45 (83,4%)
NC cắt ngang hai nhóm 1 (1,8%) 0 (1,8%) 1 (1,8%)
Bối cảnh nghiên cứu Đơn trung tâm 21 (38,9%) 13 (24,1%) 34 (63%) Đa trung tâm 13 (24,1%) 6 (13%) 19 (35,2%) Không có thông tin 0 (0%) 1 (1,8%) 1 (1,8%)
Từ 401 đến 500 người 9 (16,7%) 0 (0%) 9 (16,7%) Trên 500 người 11 (20,4%) 4 (7,4%) 15 (27,8%) Đối tượng
Người bệnh ngoại trú 3 (5,5%) 2 (3,7%) 5 (9,3%) Người bệnh nội trú 3 (5,5%) 7 (13 %) 10 (18,6%) Người bệnh mắc bệnh mạn tính (đái tháo đường, hen, bệnh tim…)
Người bệnh và người nhà/người chăm sóc người bệnh
Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú và cha mẹ có con dưới 5 tuổi
Cỡ mẫu trong các nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống rất khác nhau Trong đó số bài báo được nghiên cứu ở cỡ mẫu dưới 100 và từ 100 đến 200 cùng chiếm 16,7% Số nghiên cứu có cỡ mẫu từ 200 đến 500 là 21 nghiên cứu, chiếm 38,9% tổng số nghiên cứu Các nghiên cứu có cỡ mẫu trên 500 người chiếm số lượng lớn nhất với
15 nghiên cứu (27,7%). Đối tượng nghiên cứu trong 54 bài nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống rất đa dạng Phần lớn nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng là người bệnh nói chung với 21 nghiên cứu ở nhóm A và 6 nghiên cứu ở nhóm B, chiếm 50% tổng số nghiên cứu Trong khi đó, số lượng nghiên cứu thực hiện trên nhóm người bệnh ngoại trú và nội trú lần lượt là 5 và 10 nghiên cứu, chiếm 9,3% và 18,5% Ngoài ra, các nghiên cứu còn được thực hiện trên các nhóm người bệnh mắc các bệnh mạn tính cụ thể hoặc người bệnh mới được kê đơn [8], [11], [16], [18], [28], [30], [36], [41] Đặc biệt có 3 nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng là người bệnh và người nhà, người chăm sóc người bệnh [10], [43], [60], 1 nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú và cha mẹ có con dưới 5 tuổi [40]
Trong số 34 nghiên cứu nhóm A, 21 nghiên cứu được thực hiện tại đơn trung tâm, 12 nghiên cứu được thực hiện tại đa trung tâm với nghiên cứu tại 26 bệnh viện là nghiên cứu có số lượng trung tâm lớn nhất 13 nghiên cứu trong nhóm B được thực hiện đơn trung tâm và 6 nghiên cứu trong nhóm B được thực hiện tại đa trung tâm và 1 nghiên cứu không có thông tin về trung tâm nghiên cứu [31] Nhìn chung, phần lớn các nghiên cứu tại cả hai nhóm được thực hiện tại đơn trung tâm với tổng số nghiên cứu đơn trung tâm được thực hiện ở cả hai nhóm là 34 nghiên cứu, chiếm 63% tổng số nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống.
Bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng
3.4.1 Phân tích bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng ở các nghiên cứu nhóm A
Tổng hợp bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh và khách hàng trong
34 nghiên cứu nhóm A được trình bày chi tiết ở Phụ lục 6
3.4.1.1 Đặc điểm hình thức bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng ở nhóm A
Bảng 3.2 thể hiện các đặc điểm về hình thức của bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng ở 34 nghiên cứu nhóm A.
Nhóm nhân tố khảo sát
Bộ câu hỏi 5 nhân tố 1
Bộ câu hỏi 4 nhân tố 1
Bộ câu hỏi 3 nhân tố 2
Bộ câu hỏi 2 nhân tố 6
Bộ câu hỏi 1 nhân tố 0
Bộ câu hỏi không phân chia nhân tố 21
Số tiểu mục khảo sát > 20 tiểu mục 4
Bộ công cụ đo lường sử dụng trong 34 nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống nhóm A đa dạng với 10 nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi phân chia các nhân tố, 20 nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi không phân chia các nhân tố và 3 nghiên cứu không đề cập đến bộ câu hỏi sử dụng để đánh giá sự hài lòng của người bệnh, khách hàng đối với dịch vụ dược bệnh viện
Trong 10 nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi phân chia các nhân tố, bảng câu hỏi 4 và 5 nhân tố được sử dụng trong 1 nghiên cứu, 2 nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi 3 nhân tố và 6 nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi 2 nhân tố Cơ sở vật chất, môi trường khu vực cấp phát thuốc với vai trò là nhân tố khảo sát riêng lẻ được sử dụng trong bộ câu hỏi của 5 trên 10 nghiên cứu [11], [15], [21], [40], [55] Và 2 nghiên cứu sử dụng cơ sở vật chất kết hợp với tính có sẵn của thuốc và chi phí tạo thành một nhóm nhân tố và kết hợp với 2 nhóm nhân tố về cách tiếp cận và giao tiếp của dược sĩ, hướng dẫn sử dụng thuốc của dược sĩ [51], [63] Nhân tố về mức độ đầy đủ của các nguồn lực và dịch vụ được khảo sát trong 1 nghiên cứu [49]
Số lượng tiểu mục khảo sát (không tính các tiểu mục thu thập thông tin về đặc điểm nhân khẩu học và xã hội học) trong các nghiên cứu có sự khác biệt đáng kể, dao động trong khoảng từ 1 đến
30 tiểu mục, trong đó 15 nghiên cứu có có số lượng tiểu mục khảo sát nhỏ hơn 10, 11 nghiên cứu có số lượng tiểu mục khảo sát từ 10 đến 20 và 4 nghiên cứu có số lượng tiểu mục khảo sát lớn hơn 20 Ngoài ra, có 3 nghiên cứu không đề cập đến số lượng tiểu mục khảo sát
Trong đánh giá sự hài lòng bệnh nhân, thang đo điểm số được sử dụng rộng rãi (79,4%) Thang Likert 5 điểm được ưa chuộng nhất, với 23 nghiên cứu áp dụng Ngoài ra, thang Likert 3 điểm (biểu thị mức độ hài lòng thấp, trung bình, cao) và thang đo 4 điểm (biểu thị mức độ đáp ứng mong đợi) cũng được sử dụng Những thang đo này giúp bệnh nhân dễ dàng đánh giá mức độ hài lòng của mình.
Phần lớn các nghiên cứu nhóm A sử dụng bộ câu hỏi có sẵn với 1 nghiên cứu [61] hoặc phát triển và thiết kế dựa trên bộ câu hỏi từ các nghiên cứu đã có thực hiện trước đó với 16 nghiên cứu [11], [20], [22], [24], [28], [34], [40], [41], [42], [43], [49], [51], [54], [55], [63], [69], ví dụ như bảng câu hỏi dựa theo phương pháp SERVQUAL đánh giá chất lượng dịch vụ nhà thuốc dựa trên các thông số được tiêu chuẩn hoá bao gồm năm lĩnh vực yếu tố hữu hình, độ tin cậy, khả năng đáp ứng, sự đảm bảo và sự đồng cảm được sử dụng trong 1 nghiên cứu [55]
3.4.1.2 Đặc điểm nội dung bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng ở nhóm A
Về nội dung bảng câu hỏi khảo sát, trong 34 nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống, có 15 nghiên cứu không đề cập đầy đủ nội dung bảng câu hỏi hoặc không khảo bảng câu hỏi có khảo sát các yếu tố [12], [13], [17], [20], [22], [24], [35], [38], [39], [43], [52], [58], [64], [65], [69], và 2 nghiên cứu chỉ khảo sát về thời gian tiếp cận dịch vụ [41] và thời gian nhận dịch vụ của người bệnh, khách hàng [66]
Hình 3.3 Nội dung bộ công cụ đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng ở các nghiên cứu nhóm A
- Nhóm nhân tố liên quan đến địa điểm cấp phát thuốc
Trang thiết bị hiện đại như màn hình phát thuốc, phần mềm được khảo sát trong
1 nghiên cứu [55], yếu tố hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa Covid-19 được khảo sát trong 1 nghiên cứu [60] Ngoài ra, yếu tố về bảng hiệu và áp phích phù hợp cũng được khảo sát trong 1 nghiên cứu [49]
+ Khả năng tiếp cận, vị trí địa điểm cấp phát thuốc
Vị trí nhà thuốc thuận tiện được khảo sát trong 9 trên 17 nghiên cứu [15], [21], [34], [40], [42], [51], [56], [63], [86] Hai trên 17 nghiên cứu khảo sát người bệnh, khách hàng về vị trí cấp phát thuốc liên quan đến dịch vụ khác [34], [56]
+ Các khu vực cấp phát thuốc
Các khu vực được khảo sát bảo gồm: khu vực tư vấn riêng tư, thoải mái với 5 nghiên cứu [15], [42], [49], [51], [63]; khu vực chờ riêng tư, thoải mái, thuận tiện với
10 nghiên cứu [15], [21], [34], [40], [42], [51], [55], [60], [61], [63]; khu vực phân phát hợp lý, thuận tiện với 2 nghiên cứu [25], [56] và 3 nghiên cứu khảo sát về phòng pha chế đạt tiêu chuẩn chất lượng hoặc thuận tiện [25], [34], [55]
+ Nhân sự và số quầy khu vực cấp phát thuốc
Số quầy thuốc tại nhà thuốc bệnh viện chỉ được khảo sát trong 1 nghiên cứu [15] và yếu tố đủ nhân viên tại nhà tthuốc để cung cấp dịch vụ cho người bệnh, khách hàng được khảo sát trong 3 nghiên cứu [42], [51], [63]
+ Môi trường khu vực cấp phát
Một nghiên cứu khảo sát về vẻ ngoài và sự sáng sủa của nhà thuốc [40] và 47% số lượng nghiên cứu (8/17 nghiên cứu) khảo sát về sự sạch sẽ của nhà thuốc [21], [34], [40], [42], [51], [55], [61], [63]
+ Một số dịch vụ gia tăng
Một số dịch vụ được tăng cường như áp dụng công nghệ điện tử trong tư vấn và phân phối từ xa cũng như việc tư vấn từ xa rất hữu ích được khảo sát trong 1 nghiên cứu [60]
- Nhóm nhân tố liên quan đến nhân viên khu vực cấp phát thuốc
+ Sự chuyên nghiệp của nhân viên dược
Các yếu tố được khảo sát bao gồm: trang phục của nhân viên gọn gàng, lịch sự, đủ bảng tên với 2 nghiên cứu [40], [55]; sự có mặt của người có trình độ chuyên môn cao về dược được khảo sát với 3 nghiên cứu; sự có mặt của dược sĩ tại với 1 nghiên cứu; yếu tố nhân viên dược cung cấp dịch vụ bình đẳng được khảo sát trong 6 nghiên cứu [21], [34], [42], [51], [55], [63] Yếu tố riêng về sự chuyên nghiệp của nhân viên dược được khảo sát trong 2 nghiên cứu [42], [61] 5 nghiên cứu khảo sát về yếu tố nhân viên dược đảm bảo tính riêng tư trong tư vấn hoặc trò chuyện với người bệnh [11], [21], [42], [54], [61] và 1 nghiên cứu khảo sát về yếu tố nhân viên dược duy trì các biện pháp phòng ngừa trong Covid-19 [60]
+ Giao tiếp của nhân viên dược
Kết đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng
3.5.2 Kết quả đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng nghiên các cứu nhóm A
Tổng hợp kết quả đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng trong các nghiên cứu nhóm A được trình bày chi tiết ở Phụ lục 6
Trong 34 nghiên cứu nhóm A, có 23 nghiên cứu thống kê về trung bình điểm hoặc mức hài lòng tổng thể của người bệnh, khách hàng Trong đó có 8 nghiên cứu sử dụng thang điểm 5 để thể hiện kết quả hài lòng chung với 4 nghiên cứu có mức điểm hài lòng chung cao từ 4 đến 5 điểm; 3 nghiên cứu trong số đó thể hiện sự hài lòng chung của khách hàng đối với dịch vụ nhà thuốc bệnh viện [28], [39], [64] và 1 nghiên cứu thể hiện sự hài lòng chung của khách hàng đối với dịch vụ dược nói chung [54] 3 nghiên cứu có mức độ hài lòng trung bình từ 3-4; trong đó 1 nghiên cứu có thể hiện sự hài lòng của người bệnh đối với sự có sẵn của thuốc tại bệnh viện của Bộ Y tế và bệnh viện tư nhân [13]; 2 nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh đối với nhà thuốc ngoại trú bệnh viện [34], [55] Nghiên cứu của Ayele và các cộng sự (2020) cho thấy mức điểm hài lòng chung của người bệnh đối với nhà thuốc không cao và nằm trong khoảng từ 2-3 trên thang điểm 5 [22]
Một bài nghiên cứu thể hiện kết quả sự hài lòng của người bệnh đối với nhà thuốc trên thang điểm 3 có kết quả cao ở mức 2,5 điểm [61] Thang điểm 100 được sử dụng để thể hiện kết quả đo lường sự hài lòng của người bệnh trong 2 nghiên cứu, với kết quả thu được về sự hài lòng của người bệnh đối với nhà thuốc ở mức điểm 30,6 ± 8,7 và 30,98 ± 9,1 [51], [63] Một nghiên cứu sử dụng thang điểm 10 để biểu diễn có điểm hài lòng trung bình tổng thể với nhà thuốc ngoại trú là 7,81 với khoảng tin cậy 95% là 7,59 đến 8,04 [49] Ngoài ra, thang điểm 10 cũng được sử dụng trong 2 nghiên cứu để thể hiện điểm hài lòng chung của người bệnh đối với dịch vụ giao thuốc [35], [58]
Bảy nghiên cứu sử dụng tỉ lệ phần trăm để thể hiện kết quả hài lòng chung của người bệnh, khách hàng Hai trong sáu nghiên cứu có mức độ hài lòng của người bệnh từ 50% đến 75% [17], [42] Số nghiên cứu có tỉ lệ người bệnh hài lòng tổng thể với dịch vụ nhà thuốc lớn hơn 75% là 4 nghiên cứu [12], [40], [60], [65] Trong đó 3 nghiên cứu sử dụng thang đo Likert và phiên kết quả điểm sang tỉ lệ người bệnh hài lòng [17], [40], [60] Và 1 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ người bệnh hài lòng ở các bệnh viện áp dụng dịch vụ dược kiểm toán là 92,3% và ở các bệnh viện không áp dụng dịch vụ dược phẩm có thể kiểm toán là 47,5% [25]
Hai nghiên cứu trong số 23 nghiên cứu chỉ ra rằng sự hài lòng của bệnh nhân tăng đáng kể khi thời gian cung cấp dịch vụ và thời gian chờ của họ giảm.
11 nghiên cứu không có câu hỏi đánh giá sự hài lòng của người bệnh Tuy nhiên, các nghiên cứu này thường sẽ đánh giá điểm hoặc tỉ lệ hài lòng trung bình của các yếu tố được khảo sát Kết quả điểm hài lòng trung bình của các nhân tố hoặc yếu tố như: cơ sở vật chất, sự phù hợp của khu vực phân phối và đón tiếp, dịch vụ do nhà thuốc cung cấp, thời gian chờ đợi của người bệnh,… nằm trong khoảng từ 2,97 đến 4,03 được chỉ ra trong 3 nghiên cứu [11], [15], [56] Hai nghiên cứu có mức độ hài lòng chung của các nhân tố hoặc yếu tố như: dịch vụ cấp phát thuốc nội trú và sự có sẵn của thuốc nằm trong khoảng từ trên 50% đến dưới 75% [20], [21] Hai trong 11 nghiên cứu không có câu hỏi đánh giá sự hài lòng chung cho thấy mức độ không hài lòng của người bệnh với các yếu tố được khảo sát ở mức cao từ khoảng 45% đến gần 85% [24], [69] và 1 nghiên cứu đưa ra kết quả rằng nhìn chung người bệnh không hài lòng với dịch vụ nhà thuốc [52] Ngoài ra, có 2 nghiên cứu có mức độ hài lòng chung với các nhân tố, yếu tố với mức hài lòng lớn hơn 75% [43], [86]
Về giao thuốc tại nhà, nghiên cứu khảo sát về dịch vụ giao thuốc trong giai đoạn Covid -19 cho thấy kết quả hài lòng của người bệnh khá cao với hai nghiên cứu đạt trên
9 điểm trên thang đo 10 điểm và một nghiên cứu kết hợp với dịch vụ tư vấn ghi nhận tỉ lệ hài lòng lên đến hơn 90% [35], [38], [58], một nghiên cứu có mức độ hài lòng của dịch vụ giao thuốc và dịch vụ tư vấn sử dụng thuốc trên 95% [38]
3.5.2 Kết quả đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng các nghiên cứu nhóm B
Tổng hợp kết quả đo lường sự hài lòng của người bệnh, khách hàng trong các nghiên cứu nhóm B được trình bày chi tiết ở Phụ lục 7
Với 11 nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ tư vấn sử dụng thuốc, kết quả cho thấy sự hài lòng của người bệnh có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Một nghiên cứu cho thấy 80% người bệnh trong nhóm cá nhân hoá và nhận dịch vụ tư vấn từ dược sĩ hài lòng và ưa thích dịch vụ tư vấn của dược sĩ [44] Điều tương tự cũng được phát hiện trong nghiên cứu người bệnh thêm sự hỗ trợ của dược sĩ [44] 5 nghiên cứu khác cũng cho thấy mức độ hài lòng cao của người bệnh với trải nghiệm tư vấn và thông tin thuốc họ nhận được từ 74,5% đến hơn 90% [14], [16], [27], [57] và trên 8 điểm với thang điểm 10 [10] Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh hài lòng về câu hỏi của dược sĩ đối với loại thuốc đang dùng là 60% [36] Ngoài ra, việc người bệnh không hài lòng với dịch vụ tư vấn sử dụng thuốc cũng được chỉ ra trong 1 nghiên cứu với tỉ lệ người bệnh không hài lòng lên đến 62,8% [30] Đối với 1 nghiên cứu về dịch vụ giáo dục sử dụng thuốc của dược sĩ, điểm hài lòng của người bệnh ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê sau 2 tháng, tuy nhiên khác biệt về sự hài lòng giữa
2 nhóm sau 6 và 12 tháng can thiệp không có ý nghĩa thống kê [8] Tư vấn xuất viện của dược sĩ cũng cho thấy kết quả cải thiện sự hài lòng của người bệnh trong 1 nghiên cứu [62] Đối với dịch vụ chăm sóc dược do dược sĩ thực hiện, một nghiên cứu cho thấy người bệnh nhóm can thiệp cá nhân hài lòng hơn so với người bệnh thuộc nhóm can thiệp có sự hỗ trợ của người chăm sóc và nhóm chăm sóc thông thường với 52,6% so với 44,7% và 2,6% (p