Sử dụng thuốc trong Điều trị suy giáp

Tuyến giáp và tuyến cận giáp là các tuyến nội tiết quan trọng trong cơ thể. Hormon tuyến giáp giữ vai trò quan trọng trong quá trình sinh trưởng, phát triển và duy trì sự ổn định của cơ thể. Trong khi đó, hormon tuyến cận giáp giữ vai trò điều hòa nồng độ calci và phosphat trong máu, đảm bảo chức năng sinh lý và hoạt động của tế bào/cơ quan trong cơ thể. Các rối loạn hormon tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp đều dẫn đến tình trạng bệnh lý gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí tính mạng của người bệnh. Bệnh lý tuyến giáp khá phổ biến. Khoảng một phần ba dân số thế giới bị thiếu hụt iod và điều này dẫn đến tần suất bị bướu cổ do thiếu iod cao (lên đến 80%) ở một sổ nơi, trong đó có các khu vực thuộc miền núi ở Đông Nam Á. Ngược lại, dân số sống ở khu vục không bị thiếu hụt iod có thế gặp bệnh lý khác của tuyến giáp liên quan đến yếu tố tự miễn như nhiễm độc giáp do bệnh Graves (hay Basedow) hoặc viêm tuyến giáp Hashimoto dẫn đến suy giáp. Rối loạn tuyển cận giáp ít phổ biến hơn và thường tự khởi phát (do khối u tại tuyến) hoặc do nguyên nhân khác (như cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp).

Sử dụng

thuốc trong điều trị suy giáp

DS Nguyễn Viết Khánh

Mục

tiêu

Xác định được các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán suy giáp

Xác định được các thể suy giáp

Xác định được thuốc, liều lượng, cách dùng thuốc trị suy giáp

Xác định được kế hoạch theo dõi, điều chỉnh liều sau khi dùng thuốc trị suy giáp

Định

nghĩa

• Suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp dẫn đến sự thiếu hụt tổng hợp và giải phóng

hormon tuyến giáp.

• Key: Thiểu năng tuyến giáp, nhược năng tuyến giáp.

Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to

Suy giáp mắc phải

• Viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2A).

• Thiếu hụt iod (bướu cổ địa phương).

• Thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp/giải phóng thyroxin ( lithium, ethionamid, sulfamid, iod ).

• Yếu tố sinh u trong thực phẩm hoặc do ô nhiễm môi

trường.

• Các cytokin ( interferon α, interleukin 2 ).

• Tuyến giáp thâm nhiễm ( amyloidosis, sarcoidosis,

cyetinosis, scleroderma ).

Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to (TT)

Suy giáp bẩm sinh

• Khiếm khuyết vận chuyển và huy động iod (NIS hoặc đột biến pendrin).

• Thiếu hụt bẩm sinh enzym tham gia tổng hợp

hormon tuyến giáp (iodotyrosin dehalogenase).

• Thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng thyroglobulin.

• Khiếm khuyết tổng hợp hoặc huy động

thyroglobulin.

Suy giáp không có tuyến giáp to

Suy giáp mắc phải

• Bệnh tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2B).

• Sau điều trị bằng phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp hoặc

xạ trị bệnh ác tính ngoài tuyến giáp.

Suy giáp bẩm sinh

• Thiểu sản hoặc loạn sản tuyến giáp.

• Khiếm khuyết thụ thể của TSH.

• Bất thường protein Gs của tuyến giáp (giả suy cận giáp typ 1a).

• TSH không đáp ứng không rõ nguyên nhân.

Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp

Gặp ở người bệnh:

• sau viêm tuyến giáp bán cấp

• sau viêm tuyến giáp có đau

• hoặc viêm tuyến giáp sau đẻ

Suy giáp mắc phải do tuyến giáp bị phá hủy

• Cấu trúc hormon tuyến giáp bị phá hủy

do trình diện D3 trong các u máu hoặc u máu nội mạc kích thước lớn

Suy giáp nguồn gốc trung ương

Suy giáp mắc phải:

• Do tổn thương tuyến yên (thứ phát)

• Bệnh lý vùng dưới đồi

Suy giáp bẩm sinh.

• Thiếu hụt hoặc bất thường cấu trúc của TSH

• Khiếm khuyết thụ thể tiếp nhận TSH

Suy giáp do đề kháng hormon tuyến giáp

• Kháng hormon tuyến giáp nói chung

• Kháng hormon tuyến giáp ưu thế tại tuyến yên

Suy giáp do thuốc

Cơ chế -α SG không có tuyến

giáp to

• Do tai biến điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật, phóng xạ gây mất tổ chức tuyến giáp

=> giảm tổng hợp hormon tuyến giáp

• Tác dụng kích thích của TSH đối với

tuyến giáp vẫn còn được bảo tồn

Cơ chế – SG tuyến giáp to

• Giảm nồng độ hormon tuyến giáp

=> tăng TSH

=> kích thích làm tuyến giáp to ra

Chẩn đoán suy giáp tiên phát

Tổn thương da, niêm mạc: dấu hiệu đặc trưng nhất của

myxedema.

• Thay đổi bộ mặt: mặt tròn, nhiều nếp nhăn, già trước so với tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm.

• Mắt: Phù mi mắt, nhất là mi dưới, trông như mọng nước.

• Má, môi: Gò má tím và nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím tái.

• Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng (xanthoderma).

• Lưỡi, họng: lưỡi to ra, nói khàn.

• Tai: ù tai, nghe kém.

• Mũi: Phù niêm mạc mũi => ngủ hay ngáy to.

• Da, lông tóc móng: phù cứng, da khô dễ bong vảy (do giảm tiết mồ hôi), tóc khô dễ gãy rụng, lông nách, lông mu rụng thưa thớt, móng chân,

móng tay mủn, dễ gãy.

Chẩn đoán suy giáp tiên phát (TT)

Triệu chứng giảm chuyển hóa

Chẩn đoán suy giáp tiên phát (TT)

Triệu chứng tim mạch

• Nhịp tim thường chậm <60 chu kì/ phút

• huyết áp cao (giai đoạn còn bù)

• huyết áp thấp (giai đoạn mất bù)

Chẩn đoán suy giáp tiên phát (TT)

Rối loạn thần kinh - tinh thần - cơ

• Người bệnh thường mệt mỏi, li bì, trạng thái vô cảm, thờ ơ

• Rối loạn thần kinh tự động: táo bón

• Yếu cơ, đau cơ, co cơ không tự nhiên,

chuột rút

Chẩn đoán suy giáp tiên phát (TT)

Biến đổi tại các tuyến nội tiết

• Nữ có thể rong kinh, rối loạn kinh nguyệt kèm chảy sữa, giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt tình dục

• Có thể có biểu hiện suy chức năng tuyến thượng thận

Sự giải

phóng

hormone

tuyến giáp được kiểm

soát bởi trục

hạ đồi-αtuyến yên-αtuyến

giáp

Cận lâm sàng

Định lượng hormon

• TSH tăng cao: gặp trong SG do tổn thương tại tuyến giáp (SG nguyên phát).

• TSH bình thường hoặc thấp: gặp trong suy giáp

do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên

(SG thứ phát).

• Nồng độ hormon tuyến giáp (hormon tự do và hormon toàn phần) giảm thấp gặp ở hầu hết

các trường hợp.

Độ tập trung I 131 tại tuyến giáp

• Thấp hơn so với giá trị bình thường

Triệu chứng Lâm sàng Cận lâm sàng

Yếu, mệt mỏi, lờ đờ, kiệt

sức Móng tay mỏng giòn ↓TT4

Không chịu được lạnh Da mỏng đi ↓FT4I

Đau đầu Xanh xao ↓FT4

Mất vị giác/khứu giác Mặt, mí mắt sưng húp ↓TT3

Điếc Da vàng ↓FT3I

Khàn giọng Lông mày ngoài mỏng đi ↑TSH

Không đổ mồ hôi Lưỡi dày lên Kháng thể (+)

(Hashimoto) Tăng cân vừa phải Phù ngoại biên ↑Cholesterol Chuột rút, đau nhức cơ Tràn dịch màng phổi/bụng/ngoài tim ↑CPK

Nói chậm “Phù niêm mạc tim” ↑LDH

Táo bón Nhịp tim chậm (↓ HR) ↑AST

Rối loạn kinh nguyệt Tăng huyết áp ↓Hct/Hgb Tiết sữa Bướu cổ (SG nguyên phát)

Phân loại thể lâm sàng

 Suy giáp dưới lâm sàng:

 Khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng.

 Dựa vào xét nghiệm: TSH tăng nhẹ , hormon tuyến giáp bình thường / giới hạn bình thường thấp

Đánh giá CLS chức năng tuyến giáp

Mục tiêu điều trị

• Đưa người bệnh về tình trạng bình giáp

• Duy trì tình trạng bình giáp thường

xuyên, lâu dài

• Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân gây suy giáp

• Bồi phụ hormon tuyến giáp

Dược phẩm tự nhiên và sinh học.

Tinh chất tuyến giáp và thyroglobulin

• T1/2 dài (7 ngày) => uống 1 lần/ngày.

• Hấp thu tối ưu khi bụng đói, ít nhất 60’ trước hoặc 2h sau ăn hoặc trước khi ngủ.

• Mối lo ngại về tương đương điều trị giữa generic và brand name

Liều – liều khởi đầu

• Tuỳ thuộc vào mức độ SG và đặc điểm của

BN (tuổi, bệnh mắc kèm,…)

• Bắt đầu liều nhỏ => tăng dần tới liều tối đa

• Liều khởi đầu trung bình 1,6 -α 1,8µg/ kg/

ngày

• Tổng liều dao động 25 – 300µg/ ngày.

• Nữ: 75 – 112µg/ ngày

• Nam: 125 – 200µg/ ngày.

Các trường hợp cần tăng liều

levothyroxin:

• Người bệnh có thai.

• Suy giáp ở người bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ.

• Suy giáp sau viêm tuyến giáp Hashimoto.

• Giảm hấp thu levothyroxin do: cholestyramin, colestipol, Fe 2+ , Al 3+ hoặc hc ruột ngắn.

• Tăng chuyển hóa levothyroxin do: phenytoin, rifampicin, carbamazepin.

Các trường hợp cần giảm liều

levothyroxin

 Sự hồi phục toàn bộ của bệnh viêm tuyến giáp

Hashimoto do hết các tự kháng thể kháng TPO (TPOAb).

 Có dấu hiệu tái phát bệnh Basedow.

 Tình trạng cấp tính của các bướu nhân tự chủ.

 Người cao tuổi:

 nên bắt đầu bằng liều thấp (1µg/ kg/ ngày)

 Liều được đánh giá hằng năm và giảm nếu cần để duy trì TSH bình thường

 Bệnh tim mạch

 Thức ăn/thuốc có chứa/có tác dụng tương tự levothyroxin.

Theo dõi quá liều L-T4

Quá liều L-thyroxine có thể gây ra:

 Nhịp nhanh, loạn nhịp tâm nhĩ (theo dõi điện tâm đồ)

 Suy giảm thư giãn tâm thất

 Suy giảm hiệu suất tập thể dục

 Tăng nguy cơ tử vong do tim: do cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ.

Có dấu hiệu quá liều thì cần giảm liều

Theo dõi hiệu quả dùng thuốc

Liều thay thế thích hợp khi sau 6– 8 tuần giúp:

 TSH từ 1 – 2 microunits/mL

 Bình thường hóa mức FT 4 hoặc FT 4 I

 Đảo ngược các triệu chứng lâm sàng của bệnh SG (từ thiếu máu và các thay đổi về tóc và da cần điều trị vài tháng).

 Bắt đầu liều nhỏ trong 1 tuần => tăng dần tới liều tối đa.

 Điều chỉnh liều không được vượt quá mức tăng hàng tháng từ 12,5 – 25µg/ngày.

 Khi đạt được bình giáp (TSH và hormon tuyến giáp về bình

thường) => giảm liều, dùng MD trung bình 25-α50-α100µg/

ngày tuỳ theo từng BN.

Tóm lại

• Suy giáp: là tình trạng giảm hoạt động của tuyến giáp dẫn

đến giảm nồng độ hormon giáp.

• Nguyên nhân: viêm tuyến giáp tự miễn (bệnh Hashimoto),

thiếu hụt iod, bệnh lý tuyến yên/vùng dưới đồi, hoặc do sử

dụng thuốc.

• SG có thể tiến triển thành hôn mê phù niêm, gây nguy hiểm tính mạng.

• Levothyroxin là thuốc đầu tay trong điều trị SG.

• Lựa chọn liều levothyroxin rất khác nhau ở mỗi cá thể tùy vào đặc điểm và tình trạng bệnh nhân.

• Cần điều chỉnh liều levothyroxin sao cho nồng độ TSH trong khoảng mục tiêu, nhằm tránh những hệ quả KMM do điều trị quá mức hoặc dưới mức cần thiết.

• Levothyroxin nên uống xa bữa ăn và lưu ý tương tác thuốc.

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết -α chuyển hóa 2015.

• N.N.Khôi, Đ.N.Đ.Trang Dược lâm

sàng và điều trị Nhà xuất bản Y

học, 2021

• Brian K Alldredge, at el

Koda-Kimble and Young’s applied

therapeutics: the clinical use of drugs Lippincott Williams &

Wilkins 2012

Bệnh nào sao đây có thể dẫn đến biểu hiện suy giáp?

• A Bệnh Graves (hay bệnh Basedow)

• B Bệnh Hashimoto

• C Bệnh u nguyên bào nuôi

• D Bệnh viêm tuyến giáp de Quervain

Điều nào sau đây đúng khi nói về

levothyroxin?

• A Có cấu trúc tương tự hormon T3 của tuyến giáp và tác dụng kéo dài

• B Liều 1,7 mcg/kg/ngày cho tất cả bệnh

nhân cần điều trị tuyến giáp

• C Cần dùng cho bệnh nhân cường giáp điều trị thành công với iod phóng xạ

• D Ngưng sử dụng trong tình trạng cấp tính hôn mê phù niêm

BN nam 72 tuổi, 50 kg, được chẩn đoán

bệnh Hashimoto (TSH 11,8 mlU/L [0,5-α4,5 ng/dL], fT4 0,21 ng/dL [0,7-α1,9 ng/dL]) BN

có tiền sử THA và được nong mạch vành cách đây 2 năm Lựa chọn hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân này:

• A Bắt đầu điều trị bằng levothyroxin với liều 25 mcg mỗi ngày

• B Bắt đầu điều trị bằng levothyroxin với liều 50 mcg mỗi ngày

• C Bắt đầu điều trị bằng liothyronin với liều 25 mcg

mỗi ngày

• D Bắt đầu điều trị bằng liothyronin với liều 50 mcg

mỗi ngày

BN nam, 32 tuổi, bắt đầu sử dụng

levothyroxin điều trị suy giáp BN không

có tiền sử bệnh đi kèm Khoảng TSH

mục tiêu đối với bệnh nhân này nên là:

• A 4 -α 6 mlU/L

• B 0,1 -α2,5 mlU/L

• C 0,5 -α 1,5 mlU/L

• D 0,1 -α 0,5 mlU/L