Sử dụng thuốc trong Điều trị Đái tháo Đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất hiện nay với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Đây là bệnh lý diễn biến phức tạp theo thời gian và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nếu không được kiểm soát tốt. Việc tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Bệnh ĐTĐ không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân mà còn là gánh nặng đối với ngành y tế và toàn xã hội. Những nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 có thể được phòng ngừa hoặc kiểm soát tốt bằng việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng, tập luyện và điều trị hợp lý. Việc nắm vững các kiến thức về bệnh lý và thuốc điều trị ĐTĐ sẽ giúp sinh viên, học viên và nhân viên y tế có thể phân tích và xác định lựa chọn điều trị ĐTĐ phù hợp cho từng bệnh nhân, nhằm nâng cao chất lượng điều trị.

BÀI 4 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nguyễn Viết Khánh

MỤC TIÊU

1 Phân loại được các typ đái tháo đường (ĐTĐ)

2 Trình bày được mục tiêu và nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 1 và 2

3 Nêu được các chỉ tiêu điều đích trong điều trị ĐTĐ typ 2

4 Trình bày được điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ

MỞ ĐẦU

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (International Diabetes Federation - IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20 – 79) bị bệnh ĐTĐ và con số này tiếp tục gia tăng, ước tính đến năm 2045 sẽ có 700 triệu người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở người trẻ, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả người trẻ, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Tuy nhiên, có đến 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực

Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1990, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1% (Hà Nội), 2,25% (thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (Huế) Điều tra toàn quốc năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương trên đối tượng 30 – 69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,42%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,7% và tỷ lệ người mắc bệnh chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% Theo kết qủa điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015 ở nhóm tuổi từ 18 – 69, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% Dữ liệu cập nhật của IDF năm 2019, Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành là 6%

Có 2 hướng dẫn chủ yếu được tham khảo trong chẩn đoán và điều trị đái tháo đường và trong thài liệu này chủ yếu đề cập đến 2 hướng dẫn này:

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020

- Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Hoa Kỳ (ADA) năm 2022

1 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1 Chẩn đoán

1.1.1 Chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Bộ Y tế năm 2020 và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) 2022 cũng tương tự

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

(1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) hoặc:

(2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥

Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi

để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): bệnh nhận nhịn đói từ nữa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75 g glucose, hoà tan trong

250 – 300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150 – 200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

1.1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L) (glucose máu lúc đói là xét nghiệm sau bữa ăn uống cuối cùng ít nhất 8 giờ), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương sau 2 giờ từ 140 – 199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) bằng đường uống với 75 g glucose, hoặc

FPG 70 – 99 mg/dL (3,9 – 5,5 mmol/L) 100 – 125 mg/dL (5,6 – 6,9 mmol/L) ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) OGTT < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 140 – 199 mg/dL (7,8 – 11,0 mmol/L) ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) HbA1c 4,0 – 5,6 % (39 – 46 mmol/mol) 5,7 – 6,4 % (39 – 47 mmol/mol) ≥ 6,5 % (48 mmol/mol)

Ghi chú:

- FPG (fasting plasma glucose): đường huyết lúc đói

- OGTT (oral glucose tolerance test): nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

Lưu ý: HbA1c không có giá trị để chẩn đoán và theo dõi nếu có một trong các tình huống sau:

- Bệnh tế bào hình liềm

- Thai kỳ (3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản)

- Thiếu glucose-6-phospate dehydrogenase,

- Nhiễm HIV,

- Lọc máu

- Mới bị mất máu hoặc truyền máu

- Đang điều trị với erythropoietin

1.1.3 Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng

- Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) và có kèm 1 trong số các yếu

tố nguy cơ sau:

+ Có người thân đời thứ nhất (bố, mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) bị ĐTĐ

+ Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

+ Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA)

+ Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang

+ Ít hoạt động thể lực

+ Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis nigricans)

- Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm

- Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên

- Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1 – 3 năm sau hoặc ngắn hơn tuỳ theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ

Hình 4.1 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo BYT 2020 1.2 Phân loại ĐTĐ

ĐTĐ thường được phân loại thành 4 loại chính:

- ĐTĐ typ 1: còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin-dependent diabetes melitus, IDDM) Nguyên nhân dần đến

thiếu hoàn toàn insulin vì tế bào bêta đảo tuỵ bị phá huỷ (> 90%); có thể do tự miễn (typ 1A) hoặc do tự phát (typ 1B) Việc thiếu insulin trầm trọng có xu hướng dẫn đến nhiễm toan ceton ĐTĐ typ 1 thường gặp ở người trẻ (< 40 tuổi), tỷ

lệ gặp ở người lớn tuổi hiếm hơn

- ĐTĐ typ 2: còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non-insulin dependent diabetes melitus, NIDDM), gặp chủ

yếu ở người lớn tuổi (> 40, nhiều nhất ở lớp tuổi 60 – 70), có xu hướng ngày càng trẻ hoá và thậm chí đôi khi cả ở trẻ

em Ở ĐTĐ typ 2 có sự giảm bài tiết insulin tương đối phối hợp với kháng insulin của thụ thể

Hình 4.2 Sự phóng thích insulin xảy ra để đáp ứng với tải lượng glucose qua đường tĩnh mạch ở người bình thường

và bệnh nhân tiểu đường

(Nguồn: Karen Whalen, Carinda Feild, Rajan Radhakrishnan, 2019)

Bảng 4.2 Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2*

Khởi phát Các triệu chứng nhiều, rõ rệt Chậm, thường không rõ triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng

- Sụt cân nhanh chóng

- Tiểu nhiều

- Uống nhiều

- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2

- Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh cao

- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước

Kháng thể :

- Kháng đảo tuỵ (ICA)

- Kháng acid glutamic acid decarboxylase

Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc ĐTĐ dạng

uống hoặc insulin

Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: THA,

RLCH lipid, béo phì

Không có Nếu có, phải tìm các bệnh lý đồng mắc khác

Thường gặp nhất là hội chứng chuyển hoá

Ghi chú: * Bảng chỉ tham khảo, có nhiều thể bệnh tương đồng các đặc điểm Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng,

cần theo dõi một thời gian để phân loại đúng bệnh Điều trị chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân để quyết định có cần dùng ngay insulin hay không

- ĐTĐ thai nghén: Thường gặp ở phụ nữ mang thai vào nhũng tháng cuối từ tháng thứ 6 trở đi của thời kỳ thai

nghén Vì trong 3 tháng cuối thai phát triển rất nhanh nên nhu cầu về cung cấp năng lượng của người mẹ cũng cần phải tăng cao hơn Chính vì vậy nhu cầu insulin cần phải tăng hơn gấp 3-4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và sẽ xuất hiện đái tháo đường Mặt khác trong khi có thai cơ thể của người mẹ cũng sinh ra một số các nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin

- Đái tháo đường thứ phát:

+ Bệnh xuất hiện sau một số bệnh nội tiết như: Cushing, bệnh to đầu chi (acromegalia), Basedow, u tuỷ thượng thận (pheocromocytoma), u tế bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol, hoặc do nhiễm virus (Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus, )

+ Đái tháo đường do thuốc: corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu thải muối (furosemid, hypothiazid), hormon tuyến giáp,

2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

2.1 Triệu chứng lâm sàng

Đái nhiều, uống nhiều, gầy nhiều là các triệu chứng lâm sàng thường gặp và thường khá rõ ở bệnh nhân ĐTĐ typ

1 Với ĐTĐ typ 2, triệu chúng lâm sàng thường kín đáo, không điển hình, đôi khi được phát hiện do bệnh nhân đi khám

vì bệnh khác hoặc khám sức khỏe định kỳ

Các triệu chứng ít gặp, không đặc hiệu khác gồm mệt mỏi, giảm thị lực, giảm tình dục, liệt dương, chuột rút bắp chân về đêm, người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, giảm trí nhớ Có thể bị hôn mê do tăng đường huyêt

2.2 Cận lâm sàng

- Đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/L (≥ 126 mg/dL) có giá trị chẩn đoán

- Dường niệu dương tính: ít có giá trị chẩn đoán, có thể dùng để theo dõi điều trị ngoại trú

- Hemoglobin A1 (Glycosylated hemoglobin): hemoglobin A1 là kết quả của việc gắn glucose hoặc chất chuyển hóa của glucose vào hemoglobulin (HbA0) Hàm lượng HbA1 hoặc HbA1C phản ánh tổng chỉ số đường huyết ở một giai đoạn khoảng 8 – 12 tuần, vì vậy phản ảnh được quá trình tăng đường huyết từ trước cả thời điểm xét nghiệm và có tính ổn định cao, rất có ý nghĩa trong đánh giá kết quả điều trị Ở người không bị ĐTĐ, HbA1C < 6,5% (< 47,5 mmol/mol) (Công thức chuyển đổi: HbA1C (mmol/mol) = (%HbA1C – 2,15) × 10,929 với máu mao mạch)

- Fructosamin: Được tạo thành do sự kết hợp của glucose với protein huyết thanh, phản ứng không cần enzym Nồng độ fructosamin ở người bình thường dưới 285 µmol/L Nồng độ fructosamin tăng tương ứng với nồng độ glucose trong máu phản ánh nồng độ glucose máu trong thời gian 2 – 3 tuần trước đó Fructosamin do vậy giúp đánh giá kết quả điều trị ĐTĐ sớm hơn so với xét nghiệm chỉ số HbA1C

- C-peptid: Được bài tiết cùng với tiền insulin (proinsulin) từ tế bào β của tiểu đảo tụy Đây là yếu tố liên kết giữa nhánh A và B của proinsulin C-peptid được bài tiết qua thận ở trạng thái nguyên vẹn, không bị biến đổi Định lượng C-peptid sẽ đánh giá chính xác khả năng bài tiết insulin của tụy

- Các xét nghiệm khác cần theo dõi trong điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ: urê, creatinin máu, microalbumin (albumin

vi niệu) để dánh giá chức năng thận; triglycerid (TG), cholesterol (LDL, HDL) để đánh giá mức độ rối loạn lipid máu; đo

huyết áp, điện tâm đồ, siêu âm Doffler mạch máu để đánh giá mức độ tổn thương về tim mạch; soi đáy mắt đế phòng ngừa các bệnh về võng mạc,

Bảng 4.3 Xét nghiệm đối với người bệnh đái tháo đường

Công thức máu × 3 – 6 tháng Tuỳ tình trạng người bệnh

HbA1c × Mỗi 3 tháng hoặc khi nhập viện không có thông số tham khảo của những

lần khám trước

Fructosamin × Mỗi 2 tuần, trừ lần khám có làm HbA1c

Insulin/C-peptid × Làm C-peptid hoặc Insulin

Creatinin, tính eGFR × Xét nghiệm lần khám đầu, làm lại mỗi năm hoặc theo yêu cầu lâm sàng

Na+, K+, Ca++, Cl-

Tuỳ tình trạng người bệnh GGT

Albumin/Protein Tuỳ tình trạng người bệnh

Acid uric × Tuỳ tình trạng người bệnh: Suy thận, gout mạn, viêm khớp,…

ABI, CK, CK-MB, BNP,

Tuỳ tình trạng người bệnh

Lipid máu × 1 – 2 tháng/lần, tuỳ tình trạng người bệnh

Tổng phân tích nước tiểu × Mỗi lần khám

MAU/Creatinin niệu × 3 – 6 tháng/lần

Điện tim, X-quang ngực × 1 – 2 tháng/lần, tuỳ tình trạng người bệnh

Siêu âm ổ bụng × 3 – 6 tháng/lần, tuỳ tình trạng người bệnh

Siêu âm tim, Doppler mạch × Tuỳ tình trạng người bệnh

Khám răng hàm mặt × 3 – 6 tháng/lần, tuỳ tình trạng người bệnh

Khám đáy mắt × 3 – 6 tháng/lần, tuỳ tình trạng người bệnh

Chụp đáy mắt Theo chỉ định bác sĩ chuyên khoa

Các xét nghiệm khác Tuỳ tình trạng người bệnh

Tần suất khám:

- Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5 – 1 tháng/lần

- Bệnh nhân ổn định: khám định kỳ mỗi 1 – 2 tháng/lần

3 BIẾN CHỨNG

Những người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ phát triển các vấn đề sức khỏe tàn tật và đe dọa tính mạng cao hơn những người không mắc bệnh tiểu đường Các biến chứng tiểu đường có thể được hạn chế và ngăn ngừa hoàn toàn thông qua việc xác định sớm và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được của đường huyết, huyết

áp và cholesterol ngay từ giai đoạn đầu

3.1 Biến chứng cấp tính

3.1.1 Nhiễm toan ceton

Nhiễm toan ceton thường gặp ở ĐTĐ typ 1 Tuy nhiên có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi phải chịu những cơn stress nặng như chấn thương, nhiễm trùng, Khoảng 5% bệnh nhân từ vong vì biến chứng này

3.1.2 Hôn mê tăng áp lực thầm thấu

Là một hội chứng rối loạn đường huyết nặng nhưng không có thể ceton trong máu và nước tiểu Biểu hiện bằng tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm thấu Biến chứng này tiên lượng xấu, nếu vượt qua cũng để lại nhiều di chứng như: tổn thương chức năng cơ bản của thận, suy tim sung huyết

3.1.3 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ khi đường huyết < 3,5 mmol/L

Triệu chứng: vã mồ hôi lạnh, da nhợt nhạt, run rẩy, tim đập nhanh, cảm giác đói Các triệu chứng liên quan đến thiếu oxy não bao gồm: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, lo lắng, hồi hộp, kích động Nặng: lơ đãng, buồn ngủ, lơ mơ, co giật, hôn mê, tử vong nếu không cấp cứu kịp thời

Triệu chứng khác nhau tuỳ mức glucose máu và phản ứng của từng bệnh nhân Ví dụ ở mức 3,5 mmol/L một số người đã có triệu chứng báo động như run rẩy chân tay, vã mồ hôi lạnh, nếu về đêm có thể gây tỉnh giấc, Nếu phản ứng cá thể tốt thì cơ thể có thể điều hoà ngược kịp thời nhờ hệ thần kinh thực vật hoặc người bệnh kịp thời bổ sung bằng thức ăn, Những trường hợp không phản ứng kịp sẽ dẫn đến thiếu glucose não trầm trọng, gây lú lẫn, hôn mê, tử vong

Nguyên nhân:

- Do thuốc: do sử dụng insulin hoặc thuốc chống ĐTĐ dạng uống (hay gặp ở loại có tác dụng kéo dài) quá liều Hoặc do một số nhóm thuốc dùng đồng thời (ví dụ: chẹn beta giao cảm)

- Không do thuốc: bỏ bữa, uống bia rượu mà ăn ít hoặc tập luyện nhiều mà không tăng thêm năng lượng

Bảng 4.4 Phân loại hạ đường huyết

Mức 1 Glucose < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) và ≥ 54 mg / dL (3,0 mmol/L)

Mức 2 Glucose < 54 mg / dL (3,0 mmol/L)

Mức 3 Hạ đường huyết mức độ nặng, bệnh nhân có rối loạn ý thức và/hoặc có thay đổi biểu hiện toàn thân cần

xử trí cấp cứu

3.1.4 Nhiễm toan lactic

Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng ở ĐTĐ typ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi, được đặc trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa do tăng acid lactic trong máu Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô

Để giảm nguy cơ này cần tuân thủ chặt chẽ các chống chỉ định của biguanid

3.2 Biến chứng mạn tính

Mặc dù tất cả các biến chứng mạn tính có thể xảy ra ở mỗi loại bệnh tiểu đường, nhưng phổ tỷ lệ mắc bệnh là khác nhau Nhiều bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường typ 2 đã mắc bệnh trong một thời gian dài trước khi được chẩn đoán, do đó nhiều bệnh nhân đã phát triển thành các biến chứng tiểu đường

Các biến chứng tiểu đường thường được chia thành các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ Căn nguyên chung của các biến chứng mạch máu lớn và vi nhỏ là giống nhau và là kết quả của việc xơ vữa động mạch của mạch máu,

có thể dẫn đến tắc mạch Mục đích chính của việc điều trị là ngăn ngừa các triệu chứng tức thời liên quan đến bệnh tiểu đường và ngăn ngừa hoặc làm giảm sự phát triển của các biến chứng liên quan đến bệnh mạn tính

3.2.1 Biến chứng mạch máu lớn

Nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (đột quỵ) và mạch ngoại vi ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút Tỷ lệ bệnh lý này cao hơn bình thường 2 – 4 lần Nếu gặp bệnh lý mạch ngoại vi thì nguy cơ tai biến tim mạch tăng; khoảng 20% bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng 2 năm kể từ khi bắt đầu có triệu chứng Bệnh lý mạch ngoại vi cũng là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân do ĐTĐ

3.2.2.2 Bệnh thận

Tổn thương thận được xác định khi xuất hiện albumin trong nước tiểu (microalbumin và macroalbumin)

Xác định mức độ tổn thương qua hệ số Albumin/Creatinin (Albumin/Creatinin Ratio = ACR)

- Microalbumin khi ACR ≥ 2,5 mg/mmol (nam) và 3,5 mg/mmol (nữ)

- Macroalbumin (protein niệu) khi ACR > 30 mg/mmol hoặc nồng độ albumin trong nước tiểu > 200 mg/L Protein niệu có thể diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối và cần phải thẩm tích máu

Biến chứng tim mạch tỷ lệ thuận với mức albumin niệu: tăng 2 – 4 lần nguy cơ ở bệnh nhân có microalbumin và

50 lần ở bệnh nhân có macroalbumin (protein niệu) hoặc phải thẩm tích máu Kiểm soát chặt mức glucose máu và huyết áp sẽ làm chậm và hạn chế tỷ lệ biến chứng này Thuốc ức chế men chuyển (AECI) hoặc ức chế thụ thể AT1 (angiotensin receptor blockers = ARBs) được lựa chọn hàng đầu vì vừa kiểm soát được huyết áp vừa có tác dụng bảo

vệ thận

3.2.2.3 Bệnh thần kinh ngoại vi

Là thoái triển của sợi thần kinh ngoại vi dẫn tới mất chức năng thần kinh Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ liên quan đến các triệu chứng của rối loạn cảm giác, vận động và tự động; bệnh gặp ở cả 2 typ ĐTĐ và mọi lứa tuổi nhưng nhiều hơn ở người cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2

Các biểu hiện thường là đau (nhiều khi phải dùng đến cả morphin để giảm đau), giảm phối hợp vận động, nhất là phối hợp với các hoạt động phức tạp Tổn thương thần kinh tự động (giao cảm và phó giao cảm) trong bệnh lý thần kinh ngoại vi gây bất lực (ở nam giới), mất trương lực bàng quang dẫn đến dãn bàng quang, giảm trương lực co bóp

dạ dày có thể gây nôn và chậm tháo rỗng, ảnh hưởng đến hấp thu thức ăn gây trở ngại cho bệnh nhân sử dụng insulin Rối loạn thần kinh thực vật có thể gây giảm bài tiết mồ hôi, gây teo da và khô da làm nặng thêm các biến chứng bàn chân Các rối loạn thần kinh tự động cũng gây rối loạn hoạt động của hệ tuần hoàn và hô hấp

Hình 4.1 Biến chứng mạn tính trong bệnh đái tháo đường

(Nguồn: Cate Whittlesea, Karen Hodson, 2018) Ghi chú: ECG: điện tâm đồ

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường

Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố

Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:

- Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hóa mục tiêu điều trị

- Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định

kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với bệnh nhân, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có

Dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên được triển khai, sẵn sàng cung cấp,

hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dưỡng, nhân viên y tế, người chăm sóc và BN

Chất lượng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm

Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau:

- Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai đoạn)

- Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng

- Thuốc uống hạ đường huyết

- Thuốc tiêm hạ đường huyết

- Kiểm soát tăng huyết áp

- Kiểm soát rối loạn lipid máu

- Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính)

- Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu)

Với ĐTĐ typ 2:

- Kiểm soát glucose máu tốt

- Kiểm soát tốt chế độ ăn và vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì)

- Điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (THA, rối loạn lipid máu) và biến chứng (đặc biệt là nhiễm trùng)

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể Do đó trong điều trị ĐTĐ ngoài mục tiêu quan trọng là kiểm soát glucose máu còn phải chú ý điều chỉnh lipid máu, quản lý số đo huyết áp, chỉ số khối

cơ thể (BMI), làm chậm xuất hiện các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Bảng 4.5 Các chỉ tiêu đích trong điều trị ĐTĐ typ 2 Chi tiêu Hướng dẫn BYT (2020) Hiêp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2022)

Glucose máu

HbA1C < 7% (53 mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn*: 80-130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)*

Đỉnh Glucose máu mao mạch sau ăn 1 – 2 giờ: < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp

< 140/90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: < 130/85 – 80 mmHg

- ĐTĐ và THA có nguy cơ tim mạch cao (BTMXV, hoặc nguy cơ BTMXV 10 năm ≥15%): <130/80 mmHg

- ĐTĐ và THA có nguy cơ tim mạch thấp (BTMXV 10 năm <15%): <140/90 mmHg

- ĐTĐ có thai và THA từ trước: 110–135/85 mmHg

Lipid máu

- Chưa có biến chứng tim mạch: LDL-C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)

- Đã có bệnh tim mạch: LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L), hoặc có thể thấp hơn < 50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

* Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau:

- Mục tiêu điều trị có thể thấp hơn: HbA1c < 6,5% ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể cao hơn: HbA1c (7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ đã lâu,

có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1 – 2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

4.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Trong lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý

Bảng 4.6 Phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim

Bệnh nhân có BTMDXV

chiếm ưu thế bao gồm:

Bệnh nhân có tiền sử BTMDXV Bệnh nhân có nguy cơ BTMDXV cao: Bệnh nhân ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái

Bệnh nhân có Suy tim hay

Nguy cơ trung bình Bệnh nhân trẻ: ĐTĐ typ 1, < 35 tuổi hoặc typ 2, < 50 tuổi

Có thời gian bệnh ĐTĐ < 10 năm không có YTNC* khác

Nguy cơ cao Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ

YTNC* nào

Nguy cơ rất cao

Bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc Tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR <30

Có ≥ 3 YTNC* chính hoặc ĐTĐ typ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh > 20 năm

Ghi chú: *Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc

lá, béo phì

4.4 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho người bệnh đái tháo đường typ 2

4.4.1 Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin

- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít)

- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa:

+ Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ lixisenatide trung tính)

+ Có thể có lợi pioglitazone và metformin

- Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%:

+ SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do duy tim

+ Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết

- Ảnh hưởng lên thận:

+ Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: AECi, SGLT-2i Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA

+ Tác động không có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin

- Các đối tượng bệnh nhân đặc biệt:

+ Người cao tuổi ( > 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i

+ Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung bình hay nặng SGLT-2i được

ưu tiên trên BN có eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 da hoặc albumin niệu>30mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh thận mạn

+ Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc trung bình Ở BN suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10 mg Empagliflozin không khuyến cáo trên

BN suy gan nặng

- Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của BN

- Phác đồ sử dụng dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh

Hình 4.2 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn của BYT 2020

Bảng 4.8 So sánh giữa các thuốc hạ đường huyết về hiệu quả hạ đường huyết, nguy cơ hạ đường huyết, tác dụng

lên cân nặng và tác dụng bảo vệ tế bào beta

(Nguồn: Yoshifumi Saisho, 2020)

Thuốc/Nhóm thuốc Hiệu quả giảm

glucose (HbA 1c )

Nguy cơ hạ đường huyết

Ảnh hưởng đến cân nặng

- Nếu bệnh nhân có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp (Lưu ý: Thông tin kê toa của thuốc Ức chế SGLT2 liên quan đến mức lọc cầu thận eGFR thay đổi tùy theo từng hoạt chất và từng quốc gia, vui lòng tham khảo thông tin kê toa của các thuốc Ức chế SGLT2 tại Việt Nam

để khởi trị hay tiếp tục điều trị với Ức chế SGLT2)

- Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch

Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số bệnh nhân khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng

Sau khi khởi trị, metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định

Với các bệnh nhân không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ:

- Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD

- Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD

- Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1

Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L)

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta,

hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống đã được chứng minh

Với bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không trì hoãn

Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị

Cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose máu khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và BN lớn tuổi

Hướng dẫn kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho BN Kiểm tra mỗi khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

Hình 4.3 Điều trị với insulin cho bệnh nhân ĐTĐ theo hướng dẫn của BYT 2020

Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2:

(1) Điều trị với insulin nền:

- Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với thuốc uống

- Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn Một cách khác có thể xem xét là chuyển sang insulin hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày Nếu vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền - insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (basal-bolus)

- Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), Degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu là 10 đơn vị tiêm dưới da)

- Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng liều Nếu tiêm glargine, detemir hoặc Degludec nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày vào buổi sáng, hoặc buổi tối

- Điều trị insulin nền- trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-plus)

+ Tiêm 1 mũi insulin nền và các mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn (1-3 bữa), khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2

- 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

* Điều trị với insulin hỗn hợp:

- BN cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

+ Insulin hỗn hợp gồm 2 thành phần: insulin nhanh và insulin bán chậm, hoặc chậm, với tỷ lệ trộn 30/70; 50/50; 25/75

+ Đối với BN đái tháo đường típ 2 chưa sử dụng insulin: BN có thể khởi trị với insulin hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều) Trong trường hợp khởi trị với 70% insulin Degludec / 30% insulin Aspart hòa tan, liều được khuyến cáo là 10 đơn vị

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2

- 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

- BN đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều

- BN chưa điều trị insulin nền: liều khởi đầu theo thông tin kê toa được Bộ y tế phê duyệt Nếu dùng 2 lần/ngày: chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog)

- Khi sử dụng insulin hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50)

- Liều insulin hỗn hợp 30/70 đang dùng 2 lần/ ngày chưa đạt mục tiêu đường huyết, cần chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể thêm 2-4 đơn vị và chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa, liều tối giữ nguyên Không dùng phối hợp cùng sulfonylure

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

- Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2

- 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%

- Insulin hỗn hợp nên được tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp (xem phụ lục 02)

(2) Kiểm tra hiệu quả điều trị:

- Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của liều insulin nền trước đó (đối với loại insulin tác dụng kéo dài)

- Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn

- Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết trong máu còn tùy thuộc số lượng và loại thức ăn trước đó, tình trạng vận động của BN, thuốc điều trị các bệnh lý đi kèm

(3) Bơm insulin (insulin pump):

Là một thiết bị được sử dụng để đưa insulin vào cơ thể liên tục 24h trong ngày ở BN đái tháo đường (ĐTĐ), còn được gọi là liệu pháp tiêm truyền insulin dưới da liên tục

Bơm insulin được sử dụng như một liệu pháp điều trị ĐTĐ tích cực, thay thế vô cùng hiệu quả cho tiêm insulin nhiều mũi Với ưu điểm đưa insulin vào cơ thể một cách linh hoạt, bơm insulin giúp các BN bị ĐTĐ kiểm soát đường huyết tốt hơn, giảm dao động đường huyết cũng như mang lại cuộc sống chất lượng hơn

Chỉ định:

+ Bệnh nhân ĐTĐ típ 1

+ Khi nhu cầu insulin cao trong: ĐTĐ típ 2 khi mang thai hoặc có bệnh lý cấp tính, hoặc ĐTĐ thai kỳ cần tiêm insulin + Hoặc các bệnh nhân ĐTĐ: Khó kiểm soát đường huyết: thường xuyên hạ đường huyết, hạ đường huyết không triệu chứng, hạ đường huyết về đêm, bị liệt dạ dày ruột; Lối sống hay thay đổi, tập luyện nhiều, làm việc theo ca

Chống chỉ định: Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần

4.5 Quản lý các bệnh đồng mắc

4.5.1 Kiểm soát đường huyết

Lý tưởng nhát trong điều trị là đưa được mức glucose máu trở lại bình thường Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng đạt được Việc kiểm soát mức glucose máu nghiêm ngặt quá có thể dẫn tới các con hạ đường huyết nhiều hơn Vì vậy đích điều trị thường được khuyên: đạt được và duy trì glucose máu ở mức bình thường hoặc gần nhất với mức bình thường mà bảo đảm được an toàn và kết hợp với thay đổi lối sống Khi đưa ra đích điều trị, cần tính đến các yếu tố sau: tuổi bệnh nhân, mức hoạt động, trình độ văn hoá và hiểu biết, khả năng tuân thủ, bệnh mắc kèm, khả năng phát hiện ra hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, đã có biến chứng nghiêm trọng chưa?

Đích cho mức glucose máu lúc đói, trước khi ăn là 4,4 – 7,2 mmol/L, sau ăn là 10 mmol/L đối với hầu hết các bệnh nhân không có dấu hiệu hạ đường huyết Một số trường hợp đặc biệt như ĐTĐ ở phụ nữ có thai, đích glucose máu sau

ăn phải được giám sát chặt chẽ hơn Những người có nguy cơ biến chứng mạch máu lớn cần có đích glucose máu thấp hơn nếu đích đó không gây nguy cơ hạ đường huyết

Ngoài chỉ số glucose máu, HbA1c cũng là căn cứ của việc kiểm soát đường huyết Theo Bộ Y tế (2020) cũng như các hướng dẫn hiện hành đều đưa ra mục tiêu HbA1c cần đạt được là dưới 7,0% Nếu HbA1c của bệnh nhân ≥ 7,0%, cần thay đổi chế độ điều trị để đưa HbA1c về dưới 7,0%

Bảng 4.6 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi theo BYT 2020

Tình trạng sức khỏe Cơ sở lựa chọn HbA 1C Glucose lúc đói

hoặc trước ăn

Glucose trước khi đi ngủ Huyết áp

Khỏe mạnh Còn sống lâu < 7,5% 90 – 130 mg/dL 90 – 150 mg/dL < 140/90 mmHg Nhiều bệnh, sức khoẻ

trung bình Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 90 – 150 mg/dL 100 – 180 mg/dL < 140/90 mmHg Nhiều bệnh phức tạp