Sử dụng thuốc trong Điều trị rung nhĩ

Định nghĩa: Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất sự đồng bộ giữa nhĩ và thất. Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc suy tim. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và/hoặc tắc mạch ngoại vi do hình thành các huyết khối trong buồng nhĩ.

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

DS Nguyễn Viết Khánh

nhân rung nhĩ Đánh giá nguy cơ đột quỵ, nguy cơ chảy máu

• Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân:

từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc suy tim

• Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và/hoặc tắc mạch ngoại vi

do hình thành các huyết khối trong buồng nhĩ

Nguy cơ đột quỵ theo điểm CHA2DS2

Nguy cơ chảy máu theo điểm HAS-BLED

Nguy cơ chảy máu – HAS-BLED score

• HAS-BLED: chỉ số tiên lượng chảy máu hay dùng

• Dùng như một chỉ số để thận trọng thay vì để dừng NOAC

• Điểm ≥3: cho thấy cần đánh giá lại lâm sàng thường xuyên

• BN có điểm HAS-BLED càng cao, thì điểm CH2DS2-VASc cũng cao

PHIẾU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ VÀ THUYÊN TẮC MẠCH HỆ THỐNG

Tóm tắt khuyến cáo

chống đông trên bệnh

nhân rung nhĩ

AVK được khuyến cáo sử dụng trên các

BN sử dụng van tim nhân tạo

***Điểm

CHAD2DS2-VASc2

với nữ phải trừ đi 1

điểm

Phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ

*Suy tim sung huyết, Tăng huyết

áp, Tuổi ≥75 (2 điểm), Tiểu đường, Tiền đột quỵ/TIA/thuyên tắc mạch (2 điểm), Bệnh mạch máu, 65–74 tuổi, Giới tính nữ; ** Bao gồm phụ

nữ không có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác.

ĐIỀU TRỊ BẰNG

THUỐC

Thuốc kháng vitamin K

• Bao gồm

 Acenocoumarol (Sintrom®)

 Warfarin (Coumadine®)

Vai trò của vitamin K

• Tại gan, vitamin K tham gia vào quá trình tổng hợp:

4 yếu tố đông máu:

II, VII, IX, X

2 yếu tố chống đông:

protein C và protein S.

• AVK là các thuốc chống đông đặc biệt hiệu quả trên tĩnh mạch

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu tác động ưu tiên trên động mạch

AVK

AVK ngăn chặn gián tiếp chu trình đông máu bằng cách cạnh tranh với

vitamin K.

Được hấp thu qua niêm

mạc ruột, các thuốc này

ức chế epoxyd reductase, enzym tham gia vào hoạt động của vitamin K

=> ngăn ngừa quá trình tổng hợp ở gan của một số tiền yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX

và X)

• Giảm prothrombin máu trong 36 – 72 giờ

→ Cân bằng điều trị cần trung bình 2 đến 3 ngày.

Tính chất dược lý

• Được hấp thu ở ống tiêu hóa

• Thành phần không hoạt tính gắn với albumin trong huyết tương (>90%)

• Thành phần có hoạt tính ở dạng tự do và tham gia vào chuyển hóa (<10%)

• Bị đào thải qua nước tiểu

• Đi qua được hàng rào nhau thai và vào nguồn sữa mẹ

So sánh thuốc warfarin và acenocoumarol

Những vấn đề khi dùng AVK

• Khởi phát/Dừng tác dụng muộn

• Đáp ứng lâm sàng theo liều khó tiên lượng

• Chỉ số điều trị hẹp

• Các tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn

• Theo dõi điều trị khó khăn

• Tỷ lệ chảy máu cao

• Khả năng giải độc chậm

Liều AVK

• Liều khởi đầu có thể 5-10mg

• Liều duy trì thường 3-9mg

• Điều chỉnh liều theo INR (2-3) với rung nhĩ

• Đối với bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao (<50 kg, NCT, suy gan): liều ban đầu thường bằng một nửa liều thông thường

• Nên dùng vào buổi tối để hạn chế những biến cố tắc mạch thường xảy

ra vào sáng sớm + cho phép hiệu chỉnh liều sớm nhất có thể sau khi có kết quả xét nghiệm trong ngày hôm sau

Theo dõi INR

INR mục tiêu 2,5 (khoảng 2,0 – 3,0)

Điều trị quá liều AVK

Nếu INR >4: bắt đầu ngưng thuốc

• Nếu trường hợp không có triệu chứng hoặc có chảy máu nhẹ VÀ

6 ≤ INR <10: nên dừng điều trị và uống vitamin K1 (1 - 2 mg);

• Nếu INR ≥10: cần dừng điều trị và uống viatmin K1 (5 mg)

• Nếu chảy máu nghiêm trọng bất kể giá trị INR là bao nhiêu: ngừng điều trị và dùng vitamin K1 (5 – 10 mg PO hoặc IV) phối hợp với phức hợp prothrombin

Tương tác thuốc với AVK – tương tác với nhiều thuốc

• Cơ chế: qua cạnh tranh liên kết với protein huyết tương hoặc quá trình chuyển hoá thuốc qua CYP

• Xử lý: cần kiểm soát chỉ số INR 3-4 ngày sau mỗi lần bắt đầu, hiệu

• Tránh dùng một số thực phẩm giàu vitamin K như bông cải xanh, cải bắp, rau chân vịt, đậu xanh, rau diếp hoặc tỏi tây để tránh những thay đổi đáng kể trong việc bổ sung vitamin K nhằm hạn chế những biến động của INR

Đặc điểm của các thuốc chống đông đường uống NOAC

Thời gian giảm tác dụng sau liều cuối:

12-24h

Dabigatran (2010) Rivaroxaban (2011) Apixaban (2012) Edoxaban (2015)

So sánh AVK và NOAC

Dự phòng, liều lượng các thuốc NOACs

(itraconazol, ketoconazol)

Tương tác thuốc NOAC

NOAC trên BN suy thận

Tại Mỹ: ClCr = 30mL/phút:

15-dabigatran 75mg BID (Châu Âu là CCĐ)

Warfarin có thể dùng với chức năng thận bất kỳ

ít nhất 2 trong 3 đáp ứng: tuổi ≥80, ≤ 60 kg, Scr ≥1,5 mg/dL (133 mmol/L).

NOAC trên bệnh nhân suy gan

• Kiểm tra chức năng gan ban đầu trước

khi bắt đầu NOAC là quan trọng

• NOAC CCĐ cho bệnh nhân suy gan phân

loại Child-Pugh C

• Rivaroxaban CCĐ cho bệnh nhân suy gan

phân loại Child-Pugh B

• AVK CCĐ suy gan

nặng

NOAC CCĐ

Rivaroxaban CCĐ

• Liều 1 lần/ngày (Dabi và Api) tuân thủ tốt hơn 2 lần/ngày (Riva

và Edo) trên BN tim mạch

• Một số BN thích theo dõi INR hơn là không theo dõi, AVK lựa chọn phù hợp hơn NOAC

Lựa chọn các khả năng để tăng cường tuân thủ NOAC

Chuyển đổi giữa các NOAC

AVK: Tmax 2-3 ngày NOAC: Tmax 3h

UFH: t1/2= 2h

LMWH: t1/2 = 2h

có thể dùng ngay liều kế tiếp

Chuyển đổi giữa các thuốc kháng đông

Từ VKA sang NOAC

• Dừng VKA khi INR 2-3.

• Khi INR ≤ 2: Bắt đầu NOAC ngay lập tức muộn hơn có nguy cơ huyết

khối.

• Khi INR từ 2-2.5: Bắt đầu NOAC ngay lập tức hoặc vào ngày hôm sau.

• Khi INR từ 2.5-3: Kiểm tra lại INR sau 1-3 ngày.

• Khi INR ≥ 3: chưa dùng NOAC ngay được do nguy cơ chảy máu.

Từ NOAC sang VKA

Dùng NOAC (edoxaban giảm ½ liều) + Bắt đầu sử dụng VKA (LD với phenprocoumon).

Đo INR sau 3-5 ngày từ khi bắt đầu quá trình chuyển đổi (đo trước khi dùng NOAC): Nếu INR <2 vẫn tiếp tục dùng NOAC (edoxaban giảm ½ liều) + AVK

- Nếu INR < 2: lặp lại kiểm tra INR sau 1-3 ngày (đo trước khi dùng NOAC)

- Nếu INR > 2: Lặp lại kiểm tra INR một ngày sau khi ngừng sử dụng NOAC.

Do NOAC có thể ảnh hưởng đến các phép đo INR, nên việc đo INR (i) phải được thực hiện ngay trước khi uống liều NOAC tiếp theo trong quá trình sử dụng đồng thời và (ii) phải được đo lại sớm sau khi ngừng NOAC (tức là chỉ phản ánh liệu pháp VKA) để đảm bảo khả năng chống đông máu phù hợp.

Từ UFH sang NOAC

• Khởi động dabigatran sau (2) -4h sau khi ngừng UFH

Từ NOAC sang UFH

• Bắt đầu UFH 12 giờ (nếu NOAC hai lần mỗi ngày) hoặc 24 giờ (nếu NOAC một lần mỗi ngày) sau lần dùng NOAC cuối cùng hoặc sớm hơn nếu cần thiết (ví dụ, trong ACS - Hội chứng mạch vành cấp)

Từ NOAC hai lần mỗi ngày (BID NOAC) sang NOAC một lần mỗi ngày (QD NOAC)

Từ NOAC một lần mỗi ngày (QD NOAC) sang BID NOAC

Từ BID NOAC sang LMWH

Từ QD NOAC sang LMWH

Dừng NOAC trước phẫu thuật có kế hoạch

1 Đặc điểm bệnh nhân bao gồm:

•Tuổi

•Nguy cơ đột quỵ

•Nguy cơ chảy máu (bao gồm tiền sử biến chứng

chảy máu sau phẫu thuật, v.v.)

•Biến cố tim mạch gần đây (≤ 3 tháng)

•Bệnh đồng mắc, đặc biệt là chức năng thận

•Thuốc dùng đồng thời (thuốc chống kết tập tiểu cầu,

NSAIDs)

2 Yếu tố phẫu thuật bao gồm:

•Nguy cơ chảy máu của quy trình

•Hậu quả của biến chứng chảy máu (đặc biệt là phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, các quy trình lớn trong ổ bụng/ ngực)

•Loại gây mê dự kiến (toàn thân, cột sống/ ngoài màng cứng, tại chỗ, v.v.)

•Thời điểm dự kiến bắt đầu lại liệu pháp NOAC

Xác định thời gian uống liều NOAC cuối cùng trước phẫu thuật

Thông báo bằng văn bản kế hoạch

•Bao gồm cho người thực hiện phẫu thuật, bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ gây mê và bệnh nhân

•Nhấn mạnh không cần cầu nối heparin

Phân loại can thiệp phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu

Nguy cơ thấp (chảy máu không thường xuyên và có tác động lâm sàng thấp)

• Nhổ răng (1–3 răng), phẫu thuật cạnh răng, cấy implant, cạo/làm sạch vùng dưới nướu

• Can thiệp đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp

• Nội soi không cần sinh thiết hoặc cắt bỏ

• Phẫu thuật bề mặt (rạch áp xe, vết cắt da nhỏ, sinh thiết da)

• Máy tạo nhịp tim hoặc cấy ICD (trừ các thủ thuật phức tạp)

• Nghiên cứu điện sinh lý hoặc cắt bỏ qua ống thông (catheter) (trừ các thủ thuật phức tạp)

• Can thiệp động mạch vành/ngoại vi thường quy (trừ các thủ thuật phức tạp)

• Tiêm bắp (ví dụ tiêm chủng)

Nguy cơ trung bình (tức là chảy máu không thường xuyên hoặc có tác động lâm sàng không nghiêm trọng)

• Thủ tục nha khoa phức tạp

• Nội soi với sinh thiết đơn giản

• Phẫu thuật chỉnh hình nhỏ (bàn chân, bàn tay, nội soi khớp, )

Nguy cơ cao (chảy máu thường xuyên và/hoặc có tác động lâm sàng quan trọng)

• Phẫu thuật tim

• Phẫu thuật tái tạo mạch máu ngoại biên (phình động mạch chủ, bắc cầu mạch máu)

• Các can thiệp tim mạch xâm lấn phức tạp, bao gồm lấy chì, cắt bỏ VT (thượng tâm mạc), tắc nghẽn toàn bộ mạn tính PCI, v.v.

• Phẫu thuật thần kinh

• Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng; chọc dò chẩn đoán thắt lưng

• Nội soi phức tạp (ví dụ: cắt polyp nhiều/lớn, ERCP với cắt cơ thắt, v.v.)

• Phẫu thuật bụng (bao gồm sinh thiết gan )

• Phẫu thuật lồng ngực

• Phẫu thuật tiết niệu/sinh thiết lớn (bao gồm thận)

• Tán sỏi bằng sóng xung kích ngoại cơ thể

• Phẫu thuật chỉnh hình lớn

Thời điểm dùng NOAC trước khi

phẩu thuật

Dừng và bắt đầu lại liệu pháp NOAC trong phẫu thuật

Dừng AVK trước phẫu thuật có kế hoạch

• Dừng warfarin trước 72h (3 ngày) trước các PT lớn vì NC chảy máu

• Nếu BN có nguy cơ huyết khối cao: có thể bắc cầu AVK sang LMWH, sau đó dừng LMWH trước 24h

• INR < 2.5: có thể PT

Bỏ quên liều NOAC

• Quên trong vòng 50% khoảng thời gian dùng thuốc: dùng ngày khi nhớ (VD: 6h với BID, và 12h với QD)

• Sau thời gian trên: có thể bỏ qua liều quên

• Với BN có nguy cơ đột quỵ cao, chảy máu thấp: có thể tăng khoảng thời gian trên lên

AVK: tương tự với NOAC nhưng mốc là 8h

Trường hợp quên uống 1 cữ thuốc

• Có thể uống cữ thuốc đó trong vòng 8 giờ sau thời điểm uống thuốc hàng ngày

• Quá thời gian 8 giờ, bệnh nhân không nên uống cữ thuốc đó cũng như không được tự ý uống bù với liều gấp 2 vào ngày hôm sau

• Bệnh nhân cần ghi lại việc quên thuốc vào sổ theo dõi và báo cho bác sĩ vào lần đo INR tiếp theo