Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng

Tài liệu đã tổng hợp và tóm tắt các xét nghiệm hoá sinh thường gặp trong lâm sàng như xét nghiệm chức năng gan, thận, tim mạch,... phù hợp cho các bạn sinh viên tra cứu trong quá trình học tập các môn học như Dược lâm sàng, hoá sinh, hoá sinh lâm sàng,...

đóng góp

CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Nguyễn Viết Khánh

Xét nghiệm phẩm Bệnh Giới Đơn vị thông dụng Đơn vị SI Ý nghĩa

Creatinin (kỹ thuật enzyme) HT 0,5 – 1,5mg/dL 44 – 132 µmol/L

- Tăng: khi vận động mạnh, thuốc (trimethoprim, cimetidin, cephalos-porin), thịt đỏ, dầu cá

- Giảm: bệnh thiểu năng cơ hoặc suy dinh dưỡng

- Nam > nữ, TE < NCT

Creatinin – Cl (độ

thanh lọc) HT

Nam

Nữ

75 – 125 ml/phút

85 – 90% nam 1,24 – 2,08 ml/s

Nhẹ: 50 – 80 ml/ph TB: 15 – 50 ml/ph Nặng: < 15 ml/ph

Urê HT 20 – 40 mg/dL 3,3 – 6,6 mmol/L - Giảm: hiếm gặp, thường gặp ở GĐ cuối của thiểu năng gan do suy

giảm tổng hợp urê

- Tăng: do các NN sau:

+ Trước thận: mất nước, nôn mửa,

ỉa chảy, giảm lưu lượng máu, sốc, suy tim, dùng một số thuốc

+ Tại thận: viêm cầu thận cấp hoặc mạn, viêm ống thận cấp do nhiễm độc

+ Sau thận: tắt đường tiết niệu (sỏi) Nitơ urê (BUN) HT 8 – 18 mg/dL 3 – 6,6 mol/L

Glucose

HT (Lúc đói)

70 – 110 mg/dL 3,9 – 6,1 mmol/L

-Tăng: > 126 mg/dl là bệnh lý, 290 – 310mg/dl: nguy cơ gây hôn mê

Do ĐTĐ, hội chứng Cushing (cường năng VTT), tăng năng tuyến giáp, thuốc (Glucocorticoid, lợi tiểu Thiazid, Phenytoin…)

-Giảm: < 53 md/dl hạ đường huyết

Do dùng quá liều Insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ, u tuỵ tạng, suy gan, thiẻu năng tuyến yên, tuyến giáp, VTT…)

Acid uric (kỹ thuật

- Nồng độ bảo hoà 7 mg/dl vượt quá ngưỡng các tinh thể urat tích động sụn, khớp, thận => Gout pH tăng: độ tan A.uric ↑, pH giảm: độ tan A.uric ↓ => tạo sỏi

- Tăng: do tăng sản xuất (phá huỷ nhiều nucleoprotein, ăn chế độ giàu protein) hoặc do đào thải kém (viêm thận), thuốc (Methotrexat,

Protein toàn phần HT 6 – 8 g/dL 60 – 80 g/L

- Giảm: chủ yếu là albumin gặp trong suy dinh dưỡng, RLTH, ung thư, suy gan, xơ gan, HCTH

- Tăng: trong trường hợp cô đặt máu do cơ thể mất nước, bệnh đa

u tuỷ (bệnh Kahler)

CK hoặc CPK HT 0 – 130 U/L 0 – 2,16 µkat/L

- Tăng CK huyết tương + Tổn thương ở mô cơ xương: do bệnh (chấn thương, viêm cơ, loạn dưỡng cơ, thiểu năng tuyến giáp…), do thuốc (kháng histamin, statin, fibrat, glucocorticoid )

+ Tổn thương cơ tim: do bệnh NMCT

LD HT 50 – 150 U/L 0,82 – 2,66 µkat/L Tăng: NMCT, gan, bệnh lý cơ, ung

thư máu…

Tăng trong NMCT Sau CK, ASAT

là enzym thứ hai tăng sớm trong huyết thanh sau NMCT, tăng bắt đầu sau 6 - 8 giờ, đạt đỉnh cao sau

24 giờ rồi trở về bình thường sau 4

- 6 ngày

Thuốc: isoniazid, đặc biệt khi phối hợp với ripampicin

Myoglobine HT Nam

Nữ

< 100 µg/L 19- 92 μg/L 12- 76 μg/L

- Myoglobin tăng cao trong máu có thể gặp sau tổn thương cơ xương hoặc cơ vân Các triệu chứng lâm sàng là cần thiết để xác định tăng myoglobin là do nhồi máu cơ tim hay tổn thương cơ vân

- Tăng sau 2 trong NMCT, đỉnh 4h

là thông số hữu ích trong chẩn đoán sớm NMCT và theo dõi điều trị huyết khối

Troponin (Tn)

HT (TnT) (TnI)

Tuỳ thuộc kỹ thuật XN

< 0,1 ng/ml

< 0,5 ng/ml

- Troponin T tăng bệnh lý trong: Nhồi máu cơ tim, Viêm cơ tim, một

số trường hợp không liên quan tới bệnh tim như Suy thận

- Troponin I tăng bệnh lý trong: Nhồi máu cơ tim, Viêm cơ tim, ghép tim

Tăng tổn thương tế bào gan ALAT tăng chủ yếu trong các bệnh tổn thương tế bào gan Mặc dù cả hai enzym ASAT và ALAT đều tăng trong các bệnh về gan nhưng ALAT được coi là enzym đặc hiệu với gan hơn vì thường ít khi tăng trong các bệnh lý khác ngoài nhu

mô gan

ASAT/GOT HT 0 – 35 U/L 0 – 0,58 µkat/L

Tăng trong tổn thương tế bào gan: ASAT tăng trong các bệnh có tổn thương tế bào gan, đặc biệt trong viêm gan virus hoặc do nhiễm độc Trong trường hợp này ASAT và ALAT huyết thanh tăng sớm trước các biểu hiện lâm sàng gấp hàng chục lần bình thường Trường hợp viêm gan mạn, xơ gan, hoặc ứ mật, hoạt độ ASAT tăng vừa phải tuỳ theo mực độ tiêu huỷ tế bào

Transaminase

(ASAT & ALAT) HT

- Nguồn gốc: bào tương , ty thể

- Chủ yếu ở men gan

- Nguồn gốc: bào tương

Tỉ số De Ritis (ASAT/ALAT)

- NMCT: ASAT/ALAT > 1

- Viêm gan cấp: ASAT/ALAT < 1

- Xơ gan: ASAT/ALAT > 1

Phosphat kiềm HT 30 – 120U/L 0,5 – 2 µkat/L

Tăng trong một số trường hợp: ứ mật, một số thuốc gây vàng da ứ mật, bệnh viêm xương biến dạng (bệnh Paget), bệnh lý về xương, trẻ

em, PNMT, K TLT (U xơ tiền liệt tuyến)

Blirubin

HT (Toàn phần) (Trực tiếp)

< 1,5 mg/dL

< 0,5 mg/dL

< 26 µmol/L

< 8,6 µmol/L

>34µmol/l thì xuất hiện vàng da -Các nguyên nhân gây tăng bilirubin huyết:

+ Trước gan: tiêu huyết + Tại gan: tổn thương tế bào gan (do virus, thuốc, rượu), tắt ống dẫn mật trong gan…

+ Sau gan: tắt ống dẫn mật ngoài gan, chủ yếu do sỏi mật, ung thư đầu tuỵ, thuốc (estrogen, chlopromazin…)

Bảng biến đổi enzyme trong tăng Bilirubin huyết

Tiêu huỷ tế bào gan

Triglyceride HT 10 – 160 mg/dL 0.46 – 1.88 mmol/L

- Tăng trong: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Viêm tuỵ cấp, Xơ gan

do rượu, Tăng lipoprotein máu có tính chất gia đình, Bệnh thận, Hội chứng thận hư, Suy giáp, Nhồi máu cơ tim, Bệnh gút Liên quan với chế độ ăn: Tỷ lệ protein thấp, tỷ

lệ carbohydrat cao Bệnh lý kho dự trữ glycogen

- Giảm trong: b-lipoprotein huyết bẩm sinh, Cường giáp, Suy dinh dưỡng, Do chế độ ăn:Tỷ lệ mỡ thấp; Hội chứng giảm hấp thu, Nhồi máu não, Bệnh phổi tắc nghẽ mạn tính

Cholesterol toàn

160 – 180 mg/dL 4,1 – 4,6 mmol/L

- Tăng trong: Vàng da tắc mật, Rối loạn chuyển hoá lipid, Tiểu đường, tăng huyết áp, Viêm thận, hội chứng thận hư, Nhược giáp

- Cholesterol máu giảm trong: Cường giáp, Hội chứng Cushing, Nhiễm trùng cấp, Thiếu máu

HDL Cholesterol HT 30 – 70 mg/dL 0,8 – 1,8 mmol/L

- HDL-C giảm là một trong những yếu tố dự báo nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, béo phì, hút thuốc, kém tập luyện

- Tăng: giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành

LDL Cholesterol HT < 130 mg/dL < 3,3 mmol/L

LDL-C tăng là một trong những yếu

tố dự báo nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch, bệnh tim mạch

NT

135 – 147 mEq/L 135 – 147 mmol/L

120 – 220 mmol/24h

- Tăng: do mất nước, ăn nhiều muối, phù tim, bệnh thận, nhiễm độc vitamin D, dùng nhiều corticoid

- Giảm: do mất nhiều muối, bổ sung không đủ, mất muối qua thận, tổn thương ống thận, Addison

Kali Máu NT 3,5 – 4,5 mEq/L 3,5 – 4,5 mmol/L

35 – 120 mmol/24h

-Tăng: choáng, thoát kali từ nội bào (tiêu huyết), vô niệu, đào thải thận giảm, ngộ độc nicotin, thuốc ngủ -Giảm: Kali đưa vào thiếu, sau phẩu thuật dạ dày – ruột, hẹp thực quản, tắt ruột, tiêu chảy…

Calci Máu NT 8,8 – 10,3 mg/dL

100-150mEq/24h

2,2 – 2,58 mmol/L 2,5 – 8 mmol/24h

- Ca máu tăng trong: Cường cận giáp Dùng nhiều Vitamin D Đa u tuỷ xương Bệnh Addison Ung thư (xương, vú, phế quản )

- Ca máu giảm trong: Nhược cận giáp Thiếu Vitamin D Viêm thận, thận hư Viêm tuỵ Còi xương

- Calci nước tiểu tăng trong: Cường cận giáp, Bệnh to cực Loãng xương Viêm thận mạn Thừa Vitamin D Lao phổi, đa u tuỷ xương

- Calci nước tiểu giảm trong: Nhược cận giáp, nhược giáp Thiếu Vitamin D Nhuyễn xương

Chlor

Máu

NT DNT

95 – 111 mEq/L 120-140mEq/24h

115 – 130 mEq/L

95 – 111 mmol/L -Tăng: mất nước, truyền nhiều

NaCl, nhiễm kiềm hô hấp…

-Giảm: ăn chế độ ít muối, mất nhiều

mô hôi, bỏng nặng, nôn mữa…

Bicarbonat HCO3 Máu 24 ± 2 mmol/L - Tăng: nhiễm kiềm chuyển hoá

Giảm: acidose chuyển hoá Anion GAP Agap (mEq/L) = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)

Osmolality (áp

lực thẩm thấu)

Máu

NT

275-295mmol/Kg 50-1300mmol/Kg

Osmoality(mmol/L) = 2 x [Na] + urê (mmol/L) + glucose

(mmol/L)

Phân tích nước tiểu

Xét nghiệm Bệnh lý

Glucose Ketone Phát hiện bệnh tiểu đường Bạch cầu

Nitrite

pH Glucose Protein Máu

Cho biến liên quan đến bệnh thận và đường tiết niệu

Urobilinogen Bilirubine Chỉ bệnh gan có liên quan vàng da

Amylase HT 30 – 110 U/L 0,48 – 1,7 µkat/L

- Tăng trong: Bệnh tuỵ (viêm tuỵ cấp và mạn), Bệnh đường mật, Bệnh ổ bụng không phải bệnh tuỵ (loét thủng dạ dày, tắc ruột ), Quai

bị, tắc tuyến nước bọt, Tăng mylase ở người bình thường (tăng Macro mylase)

Lipase HT 13 – 141 U/L -

- Lipase máu tăng trong: Bệnh tuỵ viêm tuỵ cấp Lipase tăng cao và trở

về bình thường chậm hơn mylase Tắc ống dẫn tụy do sỏi hay co thắt Ngoài ra còn tăng trong các bệnh như thủng, u đường tiêu hóa nhất

là có liên quan đến tụy Tổn thương

tổ chức mỡ sau chấn thương, một

số trường hợp xơ gan

- Lipase huyết tương luôn bình thường trong bệnh quai bị

Alkalin phosphatse (ALP)

- ALP máu tăng trong: Cường cận giáp, Thiếu Vitamin D, Bệnh xương (còi, mềm, xơ cứng, ung thư, sarcom) Bệnh gan (Tắc mật ngoài gan, Viêm ống mật, K gan, bces gan), bệnh thận

- ALP máu giảm trong: giảm LP gia đình, suy giáp, thiếu Vitamin C

Gamma glutamyltransfera

se (GGT)

Tăng trong các nguyên nhân chính sau đây

- Bệnh lý gan, mật (viêm gan cấp

và mạn, viêm gan nhiễm trùng, viêm gan do rượu, xơ gan, ung thư gan, vàng da ứ mật, thoái hóa mỡ

xơ gan )

- Các thâm nhiễm gan: tăng lipid máu, u lympho, kén sán lá gan, lao, bệnh sarcoidose, áp xe, ung thư di căn gan

- Bệnh lý ứ mật: xơ gan do mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa, sỏi mật, ung thư biểu mô đường mật

- Các tổn thương tụy tạng: Viêm tuy cấp, viêm tụy mạn, ung thư tụy, u bóng Valter - Các tổn thương thận: Hội chứng thận hư, ung thư biểu

mô thận

- Tăng trong: Bệnh viêm gan tiến triển Tràn dịch màng phổi Bệnh

về khớp Người bệnh ghép thận Đang dùng corticoid liều cao dài ngày

- Cystatin C có thể giảm: người bệnh đang dùng thuốc cyclosporin

- Là chỉ số đánh giá độ lọc cầu thận tốt hơn cả creatinin

BNP (B- Type Natriuretic Peptide)

Có nguồn gốc chính ở tâm thất tim, có tác dụng lợi niệu, dãn mạch, giảm hoạt động hệ renin, giảm hoạt tính giao cảm

Mức 100 pg/ml là mức giới hạn chuẩn đoán suy tim

CRP (C-reactive

protein) hs-CRP (High sensitive C-reactive protein)

HT

0,8 – 10 mg/L

< 0,8 mg/L

-

- CRP tăng: nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng hậu phẩu, viêm khớp, NMCT, phỏng, carcinome…

- hs-CRP Tăng trong: Thấp khớp dạng thấp, sốt thấp khớp, Nhồi máu cơ tim, Nhiễm khuẩn, Phế viêm do phế cầu

Số lượng hồng

cầu (Red Blood

Cell Count - RBC)

Nam

Nữ

(4,2 ± 0,2) x

106/mm3

(3,85 ± 0,15) x

106/mm3

(4,2 ± 0,2) x 1012/L

(3,85 ± 0,15) x

1012/L

- Giảm: giảm tổng hợp (suy tuỷ, rối loạn tổng hợp porphyrin…), tăng phá huỷ (thiếu máu tan máu), mất máu…

- Tăng (đa hồng cầu): trong trường hợp mô bị thiếu oxy (sống ở vùng cao, suy tim, các bệnh đường hô hấp)…

Thể tích khối hồng cầu (Hematocrit – HCT)

Nam

Nữ

39 – 45%

35 – 42%

0,39 – 0,45 0,35 – 0,42

- Giảm trong chảy máu, tan máu

- Tăng trong mất nước do ỉa chảy, nôn mửa, sốt kéo dài

Huyết sắc tố (Hemoglobin –

HGB)

Nam

Nữ

14,6 ± 0,6 g/dL 13,2 ± 0,5 g/dL -

-Được coi là thiếu máu khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 13 g/dL ở nam và 12 g/dL ở nữ; ở trẻ sơ sinh dưới 14 g/dL

-Thiếu máu có thể do mất máu quá nhanh, do tan máu hoặc do sự sản xuất hồng cầu quá chậm hoặc chất lượng hồng cầu tạo ra không đạt yêu cầu (do suy tuỷ, do thiếu vitamin) nhưng cũng có trường hợp thiếu máu giả tạo do máu bị hoà loãng làm tăng thể tích huyết tương

Chỉ số hồng cầu

Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV = mean cell vol-ume)

MCV = Hematocrit

Số lượng hồng cầu

Bình thường: 88 – 100 µm3 (88 –

100 fl)

< 80 fl : hồng cầu nhỏ

> 100 fl : hồng cầu to

≥ 160 fl : hồng cầu khổng lồ

1 fl (femtolit) = 10-15 lit = 1µm3

Lượng Hemo-globin trung bình của hồng cầu (MCH = mean cell hem-oglobin)

MCH = Hemoglobin

Số lượng hồng cầu

Bình thường: 28 – 32 pg (pico-gam) = 1,8 – 2 fmol (femtomol)

Nồng độ Hemo-globin trung bình của hồng cầu (MCHC = mean cell hem-oglobin

con-MCHC =Hemoglobin

Hematocrit =

MCH MCV

Bình thường 320 – 360 g/L = 20 – 22 mmol/L

Hồng cầu lưới 0,5 – 1,5% 0,005 – 0,015

Thiếu máu do thiếu sắt, vitamin B12 hoặc acid folic, nếu được điều trị thích hợp, thì cũng thấy tăng hồng cầu lưới

Tốc độ lắng máu

(huyết trầm)

Nam

Nữ

3 – 7 mm/giờ

- Tăng trong các bệnh có viêm nhiễm như thấp khớp, lao đang tiến triển, ung thư

- Không đặt hiệu

103/mm3 (3,2 – 9,8) x 109/L

> 10.000 mm3 được coi là tăng bạch cầu

< 3000/mm3 coi là giảm bạch cầu -Tăng trong: Trong đại đa số các bệnh nhiễm khuẩn gây mủ trong các bệnh nhiễm độc khi có sang chất, thương tổn tế bào, sau phẫu thuật đặt biệt bạch cầu tăng rất cao trong bệnh ung thư dòng bạch cầu

-Giảm: Sốt rét Thương hàn Bệnh

do virus Chứng mất bạch cầu hạt, giảm sản hoặc suy tuỷ xương

Bạch cầu hạt trung tính

(1,1 – 7) x

103/mm3 (1,1 – 7) x 109/L

- Tăng: gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính: viêm phổi, viêm ruột thừa, viêm amidan, các bệnh gây mủ, áp xe, nhọt

- Giảm: do giảm sinh sản hay do tăng cường phá huỷ gặp trong các nhiễm khuẩn như thương hàn, cúm, sởi, HIV, sốt rét hoặc do một

số thuốc tác động trên tổng hợp DNA (phenothiazin, phenytoin, kháng sinh, sulfonamid), các thuốc diệt tế bào dùng trong ung thư hoặc

do đáp ứng với thuốc (chloramphenicol, phenylbutazol, quinidin)…

- Mất bạch cầu hạt gặp trong trường hợp tuỷ xương bị tổn thương nặng (suy tuỷ) hoặc do nhiễm trùng, nhiễm độc

Bạch cầu hạt ưa

acid (bạch cầu

ưa eosin)

(0 – 0,4) x

103/mm3 (0 – 0,4) x 109/L

- Tăng: bệnh dị ứng, hen, eczema, các bệnh ký sinh trùng (giun, sán)

- Giảm: trong trạng thái sốc, bệnh Cushing, các trạng thái tuỷ xương

bị thương tổn hoàn toàn

Bạch cầu hạt ưa

base

(0 – 0,15) x

103/mm3 (0 – 0,15) x 109/L

- Tăng trong các trạng thái mẫn cảm, thiểu năng tuyến giáp

- Giảm trong điều trị corticoid dài ngày

Bạch cầu mono (0,2 – 0,7) x 103/mm3 (0,2 – 0,7) x 109/L

- Tăng trong nhiễm khuẩn cấp tính

và mạn tính (lao, cúm, thương hàn, nấm, viêm gan, ung thư…)

- Giảm: ít gặp, có thể thấy sau khi tiêm cortisol

Bạch cầu lympho (1,5 – 3) x

103/mm3 (1,5 – 3) x 109/L

- 2 loại:

+ Lympho B: miễn dịch thể dịch, sản xuất ra các kháng thể lưu động trong máu để tấn công các tác nhân gây bệnh

+ Lympho T: miễn dịch tế bào Một khi bị kích thích, chúng trở thành các lympho cảm ứng, tham gia tiêu diệt các tác nhân xâm nhập

- Sự tăng giảm của lympho thường thay đổi trong một số bệnh nhiêm virus và nhiễm khuẩn (viêm khớp), phản ứng quá mẫn với thuốc (phenytoin, acid p – amino salicylic…) Khi số lượng lympho giảm nhiều, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Suy giảm miễn dịch có thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải (như do hoá chất dùng trong ung thư, do các chất ức chế miễn dịch dùng trong ghép mô, nhiễm xạ, nhiễm HIV)

Tiểu cầu (150 – 300) x 103/mm3 (150 – 300) x 109/L

- Tham gia vào quá trình cầm máu

- Giảm dưới 100.000/mm3 dễ sinh chảy máu

- Giảm: Có thể do suy tuỷ, ung thư, nhiễm độc asen, benzen, nhiễm khuẩn và virus hoặc thuốc (chloramphenicol, quinidin, heparin, nhiều thuốc ung thư)

- Nhiều thuốc có khả năng ức chế kết tập tiểu cầu như nhóm thuốc NSAID, trong đó có aspirin là ức chế không hồi phục

Thời gian

- Cho biết hoạt tính con đường ngoại sinh

- Giám sát hiệu quả khi sử dụng warfarin (warfarin ức chế sự hình thành các yếu tố II, VII và X)

Thời gian thromboplastin

hoạt hoá từng

phần (APTT)

- Đánh giá hoạt tính của con đường nội sinh và là chỉ số phổ biến nhất khi điều trị bằng heparin

- APTT thích hợp khi sử dụng heparin là khoảng 1,5 – 2,5 lần giá trị bình thường

Định lượng fibrinogen trực

tiếp – Fib Clauss

và thời gian thrombin (TT)

Định lượng yếu

tố đông máu (VIII, IX)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

2 Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hóa sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

3 Đỗ Đình Hồ (2005), Hoá sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học

4 Hoàng Thị Kim Huyền, Brouwers J.R.B (2014), Dược lâm sàng-Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều

trị-tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

5 Lê Xuân Trường (2019), Hoá sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học

6 Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, tái bản lần thứ 12, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội

7 Nguyễn Tuấn Dũng, Nguyễn Ngọc Khôi (2019), Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất bản Y học

8 Fischbach, F T., & Dunning, M B (2015), A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 9th edition, Lippincott Williams

& Wilkins

9 Mary A Williamson & L Michael Snyder (2015), Wallach’s interpretation of diagnostic tests: Pathways to Arriving at a

Clinical Diagnosis, 10th edition, LWW