Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Bệnh tim mạch hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) với khoảng 17,9 triệu người chết mỗi năm trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, theo thống kê của Cục Y tế Dự phòng, bệnh tim mạch cũng là gánh nặng từ vong lớn nhất với tỷ lệ tử vong khoảng 31% vào năm 2016. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu của các bệnh tim mạch và cũng là yếu tố dẫn đến tử vong hàng đầu. Theo WHO, ước tính có khoảng 1,13 tỷ người trên thế giới bị tăng huyết áp trong năm 2019 và đây cũng là nguyên nhân gây tử vong ở khoảng 7,5 triệu người mỗi năm (chiếm khoảng 15% tử vong toàn bộ). Tại Việt Nam, theo báo cáo điều tra quốc gia năm 2015, cứ 5 người trưởng thành thì có 1 người bị tăng huyết áp, số lượng bệnh nhân tăng huyết áp ước tính khoảng 12 triệu người. Điều đáng lưu ý là tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp chưa được phát hiện và chấn đoán lên đến 60% trong dân số và chỉ có 14% số bệnh nhân tăng huyết áp nhận được điều trị. Việc phát hiện sớm và kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch. Dược sĩ là một thành phần quan trọng trong đội ngũ chăm sóc y tế, góp phần tối ưu hóa hiệu quả điều trị và an toàn khi dùng thuốc cho bệnh nhân. Để làm được điều đó, người dược sĩ cần có kiến thức về bệnh tăng huyết áp, hướng dẫn điều trị và các thuốc được sử dụng cũng như có kế hoạch chăm sóc dược phù hợp với từng bệnh nhân.

BÀI 3 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

DS Nguyễn Viết Khánh

MỤC TIÊU

1 Nguyên nhân, cách đo huyết áp và phân độ tăng huyết áp; nguy cơ bệnh tim mạch

2 Nguyên tắc điều trị và lựa chọn thuốc trị tăng huyết áp

3 Liên quan tác dụng, dược động học 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

4 Những điểm lưu ý khi điều trị tăng huyết áp cho các đối tượng đặc biệt

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP (THA)

1.1 Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (THA) hiện nay

Có 5 hướng dẫn về THA của nước ngoài như sau:

- NICE/ BHS: 2023 của UK

- ESH/ESC: 2014 của Châu Âu

- ASH/ISH: 2024 của Mỹ (Ký duyệt bởi APSH)

- AHA/ACC/CDC: 2024 của Mỹ

- JNC – 8: 2014 của Mỹ

Tại Việt Nam hiện nay chúng ta có 2 hướng dẫn và tài liệu này chủ yếu đề cập đến 2 hướng dẫn này:

- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018 của VNHA/VSH

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2010 của BYT

1.2 Định nghĩa

- Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATT) ≥

90mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị trước đó

- THA “áo choàng trắng” là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng khi đo tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi HA huyết áp hằng ngày đo tại nhà hoặc HA trung bình trong 24 giờ lại bình thường

- THA “ẩn giấu” là tình trạng ngược lại, HA có chỉ số bình thường khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi huyết áp 24 giờ

1.3 Sinh lý quá trình điều hoà huyết áp

Huyết áp cụ thể là huyết áp động mạch là áp lực của dòng máu gây ra trên thành của các động mạch trong cơ thể

Áp lực này được tạo ra bởi sự co bóp của tâm thất trái trong thì tâm thu, giúp dòng máu chảy vượt qua sức cản của các tiểu động mạch và động mạch

Mức huyết áp tối đa (tâm thu) là áp lực dòng máu lên thành mạch trong thời kỳ thất trái co bóp, còn mức huyết áp tối thiểu (tâm trương) là áp lực dòng máu lên thành mạch trong giai đoạn thất trái giãn

Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lượng tim (CO-caridac output) và tổng sức cản ngoại biên (TPR-total peripheral resistance), (Huyết áp = CO × TPR)

Mức huyết áp này được duy trì trong giới hạn bình thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tim, các mạch máu, thể tích ngoại bào, hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, thận và các yếu tố thể dịch

Tăng huyết áp có thể xảy ra khi cung lượng tim hoặc tổng sức cản ngoại vi tăng cao hơn mức bình thường Cung lượng tim có thể tăng ở người trẻ tuổi hoặc trong một số tình trạng bệnh lý nhất định như cường giáp

Trong hầu hết trường hợp, tăng huyết áp gây ra bởi tăng tổng sức cản ngoại biên, do rối loạn điều hoà của một hoặc một số các yếu tố đã đề cập ở trên

Tăng huyết áp được chia thành tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát Trong tăng huyết áp vô căn, chưa tìm được một cơ chế chính xác giải thích được toàn bộ quá trình bệnh

1.4 Nguyên nhân

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát)

Tăng HA thứ phát thường gặp ở:

- Bệnh thận: Viêm cầu thận, sỏi thận, thận đa nang, hẹp động mạch thận; u tủy thượng thận

- Cường aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Hẹp eo động mạch chủ (tăng sức cản mao mạch)

- Bệnh Takayasu (viêm quanh động mạch vành)

- Nhiễm độc thai nghén; ngừng thở khi ngủ; yếu tố tâm thần

- Do thuốc, liên quan tới thuốc: NSAID, corticoid, thuốc tránh thai (progesteron), cam thảo, thuốc giống giao cảm,…

2 CHẨN ĐOÁN

Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ

2.1 Xác định THA

2.1.1 Các phương pháp đo huyết áp

- Theo dõi HA 24 giờ tại cơ sở y tế bằng máy đo HA tự động

- Tự đo HA tại nhà: Máy có tai nghe, máy hiện số,…

Ứng dụng kết quả đo HA:

1 Tại bệnh viện làm cơ sở chẩn đoán bệnh (THA)

2 Đo HA liên tục 24 giờ để hỗ trợ lâm sàng trong các trường hợp:

- Cần thêm thông tin để quyết định điều trị bệnh lý

- Đánh giá qui luật tăng HA: Ban ngày/ban đêm

- Chẩn đoán và điều trị THA thai kỳ

- Xác định hiệu quả của thuốc hạ HA: Hiệu quả/kháng thuốc

- Tham gia nghiên cứu

3 Tự đo HA tại nhà được khuyến khích nhằm mục đích:

- Giúp bệnh nhân quyết định điều trị chính xác hơn

- Gắn kết bệnh nhân với phác đồ điều trị

Không khuyến khích đo HA tại nhà trong các trường hợp:

- Gây lo lắng cho bệnh nhân

- Đo HA có thể dẫn tới bệnh nhân tự thay đổi phác đồ điều trị

Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo phương pháp đo HA

Bảng 3.1 Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà

HA Tâm Thu (mmHg) HA Tâm Trương (mmHg)

HA liên tục (ambulatory)

HA Tâm Thu (mmHg) HA Tâm Trương (mmHg)

2.1.2 Phân độ huyết áp

Đối với bệnh nhân là người trưởng thành (≥ 18 tuổi) được xác định tăng huyết áp vô căn và chưa dùng thuốc hạ

áp, dựa vào trị số huyết áp đo được tại phòng khám có thể phân tăng huyết áp theo các mức độ như sau:

Bảng 3.2 Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* theo VNHA 2018

Phân độ huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

Huyết áp bình thường cao** 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

Ghi chú:

* Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ bệnh tim – mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích của THA

2.2.1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bảng 3.3 Các đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Thừa cân hoặc béo phì (BMI > 23 kg/m2)

Tuổi (Nam > 55 và nữ > 65) Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)

Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

Cholesterol toàn phần và HDL-C Mãn kinh sớm

Uric acid Lối sống ít vận động; Yếu tố tâm lý và xã hội

Đái tháo đường Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 lần/phút)

2.2.2 Biến chứng của tăng HA hoặc tổn thương cơ quan đích do tăng HA

- Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh

- Phì đại thất trái (điện tâm đồ/siêu âm tim), suy tim

- Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

- Bệnh mạch máu ngoại vi; xuất huyết võng mạc, phù gai thị

- Protein niệu, tăng creatinin/máu, suy thận

2.3 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng HA và yếu tố nguy cơ tim – mạch

1.3.1 Xét nghiệm thường qui

- Sinh hóa máu:

+ Glucose/máu lúc đói và HbA1c

+ Thành phần lipid/máu: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C

+ Điện giải máu: Natri, kali,…)

+ Acid uric/máu

+ Creatinin/máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR)

+ Chức năng gan: AST, ALT, GGT,…

- Huyết học: Hemoglobin, chỉ số Hematocrit

- Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng là tỷ lệ albumin/creatinin

- Điện tâm đồ trên 12 chuyển đạo

2.3.2 Xét nghiệm nên làm nếu có điều kiện

- Siêu âm Doppler tim, mạch cảnh

- Định lượng protein niệu khi que thử protein dương tính

- Chỉ số HA mắt cá chân/cánh tay (ABI = Ankle Brachial Index)

- Soi đáy mắt; nghiệm pháp dung nạp glucose

- Theo dõi HA tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

- Đo vận tốc lan truyền sóng mạch

2.3.3 Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân

- Chụp X-quang động mạch, siêu âm thận và tuyến thượng thận

- Định lượng renin, aldosteron, hydrocortison máu hoặc nước tiểu

2.4 Phân tầng nguy cơ tim – mạch:

Trong chẩn đoán tăng HA nhất thiết phải phân tầng nguy cơ tim mạch Theo hướng dẫn của BYT 2010 phân thành

4 mức độ: Nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao Đối với VNHA 2018 phân thành 7 mức độ: Nguy cơ thấp, thấp – trung bình, trung bình, trung bình – cao, cao, cao – rất cao và rất cao

Mục đích: Có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài cho bệnh nhân

Bảng 3.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo VNHA 2018

HATT 140-159 HATTr 90-99

HATT 160-179 HATTr 100-109

HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110

Giai đoạn 1

(không biến

chứng)

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình Nguy cơ cao

1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung

≥ 3 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp

– trung bình

Nguy cơ trung

Nguy cơ trung

Nguy cơ cao – rất cao

HATT 140-159 HATTr 90-99

HATT 160-179 HATTr 100-109

HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110 Giai đoạn 3

(bệnh có triệu

chứng)

Bệnh Tim Mạch có triệu chứng, Bệnh Thận Mạn giai đoạn ≥ 4, ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất cao

Ngoài bản phân tần trên, có thể đánh giá nguy cơ tim mạch theo những cách sau:

- Đánh giá nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch bằng thang điểm SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) cho bệnh nhân không có nguy cơ cao hoặc rất cao Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở mức cao đến rất cao nếu điểm SCORE ≥ 5

+ Nguy cơ thấp: Những người có chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%

+ Nguy cơ vừa: Những người có chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%; THA độ 2; Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này

+ Nguy cơ cao: Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: Sự gia tăng rõ của một yếu tố nguy cơ, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (> 310 mg/dL) Ví dụ: tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg); Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 và không có yếu tố nguy cơ chính, có thể là nguy cơ vừa); Dày thất trái do tăng huyết áp; Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2); Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE

là 5-10%

+ Nguy cơ rất cao: Những người có bất kỳ các biểu hiện sau: Bệnh tim mạch rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh; ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích, ví dụ: protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng cholesterol; Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2); Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Hình 3.1 Biểu đồ nguy cơ BTM tử vong 10 năm SCORE

(Nguồn: European Guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice 2016 Eur J Prev Cardiol 2016

Hình 3.2 Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD) – ASCVD Risk Estimator Plus

(https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/)

Hình 3.3 Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD) – ASCVD Risk Calculator

(https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx)

3 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp là một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch chính, việc điều trị tăng huyết áp cùng với các yếu tố nguy

cơ khác giúp giảm thiểu nguy cơ bệnh tim mạch, giảm tử vong do tim mạch và tử vong chung Giảm mỗi 2 mmHg HATT giúp giảm 7% tử vong do bệnh mạch vành và 10% tử vong do đột quỵ Về lâu dài, giảm mỗi 10 mmHg HATT hay 5 mmHg HATTr giúp giảm 40% tử vong do đột quỵ và 30% tử vong do bệnh mạch vành ở nhóm dân số tuổi trung niên

2.1 Nguyên tắc điều trị

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên thường xuyên theo dõi huyết áp, điều trị đúng chế độ, đủ hằng ngày và lâu dài

- Cần đưa huyết áp về mức mục tiêu (*) và giảm tối đa nguy cơ tim – mạch

- Khi đã đạt huyết áp mục tiêu cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài, kèm theo dõi đều đặn và có điều chỉnh phù hợp

- Điều trị tích cực với trường hợp đã có tổn thương cơ quan đích; không hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở cơ quan đích

2.1.1 Ngưỡng huyết áp cần điều trị bằng thuốc

Tất cả các khuyến cáo hiện nay trên thế giới đều thống nhất về việc dùng thuốc hạ áp song song với thay đổi lối sống cho bệnh nhân

- Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên (huyết áp ≥ 160/100 mmHg)

- Tăng huyết áp độ 1 có nguy cơ tim mạch cao hoặc tổn thương cơ quan đích

Việc có dùng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình hay cao tuổi (≥ 65 tuổi) và bệnh nhân có mức huyết áp có mức bình thường cao vẫn chưa được thống nhất do các đối tượng này ít được lựa chọn tham gia trong các thử nghiệm lâm sàng

Hình 3.4 Ngưỡng huyết áp tại phòng khám cần dùng thuốc điều trị ở bệnh nhân < 65 tuổi theo VNHA 2018

Đối với bệnh nhân cao tuổi, VNHA khuyến cáo:

- Bệnh nhân 65 – 79 tuổi: điều trị bằng thuốc khi huyết áp ≥ 140/90 mmHg Có thể cân nhắc dùng thuốc ở bệnh nhân có huyết áp bình thường cao có nguy cơ tim mạch rất cao

- Bệnh nhân ≥ 80 tuổi và còn khoẻ: điều trị bằng thuốc khi huyết áp ≥ 160/90 mmHg

Bảng 3.5 Tóm tắt ngưỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị (mmHg) theo VNHA 2018

Nhóm tuổi

Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị (mmHg) Ngưỡng HATTr ban

đầu cần điều trị (mmHg)

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận

mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

Ngưỡng HATTr cần điều trị ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90

Ghi chú: (*) Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA bình thường cao (HATT 130 –

140mmHg)

2.1.2 Huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu lý tưởng cho bệnh nhân vẫn chưa được thống nhất theo các hướng dẫn điều trị trên thế giới Theo Hiệp hội Tăng huyết áp thế giới (International Society of Hypertension, ISH) năm 2020, mục tiêu thiết yếu khi điều trị tăng huyết áp vô căn là hạ huyết áp bệnh nhân xuống ít nhất 20/10 mmHg so với mức huyết áp ban đầu, tốt nhất là đưa về mức < 140/90 mmHg

Tại Việt Nam, theo khuyến cáo của VNHA 2018, mục tiêu ban đầu cho tất cả bệnh nhân là đưa huyết áp phòng khám về mức < 140/90 mmHg Tuỳ vào khả năng dung nạp với điều trị của bệnh nhân, cần xem xét đưa về mức huyết

áp tối ưu như sau:

- Bệnh nhân < 65 tuổi và không có bệnh thận mạn: 120 – 129/70 – 79 mmHg

- Bệnh nhân ≥ 65 tuổi hoặc có bệnh thận mạn: 130 – 139/70 – 79 mmHg

Bảng 3.6 Huyết áp mục tiêu đối với với bệnh nhân THA theo VNHA 2018

Nhóm tuổi

Mục tiêu điều trị HATT (mmHg)

Mục tiêu điều trị HATTr (mmHg) THA chung THA ĐTĐ THA Bệnh

thận mạn THA BMV Đột quỵ, TIA

18 – 64 tuổi 120 – 129 120 – 129 130 – 139 120 – 129 120 – 129 70 – 79

≥ 65 tuổi 130 – 139 130 – 139 130 – 139 130 – 139 130 – 139 70 – 79

Mục tiêu điều trị HATTr 70 – 79 70 – 79 70 – 79 70 – 79 70 – 79

2.2 Điều trị tăng HA không dùng thuốc

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch

Các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến cáo chủ yếu gồm hạn chế tiêu thụ natri, có chế độ ăn uống lành mạnh, hạn chế dùng thức uống có cồn, giảm cân với người thừa cân, béo bì, tập thể dục hợp lý và ngưng hút thuốc lá

- Những người có thừa cân hoặc béo phì nên giảm cân, tối ưu và đưa cân nặng về mức lý tưởng Duy trì BMI 18 – 23 kg/m2, vòng eo < 90 cm ở nam và < 80 cm ở nữ

- Chế độ ăn giúp kiểm soát huyết áp như chế độ ăn DASH (chế độ ăn Địa Trung Hải), chế độ ăn ít carbohayrat

- Hạn chế tiêu thụ natri (Na): lượng muối tối đa tiêu thụ < 5 g/ngày (Na < 1,5 g/ngày)

- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30 phút/ngày)

- Hạn chế uống rượu bia, không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ (Một đơn vị cồn chứa 14g nồng

độ cồn tinh khiết tương đương 354 mL bia (5% cồn) ngày hoặc 150mL rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn))

- Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc

2.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

Tuỳ theo ngưỡng huyết áp ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp

Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính là ABCDE trong đó:

(A1) Angiotensin-converting enzym inhibitors: là nhóm các thuốc ức chế men chuyển

(A2) or Angiotensin receptor blockers: hoặc ức chế thụ thể

(B) Beta blockers: là nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm

(C) Calcium channel blockers: là nhóm các thuốc chẹn kênh canxi

(D) Diuretics: là nhóm các thuốc lợi tiểu

(E) Là nhóm các thuốc hạ áp còn lại

Hình 3.5 Vị trí tác động của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

(Nguồn: Katzung, B G., 2018)

2.3.1 Tại tuyến cơ sở

2.3.1.1 Chọn thuốc khởi đầu

THA độ 1 có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm:

- Người ≥ 60 tuổi: ưu tiên nhóm (C) tác dụng kéo dài hoặc nhóm (D) thiazide liều thấp

- Người < 60 tuổi: ưu tiên nhóm (A1), nhóm (B) nếu không có chống chỉ định

Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc nhóm ABCD với nhau

Nếu chưa đạt HA mục tiêu có thể cho uống phối hợp 2 loại thuốc bệnh nhân đáp ứng, nếu cần thêm thuốc hỗ trợ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp

Điều chỉnh liều dùng tối ưu với từng loại thuốc hạ HA

2.3.1.2 Quản lý bệnh nhân

- Đảm bảo cho bệnh nhân uống loại thuốc đáp ứng, đúng liều và đúng thời điểm

- Phát hiện sớm các dấu hiệu tác dụng bất lợi của thuốc để khắc phục

- Nếu chưa đạt kết quả mong muốn, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

Các trường hợp cần chuyển lên tuyến trên:

- Tăng HA đe dọa có biến chứng tim – mạch

- Nghi ngờ tăng HA thứ phát (do bệnh đi kèm); thường ở bệnh nhân trẻ tuổi Khi cần đánh giá tổn thương cơ quan đích

- Tăng HA kháng trị; Bệnh nhân không chịu thuốc; có bệnh đi kèm

- Phụ nữ mang thai bị tăng HA,…

2.3.2 Tại tuyến trên

Quản lý tăng HA và các yếu tố nguy cơ tim – mạch ở tuyến trên gồm:

- Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng

- Loại trừ các nguyên nhân tăng HA thứ phát

- Chọn giải pháp điều trị căn cứ vào độ tăng HA và nguy cơ tim mạch

- Tối ưu hóa phác đồ điều trị với các thể bệnh cụ thể

- Điều trị đồng thời các bệnh đi kèm

- Dùng thuốc hạ HA đường tĩnh mạch trong trường hợp khẩn cấp: Tăng HA ác tính, tách thành động mạch chủ, suy thận tiến triển,…

2.4 Thuốc điều trị tăng huyết áp

2.4.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị tăng HA

1 Có 5 nhóm thuốc được dùng điều trị tăng huyết áp cơ bản là: lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm

2 Lựa chọn ưu tiên dùng thuốc loại nào căn cứ vào điều kiện bệnh lý cụ thể

3 Việc lựa chọn 1 thuốc hoặc phối hợp nhiều thuốc cần dựa vào nhiều yếu tố:

- Thuốc phù hợp, hiệu quả với từng đối tượng bệnh nhân

- Tác dụng của thuốc lựa chọn ảnh hưởng lên nguy cơ tim mạch

- Các tổn thương cơ quan đích: Bệnh thận, đái tháo đường, bệnh tim mạch khác

- Các bệnh khác đi kèm

- Tương tác giữa các thuốc bệnh nhân phải dùng trong ngày

4 Chú ý tác dụng bất lợi của thuốc lựa chọn

5 Duy trì HA mục tiêu suốt 24 giờ bằng theo dõi HA 3 lần/ngày

6 Ưu tiên chọn thuốc dùng 1 lần kéo dài tác dụng 24 giờ (đơn giản nên bệnh nhân dễ tuân thủ phác đồ điều trị)

2.4.2 Các nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp

2.4.2.1 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) – Nhóm (A1)

Tác dụng:

- Phong bế CE (converting enzym-men chuyển), giảm tạo angiotensin II gây giãn mạch hạ HA

- Bảo vệ tim mạch tránh tái cấu trúc (angiotensin II làm thay đổi cấu trúc tim, mạch máu và thận)

- Làm giảm nguy cơ tim – mạch, đặc biệt với bệnh nhân suy thận mạn, đau thắt ngực ổn định; nguy cơ đột quị

Ưu điểm:

- Không gây bất lợi chuyển hóa glucose và lipid máu

- Không ảnh hưởng nồng độ acid uric máu và nước tiểu

Vì vậy, dùng được cho bệnh nhân đái tháo đường, tăng lipid và acid uric máu

Dược động học:

- Trừ captopril, moexipril các thuốc còn lại kéo dài tác dụng ≥ 24 giờ (captopril: 6-12 giờ, moexipril: 12-18 giờ)

- Hầu hết các ACEI là tiền thuốc, chuyển hóa ở gan tạo chất hoạt tính

- Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu vì vậy cần chú ý chức năng gan, thận với bênh nhân dùng thuốc ACEI

- Lisinopril tác dụng trực tiếp không cần chuyển hóa ở gan Thải trừ qua thận dạng còn hoạt tính vì vậy thận trọng với người suy thận

Hình 3.6 Tác động của các thuốc ức chế hệ Renin-angiotensin-aldosterol

(Nguồn: Katzung, B G., 2018) Ghi chú:

- ACE: ức chế men chuyển

- ARBs: Chẹn thụ thể angiotensin (AT1)

- (-): ức chế

Tác dụng không mong muốn:

- Ho dai dẳng liên quan tới làm tăng bradykinin, hết khi ngừng thuốc

- Tụt HA với bệnh nhân mất nước, khoáng nặng

- Suy thận: Với bệnh nhân hẹp động mạch thận, dùng đồng thời thuốc lợi tiểu

- Ảnh hưởng thai nhi: Trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ dùng thuốc ACEI thai nhi có thể dị tật bẩm sinh hoặc chết lưu vì vậy chống chỉ định thuốc ACEI với phụ nữ mang thai

- Tăng kali máu: Tăng nặng với bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, đang dùng thuốc giữ kali hoặc bổ sung kali

2.4.2.2 Thuốc phong bế thụ thể angiotensin II – Các “_sartan” – nhóm (A2)

Tác dụng:

Phong bế thụ thể AT1 ở cơ trơn mạch máu và thượng thận gây giãn mạch và giảm aldosteron Hiệu quả tương đương thuốc ACEI

Ưu điểm so với thuốc ACEI: Tuy chưa có kết luận đầy đủ

- Giảm nguy cơ đột quị; dùng được cho bệnh nhân đái tháo đường

Tác dụng phụ: Tương tự thuốc ACEI nhưng không ức chế CE nên không gây ho như thuốc ACEI

2.4.2.3 Thuốc chẹn bêta adrenergic – Nhóm (B)

- Thuốc không chọn lọc: Propranolol, timolol, nadolol,…

- Thuốc chọn lọc: Atenolol, acebutolol, metoprolol, betaxolol,…

Tác dụng:

- Trên tim: Giảm nhịp tim và lực bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA

- Trên thận: Giảm tiết renin làm hạ HA

Hình 3.7 Tác động của men chuyển, angiotensin II và thuốc ức chế thụ thể

Ưu thế điều trị tăng HA:

- Xếp vào thuốc hỗ trợ

- Hiệu lực giảm nhịp tim cao hơn làm hạ HA

- Ưu thế hạ HA với bệnh nhân đau thắt ngực, nhịp tim nhanh

Tác dụng KMM:

- Gây ngủ gà, đau cơ khi vận động, rối loạn cương dương, ác mộng

- Tăng nặng bệnh mạch ngoại vi, hội chứng Raynaud