Sử dụng thuốc trong Điều trị suy tim

Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, ngày càng trở thành vấn đề lớn đối với ngành y tế nói riêng và xã hội nói chung, số lượng người được chẩn đoán suy tim ngày càng tăng, làm tăng gánh nặng điều trị và giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Suy tim là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đàu, chiếm khoảng 7% các ca tử vong vì bệnh lý tim mạch. Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hon về cơ chế bệnh sinh, về tính hiệu quả và an toàn của một số loại thuốc, việc điều trị suy tim đã có những kết quả khả quan. Có sự khác biệt giữa điều trị suy tim tâm thu và suy tim tâm trương nhưng nhìn chung, nguyên tắc cơ bản là điều trị nguyên nhân gây ra suy tim, kiếm soát các yếu tố thúc đấy suy tim tiến triển, kiểm soát triệu chúng bệnh và giảm thiểu các cơ chế bù trừ có hại trên bệnh nhân. Phối hợp tốt với các bác sĩ, điều dưỡng trong việc sử dụng thuốc điều trị suy tim an toàn, hiệu quả là nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng nhằm giúp cải thiện triệu chúng, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ nhập viện và tủ'''' vong cho bệnh nhân.

SỬ DỤNG

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

DS.Nguyễn Viết Khánh

Mục tiêu

Xác định triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán suy

tim

Xác định phân

độ, thể suy tim

Xác định các yếu tố góp phần gây suy tim

Xác định mục tiêu điều trị

Xác định chiến lược điều trị không dùng thuốc, dùng thuốc

Lựa chọn thuốc điều trị theo đối tượng đặc biệt

Định nghĩa

•Suy tim là tình trạng bệnh

lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

Suy tim trái

Suy tim phải

•Đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to).

•Phù ngoại vi, phù mềm

•Tăng cân (giữ nước/ dịch)

•Tĩnh mạch cổ nổi

•Gan to

•HATT bình thường, HATTr tăng

•Phản phồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

•Tiếng ngựa phi phải

Suy tim toàn bộ

•Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng

•Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân

•Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to

•Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng

•HATT giảm, HATTr tăng

Cận lâm sàng

Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs):

Khi ST, tình trạng căng các thành tim => tăng sản

xuất peptide lợi niệu

ST ổn định: BNP > 35 pg/ml hoặc Pro-BNP > 125 pg/

ml

Đợt cấp ST mạn hoặc ST cấp: BNP > 100 pg/ml

hoặc Pro-BNP > 300 pg/ml

Cận lâm sàng (TT)

Điện tâm đồ

•Nhịp tim

•Dấu hiệu trên ĐTĐ

Siêu âm tim

•Cấu trúc tim

•Đánh giá chức năng tâm thu thất trái thông qua EF.

Chẩn đoán hình ảnh tim mạch:

•Chụp tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp ST trái, hình ảnh ứ máu ở phổi…

Thăm dò khả năng gắng sức

•Test đi bộ 6 phút

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn Framingham

•Gồm 2 TC chính hoặc 1 TC chính + 2 TC phụ:

Chẩn đoán các thể suy tim

Yếu tố góp phần là nguyên nhân

gây suy tim

• thuốc giữ nước như corticoid;

CCĐ: ST tiến triển (NYHA III-IV)

Mục tiêu điều trị

•Giảm triệu chứng

•Cải thiện chất lượng cuộc sống

Những biện pháp điều trị chung

•Chế độ nghỉ ngơi

•Chế độ ăn giảm muối

•Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân

•Thở ôxy

•Loại bỏ các yếu tố nguy cơ (béo phì, NSAIDs,…)

•Điều trị nguyên nhân (ĐTĐ, THA,…)

Thuốc trong điều trị ST có EF giảm

ACEI (đầu tay)

•Tác dụng trên hệ Renin – Angiotensin- Aldosterone

•giảm cả hậu gánh và tiền gánh

•Chống chỉ định: Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ

có thai

•Theo dõi: ho khan, kali máu

•Được chỉ định khi BN không dung nạp ACEI/

ho khan

Thuốc chẹn beta (đầu tay)

•carvedilol; metoprolol, bisoprolol và nevibolol

•Kháng thần kinh giao cảm

•Chống chỉ định: ST mất bù, nhịp chậm, hen PQ

•Nên bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm (sau mỗi 2 - 4 tuần)

•Lợi ích của chẹn beta xuất hiện chậm và lâu dài

•Thận trọng ở những bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV)

Nhóm lợi tiểu

•Giảm triệu chứng phù, ứ huyết nhanh (sau vài giờ/ngày)

•Theo dõi phù, cân nặng để bắt đầu dùng: tăng 2,5kg/tuần có thể bắt đầu dùng LT

•Không dùng đơn độc trong điều trị suy tim

•LT thiazid: HCTZ

•LT quai (Furosemide): hiệu quả trong điều trị bệnh nhân ST nặng hoặc bị phù phổi cấp.

 Chỉ dùng khi BN có eGFR > 30 mL/phút/1,73 m 2 và kali máu < 5 mEq/L

•Thuốc gây tăng kali máu.

•Phải giảm liều hoặc theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu khi điều trị.

•CCĐ suy thận nặng, tăng kali máu.

Glucosid trợ tim (digoxin)

•Liều thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày)

•Chỉ định: Suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, đặc biệt khi có nhịp tim nhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ.

•Chống chỉ định: Nhịp tim chậm; bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt

máy tạo nhịp; rối loạn nhịp thất; hội chứng Wolff - Parkinson – White; bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn; hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng.

•Thận trọng: nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim)

và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K+ máu và/hoặc hạ Mg++ máu

Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine)

•Có tác dụng làm giảm tần số nhịp xoang.

•Khuyến cáo trên BN ST có triệu chứng (NYHA II-IV), EF <

35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa điều trị ST bằng chẹn beta (liều tối đa hoặc liều cao

nhất), ACEI, kháng aldosterone.

•Làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do ST.

•Chống chỉ định: nhịp tim chậm

Kết hợp Hydralazine và isosorbide dinitrate

 Hydralazin giảm tiền tải, Isosorbid dinitrat giảm hậu tải.

 dùng cho BN ST tâm thu EF giảm vẫn còn triệu chứng dai dẳng (đã điều trị ACEI/ARB, chẹn beta, đối kháng aldosteron, ARNI (thay thế ACEI/ARB) và

ivabradin).

 được sử dụng thay thế ACEI/ARB (ngay từ đầu tiên) nếu CCĐ/ không dung

nạp (VD: tăng kali máu quá mức).

 thuốc gây ra nhịp tim nhanh phản xạ, cần thận trọng ở bệnh tim thiếu máu cục bộ.

 CCĐ dùng với thuốc ức chế PDE-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) hoặc thuốc kích thích guanylat cyclase (riociguat).

ức chế kép thụ thể Angiotensin Neprilysin (ARNI)

Thiết bị hỗ trợ cho BN ST EF giảm

•Máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT)

•Máy phá rung tự động (ICD)

•Thay (ghép) tim

Điều trị ST với EF

giảm theo ESC 2016

THA + suy tim hoặc phì đại thất trái

Suy tim + ĐTĐ

Suy tim + Bệnh phổi (hen phế quản và COPD)

•CCĐ tương đối thuốc CB: điều trị ST + HPQ

•Không CCĐ thuốc CB: điều trị ST + COPD Có thể dùng CB1 chọn lọc trên tim như: bisoprolol, metoprolol

succinat hoặc nebivolol với liều khởi đầu thấp và theo dõi thận trọng các dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi

DLS tham gia vào nhóm chăm sóc liên ngành.

Lập kế hoạch chăm sóc dược kỹ lưỡng giúp tăng hiệu quả và an toàn

trong điều trị cho BN ST.

Tóm lại

• ST: một hội chứng lâm sàng phức tạp, xảy ra khi tâm thất không thể

nhận đầy đủ máu cuối kỳ TTr (ST TTr, ST EF bảo tồn) hoặc/và không đủ khả năng tống máu ở kỳ TT (suy tim TT, ST EF giảm).

• Nguyên nhân chính: BMV và THA.

• Triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, hạn chế hoạt động thể lực và phù.

• Chẩn đoán ST: LS, CLS (NT-proBNP, BNP, siêu âm tim ).

• Điều trị ST EF giảm: ACEI, ARB, chẹn beta, đối kháng aldosteron, lợi

tiểu, ARNI, ivabradin, digoxin, H/ISDN.

• Điều trị ST EF bảo tồn: kiểm soát quá tải dịch, THA, loạn nhịp tim,

bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Ca lâm sàng

• BN nam, 70 tuổi nhập viện vì triệu chứng khó thở,

mệt mỏi, hạn chế hoạt động thể lực

• Tiền sử: THA (10 năm) và ST (1 năm)

• Siêu âm tim: LVEF 30%, dày thất trái

• HA 145/95 mmHg, nhịp tim 80 lần/phút, nhịp thở 24

lần/phút, CrCl 40 mL/phút

• Thuốc đang dùng: lisinopril 10 mg x 1 lần/ngày

Nguyên nhân chính dẫn tới suy tim của bệnh nhân:

•A Tuổi cao

•B Tăng huyết áp

•C Suy thận mạn

•D Hạ natri máu

Dựa theo phân suất tống máu, BN ST loại nào?

•A Suy tim có phân suất tống máu giảm

•B Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn

•C Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, giới hạn

•D Suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, cải thiện

Biểu hiện nào là biểu hiện của cơ chế bù trừ trong ST ở BN?

Nguyên nhân dẫn tới suy giảm chức năng thận của BN:

•A Suy tim

•B Mệt mỏi

•c Hạ natri huyết

•D ít vận động

Phát biểu nào sau đây là đúng với thuốc lisinopril đang sử dụng:

•A Lisinopril chưa phải liều mục tiêu trong điều trị suy tim

•B Lisinopril sử dụng chưa đủ liều để kiểm soát nhịp tim

•C Lisinopril không nên ưu tiên sử dụng đầu tay ở bệnh nhân suy tim tâm thu

•D Lisinopril nên thay thế bằng captopril để cho đáp

ứng điều trị tốt hon

BN được chỉ định sử dụng thêm thuốc để kiểm soát nhịp tim, lựa chọn nào sau đây là phù hợp nhất:

•A Bisoprolol 10 mg X 1 lần/ngày

•B Carvedilol 12,5 mg X 2 lần/ngày

•C Metoprolol succinat 12,5 mg X 1 lần/ngày

•D Nebivolol 5 mg X 1 lần/ngày

Sau khi đã sử dụng ACEi và CB ở liều mục tiêu, BN kiểm soát tốt triệu chứng ST trong vòng 5 tháng Tuy nhiên, BN mới khám lại tuần qua do mệt mỏi nhiều hơn, siêu âm tim cho kết quả LVEF 32% ,

chẩn đoán ST NYHA III BN không có triệu chứng

phù, quá tải dịch BS thêm 1 thuốc vào phác đồ

điều trị ST cho BN, lựa chọn nào sau đây là phù

hợp nhất?

•A Spironolacton 100 mg X 1 lần/ngày

•B Spironolacton 25 mg X 1 lần/ngày

•C Furosemid 20 mg X 1 lần/ngày + spironolacton 25 mg X 1 lần/ngày

•D Furosemid 40 mg X 1 lần/ngày + sprironolacton 100 mg X 1 lần/ngày

Nếu BN thỏa tiêu chuẩn sử dụng spironolacton, theo dõi nào sau đây là quan trọng nhất để đảm bảo an toàn khi dùng thuốc?

•A Nồng độ kali máu

•B Nồng độ natri máu

•C Nồng độ clo máu

•D Nồng độ calci máu

Sau 1 năm điều trị với các thuốc nền, BN kiểm

soát được các triệu chứng bệnh của ST Tuy nhiên, gần đây BN vì trí nhớ giảm sút nên hay quên uống thuốc Ba ngày qua, BN tăng cân nhanh – tăng 2

kg, có biểu hiện phù chi dưới, tĩnh mạch cảnh nổi, tiếng ran phổi Lựa chọn thuốc nào sau đây là phù hợp để giảm tình trạng phù của bệnh nhân?

•A Hydrochlorothiazid 25 mg X 1 lần/ngày

•B Spironolacton 25 mg X 1 lần/ngày

•C Furosemid 40 mg X 1 lần/ngày

•D Furosemid 40 mg/ngày + spironolacton 25 mg/ngày

Lần tái khám gần đây nhất, BN được

chẩn đoán ĐTĐ type 2 Thuốc nào sau

đây cần thận trọng cho bệnh nhân?

•A Gliclazid do làm hạ đường huyết quá mức

•B Pioglitazon do gây giữ muối nước và phù

•C Metformin do tăng nguy cơ hạ đường huyết quá mức

•D Dapagliflozin do tăng nhập viện vì suy tim

Tài liệu tham

•N.N.Khôi, Đ.N.Đ.Trang Dược lâm sàng và điều trị Nhà xuất bản Y học, 2021.

•Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Khuyến cáo về chấn đoán và điều trị tăng huyết áp, 2018.

•Hội Tim mạch châu Âu (ESC) Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim, 2016.