Thực tập sử dụng thuốc trong điều trị bài 1 ca lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

THỰC TẬP SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ Bài 1: Ca lâm sàng Bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Nhóm – Tổ – Lớp Dược 5B - K3 Nguyễn Thị Kim Anh - 1654010117 Phạm Quang Đăng - 1654010118 Hoàng Việt Dũngt Dũng - 1654010119 Nguyễn Thị Dương - 1654010120 Tóm tắt hồ sơ bệnh án Thông tin chủ quan - S Nội i dung Bằng chứng khách quan – O Đánh giá tình trạng bệnh nhân - A Kế hoạch điều trị – P Phân tích đơn thuốc Viêm phởi mắc phải tại cợng đờng • Viêm phởi mắc phải cộng đồng (community acquired pneumonia) tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mơ phởi xảy ngồi bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ của phởi • Tác nhân gây viêm phởi có thể các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, khơng phải trực khuẩn lao • Tỉ lệ mắc chung của Viêm phổi mắc phải cộng đồng khoảng 5.16- 6.11/1000 người năm tăng theo tuổi Mùa hay gặp mùa đông Nam gặp nhiều nữ Tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng hay gặp nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% năm 1 TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Tên bệnh nhân: TRẦN VĂN TƯ Tuổi: 75 Giới: Nam Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Châu Thành – Hậu Giang Vào viện : Ngày 22/10/2010 THÔNG TIN CHỦ QUAN - S 2.1 Lý vào viện: Ho, khó thở 2.2 Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 13 ngày BN sau đó xuất hiện ho, lúc đầu ho khan, sau một ngày ho khạc đàm màu trắng đục BN có biểu hiện sốt nhẹ kèm ớn lạnh Tình trạng bệnh không đỡ, BN ho khạc đàm xanh, nặng ngực, khó thở cả hai thì, sốt ngày tăng, mệt mỏi, ăn uống Sau ngày điều trị BN tự mua thuốc uống (không rõ loại) sốt ớn lạnh không giảm Được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu máu tim bệnh viện tuyến BN chuyển vào bệnh viện Cần Thơ điều trị tiếp 2.3 Tiền sử: a Bản thân: • Tăng huyết áp 10 năm, huyết áp tới đa 200mmHg, điều trị khơng liên tục • Mổ sỏi mật bằng phương pháp nội soi cách khoảng năm • Khơng hút th́c lá, khơng ́ng rượu b Gia đình: không mắc bệnh tương tự 2.4 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: • Khó thở cả hai thì, co kéo hô hấp phụ, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi có ran ẩm ran nổ hai phế trường, thơng khí phởi rõ • Sinh hiệu: Mạch: 105 L/p, HA: 150/75 mmHg, Nhịp thở: 27 l/p, SpO2: 89% BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN - O 3.1 Kết quả thăm khám lâm sàng Toàn thân Khám hô hấp Khám tim Khám bụng - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng khá, da niêm hồng - Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống -DHST: + M: 96L/p + Nhiệt độ: 37 ºC + HA: 140/85 mmHg + NT: 22L/p + SPO2 93% - Nhìn: Lồng ngực nhìn cân đối, di động tương đối đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo các hô hấp phụ - Sờ: Rung đều cả hai bên phổi - Gõ: Trong hai bên - Nghe: Thông khí phổi đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, có ran nổ đáy phổi trái - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, dấu harzer (-) - Nghe: Tim nhịp đều, T1 T2 đều rõ, chưa phát hiện thấy âm thổi bệnh lý - Bụng mềm, không báng, di động tương đối đều theo nhịp thở - Gan không sờ thấy, lách không to Khám quan khác - Chưa phát hiện thấy bệnh lý bất thường 3.2 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng  X – Quang phổi : Hình mờ đậm không đồng thùy phổi trái Bóng tim không to  Công thức máu: ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút  Sinh hoá: Chỉ số Ure Creatinine Glucose Kết quả Bình thường 7,3 mmol/l < mmol/l 110 mmol/l 62 – 120 6,2 mmol/l 3,9 – 6,4 Chỉ số HC BC N L CRP Kết quả 4,7 x 10^12/l 12550 /mm3 88% 12% 24 mg% Bình thường 4,2 – 6,3 x 10^12/l 4300 – 10800 60 – 66% 10 – 58,5% < 10 mg% ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN - A  Theo bảng điểm CURB65 (Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị bệnh hô hấp – Bộ Y tế, 2012) Đánh giá mức độ nặng của viêm phởi dựa vào các tiêu chí: • C: Rới loạn ý thức • U: ure > mmol/l • R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút • B: Huyết áp: - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Huyết áp tâm trương < 60mmHg • 65: Tuổi ≥ 65 Cách đánh giá: Mỗi biểu hiện tính điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi sau: Điểm CURB65 – điểm Nơi điều trị Điều trị ngoại trú điểm Điều trị tại bệnh việnnh việnh việnn – điểm Điều trị tại bệnh việnnh việnh việnn Yếu tớ Tình trạng BN S/O Điểm C: Rới loạn ý thức BN tỉnh, tiếp xúc tốt O U: ure > mmol/l 7,3 mmol/l O R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 27 lần/phút O 140/85 mmHg O 75 S B: Huyết áp: -Huyết áp tâm thu < 90 mmHg -Huyết áp tâm trương < 60mmHg 65: Tuổi ≥ 65 Tổng Tổng điểm đánh giá của BN theo thang CURB65 điểm => Viêm phổi mức độ trung bình, điều trị tại bệnh viện  Chẩn đốn sơ bợ: Viêm phổi mắc phải cội ng đồng (VPMPTCĐ) mức đội nặng/Tăng huyết áp đợi I nguy B  Chẩn đốn phân biệt Dũngt với: K phổi  Biệt Dũngn luận lâm sàng:  • Nghĩ viêm phổi mắc phải cội ng đồng bệnh việnnh nhân có triệnh việnu chứng nhiễm trùng hơ hấp cấp, nặng ngực, khó thở, khơng nhập việnh việnn trước tuần, phổi có ran nổ, cần thêm xét nghiệnh việnm, CT, bạch cầu, CRP • Nghĩ mức đợi  nặng bệnh việnnh nhân có hai yếu tố nguy cơ là tuổi cao (75 tuổi) có SPO2 lúc vào việnh việnn 89% • Phân biệnh việnt với ung thư phổi bệnh việnnh nhân lớn tuổi, suy kiệnh việnt, điều trị kháng sinh phối hợp với liều cao đáp ứng kém, cần làm thêm CTScan  Biện luận cận lâm sàng: Kết hợp với các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đàm trắng đục, khó thở, ran nổ Bạch cầu (12550 /mm3) tăng – CRP (24 mg%) tăng SPO2 93%: Chỉ số oxy máu thấp, cần xin ý kiến của bác sĩ chủ trị Huyết áp: 140/85 mmHg  Chẩn đoán sau cùng: Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình / THA độ I nguy B KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ  Nguyên tắc điều trị:  Điều trị đợt cấp: • Thở oxy • Kháng sinh phới hợp • Cân bằng nước điện giải • Điều chỉnh huyết áp  Điều trị tại: • Chuyển sang kháng sinh ́ng tình trạng bệnh nhân khá • Kiểm soát huyết áp Phác đồ điều trị của Bộ Y tế - Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = điểm - Kháng sinh + Amoxicillin - Acid clavulanic g x lần/ngày (uống) kết hợp với thuốc nhóm Macrolid (Clindamycin: 500 mg x lần/ngày Azithromycin 500 mg/ngày) + Nếu không uống được: Amoxicillin – Acid clavulanic: 1g x lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với thuốc nhóm Macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (Clindamycin: 500 mg x lần/ngày azithromycine 500 mg/ngày), Levofloxacin 750 mg/ngày Moxifloxacin 400 mg/ngày - Đảm bảo cân bằng nước – điện giải thăng bằng kiềm - toan - Dùng thuốc hạ sốt nhiệt độ > 38,5ºC ĐƠN THUỐC SỬ DỤNG Augmentin (Amoxicillin 875 mg + Acid clavulanic 125 mg) Ngày uống viên/lần x lần/ngày x ngày Avelox 400 mg (Moxifloxacin dạng Moxifloxacin HCl) Ngày uống viên x 10 ngày Amlodipin 5mg Ngày uống viên x ngày PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC Augmentin g (Amoxicillin 875 mg + Acid clavulanic 125 mg) Uống viên/lần x lần/ngày x ngày • Amoxicillin th́c kháng sinh nhóm β-lactam Thuốc có tác dụng diệt khuẩn rộng ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn • Acid clavulanic có tác dụng kháng khuẩn, giúp cho amoxicillin không bị β-lactamase phá huỷ, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩn của amoxicillin một cách hiệu quả Þ Việc sử dụng kháng sinh hợp lý BN có nhiễm khuẩn Þ Liều dùng hợp lý Avelox 400 mg (Moxifloxacin dạng Moxifloxacin HCl) Ngày ́ng viên x 10 ngày • Moxifloxacin thuốc kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone hoạt phổ rộng có tác dụng diệt khuẩn cản trở men topoisomerase II IV • Thời gian điều trị khuyến cáo cho Viêm phổi mắc phải cộng đồng: 10 ngày Þ Liều dùng hợp lý Þ Cần thêm thời gian uống thuốc: Sau ăn 1h Amlodipin 5mg Ngày ́ng viên x ngày • Amlodipin mợt chất đối kháng calci thuộc nhóm dehydropyridin Thuốc ức chế dòng calci qua màng vào tế bào tim trơn của thành mạch máu bằng cách ngăn chặn kênh calci chậm của màng tế bào • Nhờ tác dụng của thuốc mà trương lực trơn của các mạch máu (các tiểu động mạch) giảm, qua đó làm giảm sức kháng ngoại biên kéo theo hạ huyết áp => Liều dùng hợp lý  Các tác dụng khơng mong ḿn • Augmentin: Tăng các men gan mức độ trung bình, các ADR khác thường hiếm gặp Þ Augmentin có TDP hiếm gặp viêm gan nên đề nghị kiểm tra chức gan cho BN, xét nghiệm các sớ AST, ALT • Avelox: Đau bụng, nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa Do thuốc có TDP gây rối loạn tiêu hóa nên uống sau ăn 1h • Amlodipin: Phù & đỏ bừng giãn mạch (thường nhẹ trung bình) Thỉnh thoảng: chuột rút, tiểu lắt nhắt, tiểu đêm, ho, bất lực, suyễn, chảy máu cam, lo lắng & viêm kết mạc  Tương tác thuốc: Hiện chưa tìm thấy tương tác thuốc  Nhắc nhở bệnh nhân • Khơng ăn các thực phẩm chiên, xào, nhiều giàu mỡ • Khơng nên ăn thực phẩm đầy (nước có ga, thực phẩm nhiều mỡ, ) • Nên ́ng nhiều nước • Nên ́ng nước trà xanh • Nên ăn cà chua, lựu, nghệ Đặc biệt rau xanh • Nên sử dụng thực phẩm chứa nguồn đạm ít chất béo như: đậu, da cầm khơng da, thịt trắng, cá,v.vv • Bên cạnh chế độ dinh dưỡng khoa học, thì cần cân nhắc về chế độ luyện tập thể dục hằng ngày hợp lý để tình trạng bệnh có chuyển biến tích cực