Đặc Điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh Đẻ non Điều trị bằng thắt Ống Động mạch tại bệnh viện nhi trung Ương

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON ĐIỀU TRỊ BẰNG THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

TỔNG QUAN

Một số định nghĩa về ống động mạch và sơ sinh

Bệnh còn ống động mạch (patent ductus arteriosus) là bệnh tim bẩm sinh không tím rất thường gặp do còn tồn tại ống nối giữa động mạch phổi

Ống động mạch nằm cách động mạch chủ xuống 5-10mm so với động mạch dưới đòn trái, thường có hình hình nón, nhiều hình dạng khác nhau như thẳng hoặc thắt hẹp, phổ biến nhất là dạng ống.

Chiếm khoảng 10% trong số bệnh tim bẩm sinh, tỉ lệ Nam/Nữ = 1/3

Tồn tại ống động mạch ở trẻ non tháng (persistance ductus ateriosus): Ở bào thai, tâm thất phải bơm và nhận khoảng 2/3 tổng cung lƣợng tim Tuy nhiên, do sức cản của phổi còn rất cao trong thời kỳ bào thai (cao gấp 5 lần sức cản hệ thống), nên phần lớn máu từ thất phải bơm lên động mạch phổi sẽ qua ống động mạch đổ vào động mạch chủ xuống, 65% cung lƣợng tim vào động mạch phổi, nhƣng chỉ có 8% máu qua phổi Ống động mạch sẽ giúp cho sự lưu thông máu của trẻ từ phổi (lúc này chưa hoạt động) về tim, giúp cho trẻ nhận đƣợc oxy từ tuần hoàn bánh rau của mẹ Sau khi sinh, sự thích ứng của tuần hoàn phụ thuộc vào việc đóng ống động mạch trong những ngày đầu đời Ở trẻ non tháng, việc đóng ống động mạch thường không xảy ra do cấu trúc chưa trưởng thành và phản ứng với các cơ quan điều hòa trương lực ống động mạch (ví dụ, oxy) Một cơ chế khác nữa là sự mở lại của ống động mạch sau đóng, việc mở lại ống động mạch có thể là do tác động tương tự của việc sinh non làm giảm phản ứng của ống động mạch với các yếu tố thúc đẩy co thắt ban đầu tại thời điểm sinh Theo các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ còn ÔĐM tỉ lệ nghịch mức độ non tháng và cân nặng của trẻ [3],[4],[16] Còn ống động máu đến phổi trong bối cảnh trẻ sinh non có thể dẫn đến phù phổi, suy hô hấp và giảm lưu lượng máu đến đường tiêu hóa, thận và não Tỷ lệ mắc bệnh còn ống động mạch (tức là ống động mạch còn mở sau 3 ngày đầu sau sinh) có thể lên đến hơn 50% ở trẻ non tháng dưới 28 tuần tuổi thai Mặc dù tỷ lệ đóng tự phát ở những trẻ này cao, nhƣng thực tế trong các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có đến 60% đến 70% trẻ non tháng 1

1.6.2 Đánh giá áp lực động mạch phổi trên siêu âm [31],[32],[33]

Công thức ƣớc tính ALĐMP thông qua siêu âm Doppler

ALTP = ALĐMPtt = ALĐMC – 4V 2 Trong đó: V là vận tốc tối đa dòng shunt qua ÔĐM (đo trên Doppler liên tục), ALĐMC là áp lực động mạch chủ chính là huyết áp tâm thu đo ở cánh tay bệnh nhân, ALTP là áp lực thất phải thường tương đương với ALĐMP tâm thu nếu không có chênh áp giữa buồng thất phải và động mạch phổi

Phân loại tăng ALĐMP theo áp lực ĐMP tâm thu (ALĐMPtt)

Tỉ lệ ALĐMP tâm thu/HA tâm thu: Tăng áp lực ĐMP ở các mức độ Nhẹ: ALĐMPtt > 35 mmHg và nhỏ hơn 50% HATT

Trung bình: ALĐMPtt từ 50% đến 75% HATT Nặng: ALĐMPtt > 75% HATT

Phân loại tăng ALĐMP theo ALĐMP trung bình:

Nhẹ: 25 mmHg ≤ALĐMP trung bình ≤ 35 mmHg Trung bình: 35 mmHg 45 mmHg

Điều trị bệnh còn ống động mạch

1.7.1 Điều trị nội khoa Điều trị đóng ÔĐM bằng thuốc ở trẻ đẻ non dựa trên nguyên lý dùng các chất ức chế tổng hợp các PGE1 và PGI2 để thúc đẩy sự đóng ống Trước đây hay sử dụng Indomethacin nhưng có nhiều tác dụng phụ như giảm lưu lượng máu não, tổn thường thận, rối loạn chức năng tiểu cầu… nên hiện nay nhiều trung tâm sơ sinh sử dụng các thuốc ức chế Cyclo-oxygenase không chọn lọc nhƣ Ibuprofen, paracetamol [1],[9] Đối với ÔĐM nhỏ, không triệu chứng lâm sàng mà chỉ phát hiện trên siêu âm cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng cách dùng kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật xâm lấn như nhổ răng, thủ thuật tai mũi họng Theo dõi và tái khám định kì Đối với ÔĐM lớn, điều trị nội khoa nhằm dự phòng viêm nội tâm mạc kết hợp giảm thiểu biến chứng bội nhiễm phổi, suy tim sung huyết, duy trì sự phát triển bình thường của trẻ [3],[34]

Trường hợp ÔĐM có hội chứng Eisenmenger: Điều trị nội khoa tránh làm tăng áp lực ĐMP, điều trị tình trạng đa hồng cầu, biến chứng tắc mạch [16]

1.7.2 Đóng ống động mạch qua thông tim

Lịch sử đóng ống động mạch qua thông tim Người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Porstmangn năm 1967 Ông đã thắt ÔĐM thành công với nút Ivalon Plug bằng cách luồn catheter với kích thước lớn (12-28 Fr) qua da

Tuy nhiên, có một số bệnh nhân cần ngoại khoa can thiệp đạt tới 15% do các lý do: kích cỡ của dụng cụ không tương hợp với đường kính mạch máu hoặc có biến chứng mạch máu Năm 1976, Rashkind đã sáng chế ra dụng cụ giống cái dù, gọi là dụng cụ Rashkind [26]

Hiện nay, đã có các dụng cụ phù hợp hơn cho thủ thuật đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da cho trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh (ADO, AS…) Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khuyến cáo rằng thủ thuật này chỉ nên thực hiện tại các trung tâm tim mạch lớn với bác sĩ can thiệp giàu kinh nghiệm.

1.7.3 Phẫu thuật đóng ống động mạch Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật: Điều trị triệt để

Chi phí điều trị thấp Ít tai biến

Trong một số trường hợp như CÔĐM ở trẻ sơ sinh có triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm không đáp ứng với điều trị nội khoa; các trường hợp ÔĐM khổng lồ, ÔĐM có biến chứng (phình tách ống, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…) thì duy nhất có phương pháp ngoại khoa được chỉ định

Nhược điểm của phương pháp phẫu thuật:

Bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ với các tai biến có thể xẩy ra nhƣ tai biến liên quan đến gây mê, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tổn thương ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản, nhiễm khuẩn Để lại sẹo mổ Thời gian nằm viện dài Đòi hỏi một thời gian nhất định để bệnh nhân bình phục

1.7.3.1 Phẫu thuật cắt ống động mạch

Năm 1979, ở Việt Nam Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách đã thực hiện cắt ÔĐM cho các bệnh nhân CÔĐM đơn thuần

Phương pháp này cho phép loại trừ khả năng còn shunt tồn lưu hay tái thông ống sau mổ

1.7.3.2 Phẫu thuật thắt ống động mạch

Năm 1938, Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt ÔĐM đầu tiên ở một bé gái 7 tuổi Năm 1959, lần đầu tiên tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã áp dụng phẫu thuật này thành công tại bệnh viện Việt Đức và sau đó kỹ thuật này đã đƣợc áp dụng tại nhiều bệnh viện khác

Phẫu thuật thắt ống động mạch là kỹ thuật ít gây biến chứng, thường có tỷ lệ biến chứng từ 1,5 - 5% theo các tác giả trong nước [7],[14] và khoảng 2,4% theo các nghiên cứu y khoa nước ngoài [27].

Chỉ định phẫu thắt ống động mạch và thời điểm lý tưởng để chỉ định phẫu thuật ÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng vẫn còn gây tranh cãi [12],[13]

Chỉ định phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ đẻ non thường được đƣa ra là:

(1) Thất bại với điều trị nội khoa (2) Ống động mạch lớn có chỉ định điều trị nhƣng chống chỉ định với các thuốc nội khoa

(3) Ống động mạch lớn và viêm ruột hoại tử Trong trường hợp này, phẫu thuật ống động mạch cần được tiến hành trước và có thể làm cải thiện tình trạng viêm ruột hoại tử (được coi như một trường hợp phẫu thuật ống động mạch cấp cứu)

Biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật:

Chảy máu vị trí khâu đóng ÔĐM

Shunt tồn lưu hay gặp trong mổ thắt ÔĐM

Khàn tiếng hoặc mất tiếng do tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngƣợc

Tràn khí dưới da và tràn khí trung thất

Tình hình nghiên cứu phẫu thuật thắt ống động mạch trong và ngoài nước

Năm 2009, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã thành công trong phẫu thuật nội soi thắt ÔĐM tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và năm 2012 cũng tại đây tác giả đã phẫu thuật nội soi thắt ÔĐM thành công ở trẻ nặng 1200 gram

Năm 2010, trong nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Dung – Cam Ngọc

Phƣợng đánh giá kết quả phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sinh non nhẹ cân BV Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 đến tháng 10/2010 Có 9 trường hợp phẫu thuật thắt ống động mạch trong thời gian này Tuổi thai trung bình từ 31 ± 4 tuần và cân nặng lúc sinh trung bình khoảng 1750 ± 750 gram Trước mổ cả 9 trường hợp đều không thể cai máy hay NCPAP được Trong đó có 4 trường hợp đã được điều trị Ibuprofen 1 đến 2 đợt Tỉ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (LA/Ao) trên siêu âm ≥ 1,5 ở 3 trường hợp Không có trường nào tử vong hay có biến chứng trong vòng 7 ngày sau mổ [35]

Nghiên cứu năm 2018 của Lê Hồng Quang và Đỗ Đức Trực đã chứng minh tính an toàn của phương pháp phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh Không có trường hợp tử vong liên quan đến quá trình phẫu thuật hoặc hồi sức, và không có tình trạng tồn lưu shunt được ghi nhận sau một tuần phẫu thuật.

Tình trạng suy hô hấp, tỷ lệ tim ngực trên phim xquang ngực cải thiện rõ rệt sau 1 tuần Ba trẻ tử vong trong quá trình điều trị, do biến chứng của trẻ đẻ non, và nhiễm trùng bệnh viện cũng như tình trạng nặng của trẻ trước phẫu thuật [15]

Theo báo cáo của Avsar (2016) và cộng sự, mổ thắt ống động mạch tại giường cho trẻ nhỏ hơn 28 tuần tuổi và 1000 gram tại Bệnh viện Đại học Hanyang Seoul, kết quả là không có ca nào tử vong trong mổ, một ca tràn khí màng phổi đƣợc báo cáo nhƣ biến chứng muộn của phẫu thuật, có 5 trong số 26 trẻ tử vong, nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm khuẩn huyết (3 ca), còn

21 ca ra viện đƣợc trong thời điểm 86-238 ngày Theo dõi các ca bệnh trong 2 tháng đến 3 năm, vấn đề hay gặp nhất sau khi ra viện là bệnh phổi mạn [36]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ tháng 6 năm 2022 đến tháng 12 năm 2023.

Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân sơ sinh đẻ non đƣợc chẩn đoán còn ống động mạch và đƣợc phẫu thuật thắt ống động mạch tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân sơ sinh đẻ non: Dưới 37 tuần tuổi Đƣợc chẩn đoán xác định: còn ống động mạch đơn thuần, có shunt trái- phải hoặc shunt 2 chiều (chủ yếu shunt trái-phải)

Bệnh nhân đã đƣợc đƣa ra thông qua hội đồng chuyên môn tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và có chỉ định phẫu thuật thắt ống động mạch

Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng đƣợc các yêu cầu của nghiên cứu

Các bệnh nhân không đảm bảo đủ các điều kiện kể trên và/ hoặc có một trong số những bất thường sau:

Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc đốt sống

Cha mẹ bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lấy số liệu hồi cứu kết hợp tiến cứu

Có 24 bệnh nhân hồi cứu và 16 bệnh nhân tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu - phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu theo phương pháp mẫu thuật tiện, tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đƣợc đƣa vào nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành lấy số liệu theo 2 phương pháp hồi cứu và tiến cứu:

Hồi cứu: Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án, hồ sơ theo dõi ngoại trú của tất cả bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật thắt ÔĐM từ tháng 6/2022 đến ngày 1/03/2023

Tiến cứu: Đối với các bệnh nhân đƣợc thắt ÔĐM từ tháng 01/03/2023 đến 1/12/2023

Trước khi phẫu thuật thắt ÔĐM:

Bệnh nhân đƣợc hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cơ bản, chụp X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim qua thành ngực để xác định vị trí, kích thước của ống động mạch bởi ít nhất hai bác sỹ chuyên khoa tim mạch nhi

Tất cả các bệnh nhân đƣợc đƣa ra thông qua hội đồng chuyên môn tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và có chỉ định phẫu thuật thắt ống động mạch

Phẫu thuật thắt ÔĐM tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Sau phẫu thuật bệnh nhân đƣợc về khoa hồi sức sơ sinh

Bệnh nhi được chẩn đoán xác định bị còn ống động mạch đơn thuần với tình trạng phân lưu máu trái-phải hoặc phân lưu máu hai chiều (chủ yếu là phân lưu máu trái-phải) Sau khi được chẩn đoán, bệnh nhi đã được chỉ định phẫu thuật để thắt ống động mạch.

Khai thác lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim trước phẫu thuật

Khám lâm sàng, theo dõi cận lâm sàng (Siêu âm tim, XQ, XN máu) trước phẫu thuật

Khám lâm sàng, theo dõi cận lâm sàng (Siêu âm tim, XQ,

XN máu) sau phẫu thuật 1 ngày

– 07 ngày Khai thác lâm sàng, cận lâm sàng (Siêu âm tim, XQ, XN máu) sau phẫu thuật 1 ngày –

Khám lâm sàng, theo dõi siêu âm tim, XQ sau 02 tuần và 03 tháng

Khai thác lâm sàng kết quả siêu âm tim, XQ sau 02 tuần và 03 tháng

Các biến số nghiên cứu

- Tuổi thai: Cực non: Dưới 28w, Rất non: 28-36w6d, Non vừa: 32- 33w6d, Non muộn: 34-36w6d

- Cân nặng lúc sinh: Đơn vị: gram

- Giời tính: Nam – Nữ Lâm sàng:

- Suy hô hấp, đánh giá bằng thang điểm Silverman [38]

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực ít hơn bụng Ngƣợc chiều

Co kéo cơ liên sườn Không Ít Nhiều

Rút lõm hõm ức Không Ít Nhiều

Phập phồng cánh mũi Không Ít Nhiều

Tiếng rên thì thở ra Không Qua ống nghe Nghe đƣợc bằng tai

+ Silverman 5 điểm: suy hô hấp nặng

- Viêm phổi (viêm phế quản phổi) [38]: lâm sàng: nghe phổi có rale ẩm nhỏ hạt; Cận lâm sàng: hình ảnh viêm phế quản phổi; Hỗ trợ hô hấp (thở CPAP hay thở máy)

- Suy tim: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và phân loại suy tim dựa vào các triệu chứng lâm sàng [40]

+ Nhịp tim nhanh: trên 160 nhịp/phút + Tiếng ngựa phi

+ Phù + Gan to > 2 cm dưới bờ sườn hoặc dấu hiệu gan đàn xếp + Tiểu ít < 1ml/kg/giờ

+ Khó thở, nhịp thở tăng > 60 lần/phút + Bú khó

+ Mồ hôi quá nhiều kể cả khi nghi ngơi - Nhịp tim: Số nhịp tim trong 1 phút Lấy theo chỉ số đo trên mornitoring vào cùng 1 thời điểm là 10h trong ngày

- Huyết áp: Huyết áp tâm trương/Huyết áp tâm thu/Huyết áp trung bình Đơn vị: mmHg Lấy theo chỉ số đo trên mornitoring vào cùng 1 thời điểm là 10h trong ngày

- Chỉ số vận mạch VIS (vaso-active inotropic score): Đƣợc tính trên mỗi bệnh nhân

- Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch [42]

The inotrope score (IS) represents a combined dosage of Dopamin, Dobutamin, and Epinephrine The vaso-active inotropic score (VIS) includes IS plus Milrinone, Vasopressin, and Norepinephrine These scores provide a quantitative measure of inotropic and vasoactive drug administration during critical care.

- Chỉ số thuốc vận mạch đƣợc chia làm 2 nhóm: nhóm thấp với VIS

≤ 20 và nhóm cao với VIS > 20

- Tri giác: Đánh giá theo thang điểm AVPU

- Xuất huyết não – màng não: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não

+ Đường kính ÔĐM: phía ĐMP, phía ĐMC Đơn vị: mm

+ Chiều shunt qua ÔĐM, Dòng chảy ngược thì tâm trương ĐMC xuống ở vị trí ÔĐM

+ Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương, được định nghĩa là chiều dài tính từ chỗ dày nhất thành sau đến vách liên thất trên trục dọc cạnh ức Đơn vị: mm [42]

+ EF: EF đƣợc định nghĩa là phần trăm thay đổi của thể tích thất trái ở cuối tâm trương đến đầu tâm thu, chỉ số này được tính theo công thức

EF(%) = (LVEDV − LVESV)/LVEDV × 100 + Thông thường EF thay đổi trong khoảng 10-15% Khi EF giảm trên 10% trong khoảng giới hạn bình thường (>55%) hoặc giảm trên 5% trong khoảng thấp hơn 55% thì có ý nghĩa lâm sàng [44],[45]

+ ALĐMP: đƣợc tính bằng HAtt - chênh áp tối đa qua ÔĐM Đơn vị: mm Hg [31]

+ Bất thường cấu trúc kèm theo

+ Kích thước nhĩ trái: LA có thể được đánh giá bằng M-mode và siêu âm 2D đo khoảng cách thành sau động mạch chủ đến thành sau nhĩ trái Đơn vị: mm [46]

+ Đường kính gốc ĐMP và nhánh ĐMP phải, trái:

Đường kính động mạch chủ gần được đo ở ba mức trên trục dài cạnh xương ức tại thời điểm mở rộng tối đa: gốc động mạch chủ ở xoang của Valsalva, ngã ba xoang và động mạch chủ lên đi qua phía trước của động mạch phổi phải Đơn vị đo là mm.

Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập đƣợc kiểm tra, làm sạch, mã hóa và tiến hành thực hiện nhập liệu 2 lần có so sánh để hạn chế sai sót trong quá trình nhập liệu

- Số liệu đƣợc nhập bằng phần mềm SPSS 25.0

- Các số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý bằng các thuật toán thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 25.0 (Statistical Package for the Social Sciences)

- Tính tần suất và tỉ lệ % đối với các biến định tính

- Kiểm tra tính chuẩn của các biến định lƣợng bằng test Shapiro- Wilk Các biến này đƣợc phân nhóm và trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến phân phối chuẩn hoặc theo trung vị và tứ phân vị thứ 25 và 75 nếu biến phân phối không chuẩn

- So sánh hai giá trị trung bình bằng Paired Samples Test (với biến chuẩn) hoặc Wilcoxon Signed Ranks Test (với biến không chuẩn).

Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành với sự chấp thuận thông qua đề cương nghiên cứu và đƣợc sự đồng ý của Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

- Đây là một nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nữ chiếm 37,5% thấp hơn so với bệnh nhân nam chiếm 62,5%

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng

Cân nặng 1000-1499 gram chiếm tỉ lệ cao nhất (42,5%), cân nặng trung bình là 1400 gram, cân nặng cao nhất là 2700 gram, thấp nhất là 600 gram

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Cực non Rất non Non Vừa Non Muộn

(35%), trẻ cực non là 13 bệnh nhân (32,5%) và tiếp đến là nhóm non muộn 11 bệnh nhân (27,5%) và thấp nhất là nhóm non vừa có 2 bệnh nhân (5%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện

Bảng 3.1 Tình trạng lâm sàng tại thời điểm vào viện Đặc điểm

Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều có tình trạng viêm phổi chiếm 67,5%

Trong đó tỉ lệ gặp nhiều nhất ở nhóm non muộn chiếm 81,8% bệnh nhân của nhóm này, 3 nhóm tuổi thai còn lại có tỉ lệ viêm phổi tương đương nhau từ 50 - 65% bệnh nhân

Tất cả nhóm trẻ cực non, rất non và non vừa đều phải hỗ trợ hô hấp từ thở Oxy đến thở máy xâm nhập, nhóm non muộn cũng chỉ có 3 bệnh nhân (27,3%) tự thở còn lại đều phải hỗ trợ hô hấp Đặc biệt trong đó nhóm trẻ cực non tất cả phải hỗ trợ hô hấp bằng máy thở: thở máy xâm nhập chiếm đến 76,9%, thở CPAP chiếm 23,1%

Tình trạng suy tim ghi nhận ở 85% bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Các nhóm đều có tỉ lệ suy tim ở mức cao : Cực non (84,5%), Rất non (85,7%), Non vừa(50%), Non muộn (81,2%)

Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân đƣợc hỗ trợ surfactant theo các nhóm tuổi thai

Cực non Rất non Non vừa Non muộn Tổng

Có hỗ trợ surfactant Không hỗ trợ surfactant cả nhóm trẻ cực non đều phải sử dụng surfactant Có 8 bệnh nhân chiếm 57 % bệnh nhân của nhóm rất non, có 1 bệnh nhân chiếm 50% của nhóm non vừa và 1 bệnh nhân chiếm 9% bệnh nhân thuộc của non muộn phải sử dụng

Hình 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân điều trị nội khoa và không điều trị nội khoa trước phẫu thuật

Có đến 26 bệnh nhân chiếm 65% bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa đóng ống động mạch bằng thuốc (Paracetamol và, hoặc ibuprofen) trước phẫu thuật

3.1.3 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu lúc phẫu thuật

Cân nặng trung bình lúc phẫu thuật: 1528g ± 600g Cân nặng cao nhất là 2870g, thấp nhất là 600g

Tuổi trung bình lúc phẫu thuật: 18,3± 9 ngày tuổi Ngày tuổi cao nhất

Có Không là 44 ngày, thấp nhất là 5 ngày tuổi

Bảng 3.2 Thông số nhịp tim trước phẫu thuật

Có 15 bệnh nhân chiếm 37,5% có nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút trước phẫu thuật

Hình 3.6 Tỉ lệ chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương trên 25 mmHg

Trước phẫu thuật 80% trẻ có chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương > 25 mmHg

Trong nghiên cứu của chúng tôi trước phẫu thuật hầu hết bệnh nhân có suy hô hấp (95%): trong đó có 27 bệnh nhân chiếm 67,5% phải thở máy SIMV, 7 bệnh nhân chiếm 17,5% thở CPAP và 4 bn chiếm 10% phải thở Oxy

Bảng 3.4 Đặc điểm thông số siêu âm-Doppler tim trước phẫu thuật

Chỉ số Nhỏ nhất Lớn nhất

Nhĩ trái (mm) 6,0 19,0 12,18 ± 3,25 ĐMC (mm) 4,5 15,0 6,8 (6,08; 8,35)

EF (%) 32,0 81,0 69 (64,2; 74,25) ÔĐM/ cân nặng 1,08 4,25 2,52 ± 0,91 ÔĐM/ ĐMP trái 0,52 1,3 0,89 ± 0,20

Chức năng tâm thu thất trái nằm trong giới hạn bình thường Chỉ số ÔĐM/ cân nặng, ÔĐM/ ĐMP trái và Nhĩ trái/ ĐMC cao Áp lực động mạch phổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tương đối cao (trung bình là 41,63)

Bảng 3.5 Bảng đặc điểm ống động mạch trên siêu âm tim Doppler trước phẫu thuật

Chỉ số n % Đường kính phía phổi

- Dựa vào tiêu chuẩn đường kính ống động mạch / cân nặng có 37 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán còn ống động mạch trung bình - lớn

- Về tương quan đường kính ống động mạch phía phổi và động mạch phổi trái có 39 bệnh nhân (97,5%) có ống động mạch trung bình - lớn

Shunt qua ống động mạch chủ yếu là shunt trái-phải chiếm 90%, có 10% shunt hai chiều

Hình 3.7 Tiếng thổi ở tim trước điều trị

Tiếng thổi tâm thu chiếm chủ yếu các trường hợp

(n8) thổi liên tục thổi tâm thu

Bảng 3.6 Tỷ lệ và mức độ hở van tim kèm theo

HoBL thường gặp hơn HoP trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên mức độ hở van chỉ giới hạn ở mức độ nhẹ Không có bệnh nhân nào HoP mức độ vừa, có 2 bệnh nhân HoBL vừa (5%).

Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

3.2.1 Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tử vong trong phẫu thuật, liên quan đến phẫu thuật và gây mê

Có 3 bệnh nhân tử vong trong thời điểm sau phẫu thuật ít nhất 1 tháng nguyên nhân chủ yếu là viêm phổi, suy hô hấp nặng, thở máy nhiễm khuẩn bệnh viện trên bệnh nhân có tuổi thai cực non

Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân (15%) được phẫu thuật thắt ống động mạch tại giường Tất cả 40 trường hợp quá trình phẫu thuật thắt ống động mạch diễn ra thuận lợi, thời gian trung bình của phẫu thuật khoảng 60 phút

Kết quả của chúng tôi 100% bệnh nhân không còn shunt tồn lưu sau phẫu thuật có tràn khí màng phổi sau phẫu thuật, Tuy nhiên cả 4 bệnh nhân đều không còn tràn khí sau 5 ngày phẫu thuật Không ghi nhận các tai biến khác nhƣ tràn dịch dƣỡng chấp, thắt nhầm động mạch phổi, tan máu

3.2.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim

Không có trường hợp nào ghi nhận trên điện tâm đồ có rối loạn nhịp tim trước và sau phẫu thuật

3.2.4 Các thông số huyết động sau thắt ống động mạch

Bảng 3.7 Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim trước và sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật 1 tuần n@ p Đk nhĩ trái (mm) 12,18 ± 3,25 9,52 ± 2,28