Tỷ Lệ Mắc Và Một Số Nguyên Nhân Gây Tổn Thương Thận Cấp Ở Trẻ Sơ Sinh Tại Trung Tâm Sơ Sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương.pdf

Tổn thương thận cấp là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột và nhất thời, làm mất khả năng điều hòa số lượng và thành phần nước tiểu để duy trì tình trạng nội môi của cơ thể [1-2]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKI) ngày càng tăng, kể cả ở các nước phát triển và đang phát triển [3], đặc biệt tỷ lệ mắc AKI được báo cáo ở trẻ sơ sinh còn cao hơn nhiều so với nhiều quần thể bệnh nhân lớn hơn khác [4]. Các nghiên cứu đơn trung tâm của tác giả Charlton J.R.và cộng sự năm 2019 của tổ chức AWAKEN cho thấy rằng AKI chiếm 18% –70% trẻ sơ sinh bị bệnh nặng và tử vong cao [5-6], một một phần ba trong số đó là những trẻ sinh non. Mặc dù được điều trị tích cực nhưng tử vong ở trẻ sơ sinh mắc AKI có thể lên tới 60%, tỷ lệ này cao gấp 4 lần trẻ không có AKI và còn tăng lên nữa khi kết hợp với dị tật tim bẩm sinh hoặc các dị tật quan trọng về thận. Có khoảng 10% trẻ sơ sinh có AKI phát triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) và tỷ lệ này có mối tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của AKI [7].

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ THU DUNG

TỶ LỆ MẮC VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI

TRUNG TÂM SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ THU DUNG

TỶ LỆ MẮC VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI

TRUNG TÂM SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các Thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của người thân và gia đình

Tôi xin chân chân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS.BS Phạm Văn Đếm, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình chỉ bảo tôi trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng đã tận tình chỉ bảo, và cho tôi những ý kiến vô cùng quý giá giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình đã tạo điều kiện cho tôi thu thập thông tin để hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 06 tháng 02 năm 2023 Tác giả

Lê Thị Thu Dung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Thị Thu Dung, học viên cao học khóa 01, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành Nhi Khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Phạm Văn Đếm

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 06 tháng 02 năm 2023

Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên

Lê Thị Thu Dung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý chức năng thận ở trẻ sơ sinh 3

1.2 Cơ chế của tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh [9],[15] 5

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ em 7

1.3.1 Tiêu chuẩn RIFLE 2004 7

1.3.2 Tiêu chuẩn AKIN 2007 9

1.4 Tần suất mắc tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh 12

1.5 Nguyên nhân và các yêu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh 13

1.5.1 Nguyên nhân AKI trước thận 14

1.5.2 Nguyên nhân AKI tại thận 15

1.5.3 Nguyên nhân AKI sau thận 15

1.5.4 Một số yếu tố liên quan tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh 16

1.6 Một số bệnh lý ở sơ sinh ảnh hưởng đến chức năng thận 17

1.6.1 Nhiễm trùng sơ sinh 17

1.6.2 Tim bẩm sinh 20

1.7 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thận cấp 22

1.7.1 Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong AKI sơ sinh: 22

1.7.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng trong thương tổn thận cấp 22

1.8 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 23

1.8.1 Những nghiên cứu trong nước 23

1.8.2 Những nghiên cứu nước ngoài 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI sơ sinh 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 28

2.6 Các chỉ số nghiên cứu 28

2.6.1 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 1: 28

2.6.2 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 2: 28

2.6.3 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 3: 29

2.7 Các biến số nghiên cứu 29

2.7.1 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 1: 29

2.7.2 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 2: 29

2.7.3 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 3: 31

2.8 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 33

2.9 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 34

Chương 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

3.2 Tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương 37

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thận cấp sơ sinh 38

3.4 Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan tới tổn thương thận cấp sơ sinh 41 3.4.1 Đặc điểm tiền sử của mẹ 41

3.4.2 Đặc điểm của trẻ lúc sinh 42

3.4.3 Một số nguyên nhân của AKI liên quan tới các can thiệp điều trị sau sinh 44

3.4.4 Đặc điểm bệnh lý của trẻ sơ sinh 45

3.4.5 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tổn thương thận cấp 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 47

4.1.1 Giới tính 47

4.1.2 Tuổi thai 47

4.1.3 Địa dư 47

4.1.4 Tuổi chẩn đoán tổn thương thận cấp 48

4.2 Tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương 48

4.2.1 Tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp 48

4.2.2 Mức độ tổn thương thận cấp 48

4.2.3 Tỷ lệ tử vong trong vòng 7 ngày 48

4.3 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh 49

4.4.2 Sinh hóa máu 50

4.5 Một số nguyên nhân của tổn thương thận cấp sơ sinh 51

4.5.1 Đặc điểm tiền sử của mẹ 51

4.5.4 Đặc điểm bệnh lý 55

4.5.5 Siêu âm tim 56

4.5.6 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tổn thương thận cấp 57

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 60

PHỤ LỤC 66

stage kidney disease

Tiêu chẩn RIFLE cho người lớn

nRIFLE neonatal RIFLE Tiêu chẩn RIFLE cho trẻ sơ sinh pRIFLE pediatric RIFLE Tiêu chẩn RIFLE cho trẻ em

SCr Serum Creatinin Nồng độ Creatinin huyết thanh UO Urine Output Thể tích nước tiểu

AWAKEN

Assessment of Worldwide Acute Kidney injury Epidemiology in Neonates

Đánh giá dịch tễ học tổn thương thận cấp tính trên toàn thế giới ở trẻ sơ sinh

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG, BIỂU, SƠ ĐỒ

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn AKIN 2007 chẩn đoán tổn thương thận cấp 10

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi chẩn đoán AKI ở trẻ sơ sinh 2015 [23]11 Bảng 1.4 Các chỉ điểm lâm sàng 19

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh 2015 [23] 26

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan của Goldstein 30

Bảng 2.2 Phân độ khó thở ở trẻ sơ sinh theo tổ chức y tế thế giới [46] 32

Bảng 2.3 Độ mạnh trong liên hệ của Cramer’s V [49] 35

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ 36

Bảng 3.2 Tuổi chẩn đoán tổn thương thận cấp 36

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc AKI 37

Bảng 3.4 Tỷ lệ tử vong trong 7 ngày 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc và tử vong theo giai đoạn tổn thương thận cấp 37

Bảng 3.6 Đặc điểm về rối loạn chức năng cơ quan 38

Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng 38

Bảng 3.8 Đặc điểm rối loạn điện giải máu 39

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm máu và siêu âm 40

Bảng 3.10 Đặc điểm tiền sử bệnh tật của mẹ 41

Bảng 3.11 Số lần sinh, số thai và cách sinh 42

Bảng 3.12 Đặc điểm cân nặng 42

Bảng 3.13 Đặc điểm tuổi thai 43

Bảng 3.14 Đánh giá dinh dưỡng 43

Bảng 3.15 Hồi sức sau sinh 44

Bảng 3.16 Một số nguyên nhân liên quan tới can thiệp điều trị 44

Bảng 3.17 Đặc điểm bệnh lý 45

Bảng 3.18 Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tổn thương thận cấp 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận cấp là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột và nhất thời, làm mất khả năng điều hòa số lượng và thành phần nước tiểu để duy trì tình trạng nội môi của cơ thể [1-2] Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury - AKI) ngày càng tăng, kể cả ở các nước phát triển và đang phát triển [3], đặc biệt tỷ lệ mắc AKI được báo cáo ở trẻ sơ sinh còn cao hơn nhiều so với nhiều quần thể bệnh nhân lớn hơn khác [4] Các nghiên cứu đơn trung tâm của tác giả Charlton J.R.và cộng sự năm 2019 của tổ chức AWAKEN cho thấy rằng AKI chiếm 18% –70% trẻ sơ sinh bị bệnh nặng và tử vong cao [5-6], một một phần ba trong số đó là những trẻ sinh non Mặc dù được điều trị tích cực nhưng tử vong ở trẻ sơ sinh mắc AKI có thể lên tới 60%, tỷ lệ này cao gấp 4 lần trẻ không có AKI và còn tăng lên nữa khi kết hợp với dị tật tim bẩm sinh hoặc các dị tật quan trọng về thận Có khoảng 10% trẻ sơ sinh có AKI phát triển thành bệnh thận mạn tính (CKD) và tỷ lệ này có mối tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của AKI [7]

Trẻ sơ sinh dễ mắc tổn thương thận cấp do có những đặc điểm sinh lý đặc biệt, bao gồm thời gian hình thành thận tối ưu chưa đủ dẫn tới sự chưa trưởng thành của các ống thận (đặc biệt ở trẻ sinh non), lưu lượng máu qua thận và độ lọc cầu thận thấp Các nguyên nhân của tổn thương thận cấp ở sơ sinh rất phức tạp, thường là phối hợp nhiều nguyên nhân , trong đó nhiễm khuẩn huyết chiếm nguyên nhân chủ yếu tới 78% các trường hợp AKI sơ sinh [7-11] Các yếu tố liên quan đến quá trình mang thai của người mẹ cũng như tiền sử sản khoa và các bệnh lý chu sinh cũng ảnh hưởng rất lớn đến tần suất mắc AKI ở trẻ sơ sinh

Vì vậy việc tầm soát chức năng thận ở trẻ sơ sinh là rất cần thiết và cần được quan tâm Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều các nghiên cứu về thương tổn

thận cấp ở lứa tuổi sơ sinh, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Tỷ lệ

mắc và một số nguyên nhân gây tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ

sinh, Bệnh viện nhi Trung ương

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện nhi Trung ương

3 Tìm hiểu một số nguyên nhân gây tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý chức năng thận ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh là những trẻ từ 0-28 ngày tuổi, đặc điểm hình thái và sinh lý của trẻ sơ sinh thay đổi theo tuổi thai Có một số đặc điểm đặc biệt về sinh lý thận ở trẻ sơ sinh liên quan đến AKI ở trẻ sơ sinh, bao gồm thời gian hình thành thận, lưu lượng máu qua thận, mức lọc cầu thận (GFR), và sự chưa trưởng thành của các ống thận Sự hình thành thận bắt đầu ở tuần thứ 5 của thai kỳ và tiếp tục cho đến tuần thứ 34-36, cho đến sau khi sinh số lượng nephron tăng từ 200 ngàn đến 2,7 triệu nephron Trong suốt nửa sau của thai kì, trọng lượng của thận tăng tương xứng với tuổi thai, cân nặng và diện tích bề mặt của đứa trẻ Khi sinh, thể tích mỗi thận khoảng 10ml, và tăng đến 23ml lúc 3 tuần đầu của đời sống Mỗi thận nặng khoảng 12,5gram và cao 4,5cm ở trẻ đủ tháng Bề mặt của thận được phân thành thùy và duy trì như vậy nhiều tháng sau sinh Tác động của sinh non, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và AKI đối với sự hình thành thận vẫn chưa được mô tả đầy đủ , nhưng các nghiên cứu cho thấy rằng môi trường ngoài tử cung khi sinh non và AKI có hại cho sự hình thành thận tối ưu [12-13]

Có những thay đổi đáng kể trong lưu lượng máu ở thận trẻ sơ sinh sau khi sinh có liên quan đến nghiên cứu AKI ở trẻ sơ sinh So với 20% đến 25% cung lượng tim mà thận trưởng thành nhận được, lúc mới sinh thận nhận 2,5% đến 4,0% cung lượng tim Theo thời gian, tỷ lệ này tăng lên 6% ở 24 giờ sau sinh, 10% ở 1 tuần và 15% đến 18% ở 6 tuần tuổi Những thay đổi trong lưu lượng máu sau sinh là do tăng áp lực tưới máu thận, tăng sức cản của tiểu động mạch toàn thân và giảm sức cản của mạch máu thận liên quan tới angiotensin II và prostaglandin Trong thời kỳ bào thai và sơ sinh, hệ thống renin-angiotensin rất quan trọng đối với sự phát triển bình thường của thận và lưu lượng máu Angiotensin II, phân tử tác động của hệ thống renin-angiotensin, gây co mạch ở tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, với tác động lớn nhất

ở tiểu động mạch đi Prostaglandin đại diện cho các phân tử điều hòa ngược quan trọng nhất trong thời kỳ sơ sinh và dẫn đến giãn tiểu động mạch đến Tầm quan trọng của mỗi hệ thống này được thấy trong phản ứng trầm trọng khi trẻ sơ sinh bị bệnh nặng phải ức chế các hệ thống này bằng thuốc khi thiểu niệu và/hoặc AKI tiến triển

GFR đại diện cho phép đo chức năng thận được công nhận nhiều nhất Ở trẻ đủ tháng, GFR cải thiện từ 10- 20ml/phút/1,73m2 trong những ngày đầu sau sinh lên 30-40ml/phút/1,73m2 sau 2 tuần sau sinh Ở trẻ sinh non, GFR khi sinh thậm chí còn thấp hơn và tăng chậm hơn so với trẻ đủ tháng GFR cải thiện ổn định trong vài tháng đầu đời, đạt GFR trưởng thành khi trẻ được 2 tuổi Sự thay đổi của GFR sơ sinh có ý nghĩa đối với việc chăm sóc trẻ sơ sinh, đặc biệt liên quan đến việc tiếp xúc với thuốc, liều lượng và tính nhạy cảm cho sự phát triển của AKI Ở trẻ sơ sinh đủ tháng có chức năng ống thận trưởng thành hơn trẻ đẻ non, có thể đáp ứng một cách thích hợp các nhu cầu về nội môi hơn Chức năng của ống thận chưa trưởng thành ở trẻ sinh non, với khả năng tái hấp thu chất điện giải và protein cũng như cô đặc nước tiểu giảm Điều này có ý nghĩa quan trọng đối với việc quản lý và chẩn đoán AKI ở trẻ sinh non, để các bác sĩ lâm sàng có thể quyết định lượng dịch vào cơ thể trẻ và cung cấp lượng điện giải bị mất [14]

Quá trình sản xuất nước tiểu của thai nhi bắt đầu khoảng từ tuần thứ 9–10 Nước tiểu của thai nhi góp phần tạo thành nước ối và tăng lên theo tuổi thai Trong thời kỳ sống trong tử cung, quá trình cung cấp máu của thai nhi được điều hòa bởi nhau thai; tuy nhiên, thận có liên quan đến các chức năng quan trọng bao gồm sản xuất nước tiểu, trưởng thành phổi và sản xuất nội tiết tố Tốc độ lọc cầu thận (GFR), lưu lượng máu qua thận, và các chức năng của ống thận tiến triển cùng với sự phát triển của thận và sự hình thành thận Trong thời kỳ gần sinh, thận của thai nhi đạt được sự phát triển đầy đủ về cầu thận và ống thận để cho phép thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung Tốc độ dòng nước

tiểu tăng gấp 10 lần trong thời kỳ bào thai từ 6 ml/h ở tuần thứ 20 lên 60 ml/h ở tuổi thai 40 tuần Nước tiểu của thai nhi có áp lực thẩm thấu thấp (khoảng 100–250 mOsm/kg) Khả năng cô đặc nước tiểu tối đa của thai nhi đủ tháng là (700 mOsm), và đạt đến mức trưởng thành (1400 mOsm) cho đến 6-12 tháng tuổi Khả năng cô đặc nước tiểu giảm này được cho là do sự giảm nhạy cảm của ống thận với hormone chống bài niệu Sản xuất prostaglandin E2 cao hơn ở trẻ sơ sinh có thể ức chế tác dụng trên ống thận của hormon chống bài niệu

Quá trình điều chỉnh điện giải cũng phát triển trong quá trình chuyển đổi sang cuộc sống ngoài tử cung Bài tiết natri trong thời kỳ bào thai cao hơn ở trẻ sơ sinh và người lớn Tốc độ bài tiết natri cao này có thể liên quan đến nồng độ Natri cao trong tuần hoàn, thể tích dịch ngoại bào lớn, sự nhạy cảm với aldosterone, và tái hấp thu natri ở ống thận chưa trưởng thành Bài tiết natri giảm khi tuổi thai tăng Thai nhi cần có sự cân bằng kali tích cực để phát triển bình thường Ở trẻ sinh non, tăng kali máu thường rõ ràng do sự chưa trưởng thành của các ống lượn xa Tính thẩm thấu qua màng bụng của kali có thể góp phần vào sự cân bằng tích cực về mặt sinh lý Ở trẻ sinh non ngay sau khi sinh, có sự chuyển dịch kali từ nội bào ra ngoài tế bào Một khi thận thích nghi với môi trường ngoài tử cung, sẽ bắt đầu bài niệu để tạo điều kiện bài tiết kali và điều hòa nồng độ kali huyết thanh

1.2 Cơ chế của tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh [9],[15]

Các cơ chế chính gây tổn thương tế bào ống thận là do thiếu máu thận và

tổn thương các tế bào ống thận Tổn thương thận cấp dẫn đến mất cân bằng

giữa các yếu tố gây co mạch và giãn mạch, làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến thận và GFR Thực nghiệm gây tổn thương thận do thiếu máu cục bộ có hiện tượng tắc nghẽn các mạch máu vùng tủy thận, nguyên nhân do tổn thương

lớp tế bào nội mạch làm thương tổn thận cấp trầm trọng hơn Nhánh lên của

quai Henle ở vùng tủy là đoạn có tốc độ tiêu thụ ô xy lớn, trong khi bình thường máu cung cấp cho vùng tủy ít hơn so với vùng vỏ Vì thế, nhánh lên quai Henle

dễ bị tổn thương do thiếu ô xy hoặc khi lượng máu đến thận giảm Đoạn thẳng của ống lượn gần (đoạn S3) cũng rất nhạy cảm với tình trạng thiếu máu cục bộ cũng như với các chất gây độc cho thận Những biến đổi tại đoạn S3 sẽ dẫn tới hai hiện tượng sinh lý bệnh quan trọng đó là tắc trong ống thận và rò rỉ ngược của ống thận do các tế bào ống thận bị tổn thương, chết bong vào lòng ống cùng với bạch cầu làm tắc nghẽn ống thận Thiếu máu cục bộ thận gây giảm mạnh ATP Mức độ giảm ATP của tế bào quyết định mức độ phá hủy tế bào, trong giai đoạn tái tưới máu, mức độ hồi phục ATP tăng sẽ cải thiện mạnh mẽ cấu

trúc và chức năng thận

Ống thận bao gồm các tế bào chuyên biệt cao mà chức năng vận chuyển

của chúng dựa trên cấu trúc phân cực Biến đổi cơ bản trong tổn thương tế bào biểu mô ống thận do thiếu máu cục bộ thận là hiện tượng mất phân cực tế bào Quá trình mất phân cực tế bào dẫn tới giảm tái hấp thu natri dẫn đến tình trạng ứ nước trong cơ thể Các hình thái tổn thương tế bào trong tổn thương thận cấp gồm: tế bào tổn thương còn hoạt động, chết tế bào, hoại tử và chết tế bào theo chương trình Từ những hiểu biết này, đã dẫn tới sự thay đổi cách dùng thuật ngữ: thuật ngữ “Suy thận cấp” được gọi thành “Tổn thương thận cấp” (Acute Kidney Injury) Ngày nay, chết tế bào theo chương trình được coi là một đặc điểm quan trọng trong thương tổn thận cấp ở người

Quá trình viêm được khởi động do tế bào biểu mô ống thận bị tổn thương (ống lượn gần) đã tạo ra các chất trung gian hóa học như: các cytokin tiền viêm (TNF-, IL-6, IL-1, TGF) và cytokin hóa học (MCP-1, IL-8…) Ngoài ra có sự tham gia của tế bào lympho T và sự hoạt hóa các bổ thể Mức độ tổn thương thận cấp còn phụ thuộc vào tính mẫn cảm với di truyền, biểu hiện gen Nghiên cứu lâm sàng thấy những bệnh nhân có cùng mức độ tổn thương thận, nhưng có đáp ứng khác nhau đối với các yếu tố nguy cơ Cơ chế này liên quan tới sự khác biệt về gen điều khiển sản xuất các protein sốc nhiệt cảm ứng, các hình thái di truyền của cytokin gây viêm và kháng viêm cũng như enzym heme

oxygenase-1 (HO-1) của mỗi cá thể Sau khi thận bị tổn thương cơ thể sẽ sảy ra các quá trình hồi phục tại thận như sau:

+ Sửa chữa các tế bào tổn thương

+ Tăng tái tạo các tế bào ống thận còn sống sót

+ Thay thế các tế bào thận bị chết bằng các tế bào gốc lưu hành hoặc các tế bào gốc sẵn có trong thận, thay thế đoạn ống thận không còn tế bào biểu mô bằng các tế bào ống thận có nguồn gốc từ các tế bào biểu mô của ống lượn gần hoặc ống lượn xa

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ em

Hiện tại, chẩn đoán AKI phụ thuộc vào sự gia tăng creatinine huyết thanh (Serum Creatinin - SCr) hoặc giảm lượng nước tiểu mặc dù có một lượng lớn nghiên cứu để xác định các dấu ấn sinh học mới về tổn thương để cho phép xác định sớm hơn trẻ sơ sinh mắc AKI (lên đến 48 giờ trước khi SCr tăng) Các dấu ấn sinh học mới này bao gồm: Neutrophil Genlatinase Associated Lipocalin (NGAL), cystatin C, kidney injury molecule-1 (KIM-1), N-acetyl-∂-D-glucosaminidase (NAG), IL-18 và các dấu ấn khác Những dấu ấn sinh học này tiếp tục cho thấy nhiều hứa hẹn, nhưng hiện tại creatinin máu vẫn là tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán AKI ở tất cả các quần thể

Trước đây, hầu hết các nghiên cứu AKI ở trẻ sơ sinh sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán về AKI thường được xác định bằng SCr tuyệt đối ≥ 1,5 mg/dl Để đáp ứng các xu hướng chẩn đoán AKI mới tốt hơn, một số nghiên cứu sơ sinh đã được thực hiện bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn như là: tiêu chuẩn RIFLE năm 2004, tiêu chuẩn AKIN năm 2007, gần đây nhất là tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho trẻ sơ sinh năm 2015

1.3.1 Tiêu chuẩn RIFLE 2004

Năm 2004, tổ chức Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) đưa ra một hệ thống phân loại tổn thương thận cấp gọi là “risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease” viết tắt là RIFLE để có được một định nghĩa về AKI

thống nhất trên thế giới

Các tiêu chí mà RIFLE dựa vào là sự tăng cấp tính nồng độ creatinine huyết thanh, và kèm theo sự có hoặc không có thay đổi lượng nước tiểu Trong phân loại này, thuật ngữ "suy thận" chỉ được dành riêng cho các tình trạng tổn thương đòi hỏi đến liệu pháp thay thế thận, lọc máu màng bụng hoặc chạy thận nhân tạo Ba năm sau (năm 2007), tiêu chuẩn RIFLE đã được sửa đổi để áp dụng cho trẻ em (pRIFLE) Sự khác biệt chính là xác định mức nồng độ creatinin thấp hơn ở mức độ “suy thận”

Tuy nhiên, sự hiện diện của một loạt các đặc điểm hoàn toàn hoàn toàn khác ở trẻ sơ sinh (đặc biệt là nếu thiếu tháng), như tổng lượng nước trong cơ thể cao hơn, sự thiếu trưởng thành của tế bào ống thận và ảnh hưởng nồng độ creatinin của mẹ, không cho phép ứng dụng chính xác của việc phân loại pRIFLE cho trẻ sơ sinh Đặc biệt, không có nghiên cứu thành công nào trong việc áp dụng một cách chính xác các giá trị lượng bài niệu (Urine output - UO) vào nhóm đối tượng này Chỉ sau một nghiên cứu gần đây, những tiêu chí cho UO đã được xác định, xây dựng nên hệ thống phân loại RIFLE cho trẻ sơ sinh (nRIFLE) [16] Để so sánh hệ thống phân loại RIFLE ở trẻ em và trẻ sơ sinh

ta theo dõi Bảng 1.1 (Bảng chỉnh sửa từ Ricci và Ronco, 2013) Trong đó:

pRIFLE: (pediatric RIFLE): Tiêu chuẩn RIFLE cho trẻ em nRIFLE: (neonatal RIFLE): Tiêu chuẩn RIFLE cho trẻ sơ sinh UO: (Urine Output): Thể tích nước tiểu

GFR: (glomerular filtration rate): Tốc độ lọc cầu thận R: (Risk): Nguy cơ

I: (Injury): Tổn thương F: (Failure): Suy

L: (Loss):Mất chức năng E: (End stage): Giai đoạn cuối

Bảng 1.1 So sánh hệ thống phân loại AKI ở trẻ em và trẻ sơ sinh (2013)

Mức độ Creatinin máu hoặc mức lọc cầu thận (GFR)

Lượng bài niệu (urine output - UO)

RIFLE pRIFLE and

Risk (Nguy cơ)

Tăng creatinine 1,5 lần hoặc GFR giảm > 25%

UO ≤ 0,5 ml/kg/h trong 8 giờ

UO < 1,5 ml/kg/h trong 24 giờ Injury

(Tổn thương)

Tăng creatinine 2 lần hoặc GFR giảm > 50%

UO ≤ 0,5 ml/kg/h trong 12 giờ

UO < 1 ml/kg/h trong 24 giờ Failure

(Suy)

Tăng creatinine 3 lần hoặc GFR giảm > 75%

UO ≤ 0,3 ml/kg/h trong 24 h hoặc thiểu niệu 12 giờ

UO < 0,7 ml/kg/h trong 24 h hoặc thiểu niệu 12 giờ Loss (Mất

chức năng) Suy thận kéo dài > 4 tuần End stage

(Giai đoạn

cuối) Suy thận kéo dài > 3 tháng

1.3.2 Tiêu chuẩn AKIN 2007

Tháng 9 năm 2005, tại một cuộc họp ở Amsterdam, một phân loại mới của tổn thương thận cấp đã được đề xuất bởi Acute Kidney Injury Network (AKIN) bao gồm các chuyên gia về thận, các bác sĩ chăm sóc đặc biệt và các bác sĩ khác chuyên về AKI [17] Hệ thống phân loại AKIN được xuất bản vào tháng 3 năm 2007 trong tập Critical Care, chẩn đoán AKI chỉ được xem xét sau khi bù đủ dịch và loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu Việc phân loại AKIN chỉ dựa vào nồng độ Creatinin huyết thanh chứ không phải thay đổi tốc độ lọc cầu thận Tổn thương thận cấp được xác định bởi sự suy giảm đột ngột (trong 48 giờ) của chức năng thận, được xác định bằng việc tăng nồng độ Creatinin huyết thanh ít

nhất 0,3 mg/dl hoặc tăng ≥ 50% nồng độ cơ bản, hoặc giảm thể tích nước tiểu (thiểu niệu với lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/h trong hơn 8giờ (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn AKIN 2007 chẩn đoán tổn thương thận cấp

Giai đoạn Creatinin máu Lượng bài niệu I Tăng ≥ 1,5 lần hoặc ≥ 0,3

mg/dl giá trị cơ sở < 0,5 ml/kg/h trong 8h II Tăng ≥ 2 lần giá trị cơ sở < 0,5 ml/kg/h trong 16h

III

Tăng ≥ 3 lần giá trị cơ sở hoặc ≥ 4 mg/dl với tốc độ tăng creatinin tối thiểu ≥ 0,5mg/dl

< 0,5 ml/kg/h trong 24h hoặc vô niệu trong 12h Bệnh nhân lọc máu mà không cần xét đến creatinin máu hoặc

lượng bài niệu

Nguồn: Mehta, Critical Care 11 (2), 2007

So sánh với hệ thống phân loại REFLE thì giai đoạn 1 tương ứng với nhóm nguy cơ, nhưng nó cũng xem xét sự gia tăng của creatinin máu ≥26,5 μmol/l (0,3 mg/dl); các giai đoạn 2 và 3 tương ứng với giai đoạn tổn thương và suy chức năng; giai đoạn 3 bao gồm những bệnh nhân bắt đầu sử dụng liệu pháp thay thế thận; hai loại kết cục (mất chức năng thận và giai đoạn cuối bệnh thận) đã được loại bỏ khỏi phân loại Những thay đổi này dựa trên các bằng chứng tích luỹ rằng ngay cả những gia tăng nhỏ của nồng độ Creatinin huyết thanh cũng liên quan đến sự suy giảm chức năng thận, từ đó cân nhắc các chỉ định để bắt đầu thực hiện liệu pháp thay thế thận ở các quốc gia [17] Cả phân loại AKIN cũng như phân loại RIFLE, cho phép xác định và phân giai đoạn tổn thương thân cấp trong một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhập viện Phân loại AKIN về mặt lý thuyết có thể cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu hơn so với tiêu chuẩn RIFLE, mặc dù thành quả của việc điều chỉnh chưa được chứng minh Trên thực tế, phân loại AKIN so với phân loại RIFLE đã không thể hiện tốt hơn trong tiên lượng về tử vong tại bệnh viện, mặc dù nó cho phép xác định được nhiều bệnh nhân tổn thương thận cấp hơn [17]

1.3.3 Tiêu chuẩn KDIGO 2015

Năm 2012, tổ chức KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes:Tổ chức Cải thiện chất lượng toàn cầu về bệnh thận) đã đưa ra khuyến cáo về Hướng dẫn Thực hành lâm sàng về tổn thương thận cấp nhằm mục đích trợ giúp các nhà lâm sàng cải thiện kết quả chăm sóc cho người lớn và trẻ em Theo tiêu chuẩn này tổn thương thận cấp ở trẻ em được xác định khi có sự gia tăng Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) trong vòng 48 giờ hoặc tăng Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với mức cơ bản được biết hoặc giả định đã xảy ra trong 7 ngày trước hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 8 giờ Sau đó tiêu chuẩn này được sửa đổi cho phù hợp với trẻ sơ sinh vào năm 2015-2016 (Bảng 1.3) Hiện nay tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh này vẫn được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu về AKI ở quần thể sơ sinh trên thế giới, đặc biệt là các nghiên cứu của AWAKEN (Assessment of Worldwide Acute Kidney injury Epidemiology in Neonates: Đánh giá dịch tễ học tổn thương thận cấp tính trên toàn thế giới ở trẻ sơ sinh) [18-23]

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi chẩn đoán AKI ở trẻ sơ sinh 2015 [23]

Giai

đoạn Creatinin máu

Lượng bài niệu 24 giờ

0 Không thay đổi hoặc tăng < 0,3 mg/dl > 1 ml/kg/h 1

Tăng ≥ 0,3 mg/dl trong vòng 48 giờ, hoặc tăng ≥ 1,5–1,9 lần giá trị cơ sở trong vòng 7 ngày

Ghi chú: Creatinin máu tham chiếu sẽ được xác định là giá trị creatinin máu trước đó thấp nhất Giá trị creatinin máu 2,5 mg/dl đại diện cho GFR <10 ml/phút/1,73m2

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2015 khác với KDIGO 2012 ở ba điểm Đầu tiên, lượng bài niệu (Urine Output - UO) được báo cáo theo 24 giờ thay vì

theo 6–12 giờ, vì hầu hết các trung tâm không ghi lại UO trên cơ sở hàng giờ Thứ hai, để phân loại bệnh nhân với AKI theo tiêu chuẩn về cretinin máu (Serum Creatinin - SCr), mỗi phép đo SCr được so sánh với phép đo SCr thấp nhất trước đó để phát hiện cả mức tăng tuyệt đối và phần trăm so với ban đầu Việc so sánh với giá trị SCr trước đó thấp nhất là cần thiết vì giá trị SCr thường giảm trong những tuần đầu tiên sau khi sinh do đó SCr “cơ sở” liên tục thay đổi Thứ ba, mức cắt SCr là 2,5 mg/dl (221 μmol/l) thay vì 4,0 mg/dl (353,6 μmol/l) được sử dụng ở người lớn - được sử dụng cho giai đoạn 3, vì mức cắt 2,5 mg/dl mang lại GFR <10 (ml/phút/1,73 m2)

Khi một trẻ sơ sinh có ít hơn hai lần đo SCr được đánh giá trong quá trình nhập viện, thì dữ liệu đó được coi là không đủ để phân loại AKI theo tiêu chuẩn về SCr Ngưỡng UO đối với AKI được đặt ở mức ≤ 1 ml/kg/h trung bình trong 24 giờ vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khi sinh Nếu trẻ sơ sinh không có ít nhất một ngày có UO định lượng được trong hồ sơ y tế, thì trẻ đó được coi là không có đủ dữ liệu để xác định AKI theo tiêu chuẩn về UO Việc thu thập nước tiểu bằng tã hoặc ống thông có thể được chấp nhận miễn là định lượng được UO Trẻ sơ sinh được phân loại là có AKI nếu chúng đáp ứng tiêu chuẩn về tăng creatinin máu và/hoặc giảm lượng bài niệu Mức độ nghiêm trọng của AKI được phân loại thành một trong ba giai đoạn bằng cách sử dụng các phương pháp KDIGO như trên

Do những khó khăn trong việc xác định lượng bài niệu của trẻ sơ sinh nên trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn về creatinin máu trong tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh năm 2015 để chẩn đoán AKI sơ sinh, tức là khi trẻ sơ sinh có tăng Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) trong vòng 48 giờ hoặc tăng Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với mức cơ bản được biết hoặc giả định đã xảy ra trong 7 ngày trước

1.4 Tần suất mắc tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh

Tỷ lệ mắc AKI được báo cáo ở trẻ sơ sinh khá cao so với quần thể bệnh nhân lớn hơn [4] Các nghiên cứu đơn trung tâm của Jetton J.G và cộng sự năm

2017 thuộc tổ chức AWAKEN cho thấy rằng AKI ở trẻ sơ sinh chiếm 18% –70% trẻ sơ sinh bị bệnh nặng và tử vong cao [5-6],[22-27], một một phần ba trong số đó là những trẻ sinh non Mặc dù được điều trị tích cực nhưng tử vong ở trẻ sơ sinh mắc AKI có thể lên tới 60%, tỷ lệ này cao gấp 4 lần trẻ không có AKI và còn tăng lên nữa khi kết hợp với dị tật tim bẩm sinh hoặc các dị tật quan trọng về thận Tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc AKI ở các trung tâm hồi sức cấp cứu trên thế giới năm 2017 ghi nhận: Australia: 18,7%, Canada: 30,6%, Ấn Độ: 20,7%, các trung tâm khác ở Mỹ có tỷ lệ mắc từ 2,5-74,1%, trung bình 33 % [23] Nghiên cứu này cũng đưa ra các tỷ lệ mắc AKI ở các nhóm trẻ sơ sinh như sau: Tỷ lệ mắc AKI theo tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh năm 2015 là 29,9% trong đó: AKI giai đoạn 1: chiếm 13,9%; AKI giai đoạn 2 chiếm 7,1%; AKI giai đoạn 3: chiếm 8,9% Tỷ lệ mắc AKI thay đổi đáng kể giữa các nhóm tuổi thai: 47,9% ở nhóm tuổi thai ≥22 đến <29 tuần; 18,3% ở nhóm ≥29 đến <36 tuần; 36,7% ở nhóm ≥36 tuần Tỷ lệ mắc AKI theo giới: 56,5% là trẻ sơ sinh nam, 43,5% là trẻ sơ sinh nữ Tỷ lệ mắc AKI theo dân tộc: Đa số là người da trắng, chiếm 56,4%; người da màu chiếm 43,6 % Tỷ lệ số ngày nằm viện: hầu hết trẻ sơ sinh được xuất viện trước 120 ngày tuổi (77,1%), trẻ ở bệnh viện ≥ 120 ngày chiếm 4,0% Trẻ tử vong tại bệnh viện: 3,9% Tỷ lệ xuất hiện AKI trong tuần đầu tiên giữa các nhóm tuổi thai là khác nhau: trẻ sơ sinh có tuổi thai ≥22 đến <29 tuần có biểu hiện của AKI cao hơn trong tuần đầu tiên so với hai nhóm tuổi thai còn lại Trẻ sơ sinh mắc AKI cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn, chiếm 9,7%, phần lớn các trường hợp tử vong diễn ra trong vòng 50 ngày đầu tiên nhập viện

1.5 Nguyên nhân và các yêu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh

AKI ở trẻ sơ sinh có thể là kết quả của những tổn thương thận trong thời kỳ trước khi sinh, trong sinh hoặc sau khi sinh Nói chung, các nguyên nhân của AKI có thể được chia thành ba loại chính: Nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận Tuy nhiên trên lâm sàng, AKI ở trẻ sơ sinh thường là sự kết hợp

của đa yếu tố

1.5.1 Nguyên nhân AKI trước thận

Nguyên nhân AKI trước thận thể hiện sự thay đổi chức năng thận (tăng creatinin máu và giảm lượng bài niệu) mà không có tổn thương thận thực sự Nói chung là do giảm lưu lượng máu qua thận Đây là nguyên nhân thường gặp nhất của AKI ở trẻ sơ sinh, chiếm 85% các trường hợp Lưu lượng máu đến thận giảm do giảm thể tích tuần hoàn có thể gặp ở vô số trạng thái như lưu lượng máu qua nhau thai bị tổn thương (ví dụ như bong nhau thai), mất dịch qua tiêu hóa quá mức (như tiêu chảy cấp, nôn) và những mất nước vô hình (qua da, sốt, qua phân…), đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng với làn da non nớt AKI trước thượng thận cũng có thể do tăng tính thấm của mao mạch, như đã thấy trong nhiễm trùng huyết, hoặc giảm áp lực do giảm albumin máu Lưu lượng máu đến thận cũng có thể bị suy giảm trực tiếp trong tình trạng hạ huyết áp và suy giảm cung lượng tim (trong sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, suy tim…) Lưu lượng máu qua thận cũng có thể bị giảm trong hội chứng khoang bụng và là một nguyên nhân AKI trước thận

Trẻ sơ sinh tiếp xúc với một số loại thuốc cũng có thể gây ra AKI trước thận; sự phơi nhiễm này có thể xảy ra trước khi sinh do mẹ dùng thuốc trong quá trình mang thai, hoặc sau khi sinh như là một nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh cần dùng thuốc kháng sinh Thuốc chống viêm không steroid có thể gây co mạch thận do phong tỏa các cyclooxygenase và prostaglandin tổng hợp, khi thuốc này được sử dụng cho phụ nữ mang thai có thể đi qua nhau thai và do đó nên tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai Việc sử dụng liệu pháp indomethacin và/hoặc ibuprofen ở trẻ sơ sinh thường để điều trị bệnh còn ống động mạch, trong đó các tác dụng co mạch tương tự được sử dụng để thúc đẩy quá trình đóng ống động mạch Sự ức chế cyclooxygenase trong thận trẻ sơ sinh dẫn đến giảm tổng hợp prostaglandin và do đó giảm tưới máu thận AKI đã phát triển ở 24% ca dùng indomethacin để đóng ống động mạch Ibuprofen

được coi là ít gây độc cho thận hơn indomethacin, nhưng nó vẫn có thể gây ra các tác dụng phụ trên thận

1.5.2 Nguyên nhân AKI tại thận

Tổn thương thận cấp do tổn thương nội tại của nhu mô thận là nguyên nhân thường gặp thứ hai của AKI ở trẻ sơ sinh với tỷ lệ 11% Trên cơ sở mô học, AKI do nguyên nhân tại thận được đặc trưng bởi sự hiện diện của hoại tử ống thận cấp tính Những thay đổi chức năng dai dẳng không được điều chỉnh thích hợp có thể dẫn đến tổn thương thận thực sự và hoại tử ống thận AKI tại thận có thể do tổn thương mạch máu, như có thể thấy trong huyết khối tĩnh mạch thận hai bên hoặc huyết khối động mạch thận, và nhồi máu thận

Huyết khối động mạch thận thường là một biến chứng của catheter động mạch rốn, các huyết khối hình thành trên bề mặt catheter có thể len lỏi vào các động mạch thận và tạo ra những vùng nhồi máu, tỷ lệ mắc của nó xấp xỉ 2.2 trẻ trên 100.000 trẻ sinh ra sống

Bên cạnh đó một số loại thuốc kháng sinh cũng là nguyên nhân thường gặp của AKI ở nhóm này: Aminoglycosid có tác dụng gây độc trực tiếp trên biểu mô ống thận thông qua việc ức chế phospholipase của lysosome, dẫn đến chết tế bào Chúng cũng có thể gây co mạch thận và co cục bộ cầu thận và tế bào trung bì Gentamicin là loại thuốc được sử dụng thường xuyên thứ hai trong các trung tâm hồi sức cấp cứu ở Hoa Kỳ Dùng ampicillin và aminoglycoside cho mẹ trước sinh làm giảm số lượng nephron (khoảng 20–30%) và gây tăng huyết áp ở chuột con trưởng thành Số lượng nephron giảm dẫn đến khiếm khuyết trong hình thái phân nhánh chồi niệu quản ảnh hưởng đến sự phân chia nhánh đầu tiên Dữ liệu hiện tại trên động vật cho thấy vancomycin có tác dụng oxy hóa trên tế bào của ống thận gần bằng cách thay đổi chức năng tái hấp thu năng lượng phụ thuộc vào năng lượng của tế bào ống gần và thay đổi chức năng của ty thể

1.5.3 Nguyên nhân AKI sau thận

AKI do nguyên nhân sau thận ít gặp hơn và chiếm khoảng 3% các trường hợp AKI sơ sinh AKI sau thận có thể do các vật cản chèn ép bên trong hoặc bên ngoài, chẳng hạn như nhìn thấy khối u, và cũng có thể do nguyên nhân bẩm sinh gây tắc nghẽn đường tiết niệu Những tổn thương này bao gồm van niệu đạo sau, hội chứng bộ ba, tắc nghẽn khúc nối bể thận niệu quản hai bên hoặc tắc nghẽn một bên ở thận đơn độc (những tình trạng này có thể biểu hiện như AKI nhưng sau đó dẫn đến bệnh thận mãn tính) Các nguyên nhân sau sinh của AKI sau thận có thể bao gồm hẹp niệu đạo do đặt ống thông bàng quang bị chấn thương và ống thông tiểu Siêu âm là phương pháp chính để đánh giá khi nghi ngờ căn nguyên sau thận Giải tỏa tắc nghẽn thường dẫn đến cải thiện chức năng thận

1.5.4 Một số yếu tố liên quan tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh nhẹ cân là một trong những yếu tố nguy cơ đối với AKI.Theo nghiên cứu trong khoảng thời gian 10 năm của Arcinue và cộng sự báo cáo ước tính 26% tỷ lệ mắc AKI ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [28] Hơn nữa, tỷ lệ tử vong của trẻ bị AKI trong nhóm này cao hơn gấp đôi so với trẻ không có AKI, 54% so với 20% Một nghiên cứu thuần tập trên 229 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (<1500 g) báo cáo rằng những trẻ trải qua AKI trong thời gian nằm tại trung tâm hồi sức cấp cứu có trọng lượng sơ sinh thấp hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn những trẻ không có AKI Như đã mô tả trước đây, bản thân sinh non là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với AKI do quá trình hình thành thận không hoàn chỉnh và số lượng nephron thấp [23]

Một số bệnh tật ở trẻ sơ sinh cũng có liên quan chặt chẽ với AKI Một trong những tình trạng như vậy là ngạt chu sinh Selewski và cộng sự nhận thấy tỷ lệ mắc AKI ở trẻ sơ sinh ngạt được điều trị hạ thân nhiệt là 38% Kaur và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc AKI là 41,7% ở trẻ sơ sinh đẻ ngạt, với tỷ lệ 9,1% ở trẻ ngạt vừa và 56% ở trẻ ngạt nặng Các nghiên cứu khác ủng hộ mối tương quan của tỷ lệ mắc AKI với mức độ tăng nặng của bệnh não thiếu máu cục bộ

do thiếu oxy [29] Trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh ảnh hưởng đến tuần hoàn toàn thân, cũng có tỷ lệ mắc AKI cao hơn so với dân số sơ sinh ban đầu [30] Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: Đặt nội khí quản (32%), sinh non (19%), đẻ ngạt (14%), phẫu thuật (8%), hồi sức bằng epinephrine (5%), vàng da do tăng bilirubin máu (5%), dị tật bẩm sinh tại thận (3%), các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (2%), viêm ruột hoại tử (1%) Những yếu tố liên quan đến AKI sơ sinh có nguy cơ thấp hơn bao gồm: đa thai, mổ lấy thai và tiếp xúc với thuốc kháng sinh, thuốc lợi tiểu và thuốc vận mạch Các yếu tố nguy cơ thay đổi theo tầng tuổi thai (Theo nghiên cứu của Charlton J.R và các đồng nghiệp năm 2019) [31]

1.6 Một số bệnh lý ở sơ sinh ảnh hưởng đến chức năng thận

Sơ sinh là giai đoạn chuyển tiếp từ cuộc sống bên trong tử cung ra ngoài tử cung Trong giai đoạn này, có một sự thay đổi lớn về cấu trúc và chức năng các cơ quan trong cơ thể Tùy thuộc tác nhân ảnh hưởng vào từng thời kì mà có những bệnh lý khác nhau Giai đoạn trước sinh trẻ có thể mắc nhiễm trùng bào thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa, đẻ non Trong lúc sinh trẻ có nguy cơ bị đẻ ngạt, sang chấn, nhiễm trùng sơ sinh sớm Giai đoạn sau sinh có thể gặp nhiễm trùng sơ sinh mắc phải, vàng da tăng bilirubin tự do, bệnh màng trong, suy hô hấp sơ sinh Trong đó có nhiều bệnh lý có thể ảnh hưởng đến chức năng thận của trẻ

1.6.1 Nhiễm trùng sơ sinh

Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là các bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn sơ sinh (từ lúc sinh đến 28 ngày tuổi) Đây là bệnh thường gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh trên thế giới Có tới 5 triệu trẻ em tử vong mỗi năm do nhiễm trùng sơ sinh, phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển, trong đó căn nguyên do vi khuẩn chiếm 40% các trường hợp (theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới) Nhiễm trùng sơ sinh được phân chia thành hai dạng lâm sàng chủ yếu [32] Loại thứ nhất là nhiễm trùng sơ sinh sớm hay còn được gọi là nhiễm trùng mẹ - thai, có các dấu hiệu

lâm sàng xuất hiện chủ yếu trong vòng vài ngày sau sinh (thường trong 72 giờ đầu), với các tác nhân gây bệnh có nguồn gốc từ mẹ Loại thứ hai là nhiễm trùng sơ sinh muộn, xuất hiện muộn hơn 7- 28 ngày sau sinh, do các vi khuẩn chủ yếu từ môi trường bên ngoài (bao gồm nhiễm trùng bệnh viện)

Đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng sơ sinh thường không điển hình, có thể có nhiều dấu hiệu phối hợp, diễn tiến nặng và tử vong nhanh chóng Do đó, cần phải điều trị sớm trước trước khi bệnh diễn tiến nặng nề không cứu vãn được tuy nhiên chẩn đoán xác định sớm nhiễm trùng sơ sinh do vi khuẩn hiện vẫn còn những khó khăn nhất định [32]

Chẩn đoán NTSS phải dựa vào nhiều yếu tố gồm khai thác tiền sử bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm Theo ANAES (Agence Nationale Accréditation et Evaluation en Santé: Hiệp hội lượng giá sức khỏe quốc gia Pháp), có 4 tình huống sau: (1) Nhiễm trùng sơ sinh chắc chắn: được xác định bởi một bệnh phẩm trung ương dương tính (2) NTSS có thể: lâm sàng và tiến triển của trẻ gợi ý, các bệnh phẩm trung ương (-), bệnh phẩm ngoại vi có thể (+) hoặc (-) (3) Cộng sinh vi khuẩn: các bệnh phẩm ngoại vi dương tính, không có các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm khác (4) Không NTSS: không có hoặc cải thiện nhanh các dấu hiệu lâm sàng, không có các bất thường sinh hóa, các xét nghiệm vi khuẩn (-)

Theo Viện Y tế Quốc gia hàng đầu Vương quốc Anh 2014 (NICE - National Institue for Health and Care Excellence) chỉ định kháng sinh cho trẻ trong 72 giờ đầu khi trẻ có ≥ 2 yếu tố nguy cơ bất kì hoặc ≥ 1 yếu tố được dánh dấu (*) nằm trong số các yếu tố nguy cơ hoặc các chỉ điểm lâm sàng [33] + Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Nhiễm liên cầu nhóm B ở đứa con trước; phân lập được liên cầu nhóm B ở mẹ hoặc mẹ bị nhiễm trùng đường tiểu trong lần mang thai này; ối vỡ sớm; sinh non chuyển dạ tự nhiên (< 37 tuần); nghi ngờ hoặc chắc chắn vỡ sớm > 18 giờ ở trẻ sinh non; mẹ sốt > 38°C trong quá trình chuyển dạ, hoặc nghi ngờ

hoặc chắc chắn viêm ối - màng ối; sử dụng kháng sinh đường tiêm cho mẹ vì nghi ngờ hoặc chắc chắn nhiễm trùng trong quá trình chuyển dạ, hoặc trong vòng 24 giờ trước hoặc sau sinh (không bao gồm kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ) (*); nghi ngờ hoặc chắc chắn nhiễm trùng ở trẻ khác trong trường hợp sinh đa thai (*)

+ Các chỉ điểm lâm sàng được thể hiện trong Bảng 1.4 dưới đây:

Bảng 1.4 Các chỉ điểm lâm sàng

1 Thay đổi hành vi, phản xạ 12 Cần hồi sức tim - phổi 2 Thay đổi trương lực cơ 13 Thở máy ở trẻ non tháng 3 Khó khăn trong nuôi ăn 14 Thở máy ở trẻ đủ tháng (*) 4 Kém tiêu sữa bao gồm nôn,

tăng dịch dư dạ dày, bụng chướng

15 Thân nhiệt < 36°C hoặc > 38 °C không giải thích được bởi yếu tố môi trường

5 Nhịp tim nhanh hoặc chậm 16 Tăng áp phổi tồn tại 6 Thiểu niệu > 24 giờ tuổi 17 Dấu hiệu của sốc (*) 7 Dấu hiệu thiếu oxy, tím trung

tâm, giảm SpO2

18 Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu

8 Vàng da sớm trong vòng 24 giờ sau sinh

19 Suy hô hấp sau 4 giờ sau sinh (*)

9 Ngưng thở 20 Dấu hiệu bệnh não sơ sinh 10 Hạ đường máu hoặc tăng

đường máu

21 Dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ (da, mắt,…)

11 - Co giật (*)

* Nhiễm trùng sơ sinh và tổn thương thận cấp

Nhiễm trùng gây tổn thương thận cấp trước thận qua cơ chế giảm tưới máu thận vì mất dịch ở khoang thứ ba [34] NTSS là một nguyên nhân gây bệnh và tử vong đáng kể ở sơ sinh NTSS đã được chứng minh là một yếu tố nguy

cơ của AKI, chiếm 78% nguyên nhân gây AKI Tác giả Mathur và cộng sự mô tả 200 trẻ sơ sinh đủ tháng có nhiễm khuẩn huyết, trong đó 52 trẻ bị AKI Những trẻ AKI có trọng lượng sinh thấp hơn và có nhiều khả năng bị viêm màng não, rối loạn đông máu nội mạc và sốc nhiễm khuẩn Trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết được cho là có nguy cơ AKI thứ phát do hạ huyết áp liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân, nhưng cũng có vẻ như có tác động trực tiếp lên thận Hơn nữa, AKI có thể phát triển bất chấp sự duy trì huyết áp hệ thống và tưới máu thận, gợi ý rằng nhiễm trùng có thể trực tiếp gây hại cho thận do ảnh hưởng đến mao mạch thận [35]

1.6.2 Tim bẩm sinh

Theo thống kê ở Mỹ tần suất mắc tim bẩm sinh (TBS) chiếm 5 - 10/1000 trẻ sơ sinh sống Tỉ lệ tử vong do tim bẩm sinh còn rất cao ở trẻ sơ sinh, chiếm 31% trong tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh Các phân loại bệnh tim bẩm sinh bao gồm: (1) Tật bẩm sinh chung của tim bẩm sinh: bất thường vị trí của tim, bất tương hợp nhĩ thất và thất đại động mạch (2) TBS không tím, không có luồng thông: hẹp động mạch chủ, tim 3 buồng nhĩ, hẹp động mạch phổi, bệnh Ebstein (3) TBS không tím luồng thông trái-phải: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông sàn nhĩ thất (4) TBS tím luồng thông phải-trái, trong đó TBS có tăng tuần hoàn phổi gồm hoán vị đại động mach, thất phải 2 đường ra, thân chung động mạch, tim một thất, tim một nhĩ, hồi lưu tĩnh mạch bất thường Tuần hoàn động mạch phổi bình thường hoặc giảm gồm: tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot, teo van 3 lá, những bệnh TBS tím kèm hẹp phổi [36]

Bệnh lý còn ống động mạch là một trong những bệnh lý TBS rất hay gặp Ống động mạch là một cấu trúc trong tuần hoàn bào thai Sau khi đứa trẻ ra đời, ống động mạch sẽ đóng lại trong vài giờ đến vài ngày Toàn bộ máu thất phải sẽ lên phổi và quá trình trao đổi oxy diễn ra tại phổi Toàn bộ máu thất trái đã bão hòa oxy sẽ cung cấp máu cho tuần hoàn hệ thống Còn ống động mạch xảy ra phổ biến ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở những trẻ có hội chứng suy hô hấp Ở trẻ

nhẹ cân dưới 1500 g, tỉ lệ mắc bệnh còn ống động mạch là khoảng 30% [37] Ống động mạch kích thước lớn làm tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi gây ra các biến chứng như xuất huyết phổi, phù phổi, loạn sản phổi… đồng thời làm giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống, giảm tưới máu cơ quan gây xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, giảm lưu lượng máu tới thận gây nguy cơ AKI [37] 1.6.3 Bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu

Những bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu có thể gây AKI gồm bất thường tại thận và sau thận Bất thường tại thận gồm: bất sản thận, loạn sản thận, giảm sản thận, thận đa nang, hội chứng thận hư bẩm sinh Phần Lan Bất thường sau thận gồm: bệnh lý van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, tắc nghẽn ở thận đơn độc…

1.6.4 Ngạt

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, ngạt ở trẻ sơ sinh là sự thất bại trong việc khởi động và duy trì hoạt động hô hấp dẫn đến hậu quả là thiếu oxy máu, toan chuyển hóa sau sinh [38] Ngạt có thể gây tử vong giai đoạn sơ sinh hoặc để lại nhiều di chứng về lâu dài Tỷ lệ ngạt được báo cáo thay đổi từ 1 đến 1,5% ở các trung tâm khác nhau, có liên quan đến cân nặng lúc sinh và tuổi thai Tình trạng thiếu oxy và thiếu máu có thể gây tổn thương hầu hết các mô, cơ quan của cơ thể, có liên quan đến thận được xác định là 50%, theo sau là hệ thần kinh trung ương 28%, tim mạch 25% và phổi ở 23% trường hợp Vì thận rất nhạy cảm với thiếu oxy nên tổn thương thận có thể xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi bị thiếu máu cục bộ; nếu kéo dài, thậm chí có thể dẫn đến hoại tử vỏ thận không hồi phục được Sự nhận biết sớm tổn thương thận là rất quan trọng ở trẻ sơ sinh bệnh não thiếu khí nhằm tạo điều kiện cho việc quản lý dịch và điện giải thích hợp Nghiên cứu của tác giả B.D Gupta và cộng sự cho thấy Urea máu và creatinine huyết thanh cao hơn đáng kể ở trẻ ngạt so với nhóm chứng (p < 0,001) Một xu hướng gia tăng nồng độ urea và creatinin trong máu được quan sát thấy khi bệnh não thiếu khí ở trẻ sơ sinh tiến triển và sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa trẻ sơ sinh không có bệnh não thiếu khí và những trẻ bị não thiếu khí giai đoạn III

1.7 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp là hội chứng lâm sàng rất phức tạp, thường xuất hiện thứ phát sau các bệnh, ít khi do một nguyên nhân gây ra Vì thế, đặc điểm lâm sàng của AKI thường là sự kết hợp giữa triệu chứng của bệnh chính và bệnh phối hợp Do đó, cần khai thác kỹ tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng cẩn thận để phát hiện ra bệnh chính, những nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ có khả năng gây bệnh từ đó có những biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp

1.7.1 Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong AKI sơ sinh:

Các dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu tăng, có ổ viêm nhiễm ; các dấu hiệu của sốc: mạch nhanh, thay đổi tri giác (trẻ kích thích), dấu hiệu giảm tưới máu (chi lạnh, refill > 2 giây) Ở giai đoạn sớm huyết áp trong giới hạn bình thường hoặc tăng Ở giai đoạn muộn huyết áp giảm, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao là những dấu hiệu quan trọng của thương tổn thận cấp do hoại tử ống thận cấp do sốc nhiễm khuẩn

Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán biến chứng của AKI Những biến chứng này thường liên quan đến trình trạng quá tải dịch: ví dụ các dấu hiệu phù, tăng huyết áp, đái máu (vi thể hoặc đại thể), thiểu niệu hoặc vô niệu; các dấu hiệu của suy tim như mạch nhanh, gan to Dấu hiệu thở nhanh sâu khi nhiễm toan chuyển hóa Các dấu hiệu của tăng kali máu: giảm trương lực cơ, rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ (sóng T cao nhọn, ST chênh, QRS kéo dài…)

1.7.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng trong thương tổn thận cấp

Các xét nghiệm thăm dò trong AKI vừa giúp chẩn đoán nguyên nhân và phát hiện các biến chứng của bệnh

Xét nghiệm nước tiểu: có nhiều bạch cầu có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn, đường niệu tăng có thể do nguyên nhân đái đường, những nguyên nhân này có thể gây AKI do hoại tử ống thận cấp Tỷ trọng nước tiểu ≤ 1,01 có thể do viêm thận kẽ Soi tươi nước tiểu nếu thấy nhiều trụ hồng cầu bạch cầu có

thể do viêm cầu thận Trụ hạt gặp trong hoại tử ống thận cấp, nhiều bạch cầu ưa axit có thể gặp trong viêm thận kẽ cấp

Xét nghiệm creatinin máu: để so sánh với nồng độ creatinin nền để chẩn đoán AKI và các mức độ AKI

Các chất điện giải: phát hiện các biến chứng của AKI (tăng kali giảm canxi, tăng phosphat, giảm natri máu, tăng natri máu)

Khí máu: để phát hiện tình trạng toan chuyển hóa còn bù hay mất bù Công thức máu và tiểu cầu: nếu Hb và tiểu cầu giảm có thể do hội chứng tan máu tăng ure máu hoặc rối loạn đông máu trong vi mạch Nếu Hb và tiểu cầu tăng có thể mất dịch gây cô đặc máu

Albumin máu: giảm thấp có thể do bệnh lý gan hoặc hội chứng gan thận Enzym gan: để phát hiện các tổn thương gan

Xét nghiệm đông máu: để phát hiện các rối loạn đông máu

Định lượng các thuốc: có nguy cơ gây độc với thận khi sử dụng: như các thuốc nhóm aminoglycoside, vancomycin

Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm thận nếu thấy tăng âm và mất phân biệt vùng tủy và vỏ thận có thể do hoại tử ống thận cấp, thận to có thể do viêm thận cầu thận, đường dẫn tiểu giãn có thể do tắc nghẽn đường tiết niệu, hoặc có thể phát hiện những dị tật bất thường của thận Siêu âm tim để phát hiện các bệnh lý tim bẩm sinh Doppler mạch thận: nếu thấy dấu hiệu cản trở dòng máu thận, có thể gặp do hoại tử ống thận cấp hoặc tắc mạch thận Chụp cộng hưởng từ để đánh giá chức năng mạch thận

1.8 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

1.8.1 Những nghiên cứu trong nước

Những công trình nghiên cứu trong nước về AKI ở trẻ sơ sinh còn chưa nhiều Lê Văn Trí, Huỳnh Thị Duy Hương, Vũ Huy Trụ (2009) nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 6/2007 đến tháng 2/2008 cho thấy tỉ lệ suy thận cấp ở khoa Hồi sức sơ sinh là 4,8%, tuổi trung bình lúc phát hiện AKI là 7 ±

7,63 ngày, trẻ sơ sinh thiếu tháng 27,7% [39] Trần Văn Hòa (2015) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ sinh ngạt, có 22 % trẻ ngạt có tăng nồng độ Creatinine máu [40]

1.8.2 Những nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu Jetton J.G và cộng sự (2017) thuộc tổ chức AWAKEN (Đánh giá dịch tễ học chấn thương thận cấp tính trên toàn thế giới ở trẻ sơ sinh), tiến hành hồi cứu trên 4273 bệnh nhân được nhận vào trung tâm hồi sức cấp cứu tại 24 trung tâm sơ sinh từ bốn quốc gia (Úc, Canada, Ấn Độ và Hoa Kỳ) tham gia từ ngày 01/01/2014 đến ngày 31/3/2014 Kết quả có 29,9% trẻ sơ sinh mắc AKI, tỷ lệ tử vong ở nhóm AKI lên đến 9,7% [23]

Nghiên cứu của Charlton J.R và cộng sự (2019) sử dụng cơ sở dữ liệu của tổ chức AWAKEN với mục tiêu mô tả các yếu tố nguy cơ và diễn biến của AKI sơ sinh trong tuần đầu tiên sau sinh.Kết quả cho thấy chủ yếu trẻ sơ sinh mắc AKI ở giai đoạn này với tỷ lệ mắc AKI là 21%(449 trong số 2110 trẻ trong mẫu nghiên cứu) bị AKI sớm Trẻ mắc AKI có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2,8 lần trẻ không mắc AKI ( OR=2,8; khoảng tin cậy 95%, IQR: 1,7 - 4,7) và thời gian nằm viện lâu hơn (trung bình là 7,3 ngày Các ngyên nhân hay gặp của AKI bao gồm: sinh thường, hồi sức sau sinh, bệnh lý vàng da, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh và phẫu thuật Những yếu tố có liên quan đến AKI khác bao gồm: mang thai nhiều lần, dùng thuốc kháng sinh, thuốc lợi tiểu và thuốc vận mạch Các yếu tố nguy cơ này thay đổi theo tuổi thai [31]

Nghiên cứu của Prayong Vachvanichsanong và cộng sự (2012) nghiên cứu những trường hợp được chẩn đoán AKI ở bệnh viện phía Nam Thái Lan từ năm 1984 đến năm 2007, kết quả có 88 trẻ nam và 51 trẻ nữ, 65% trường hợp biểu hiện AKI trong vòng 2 đến 7 ngày đầu sau sinh Phần lớn nguyên nhân là do nhiễm trùng (30,9%), sau đó là giảm thể tích tuần hoàn, bất thường hệ tiết niệu, tim bẩm sinh và ngạt [10]

Nghiên cứu của Kapil Kapoor và cộng sự (2013) ở Ấn Độ, trong 456

trường hợp có 44 trẻ tổn thương thận cấp (tỉ lệ 9,6%) và trong số này tử vong 7 trường hợp (15,9%) [28]

Nghiên cứu của Hossein Emad Momtaz và cộng sự (2014) tại một đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh ở Iran cho thấy tỉ lệ AKI là 1,54% (49 trường hợp trong tổng số 3166), trong đó hết 79,5% là trẻ đủ tháng [9]

Tóm lại: Tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh chiếm tỷ lệ rất cao, nguy cơ dẫn tới bệnh thận mạn tính về sau gây ảnh hưởng đễn chất lượng cuộc sống của trẻ, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội Bên cạnh đó tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ này cũng rất cao vì thế việc tầm soát AKI ở trẻ sơ sinh là rất cần thiết và cần được quan tâm

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những trẻ sơ sinh (0 ngày - 28 ngày tuổi)

- Có thời gian nằm điều trị tại Trung tâm Sơ sinh tối thiểu là 24 giờ - Bố mẹ của trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Trẻ được theo dõi trong nghiên cứu tối đa 07 ngày sau khi nhập viện - Trẻ được làm xét nghiệm creatinin máu ít nhất hai lần

- Được chia làm hai nhóm gồm: nhóm có mắc tổn thương thận cấp và nhóm không mắc tổn thương thận cấp (theo tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh năm 2015 [23])

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI sơ sinh

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh 2015 [23]Giai

Lượng bài niệu 24 giờ

0 Không thay đổi hoặc tăng < 0,3 mg/dl > 1 ml/kg/h

1

Tăng ≥ 0,3 mg/dl trong vòng 48 giờ, hoặc tăng ≥ 1,5–1,9 lần giá trị cơ sở trong vòng 7 ngày

Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI sơ sinh theo tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh năm 2015 [23] (Bảng 1.3), gồm có tiêu chuẩn về creatinin máu và tiêu chuẩn về lượng bài niệu trong 24 giờ Tuy nhiên do những khó khăn trong việc xác định lượng bài niệu của trẻ sơ sinh nên trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn về creatinin máu để chẩn đoán AKI sơ sinh, tức là khi trẻ sơ sinh có tăng Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 μmol/l) trong vòng 48 giờ hoặc tăng Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với mức cơ bản được biết xảy ra trong 07 ngày trước

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng ngừng tuần hoàn, chết não - Những bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Sơ sinh < 24 giờ

- Những bệnh nhân không được giám sát và xét nghiệm đủ theo qui định - Bố mẹ của trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian 06 tháng từ 01/01/2022 đến hết 30/6/2022 Địa điểm: Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Các bệnh nhân được theo dõi trong vòng 07 ngày từ lúc vào điều trị tai Trung tâm Sơ sinh

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho 1 tỷ lệ Cỡ mẫu

được tính theo công thức sau:

𝒏 = 𝒁𝟏−𝜶/𝟐𝟐 ×𝒑(𝟏 − 𝒑)𝒅𝟐

Trong đó: n là số cá thể cần tính để quy ra cỡ mẫu, p =0,21 là tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp sơ sinh theo nghiên cứu Charlton J.R và cộng sự năm 2019 trên các đối tượng trẻ sơ sinh ở 24 trung tâm hồi sức cấp cứu sơ sinh trên thế giới [31]; d là độ chính xác tương đối mong đợi (d=0,06) và độ tin cậy ở mức 95% (1-α=0,95) Từ đó ta tính được cỡ mẫu tối thiểu: 177 bệnh nhân

Cách chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lấy các bệnh nhân nhập khoa điều trị tại Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu thì dừng lại

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

2.6 Các chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 1:

Mỗi trẻ sơ sinh vào điều trị tại Trung tâm Sơ sinh đều có một hồ sơ bệnh án riêng Mỗi trẻ được theo dõi trong vòng 07 ngày từ lúc nhập khoa + Các chỉ số nghiên cứu về dịch tễ: tuổi thai, địa dư, giới tính

+ Tỷ lệ mắc AKI

+ Tỷ lệ tử vong của AKI

2.6.2 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 2:

+ Chỉ số nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng gồm: ý thức, màu sắc da, tình trạng phù, trương lực cơ, nhịp tim, refill, nhịp thở, co giật

+ Chỉ số nghiên cứu về triệu chứng cận lâm sàng và siêu âm: Chỉ số hyết Trẻ vào Trung tâm Sơ sinh

Tỷ lệ mắc AKI

Triệu chứng của AKI

Nguyên nhân AKI

học gồm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố Chỉ số sinh hóa máu gồm ure, creatinin máu, protein toàn phần, albumin, điện giải đồ máu (natri, kali, canxi máu) Chỉ số về tình trạng ống động mạch trên siêu âm tim

2.6.3 Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 3:

+ Tiền sử mẹ trước sinh: tiền sản giật, sốt trước sinh, thuốc dùng trước sinh (thuốc steroid, nonsteroid, kháng sinh), tiền sử mắc covid, tiền sử cuộc đẻ: cách thức sinh, lần sinh thứ mấy, số thai, ối vỡ sớm

+ Tiền sử hồi sức sau sinh của trẻ: đặt nội khí quản, bóp bóng qua mask, ép tim ngoài lồng ngực

+ Các bệnh lý kèm theo của trẻ: nhiễm trùng sơ sinh, tim bẩm sinh, đẻ ngạt, vàng da, dị tật bẩm sinh, xuất huyết não, rối loạn chuyển hóa nội tiết di truyền, các bệnh lý mắc phải tại phổi

+ Can thiệp điều trị trong quá trình điều trị từ khi nhập khoa đến ngày thứ 07, bao gồm: thở máy, thở CPAP, sử dụng surfactant, thuốc vận mạch, thuốc lợi tiểu, thuốc kháng sinh độc với thận

2.7 Các biến số nghiên cứu

2.7.1 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 1:

+ Phân loại trẻ sơ sinh theo Tổ chức y tế thế giới (WHO):

Trẻ sơ sinh là trẻ từ 0-28 ngày tuổi; trẻ sơ sinh đủ tháng tính từ 37- 42 tuần tuổi thai; trẻ sơ sinh non tháng từ < 37 tuần tuổi thai; trẻ sơ sinh già tháng từ > 42 tuần tuổi thai

+ Tuổi thai: tính tuổi thai sản khoa nếu sản phụ nhớ ngày kinh cuối cùng rõ và kinh nguyệt đều, đồng thời tính tuổi thai nhi khoa theo thang điểm New Ballard (phụ lục 1) So sánh: Nếu khác biệt > 2 tuần: lấy tuổi thai nhi khoa Nếu khác biệt ≤ 2 tuần: lấy tuổi thai sản khoa

2.7.2 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 2:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng đa cơ quan của Goldstein, suy chức năng cơ quan khi có một trong các dấu hiệu ở Bảng 2.1 [44,45]:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan của Goldstein

Rối loạn chức năng

cơ quan

Tiêu chuẩn

Tim mạch

- Huyết áp tâm thu < bách phân vị thứ 5 hoặc < 2 SD

- Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (Dopamin ≥ 5µg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrin, Norepinephrin ở mọi liều)* hoặc:

- Hai trong các tiêu chuẩn sau:

+ Toan chuyển hóa không giải thích được: base thâm hụt > 5 mEq/L

+ Chênh lệch nhiệt độ ngoại vi trung tâm > 3°C + Tăng lactat máu hơn 2 lần bình thường

+ Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg /giờ + Thời gian phục hồi mao mạch ≥ 5 giây

Hô hấp

- PaO2/FiO2 < 300 mmHg (không có bệnh tim bẩm sinh tím) - Cần nhu cầu oxy với FiO2 > 50% để độ bão hòa oxy ≥ 92% - PaCO2 > 65 mmHg

+ Co giật: Quan sát các cử động bất thường của trẻ trong thời gian nằm

viện, đánh giá co giật toàn thể hay khu trú (nửa người, tay, chân, các cơ vùng mặt, các cơ vận nhãn)

+ Ý thức: Trẻ tỉnh: trẻ khóc to cử động tốt đáp ứng với kích thích tốt Trẻ li bì: trẻ kém vận động, kém thức tỉnh (nhăn mặt, khóc yếu khi kích thích rồi lại ngủ tiếp) Trẻ hôn mê: trẻ không khóc, không thể đánh thức, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất kém với kích thích

+ Phù: ấn vùng da ở 1/3 dưới mặt trước trong cẳng chân rồi thả ra và quan sát Khi dấu ấn lõm thì xem là có phù

+ Đánh giá thời gian phục hồi mao mạch (Capillary refill time - CRT): ấn vùng da mà tổ chức dưới da không dày như ở xương ức, lòng hoặc mu bàn tay, chân, móng tay, móng chân trong 5 giây (lưu ý trẻ phải đang được giữ ấm) CRT bình thường: màu sắc da về bình thường trong ≤ 2 giây CRT kéo dài: màu sắc da về bình thường > 2 giây [43]

+ Rối loạn điện giải:

Hạ Canxi máu: canxi toàn phần < 1,75 mmol/l ở trẻ đẻ non hoặc < 2 mmol/l ở trẻ đủ tháng, canxi ion < 1 mmol/l

Hạ Natri máu: nồng độ Natri < 135 mmol/l [47] Tăng Kali máu: nồng độ Kali > 6 mmo/l [48]

+ Creatinin máu: là biến liên tục, được sử dụng để chẩn đoán AKI theo tiêu chuẩn KDIGO sửa đổi cho sơ sinh năm 2015

2.7.3 Các biến số nghiên cứu theo mục tiêu nghiên cứu 3:

+ Bệnh lý:

- Nhiễm trùng sơ sinh: bao gồm NTSS sớm và NTSS muộn, khi trẻ có biểu hiện lâm sàng gợi ý và thay đổi về mặt xét nghiệm [32]

- Tim bẩm sinh: dựa vào siêu âm Dopler tim

- Bất thường hệ tiết niệu bẩm sinh: dựa vào siêu âm hệ tiết niệu

- Ngạt: trẻ sơ sinh gọi là bị ngạt nếu sau khi sinh không thở cần phải thực hiện các bước hồi sức Việc chẩn đoán dựa vào điểm số Apgar tại thời điểm 1 phút ≤ 7