Tình hình bệnh tật, tử vong và một số yếu tố liên quan Ở trẻ Đẻ non dưới 32 tuần tuổi tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2021

TÌNH HÌNH BỆNH TẬT, TỬ VONG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN TUỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế thế giới, trẻ đẻ non là trẻ được sinh ra trong khoảng thời gian từ 22 đến trước 37 tuần tuổi thai (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối) [1]. Đẻ non là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi. Hàng năm, ước tính có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non trên thế giới, cứ 10 trẻ ra đời thì có 1 trẻ đẻ non [1].Tại Việt Nam, số ca tử vong trẻ sơ sinh chiếm 60% trong tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 1 tuổi [2]. Tỉ lệ đẻ non cao làm tăng tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong sơ sinh [3]. Mặc dù đã đạt được những tiến bộ trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh vẫn là yếu tố chính và đang tăng dần. Trong 5,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong, có khoảng 47% trẻ tử vong ở giai đoạn sơ sinh [4]. Ước tính từ năm 2019 đến năm 2030 sẽ có khoảng 26 triệu trẻ sơ sinh tử vong nếu không có những biện pháp can thiệp thích hợp [5].

NGUYỄN VIỆT HẢI

TÌNH HÌNH BỆNH TẬT, TỬ VONG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

NGUYỄN VIỆT HẢI

TÌNH HÌNH BỆNH TẬT, TỬ VONG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ ĐẺ NON DƯỚI 32 TUẦN TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021

Chuyên ngành : Nhi Khoa Mã số : 8720106.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

HÀ NỘI - 2023

Em xin chân thành cảm ơn đến lãnh đạo và toàn thể đồng nghiệp khoa Sơ sinh, bệnh viện Sản Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài này

Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến GS.TS Nguyễn Duy Ánh, người thầy đã hướng dẫn trực tiếp và thường xuyên hỗ trợ em thực hiện nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các bộ môn, khoa phòng Trường đại học Y Dược – Đại học quốc gia Hà Nội là nơi trực tiếp đào tạo và tận tình giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu

Tôi là NGUYỄN VIỆT HẢI, học viên cao học khóa 01 Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Nguyễn Duy Ánh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

NKQ: Nội khí quản

NKSSS: Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

R ROP: Retinopathy of prematurity (Bệnh võng mạc trẻ đẻ non) SGA: Small for gestational age (nhỏ so với tuổi thai) SHH: Suy hô hấp

TBS: Tim bẩm sinh

VLBW: Very low birth weight (Sơ sinh cân nặng rất thấp) VRHT: Viêm ruột hoại tử

LỜI CAM ĐOAN 2

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của trẻ đẻ non và các yếu tố liên quan đẻ non 4

1.1.3 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh tật ở trẻ đẻ non 6

1.2 Các chỉ số chẩn đoán và đánh giá tình trạng trẻ đẻ non 9

1.2.1 Thang điểm đánh giá sự thích nghi của trẻ Apgar 9

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp và bệnh phổi mạn tính 10

1.2.3 Thang điểm phân viêm ruột hoại tử Bell 12

1.2.4 Phân loại xuất huyết não theo siêu âm 13

1.3 Chăm sóc trẻ đẻ non 15

1.4 Tình hình và nguyên nhân tử vong ở trẻ đẻ non trên thế giới và Việt Nam 20

1.4.1 Trên thế giới 20

1.4.2 Tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Thiết kế nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin 23

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 23

2.3 Biến số nghiên cứu 23

2.3.1 Đặc điểm bệnh tật và tử vong ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần 23

2.4 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa 24

2.4.1 Đánh giá tình trạng suy hô hấp 24

2.4.2 Đánh giá trẻ lúc mới sinh theo thang Apgar 25

2.4.3 Phân loại bệnh phổi mạn tính 26

2.4.4 Phân loại thủng ruột theo thang Bell 27

2.4.5 Phân loại xuất huyết não theo siêu âm

2.5 Khung lý thuyết

2.6 Xử lý số liệu 31

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Mô tả tình hình bệnh tật của trẻ đẻ non dưới 32 tuần 38

3.3 Mô tả nguyên nhân tử vong của trẻ đẻ non 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh tật và tử vong của trẻ đẻ non dưới 32 tuần55 4.1.1 Đặc điểm chung của trẻ đẻ non dưới 32 tuần tuổi 55

4.1.2 Đặc điểm chung về bà mẹ của nhóm trẻ dưới 32 tuần tuổi 56

4.1.3 Bàn luận về đặc điểm bệnh tật của trẻ 59

4.1.3.1.Thời gian điều trị của trẻ đẻ non 59

4.1.3.2.Đặc điểm bệnh tật của trẻ đẻ non dưới 32 tuần 60

4.2 Bàn luận nguyên nhân tử vong và các yếu tố liên quan 63

4.2.1 Mô hình tử vong ở trẻ đẻ non 63

KẾT LUẬN 76 KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về bà mẹ của nhóm trẻ đẻ non dưới 32 tuần 34

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về cách mang thai và cách đẻ 35

Bảng 3.4 Mô tả đặc điểm của nước ối 36

Bảng 3.5 Mô tả bệnh lý và biến chứng về hô hấp 38

Bảng 3.6 Mô tả bệnh lý và biến chứng về nhiễm khuẩn 39

Bảng 3.7 Mô tả các bệnh lý thần kinh 41

Bảng 3.8 Mô tả các bệnh lý bẩm sinh 42

Bảng 3.9 Mô tả các bệnh lý khác 43

Bảng 3.10 Phân bố can thiệp hồi sức tại phòng sơ sinh 44

Bảng 3.11 Mô tả tình trạng lúc vào khoa sơ sinh 45

Bảng 3.12 Mô tả tình trạng lúc vào khoa sơ sinh 47

Bảng 3.13 Thời gian hỗ trợ hô hấp trung bình 47

Bảng 3.14 Phân bố kết quả điều trị theo nhóm tuổi thai 48

Bảng 3.15 Phân bố trẻ theo tuổi thai và cân nặng của nhóm trẻ tử vong 49

Bảng 3.16 Nguyên nhân tử vong theo tuổi thai 49

Bảng 3.17 Các yếu tố liên quan đến bệnh màng trong có bơm surfactant 50

Bảng 3.18 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh sớm 51

Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan đến bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non 52

Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến bệnh phổi mạn tính 53

Bảng 3.21 Các yếu tố liên quan đến tử vong 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số ngày điều trị của trẻ 34

Tại Việt Nam, ước tính hàng năm có khoảng 103.500 trẻ đẻ non và 17.000 trẻ tử vong trong vòng 28 ngày sau khi sinh [5] Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 05/2008 đến tháng 12/2008 của Lê Minh Trác, tỷ lệ tử vong của nhóm sơ sinh cân nặng thấp là 4%, trong đó trẻ ≤ 1000g chiếm cao nhất (40%) [6] Ngoài ra, một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2010, tỉ lệ tử vong 8,9%, hơn 80% tử vong ở giai đoạn chu sinh, 35% tử vong dưới 24 giờ Trẻ dưới 1000g, trẻ dưới 28 tuần có tỉ lệ tử vong cao nhất và gấp 34 lần nhóm trẻ trên 2500g, gấp 76 lần nhóm trẻ trên 37 tuần [7] Các nghiên cứu về bệnh tật và tử vong ở nhóm trẻ này luôn luôn được quan tâm và khuyến khích thực hiện

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những bệnh viện sản phụ khoa lớn nhất cả nước Theo thống kê từ năm 2018 đến 2020, bệnh viện tiếp nhận khoảng hơn 40.000 ca đẻ một năm, với tỉ lệ đẻ non khoảng 8%, mỗi năm bệnh viện điều trị khoảng 3000 – 4000 trẻ đẻ non, khoảng 400 trẻ đẻ non dưới 32

tuần Tuy nhiên các nghiên cứu về riêng nhóm trẻ đẻ non dưới 32 tuần còn hạn chế và nhóm trẻ dưới 26 tuần vẫn đang là một thách thức lớn trong điều trị Như vậy, nhằm nâng cao kết quả điều trị cho nhóm trẻ đẻ non dưới 32 tuần và góp phần đưa ra các chính sách, quan điểm về điều trị trong giai đoạn này thì việc hiểu rõ về các đặc điểm bệnh tật, tử vong cùng với một số yếu tố liên quan của nhóm trẻ này là vô cùng quan trọng Do vậy đặt ra câu hỏi nghiên cứu: Bức tranh toàn cảnh về mô hình bệnh tật, tử vong và một số yếu tố liên quan ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần tuổi tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021? Nghiên cứu được thực hiện với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm bệnh tật và tử vong ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến bệnh tật và tử vong ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần tuổi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về trẻ đẻ non

1.1.1 Định nghĩa về trẻ đẻ non

1.1.1.1 Định nghĩa theo cân nặng

Trẻ sơ đẻ non tháng có xu hướng nhỏ hơn trẻ sơ sinh đủ tháng Biểu đồ tăng trưởng của Fenton cung cấp một đánh giá chính xác hơn về sự tăng trưởng so với tuổi thai

Trẻ sơ đẻ non tháng được phân loại theo cân nặng cơ thể [8]: <1000 g: Sơ sinh cân nặng cực thấp (ELBW)

1000 đến 1499 g: Sơ sinh cân nặng rất thấp (VLBW) 1500 đến 2500 g: Sơ sinh cân nặng thấp (LBW)

Biểu đồ tăng trưởng Fenton được áp dụng dành riêng cho trẻ trai và trẻ gái [9]:

1.1.1.2 Định nghĩa theo tuổi thai

Định nghĩa trẻ sơ đẻ non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [1-10] Phân loại trẻ sơ đẻ non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard tính theo tuần, chia làm 3 nhóm bao gồm dưới 30 tuần, 30 đến 32 tuần và từ 32 tuần trở lên [11] Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội sử dụng phân loại của WHO theo 3 nhóm: cực non tháng (dưới 28 tuần); rất non tháng (28 đến dưới 32 tuần); đẻ non trung bình đến muộn (32 đến dưới 37 tuần)

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của trẻ đẻ non và các yếu tố liên quan đẻ non

1.1.2.1 Các đặc điểm sinh lí của trẻ đẻ non

Đặc điểm chung của trẻ sơ đẻ non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn Kích thước nhỏ, với đầu lớn không cân xứng Các đặc điểm kém tròn trịa và trưởng thành hơn so với các đặc điểm của trẻ đủ tháng, do thiếu chất béo dự trữ Lông mịn (lanugo) bao phủ phần lớn cơ thể Thân nhiệt thấp, đặc biệt là ngay sau khi sinh trong phòng sinh, do cơ thể thiếu mỡ dự trữ Thở khó hoặc suy hô hấp Ngoài ra là thiếu phản xạ bú và nuốt dẫn đến bú khó [8]

1.1.2.2 Các yếu tố liên quan của trẻ đẻ non

Mặc dù có rất nhiều yếu tố liên quan được báo cáo, nhưng phần lớn các ca đẻ non không có yếu tố liên quan rõ ràng Các yếu tố được xác định có liên quan đến đẻ non bao gồm đặc điểm kinh tế xã hội của người mẹ (thu nhập, trình độ học vấn, dân tộc, thói quen sống hàng ngày), tiền sử đẻ non, chất lượng cuộc sống của người mẹ và tiền sử các bệnh phụ khoa (viêm nhiễm đường sinh dục, dị tật tử cung, tiền sử phẫu thuật phần phụ, sảy thai) [12]

Cụ thể, liên quan đẻ non cao hơn ở nhóm tuổi vị thành niên và mẹ cao tuổi Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu thuần tập cho thấy phụ nữ mang thai dưới 18 tuổi có liên quan đẻ non cao nhất ở tất cả các độ tuổi/ lứa tuổi Ngoài ra, trình độ học vấn của bà mẹ thấp cũng có liên quan đến đẻ non, mặc dù điều này có thể khó xảy ra nếu chỉ xét riêng từ tuổi mẹ thấp Đẻ non trong lần mang thai trước là một yếu tố liên quan cao dẫn đến đẻ non trong lần mang thai tiếp theo Cơ chế của điều này có thể do tình trạng suy giảm dinh dưỡng của người mẹ, suy giảm folate, suy cổ tử cung và nhiễm trùng Một lý thuyết chính được sử dụng để giải thích hiện tượng này được gọi là 'Hội chứng suy kiệt ở mẹ' Ngoài ra,những lần mang thai gần nhau không cho phép người mẹ có đủ thời gian hồi phục Sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng cho lần mang thai tiếp theo có thể dẫn đến những kết quả bất lợi cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [13]

Chiều dài cổ tử cung ngắn (đo bằng siêu âm qua đường âm đạo) cũng làm gia tăng liên quan đẻ non ở trẻ Ngoài ra các phương pháp mang thai như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) có liên quan đẻ non cao hơn một cách độc lập so với song thai và sinh đôi được thụ thai một cách tự nhiên Hút thuốc lá trong thai kì và sử dụng chất kích thích (rượu nặng, cần sa và cocaine) cũng làm tăng tỉ lệ đẻ non Nhiễm HIV, viêm âm đạo do vi khuẩn Chlamydia, nhiễm trùng trachomatis , viêm màng ối, nhiễm trùng đường tiết niệu (đặc biệt là viêm bể thận), viêm gan C, sốt rét và giang mai là một trong các yếu tố đáng lưu ý Các bệnh lý khác của bà mẹ trong quá trình mang thai có liên quan đẻ non bao gồm tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ, bất sản cổ tử cung, thiếu máu, bệnh nha chu, béo phì, tầm vóc thấp bé và thiếu dinh dưỡng khi mang thai Các tình trạng hiếm gặp hơn như lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng buồng trứng đa nang, động kinh, rối loạn lưỡng cực và trầm cảm liên quan đến thai nghén, căng thẳng và lo lắng cũng làm tăng khả năng đẻ non

Các bệnh lí liên quan đến rau thai, tử cung hoặc thai nhi như rau bong non, rau tiền đạo, đa ối, dị tật tử cung, u xơ tử cung và dị tật bẩm sinh thai nhi cũng có liên quan đến đẻ non Đẻ non cũng đi kèm với những bất lợi về kinh tế - xã hội ảnh hưởng đến phụ nữ có thai [14]

1.1.3 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh tật ở trẻ đẻ non

Sau khi sinh, trẻ đẻ non có thể bị khó thở do hệ hô hấp còn non

nớt Nếu phổi của trẻ thiếu chất hoạt động bề mặt sunfactant - một chất cho phép phổi nở ra - trẻ có thể phát triển hội chứng suy hô hấp vì phổi không thể hoạt động bình thường

Trẻ đẻ non cũng có thể phát triển một chứng rối loạn phổi được gọi là loạn sản phế quản phổi, các báo cáo cho thấy có tới 40% những trẻ đẻ non bị loạn sản phế quản phổi Con số này dao động từ 67% số trẻ cực kỳ non tháng đến 37% trong số những đứa trẻ rất non tháng Trong những năm đầu đời, trẻ đẻ non thường phải nhập viện do liên quan trực tiếp đến hậu quả của đẻ non hoặc nhiễm trùng đường hô hấp Ngoài ra, một số trẻ đẻ non có thể có cơn ngừng thở ngắn hoặc ngừng thở kéo dài [15]

Về tim mạch, các vấn đề về tim phổ biến nhất mà trẻ đẻ non gặp phải là còn ống động mạch và huyết áp thấp Còn ống động mạch là tồn tại một đường thông giữa động mạch chủ và động mạch phổi Mặc dù dị tật tim này thường tự đóng lại, nhưng nếu không được điều trị, nó có thể dẫn đến tiếng thổi ở tim, suy tim cũng như các biến chứng khác Huyết áp thấp có thể cần điều chỉnh dịch truyền tĩnh mạch, thuốc vận mạch và đôi khi truyền máu

Viêm ruột hoại tử hầu như chỉ gặp ở trẻ non tháng Sinh lý bệnh của tình trạng này vẫn không rõ Ước tính tỷ lệ mắc bệnh nằm trong khoảng từ 4 đến 7%, với khoảng một phần ba cần điều trị phẫu thuật, và tỷ lệ tử vong từ 12 đến 30%, với trẻ càng non thì tỷ lệ tử vong càng cao Điều trị phẫu thuật

chỉ được sử dụng trong các trường hợp bệnh nghiêm trọng, biến chứng thủng ruột Tỉ lệ tử vong cao hơn ở các trường hợp phải điều trị phẫu thuật

Trẻ đẻ non có thể bị mất nhiệt cơ thể nhanh chóng vì không có lượng mỡ dự trữ trong cơ thể như một đứa trẻ đủ tháng, không thể tạo ra đủ nhiệt để chống lại thoát hơi nước và mất nhiệt qua bề mặt cơ thể Nếu nhiệt độ cơ thể giảm xuống quá thấp, có thể dẫn đến hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt ở trẻ đẻ non có thể dẫn đến các vấn đề về hô hấp và hạ đường huyết Ngoài ra, trẻ đẻ non có thể sử dụng hết năng lượng thu được từ các cữ bú chỉ để giữ ấm Đó là lý do tại sao trẻ đẻ non nhỏ hơn cần thêm nhiệt từ máy sưởi hoặc lồng ấp cho đến khi chúng lớn hơn và có thể duy trì nhiệt độ cơ thể mà không cần hỗ trợ

Bệnh võng mạc do đẻ non gặp ở 3% trong số rất trẻ đẻ non (sinh trước 28 tuần tuổi), dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng ở 8% những người sinh trước 26 tuổi hàng tuần Hơn nữa, trẻ sinh trước 28 tuần có liên quan giảm thị lực bao gồm cận thị hoặc tăng độ cận thị cao hơn, dẫn đến 25% trong số này nhóm yêu cầu đeo kính trước sáu tuổi Ngoài ra, trẻ sinh rất non tháng có liên quan bị khiếm thính [15]

Trẻ đẻ non có liên quan mắc các vấn đề về máu như thiếu máu và vàng da kéo dài ở trẻ sơ sinh Thiếu máu là một tình trạng phổ biến trong đó cơ thể không có đủ tế bào hồng cầu Mặc dù tất cả trẻ sơ sinh đều bị giảm số lượng hồng cầu chậm trong những tháng đầu đời, nhưng sự sụt giảm này có thể nhiều hơn ở trẻ đẻ non

Vàng da ở trẻ sơ sinh là tình trạng đổi màu vàng ở da và mắt của em bé xảy ra do máu của em bé thừa bilirubin, một chất có màu vàng, từ gan hoặc các tế bào hồng cầu Trong khi có nhiều nguyên nhân gây ra vàng da, thừa bilirubin thường gặp hơn ở trẻ đẻ non [15]

Trẻ đẻ non cũng có nhiều liên quan bị thiếu oxy não gây thiếu máu cục bộ (HIE) Tình trạng thiếu oxy trong thời kỳ hậu sản là được định nghĩa là pH

động mạch rốn <7,00, với sự thiếu hụt bazơ > þ12 mmol /L, 5 phút Apgar 3 và HIE có tỷ lệ mắc ước tính là 1,5 trên 1000 trẻ sinh sống Nó có thể liên quan đến một trong hai bẩm sinh tổn thương não có khuynh hướng sinh ngạt hoặc nguyên phát sinh ngạt Hơn 25% trẻ em mắc bệnh HIE bị mắc dài hạn các vấn đề về phát triển thần kinh Khuyết tật phát triển thần kinh dài hạn phổ biến nhất liên quan đến đẻ non là bại não, ước tính khoảng 12% trẻ đã phát triển bại não, khoảng 19% trẻ đẻ non được mô tả là có các vấn đề về cơ lực Tỷ lệ bại não khác nhau bởi tuổi thai, với liên quan gia tăng khi tuổi thai thấp hơn Tỉ lệ này là 14,6% trong số trẻ sơ sinh cực non, giảm xuống 6,2% ở trẻ rất non tháng, và 0,7% ở trẻ đẻ non

Di chứng động kinh là di chứng phổ biến ở những trẻ sống sót sau khi đẻ non Suy giảm nhận thức cũng phổ biến hơn trong số những trẻ đẻ non Về lâu dài, những trẻ đẻ non sống sót cần phải giáo dục đặc biệt cao hơn 1,3- 2,8 lần Trong khi khoảng một phần ba tổng số trẻ đẻ non có một số suy giảm nhận thức, khoảng 7% là suy giảm nghiêm trọng, với chỉ số IQ <70 Các nghiên cứu xem xét sự khác biệt về tỷ lệ hiện mắc theo tuổi thai khi sinh báo cáo rằng trong số những trẻ đẻ non muộn hơn, ở 34- 36 tuần, khoảng 19% được phát hiện có suy giảm nhận thức mức độ trung bình và 5,3% tiếp theo có suy giảm nặng (IQ <70) [15]

Rối loạn phối hợp phát triển là một tác động khác của đẻ non, và bao gồm các rối loạn về chú ý và hoạt động Một đánh giá có hệ thống về sự phổ biến của đồng phát triển rối loạn chức năng xác định liên quan tăng gấp sáu lần ở trẻ đẻ non khi so sánh với trẻ sinh đủ tháng Khoảng 30% trẻ sinh trước 30 tuần thai được báo cáo là có sự phối hợp phát triển bị rối loạn, với những trẻ đẻ non thậm chí còn có liên quan mắc bệnh cao hơn Trẻ đẻ non (sinh ở tuổi thai 32 tuần đến khoảng 37 tuần) được báo

cáo là có nhiều khả năng gặp các vấn đề về rối loạn hành vi, và bằng chứng cho thấy họ có liên quan bị thiếu tập trung cao hơn và rối loạn tăng động hơn so với những đứa trẻ sinh đủ tháng, mặc dù ước tính về mức độ rủi ro khác nhau Do đó trẻ đẻ non có liên quan mắc chứng tự kỷ cao hơn hoặc các rối loạn tâm thần như tâm thần phân liệt [15]

1.2 Các chỉ số chẩn đoán và đánh giá tình trạng trẻ đẻ non

1.2.1 Thang điểm đánh giá sự thích nghi của trẻ Apgar

Thang điểm Apgar giúp đánh giá nhanh tình trạng của trẻ ngay sau khi sinh Tuy nhiên, không thể sử dụng chỉ số Apgar để đánh giá khả năng điều trị, khả năng ngạt thở hay dự đoán tỷ lệ tử vong sơ sinh hoặc tình trạng thần kinh của từng trẻ Điểm số Apgar được chỉ định trong quá trình hồi sức cũng không được đánh giá tương đương với điểm số được chỉ định cho trẻ sơ sinh sinh thường tự nhiên Hội Nhi khoa Hoa Kỳ và Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến khích sử dụng biểu mẫu báo cáo điểm số Apgar mở rộng cho các can thiệp hồi sức đồng thời [16]

Bảng điểm Apgar [16]

Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường

Tổng số điểm: 7 -10: bình thường 4 - 6: Ngạt nhẹ 0 - 3: Ngạt nặng

1.2.2 Suy hô hấp và bệnh phổi mạn tính

Loạn sản phế quản phổi hay còn được gọi là bệnh phổi mạn tính (BPMT) hoặc suy hô hấp phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non, cân nặng thấp [17-18] Được mô tả lần đầu tiên bởi Northway và cộng sự năm 1967, là một tổn thương phổi do thở oxy và thở máy ở trẻ đẻ non [19] BPMT được đặc trưng bởi sự ngừng phát triển của phổi, rối loạn phát triển mạch máu và bất thường chức năng phổi BPMT có thể diễn ra từ trong thời kỳ bào thai cho tới khi trẻ ra đời Yếu tố liên quan mật thiết nhất với BPMT là đẻ non, tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố quan trọng khác góp phần vào hình thành BPMT bao gồm viêm và nhiễm trùng trước sinh, thở máy và ngộ độc oxy, còn ống động mạch và nhiễm trùng sau sinh [17]

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi mạn tính (BPMT) [17] Tuổi thai

Thời điểm đánh giá

Tuần thứ 36 theo tuổi thai hoặc thời điểm ra viện

Trên 28 ngày tuổi nhưng dưới 56 ngày tuổi hoặc thời điểm ra viện

Thở oxy trên 21% trên 28 ngày và

BPD nhẹ Thở khí trời khi 36 tuần tuổi thai hoặc khi ra viện

Thở khí trời khi 56 ngày tuổi hoặc trước khi ra viện

BPD vừa Cần thở oxy dưới 30% khi 36 tuần tuổi thai hoặc khi ra viện

Cần thở oxy dưới 30% khi 56 ngày tuổi hoặc khi ra viện

BPD nặng Cần thở oxy ≥ 30% khi 36 tuần tuổi thai và/ hoặc thông khí áp lực

dương(PPV/nCPAP) ở thời điểm 36 tuần tuổi thai hoặc khi xuất viện

Cần thở oxy ≥ 30% khi 36 tuần tuổi thai và/ hoặc thông khí áp lực

dương(PPV/nCPAP) ở thời điểm 56 ngày tuổi hoặc khi xuất viện

Đánh giá tình trạng suy hô hấp:

Bảng điểm Silverman [18]

Điểm Di động ngực – bụng

Co kéo cơ liên sườn

Co kéo hõm ức

Phập phồng cánh mũi

1.2.3 Thang điểm phân viêm ruột hoại tử Bell

Viêm ruột hoại tử (VRHT) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ nhập viện VRHT lần đầu tiên được Bell định nghĩa và phân loại vào năm 1978, một số định nghĩa bổ sung về VRHT đã được đề xuất trong những thập kỷ tiếp theo Hệ thống phân loại của Bell gồm một tập hợp các đặc điểm được sử dụng lần lượt để phân loại trẻ đẻ non thành 3 giai đoạn của VRHT Từ đó, hỗ trợ hướng dẫn điều trị và phác đồ cho VRHT [20]

Phân loại Bell [20]

I( Có thể) Không đặc hiệu: Thân nhiệt không

ổn định, li bì, ngưng thở, nhịp

nhẹ IIa( chắc chắn –

nhe)

Tương tự giai đoạn I GĐ I, không nghe âm ruột, có hoặc không có chướng

bụng

Quai ruột giãn, hơi trong thành

ruột IIb( Chắc chắn –

TB)

GĐ I + toan chuyển hóa + Giảm

tiểu cầu

IIa , chướng bụng, có hoặc không có

viêm mô tế bào thành bụng

IIa + hơi trong tĩnh mạch cửa ±

dịch ổ bụng IIIa(Chắc chắn –

nặng

IIb + hạ huyết áp, nhịp tim chậm, ngừng thở dài, toan

hỗn hợp, DIC, giảm bạch cầu hạt

IIb + viêm phúc mạc toàn thể

IIb + nhiều dịch ổ bụng

IIIb(chắc chắn + BC thủng ruột)

Giống IIIa Giống IIIa IIb + hơi tự do ổ bụng

1.2.4 Phân loại xuất huyết não theo siêu âm

Xuất huyết não màng não (XHNMN) là bệnh khá thường gặp ở trẻ đẻ non, có tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng về tinh thần và vận động cho những trẻ được cứu sống Cụ thể, siêu âm giúp đánh giá suy thai chu sinh (thiếu tưới oxy-máu cục bộ), chấn thương sản khoa, triệu chứng thần kinh ở trẻ đủ tháng và nhiễm trùng (viêm não-màng não) [21]

Phân loại xuất huyết não theo siêu âm [21]

I Xuất huyết vùng mầm hoặc xuất huyết vùng mầm cộng với xuất

huyết trong não thất dưới 10% diện tích não thất trên mặt cắt đứng dọc

II Xuất huyết vùng mầm và trong não thất chiếm diện tích 10 -50%

diện tích não thất trên mặt cắt dọc

III Xuất huyết vùng mầm và trong não thất chiếm diện tích trên 50%

diện tích não thất trên mặt cắt dọc, thường có giãn não thất

IV Nhồi máu vùng chất trắng cạnh não thất cùng bên với xuất huyết

não thất

1.3 Một số bệnh tật ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần

Trẻ đẻ non có nguy cơ rất lớn bị hạ nhiệt độ, chỉ cần một tác nhân nhỏ cũng có thể dễ dàng dẫn đến sự thay đổi nhiệt độ cơ thể Trẻ sơ sinh dễ bị hạ thân nhiệt do tỷ lệ bề mặt da/ thể tích cơ thể cao, thậm chí còn cao hơn ở trẻ sơ sinh dưới 32 tuần Trẻ sơ sinh có tình trạng điều hòa chuyển hóa đáp ứng chống lạnh bằng cách tăng giải phóng chất trung gian hóa học hệ giao cảm norepinephrine trong mỡ nâu (không rung cơ) Vùng này của trẻ đẻ non, nằm ở phần cổ gáy, giữa xương vai và xung quanh thận và tuyến thượng thận, phản ứng bằng cách phân giải mỡ theo sau là oxy hóa hoặc tái este hóa các axit béo được giải phóng Những phản ứng này tạo ra nhiệt tại chỗ, và cung cấp máu giàu chất béo nâu giúp chuyển nhiệt cho phần còn lại của cơ thể trẻ sơ sinh Phản ứng này làm tăng tỷ lệ trao đổi chất và tiêu thụ oxy từ 2 đến 3 lần Vì vậy, ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, tình trạng đáp ứng lạnh có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy nặng nề hơn và tổn thương thần kinh Tăng ly giải glycogen có thể gây tăng đường huyết thoáng qua, giảm thân nhiệt kéo dài có thể dẫn đến hạ đường huyết và toan chuyển hóa và làm tăng liên quan nhiễm trùng khởi phát muộn và tử vong Mặc dù có cơ chế bù trừ, trẻ sơ đẻ non tháng có khả năng điều hòa giữ thân nhiệt kém và dễ bị hạ nhiệt độ ngay cả trước khi nhiệt độ giảm, đáp ứng lạnh xảy ra khi mất nhiệt đòi hỏi tăng sản xuất nhiệt trao đổi chất [15-22]

Trẻ đẻ non dưới 32 tuần thai hầu hết đều cần sự hỗ trợ về hô hấp ngay sau sinh Suy hô hấp là tình trạng hệ không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí phù hợp với nhu cầu của cơ thể Có nhiều nguyên nhân gây ra suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, trong đó nguyên nhân đầu tiên phải kể đến là do trẻ đẻ non Trẻ đẻ non xương sườn mềm, các cơ liên sườn yếu, lồng ngực dễ biến dạng do vậy sau khi ra đời nhu cầu oxy và áp lực giúp phổi giãn nở tốt hơn Nếu không được hỗ trợ về mặt cơ học có thể dẫn đến suy hô hấp Chất hoạt diện hay

surfactant trong phổi có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt của lớp bề mặt ngăn cách khí - dịch, ở đây là màng của phế nang, qua đó ngăn ngừa tình trạng xẹp phế nang trong thời kỳ thở ra Sự thiếu hụt về lượng hoặc khiếm khuyết về chất của surfactant làm cho các phế nang trở nên kém ổn định và đây là yếu tố quyết định sự phát sinh của bệnh màng trong Ở trẻ đẻ non, hệ thống enzyme xúc tác sự tổng hợp surfactant bởi các phế bào tup2 (tế bào bụi) chưa hoàn chỉnh Hệ thống men này chỉ hoạt động tốt khi thai đã được 34 đến 35 tuần Do vậy những trẻ đẻ non thường có liên quan cao phát sinh bệnh này [22-24]

Một vấn đề hô hấp thường gặp khác ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần là cơn ngừng thở Cơn ngừng thở sẽ khiến cho nhịp tim và nồng độ oxy trong máu của trẻ tụt xuống Cơn ngừng thở hầu như xảy ra ở tất cả các trẻ được sinh trước thời điểm 28 tuần của thai kỳ Những trẻ đẻ non nhưng sau thời điểm trên có tỉ lệ xảy ra cơn ngừng thở thấp hơn, đặc biệt là những trẻ sinh từ tuần thứ 34 của thai kỳ trở đi Cơn ngừng thở ở trẻ sinh thiếu tháng thường không xảy ra ngay lập tức sau khi trẻ được sinh ra, mà hay xảy ra sau khi trẻ đã được từ 1 tới 2 ngày tuổi, đối với những trẻ được can thiệp thở máy thì đôi khi cơn ngừng thở không xuất hiện rõ ràng cho tới khi trẻ được cai máy thở Các biện pháp can thiệp có thể rất đơn giản như nhẹ nhàng kích thích, xoa ngực hoặc lưng trẻ, với các trường hợp nặng hơn có thể cần sử dụng đến hỗ trợ oxy Cơn ngừng thở ở trẻ sinh thiếu tháng có thể điều trị được bằng thuốc aminophylline hoặc caffeine, cả hai loại thuốc này đều có tác dụng kích thích hệ hô hấp chưa trưởng thành của trẻ và làm giảm số cơn ngừng thở Nếu thuốc không có tác dụng, hoặc nếu tình trạng cơn ngừng thở quá nghiêm trọng, trẻ sẽ cần được can thiệp thở máy [24]

Loạn sản phế quản phổi là một bệnh phổi mạn tính, đa số gặp ở những trường hợp trẻ đẻ non cần được sử dụng máy thở và oxy liệu pháp để can

thiệp những rối loạn hô hấp cấp Những trẻ đẻ non, đặc biệt là những trẻ sinh trước 28 tuần tuổi thai có rất ít phế nang trong phổi tại thời điểm được sinh ra, và ngay cả những phế nang đã được hình thành cũng không hoàn chỉnh, không hoạt động chức năng được như bình thường Vì lý do đó, những đứa trẻ này cần được hỗ trợ hô hấp bằng thở oxy hoặc bằng phương pháp thở máy Mặc dù các can thiệp y khoa có thể giúp cho trẻ sống sót, nhưng cũng chính những can thiệp này lại có thể gây ra những tổn thương tại phổi, khiến loạn sản phế quản phổi xuất hiện Vì số lượng phế nang hoạt động ở trẻ mắc bệnh rất thấp, nên những trẻ này buộc phải thở nhanh và mạnh hơn nhiều so với những trẻ bình thường khỏe mạnh Đa số năng lượng trẻ sử dụng vào việc thở, cơ thể còn rất ít năng lượng để sinh trưởng và phát triển, dẫn tới trẻ chậm phát triển, không thể phát triển, kéo theo hàng loạt vấn đề ở các cơ quan khác của cơ thể Hiện không có điều trị đặc hiệu cho loạn sản phế quản phổi, nhưng với những phương pháp điều trị hiện có có thể giúp phòng tránh, trì hoãn hoặc giảm nhẹ các triệu chứng Các thuốc thường được sử dụng bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc giãn phế quản, các corticosteroid và một số thuốc khác, đồng thời những trường hợp loạn sản phế quản phổi nặng sẽ cần thêm hỗ trợ oxy hoặc can thiệp thở máy [24]

Trẻ đẻ non dưới 32 tuần có thể có các rối loạn nhịp tim và các bất thường cấu trúc giải phẫu, dẫn đến tình trạng nặng nề trên lâm sàng , là một trong những nguyên nhân gây tử vong Ngoài ra, khi tăng áp lực động mạch phổi cố định (không hồi phục) còn làm cho áp lực trong hệ phổi > hệ chủ, làm đổi chiều shunt phải-trái lúc đó xuất hiện tím, gọi là hội chứng hay phức hợp Eisenmenger[23]

Trẻ đẻ non dưới 32 tuần dễ dàng gặp các vấn đề về tiêu hóa 90 % trẻ bị viêm ruột hoại tử là trẻ đẻ non, phần lớn dưới 32 tuần tuổi, trong đó vai trò về sự hấp thụ của đường tiêu hóa đóng vai trò quan trọng Các tình trạng lâm

sàng như suy thai cấp, ngừng thở- ngừng tim- nhịp tim chậm tái diễn, rối loạn huyết động học, còn ống động mạch…có liên quan gây thiếu máu đường tiêu hóa Chất trung gian của viêm: yếu tố hoại tử u (TNF), IL-1, IL6 Triệu chứng lâm sàng đa dạng, thường gặp ở nhóm trẻ dưới 32 tuần tuổi Trẻ có biểu hiện thay đổi nhiệt độ, giảm tưới máu, li bì, suy hô hấp, bụng chướng, tăng ứ đọng dịch dạ dày, nôn dịch xanh, phân có máu Nếu nặng hơn, trẻ có biểu hiện sốc, thủng ruột, viêm phúc mạc [23]

Hầu hết các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa thường gây ra một số loại tắc nghẽn đường ruột, biểu hiện thường gặp là khó khăn khi trẻ bú, chướng bụng và nôn có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc sau 1-2 ngày Một số dị dạng bẩm sinh GI, như ruột xoay bất toàn, có một kết quả điều trị tốt, trong khi những trường hợp khác, chẳng hạn như các dị tật bẩm sinh thoát vị hoành, có kết quả điều trị kém, tỷ lệ tử vong tương đối cao 10 đến 30% Một loại dị tật thường gặp là sự tắc hẹp, trong đó một đoạn của đường tiêu hóa không hình thành hoặc phát triển bình thường Loại phổ biến nhất là teo thực quản tiếp theo nữa là tắc hồi hỗng tràng và tá tràng Biện pháp điều trị ban đầu là giảm áp lực đường ruột (bằng hút liên tục dạ dày- mũi để đề phòng nôn trớ cái có thể dẫn đến viêm phổi do hít chất nôn hoặc tiếp tục bị chướng bụng gây ảnh hưởng hô hấp) và chuyển đến trung tâm phẫu thuật sơ sinh Điều quan trọng là duy trì nhiệt độ cơ thể, dự phòng hạ đường huyết với 10% dextrose và bù điện giải đường tĩnh mạch, và dự phòng hoặc điều trị tình trạng nhiễm toan và nhiễm trùng để trẻ sơ sinh có điều kiện tối ưu để phẫu thuật.Bởi vì khoảng một phần ba trẻ sơ sinh có dị tật tiêu hóa bẩm sinh có kèm các dị tật bẩm sinh khác (đến 50% có thoát vị cơ hoành bẩm sinh và khoảng 70% trẻ có kèm theo thoát vị rốn), nên trẻ cần được đánh giá các dị tật của các hệ thống cơ quan khác, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương, tim và thận [23]

Ở trẻ sơ sinh, thể tích máu tuyệt đối thấp Do đó, mất máu cấp tính với lượng từ 15 đến 20 mL máu có thể dẫn đến thiếu máu Một trẻ sơ sinh bị mất máu mãn tính có thể được bù đắp một cách sinh lý và lâm sàng thường ổn định hơn so với một trẻ sơ sinh bị mất máu cấp tính Xuất huyết trước khi sinh có thể là do xuất huyết của mẹ ảnh hưởng đến thai, truyền máu thai đôi, dị dạng dây rốn, các bất thường bánh rau, thủ thuật chẩn đoán Truyền máu thai đôi là sự chia sẻ không đều của máu cung cấp giữa hai thai đôi, xảy ra từ 13 đến 33% số ca sinh đôi cùng trứng, cùng màng đệm Khi sự truyền máu thai đôi xảy ra đáng kể, thai cho máu có thể trở nên thiếu máu nặng và suy tim, trong khi thai nhận có thể trở nên đa hồng cầu và phát triển Các dị dạng dây rốn như dây rốn bám màng, hoặc thai dính bụng hoặc chung bánh rau; cơ chế chảy máu trong trường hợp này thường rất nhiều, nhanh chóng và nguy hiểm đến tính mạng, bởi việc cắt hoặc vỡ mạch máu dây rốn Hai dị tật rau thai thai quan trọng gây ra xuất huyết là rau tiền đạo và rau bong non Xuất huyết não do các thủ thuật như hút chân không hoặc kẹp kéo thai thì thường ít gây hại, nhưng chảy máu có thể nhanh chóng lan rộng ra mô mềm, làm mất máu đủ để gây ra thiếu máu, hạ huyết áp, sốc và tử vong Trẻ sơ sinh với xuất huyết nội sọ có thể mất máu vào khoang nội sọ đủ gây ra thiếu máu và đôi khi có ảnh hưởng đến huyết động (không giống như trẻ lớn có tỷ lệ đầu so với cơ thể thấp hơn yết trong não bị hạn chế về lượng vì các mũi khâu sọ không hợp nhất không cho phép hộp sọ mở rộng , thay vào đó, áp lực nội sọ tăng lên và ngừng chảy máu) Bệnh xuất huyết của trẻ sơ sinh là xuất huyết trong vòng vài ngày sau khi sinh bình thường do thiếu sinh lý thoáng qua các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (các yếu tố II, VII, IX và X) Những yếu tố này được chuyển giao qua ruột non, và bởi vì vitamin K được tổng hợp bởi vi khuẩn đường ruột, rất ít sản phẩm được sản xuất ở ruột non vô trùng ban đầu của trẻ sơ sinh Chảy máu do thiếu vitamin K có ba dạng: đầu (24 giờ đầu), cổ điển (1 tuần đầu đời), muộn (từ 2 đến 12 tuần tuổi) Biểu hiện ban đầu là do sử dụng thuốc của mẹ gây ức chế vitamin K (ví dụ như thuốc chống co giật, isoniazid, rifampin,

warfarin, sử dụng kháng sinh phổ rộng và kéo dài ở người mẹ, làm ức chế vi khuẩn trong ruột) Các nguyên nhân khác gây ra xuất huyết trong những ngày đầu tiên của cuộc đời là bệnh lý đông máu gây ra bởi nhiễm trùng hoặc dị dạng mạch máu Giảm sản xuất hồng cầu do sự thiếu hụt trong sản xuất hồng cầu có thể là bẩm sinh, mắc phải [23]

Nhiễm trùng có thể làm giảm sản xuất hồng cầu trong tủy xương.Tan máu miễn dịch có thể xảy ra khi các hồng cầu bào thai có kháng nguyên bề mặt (chủ yếu là kháng nguyên Rh và ABO, ngoài ra còn có Kell, Duffy, và các kháng nguyên nhóm nhỏ khác) kháng nguyên này khác với kháng nguyên hồng cầu của mẹ, nhưng khi nhập vào tuần hoàn của người mẹ sẽ kích thích sinh kháng thể IgG trực tiếp chống lại hồng cầu thai nhi Trường hợp nghiêm trọng nhất là người mẹ Rh (kháng nguyên D) âm tính đã mẫn cảm với kháng nguyên D của thai nhi Rh dương tính trong lần mang thai trước; lần mang thai Rh dương tính thứ hai sau đó có thể thúc đẩy đáp ứng mạnh hơn tạo kháng thể IgG, có thể dẫn đến tan huyết bào thai và sơ sinh Ít gặp hơn, sự giao lưu sớm giữa máu thai và mẹ trong thời kỳ mang thai có thể kích thích phản ứng tạo IgG như trên ảnh hưởng đến thai Việc tan máu trong tử cung có thể là trầm trọng để gây ra phù bào thai hoặc tử vong; sau khi sinh, có thể có thiếu máu nặng và tăng bilirubin máu đáng kể, cùng với sự tan máu tiếp tục do IgG mẹ kéo dài (thời gian bán hủy khoảng 28 ngày) Với việc sử dụng rộng rãi dự phòng kháng thể kháng Rh D để ngăn ngừa sự nhạy cảm này < 0,11% số trường hợp mang thai ở phụ nữ Rh âm tính bị ảnh hưởng [23]

1.4 Tình hình và nguyên nhân tử vong ở trẻ đẻ non trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Trên toàn thế giới, đẻ non là nguyên nhân phổ biến nhất của trẻ sơ sinh tử vong, với khoảng 3,1 triệu trẻ sơ sinh mỗi năm tử vong do đẻ non Ở các

nước phát triển, chỉ khoảng 50% trẻ đẻ non ở tuổi 24 tuần sống sót sau thời kỳ sơ sinh (28 ngày đầu tiên của cuộc đời), tỉ lệ này tăng lên 90% ở tuổi thai 28 tuần Ngược lại, ở các quốc gia có thu nhập thấp, chỉ dưới 10% trẻ sinh ra ở tuần thứ 28 sống sót, và những trẻ sinh ra ở tuần thứ 34 trở lên có tỷ lệ sống> 50% [25]

Trong một khảo sát được đăng trên tạp chí The Lancet tại Ethiopia từ ngày 1 tháng 7 năm 2016 đến ngày 31 tháng 5 năm 2018 với 3852 trẻ được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ đẻ non, nguyên nhân chính gây tử vong ở 1109 trẻ sơ sinh được xác định là hội chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, viêm phổi và viêm màng não (trong bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh) và ngạt Tỷ lệ tử vong cao nhất xảy ra ở trẻ sơ sinh dưới 28 tuần tuổi thai, tiếp theo là trẻ sơ sinh từ 28–31 tuần, 32–34 tuần và 35–36 tuần [26]

Tại Hà Lan, 60% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra ở trẻ đẻ non có tuổi thai từ 32 tuần trở xuống, trong đó các nguyên nhân gây tử vong chủ yếu vẫn là các biến chứng của đẻ non như hô hấp, nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử [27]

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Dương và các cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [28] Năm 2015, tác giả Đinh Phương Hòa công bố nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT chiếm 5,8% [29] Năm 2015, nghiên cứu của Trần Văn Sơn và các cộng sự tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau trên đối tượng 308 trẻ sơ đẻ non tháng nhập viện khoa Sơ sinh cho thấy tỉ lệ trẻ mắc BMT là 44,81%, tuổi thai càng non tháng có tỉ lệ BMT càng cao, mỗi phân nhóm tuổi thai tăng lên một bậc có thể tăng liên quan bệnh lên 2,5 lần; trẻ càng nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT càng cao, trẻ rất nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT lên tới 87,18% Mẹ vỡ ối sớm có tỉ lệ bệnh là

61,36%, mẹ dùng corticoid trước sinh có thể làm giảm liên quan BMT 2,32 lần so với nhóm không dùng corticoid [30]

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ đẻ non dưới 32 tuần được điều trị tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội sinh từ ngày 01/01/2021đến 31/12/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn hoặc trẻ sơ sinh có đình chỉ thai nghén do dị tật nặng (có biên bản kèm theo) hoặc tử vong ngay sau sinh

2.2 Thiết kế nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 02 năm 2023 Thời gian thu thập số liệu từ tháng 07 năm 2022 đến tháng 09 năm 2022 Địa điểm nghiên cứu: Khoa sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ và lấy được 318 trẻ theo tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh tật và tử vong ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu A Đặc điểm chung của trẻ đẻ non dưới 32 tuần

1 Tuổi thai

dựa vào kỳ kinh cuối

hoặc siêu âm 3 tháng đầu Liên tục

Tra cứu bệnh án (BA)

3

Cân nặng lúc sinh

Sử dụng cân điện tử, tính bằng gram

SGA: < 10 đơn vị bách phân

LGA: >90 đơn vị bách phân trên biểu đồ tăng

trưởng của Felton

Liên tục

Tra cứu BA Đối chiếu trên biểu đồ

tăng trưởng của Felton

4

Đơn thai hoặc

đa thai Số con trong 1 lần sinh Liên tục Hồi cứu BA

5

Điểm Apgar

Điểm Apgar đánh giá tại phòng đẻ tại các thời điểm phút thứ nhất, phút

thứ 5

Liên tục Hồi cứu BA

6 Cách đẻ Đẻ thường / đẻ mổ Phân loại Hồi cứu BA

B Đặc điểm chung của mẹ các trẻ đẻ non dưới 32 tuần

8

Tiền sử đẻ non trước đó

Đẻ non ở lần mang thai

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

9

Cách mang thai

Mang thai tự nhiên, IUI,

10

Đái tháo đường thai kì

ĐTĐ được chẩn đoán ở 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ mà không có

bằng chứng của ĐTĐ tip1, tip 2 trước đó

Nhị giá Hồi cứu BA

11

Bệnh lý nội khoa

Bệnh tim, thiếu máu, bệnh thận, bệnh tuyến giáp, bệnh tự miễn …

Nhị giá Hồi cứu BA

12

Bệnh nhiễm trùng

Sốt trong chuyển dạ, viêm âm đạo, viêm đường

tiết niệu, lao, giang mai,

bệnh khác

Nhị giá Hồi cứu BA

13

Bệnh về sản khoa

Tiền sản giật, rau bong non, rau tiền đạo, rau cài

răng lược, bệnh lý về tử cung

Nhị giá Hồi cứu BA

14

Mẹ tiêm corticoid trước sinh

Là phương pháp hiệu quả nhất để hạn chế bệnh màng trong ở trẻ đẻ non

Danh định Hồi cứu BA

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

thai

Nhị giá Hồi cứu BA

16

Thời gian vỡ ối kéo dài

>18h, là yếu tố liên quan

của NKSS sớm Nhị giá

Hồi cứu BA

17

Màu sắc ối bất

thường Xanh, vàng, đỏ Danh định Hồi cứu BA

C Đặc điểm về bệnh lý và biến chứng ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần

silverman Tổng số điểm:

< 3: Không SHH 3-5: SHH nhẹ > 5: SHH nặng

Danh định Hồi cứu BA

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

21

Bệnh màng trong có bơm surfactant

Bơm surfactant vào phổi điều trị bệnh màng trong khi trẻ cần hỗ trợ thông khí áp lực dương với nhu cầu oxy ≥ 30% hoặc cần đặt ống NKQ thở máy

Nhị giá Hồi cứu BA

22

Hỗ trợ hô hấp không xâm

lấn

Thở CPAP, thở máy mũi

Lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi

qua ống nội khí quản

Nhị giá Hồi cứu BA

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

28

Tràn khí màng phổi:

Khí trong khoang màng phổi: dựa XQ tim phổi để

chẩn đoán xác định, chọc hút ra khí màng phổi

Nhị giá Hồi cứu BA

29 NKSS sớm

Nhiễm khuẩn mẹ con thường xuất hiện trong

72h đầu sau sinh

Nhị giá Hồi cứu BA

30

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường khởi phát sau 72h tuổi do tương tác với môi

Đường ruột bị nhiễm trùng và có thể bắt đầu bị

Xuất huyết não: theo kết

quả siêu âm qua thóp Nhị giá

Hồi cứu BA

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

chiếu theo ngày tuổi và tuổi thai ( Biliapp theo

Theo kết quả siêu âm tim

Nhị giá Hồi cứu BA

38

Điều trị đóng ống động

Theo kết quả siêu âm tim

có hay không Nhị giá Hồi cứu BA

STT Tên biến Định nghĩa Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

40

Các dị tật bẩm sinh khác

Bất thường cấu trúc các cơ quan khác: sứt môi, hở

hàm ếch, teo thực quản, thoát vị hoành, thoát vị

rốn …

Nhị giá Hồi cứu BA

41

Bệnh phổi mạn tính

Phụ thuộc oxy khi trẻ >

36 tuần (Phụ lục 2) Nhị giá Hồi cứu BA

42

Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ

non

Rối loạn tăng sinh mạch

máu võng mạc Nhị giá Hồi cứu BA

43

Kết quả điều trị

Ra viện, chuyển viện, tử

2.3.2 Một số nguyên nhân tử vong ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần tuổi

Số thứ tự

Phương pháp thu thập số liệu

1 Nguyên nhân tử vong

Các nguyên nhân liên quan đến biến chứng hô hấp, ngạt, xuất huyết phổi, nhiễm khuẩn, viêm ruột hoại tử/ thủng ruột, xuất huyết não

Phân loại Hồi cứu

Đánh giá sự khác biệt khi so sánh các nhóm tuổi thông qua các test kiểm định Chi bình phương và Fisher – Exact bằng phần mềm STATA 15 Hồi quy đa biến được sử dung để xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần Thuật toán stepwise được sử dụng nhằm loại bỏ những biến ít có ý nghĩa thống kê, trong đó phân tích các biến độc lập với giá trị p < 0,2 được bổ sung từng biến một vào phương trình hồi quy Cuối cùng, mô hình với giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.5 Các chỉ số nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến các chỉ số nghiên cứu theo hai mục tiêu nghiên cứu Nhóm trẻ đẻ non trong nghiên cứu được chia thành 3 nhóm từ 22 đến dưới 26 tuần, từ 26 đến dưới 28 tuần và từ 28 đến dưới 32 tuần Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung về nhóm trẻ, về bà mẹ, về nước ối, tình trạng thai trước đẻ, tỉ lệ các bệnh tật và biến chứng gặp ở trẻ, các can thiệp tại phòng sinh, hỗ trợ hô hấp tại khoa sơ sinh, tỉ lệ tử vong, các nguyên nhân gây tử vong, các yếu tố liên quan đến một số bệnh của trẻ (bệnh màng trong có điều trị surfactant, nhiễm khuẩn sơ sinh