TỔNG QUAN
Tiên lượng cuộc đẻ và các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ
Tiên lượng một cuộc đẻ là quá trình đánh giá của bác sĩ sau khi thăm khám sản phụ, nhằm dự đoán cuộc đẻ sẽ diễn ra bình thường hay khó khăn, cũng như xác định liệu có cần can thiệp hay không và phương pháp can thiệp nào là tối ưu để đảm bảo an toàn cho mẹ và con Để đảm bảo một cuộc đẻ bình thường, sản phụ cần có đủ các yếu tố như: đẻ tự nhiên qua đường dưới sau một cuộc chuyển dạ bình thường, không cần can thiệp bằng thuốc, thủ thuật hay phẫu thuật, và không xảy ra biến cố nào cho mẹ và con trong suốt quá trình chuyển dạ, đẻ và hậu sản.
1.1.2 Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ [1]
Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ được phân chia thành hai nhóm chính: yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước và yếu tố tiên lượng phát sinh trong quá trình chuyển dạ.
1) Yếu tố tiên lượng có sẵn từ trước
Các yếu tố tiên lượng có sẵn ở thai phụ là những yếu tố không thể thay đổi và thường liên quan đến nguy cơ cao trong thai nghén Những yếu tố này được phân loại thành ba nhóm khác nhau.
- Yếu tố tiên lượng từ mẹ:
+ Tình trạng bệnh lý của mẹ có từ trước lúc có thai: Bệnh tim, phổi, gan, thận, tăng huyết áp, bệnh phụ khoa: u xơ tử cung, u nang buồng trứng
Trong quá trình mang thai, phụ nữ có thể mắc phải các bệnh cấp tính và mạn tính như nhiễm độc thai nghén, sốt, viêm ruột thừa và xoắn ruột Những tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ mà còn có thể tác động đến sự phát triển của thai nhi Việc nhận diện và điều trị kịp thời là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.
+ Các dị tật/di chứng bệnh từ khi còn bé: Dị dạng sinh dục, khung xương chậu hẹp, lệch do còi xương, lao, chấn thương, di chứng bại liệt
+ Tuổi mẹ: quá trẻ (dưới 18 tuổi), lớn (trên 35 tuổi)
+ Mẹ đã mang thai và sinh nhiều lần (từ 4 lần trở lên)
Mẹ có tiền sử thai nghén và sinh đẻ phức tạp, bao gồm điều trị vô sinh, sẩy thai liên tiếp, sinh non, thai chết lưu, và con chết ngạt Bên cạnh đó, mẹ đã phải trải qua các phương pháp can thiệp như giác hút, forceps, hoặc mổ lấy thai, và có tiền sử băng huyết nặng nề khi sinh.
+ Có yếu tố di truyền ở mẹ hoặc bố
Yếu tố tiên lượng từ phía thai bao gồm đa thai, ngôi thai bất thường, thai to, thai non tháng, suy dinh dưỡng, suy thai mạn tính, thai già tháng và các bệnh lý bẩm sinh khác của thai nhi trong bụng mẹ.
- Yếu tố tiên lượng xấu từ phần phụ của thai:
+ Bánh rau: rau bám thấp, rau tiền đạo, rau bong non, suy rau, bánh rau phụ
+ Về dây rốn: sa dây rau trong bọc ối, sa bên ngôi, sa hẳn ra ngoài, dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ, quấn thân
2) Yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ
Trong thời kỳ chuyển dạ, có những dấu hiệu và triệu chứng chưa được phát hiện hoặc chưa xuất hiện ở giai đoạn đầu Các triệu chứng này chỉ mới xuất hiện trong quá trình diễn biến của chuyển dạ Các yếu tố tiên lượng phát sinh trong chuyển dạ có thể được phân loại thành nhiều nhóm khác nhau.
- Yếu tố toàn thân của mẹ: Những thay đổi về mạch, huyết áp, nhiệt độ do nguyên nhân tâm lý sợ hãi, do bội nhiễm
Cơn co tử cung trong chuyển dạ có thể gặp phải nhiều rối loạn, bao gồm rối loạn tăng co bóp, tình trạng tăng trương lực cơ bản và rối loạn giảm co bóp Những rối loạn này ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chuyển dạ, gây khó khăn cho thai phụ và có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng Việc hiểu rõ diễn biến của các cơn co tử cung giúp các chuyên gia y tế đưa ra phương pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả, đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.
- Sự xóa mở cổ tử cung: Tiên lượng dựa trên các tiêu chí về cổ tử cung (vị trí, mật độ, tốc độ xóa mở)
- Đầu ối, tim thai, độ lọt của ngôi thai
- Các tai biến trong chuyển dạ:
Rau tiền đạo là tình trạng cần được tiên lượng qua việc đánh giá khối lượng máu chảy từ trước khi nhập viện Khi có hiện tượng chảy máu nhiều, suy thai và đe dọa tính mạng của mẹ, việc xử trí kịp thời là rất quan trọng.
Rau bông non có tiên lượng đẻ thuận lợi, thường giúp thai nhi dễ dàng sổ do cơn co tử cung hiệu quả Tuy nhiên, việc xử trí an toàn cho cả mẹ và con là điều quan trọng cần lưu ý.
+ Dọa vỡ tử cung: Loại trừ nguyên nhân do dùng oxytocin quá liều cần cho thuốc giảm cơn co Chỉ định mổ, forceps khi đủ điều kiện
+ Vỡ tử cung: Mổ, hồi sức, chống nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, bảo tồn tử cung khi rất cần thiết và có điều kiện
Sa dây rau là tình trạng cấp cứu nghiêm trọng đối với thai nhi Nếu thai nhi còn sống và dây rau vẫn đập, cần tiến hành mổ lấy thai ngay lập tức Tuy nhiên, khi thai nhi đã chết, việc cấp cứu không còn cần thiết.
+ Sa chi: đẩy chi lên, nếu có yếu tố đẻ khó cần mổ lấy thai
Những thay đổi về sức khỏe của mẹ trong quá trình sinh nở có thể là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến sự xuất hiện của SMM Các yếu tố tiên lượng từ mẹ bao gồm tuổi cao, béo phì trước mang thai, bệnh lý mạn tính và tiền sử mổ lấy thai Sự hiện diện của bệnh lý trong thai kỳ làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ khi nhập viện, đặc biệt là các bệnh như tiền sản giật hoặc sản giật.
Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tăng huyết áp mạn tính (OR 7,7; 95% CI 4,7 – 12,5), đái tháo đường trước khi mang thai (OR 2,9; 95% CI 1,3 – 8,1), HIV (OR 7,7; 95% CI 3,4 – 17,8), và tăng áp động mạch phổi (OR 65,1; 95% CI 15,8 – 269,3) có liên quan đến việc tăng nguy cơ xuất hiện SMM và tử vong khi sinh ở mẹ Ngoài ra, bệnh đồng mắc (OR 1,51; 95% CI 1,28 – 1,78), tiền sử mổ lấy thai (OR 2,68; 95% CI 1,41 – 5,1), và rau tiền đạo (aRR 1,19; 95% CI 1,12 – 1,27) cũng góp phần làm tăng nguy cơ này.
Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity)
1.2.1 Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ Định nghĩa về tình trạng bệnh nặng ở mẹ (Severe Maternal Morbidity – SMM) chưa được tiêu chuẩn hóa, hiện nay ít nhất có bảy định nghĩa khác nhau được sử dụng trong nghiên cứu tại các nước thu nhập trung bình và thấp, một số nghiên cứu có tiêu chí riêng về đánh giá SMM Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học
Theo định nghĩa của Bà mẹ Thai nhi (SMFM) 2016, CDC và WHO, tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) được xem là những kết quả không mong muốn trong quá trình chuyển dạ và sinh nở, có thể dẫn đến hậu quả ngắn hạn hoặc lâu dài cho sức khỏe phụ nữ WHO mô tả SMM là tình trạng gần như tử vong nhưng vẫn sống sót sau các tai biến trong thai kỳ, trong khi ACOG và SMFM 2016 xác định rằng SMM làm tăng tần suất các kết cục bất lợi cho cả mẹ và con Diễn biến của một cuộc đẻ có thể từ thai kỳ khỏe mạnh đến tình trạng bệnh nặng của mẹ, có thể dẫn đến tử vong mẹ và các vấn đề như tử vong thai nhi, sinh non, hoặc điểm apgar thấp ở trẻ sơ sinh Các bà mẹ đối mặt với SMM có nguy cơ cao hơn về những vấn đề này.
1.2.2 Các tiêu chí đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ
Đến nay, chưa có sự đồng thuận hoàn toàn giữa các cơ quan và tổ chức chuyên môn về hệ thống tiêu chuẩn đánh giá SMM Một số tổ chức đã tự xây dựng các tiêu chí sàng lọc SMM riêng, do đó cần thiết phải phát triển một danh sách toàn diện các tiêu chí được đồng thuận để đánh giá SMM trong tương lai Các tiêu chí đánh giá SMM theo ACOG và SMFM 2016 dựa trên tình trạng rối loạn chức năng của các cơ quan như thần kinh, thận, hô hấp, tim mạch, cũng như tình trạng bệnh toàn thân như chảy máu, nhiễm khuẩn huyết và nằm ICU SMFM khuyến nghị sử dụng hai tiêu chí sàng lọc nguy cơ có SMM, bao gồm truyền máu.
Theo CDC Hoa Kỳ, tiêu chí chẩn đoán SMM (Syndrome of Maternal Mortality) bao gồm việc phụ nữ mang thai hoặc sau sinh nằm tại ICU trong 42 ngày đầu sau sinh và cần ≥ 4 đơn vị máu Danh sách cập nhật gồm 21 tiêu chí và mã ICD tương ứng dựa trên ICD 9 và ICD 10 WHO cũng đã xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán SMM dựa trên các chỉ số tiên lượng như APACHE II, SAPS, MODS và điểm SOFA Thêm vào đó, EURO-PERISTAT, một dự án hợp tác kéo dài 20 năm của 15 quốc gia châu Âu, đã định nghĩa SMM là sự tổng hợp của các nguyên nhân như sản giật, cắt bỏ tử cung do băng huyết sau sinh, nằm ICU, truyền máu và thuyên tắc động mạch tử cung.
Sự xuất hiện của SMM dựa trên mã chẩn đoán của CDC có thể dẫn đến việc bỏ sót các ca bệnh với giá trị tiên đoán dương tính thấp (0,40) và khó áp dụng trong thực hành lâm sàng Ngược lại, các tiêu chí đánh giá theo khuyến cáo của ACOG và SMFM 2016 cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính cao (0,85) trong việc xác định sản phụ có SMM Một số nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán của các tiêu chí CDC, ACOG và SMFM trong sàng lọc mẹ có khả năng mắc SMM là không cao với quần thể nghiên cứu nhỏ (48,0% giá trị tiên đoán dương và 99,0% giá trị tiên đoán âm tính) Việc kiểm chứng dữ liệu và chiến lược phân tích là quan trọng để ước lượng sai lệch kết quả trong các nghiên cứu với quần thể nhỏ và thiếu nguồn lực Bên cạnh đó, các tiêu chí đánh giá của WHO cũng có thể bị hạn chế hoặc không khả thi ở những quốc gia thiếu cơ sở vật chất và nhân lực.
Mặc dù có sự khác biệt trong việc áp dụng các tiêu chí định nghĩa SMM, nhưng những nguyên nhân chính dẫn đến sự phổ biến của SMM thường được nêu rõ trong các báo cáo nghiên cứu.
7 cứu bao gồm chảy máu, rối loạn tăng huyết áp ở mẹ [5] Theo thống kê của CDC Hoa
Các nguyên nhân dẫn đến SMM bao gồm truyền máu (399,0%), suy thận cấp (300,0%), hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) (205,0%), sốc (173,0%), thông khí/mở khí quản tạm thời (93,0%), nhiễm khuẩn huyết (75,0%) và cắt tử cung (55,0%) Đáng chú ý, các nguyên nhân này đã tăng trên 50,0% trong năm 2014 so với năm 1993.
1.2.3 Thực trạng về tình trạng bệnh nặng của mẹ
Theo Ngân hàng Thế giới, gánh nặng toàn cầu về tình trạng bệnh nặng của mẹ đang gia tăng, đặc biệt tại các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ tử vong mẹ và tình trạng bệnh nặng cao hơn so với các nước thu nhập cao Tại Mỹ, tỷ lệ tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) đã tăng gần 200% từ 1993 đến 2014, từ 49,5 lên 144,0 trên 10.000 ca sinh Các yếu tố từ bác sĩ lâm sàng chiếm 93,4% nguyên nhân gia tăng SMM, bao gồm đánh giá tình trạng sức khỏe không chính xác và chẩn đoán chậm trễ Ở New Zealand, tỷ lệ mẹ nằm tại ICU là 6,2 trên 1.000 ca, trong đó 34% trường hợp có thể phòng ngừa Tại Hà Lan, các trường hợp SMM cũng được đánh giá để xác định khả năng can thiệp và phòng ngừa.
Từ năm 2005 đến 2008, các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc SMM chủ yếu xuất phát từ bác sĩ lâm sàng, với 76,3% trường hợp do sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị Hệ thống chăm sóc sức khỏe đóng góp 17,7%, trong khi yếu tố liên quan đến bệnh nhân chỉ chiếm 6,0% Tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, khu vực châu Phi cận Sahara ghi nhận gánh nặng SMM cao nhất, ước tính đạt 198,0 trên 1.000 ca sinh sống Châu Á cũng không kém phần nghiêm trọng, với nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ SMM là 120,0 trên 1.000 ca sinh sống.
Thang phân loại ASA và khám trước phẫu thuật thủ thuật (khám tiền mê)
1.3.1 Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ ASA
Hệ thống phân loại ASAPS (ASA Physical Status Classification System) là công cụ đánh giá tình trạng sức khỏe thể chất của bệnh nhân, giúp xác định khả năng tiến hành các thủ thuật giảm đau và gây mê Được phát triển bởi Hiệp hội Bác sỹ Gây mê Hoa Kỳ từ năm 1941, hệ thống này đã trải qua nhiều lần sửa đổi và hiện được sử dụng rộng rãi trong quy trình khám tiền mê, nhằm phân loại bệnh nhân một cách đơn giản và hiệu quả.
Hệ thống phân loại bệnh toàn thân được cập nhật vào năm 2020 bao gồm 6 mức độ, phản ánh sự hiện diện và mức độ nặng của bệnh tại thời điểm đánh giá Thông tin chi tiết có thể được tham khảo trong phụ lục 02.
- ASA 2: Có bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày
- ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày (đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn, cơn đau thắt ngực, …)
- ASA 4: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng của bệnh nhân (ung thư, suy tim, suy thận, phình động mạch chủ bụng, hen phế quản nặng)
- ASA 5: Tình trạng bệnh nhân rất nặng, hấp hối không có khả năng sống được
24 giờ dù có mổ hay không mổ
- ASA 6: Bệnh nhân chết não
Hệ thống phân loại ASA, được công nhận quốc tế, phân tầng tình trạng sức khỏe cơ bản của bệnh nhân và được áp dụng rộng rãi trong quy trình khám tiền mê tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam Phiên bản cập nhật mới nhất của hệ thống này cũng được sử dụng trong lĩnh vực sản khoa.
Phân loại ASA năm 2020 cho thấy rằng mặc dù mang thai không được coi là bệnh, nhưng những thay đổi sinh lý ở mẹ có thể ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe thể chất so với phụ nữ không mang thai Trước đây, phân loại ASA không được sử dụng để dự đoán rủi ro trong phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa phân loại ASA và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân, khiến hệ thống này trở thành yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật Cụ thể, bệnh nhân thuộc phân loại ASA 3 và ASA 4 có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm ASA 1 và ASA 2.
1.3.2 Tổng quan về khám trước phẫu thuật, thủ thuật (khám tiền mê)
Gây mê là phương pháp vô cảm giúp làm mất tạm thời ý thức, cảm giác và phản xạ của bệnh nhân bằng thuốc tác động lên thần kinh trung ương, đảm bảo sự thoải mái và an toàn trong quá trình phẫu thuật Trong suốt phẫu thuật, bệnh nhân không chỉ phải đối mặt với cơn đau mà còn cả tâm lý lo âu, sợ hãi, vì vậy gây mê là quy trình thiết yếu cho sự thành công của ca phẫu thuật Khám trước phẫu thuật (pre-anesthesia examination) là quy trình quan trọng nhằm đánh giá tổng quan sức khỏe của sản phụ, giúp quyết định phương pháp giảm đau phù hợp trong quá trình sinh Mục đích của thăm khám này là chuẩn bị và đánh giá tình trạng người bệnh để phục vụ cho quá trình gây mê hiệu quả.
Trong quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật, việc tìm hiểu về tiền sử gia đình, tiền sử bệnh tật và các bệnh lý kèm theo là rất quan trọng Điều này giúp tiên lượng những khó khăn và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình gây mê Bên cạnh đó, chỉ định thực hiện các xét nghiệm bổ sung cần thiết cũng đóng vai trò quan trọng Một yếu tố không thể thiếu là xây dựng mối quan hệ bác sĩ – bệnh nhân, giúp đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, đồng thời tư vấn và trấn an tinh thần, tạo sự tin tưởng và yên tâm cho bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, khám tiền mê đã được triển khai tại nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam, đặc biệt tại các bệnh viện hàng đầu như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Quy trình này giúp đánh giá mức độ nguy hiểm sức khỏe bệnh nhân qua mã hóa số (0; 1; 2), từ đó bác sĩ có thể xử trí kịp thời Tuy nhiên, mẫu phiếu khám hiện tại chưa phù hợp cho bệnh nhân mang thai Hai bệnh viện chuyên khoa Sản hàng đầu miền Bắc, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đã dần áp dụng quy trình khám tiền mê cho sản phụ trước sinh, với Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phát triển phiếu khám dựa trên các chỉ số ASA và Mallampati Tuy nhiên, vẫn thiếu nghiên cứu trong nước và quốc tế về hiệu quả của quy trình khám tiền mê và phân loại ASA đối với sản phụ.
Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (Obstetric Comorbidity Index)
Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI là công cụ đánh giá sức khỏe sản phụ thông qua việc định lượng các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh đi kèm, nhằm dự đoán nguy cơ bệnh nặng hoặc tử vong ở mẹ Được nghiên cứu và phát triển bởi Bateman và Gangne, OBCMI lần đầu được công bố năm 2013, mang lại một chỉ số mới để tóm tắt gánh nặng bệnh tật của mẹ, hữu ích trong nghiên cứu dịch tễ và dịch vụ y tế Chỉ số này có tiềm năng được sử dụng như công cụ sàng lọc để phân loại sản phụ có nguy cơ cao, từ đó chuyển đến các cơ sở y tế chuyên khoa phù hợp.
Sử dụng OBCMI giúp nhận diện các sản phụ cần chăm sóc đặc biệt, đồng thời giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở mẹ trong quá trình chuyển dạ.
Chỉ số sức khỏe mẹ bầu bao gồm tuổi mẹ và 20 tình trạng sức khỏe có thể xác định tại thời điểm nhập viện, phản ánh mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này đến tình trạng bệnh của mẹ Mỗi điểm tăng thêm trong chỉ số này làm tăng 37% nguy cơ xảy ra tình trạng bệnh nặng (SMM) Các tình trạng sức khỏe mẹ bao gồm yếu tố sản khoa như sản giật, tiền sản giật, đa thai, và các bất thường khác, cùng với các bệnh lý mạn tính như bệnh tim mạch, bệnh tự miễn, HIV/AIDS, và các bệnh lý thần kinh Các yếu tố thể trạng và thói quen sinh hoạt như nghiện chất, nghiện rượu, và chỉ số BMI cũng được xem xét Những sản phụ có điểm OBCMI trên 6 hoặc có yếu tố nguy cơ đáng lo ngại sẽ được thông báo cho bác sĩ để được theo dõi và chăm sóc đặc biệt Việc định lượng mức độ phức tạp của bệnh giúp bác sĩ chú trọng vào việc giám sát những bà mẹ có nguy cơ cao.
Một số nghiên cứu liên quan trên thế giới và Việt Nam
1.5.1 Một số nghiên cứu nổi bật trên thế giới
Hệ thống phân loại sức khỏe thể chất của Hiệp hội Bác sỹ gây mê Hoa Kỳ (ASA) được áp dụng trong sản khoa và được nhiều nghiên cứu quan tâm Điểm mạnh của hệ thống này là tính đơn giản, cho phép đánh giá nhanh chóng trong lâm sàng Tuy nhiên, hạn chế của nó cũng được đề cập, đặc biệt là trong trường hợp phụ nữ mang thai Nghiên cứu của Bargaje cho thấy chỉ có dưới 21% bác sỹ chuyên khoa đánh giá chính xác mức độ nặng của vỡ tử cung khi sử dụng phân loại ASA Sai số trong đánh giá này có thể dẫn đến những hậu quả tiêu cực trong việc xử trí và dự phòng cho bệnh nhân Mặc dù có bổ sung ví dụ cho các đối tượng đặc biệt như nhi khoa và sản khoa, nhưng hệ thống vẫn chỉ cải thiện một phần những khác biệt hiện có.
Trong đánh giá phân tầng nguy cơ cho sản phụ, hiện có rất ít hướng dẫn về cách điều chỉnh kết quả cho những trường hợp có nhiều biến chứng thai kỳ.
Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI, mới được nghiên cứu và công bố tại một số quốc gia phát triển, nhằm đánh giá tiên lượng sức khỏe sản phụ Các nghiên cứu của Bateman (2019) và Bliddal (2021) đã chỉ ra rằng OBCMI có khả năng sàng lọc và tiên lượng sức khỏe sản phụ tại thời điểm sinh, với ưu điểm là tích hợp nhiều bệnh đi kèm và làm nổi bật rủi ro liên quan đến tình trạng bệnh nặng của mẹ Việc sử dụng thang điểm này định kỳ có thể xác định phụ nữ có nguy cơ cao cần giám sát và chăm sóc đặc biệt để ngăn ngừa kết cục bất lợi Nghiên cứu về ảnh hưởng của chủng tộc đến kết quả OBCMI được đề cập trong các phân tích của Stephanie (2022), Ranjit (2020) và Desmond Sutton (2021), cho thấy có sự chênh lệch về tỷ lệ SMM giữa các chủng tộc và cần can thiệp ưu tiên ở một số nhóm nhất định Một phân tích tại Ấn Độ khẳng định OBCMI là công cụ sàng lọc hữu ích giúp phân loại bệnh nhân có nguy cơ cao cần chuyển đến cơ sở y tế chuyên khoa, đồng thời bổ sung cho các tiêu chí sàng lọc dựa trên biến đổi sinh lý.
1.5.2 Một số nghiên cứu chính tại Việt Nam
Khám tiền mê là một lĩnh vực mới trong chăm sóc sức khỏe sản phụ, và hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nó trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh nặng ở sản phụ trong và sau phẫu thuật Các nghiên cứu về Gây mê sản khoa tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào hiệu quả thuốc và kỹ thuật gây mê, trong khi việc đánh giá hệ thống phân loại ASA trong phân tầng nguy cơ sản phụ còn hạn chế Chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI đã được công bố có tính ưu việt, mở ra cơ hội cho các nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng trong tiên lượng sức khỏe sản phụ Tuy nhiên, hạn chế của một số nghiên cứu trước đây là chỉ sử dụng dữ liệu từ Hoa Kỳ và các điều kiện ghi lại bằng mã ICD-9, hiện không phổ biến ngoài Hoa Kỳ.
Có 12 quốc gia phát triển với các chủng tộc nhất định Nghiên cứu về OBCMI tại châu Á vẫn còn hạn chế, đặc biệt là chưa có bất kỳ nghiên cứu nào được thực hiện về OBCMI tại Việt Nam.
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là cơ sở y tế tuyến cuối chuyên về sản phụ khoa, tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng hàng năm, vì vậy việc thăm khám dự phòng và phát hiện nguy cơ trước phẫu thuật hay chuyển dạ là rất quan trọng Hệ thống phân loại ASA được sử dụng trong quá trình khám tiền mê nhằm phân tầng nguy cơ cho sản phụ Bệnh viện đã tiến hành một số nghiên cứu nhỏ để đánh giá quy trình khám tiền mê và cải tiến công cụ thăm khám nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, khả năng tiên lượng mức độ nghiêm trọng sức khỏe sản phụ tại thời điểm sinh từ mẫu phiếu khám tiền phẫu thuật và hệ thống phân loại ASA vẫn chưa được chứng minh rõ ràng Do đó, nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả tiên lượng sản phụ của hai hệ thống phân loại sức khỏe tại bệnh viện Phụ sản.
Hà Nội đang nỗ lực cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe toàn diện cho bà mẹ, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tai biến trong quá trình sinh nở và tử vong mẹ trong giai đoạn chuyển dạ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc và Giảm đau, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
- Thời gian: Nhóm nghiên cứu thực hiện lấy số liệu từ tháng 11/2021 đến tháng 08/2022.
Đối tượng nghiên cứu
1) Nhóm tiêu chuẩn số 1: Sản phụ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn:
Tất cả sản phụ mang thai từ 21 tuần trở lên, bao gồm cả mẹ sinh non và sinh đủ tháng với trọng lượng thai lớn hơn 500 g, đều được xem xét Lưu ý rằng trường hợp sẩy thai được định nghĩa theo WHO là thai bị tống suất khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 hoặc có trọng lượng nhỏ hơn 500 g.
Sản phụ đã trải qua quá trình khám tiền mê, trong đó bác sĩ gây mê đã đánh giá tình trạng sức khỏe và phân loại theo hệ thống ASA.
- Sản phụ được nhập viện và tiến hành sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
2) Nhóm tiêu chuẩn số 2: Sản phụ đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn:
Sản phụ có thể gặp phải các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trong thai kỳ, bao gồm chẩn đoán hoặc điều trị các bệnh lý mạn tính và cấp tính, như rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, tiền sản giật, bệnh tim mạch, bệnh tuyến giáp, suy thai và thai chết lưu Những tình trạng này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của cả mẹ và thai nhi.
Sản phụ có thể gặp phải các tai biến sản khoa trong quá trình chuyển dạ, và việc đánh giá tình trạng này được thực hiện theo tài liệu chuyên môn Quyết định 5231/QĐ-BYT của Bộ Y tế, trong đó hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu cho các tai biến sản khoa (phụ lục 08).
Sản phụ có tình trạng bệnh nặng (SMM) được xác định dựa trên các tiêu chí từ Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD) và các mã cập nhật của ICD-9 và ICD-10 Chẩn đoán này cũng dựa vào khuyến cáo của ACOG và SMFM năm 2016 về tình trạng bệnh nặng của mẹ.
- Sản phụ có con xuất hiện tai biến trong và sau cuộc đẻ
- Sản phụ thực hiện sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội nhưng không được khám tiền mê trong giai đoạn trước thời điểm chuyển dạ
- Sản phụ không thực hiện sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
Nghiên cứu gần đây của Brian T Bateman vào năm 2019 cho thấy chỉ số OBCMI có hiệu quả trong việc tiên lượng sản phụ, với tỷ lệ sản phụ đối mặt với SMM là 1,73% trong tổng số quần thể nghiên cứu (n=28) Thêm vào đó, thống kê năm 2019 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nặng và tai biến khoảng 0,458%.
Để đảm bảo cỡ mẫu đủ lớn và tính thống kê cao, nghiên cứu của chúng tôi đã chọn mẫu thuận tiện từ toàn bộ sản phụ có trọng lượng và tai biến cần rút kinh nghiệm chuyên môn trong năm 2021 tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Sau khi hồi cứu hồ sơ bệnh án, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ toàn bộ năm 2021 tại bệnh viện này.
Năm 2021, tổng số ca đẻ ghi nhận là 33.796, trong đó nhóm nghiên cứu đã thu thập được 162 sản phụ đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn mẫu.
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.4.1 Cách đo lường, thu thập thông tin
Nghiên cứu được thực hiện bằng cách tra cứu hồ sơ bệnh án trong hệ thống dữ liệu điện tử của bệnh viện Các thông tin cần thiết sẽ được ghi chép theo các mục trong phiếu thu thập số liệu.
Dựa trên thang điểm chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI và mẫu phiếu khám trước phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, nhóm nghiên cứu đã thiết kế lại phiếu thu thập số liệu để phù hợp với đối tượng và mục tiêu nghiên cứu Phiếu thu thập số liệu gồm 3 nội dung lớn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập thông tin chung về đối tượng nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến cuộc đẻ, bao gồm tuổi mẹ, tiền sử sản khoa, thời gian nằm viện, thời gian đẻ, huyết áp, mạch trước chuyển dạ, và các đặc điểm sơ sinh như tuổi thai, trọng lượng thai, chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và 5 Ngoài ra, kết quả khám tiền mê cũng được phân loại theo tiêu chuẩn ASA để đánh giá tình trạng sức khỏe của mẹ trước khi sinh.
Các bệnh lý mạn tính, cấp tính, bệnh lý thai nghén, và tiền sử bệnh lý hoặc can thiệp liên quan đến cuộc đẻ cần được xem xét kỹ lưỡng Thông tin này được thu thập dựa trên mẫu phiếu khám trước phẫu thuật và thang điểm chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (phụ lục 01).
Trong quá trình và sau khi sinh, tình trạng nặng của mẹ cần được đánh giá kỹ lưỡng, bao gồm các rối loạn hệ thống và tổn thương cơ quan Việc này dựa trên các tiêu chí đánh giá theo Quyết định 5231/QĐ-BYT của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu tai biến sản khoa Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD), cùng với các mã phiên bản cập nhật cho ICD-9 và ICD-10, cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tình trạng bệnh Ngoài ra, các khuyến cáo của ACOG và SMFM về tình trạng bệnh nặng của mẹ (phụ lục 05; 06; 08) cung cấp hướng dẫn bổ sung cho việc quản lý và điều trị.
2.4.3 Cách tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Tra cứu thông tin bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án điện tử của 162 sản phụ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu
Người thực hiện thu thập mẫu cần điền thông tin bệnh nhân vào các mục trên phiếu thu thập số liệu, cụ thể là theo các mục A1, A2, A3 trong phụ lục 04.
- Bước 3: Số liệu sau khi thu thập được sẽ tiến hành nhập liệu trên phần mềm Microsoft Excel 2016 và phân tích trên phần mềm SPSS phiên bản 26.0
2.4.4 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Phân loại các biến số nghiên cứu Biến số/Chỉ số Loại biến Giá trị Định nghĩa
A1 Tình trạng sức khỏe sản phụ trước cuộc chuyển dạ
Ngày, giờ sinh Định lượng
Thời gian từ ngày đầu tiên nhập viện chuyển dạ cho đến ngày ra viện sau cuộc chuyển dạ
A1.2 Kết quả thăm khám trước phẫu thuật thủ thuật cho sản phụ trước khi thực hiện chuyển dạ
Cân nặng (kg) Định lượng Cân nặng mẹ khi đẻ
Chiều cao (cm) Định lượng
BMI (kg/m 2 ) Định lượng BMI trước khi mẹ mang thai lần này
ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6
Theo bảng hệ thống phân loại sức khỏe thể chất ASA (phụ lục 02)
(tuần/ngày) Định lượng ≥ 21 tuần/0 ngày
Tất cả sản phụ chuyển dạ có tuổi thai từ tuần thứ 22 trở lên
PARA Định lượng Sinh – Sớm – Sẩy – Sống Đã từng tai biến gây mê/gây tê/giảm đau Định tính 0 Không
Phương pháp gây mê/giảm đau Định tính
0 Không thực hiện giảm đau
1 Giảm đau ngoài màng cứng
4 Gây mê nội khí quản
Các phương pháp gây mê/giảm đau được tiến hành trong cuộc chuyển dạ
Phương pháp sinh Định tính 1 Đẻ thường
2 Mổ lấy thai Đẻ thường: đẻ đường âm đạo, không can thiệp
Mổ lấy thai: bao gồm có chỉ định mổ từ trước hoặc theo dõi chuyển dạ thất bại chuyển mổ
A2 Kết quả đánh giá tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) tại thời điểm sinh theo chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
Tiền sản giật kèm yếu tố nguy cơ*/Sản giật Định tính 0 Không
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, đo huyết áp, các xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu
*Yếu tố nguy cơ Định tính 0 Không
1 Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg
2 Huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg
7 Đau thượng vị kéo dài
10 Bệnh liên quan đến chức năng của mắt: bong võng mạc, tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, bệnh lý của hoàng điểm thay đổi dây thần kinh thị giác (Scotomata)
Tiền sản giật/Tăng huyết áp thai kỳ/Tăng huyết áp mạn tính Định tính 0 Không
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, đo huyết áp, các xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu
Suy tim sung huyết Định tính
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Tăng áp động mạch phổi Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ/Loạn nhịp Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh tim bẩm sinh/Bệnh van tim Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Đa thai Định tính 0 Không
Mẹ mang từ hai thai trở lên
Thai chết lưu Định tính 0 Không
Là những thai bị chết mà còn lưu lại trong buồng tử cung
Rau tiền đạo/Rau cài răng lược thể nhẹ/Rau bong non Định tính 0 Không
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm
Tiền sử mổ lấy thai/Phẫu thuật cắt khối u tử cung
Bệnh tự miễn/Lupus Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
HIV/AIDS Định tính 0 Không
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm máu
Bệnh hồng cầu hình liềm/Rối loạn chảy máu/Rối loạn đông máu/Chống đông Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Động kinh/Tai biến mạch máu não/Rối loạn thần kinh cơ Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh thận mạn Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Đái tháo đường điều trị Insulin Định tính 0 Không
Chẩn đoán theo triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Rối loạn sử dụng chất gây nghiện Định tính 0 Không
Quyết định 4293/QĐ-BYT đã ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và kết luận giám định pháp y tâm thần cho 70 bệnh và rối loạn tâm thần, giúp chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và nâng cao hiệu quả trong việc điều trị các rối loạn tâm lý thường gặp Tài liệu này là nguồn tham khảo quan trọng cho các chuyên gia y tế trong việc xác định và xử lý các vấn đề tâm thần và hành vi.
Nghiện rượu Định tính 0 Không
Quyết định 4293/QĐ-BYT đã ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và kết luận giám định pháp y tâm thần cho 70 bệnh và rối loạn tâm thần, hành vi thường gặp Tài liệu này cung cấp các tiêu chí và phương pháp chẩn đoán cụ thể, giúp nâng cao độ chính xác trong việc xác định tình trạng tâm thần của bệnh nhân Việc áp dụng hướng dẫn này không chỉ hỗ trợ các chuyên gia y tế trong quá trình giám định mà còn góp phần vào việc cải thiện chất lượng điều trị tâm thần tại Việt Nam.
A3 Quá trình chuyển dạ và đặc điểm giai đoạn hậu sản
A3.1 Đặc điểm cuộc chuyển dạ
Tổng lượng máu mất (ml) được xác định trong toàn bộ quá trình từ khi mẹ nhập viện do tình trạng nặng cấp cứu, trong thời gian chuyển dạ, cho đến giai đoạn hậu sản.
Tổng khối hồng cầu truyền (ml) Định lượng
Lượng khối hồng cầu được truyền cho mẹ trong suốt thời gian nhập viện do tình trạng nặng cấp cứu trước khi chuyển dạ, trong quá trình chuyển dạ, và giai đoạn hậu sản là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe của cả mẹ và bé.
Tổng lượng plasma lạnh truyền (ml) Định lượng
Trong suốt thời gian mẹ nhập viện do tình trạng nặng cấp cứu trước khi chuyển dạ, lượng plasma lạnh được truyền liên tục Quá trình này kéo dài từ giai đoạn chuyển dạ đến giai đoạn hậu sản.
Tiểu cầu khối (ml) Định lượng
Trong suốt quá trình nhập viện của mẹ do tình trạng nặng cấp cứu trước khi chuyển dạ, lượng tiểu cầu khối được truyền đã được theo dõi chặt chẽ Điều này bao gồm cả giai đoạn chuyển dạ và thời kỳ hậu sản, nhằm đảm bảo sức khỏe của mẹ và thai nhi Việc truyền tiểu cầu khối trong những thời điểm quan trọng này có vai trò thiết yếu trong việc duy trì sự ổn định của tình trạng sức khỏe.
Lượng cryo được truyền trong toàn bộ thời điểm mẹ nhập viện vì tình trạng
21 nặng cấp cứu trước khi chuyển dạ, quá trình chuyển dạ, giai đoạn hậu sản
(mmHg) Định lượng Đo tại thời điểm 24 – 48 -
72 giờ đầu sau sinh và tất cả các thời điểm có nghi ngờ sự bất thường về huyết áp
Mạch sau sinh (chu kỳ/phút) Định lượng Đo tại thời điểm 24 – 48 -
72 giờ đầu sau sinh và tất cả các thời điểm có nghi ngờ sự bất thường về huyết động
(độ C) Định lượng Đo tại thời điểm 24 – 48 -
72 giờ đầu sau sinh và tất cả các thời điểm có nghi ngờ sự bất thường về huyết áp
A3.2 Tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM)
Tử vong Định tính 0 Không
Tăng huyết áp/bệnh thần kinh Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Băng huyết Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ-BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Vấn đề về thận Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Nhiễm khuẩn huyết Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Vấn đề tim mạch Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Vấn đề về phổi Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Biến chứng phẫu thuật/Bàng quang/Tiêu hóa Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Biến chứng gây mê Định tính 0 Không
1 Có Đánh giá theo hướng dẫn của Quyết định 5231/QĐ- BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của ACOG & SMFM
2016, mã ICD-9, ICD-10 (phụ lục 05; 06; 08)
Nhiều bệnh cùng mắc Định tính 0 Không
Có tình trạng nặng được xác định có tổn thương từ
Biến chứng khác Định tính 0 Không
Các tình trạng nặng khác đe dọa sức khỏe sản phụ được ghi nhận nhưng không được đề cập trong các hướng dẫn trên
A3.3 Tình trạng sức khỏe sơ sinh
(g) Định lượng Cân nặng sơ sinh đo được ngay sau khi sinh
Apgar thời điểm 1 phút và 5 phút Định lượng Đánh giá tình trạng hô hấp của sơ sinh tại phút thứ nhất và thứ năm ngay sau sinh, theo bảng 2.2
Sơ sinh nằm tại NICU để theo dõi hoặc điều trị
Tai biến sơ sinh Định tính
- Ngạt: đánh giá theo điểm apgar thấp ≤ 7
4 Chấn thương trong chuyển dạ
5 Hạ đường huyết sơ sinh
- Suy hô hấp: tính theo thang điểm Silverman
- Chấn thương trong chuyển dạ: mắc vai, gãy xương đòn, gãy xương đùi
- Hạ đường huyết sơ sinh: đường máu mao mạch < 2,22 mmol/L
- Nhiễm khuẩn sơ sinh: chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu
2.4.5 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
- Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được nhập vào máy tính với phần mềm Microsoft Excel phiên bản 2016
- Dữ liệu được xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS phiên bản 26.0
- Dữ liệu được bảo mật và quản lý bởi bộ phận có thẩm quyền trong toàn bộ quy trình nghiên cứu
- Mô tả, phân tích dữ liệu:
Trong nghiên cứu, việc phân tích mô tả các biến được thực hiện thông qua các thông số như tần số (n), tỷ lệ phần trăm (%) và giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (mean ± SD) Những thông số này giúp cung cấp cái nhìn tổng quan và chính xác về dữ liệu, từ đó hỗ trợ trong việc hiểu rõ hơn về các đặc điểm của mẫu nghiên cứu.
Phân tích mối liên hệ giữa biến nghiên cứu độc lập và các biến phụ thuộc như chỉ số ASA và điểm OBCMI được thực hiện thông qua thống kê mô tả Các phương pháp kiểm định được sử dụng bao gồm kiểm định Chi bình phương và kiểm định chính xác của Fisher, cùng với tỷ lệ Odds Ratio (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI) để phân tích mối liên quan giữa các biến định tính Đối với các biến không phân phối chuẩn, kiểm định phi tham số được áp dụng, trong khi phân tích phương sai một yếu tố ANOVA được sử dụng cho các biến phân phối chuẩn Sự khác biệt giữa các nhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Kết quả đánh giá bà mẹ theo các thang điểm đánh giá được phân thành hai nhóm mức độ:
Một số tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu
- Trọng lượng sơ sinh: tính bằng gam, cân được chia độ chính xác tới 100 g
- Cân nặng của mẹ khi đẻ: tính bẳng kg, sai số cho phép là 0,5 kg
- Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước đẻ (BMI): được tính theo công thức:
Trong đó: Cân nặng tính theo ki-lô-gam (kg), chiều cao tính theo mét (m)
- Tình trạng sơ sinh sau đẻ đánh giá bằng bảng chỉ số Apgar ở phút thứ nhất và phút thứ năm
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn cho điểm Apgar
Tuần hoàn Ngừng tim < 100 lần/phút > 100 lần/phút
Hô hấp Ngừng thở Thở chậm, rên Khóc to
Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nẹ Bình thường
Cử động Không cử động Ít cử động Cử động tốt
Màu sắc da Trắng Tím Hồng hào
Cách đánh giá: nếu tổng số điểm: < 4: ngạt nặng; 4 - 7: ngạt nhẹ; ≥ 8: bình thường
Nghiên cứu của chúng tôi xác định tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân bằng cách chọn mốc OBCMI > 6, tương ứng với ngưỡng cảnh báo trong phiếu đánh giá tình trạng sức khỏe bà mẹ qua chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI Mức phân loại ASA 3 được áp dụng cho bệnh nhân có bệnh nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Do đó, nhóm nghiên cứu quyết định sử dụng mốc ASA 3 trở lên để so sánh với khoảng điểm OBCMI > 6, nhằm đánh giá, phân loại và tiên lượng nguy cơ xuất hiện SMM ở sản phụ trong quá trình chuyển dạ và giai đoạn hậu sản.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với sự cho phép của bệnh nhân, cán bộ y tế và cơ quan nghiên cứu, đảm bảo bảo mật thông tin cá nhân Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phê duyệt, cấp mã số CS/PSHN/DC/21/08 vào ngày 13/05/2021 Kết quả sẽ được báo cáo cho Bệnh viện và Khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc và Giảm đau tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021
3.1.1 Đặc điểm chung của sản phụ
Bảng 3.1 cho thấy các đặc điểm chung của cuộc đẻ trong nhóm sản phụ cần được rút kinh nghiệm chuyên môn
Bảng 3.1 trình bày các đặc điểm chung của cuộc đẻ của 162 sản phụ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong năm 2021, cung cấp những thông tin quan trọng để rút kinh nghiệm chuyên môn Các số liệu được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm và trung bình ± độ lệch chuẩn, giúp đánh giá rõ nét hơn về tình hình sản khoa tại cơ sở y tế này.
Tuổi mẹ (năm) 32,9 ± 5,0 Đẻ con lần 1 30 (18,5%)
Thời gian nằm viện (ngày) 7,4 ± 6,0
Con nhẹ cân (< 2500 g) 79 (47,3%) Đẻ non < 37 tuần 75 (44,9%)
SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Nghiên cứu cho thấy độ tuổi phổ biến của các bà mẹ trong nhóm có biến cố sản khoa thường trên 30 tuổi Đặc biệt, hầu hết sản phụ đã có nhiều lần sinh, với tỷ lệ sinh con lần đầu chỉ 18,5% Tỷ lệ mổ lấy thai cao, đạt 81,5%, trong khi tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân (< 2500 g) và sinh non lần lượt là 47,3% và 44,9%.
Bảng 3.2 mô tả các phương pháp giảm đau, gây mê trong sản khoa được lựa chọn cho 162 sản phụ nghiên cứu
Bảng 3.2 Phương pháp giảm đau, gây mê sử dụng trong chuyển dạ
Phương pháp giảm đau/gây mê Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Giảm đau ngoài màng cứng 26 16,0
Gây mê nội khí quản 80 49,5
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong số các sản phụ mổ lấy thai, phương pháp gây mê nội khí quản được sử dụng chủ yếu với tỷ lệ 49,5% Đối với sản phụ sinh qua ngả âm đạo, phần lớn được thực hiện giảm đau ngoài màng cứng (16,0%), trong khi chỉ có 1,2% không sử dụng biện pháp giảm đau trong quá trình chuyển dạ sinh thường.
3.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm của mẹ
Tần suất có bệnh mạn tính và bệnh lý thai nghén của 162 sản phụ tại thời điểm chuyển dạ được mô tả trong bảng 3.3
Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh đi kèm của sản phụ khi chuyển dạ (n = 162)
Bệnh đi kèm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh lý trong thai kỳ
Tiền sản giật nặng/Hội chứng HELLP 16 9,9
Tiền sản giật/Tăng huyết áp thai kỳ 4 2,5
Rau tiền đạo/Rau cài răng lược 69 42,6
Bệnh mạch máu tiền đạo 1 0,6 Đái tháo đường thai kỳ điều trị Insulin 10 6,2 Đái tháo đường thai kỳ điều chỉnh chế độ ăn 11 6,8
Bệnh/Yếu tố nguy cơ đồng mắc
Tiền sử mổ lấy thai 90 55,6
Tiền sử phẫu thuật phụ khoa 5 3,1
Suy giáp và bướu cổ là những tình trạng liên quan đến tuyến giáp, trong khi bệnh Basedow là một dạng rối loạn tự miễn Thiếu máu nặng do giảm hemoglobin và tiểu cầu có thể xảy ra ở những cặp vợ chồng mang gen thalassemia Giảm tri giác, liệt nửa người và rối loạn thần kinh thực vật là những triệu chứng nghiêm trọng cần được chú ý Ngoài ra, viêm gan B và các bệnh lý về gan, mật, tụy cũng là những vấn đề sức khỏe quan trọng cần được điều trị kịp thời.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tiền sử mổ lấy thai và phẫu thuật phụ khoa chiếm 58,7%, trong khi rau tiền đạo và rau cài răng lược có tỷ lệ 42,6%, là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong nhóm mẹ cần nâng cao kinh nghiệm chuyên môn Ngoài ra, các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ như sản giật và tiền sản giật chiếm 13,0%, cùng với đái tháo đường thai kỳ cũng ở mức 13,0% Tỷ lệ sản phụ mắc các bệnh lý nội khoa trước đó khá thấp, chủ yếu là bệnh lý tuyến giáp (2,5%) và diễn biến nặng của các bệnh lý tiêu hóa như viêm gan B và viêm tụy cấp (2,5%).
Bảng 3.4 trình bày ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ từ mẹ trong thời kỳ mang thai đến tỷ lệ mẹ gặp tình trạng bệnh nặng (SMM) trong và sau khi sinh Những yếu tố này có thể tác động đáng kể đến sức khỏe của mẹ, ảnh hưởng đến quá trình sinh nở và phục hồi sau sinh.
Bảng 3.4 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa tần suất xuất hiện tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) với một số yếu tố nguy cơ từ mẹ
Yếu tố tiên lượng của mẹ
Sẹo mổ cũ tử cung
Bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ
/ / 0,424 ĐTĐTK điều chỉnh chế độ ăn
*ĐTĐTK: Đái tháo đường thai kỳ
Phân tích cho thấy ở sản phụ ≥ 35 tuổi (p < 0,001, OR 4,53; 95% CI 1,95 – 10,52), bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ (p = 0,027; OR 4,75; 95% CI 1,06 – 21,26), sẹo mổ cũ tử cung (p = 0,019; OR 2,24; 95% CI 1,13 – 4,43), bệnh mạn tính (p = 0,012; OR 9,1; 95%
Tỷ lệ xuất hiện SMM ở nhóm mẹ có tuổi từ 18 đến 70 cao hơn rõ rệt so với các nhóm khác, bao gồm mẹ dưới 35 tuổi, không mắc bệnh lý tăng huyết áp và không có tiền sử mổ đẻ.
Trong nghiên cứu về nhóm phụ nữ mang thai, không có sự khác biệt thống kê nào được ghi nhận giữa những người mắc bệnh lý bánh rau (bao gồm rau tiền đạo, rau cài răng lược và rau bong non) và những người không mắc bệnh, cũng như trong trường hợp đái tháo đường thai kỳ.
3.1.3 Đặc điểm tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) và tai biến sơ sinh trong cuộc đẻ
3.1.3.1 Tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) và một số yếu tố liên quan
Sự phân bố đặc điểm tình trạng nặng của mẹ trong và sau chuyển dạ được mô tả trong bảng 3.5
Bảng 3.5 Đặc điểm xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) trong và sau đẻ
Tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Tăng huyết áp/Biến chứng thần kinh 19 11,7
Thở máy qua nội khí quản 7 4,3
Biến chứng phẫu thuật/Ổ bụng
Tổn thương bàng quang (rách, chảy máu) 20 12,3
Tổn thương tử cung, phần phụ 29 17,9
Biến chứng gây mê, giảm đau 2 1,2
Nhiều hơn một tình trạng bệnh nặng ở mẹ
Trong nghiên cứu, 88,3% sản phụ gặp biến cố trong cuộc đẻ, với 69,8% trong số 162 sản phụ bị tình trạng nặng (SMM) Gần một nửa số ca có nhiều hơn một bệnh nặng (43,8%) Trong các trường hợp SMM, băng huyết chiếm tỷ lệ cao nhất (53,1%), tiếp theo là biến chứng phẫu thuật/ổ bụng (32,7%), nằm ICU (19,1%), sốc (14,8%) và biến chứng tăng huyết áp/thần kinh (11,7%) Các nguyên nhân khác gây SMM như suy thận cấp (6,8%), nhiễm khuẩn huyết (2,5%) và biến chứng hô hấp (6,8%) có tần suất thấp hơn Chỉ có một số ít trường hợp gặp biến cố tim mạch (0,6%) và tai biến gây mê/giảm đau (1,2%).
3.1.3.2 Đặc điểm tai biến sơ sinh
Bảng 3.6 trình bày các đặc điểm về tình trạng nặng và tai biến sơ sinh trong nhóm mẹ cần được rút kinh nghiệm chuyên môn tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021.
Bảng 3.6 Phân bố tình trạng nặng và tai biến sơ sinh
Tai biến sơ sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tử vong trong 7 ngày sau sinh 9
Thai chết trong tử cung 2
Ngạt/Suy hô hấp/HIE 49 29,3
Chấn thương trong cuộc chuyển dạ 1 12 8,2
1 Gãy xương đòn, gãy xương đùi
Các biến cố về hệ hô hấp như ngạt, suy hô hấp và HIE chiếm tỷ lệ cao nhất (29,3%) trong số các nguyên nhân gây tai biến ở trẻ sơ sinh, cùng với tỷ lệ nằm tại NICU cũng đạt 29,3% Bên cạnh đó, điểm Apgar dưới 7 tại thời điểm 5 phút là tình trạng nặng phổ biến trong nhóm trẻ này, với tỷ lệ 24,6%.
Tỷ lệ tử vong trong 7 ngày sau sinh chiếm tỷ lệ tương đối cao (trên 50,0%) trong nhóm
Trong số 34 trẻ tử vong, có 9 trường hợp trong tổng số 16 trường hợp Tỷ lệ chấn thương ở trẻ trong quá trình chuyển dạ là rất thấp, chỉ chiếm 8,2% ở nhóm mẹ cần rút kinh nghiệm chuyên môn, với các chấn thương thường gặp như gãy xương đòn và gãy xương đùi.
So sánh kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm
số bệnh tật sản khoa OBCMI trong khám trước phẫu thuật thủ thuật tại thời điểm sinh
Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả tiên lượng của hai công cụ phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân, thông qua việc phân tích đặc điểm của 162 sản phụ Các sản phụ này được phân loại theo nhóm ASA và điểm OBCMI, với thông tin được thu thập và tính toán trong quá trình hồi cứu dữ liệu bệnh nhân.
3.2.1 Kết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
Biểu đồ 3.2 và 3.3 thể hiện sự phân bố các nhóm phân loại ASA do bác sĩ gây mê chẩn đoán và điểm OBCMI của sản phụ sau khi phân tích hồ sơ bệnh án Nghiên cứu chọn ngưỡng OBCMI > 6, tương ứng với điểm cảnh báo trong phiếu đánh giá sức khỏe bà mẹ qua chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI (phụ lục 01) Phân loại ASA 3 được xác định khi bệnh nhân có bệnh nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, do đó nhóm nghiên cứu lựa chọn phân loại từ ASA 3 trở lên để so sánh với OBCMI > 6 nhằm đánh giá và tiên lượng sản phụ nặng có nguy cơ xuất hiện SMM trong quá trình chuyển dạ và hậu sản.
Biểu đồ 3.2 thể hiện sự phân bố các nhóm phân loại ASA trong nhóm sản phụ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc rút kinh nghiệm chuyên môn trong quá trình chuyển dạ.
Kết quả hồi cứu cho thấy, khi đánh giá sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA, nhóm sản phụ nghiên cứu chủ yếu được phân loại vào nhóm ASA 2 (bệnh nhẹ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày) với tỷ lệ 88,9% Chỉ có 11,1% sản phụ thuộc nhóm ASA 3 (bệnh nặng gây giới hạn hoạt động hàng ngày nhưng không gây tàn phế), và không có trường hợp nào thuộc nhóm ASA 4, ASA 5 và ASA 6.
Hệ thống phân loại ASA (n)
Biểu đồ 3.3 Sự phân bố điểm OBCMI trong nhóm sản phụ cần được rút kinh nghiệm chuyên môn khi chuyển dạ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021
Khi đánh giá sức khỏe sản phụ bằng thang điểm OBCMI, kết quả cho thấy điểm số dao động từ 0 đến 14, với điểm OBCMI phổ biến là 5 Nhóm có điểm OBCMI trên 6 chiếm 19,1%, trong khi 16,7% sản phụ không có yếu tố nguy cơ hoặc bệnh lý đi kèm trước khi chuyển dạ (OBCMI 0).
Biểu đồ 3.4 và 3.5 thể hiện sự phân bố tần suất các tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) dựa trên phân loại ASA và các nhóm điểm OBCMI, trong số 113 trường hợp trải qua SMM trong nghiên cứu.
Biểu đồ 3.4 Sự phân bố tần suất xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) theo từng mức phân loại ASA
Biểu đồ 3.4 chỉ ra khi sử dụng phân loại ASA, tỷ lệ xuất hiện SMM ở mức cao 88,9% ở nhóm nguy cơ cao ASA 3
Biểu đồ 3.5 Sự phân bố tần suất xuất hiện tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) theo từng mức điểm OBCMI
Tỷ lệ mẹ có SMM trong cuộc đẻ (%)
Hệ thống phân loại ASA (n)
Tỷ lệ mẹ có SMM trong cuộc đẻ (%)
Theo phân loại OBCMI, tỷ lệ mẹ mắc bệnh nặng tăng từ 40,7% ở nhóm không có bệnh đi kèm (OBCMI 0) lên hơn 70,0% ở nhóm có bệnh đi kèm (OBCMI ≥ 1) và đạt 100,0% ở nhóm có điểm OBCMI ≥ 9.
3.2.2 Một số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
Biểu đồ 3.6 mô tả sự phân bố các nguyên nhân dẫn đến SMM trong chuyển dạ ở các sản phụ thuộc nhóm ASA 3 và điểm OBCMI > 6
Biểu đồ 3.6 Sự phân bố tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) ở sản phụ thuộc nhóm
Phân tích cho thấy rằng khi phân loại sản phụ theo chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI, nhóm OBCMI > 6 điểm có tỷ lệ nguyên nhân gây ra SMM cao hơn nhóm ASA 3 Cụ thể, trong nhóm OBCMI > 6, tình trạng chảy máu âm đạo, các vấn đề hô hấp, và các biến chứng phẫu thuật hoặc tai biến trong quá trình sinh đẻ (như tổn thương bàng quang, tử cung, phần phụ và các tạng trong ổ bụng) đều xuất hiện với số lượng lớn hơn rõ rệt so với nhóm ASA 3.
Các tình trạng bệnh nặng ở mẹ (SMM) (n)
Tỷ lệ mắc SMM (Suy giảm sức khỏe mẹ) ở sản phụ thuộc nhóm ASA 3 cao gấp gần 2 lần so với nhóm sản phụ thuộc phân loại OBCMI, với mức điểm trên 6 Điều này cho thấy có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, khi có từ hai nguyên nhân trở lên.
Biểu đồ 3.7 thể hiện sự phân bố các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm của mẹ trong thai kỳ, tập trung vào các sản phụ thuộc nhóm phân loại ASA 3 và nhóm điểm.
*ĐTĐTK: Đái tháo đường thai kỳ
Biểu đồ 3.7 thể hiện sự phân bố của một số yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong thai kỳ ở các sản phụ thuộc nhóm phân loại ASA 3 và nhóm điểm OBCMI lớn hơn 6.
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm điểm OBCMI > 6, số lượng mẹ có yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm trong thai kỳ cao hơn so với nhóm ASA 3 Đặc biệt, các yếu tố bệnh lý như bất thường bánh rau (rau tiền đạo, rau bong non), sẹo mổ cũ tử cung và tuổi mẹ ≥ 35 có tần suất mắc cao hơn đáng kể.
50,0%) ở nhóm sản phụ có điểm OBCMI > 6 so với nhóm sản phụ thuộc phân loại ASA
3 Phân tích cho thấy ở phân loại ASA có nguy cơ bỏ sót nhiều yếu tố tiên lượng cuộc đẻ hơn so với khi phân loại sức khỏe sản phụ theo thang điểm OBCMI, đặc biệt các yếu tố tiên lượng đặc trưng trên phụ nữ mang thai như tuổi mẹ, bệnh lý sản khoa
Sẹo mổ cũ tử cung (95)
Tăng huyết áp thai kỳ (21)
Bệnh lý rau thai (81) ĐTĐTK tiêm Insulin (10)
Yếu tố nguy cơ và bệnh lý của mẹ trong thai kỳ (n)
BÀN LUẬN
Bàn luận về tình trạng bệnh nặng của sản phụ (SMM) sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2021
4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 mô tả các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu trong cuộc đẻ, bao gồm tuổi mẹ, tiền sử sản khoa, thời gian nằm viện, diễn biến trong cuộc đẻ như phương pháp sinh và lượng máu mất, cùng với các đặc điểm chung của trẻ sơ sinh như tuổi thai và trọng lượng khi sinh.
Mẹ thuộc nhóm sản phụ có độ tuổi tương đối cao, chủ yếu trên 30 tuổi, với độ tuổi trung bình là 32,9 ± 5,0 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Bateman, cho thấy độ tuổi phổ biến ở các bà mẹ trải qua tình trạng bệnh nặng (SMM) là 33,1 (IQR 29,8 – 36).
Tỷ lệ mẹ chuyển dạ lần đầu trong nghiên cứu chỉ đạt 18,5%, thấp hơn nhiều so với 47,8% theo Bateman, cho thấy sự khác biệt về tiền sử sản khoa có thể liên quan đến văn hóa và phong tục sinh con của các nước phương Đông so với phương Tây Ngoài ra, tỷ lệ sinh con nhiều lần (từ lần 2 trở lên) cao trong nhóm mẹ cần rút kinh nghiệm chuyên môn cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng bệnh nặng của mẹ.
Băng huyết sau sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra biến chứng trong quá trình sinh nở, đặc biệt là ở sản phụ đã từng sinh con rạ Nghiên cứu của Phạm Văn Chung năm 2010 cho thấy nguy cơ băng huyết sau sinh ở nhóm sản phụ này cao gấp 1,9 – 2,5 lần so với sản phụ sinh con so Nguyên nhân chủ yếu là do buồng tử cung của sản phụ đã từng mang thai nhiều lần có sự giãn nở hơn, dẫn đến chất lượng tử cung kém và khả năng co cơ tử cung giảm, làm tăng nguy cơ băng huyết Do đó, việc dự phòng nguy cơ băng huyết sau sinh là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng nặng ở mẹ.
Trong nhóm sản phụ có tình trạng bệnh nặng, mổ lấy thai được chỉ định trong 81,5% ca đẻ, cho thấy phương pháp này là lựa chọn phổ biến Tỷ lệ mổ lấy thai hiện tại cao hơn so với nghiên cứu của Bateman năm 2019.
Theo nghiên cứu của Diane Korb và cộng sự năm 2019, trong số 1.444 trường hợp mẹ có tình trạng bệnh nặng cấp cứu tại Pháp, tỷ lệ sinh con qua ngả âm đạo đạt 66,9%, trong khi tỷ lệ mổ lấy thai là 36,0%, cao hơn so với nhóm chứng 18,2% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mẹ gặp tình trạng bệnh nặng cao gấp 1,8 lần (aOR 1,8; 95% CI 1,5 – 2,2) ở những phụ nữ có tuổi cao.
Mổ lấy thai có mối liên quan rõ rệt với tình trạng bệnh nặng của mẹ, với tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với phương pháp sinh qua ngả âm đạo và các nghiên cứu quốc tế khác (aOR 2,9; 95% CI 1,9 – 4,4) Sự khác biệt này có thể do các chỉ định mổ lấy thai khác nhau giữa các quốc gia và cơ sở y tế, cùng với tỷ lệ sản phụ sinh con từ hai lần trở lên và tuổi mẹ cao ≥ 35, là những yếu tố làm tăng tần suất mổ lấy thai trong nghiên cứu này.
Về đặc điểm sơ sinh, tỷ lệ sinh con nhẹ cân (< 2500 g) và sinh con non tháng (<
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sinh non dưới 37 tuần thai chiếm 12,5%, trong khi tỷ lệ sinh non ở 37 tuần thai là 47,3% và 44,9%, tương tự như kết quả của Bateman Phân tích của Michael S Tanner chỉ ra rằng phụ nữ có bệnh đi kèm có nguy cơ chuyển dạ sớm hơn, với tuổi thai trung vị 37 tuần so với 38 tuần ở mẹ không có bệnh đi kèm (p < 0,001) Nghiên cứu tại Việt Nam của Serena Yue cho thấy đái tháo đường thai kỳ làm tăng nguy cơ sinh non (OR 1,14; 95% CI 1,09 – 1,78), và phụ nữ trên 30 tuổi có nguy cơ sinh non cao hơn (aOR 1,2; 1,4 và 1,8).
Các yếu tố nguy cơ từ mẹ, như tuổi cao và các bệnh lý kèm theo, làm tăng nguy cơ sinh non Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương của Nguyễn Thị Thu Liễu cho thấy rằng những bà mẹ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ cao hơn trong việc sinh non.
Mẹ mang thai dưới 35 tuổi có nguy cơ sinh con nhẹ cân cao gấp 4,8 lần so với mẹ trên 35 tuổi Những bà mẹ có tiền sử đẻ non có nguy cơ sinh con nhẹ cân gấp 4,3 lần so với mẹ không có tiền sử này Mẹ có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở xuống có nguy cơ cao gấp 3,5 lần so với mẹ có trình độ học vấn cao hơn Nghiên cứu của Bright Owhondah Ogbondah cho thấy tuổi mẹ, huyết áp tâm trương trung bình và chiều cao của mẹ có ảnh hưởng đến nguy cơ sinh con nhẹ cân Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng chỉ số BMI, tăng cân không đủ trong thai kỳ, bệnh lý mạn tính, tiền sản giật, và sinh con lần đầu cũng là nguyên nhân phổ biến dẫn đến trẻ sơ sinh nhẹ cân Thiếu máu nặng trong giai đoạn nửa sau thai kỳ là yếu tố tiên lượng mạnh về sinh con nhẹ cân Ngoài ra, các yếu tố tâm lý như trầm cảm và lo âu, lối sống, chế độ ăn uống, và sự hỗ trợ xã hội cũng có liên quan đến tỷ lệ sinh con nhẹ cân Việc hít khói thuốc lá, cả chủ động và thụ động, trong thời kỳ mang thai cũng làm tăng nguy cơ thai chậm phát triển và sinh con nhẹ cân.
Một nghiên cứu tổng quan của Riceli Rodeghiero Oliveira cho thấy rằng cân nặng trung bình khi sinh của bố mẹ không ảnh hưởng đến cân nặng trung bình khi sinh của con Tuy nhiên, cặp cha mẹ nhẹ cân có nguy cơ sinh con nhẹ cân cao hơn 69,0% (hiệu ứng gộp 1,69; 95% CI: 1,46; 1,95) Điều này chỉ ra rằng nguy cơ sinh con nhẹ cân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tuổi tác, tình trạng bệnh lý và thể trạng của mẹ, cũng như các yếu tố kinh tế, giáo dục và xã hội.
Trong nghiên cứu này, phương pháp gây mê nội khí quản được áp dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 49,5% trong nhóm sản phụ chỉ định mổ lấy thai, trong khi gây tê tủy sống chỉ chiếm 32,1% Đối với sản phụ sinh qua ngả âm đạo, giảm đau ngoài màng cứng là lựa chọn chủ yếu với tỷ lệ 16,0%, và chỉ có khoảng 1,2% trường hợp không áp dụng giảm đau trong quá trình chuyển dạ, theo báo cáo nghiên cứu mới nhất của Jean Guglielminotti và cộng sự.
Giảm đau ngoài màng cứng trong sinh qua ngả âm đạo có thể làm giảm 14,0% nguy cơ xuất hiện tình trạng bệnh nặng (SMM) ở mẹ Nghiên cứu của Virginia và cộng sự cho thấy có sự khác biệt về chủng tộc trong việc lựa chọn kỹ thuật gây mê khi mổ lấy thai hoặc sinh thường Điều này cho thấy rằng phương pháp gây mê và giảm đau có sự khác nhau giữa các chủng tộc, ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện SMM.
4.1.2 Các yếu tố nguy cơ, bệnh đi kèm của mẹ và mối liên quan với tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM)
Nghiên cứu 162 sản phụ cho thấy tiền sử mổ lấy thai/phẫu thuật phụ khoa (58,7%) và rau tiền đạo/rau cài răng lược (42,6%) là những yếu tố tiên lượng phổ biến trong nhóm mẹ cần rút kinh nghiệm chuyên môn Tỷ lệ mắc các bệnh lý nội khoa trước đó ở nhóm sản phụ này là thấp, chủ yếu liên quan đến bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý tiêu hóa cấp tính (2,5%) Kết quả nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tổng quan của Nik Hazlina, chỉ ra rằng tiền sử mổ lấy thai và bệnh đồng mắc là những yếu tố nguy cơ dẫn đến SMM Nghiên cứu của Xueyan Han cũng nhấn mạnh rau tiền đạo làm tăng nguy cơ tai biến, với tỷ lệ tai biến ở sản phụ có rau tiền đạo lên đến 70,7%, so với 44,0% ở nhóm không có rau tiền đạo Ngoài ra, các bệnh lý của mẹ trước khi mang thai cũng là yếu tố rủi ro quan trọng dẫn đến SMM, trong khi tình trạng thiếu máu trong thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nặng cấp tính và các biến chứng như băng huyết sau sinh và rối loạn tăng huyết áp.
Bệnh tuyến giáp ở mẹ trong thời kỳ mang thai có thể gây ra các tình trạng nghiêm trọng ở sơ sinh, như suy giáp trạng bẩm sinh và đẻ non Do đó, tỷ lệ mắc bệnh này trong nhóm sản phụ mà chúng tôi nghiên cứu là khá thấp.
Bàn luận về kết quả phân loại sức khỏe sản phụ của hệ thống phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
4.2.1 Kết quả đánh giá tình trạng sức khỏe sản phụ theo hệ thống phân loại ASA và điểm OBCMI
Kết quả đánh giá và phân tầng nguy cơ của 162 sản phụ cho thấy cần rút kinh nghiệm chuyên môn Theo hệ thống phân loại ASA, các sản phụ được chia thành hai nhóm: ASA 2 (bệnh nhẹ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày) và ASA 3 (bệnh nặng gây giới hạn hoạt động hàng ngày nhưng không tàn phế) Đáng chú ý, không có trường hợp nào thuộc nhóm ASA 4.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mẹ thuộc nhóm ASA 3 chỉ chiếm 11,1%, trong khi nhóm ASA 5 và 6 có tỷ lệ cao hơn Khi hồi cứu thông tin bệnh án và đánh giá sức khỏe sản phụ qua chỉ số OBCMI, kết quả cho thấy điểm OBCMI có sự phân bố rộng từ 0 đến 14 điểm, với điểm phổ biến là 5 Kết quả này tương đồng với phân tích của Bateman năm 2019 và Chethana.
Năm 2022, nghiên cứu cho thấy việc đánh giá tình trạng sức khỏe bà mẹ thông qua chỉ số OBCMI mang lại kết quả phân tầng nguy cơ đa dạng hơn so với việc sử dụng hệ thống phân loại ASA đơn thuần.
Theo phân loại ASA, tỷ lệ SMM ở nhóm nguy cơ cao ASA 3 đạt 88,9% Khi áp dụng điểm OBCMI, tỷ lệ SMM tăng từ 40,7% ở nhóm mẹ không có bệnh đi kèm (OBCMI 0) lên hơn 70% ở nhóm có yếu tố nguy cơ (OBCMI ≥ 1) và đạt 100% ở nhóm OBCMI ≥ 9 Điều này cho thấy mối liên hệ giữa số lượng yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh nặng ở mẹ, với tỷ lệ SMM gia tăng tương ứng Nghiên cứu của Bateman (2019) chỉ ra rằng tỷ lệ SMM tăng từ 0,41% ở mẹ OBCMI 0 lên 18,75% ở OBCMI ≥ 9 Chethana cũng cho thấy rằng mỗi điểm OBCMI tăng thêm 1 làm tỷ lệ SMM tăng 2,02 lần Mẹ có nhiều bệnh mạn tính trong thai kỳ có nguy cơ SMM cao gấp 3,8 lần so với nhóm không có bệnh Tỷ lệ SMM cũng tăng theo số lượng bệnh đi kèm: một yếu tố nguy cơ (tỷ lệ 238,6; OR=5.0), hai bệnh đi kèm (tỷ lệ 379,9; OR=8.1), và ≥ 3 bệnh đi kèm (tỷ lệ 560; OR=11.1) Mark A Clapp và cộng sự cũng nhấn mạnh hiệu quả dự đoán của chỉ số OBCMI.
OBCMI là công cụ ưu việt trong việc đánh giá sức khỏe sản phụ trong thai kỳ, giúp nhận diện và phân tích 47 yếu tố nguy cơ đồng mắc trong quá trình chuyển dạ Chỉ số này cung cấp danh sách hệ thống các yếu tố nguy cơ đặc trưng ở phụ nữ mang thai, từ đó giảm thiểu khả năng bỏ sót rủi ro, đặc biệt khi mẹ có nhiều yếu tố nguy hiểm cùng lúc OBCMI cũng cho phép đánh giá mức độ nặng của từng yếu tố, giúp phân tầng nhanh nguy cơ cho mẹ trong cuộc đẻ, tránh việc đánh giá sai và chậm trễ, điều này rất quan trọng trong bối cảnh các bệnh lý sản khoa và bệnh toàn thân có thể tiến triển nhanh chóng và phức tạp.
Hình 4.1 Tỷ lệ xuất hiện tình trạng bệnh nặng của mẹ (SMM) tương ứng theo điểm OBCMI trong nghiên cứu của Bateman năm 2019 [2]
Kết quả nghiên cứu của Bateman năm 2019 về chỉ số OBCMI trong tiên lượng sản phụ khi chuyển dạ cho thấy tỷ lệ xuất hiện SMM tăng tuyến tính theo điểm OBCMI So với nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù có hạn chế về phương pháp và cỡ mẫu, nhưng tỷ lệ SMM cũng tăng cao rõ rệt ở nhóm OBCMI > 6 so với nhóm còn lại, cho thấy mối liên quan đáng chú ý giữa chỉ số OBCMI và nguy cơ SMM.
Mối liên hệ chặt chẽ giữa các yếu tố sản khoa trong thai kỳ và tỷ lệ mắc SMM đã được xác nhận, nhấn mạnh tính ưu việt của chỉ số OBCMI trong việc đánh giá nguy cơ xuất hiện SMM khi chuyển dạ.
4.2.2 Một số đặc điểm ở sản phụ thuộc nhóm có nguy cơ cao theo phân loại ASA và chỉ số bệnh tật sản khoa OBCMI
Tỷ lệ xuất hiện các nguyên nhân dẫn đến SMM cao hơn rõ rệt (trên 50,0%) khi phân loại sản phụ theo điểm OBCMI so với hệ thống phân loại ASA Các nguyên nhân này thường là hậu quả của diễn biến nặng lên các bệnh lý sản khoa như rau tiền đạo, vỡ tử cung, và tiền sản giật có biến chứng Ở nhóm OBCMI > 6, số lượng mẹ có yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm cao hơn so với nhóm ASA 3, đặc biệt là các yếu tố như bất thường bánh rau, sẹo mổ cũ tử cung và tuổi mẹ ≥ 35 Phân tích cho thấy phân loại ASA có nguy cơ bỏ sót nhiều yếu tố tiên lượng cuộc đẻ hơn so với OBCMI, đặc biệt là các yếu tố như tuổi mẹ và bệnh lý sản khoa Tỷ lệ biến cố sản khoa thấp và sự biến đổi huyết động có thể làm hạn chế việc xác định sớm các trường hợp có nguy cơ cao Chỉ số OBCMI có khả năng đánh giá và tiên lượng sản phụ có nguy cơ cao mà ASA đã bỏ sót, nhờ vào việc đánh giá chuyên sâu các yếu tố nguy cơ đặc trưng trên phụ nữ mang thai, từ đó tăng cường cảnh báo đối với các trường hợp có diễn biến nặng trong chuyển dạ.