MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
TOÅNG QUAN 1 VIÊM PHÚC MẠC
Giới thiệu chung về viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc do nhiều nguyên nhân khác nhau, là biến chứng nặng của nhiều bệnh, nhiều tạng kể cả các tai biến sau các phẫu thuật đường tiêu hóa
Viêm phúc mạc là một trong những cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp, nếu không chẩn đoán sớm, không hồi sức và cấp cứu kịp thời bệnh nhân rất dễ tử vong
Theo nghiên cứu của một số tác giả ngoài nước, tử vong trong viêm phúc mạc chiếm tỷ lệ rất cao Một thống kê cho thấy cứ 4 bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể sau mổ thì có đến 3 bệnh nhân hoặc cả bốn bệnh nhân tử vong
Theo một số tác giả khác, tỷ lệ viêm phúc mạc có thể lên đến từ 68 - 90% (bảng 3.1)
Bảng 3.1 : Những con số tử vong đáng chú ý trong viêm phúc mạc
Năm Tác giả Số bệnh nhaân
Số chết Tỷ lệ tử vong
Theo y văn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – CHDC Đức – Hà Nội, trong 6 tháng đầu năm 1984, quan sát 71 trường hợp viêm phúc mạc, thì thấy
Bảng 3.2: Số liệu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam–CHDC Đức–Hà Nội
Loại tai biến Số bệnh nhân Chết
Viêm phúc mạc toàn thể sau khi mổ
Triệu chứng
- Rối loạn tiêu hóa: đau bụng kèm theo tiêu chảy hoặc tiêu máu
- Ống dẫn lưu ra nhiều dịch tiêu hóa, nước mật, mủ, có mùi hôi thối
- Bục chỉ ở thành bụng, ruột lòi ra ngoài cùng với các dịch bẩn trong ổ buùng
Triệu chứng cận lâm sàng:
- X quang: hơi ở ruột non và ruột già; các thành quai của ruột dày lên; không thấy bóng hình cơ đái chậu; không thấy lớp mỡ trước phúc mạc
- Xét nghiệm: bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân; urê trong máu tăng.
Nguyeân nhaân
Viêm phúc mạc cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Viêm phúc mạc toàn bộ do viêm ruột thừa
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày - tá tràng
- Viêm phúc mạc do thủng ruột thương hàn
- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng do ung thư
- Viêm phúc mạc do tắc ruột thừa
- Viêm phúc mạc do thủng túi Meckel
- Viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng
- Viêm phúc mạc do dị vật gây thủng ruột
- Viêm phúc mạc sau các phẫu thuật ở dạ dày
- Viêm phúc mạc do bục chỗ khâu nối ruột non
- Viêm phúc mạc do bục miệng nối đại tràng
- Viêm phúc mạc do áp xe gan amip vỡ
- Viêm phúc mạc do áp xe tồn lưu, áp xe dưới cơ hoành
- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
- Viêm phúc mạc do tai biến tử cung sau nạo thai
- Viêm phúc mạc do u bọc buồng trứng xoắn
Chẩn đoán nguyên nhân viêm phúc mạc nhiều khi dễ, nhưng trong không ít trường hợp nguyên nhân chỉ được chẩn đoán khi phẫu thuật Trước khi chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức nội khoa nhưng nên kéo dài thời gian hồi sức, vì mọi viêm phúc mạc cấp, thứ phát chỉ có thể giải quyết bằng phẫu thuật Tùy theo nguyên nhân, tình trạng bệnh nhân, tình trạng khoang bụng và tuỳ kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức mà quyết định hướng xử trí thích hợp cho từng bệnh nhân [5,13]
VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHÚC MẠC
3.2.1 Các trực khuẩn Gram âm:
- E coli thuộc loài trực khuẩn, gram âm
- Kích thước tế bào 0,5μm x 1 – 3 μm, hai đầu tròn
- Di động bằng tiêm mao quanh tế bào, không tạo bào tử
- Vi khuẩn có độc lực thì tạo capsule, loại không có độc lực thì không tạo capsule
- Là vi khuẩn hiếu khí hay kỵ khí tùy nghi, nhiệt thích hợp là 37 0 C, nhưng có thể mọc trên 40 0 C, pH 7,4
Trong dung dịch loãng, sau 4 - 5 giờ, E coli khiến môi trường đục nhẹ và tiếp tục đục hơn theo thời gian Sau vài ngày, có thể xuất hiện một lớp váng mỏng trên bề mặt môi trường Nếu để lâu, vi khuẩn sẽ lắng xuống đáy ống.
- Trên môi trường thạch thường: sau 18 – 24 giờ, khuẩn lạc tròn, bóng, không có màu hay màu xám nhẹ, đường kính 2 – 3 mm
- Trên môi trường chẩn đoán chuyên biệt EMB tạo khóm ánh kim
- Trên môi trường MC, Endo, SS : tạo khóm hồng đỏ Đặc điểm sinh hóa:
- Trên môi trường KIA tạo màu vàng/ vàng
- Lên men sinh hơi các loại đường lactose, glucose, manitol
- Đôi khi lên men đường sacharose
- Khoâng len men dextrin, glycerin
- Các phản ứng dương tính: Indol, Methylred, Lysindecarboxylase, hoàn nguyên nitrat thành nitric
- Các phản ứng âm tính: VP, Citrat, H 2 S
Kháng nguyên và độc tố:
- Gồm 4 loại kháng nguyên: O, K, H, F và ngoại độc tố gây tan huyết và phù thủng Nội độc tố đường ruột gồm 2 loại chịu nhiệt và không chịu nhiệt đều gây tiêu chảy
- Loại E coli có giáp mô (kháng nguyên K) gây ngộ độc mạnh hơn loài không có giáp mô
- Enterobacter là một loại trực khuẩn Gram âm
- Có khả năng di động
- Trong số các loài thuộc giống Enterobacter đã biết, hai loài E cloacae và E aerogenes được biết đến nhiều nhất, trong đó E cloacae được chọn là vi khuẩn điển hình trong nhóm này
- Là loại hiếu khí hay hiếu khí tùy nghi, nhiệt độ thích hợp là 37 0 C
Hình 3.2: Enterobacter Đặc điểm sinh hóa:
- Lên men một số loại đường có sinh hơi
- Edwardsiella là một trực khuẩn, Gram âm
- Có khả năng di động
- Vi khuẩn điển hình của giống Edwardsiella là loài Edwardsiella tarda Đặc điểm sinh hóa:
- Hieỏu kợ khớ tuứy nghi
- Lên men đường có sinh hơi
- Klebsiella là một loại trực khuẩn, Gram âm
- Klebsiella không có lông nên không có khả năng di động
- Có vỏ (kích thước vỏ có thể gấp 2-3 lần tế bào vi khuẩn); thường xếp thành đôi
- Vi khuẩn điển hình của Klebsiella là loài Klebsiella pneumoniae
- Klebsiella phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên môi trường Endo khuẩn lạc thường có màu tím, kích thước khoảng 3 -4 mm, dạng S, tuy nhiên có khi gặp một số khuẩn lạc dạng R Đặc điểm sinh hóa:
- Lên men nhiều loại đường có sinh hơi
- VP [+], (trừ một số ngoại lệ)
Kháng nguyên và độc tố:
- Dựa vào kháng nguyên O, Klebsiella được chia thành 5 nhóm
- Dựa vào kháng nguyên K, vi khuẩn chia thành 80 type huyết thanh khác nhau.
- Proteus được Hauser phân lập đầu tiên năm 1885 Vi khuẩn này được gọi là “Proteus” vì chúng rất đa dạng (Proteus: nghĩa là vật thay đổi)
- Proteus gồm 4 loài: P vulgaris, P.mirabillis, P morganni và P rettgeri
- Proteus là các trực khuẩn, Gram âm
- Có khả năng di động
- Hiếu khí nhưng có thể phát triển ở điều kiện kỵ khí
- Trên môi trường đặc thông thường không tạo thành khóm khuẩn, mà mọc lan trên bề mặt, nhiều khi trông như những lớp sóng đồng tâm, tính chất này cản trở cho việc phân lập các vi khuẩn khác Trên môi trường lỏng tạo thành màng trên bề mặt Đặc điểm sinh hóa:
- Không lên men lactose, có khả năng lên men một số đường, sinh hơi
- Có khả năng hóa lỏng gelatin
Kháng nguyên và độc tố:
- Dựa vào kháng nguyên O và H, Proteus được chia thành 100 type huyeát thanh
- Trực khuẩn Gram âm, mảnh, thẳng hơi cong nhưng không xoắn, hai đầu tròn
- Di động nhờ có lông ở một cực
- Không sinh nha bào, sinh nhiều enzym
- Môi trường nuôi cấy có mùi thơm và sắc tố
- Các pili của trực khuẩn mủ xanh dài khoảng 6 nm, là nơi tiếp nhận nhiều loại phage và giúp cho vi khuẩn gắn vào bề mặt của tế bào vật chuû
- Trong số các loài vi khuẩn Pseudomonas gây bệnh cho người, ngoài Pseudomonas aeruginosa còn có Pseudomonas Pseudomallei (vi khuẩn Whitmore) Các loài khác thường gặp nhưng không gây bệnh là Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida và Pseudomonas stutzeri.
- Trực khuẩn mủ xanh mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường
- Nhiệt độ tối ưu là 30 0 C, nhưng chúng có thể mọc được trong khoảng dao động rộng (5-42 0 C); pH thích hợp từ 7,2-7,5 (dao động 4,5-9,0)
- Trên môi trường đặc, có thể gặp hai loại khuẩn lạc: khuẩn lạc to, nhẵn, bờ trải dẹt, ở giữa lồi lên; một loại khác là dạng khuẩn lạc xù xì Trong các bệnh phẩm lâm sàng, thường gặp loại thứ nhất; trong các mẫu lấy từ môi trường, thường gặp loại thứ hai
- Tính chất đặc trưng của trực khuẩn mủ xanh là sinh sắc tố và chất thơm Có hai loại sắc tố chính là Pyocyamin và Pyoverdins
- Trực khuẩn mủ xanh hiếu khí tuyệt đối Tuy nhiên, chúng cũng có khả năng mọc được trong điều kiện kỵ khí nếu môi trường có NO3 Đặc điểm sinh hóa:
- Trên môi trường Oxidation – Fermentation, nhiều loại carbohydrat bị thoái hoá theo lối oxy hóa có sinh acid: glucose, mannitol, glycerol, ethanol, arabinose, fructose và galactose
Kháng nguyên và độc tố:
- Kháng nguyên O chịu nhiệt, bản chất hóa học là lipopolysaccharid Dựa vào kháng nguyên này, người ta chia trực khuẩn mủ xanh thành
- Kháng nguyên H không chịu nhiệt, là kháng nguyên lông Vì khó khăn trong việc điều chế, nên việc định type huyết thanh dựa trên kháng nguyên này chưa được áp dụng rộng rãi [20,16,1]
3.2.2 Các cầu khuẩn Gram dương:
- Là liên cầu khuẩn đứng liên tiếp với nhau thành từng chuỗi, có thể đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi, từng đám
- Không có capsule, không có lông, không di động, không sinh nha bào Tính chaát nuoâi caáy:
- Thuộc loài vi khuẩn hiếu khí và vi hiếu khí Mọc tốt ở 42 – 45 0 C, trong môi trường có muối mật và có 6,5% NaCl
- Trên môi trường Azide dextrose agar tạo khóm nâu
- Trên môi trường chuyên biệt Enterococci tạo khóm đỏ hồng
- Trên môi trường BA tạo khóm đỏ li ti
- Trên môi trường thạch máu gây dung huyết α, β hoặc γ
- Trong canh dinh dưỡng NB mọc chậm, đục nhẹ
- Trong môi trường sữa tạo acid và làm vón sữa Đặc điểm sinh hóa:
- Không hoàn nguyên nitrat thành nitric
- Lên men đường glucose, lactose; Không lên men đường mannit
Kháng nguyên và độc tố:
- Độc tố ruột, cơ chế chưa rõ ràng, tác động của độc tốc chưa được rõ
- Cầu khuẩn, Gram dương Xếp thành đám như chùm nho
- Không sinh nha bào và không có vỏ
- Staphylococcus có hai loài đáng chú ý là Staphylococcus aureus và
- Canh thang dinh dưỡng: 12-24 giờ, đục đều, không màng, cặn trắng
- Trên các môi trường agar thông thường: sau 24 giờ, khóm tròn, đường kính 2-4 mm
- Thạch máu: chủng độc gây dung huyết α, β; chủng không độc không gaây dung huyeát
- Gelatin: 3-4 ngày, tan chảy hình phểu Đặc điểm sinh hóa:
- Lên men đường glucose, lactose, saccharose, manit
Kháng nguyên và độc tố:
- Ngoại độc tố exotoxin: hoại tử; dung huyết α, β; kém bền với nhiệt
- Độc tố đường ruột: bền với nhiệt
THUỐC KHÁNG SINH
Kháng sinh là một chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra, hoặc do bán tổng hợp (như ampicillin, amikacin), có khi là chất hóa học tổng hợp (như cloramphenicol, isoniazid, các quinolon) có tác dụng điều trị đặc hiệu với liều thấp do ức chế một số quá trình sống của vi sinh vật
Kháng sinh có thể làm thay đổi hình dáng của vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp protêin của vi khuẩn, kìm hãm sự tạo vách tế bào của vi khuẩn Ngược lại, một số vi khuẩn có thể kháng với kháng sinh, thường do tạo được các enzym hủy kháng sinh
Kháng sinh kìm khuẩn khi ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, cũng có kháng sinh diệt được vi khuẩn khi hủy hoại vĩnh viễn được vi khuẩn
Dựa trên đặc điểm dược lý, các loại thuốc kháng sinh được phân loại theo các họ như sau:
- Một số nhóm khác: vancomycin và ristocetin, novobiocin, fusidic acid, nitrofurans, quinolones và một số thuốc chống lao, chống nấm,
3.3.3 Công thức cấu tạo của một số kháng sinh:
3.3.4 Cơ chế tác động của kháng sinh:
- Ức chế thành lập vách tế bào Gồm các kháng sinh như: bacitracin, cephalosporins, cycloserine, penicillins, vancomycin
- Ức chế chức năng của màng tế bào Gồm amphotericin B, colistin, imidazoles, nystatin, polymixins
- Ức chế sự tổng hợp protein Có những kháng sinh như: chloramphenicol, erythromycins, lincomycins, tetracylines, aminoglycosides (amikacin, gentamicin, kanamycin, neomycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin )
- Ức chế sự tổng hợp acid nucleic như: actinomycin, mitomycin, nalidixic acid, novobiocin, pyrimethamine, rifampin, sulfonamides, trimethoprim,
3.3.5.1 Nguồn gốc của việc kháng thuốc
Nguoàn goác khoâng do di truyeàn:
- Vi khuẩn không nhân lên được: Sự nhân lên của vi khuẩn là yếu tố cần thiết cho những tác động của thuốc kháng sinh Khi vi khuẩn vì lý do nào đó không nhân lên được có thể trở thành kháng thuốc, nhưng những thế hệ sau vẫn có thể nhạy cảm trở lại được
- Vi khuẩn mất thụ thể đặc biệt dành cho thuốc
Phần lớùn các vi khuẩn kháng thuốc là do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh
- Đề kháng do nhiễm sắc thể: do đột biến ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính nhạy cảm đối với một loại kháng sinh Sự có mặt của thuốc được xem là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo thuận lợi cho vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển Tần số đột biến khoảng 10 7 -10 -12 Đột biến nhiễm sắc thể thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc
- Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là một lớp của plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzym phá hủy thuốc
- Vi khuẩn sản xuất enzym để phá hủy hoạt tính của thuốc
- Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuoác
- Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi
- Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc
- Enzym hoạt tính của vi khuẩn bị thay đổi
Vi khuẩn có khả năng kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng các loại thuốc khác có cùng cơ chế hoạt động Hiện tượng này thường xảy ra đối với những loại thuốc có cấu trúc hóa học gần nhau nhưng cũng có thể xuất hiện ở cả những loại thuốc có cấu trúc hóa học khác biệt.
Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có thể được giảm thiểu bởi:
- Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức cả vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột biến bước đầu
- Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có phản ứng chéo Mỗi loài sẽ làm giảm thiểu những chủng đột biến đối với loại kia
- Tránh không cho vi khuẩn quen với thuốc có giá trị đặc biệt bằng cách hạn chế sử dụng
3.3.6 Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh:
Ngày nay, nhiều vi khuẩn đã kháng với kháng sinh Kháng sinh không còn là liều thuốc vạn năng như khi mới tìm thấy Trước sự tấn công của vi khuẩn, các nhà bác học ngày càng tìm ra nhiều loại kháng sinh hữu hiệu hơn, tiêu diệt được nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc Tuy nhiên một loại kháng sinh mới được sử dụng trong một thời gian ngắn, thì lại có một số vi khuẩn đề kháng Cephalosporindines thế hệ thứ 3, thứ 4, aminoglycosides, quinolones các thế hệ mới đều đã bị kháng từ 25% đến 50% [3,18,23]
Tổ Chức Y Tế Thế Giới (OMS) đã báo động về nguy cơ vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng kháng sinh có nơi lên đến 50% với các loại kháng sinh thế hệ mới Rất nhiều hội nghị quốc tế trong và ngoài nước đã bàn thảo về vấn đề trên và tìm cách khắc phục
Nhiều biện pháp phòng ngừa đề kháng kháng sinh cần được thực hiện, bao gồm: hạn chế sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định và liều lượng, tăng cường sức đề kháng của bệnh nhân, giảm thời gian nằm viện, vệ sinh môi trường bệnh viện sạch sẽ, vệ sinh phòng mổ theo tiêu chuẩn, và áp dụng các biện pháp thanh trùng dụng cụ y tế chặt chẽ Những biện pháp này giúp giảm thiểu khả năng vi khuẩn phát triển khả năng kháng thuốc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng và đảm bảo hiệu quả điều trị bằng kháng sinh trong tương lai.
Tại Việt Nam: Đã có một số báo cáo chưa có hệ thống nhưng cũng nói lên được tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh ở nước ta khá cao
Tại Bệnh viện Bình Dân, chỉ riêng những vi khuẩn thường gặp ở nhóm hiếu khí trong hai năm 1996 và 1997 đã có trên 10% đề kháng kháng sinh Một thống kê tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn như sau:
Bảng 3.3: Tỷ lệ kháng kháng sinh tại Bệnh viện Bình Dân
Kháng sinh Cephalosporidines 3 Aminoglycosides Quinolones
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang trên tất cả các bệnh nhân viêm phúc mạc được phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2005 đến 06/2005.
Cách tiến hành
- Thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh theo thường qui chuẩn tại phòng thí nghiệm vi sinh của bệnh viện, xác định chủng vi khuẩn gây viêm phúc mạc trên bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2005 đến 06/2005
- Tiến hành làm kháng sinh đồ để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuaồn
- Các thông tin dịch tễ học liên quan đến chủng phân lập cũng như các kết quả khảo sát, được ghi nhận trong Bảng khảo sát trên mẫu bệnh phẩm (phuù luùc 2)
- Các kết quả sẽ được phân tích dựa trên các mục tiêu tổng quát và cụ thể đã trình bày ở trên.
TRANG THIEÁT BÒ
- 01 tủ lạnh 450 lít, có ngăn đá riêng
- 01 bình nến (tự tạo bằng lọ thủy tinh có miệng rộng nắp vặn nhôm)
- Dung dịch rửa tay, gắn ở bồn
4.2.3 Các loại kits định danh:
- Bộ định danh trực khuẩn Gram [-] dễ mọc IDS 14GNR (công ty Nam Khoa)
Astasul Axepim Amikaxin Tobramycin Gentamicin
Ciprofloxacin Ampisulcillin/sulbactam Amoxcilin/ Claulanic acid Ticaricillin/ clavulanic acid Piperacillin/tazobactam
- Daàu soi kớnh hieồn vi
- Giaỏy lau kớnh hieồn vi
- Giấy thấm lame sau khi nhuộm xong
- Các khay đựng bệnh phẩm, khay đựng môi trường.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu:
- Bệnh phẩm là mủ hoặc dịch ổ bụng, được lấy từ phòng phẫu thuật bởi các phẫu thuật viên và được gởi ngay đến phòng xét nghiệm
- Thông tin về độ tuổi, giới tính của bệnh nhân được ghi vào Phiếu Xét nghieọm (phuù luùc 1)
- Có sự liên hệ chặc chẽ giữa Khoa Điều trị và Phòng Vi sinh để ghi nhận thông tin nay đủ và chính xác
4.3.2 Quy trỡnh xeựt nghieọm vi sinh beọnh phaồm:
KSẹ ẹũnh danh KQ Định danh Kháng sinh đỗ Ủ 37 C/ từ sáng đến chiều o
Caáy taêng sinh leân BA
KQ sơ bộ: KSĐ trực tiếp
Nếu có VK thuaàn khieát
Nếu không có VK, hay ủa nhieóm
Cấy phân lập trên BANg.MC/EMB
Có thể chờ thu thập được nhiều mẫu bệnh phẩm trong ngày Làm xét nghiệm ngay
Quệt mủ , chọc hút mủ abces (MT chuyên chở Stuart-Amies) Quệt mủ , chọc hút mủ abces
4.3.3 Phương pháp khảo sát trực tiếp: ( dùng phương pháp soi tươi)
Phương pháp này dùng để xem sự di động, nang vi khuẩn hay tìm sự có mặt của nấm men trong bệnh phẩm
Phương pháp nhuộm soi tươi cần nền được sử dụng để quan sát vi khuẩn hay kiểm tra sự hiện diện của nấm men trong mẫu bệnh phẩm Bằng cách đặt mẫu bệnh phẩm trong dung dịch nhuộm màu nền methylene blue trên một phiến kính, sau đó ép dưới một phiến kính khác, người ta có thể xem tiêu bản dưới vật kính với độ phóng đại 10X và 40X để quan sát rõ hơn.
- Soi tươi không cần nền: Phương pháp này dùng để xem sự di động của vi khuẩn Đặt mẫu bệnh phẩm trong một giọt nước muối sinh lý trên một lame kính, ép dưới một lamelle Xem tiêu bản dưới vật kính 10X và 40X
Do cấu trúc tế bào khác nhau nên vi khuẩn Gram dương có khả năng giữ phức hợp màu tím Gentian-iode và không bị phai màu bởi cồn Ngược lại, vi khuẩn Gram âm không giữ được phức hợp màu này Sự khác biệt này đóng vai trò quan trọng trong nhuộm Gram, một kỹ thuật chẩn đoán vi khuẩn thường được sử dụng trong các phòng xét nghiệm.
- Dùng que cấy 1 ít nước vô trùng đặt lên phiến kính
- Từ môi trường đặc: dùng que cấy khử trùng để nguội, lấy vi trùng, làm huyền trọc vi trùng vào giọt nước trên phiến kính, bắt đầu ở bìa giọt nước để có huyền trọc vừa đủ đậm đặc Từ môi trường lỏng: dùng que cấy lấy 1 loại vi khuẩn gram dương vào giọt nước trên phiến kính
- Dàn mỏng thành vết bôi
- Nhuộm tiêu bản bằng tím kết tinh trong 1 phút
- Nhuộm bổ sung trong 10 – 30 giây bằng safranin hay fuchsin
- Làm khô và soi kính với vật kính dầu Đọc kết quả:
- Vi khuẩn Gram [+] bắt màu tím, Vi khuẩn Gram [-] bắt màu hồng
- Kết quả nhuộm Gram, cho ta biết: hình dáng vi khuẩn, cách sắp xếp các vi khuẩn, Gram [-] hay Gram [+]
4.3.5 Phương pháp cấy phân lập: (dùng phương pháp cấy 3 chiều)
- Phương pháp nuôi cấy 3 chiều để tách riêng biệt từng tế bào vi sinh vật trên môi trường nuôi cấy Từ một tế bào ban đầu sau một thời gian nuôi cấy sẽ tạo ra một khóm hay khuẩn lạc
- Bước đầu phân biệt vi khuẩn là gram âm hay gram dương nhờ các môi trường phân lập
Chuaồn bũ maóu vi khuaồn:
- Mủ hoặc dịch ổ bụng của mỗi bệnh nhân viêm phúc mạc được lấy bởi các phẫu thuật viên trong khi phẫu thuật, ngay khi đóng vết mổ Mẫu và dịch ổ bụng được tẩm vào tăm bông và cho vào tube vô trùng có nắp đậy Sau đó chuyển ngay mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm vi sinh
- Tiến hành cấy phân lập ngay mẫu bệnh phẩm
- Nếu không cấy ngay, phải cho mẫu bệnh phẩm vào môi trường Stuart- Amies để bảo quản trong vòng 12 giờ ở 37 o C
Để tiến hành cấy phân lập, mỗi mẫu bệnh phẩm sẽ được cấy đồng thời vào hai loại thạch BANg và MC Trường hợp nghi ngờ có nấm, cần cấy thêm vào thạch Sabouraud.
Nếu trên đĩa thạch phân lập không có vi khuẩn phát triển nhưng ống Thioglycollate lại xuất hiện sự vẩn đục, tiến hành nuôi cấy chuyển nhen từ các ống môi trường này.
- Ủ đồng thời các hộp thạch và ống Thioglychollate cấy dự phòng ở 37 0 C trong môi trường khí bình thường, riêng BANg ủ trong bình nến
- Quan sát các hộp thạch liên tục trong 3 ngày, một khi có khóm vi khuẩn mọc, tiến hành định danh và làm kháng sinh đồ ngay
Hình 4.1: Cấy phân lập trên MC
Hình 4.1: Cấy phân lập trên BA
4.3.6 Phương pháp định danh vi khuẩn
4.3.6.1 Phương pháp định danh trực khuẩn Gram [-] dễ mọc
Vi khuẩn có khả năng là trực khuẩn Gram âm, biểu hiện qua đặc điểm phát triển trên thạch máu tạo nên các khuẩn lạc thường có kích thước lớn và bóng Ngoài ra, vi khuẩn này cũng có khả năng phát triển trên thạch MC Khi quan sát dưới kính hiển vi sau khi tiến hành nhuộm Gram, hình ảnh đặc trưng sẽ là trực khuẩn Gram âm do vi khuẩn hấp thụ màu nhuộm Gram âm Để xác định danh tính chính xác của vi khuẩn này, cần thực hiện thử nghiệm định danh bằng bộ thử nghiệm IDS 14GNR của Công ty Nam Khoa.
Nguyên tắc của bộ định danh này là thực hiện các thử nghiệm sinh hóa định danh trên hệ thống gồm 12 thử nghiệm sinh hóa: oxidase, lên men glucose, khử nitrat thành nitric, ONPG, sinh urease, phenylalanine deaminase, khả năng sử dụng citrat, thủy giải esculin, sinh H2S, sinh indol,
VP, sử dụng malonate và môi trường bán đặc dùng thực hiện thử nghiệm lysin decarboxylase, di động Dựa vào bộ mã định danh để định danh đến các loài vi khuẩn này
- Thực hiện quy trình thử nghiệm IDS 14GNR
Bảng 4.1: Quy trình thử nghiệm IDS 14GNR Đọc kết quả
Giếng Phản ứng sinh hóa
1 Lên men Glucose Không Vàng tím
2 Khử Nitrate 1 đĩa giấy tìm nitrite Đỏ (a) Vàng lợt
3 β - Galactosidase Không Vàng(b) Không màu
4 Urease Không Đỏ cánh sen vàng
5 PAD 1 giọt FeCl3 Xanh lá đậm Vàng lợt
6 Citrate Không Xanh biển đậm Xanh lá nhạt
7 Thủy giải Esculin Không Đen Không đen
8 Sinh Indol 1 giọt Kovac Đỏ lớp trên (c) Vàng lớp trên
1 giọt KOH rồi 1 giọt α - naphthol Đỏ (d) Vàng nhạt
10 Malonate Không Xanh biển Vàng hay xanh lá (a) : Xuaỏt hieọn sau laõu nhaỏt 3 phuựt
(b) : Đọc kết quả sau 2 giờ ủ
(c) : Xuất hiện sau 1 phút, không đọc sau 10 phút
(d) : Xuất hiện sau 5 phút, không đọc sau 2 giờ
Kết hợp kết quả đọc được và tra cứu mã để định danh, các phản ứng sinh hóa được ghi lại, tính điểm và phân nhóm thành 5 nhóm với tổng điểm như sau: nhóm 1: 20, nhóm 2: 25, nhóm 3: 15, nhóm 4: 20 và nhóm 5: 15.
Phản ứng sinh hóa phản ứng dương phản ứng âm
Với ví dụ này thì code định danh của vi khuẩn là : 7 0 4 0 6
Tra bảng code định danh, ta thấy ứng với code này, có hai vi khuẩn với tỷ lệ định danh (%ID) và xác suất định danh (P) là:
Như vậy, chúng ta chọn ưu tiên định danh là Escherichia coli vì có tỷ lệ ủũnh danh cao hụn
4.3.6.2 Phương pháp định danh cầu khuẩn Gram dương:
Vi khuẩn nghi ngờ là Streptococci khi không mọc trên thạch MC, mọc treân BA cho khuùm tieâu huyeát α, hay β, hay khoâng tieâu huyeát Khuùm treân thạch máu thường chỉ đục nhẹ và kích thước nhỏ, quan sát qua phết nhuộm gram thấy hình ảnh đặc trưng là cầu khuẩn gram [+] xếp thành chuỗi, đôi hay hình chuoãi
Xác định Streptococcus bằng thử nghiệm catalase [-], đề kháng optochin
Vi khuẩn nghi ngờ là Staphylococcus khi không mọc trên thạch MC, mọc trên BA Trên BA tạo khóm tròn ướt, có thể có hay không có vòng dung huyết, kích thước lớn hơn Streptococcus, quan sát qua phết nhuộm gram thấy hình ảnh đặc trưng là cầu khuẩn Gram [+] xếp thành chuỗi, đôi hay hỡnh chuứm nho
Xác định Staphylococcus bằng thử nghiệm catalase [+]
- Nguyên tắc: Tụ cầu khuẩn có enzym catalase làm phóng thích oxy từ nước oxy già tạo hiện tượng sủi bọt
- Kỹ thuật: Nhỏ một giọt nước oxy già 3% trên một lame sạch Chạm nhẹ khuyên cấy vô khuẩn vào khúm vi khuẩn tinh khiết muốn thử, rồi cho khuyên chạm vào giọt oxy già
- Kết quả: Quan sát thấy sủi bọt ngay tức khắc là phản ứng dương
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1 KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu
Kết quả khảo sát 100 mẫu bệnh phẩm viêm phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân trong 6 tháng, kết quả thu được về độ tuổi và giới tính như sau:
Bảng 5.1: Tỷ lệ theo độ tuổi và giới tính
16 - 30 tuổi 31 - 45 tuổi 46 - 60 tuổi > 60 tuổi Tổng cộng
Theo giới tính, tỷ lệ viêm phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân ở nam và nữ là tương đương nhau
Theo độ tuổi, bệnh nhân viêm phúc mạc được chia thành 4 nhóm: 16-30 tuổi, 31-45 tuổi, 46-60 tuổi và trên 60 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo độ tuổi, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng khi tuổi tác tăng dần Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (45%) ghi nhận ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi.
Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu
Kết quả khảo sát 100 mẫu bệnh phẩm, gồm mủ hay dịch ổ bụng của bệnh nhân viêm phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân, như sau:
Bảng 5.2: Kết quả khảo sát ban đầu n Tyỷ leọ
Biểu đồ 5.1: Tỷ lệ giới tính và độ tuổi
Biểu đồ 5.2: Kết quả khảo sát ban đầu
Kết quả định danh vi khuẩn phân lập được
Khảo sát trên 58 mẫu bệnh phẩm nhiễm khuẩn, kết quả định danh cho thấy có 7 loài vi khuẩn với tỷ lệ theo loài và theo nhóm như sau:
Bảng 5.3: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được (nX)
STT TEÂN VI KHUAÅN n Tyỷ leọ(%)
Qua nghiên cứu, các chủng vi khuẩn gây viêm phúc mạc hầu hết là các trực khuẩn Gram [-], trong đú E coli ứ chiếm đa số (56,9%) Ngoài E coli cũn có các vi khuẩn gây nhiễm khác là: Enterobacter (17,24%), Edwardsiella
(6,90%), Klebsiella (5,17%), Pseudomonas aeruginosa (5,17%), Proteus vulgaris (3,45%) và Streptococci (5,17%)
Bảng 5.4: Tỷ lệ vi khuẩn xếp theo nhóm (n = 58):
NHÓM TÊN VI KHUẨN n TỶ LỆ TỔNG
E coli Enterobacteriaceae Edwardsiella Klebsiella Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Biểu đồ 5.3: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được (nX)
Biểu đồ 5.4: Tỷ lệ vi khuẩn xếp theo nhóm (n = 58)
Enterobacteriaceae Edwardsiella spp. Klebsiella spp.
Kết quả nhạy cảm kháng sinh
5.1.4.1 Kết quả nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn
Bảng 5.5: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn
SINH N TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% chủng vi khuẩn là: Imipenem
Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% chủng vi khuẩn là:
Ticaricillin/ clavulanic acid (93,10%) Piperacillin/tazobactam (82,76%)
Kháng sinh nhạy cảm với ít hơn 50% chủng vi khuẩn là:
Biểu đồ 5.5: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
5.1.4.2 Kết quả tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E coli (n3)
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 33 chủng E coli Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh như sau:
Bảng 5.6: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E coli
SINH n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng vi khuẩn E coli là: Imipenem Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% các chủng vi khuẩn E coli là:
Kháng sinh nhạy cảm với ít hơn 50% các chủng vi khuẩn E coli là:
Biểu đồ 5.6: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của E coli
5.1.4.3 Kết quả tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Enterobacter
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 10 chủng
Enterobacter Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh như sau:
Bảng 5.7: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Enterobacter:
SINH n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%) N TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng Enterobacter là:
Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% các chủng Enterobacter là:
Kháng sinh nhạy cảm với ít hơn 50% các chủng vi khuẩn Enterobacter là:
Biểu đồ 5.7: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Enterobacter
5.1.4.4 Kết quả nhạy cảm kháng sinh của Edwardsiella
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 4 chủng
Edwardsiella Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh như sau:
Bảng 5.8: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Edwardsiella
SINH n TYÛ LEÄ (%) N TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng Edwardsiella là:
Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% các chủng Edwardsiella là:
Kháng sinh nhạy cảm với ít hơn 50% các chủng vi khuẩn Edwardsiella là:
Biểu đồ 5.8: Kết quả nhạy cảm kháng sinh của Edwardsiella
Biểu đồ 4.8: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Edwardsiella
5.1.4.5 Kết quả tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 3 chủng Klebsiella
Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh như sau:
Bảng 5.9: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella
SINH N TYÛ LEÄ (%) N TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng Klebsiella là:
Astasul Amikaxin Tobramycin Gentamicin Ticaricillin/ clavulanic acid
Piperacillin/tazobactam Ticaricillin/ clavulanic acid
Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% các chủng Klebsiella là:
Không có Kháng sinh nhạy cảm với 50% các chủng vi khuẩn Klebsiella
Biểu đồ 5.9: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella
5.1.4.6 Kết quả tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Streptococccus
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 3 chủng
Streptococccus Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh như sau:
Bảng 5.10: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Streptococccus
SINH N TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%) N TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng Streptococccus là:
Amoxcilin/ Claulanic acid Ticaricillin/ clavulanic acid Piperacillin/tazobactam
Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% các chủng Streptococccus là:
Kháng sinh nhạy cảm với ít hơn 50% các chủng vi khuẩn Streptococccus là:
Biểu đồ 5.10: Kết quả nhạy cảm kháng sinh của Streptococus
5.1.4.7 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 3 chủng
Pseudomonas aeruginosa Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh như sau:
Bảng 5.11: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
SINH N TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng Pseudomonas aeruginosa là:
Ticaricillin/ clavulanic acid Piperacillin/tazobactam Imipenem
Kháng sinh nhạy cảm với trên 50% các chủng Pseudomonas aeruginosa là:
Kháng sinh nhạy cảm với ít hơn 50% các chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa là:
Biểu đồ 5.11: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Pseudomonas
5.1.4.8 Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Proteus vulgaris
Trong tổng số 58 mẫu cấy dương tính, phân lập được 2 chủng Proteus vulgaris Kết quả khảo sát kháng sinh đồ cho thấy mức độ nhạy cảm kháng sinh nhử sau:
Bảng 5.12: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Proteus vulgaris
SINH n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%) n TYÛ LEÄ (%)
Kết quả ở bảng trên, cho thấy:
Kháng sinh nhạy cảm với 100% các chủng Proteus vulgaris là:
Ticaricillin/ clavulanic acid Piperacillin/tazobactam Imipenem
Các Kháng sinh còn lại đều nhạy với 50% các chủng vi khuẩn Proteus vulgaris:
Biểu đồ 5.12: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của Proteus vulgaris
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu này cho thấy:
- Tỷ lệ xuất hiện bệnh của nam và nữ là tương đương nhau (51/49)
- Độ tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (45%)
Theo kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Sơn [15] , nghiên cứu 327 trường hợp viêm phúc mạc, tại Bệnh viên Chợ Rẫy, từ tháng 01/1996 – 04/2000 cho thaáy:
- Nữ chiếm tỷ lệ 2/3 (211 trường hợp)
- Độ tuổi 21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất, 205 trường hợp (38,1%) Trong khi đó độ tuổi trên 60, chiếm 161 trường hợp (29,93%)
So sánh kết quả khảo sát được với kết quả nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Thanh Sơn, cho thấy đặc điểm mẫu bệnh viêm phúc mạc có sự khác nhau:
- Tỷ lệ viêm phúc mạc ở nam giới so với nữ giới có xu hướng ngày càng taêng
- Đặc biệt ở độ tuổi cao nhất (trên 60 tuổi) cũng có tỷ lệ viêm phúc ngày càng tăng và chiếm tỷ lệ cao nhất (45%), nguyên nhân là do y học ngày càng phát triển, nhờ đó tuổi thọ con người ngày càng cao, nên tỷ lệ người cao tuổi trong xã hội ngày càng tăng Bên cạnh đó, trong tình trạng môi trường thành phố ngày càng ô nhiễm, người lớn tuổi có khả năng mắc bệnh cao nhất
- Bệnh nhi chủ yếu đến khám ở Bệnh Viện Nhi Đồng vì thế với kết quả ghi nhận được ở đây không có ở độ tuổi nhỏ hơn 15 tuổi
5.2.2 Kết quả khảo sát vi sinh ban đầu:
Kết quả khảo sát 100 mẫu bệnh phẩm cho thấy có 58 trường hợp (58%) nhiễm khuẩn, 9 trường hợp (9%) nhiễm nấm, 33 trường hợp (33%) nuôi cấy aâm tính
Theo nghiên cứu của tác giả khác:
- Tác giả Lê Văn Nghĩa[10] nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong viêm phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/1998 đến tháng 11/1999, kết quả cấy dương tính là 55,65%
- Tác giả Nguyễn Thanh Sơn[15] khảo sát 372 trường hợp viêm phúc mạc, có 133 trường hợp nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ (40,67%)
- So sánh kết quả trong nghiên cứu này với kết quả của các tác giả khác cho thấy có sự phù hợp, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ rất cao trong các trường hợp viêm phúc mạc
Có nhiều nguyên nhân gây ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn của nghiên cứu có thể nghĩ đến là:
- Nhieóm truứng khoõng do vi khuaồn hieỏu khớ
- Bệnh nhân đã hoặc đang được dùng kháng sinh
- Có những khó khăn chưa thể khắc phục trong bảo quản, vận chuyển mẫu bệnh phẩm và trong kỹ thuật định danh vi khuẩn
5.2.3 Kết quả định danh vi khuẩn:
Theo kết quả định danh, cho thấy hai chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là E coli (56,90%) và Enterobacter (17,24%)
- Theo Nguyễn Thanh Sơn[15], trong 133 chủng vi khuẩn nhận diện được, hai loài vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất là E coli (48,87%) và Enterococcus (14,28%)
- Nghiên cứu 105 ca viêm phúc mạc thứ phát của tác giả Nguyễn An[12] về kết quả sử dụng kháng sinh trong viêm phúc mạc thứ cấp tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 10/1997 đến tháng 10/1998 cho thấy E coli và
Enterobacter cuừng chieỏm tyỷ leọ nhieàu nhaỏt
Nghiên cứu này có những điểm tương đồng với các công trình nghiên cứu trước đây về vi khuẩn gây viêm phúc mạc tại Bệnh viện Bình Dân, cụ thể là về chủng loại vi khuẩn Trong cả hai nghiên cứu, vi khuẩn E coli và Enterobacter được ghi nhận là những vi khuẩn phổ biến nhất gây ra tình trạng viêm phúc mạc Sự tương đồng này cho thấy tính nhất quán trong dữ liệu về vi khuẩn gây bệnh viêm phúc mạc, giúp củng cố hiểu biết về các tác nhân gây bệnh liên quan đến bệnh lý này.
- Kết quả này cũng phự hợp với cơ chế bệnh sinh của viờm phỳc mạc Vỡứ viêm phúc mạc thường là biến chứng của các bệnh lý như: viêm phúc mạc toàn bộ do viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng dạ dày - tá tràng, viêm phúc mạc do thủng ruột thương hàn, viêm phúc mạc do thủng đại tràng do ung thư, viêm phúc mạc do tắc ruột thừa; và các tác nhân vi sinh thuờng gặp ở các bệnh lý này là E coli và Enterobacter, cũng chính là các vi khuẩn gây bệnh đường tiêu hoá
Kết quả kháng sinh đồ của nghiên cứu này cho thấy:
- Kháng sinh tốt nhất trong điều trị viêm phúc mạc là: imipenem ( nhạy 100%)
- Nhạy cảm: Hầu hết các vi khuẩn nhạy cảm với: fosmycin (68,97%), axepim (81,03%), ceftriaxone (70,69%), cefoperazone (70,69%), astasul (75,86%), amikaxin (74,14%), ticaricillin/ clavulanic acid
- Đề kháng: Hầu hết với các vi khuẩn đề kháng với: ampisulcillin (55,17%), amoxcilin/ claulanic acid (53,45%), intrazolin (56,90%), cefuroxime (43,10%)
Tham khảo ở một số đề tài khác, ta thấy:
- Nghiên cứu 538 trường hợp viêm phúc mạc từ tháng 1/1996 đến 4/2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Nguyễn Thanh Sơn[15], cho thấy: Đa số các vi khuẩn kháng Cephalexin (68,4%), Cefuroxime (59,2%), Ampisulcillin (57,9%)
- Theo phác đồ thực hành của Reese (1996)[15] dành cho viêm phúc mạc, cho thấy kháng sinh tốt nhất là imipenem
- Theo tác giả Võ Thị Chi Mai[24], Nhận xét về tính kháng thuốc invitro ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997, cho thấy: Các trực trùng kháng Cephalexin, Ampisulcillin, Cefuroxime
- Một khảo sát của về tính nhạy cảm kháng sinh đối với các trực khuẩn Gram âm của các tác giả ngoài nước (1999), cho thấy Imipenem nhạy cảm với 100% các chủng vi khuẩn, Cephalosporin thế hệ thứ 3 nhạy cảm cao trong thập niên 90 nhưng dần dần đã bị đề kháng
So sánh với các công trình nghiên cứu về vi khuẩn gây viêm phúc mạc tại Bệnh viện Chợ Rẫy của các tác giả trên, kết quả của nghiên cứu này cho thấy có sự phù hợp cao về mức độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh Tuy nhiên còn có một số kháng sinh chưa phù hợp, có thể do:
- Số mẫu khảo sát còn ít: Streptococcus (3 trường hợp), Klebsiella (3 trường hợp), Pseudomonas aeruginosa (3 trường hợp), Provul vulgaris
- Bản chất của vi khuẩn gây kháng thuốc
- Kết quả chỉ khảo sát bằng phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch Để có kết quả chính xác, phương pháp tốt nhất là phương pháp đo nồng độ kháng sinh trong máu
Kết quả thực hiện có một vài nội dung chưa phù hợp với các nghiên cứu khác do các hạn chế về thời gian và điều kiện thí nghiệm Nếu có thể nên thực hiện các nghiên cứu tiếp theo với cở mẫu lớn hơn và điều kiện thí nghiệm chuyeân saâu hôn
SV Leõ Trửụng Minh Nguyeõn 30100280
Qua khảo sát 100 mẫu bệnh phẩm từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2005 tại Beọnh Vieọn Bỡnh Daõn chuựng toõi nhaõn thaỏy raống:
- Tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ tương đương nhau (51/49)
- Bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 60 (45%)
- Tổng số vi khuẩn phân lập được 58 chủng
- Vi khuẩn thường gặp nhất là E coli và Enterobacter
- Kháng sinh nhạy cảm với 100% chủng vi khuẩn là: Imipenem
- Các kháng sinh còn nhạy cảm tốt là: ticaricillin/ clavulanic acid, tazocin, axepim
- Các kháng sinh đề kháng cao: intrazolin, amoxcilin/ claulanic acid, ampisulcillin, cefuroxime
Kết quả phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như đã nên trong phần bàn luận
Chúng tôi hy vọng kết quả của đề tài này là số liệu tham khảo để:
- Các nhà lâm sàng có thêm cơ sở trong chẩn đoán và điều trị bệnh, các nhà vi sinh học triển khai các nghiên cứu về vi sinh gây bệnh và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Các hãng dược phẩm nghiên cứu sản xuất kháng sinh mới có hoạt phổ rộng và tính kháng khuẩn cao
Từ kết quả trên, chúng tôi xin đề nghị:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi cần thiết
- Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
- Các cơ quan quốc gia nghiên cứu về kháng thuốc tiếp tục xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh và kiểm soát sự lưu hành thuốc kháng sinh
- Tiếp tục có các các nghiên cứu về vi sinh gây bệnh, kháng sinh và kháng kháng sinh của vi khuẩn ở mức độ phân tử
- Đây là một nghiên cứu mang tính cắt ngang, vì vậy chưa thể thử nghiệm khả năng tiết men β-lactamase của các vi khuẩn gây bệnh trong phạm vi nghiên cứu này và nhất là việc nuôi cấy và định danh các vi khuẩn kỵ khí cũng đã được bỏ qua Trong tương lai, với sự trợ giúp của Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi hy vọng sẽ tiếp tục khảo sát về việc sử dụng kháng sinh và tính kháng thuốc
PHẦN 7: TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ môn Vi sinh Trường Đại Học Y Khoa (1993), Bài giảng vi sinh y học Nxb Y Học, Hà Nội
2 Bộ Y tế (2002), vi sinh y học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3 Bộ Y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện tập 1, Nxb Y Học Hà Nội
4 Công ty Nam Khoa (2005), “các môi trường phân lập, kháng sinh đồ chế sẵn”, Danh mục các sản phẩm, tr 3 - 5
5 Dunn D.L (1991), Antibiotic Treatment for Surgical Peritonitis, Ann Surg., Vol 214(5), pp 550-552
6 Ehrenkranz NJ (1993),Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Mechanisms, Misconceptions, and Mischief, Infect Control Hosp
7 Fry D.E (1988),"Antibiotics in Surgery: An Overview", The American
Journal of Surgery, Vol 155 (5A), pp 11-15
8 Hoàng Tích Huyền, Đào Văn Phan và Nguyễn Trọng Thông (2000), Dược lý học, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội
9 Lê Đăng Hà và cộng sự, (1996), Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
10 Lê Quang Nghĩa, Hoàng vĩnh Phúc (2000), Vi trùng và hiệu quả kết hợp kháng sinh unasyn với amikacin, ceftazidin với amikacin trong viêm phúc mạc, Sở Y tế, Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh
