14
Giới thiệu nhiễm khuẩn huyết
1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Năm 2016, tại Hội nghị Đồng thuận Quốc tế do Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ và Hiệp hội hồi sức Châu Âu tổ chức, một định nghĩa chung đã được thống nhất.
Nhiễm khuẩn huyết: Tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn (1)
Sốc nhiễm khuẩn là một dạng nghiêm trọng của nhiễm khuẩn huyết, với nguy cơ tử vong cao hơn do suy tuần hoàn và rối loạn chuyển hóa tế bào Để xác định bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, cần duy trì áp lực động mạch trung bình trên 65 mm Hg và mức lactate huyết thanh lớn hơn 2 mmol/L (tương đương 18 mg/dL) trong trường hợp không có giảm thể tích tuần hoàn.
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ
Những người có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn huyết (NKH) bao gồm: người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên, người mắc các bệnh mạn tính như tiểu đường, ung thư, bệnh phổi, bệnh thận, người có hệ miễn dịch suy yếu hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, những người vừa trải qua bệnh nặng hoặc có tiền sử nhập viện, và trẻ em dưới một tuổi.
Vi sinh vật như virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng xâm nhập vào máu là nguyên nhân chính gây ra nhiễm khuẩn huyết (NKH) Trong đó, vi khuẩn là tác nhân gây bệnh được biết đến sớm nhất và chiếm tỷ lệ cao nhất Mặc dù tỷ lệ NKH do nấm đã gia tăng trong thập kỷ qua, nhưng vẫn thấp hơn nhiều so với NKH do vi khuẩn.
Cả vi khuẩn gram dương và gram âm đều có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết (NKH) Những vi khuẩn gram âm phổ biến bao gồm họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacterales), Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter spp Trong khi đó, các vi khuẩn gram dương thường gặp là Staphylococcus aureus, Streptococci và Enterococci.
Nguồn nội mạch: Viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, tiêm chích…(14)
Nguồn ngoại mạch có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân, bao gồm nội soi, phẫu thuật các ổ nhiễm khuẩn, phẫu thuật vô trùng, cũng như từ các thiết bị y tế như ống dẫn lưu, ống nội khí quản, máy thở và máy chạy thận nhân tạo Các ổ nhiễm khuẩn sâu như viêm thận, bể thận, viêm phổi, viêm tử cung và áp xe ruột thừa cũng là nguồn gây bệnh Ngoài ra, các ổ nhiễm khuẩn nông từ vết thương, bỏng, nhọt, đinh râu, hậu bối và viêm họng cũng cần được chú ý.
Vi khuẩn có khả năng vượt qua hàng rào bảo vệ xung quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch, bao gồm đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, kháng thể và bổ thể Chúng có thể di chuyển qua đường bạch huyết và vượt qua hạch khu vực từ nguồn nhiễm khuẩn ngoại mạch Trong máu, đại thực bào ở gan và lách thực bào vi khuẩn, trong đó vi khuẩn được opsonin hóa bởi IgG sẽ bị loại trừ đầu tiên ở lách, trong khi vi khuẩn gắn với bổ thể C3b sẽ bị loại bỏ trước tiên ở gan.
NKH xảy ra do sự giảm sút sức đề kháng cục bộ và toàn cơ thể, ảnh hưởng đến hoạt động thực bào của bạch cầu hạt và đại thực bào Sự suy giảm của các chất như IgG và C3b, có vai trò quan trọng trong quá trình thực bào của đại thực bào gan và lách, cũng góp phần vào tình trạng này Khi vi khuẩn và nội độc tố xuất hiện trong máu, cơ thể bắt đầu tổng hợp các cytokine trong khoảng thời gian từ 30 đến 90 phút trước khi xuất hiện cơn sốt cao.
1.1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng trên bệnh nhân NKH không đặc hiệu do những bệnh lý khác có thể có biểu hiện tương tự
Các triệu chứng và dấu hiệu của NKH nhưng có thể bao gồm:
- Sốt, biểu hiện có thể là sốt nóng > 38,3 ºC hoặc sốt lạnh 12 G/l) hoặc giảm bạch cầu (< 4 G/l), xuất hiện bạch cầu non trong máu ngoại vi, bất thường về chỉ số đông máu (INR > 1,5 hoặc APTT > 60 giây), giảm tiểu cầu, và tăng đường huyết (> 7,7 mmol/L) ở những người không mắc bệnh tiểu đường Ngoài ra, protein phản ứng C có thể tăng, oxy máu động mạch giảm, thiểu niệu cấp (lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất hai giờ dù đã truyền dịch đầy đủ), tăng creatinine (> 0,5 mg/dL hoặc 44,2 µmol/L), tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần huyết tương > 4 mg/dL), procalcitonin huyết tương lệch chuẩn hơn hai giá trị bình thường, hạ natri máu, tăng kali máu, và lactate máu tăng cao.
Nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn huyết (NKH) bao gồm việc sử dụng kháng sinh liều cao ngay khi có nghi ngờ về NKH Cần đảm bảo điều trị đủ liều và thời gian, đồng thời phối hợp kháng sinh khi cần thiết Ngoài ra, việc điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ và hiệu quả điều trị là rất quan trọng.
1.1.7 Tình hình nhiễm khuẩn huyết
Theo báo cáo toàn cầu của WHO, mỗi năm có khoảng 49 triệu ca nhiễm khuẩn huyết (NKH) và 11 triệu trường hợp tử vong liên quan, chiếm 20% tổng số ca tử vong toàn cầu Chi phí điều trị NKH rất cao, trung bình hơn 32.000 đô la mỗi bệnh nhân WHO ước tính rằng khoảng 40% bệnh nhân NKH phải tái nhập viện trong vòng 90 ngày sau khi xuất viện, làm tăng gánh nặng cho cá nhân và xã hội.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) và tử vong do NKH khác nhau giữa các khu vực, với mức cao nhất ở Châu Phi, Châu Đại Dương, Nam Á, Đông Á và Đông Nam Á Tại Hoa Kỳ, hàng năm có hơn 970.000 trường hợp NKH được ghi nhận, chiếm hơn 50% số ca tử vong tại bệnh viện Ở Châu Âu, khoảng 3,4 triệu người mắc NKH, dẫn đến gần 700.000 ca tử vong mỗi năm Châu Phi ước tính có khoảng 17 triệu trường hợp mắc và 3,5 triệu người tử vong vào năm 2017.
Tại Châu Á, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) dao động từ 120 đến 1.600 trên 100.000 dân, với tỷ lệ tử vong lên đến 35%, cao hơn đáng kể so với các quốc gia Châu Âu và các nước có thu nhập cao.
Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKH) đứng thứ ba trong các loại nhiễm khuẩn, với thời gian lưu viện trung bình là 24,3 ngày và tổng chi phí phát sinh lên tới 32,2 triệu đồng.
Xét nghiệm phát hiện nhiễm khuẩn huyết và kháng sinh đồ
1.2.1 Xét nghiệm phát hiện nhiễm khuẩn huyết
Hiện nay, trong phòng xét nghiệm, có hai phương pháp chính để phát hiện vi khuẩn trong máu: PCR đa mồi nhiễm khuẩn huyết và nuôi cấy phân lập vi khuẩn.
1.2.1.1 Xét nghiệm PCR đa mồi nhiễm khuẩn huyết
Xét nghiệm PCR đa mồi NKH là phương pháp phát hiện DNA vi khuẩn và nấm trong mẫu máu, cho phép xác định nhiều mầm bệnh cùng lúc So với phương pháp nuôi cấy máu mất từ 24-48 giờ, PCR mang lại kết quả nhanh chóng hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
Phương pháp này có nhược điểm là chi phí cao, khiến nó chưa phổ biến trong các phòng xét nghiệm thường quy như xét nghiệm nuôi cấy máu Do đó, xét nghiệm cấy máu vẫn là lựa chọn phổ biến để chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết.
1.2.1.2 Xét nghiệm nuôi cấy phân lập bệnh phẩm máu
Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) Để nâng cao khả năng phát hiện vi sinh vật, mỗi bệnh nhân nên thực hiện cấy 02 mẫu máu từ hai vị trí khác nhau.
Nhiều quy trình và hướng dẫn cho xét nghiệm nuôi cấy phân lập bệnh phẩm máu đã được phát triển Hiện nay, hầu hết các phòng xét nghiệm hiện đại ưu tiên sử dụng hệ thống ủ và phát hiện tự động, nhờ vào hiệu quả cao và thời gian ủ ngắn hơn so với phương pháp cấy máu thủ công.
Kháng sinh đồ là phương pháp xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh thông qua các thử nghiệm in vitro Có hai kỹ thuật chính trong kháng sinh đồ: Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán, dùng để định tính, và Kỹ thuật pha loãng kháng sinh trong môi trường lỏng hoặc đặc, nhằm mục đích định lượng.
Tổng quan căn nguyên nhiễm khuẩn huyết
1.3.1 Đặc điểm một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp
E coli thành viên họ trực khuẩn đường ruột (Enterobacterales) Nó là trực khuẩn gram âm, có lông và di động được, phát triển dễ trên môi trường nuôi cấy thông thường E coli có khả năng lên men nhiều loại đường và có khả năng sinh hơi
Hình 1 1 Khuẩn lạc E coli trên thạch UTI và thạch máu
E coli là một trong những vi khuẩn chủ yếu trong hệ vi sinh đường tiêu hóa, chiếm khoảng 80% tổng số vi khuẩn Tuy nhiên, E coli cũng là nguyên nhân chính gây ra nhiều bệnh lý, đứng đầu trong các loại nhiễm khuẩn tiêu hóa và nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
K pneumoniae cũng thuộc họ Enterobacterales Nó là trực khuẩn gram âm, không di động, hiếu khí, phát triển dễ trên những môi trường nuôi cấy thông thường Một số tính chất sinh vật hoá học: lên men lactose, H2S và indole âm tính, oxidase âm, catalase dương, citrate dương (28)
Hình 1 2 Khuẩn lạc K pneumoniae trên thạc máu và UTI
Tỷ lệ mang K pneumoniae trong cộng đồng dao động từ 5 đến 38% ở phân và 1 đến 6% trong mũi họng, trong khi tỷ lệ này hiếm hơn trên da Klebsiella chiếm từ 3 đến 8% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, với các nhiễm khuẩn phổ biến nhất bao gồm nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết nguyên phát Đặc biệt, tỷ lệ mang mầm bệnh tăng cao ở bệnh nhân nhập viện, với 77% ở phân, 19% ở họng và 42% ở tay Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến nhiễm khuẩn bao gồm việc sử dụng kháng sinh trước đó và việc sử dụng các thiết bị xâm lấn như ống thông bàng quang, ống nội khí quản và ống thông tĩnh mạch.
P aeruginosa (hay trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn gram âm thẳng hoặc hơi cong, có một lông duy nhất ở một cực, không sinh nha bào, mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường (26)
Pseudomonas aeruginosa là một mầm bệnh cơ hội, chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện, với các bệnh phổ biến như nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn huyết (NKH), và nhiễm khuẩn da và mô mềm NKH do P aeruginosa tại bệnh viện thường liên quan đến nhiễm khuẩn nguyên phát ở phổi, đường mật, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, da và mô mềm, hoặc từ các ống thông nội mạch bị nhiễm Tại các đơn vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ NKH do P aeruginosa còn cao hơn, với khoảng 35% trường hợp NKH ở bệnh nhân ghép gan là do vi khuẩn này, và tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30%.
Acinetobacter là một loại vi khuẩn cầu trực khuẩn, có khả năng bắt màu gram âm và không di động Chúng dễ dàng phát triển trên các môi trường nuôi cấy thông thường, tạo ra các khuẩn lạc nhẵn, đôi khi có độ nhầy và có màu xám trắng.
Acinetobacter là một tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng, với các yếu tố nguy cơ như bệnh nhân bị viêm phổi sau chấn thương, phẫu thuật, và đặt catheter Sự suy giảm miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp khi nhập viện có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn lên ba lần Thời gian nằm viện kéo dài, việc đặt sonde, và sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ ba cũng là những yếu tố làm tăng khả năng nhiễm khuẩn do Acinetobacter Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Acinetobacter đứng thứ hai sau viêm phổi, và tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân.
S aureus (tụ cầu vàng) là cầu khuẩn gram dương, không có lông, không nha bào, thường không có vỏ và mọc dễ dàng nuôi cấy trên các môi trường nuôi cấy thông thường, tan máu hoàn toàn trên thạch máu; ngoài ra coagulase dương và catalase dương (26)
Hình 1 3 Khuẩn lạc S aureus trên thạc máu
S aureus là một vi khuẩn thường có trong cơ thể người khỏe mạnh, nhưng có thể gây bệnh cho những người có hệ miễn dịch yếu hoặc khi có nhiều yếu tố độc lực Đây là nguyên nhân chính gây ra các nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng vết mổ, cũng như các nhiễm khuẩn khác trong cộng đồng và bệnh viện.
1.3.1.6 Staphylococci coagulase âm tính Đặc điểm sinh học là cầu khuẩn gram dương, đứng thành từng đám như chùm nho, không có lông, không nha bào, catalase dương, coagulase âm, một số chủng có vỏ mỏng Các Staphylococci coagulase âm liên quan đến gây bệnh ở người bao gồm:
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis…(27)
Staphylococci coagulase âm có khả năng gây bệnh quan trọng, đặc biệt sau các can thiệp y tế dưới da, dẫn đến nhiều trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nhóm liên cầu bao gồm 57 loài, trong đó 35 loài được xác định là nguyên nhân gây nhiễm xâm lấn ở người Những loài thường gây nhiễm khuẩn lâm sàng phổ biến nhất là S pneumoniae (phế cầu), S pyogenes (liên cầu nhóm A), S agalactiae (liên cầu nhóm B) và S mutans.
S pneumoniae : là căn nguyên thường thấy nhất trong nhiễm khuẩn hô hấp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 1,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, với S pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 18% tổng số ca tử vong trong độ tuổi này.
S pyogenes : là nguyên nhân gây ra khoảng 700 triệu ca nhiễm khuẩn mỗi năm, dẫn đến khoảng 500000 ca tử vong Những nhiễm khuẩn phổ biến nhất nhóm liên cầu
A là viêm họng, viêm tai giữa, viêm phổi…hay tình trạng nhiễm khuẩn nặng hơn như viêm cân mạc hoại tử, sốc nhiễm khuẩn (32)
S agalactiae : là căn nguyên gây sẩy thai, sinh non hay nhiễm khuẩn sơ sinh
Tại Hoa Kỳ, khoảng 5.000 trẻ sơ sinh mỗi năm được chẩn đoán nhiễm liên cầu B, với tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 5% do vi sinh vật này gây ra, dẫn đến các bệnh nghiêm trọng như viêm phổi và viêm màng não.
Enterococci là những vi khuẩn gram dương, xếp theo cặp hoặc chuỗi ngắn, gồm
Sự nhạy cảm kháng sinh
1.4.1 Vi khuẩn kháng kháng sinh
Vi khuẩn kháng thuốc (AMR) là tình trạng vi khuẩn trở nên kháng lại thuốc kháng sinh, mặc dù trước đây từng nhạy cảm, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả Tình trạng này có thể gây ra nhiễm khuẩn kéo dài, thậm chí tử vong, và có nguy cơ lây lan cho người khác.
1.4.1.2 Nguồn gốc sự kháng thuốc của vi khuẩn
Vi khuẩn có thể phát triển đề kháng tự nhiên hoặc đề kháng thu được Đề kháng tự nhiên, hay còn gọi là đề kháng nội tại, có thể là bản chất và luôn được biểu hiện ở loài vi khuẩn, hoặc cảm ứng, khi các gen kháng chỉ biểu hiện mức độ kháng sau khi tiếp xúc với kháng sinh Đề kháng thu được xảy ra khi vi khuẩn nhận vật liệu di truyền qua các con đường như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp, hoặc thông qua đột biến với DNA nhiễm sắc thể của chính nó Trong đó, việc truyền gen kháng thuốc qua trung gian plasmid là con đường phổ biến nhất để vi khuẩn thu nhận đề kháng Đề kháng thu được có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.
1.4.1.3 Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn
Cơ chế kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn được phân loại thành bốn loại chính: hạn chế sự hấp thụ thuốc, thay đổi đích tác động, làm bất hoạt thuốc, và bơm thuốc ra ngoài.
Hình 1 4 Các cơ chế vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh (42)
- (1) Hạn chế hấp thụ thuốc:
Cấu trúc và chức năng của lớp lipopolysaccharide ở vi khuẩn gram âm tạo ra rào cản đối với nhiều loại phân tử, giúp vi khuẩn này có khả năng kháng bẩm sinh với một số nhóm kháng sinh Vi khuẩn có màng ngoài lớn thường cho phép các chất xâm nhập vào tế bào qua các kênh porin, với hai cơ chế chính là giảm số lượng porin và đột biến làm thay đổi tính chọn lọc của kênh porin để hạn chế sự hấp thu thuốc Các thành viên trong họ Enterobacterales đã được ghi nhận trở nên kháng thuốc do giảm số lượng porin, thậm chí có trường hợp ngừng sản xuất hoàn toàn một số porin, nhằm kháng lại carbapenems.
(2) Thay đổi đích tác động :
Trong tế bào vi khuẩn, nhiều thành phần có thể là mục tiêu của kháng sinh, nhưng vi khuẩn có khả năng biến đổi để kháng thuốc Vi khuẩn kháng thuốc thường do đột biến tại ribosome hoặc methyl hóa tiểu đơn vị ribosome, làm cản trở khả năng liên kết của thuốc Đối với kháng sinh ảnh hưởng đến tổng hợp axit nucleic như fluoroquinolones, kháng thuốc xảy ra thông qua việc sửa đổi DNA gyrase ở vi khuẩn gram âm (gyrA) hoặc topoisomerase IV ở vi khuẩn gram dương (grlA), dẫn đến giảm khả năng liên kết của thuốc Đối với các thuốc ức chế trao đổi chất, sự đề kháng thường do đột biến ở các enzym như DHPS và DHFR, liên quan đến con đường sinh tổng hợp folate, hoặc do sản xuất quá mức các enzym này, cản trở sự liên kết của kháng sinh Các đột biến thường xảy ra gần vị trí hoạt động của enzym, gây ra thay đổi cấu trúc làm giảm hiệu quả của thuốc.
(3) Làm bất hoạt thuốc kháng sinh :
Vi khuẩn có hai phương thức chính để làm bất hoạt thuốc: thủy phân thuốc và chuyển nhóm hóa chất vào thuốc Một nhóm enzym quan trọng trong quá trình này là β-lactamase, có khả năng thủy phân nhiều loại thuốc Tetracyclin cũng có thể bị bất hoạt thông qua quá trình thủy phân, đặc biệt là nhờ vào gen tetX.
Bất hoạt thuốc có thể xảy ra thông qua việc chuyển nhóm hóa học vào thuốc, với các nhóm acetyl, phosphoryl và adenyl là những ví dụ phổ biến Acetyl hóa là cơ chế được sử dụng rộng rãi nhất, đặc biệt để chống lại các aminoglycoside, chloramphenicol, streptogramins và fluoroquinolones Trong khi đó, phosphoryl hóa và adenyl hóa chủ yếu được áp dụng để chống lại các aminoglycoside.
Vi khuẩn có các gen mã hóa trên nhiễm sắc thể để vận hành hệ thống xả chất ra khỏi tế bào Những hệ thống này được phân loại theo cấu trúc và nguồn năng lượng mà chúng sử dụng.
Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant - MDR) được định nghĩa là không nhạy cảm với ít nhất ba hoặc nhiều loại kháng sinh (43)
Năm 2017, WHO đã công bố danh sách 14 loại vi khuẩn đa kháng cao (44):
Bảng 1 1 Danh sách 14 vi khuẩn đa kháng thuốc ưu tiên (WHO) (44)
Thứ tự ưu tiên Loài vi khuẩn Ưu tiên hàng đầu
- Enterobacteriaceae, kháng carbapenem, sinh ESBL Ưu tiên cao - Enterococcus faecium, kháng vancomycin
- S aureus, kháng methicillin, trung gian và kháng vancomycin
- Neisseria gonorrhoeae, kháng cephalosporin, kháng fluoroquinolon Ưu tiên trung bình
- S pneumoniae, không nhạy cảm với penicillin
Enterobacterales sinh ESBL (β-lactamase phổ mở rộng):
Các vi khuẩn sinh ESBL (men beta-lactamase có hoạt phổ rộng) có khả năng thủy phân cephalosporin thế hệ thứ ba và aztreonam, nhưng bị ức chế bởi axit clavulanic Chúng có nguồn gốc từ các gen TEM-1, TEM-2, CTX hoặc SHV-1, do đột biến làm thay đổi cấu hình axit amin xung quanh vị trí hoạt động của β-lactamase, từ đó mở rộng phổ kháng sinh của nhóm β-lactam Plasmid sản xuất ESBL thường mang gen kháng với các nhóm thuốc khác như aminoglycosid, dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh cho các vi khuẩn này rất hạn chế Carbapenem là phương pháp điều trị ưu tiên cho các nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn sản xuất ESBL, tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp kháng carbapenem gần đây.
Methicillin là một kháng sinh thuộc nhóm β-lactam, có tác dụng ức chế các protein liên kết với penicilin, từ đó ngăn chặn quá trình tổng hợp peptidoglycan, một polyme thiết yếu bao quanh tế bào Tuy nhiên, S aureus có thể phát triển khả năng kháng methicillin và các kháng sinh nhóm β-lactam khác thông qua việc biểu hiện protein liên kết với penicilin ngoại lai Các chủng S aureus kháng methicillin thường cũng kháng lại nhiều loại kháng sinh khác, dẫn đến việc hạn chế lựa chọn kháng sinh trong điều trị.
1.4.2 Tình hình nhạy cảm kháng sinh
Kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề kinh tế và sức khỏe nghiêm trọng toàn cầu, với dự đoán đến năm 2050 sẽ có khoảng 444 triệu người không thể chống lại các bệnh nhiễm khuẩn, dẫn đến 10 triệu ca tử vong mỗi năm Tại Mỹ, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra 99.000 ca tử vong hàng năm, trong đó có khoảng 50.000 ca do viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết, cùng với thiệt hại kinh tế lên tới 20 tỷ đô la Mỹ Theo báo cáo Giám sát kháng thuốc toàn cầu của WHO năm 2021, tỷ lệ kháng thuốc cao được ghi nhận ở E coli (từ 8,4% đến 92,9%) và K pneumoniae (từ 4,1%).
79,4%); tỷ lệ trung bình nhiễm khuẩn máu do chủng MRSA là 12,11% và tỷ lệ E coli kháng cephalosprin thế hệ ba là 36% (41)
Hệ thống giám sát kháng thuốc toàn cầu của WHO tại Uganda đã báo cáo rằng
E coli đề và K pneumoniae cũng đã được ghi nhận đề kháng cao các loại kháng sinh thường được sử dụng (46) Tỷ lệ kháng các thuốc thường dùng của S aureus là 30,9% đề kháng với oxacillin; 76,9% đề kháng với trimethoprim-sulfamethoxazole và 15,5% đề kháng với vancomycin; tương tự, Enterococcus spp cũng đề kháng cao các kháng sinh thường được sử dụng(46)
Nghiên cứu tại 26 bệnh viện ở Đức trong giai đoạn 2015-2019 cho thấy tỷ lệ kháng carbapenems ở E coli và K pneumoniae dưới 1% Tỷ lệ E coli kháng cephalosporin thế hệ thứ ba tăng từ 10,7% năm 2015 lên 14,5% năm 2018, trong khi K pneumoniae ổn định ở mức 9,9% năm 2015 và 7,4% năm 2018 Đối với P aeruginosa, tỷ lệ kháng carbapenems tăng từ 9,8% năm 2015 lên 11,7% năm 2018, trong khi tỷ lệ kháng ceftazidime thấp hơn, chỉ 4,0% năm 2018 so với 9,7% trước đó.
Gánh nặng kháng thuốc trong các bệnh nhiễm khuẩn đường máu do vi sinh vật gram âm gây ra là rất lớn Vi khuẩn Enterobacteriales sinh ESBL đã được ghi nhận toàn cầu, làm gia tăng đáng kể sự kháng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn huyết Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL đã tăng từ 11,1 lên 22,1 trường hợp nhiễm trên 100.000 ngày bệnh nhân trong giai đoạn từ năm 2009 đến 2014.
Tỷ lệ lưu hành ESBL còn cao hơn ở các chủng phân lập từ Châu Á, Mỹ Latinh và
Trung Đông, đạt 60% ở các chủng K pneumoniae từ Argentina và 48% ở các chủng
Tỷ lệ lưu hành các chủng MRSA tại Châu Âu dao động từ dưới 1% đến khoảng 40%, với các nước có tỷ lệ cao nhất là Ý (34%), Bồ Đào Nha (38%) và Romania (43%) Trong khi đó, ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ MRSA ghi nhận từ 2,3% đến 69,1%.
Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City
1.5.1 Giới thiệu về bệnh viện
Bệnh viện Vinmec Times City, thành lập năm 2012 tại Hà Nội, có quy mô 600 giường bệnh với 32 chuyên khoa và 3 trung tâm hỗ trợ chuyên ngành Được trang bị cơ sở vật chất hiện đại và đội ngũ y bác sĩ chuyên nghiệp, bệnh viện trở thành địa chỉ chăm sóc sức khỏe đáng tin cậy Khoa xét nghiệm tại đây bao gồm các chuyên khoa sâu như Hóa sinh – miễn dịch, Huyết học – truyền máu, Vi sinh, sinh học phân tử và giải phẫu bệnh Trong những năm qua, khoa đã liên tục cập nhật và cải tiến, hiện thực hiện gần 600 loại xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO:15189 và chứng chỉ CAP của Mỹ, với chất lượng luôn được đặt lên hàng đầu.
Trong ba năm từ 2019 đến 2021, viện đã tiếp đón hơn 300 nghìn bệnh nhân mỗi năm, với 16 đến 22 nghìn lượt bệnh nhân nhập viện điều trị Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân nội trú bao gồm nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn huyết, trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết dao động từ 8% đến 10% Đối với những trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân sẽ được chỉ định xét nghiệm và cấy máu để chẩn đoán Quá trình nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu máu được thực hiện tại Đơn nguyên Vi sinh thuộc khoa xét nghiệm, nơi được trang bị hệ thống định danh nhanh Malditof và máy định danh - kháng sinh đồ tự động Vitek-Compact, cùng với đội ngũ nhân lực được đào tạo chuyên nghiệp.
1.5.2 Xét nghiệm nuôi cấy định danh bệnh phẩm máu và kháng sinh đồ
1.5.2.1 Xét nghiệm nuôi cấy, định danh bệnh phẩm máu
Quy trình nuôi cấy và phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm máu được thực hiện tự động tại bệnh viện Vinmec Times City, đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc chẩn đoán bệnh Hệ thống tự động hóa giúp tiết kiệm thời gian và nâng cao độ tin cậy của kết quả xét nghiệm, góp phần quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng.
Bệnh phẩm (Chai cấy máu)
Máy cấy máu tự động BACT/ALERT 3D Máy báo chai cấy dương
Nhuộm Gram (nhận định sơ bộ hình thể, tính chất bắt màu của vi khuẩn)
Khuẩn lạc riêng rẽ sau 24-
48h Định danh bằng hệ thống Malditof/Vitek
Xác định tên căn nguyên gây bệnh Kháng sinh đồ
Sơ đồ 1 1 Quy trình nuôi cấy định danh hệ thống tự động bệnh phẩm máu
Nguyên lý của xét nghiệm với máy cấy máu tự động BacT/ALERT 3D 120 là sử dụng bộ phận cảm ứng để đo màu và ánh sáng phản chiếu nhằm phát hiện nồng độ CO2 hòa tan trong môi trường nuôi cấy Khi vi sinh vật phát triển trong chai cấy máu, nồng độ CO2 sẽ tăng lên, cho phép xác định sự hiện diện của vi sinh vật.
Khi CO2 được sản sinh, bộ phận cảm nhận ở đáy chai cấy máu sẽ hấp thụ khí này, dẫn đến sự chuyển màu từ xanh sẫm sang vàng Máy cấy máu có khả năng đo lường sự thay đổi này.
Người bệnh có chỉ định cấy máu
Cấy chuyển các môi trường nuôi cấy phân lập đặc hiệu như thạch máu, thạch chocolate và UTI cho phép phản ánh sự thay đổi màu sắc từ sẫm sang nhạt Máy sẽ quét và báo kết quả mỗi 10 phút, thông báo nếu có chai cấy máu dương tính.
Quy trình nuôi cấy định danh hệ thống tự động bệnh phẩm máu được trình bày chi tiết ở phục lục 1
1.5.2.2 Quy trình thực hiện kháng sinh đồ
Bệnh viện Vinmec Times City đang áp dụng hai kỹ thuật kháng sinh đồ để xác định mức độ kháng thuốc của các chủng vi khuẩn được phân lập từ mẫu cấy máu dương tính.
Kỹ thuật kháng sinh đồ sử dụng hệ thống tự động Vitek-2 Compact dựa trên nguyên lý xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) Quy trình thực hiện chi tiết được trình bày trong phụ lục 2.
Kỹ thuật kháng sinh đồ bằng phương pháp khoanh giấy khuếch tán (Kirby-Bauer) sử dụng khoanh giấy vô trùng đã tẩm sẵn kháng sinh với nồng độ xác định, đặt lên đĩa môi trường nuôi cấy vi khuẩn Sau khi ủ ở nhiệt độ và khí trường thích hợp, vi khuẩn chỉ phát triển ở những khu vực có nồng độ kháng sinh thấp hoặc không có, tạo ra vùng ức chế xung quanh khoanh giấy Đường kính của vùng ức chế cho phép xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Quy trình chi tiết được trình bày tại phụ lục 3.
- Kết quả sau thực hiện kháng sinh đồ sẽ cho biết vi khuẩn nhạy cảm, đề kháng hay trung gian với từng kháng sinh được thử nghiệm:
✓ Nhạy cảm (S - Sensitivity): Vi khuẩn đáp ứng tốt khi điều trị với kháng sinh đặc hiệu ở liều vừa phải
✓ Trung gian (I - Intermediate): Vi khuẩn vẫn còn đáp ứng với kháng sinh nhưng ở liều rất cao
✓ Đề kháng (R - Resistance): Vi khuẩn không đáp ứng với kháng sinh khi điều trị bất kể liều lượng và vị trí sử dụng
1.5.2.3 Danh mục kháng sinh thử nghiệm với E coli, K pneumoniae và S aureus
Tại Bệnh viện Vinmec Times City, danh mục kháng sinh và phiên giải kháng sinh đồ được xây dựng dựa trên hướng dẫn của CLSI M100, cập nhật hàng năm Ban quản lý kháng sinh của bệnh viện đảm bảo tính chính xác trong việc áp dụng kháng sinh cho các vi khuẩn như E coli, K pneumoniae và S aureus tại Đơn nguyên Vi sinh.
Bảng 1 2 Danh mục kháng sinh thử nghiệm với E coli
Nhóm Kháng sinh Điểm gãy phiên giải kháng sinh đồ
(*): Những kháng sinh thử nghiệm bằng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán
Bảng 1 3 Danh mục kháng sinh thử nghiệm với K pneumoniae
Nhóm Kháng sinh Điểm gãy phiên giải Kháng sinh đồ
(*): Những kháng sinh thử nghiệm bằng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán
Bảng 1 4 Danh mục kháng sinh thử nghiệm với S aureus
Nhóm Kháng sinh Điểm gãy phiên giải kháng sinh đồ
(*): Những kháng sinh thử nghiệm bằng kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán
39
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú có kết quả cấy máu dương tính tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2021.
+ Hồ sơ bệnh án nội trú của người bệnh có kết quả cấy máu dương tính với căn nguyên vi khuẩn
Hồ sơ cần bao gồm thông tin hành chính, tiền sử bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt trong trường hợp cấy máu dương tính với S aureus, E coli và K pneumoniae.
Những hồ sơ người bệnh không đầy đủ thông tin nghiên cứu gồm thông tin hành chính, tiền sử, biểu hiện lâm sàng, kết quả kháng sinh đồ.
Thời gian thu thập số liệu và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2022
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2020 đến tháng 12/2021
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
Sơ đồ 3 1 Sơ đồ nghiên cứu
Cỡ mẫu
Toàn bộ hồ sơ phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ gồm 336 hồ sơ.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả 336 hồ sơ bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đều được chọn để đưa vào nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu
Nguồn thu thập số liệu:
Hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân được lưu trữ trên hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện OH tại Vinmec Times City, được phát triển bởi công ty Orion Health.
Các bước thu thập số liệu
Trích xuất hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân nội trú có kết quả xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm máu dương tính tại Bệnh viện Vinmec Times City trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2021.
Thông tin chung người bệnh (Tuổi, giới, khoa phòng, thời gian điều trị)
Tên vi khuẩn gây bệnh,
Lâm sàng (bệnh nền, biểu hiện lâm sàng, ổ nhiễm khuẩn tiên phát, sốc nhiễm khuẩn)
Kết quả kháng sinh đồ
Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn
- Lựa chọn hồ sơ đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu
- Điền thông tin vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 4)
- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel 2019.
Các biến số nghiên cứu
- Sự nhạy cảm kháng sinh
Bộ công cụ, tiêu chuẩn đánh giá
- Bộ công cụ: Xây dựng phiếu thu thập thông tin người bệnh
- Tiêu chuẩn: Phiếu thu thập thông tin xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu đảm bảo các tiêu chí như sau:
+ Xây dựng bảng các biến số cần thu thập
+ Xây dựng phiếu thu thập đảm bảo đủ các biến số trên
+ Thực hiện điền số liệu của 5 bệnh nhân để xem xét điều chỉnh nội dung và bố cục hợp lý nhất để thu thâp số liệu.
Phương pháp phân tích số liệu
Dữ liệu đã được làm sạch và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0, bao gồm kiểm tra lỗi chính tả, loại bỏ từ trùng lặp, xử lý từ có dấu và không dấu, cũng như khắc phục lỗi thiếu dữ liệu Phân tích được thực hiện thông qua thống kê mô tả và kiểm định chi bình phương cho hai hoặc nhiều tỉ lệ.
+ Biến định lượng: Tuổi tính trung vị (phân bố không chuẩn)
+ Các biến mô tả đặc điểm người bệnh, sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn: tính số lượng, tỷ lệ phần trăm
Các biến mô tả đặc điểm vi khuẩn gây bệnh theo khoa phòng và ổ nhiễm khuẩn bao gồm tính số lượng, tỷ lệ phần trăm và so sánh bằng kiểm định Chi bình phương cho nhiều tỷ lệ Kết luận phiên giải sẽ chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 Kết quả được trình bày rõ ràng dưới dạng bảng hoặc biểu đồ.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được thông qua sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trường Đại học Y tế Công Cộng theo quyết định số: 022-3301DD-YTCC ngày 13/07/2022
- Nghiên cứu được sự chấp thuận về việc lấy số liệu của Ban lãnh đạo của Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City
- Tất cả thông tin đối tượng và nghiên cứu hoàn toàn được bảo mật và chỉ sử dụng vì mục đích nghiên cứu.
43
Đặc điểm chung của người bệnh nhiễm khuẩn huyết
Trong ba năm 2019-2021, có 336 trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được đưa vào nghiên cứu với các đặc điểm dưới đây:
Bảng 3 1 Phân bố người bệnh nhiễm khuẩn huyết theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (60,4%) và nhóm tuổi 70%) và Đỗ Đức Dũng (67,9%) tại bệnh viện Bạch Mai.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng carbapenem ở K pneumoniae (10,3-20,8%) cao hơn so với E coli (1,2%) và cũng cao hơn so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước, bao gồm nghiên cứu của Trần Viết Tiến và Chih-Han Juan Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Hương và Đỗ Đức Dũng.
Theo nghiên cứu của Chi-Han Juan, Nguyễn Thị Kiều Trinh và Trần Viết Tiến, tỷ lệ đề kháng với K pneumoniae đối với nhóm kháng sinh beta-lactamase kết hợp ức chế beta-lactamase, fluoroquinolone và cotrimoxazole dao động từ 20% đến trên 30% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
K pneumoniae có khả năng sinh ESBL tương tự như E coli, với tỷ lệ 14% trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này gần giống với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Trinh (16,3%) và Trần Viết Tiến (13%), nhưng thấp hơn so với Đỗ Đức Dũng, người ghi nhận tỷ lệ lên tới 65,7% Các chủng K pneumoniae đa kháng thuốc cần được báo cáo cho ban Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện để thực hiện biện pháp cách ly tiếp xúc cho bệnh nhân ngay lập tức.
4.2.3 Sự nhạy cảm và đề kháng của S aureus
S aureus là căn nguyên gây NKH hay gặp nhất trong nhóm vi khuẩn gram dương Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các chủng S aureus kháng hoàn toàn với penicilin Penicillin là thuốc kháng sinh đã sử dụng rộng rãi trong suốt thời gian dài dẫn đến hậu quả tất yếu là đã bị kháng gần như hoàn toàn hoặc hoàn toàn được minh chứng bằng nhiều nghiên cứu (7–9,70–72) Có ba kháng sinh thử nghiệm còn nhạy cảm hoàn toàn với S aureus là vancomycin, linezolid và rifampicin S aureus đề kháng nhóm quinolone và gentamicin trong khoảng 20,8-33,3%; với các kháng sinh còn lại, S aureus kháng ở mức từ 50% đến 79,2% Nhìn chung nhiều kháng sinh đã giảm nhẹ mức đề kháng trong vòng ba năm 2019-2021
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thái tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, tỷ lệ kháng của S aureus đối với các kháng sinh nhóm macrolide như erythromycin và azithromycin, cũng như clindamycin, oxacillin và tetracycline, đều vượt quá 80% Cụ thể, tỷ lệ kháng erythromycin là 83,3%, clindamycin 82,7%, oxacillin 78,4% và tetracycline 50,7%, theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Thị Hằng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác, tuy nhiên thấp hơn so với Vysakh PR và cộng sự, trong khi lại cao hơn so với Đỗ Đức Dũng (7,72).
Tất cả các kháng sinh nhóm A, được ưu tiên hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn do S aureus, đều có tỷ lệ kháng cao trên 50%, trong đó hơn một nửa có tỷ lệ kháng lên đến 79% Do đó, việc sử dụng các kháng sinh này trong điều trị cần được cân nhắc kỹ lưỡng, đồng thời cần hạn chế lạm dụng để ngăn ngừa sự gia tăng kháng thuốc.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vancomycin, linezolid và rifampicin vẫn duy trì độ nhạy cảm cao đối với các chủng S aureus được phân lập Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Vysakh, Trịnh Thị Hằng, Nguyễn Thị Kiều Trinh và Đỗ Đức Dũng.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, dựa trên việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh nhân Do đó, việc lựa chọn các biến nghiên cứu phụ thuộc vào sự sẵn có của dữ liệu, dẫn đến nhiều thông tin không đầy đủ và không khai thác được nhiều thông tin liên quan đến biểu hiện lâm sàng cũng như diễn biến bệnh của bệnh nhân.