Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Nâng cao hiệu quả công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại tổng công ty bảo việt nhân thọ

Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe đang được các Doanh nghiệp cả phi nhân thọ vànhân thọ triển khai đồng thời, bao gồm các loại nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn conngười, bảo hiểm chi phí y tế, bảo h

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TE QUOC DÂN

BAO VIET NHAN THO

Ho va tén : Nguyén Minh Ngoc

CHƯƠNG 1: TONG QUAN VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VÀ CÔNG TÁC GIẢI

QUYÉT QUYEN LỢI BẢO HIẾM SỨC KHỎE - 22s se 5 31.1 Khái quát về bảo hiểm sức khỏe: 2-5 ssssessse=sessessessesses 3

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm sức khỏe: ¿22522 sz£x+2xzzsszxees 31.1.2 Sự cần thiết của bảo hiểm sức khoẻ: -¿2¿-c27scxcccczszcxeei 31.1.3 Vai trò của bảo hiểm sức khoẻ: -¿ ¿cv St+EvEEEEEEeEeEkrkerererxerrre 41.1.4 Phân loại bảo hiểm sức khoOẻ: - - ¿56 St StSv‡E‡EEEEEEeEeEeverererxerrrx 51.1.5 Những nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khỏe: - 5: 61.2.Công tác giám định va bồi thường bảo hiểm sức khỏe: 8

58 Khai on hố 8

1.2.2 Nguyên tắc bồi thường: -2¿- ¿2+ ++2EE+2Ext2EESEEESEErrkrrrrerkree 91.2.3 Nguyên tắc khoán: -2¿ +++k+Sk£EE2EE2EEEEEE2E21121171 71.21 xcrxee 91.3.Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định và giải quyết bồi thường trongbảo hiểm sức khỏe: - << << se se se seExesersesersereesesee 91.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giải quyết quyền loi bảo hiểm

2.1.3 TỔng Quand o.scecceccesccsscessessesssssessessessesssessessessssssessessessesssessessesseaesseesees 17

2.2.Tinh hình triển khai nghiệp vụ GQQL bảo hiểm sức khỏe tai công ty

Bảo Việt Nhân tho: d 0G ọ cọ ọ nọ 00060906 20

2.2.1 Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe: -2- 2 2 225222 +E££E+£x+£zzzzszsez 21

2.3.Công tác giám định và giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại Tổng

công ty Bảo Việt nhân ẦÏIQ:: G5 G G5 S9 9 9.9.9 09.0 090 0500905809688 23

2.3.1 Công tác giám định, xác minh, kiểm tra, hoàn thiện hồ sơ: 232.3.2 Công tác bồi thường và chỉ trả tiền bảo hiểm: - 292.3.3 Công tác phòng chống gian lận và trục lợi bảo hiểm: 322.4.Đánh giá công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm BHSK tại Tổng công

ty Bảo Việt nhân tHhQ, o- -<- << << HH HH HH ng gp 35

2.4.1 Thành tựu dat đượcC:: Ă 1332111221111 1 1 92111 vn cư 35

2.4.2 Hạn chế và nguyên nhân: :- 2 52 +¿2++£E++£x++zxrzrxerxesred 37

CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG NÂNG CAO HIỆU QUÁ CÔNG TÁC GIẢI

QUYET QUYEN LỢI BẢO HIẾM SỨC KHỎE CUA TONG CÔNG TY BAO

Mix): 39

3.1.Mục tiêu và định hướng phát triển bảo hiểm sức khỏe của Tong công ty

Bảo Việt Nhân tho trong thời gian t6i o0 G5 S5 595 995 39

°n na 0= -4d O:: 39

SN 2000011 —-.a 7 42

3.2.Giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, bồi thường tại

Tổng công ty Bảo Việt Nhân tho 2 5c 5c scsessessesseseesersessesse 43

3.2.1 Công nghệ hóa và đơn giản hóa quy trình giải quyết hồ sơ: 43

3.2.2 Truyền thông khách hàng: - 2 2 + +E£+E£+EE+EE+EEzEzEerrxerxeee 43

3.2.3 Cải tiến chất lượng sản phẩm và quá trình khai thác: - 463.2.4 Công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm: - 2-5 25522 473.2.5 Chống gian lận và trục lợi bảo hiỂm: ¿5c 55s s+czcszse2 503.2.6 Phát triển hệ thống phần mềm nghiệp vụ đây nhanh quá trình giải quyết

hồ sơ, giảm thiêu thời gian nhập liệu: - 2 2 2+ 2+x+£x£x+zxzrszreez 543.3.Một số kiến nghị đối với Nhà nước và đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt

h0 54

3.3.1 Đối với Nhà nước và các bộ ban ngành liên quan 543.3.2 Đối với Hiệp hội Bao hiểm Việt Name ccscceccessessesseeeseesesseesteeeesee 580n ,Ô 59

DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHẢO .s- 2-5252 ©ssecssessse 60

DANH MỤC CÁC TU VIET TAT

Tên đầy đủ Chữ viết tắt

Doanh nghiệp bảo hiểm DNBHTổng công ty Bảo Việt Nhân thọ TCT BVNT

Bảo hiểm sức khỏe BHSK

Bảo hiểm nhân thọ BHNT

Giải quyết quyền loi bảo hiểm GQQL BH

Hop đông bảo hiểm HĐBHGiấy yêu cầu bảo hiểm GYCBH

Sự kiện bảo hiêm SKBHTổng số tiền bảo hiểm rủi ro TSTBHRR

DANH MỤC CÁC HÌNH

HÌNH 2.1 Biéu đồ thé hiện lịch sử phát triển của TCT Bảo Việt Nhân thọ l6

HÌNH 2.2 Sơ đồ bộ máy tô chức tại TCT Bảo Việt Nhân thọ - 17

HÌNH 2.3 Hệ thống quản trị tại Bảo Việt Nhân thọ, -2- 2-55: 22HÌNH 2.4: Thị phần doanh thu thị trường bảo hiểm năm 2021 36

DANH MỤC BANG

Bảng 2.1: Báo cáo kết quả HDKD tóm tắt của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt 19

Bảng 2.2 Quy định về mức độ kiểm tra sức khỏe tối thiêu theo TSTBHRR và tuổi

của người yêu cầu bảo hiểm 2-52 2+S£+E£+EczEeEEerkerxersrreee 26

Bảng 2.3: Nghề nghiệp đặc biệt 2- 5225222 ‡EEEE2 2112212121111 28

Bảng 2.4 Kết quả giải quyết công tác giám định xác minh, hoàn thiện hồ sơ 29Bang 2.5 Kết quả công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm - 31Bảng 2.6 Tình hình công tác phòng chống gian lận và trục lợi bảo hiém 32Bang 2.7 NGHE NGHIỆP ĐẶC BIỆT 2 ©2222++2EEEE+tEEEEEerrrrreerrer 33

LỜI MỞ ĐẦU

Trong năm 2022, thế giới liên tục chứng kiến thiệt hại do thiên tai ở nhiều noi,với quy mô và tan suất ngày một gia tăng Cùng với sự ảnh hưởng cua đại dichCOVID-19 trong những năm gần đây, phí bồi thường của các hãng bảo hiểm lớntrên thế giới đạt kỷ lục Tình hình kinh tế thế giới có nhiều xáo trộn Tuy nhiên,dịch bệnh cũng mang lại cơ hội thay đôi, đối mới với các công ty bảo hiểm nhânthọ trên toàn thế giới trong bối cảnh mới Các hãng bảo hiểm nỗ lực cung cấp nhiềugiải pháp bảo vệ khách hàng, cùng nhiều san phâm da dạng phục vụ nhu cầu củangười tiêu dùng Quy trình mua bảo hiểm cũng dễ dàng và liền mạch hơn

Thực tế, trải qua đại dịch, khách hàng cũng nhận thức rõ về lợi ích của bảo hiểmnhân thọ, thu nhập và nhu cầu lập kế hoạch tài chính của họ cũng cao hơn Ngànhbảo hiểm đã phát triển toàn diện cả về quy mô và chất lượng, đáp ứng được nhu

cầu bảo hiểm của các cá nhân lẫn tập thể các doanh nghiệp Nhờ vậy, bảo hiểm

gop phan thực hiện chính sách ôn định kinh tế vĩ mô, bổ trợ cho các chính sách ansinh xã hội, bảo vệ tài chính cho các nhà đầu tư Đồng thời, thúc đây hội nhập, hợptác kinh tế quốc tế, góp phần thực hiện các chương trình mục tiêu, nhiệm vụ cấpbách của Nhà nước Trong bối cảnh hiện nay cùng với sự phát triển tiềm năng của

ngành, các doanh nghiệp bảo hiểm đã có những hướng đi mới, tăng tốc chuyên đồi

số, nỗ lực vượt khó và không ngừng cải tiến, nâng cao chất lượng tạo ra một thịtrường bảo hiểm đầy sôi nổi, duy trì được đà tăng trưởng và không kém phần cạnh

tranh nhằm đoạt được miếng bánh thị phần.

Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe đang được các Doanh nghiệp cả phi nhân thọ vànhân thọ triển khai đồng thời, bao gồm các loại nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn conngười, bảo hiểm chi phí y tế, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Trên thị trường hiệnnay, sản phâm bảo hiểm sức khỏe của các Doanh nghiệp bảo hiểm rất đa dạng (cảdoanh nghiệp trong và ngoài nước) để khách hàng tùy chọn Gói bảo hiểm sứckhỏe phổ biến nhất có hai nhóm chính là chương trình bảo hiểm phổ thông và bảo

hiểm cao cấp Cu thé, chương trình bao hiểm phổ thông với các dịch vụ điều trị,

thăm khám tại các cơ sở y tế công lập, tư nhân, quốc tế trong nước; chương trìnhbảo hiểm cao cấp thì phù hợp với những khách hàng có khả năng tài chính cao

hơn, thường xuyên thăm khám, chữa bệnh tại các bệnh viện cao câp trong nước và

nước ngoài Nhận thức được tầm quan trọng của công tác bôi thường, giám định

loại hình Bảo hiểm sức khoẻ và xu hướng cũng như nhu cầu sử dụng Bảo hiểm sứckhoẻ trong doanh nghiệp ngày càng tăng, bang kiến thức em đã được học tập tạitrường, với sự hướng dẫn tận tình của giảng viên, kết hợp với thực tế thu nhậnđược từ công tác nghiệp vụ Bảo hiểm con người tại nơi em thực tập: Tổng công tyBảo Việt Nhân thọ, vì vậy em chọn đề tài: “Nâng cao hiệu quả công tác giải quyết

quyền lợi bảo hiểm trong Bảo hiểm sức khỏe tại Tổng công ty Bảo hiểm Nhân

thọ”.

Bao hiểm sức khỏe đem lại nhiều quyền lợi cho khách hàng như quyền lợi chitrả bồi thường lớn, cung cấp các dịch vụ y tế chất lượng, được chủ động trong việclựa chọn các cơ sở y tế ; với những lợi ích đó trong thời gian tới, loại hình bảo

hiểm này chắc chắn sẽ có những bước đột phá mới, vì vậy các Doanh nghiệp bảo

hiểm cũng như Nhà nước phải có các giải pháp phù hợp để khái thác và phát huytối đa được vai trò của sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, nhằm đáp ứng tốt các nhu

câu về sức khỏe ngày càng cao của người dân.

CHƯƠNG 1: TONG QUAN VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VA CONG TÁC GIẢI QUYÉT QUYỀN LỢI BẢO HIẾM SỨC KHỎE

1.1 Khai quát về bảo hiểm sức khỏe:

1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm sức khỏe:

Theo giáo trình Bao hiểm thương mại, Đại học Kinh tế Quốc dân, xuất bản năm2020: “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểmgan với các khoản chi phí y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tình trạng sức khỏe,tai nan tôn thương, thương tật và sinh mang của con người.”

Theo khoản 1 Điều 1 Luật KDBH (sửa đổi 2010), bồ sung khoản 20 vào Điêu 3

Luật KDBH 2000, đã định nghĩa “Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm chotrường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nan, ốm đau, bệnh tật hoặc

chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuậntrong hợp đồng bảo hiểm”

Bảo hiểm sức khỏe được coi là chỗ dựa tài chính vững chắc khi bản thân và gia

đình bạn gặp phải rủi ro, tai nạn bất ngờ, không lường trước được hoặc không maymắc các bệnh hiểm nghèo

Sự tham gia của các khách hàng với sản phẩm này là hoàn toàn tự nguyện,

không ép buộc Hau hết các gói sản pham mà các công ty bảo hiểm đưa ra đều đã

có san quyền lợi, các khách hàng tùy thuộc vào nhu cầu của bản thân và gia đình

sẽ lựa chọn các gói quyền lợi có sẵn đó

1.1.2 Sự can thiết của bảo hiểm sức khoẻ:

Bảo hiểm sức khỏe được triển khai muộn ở Việt Nam tuy nhiên hơn 10 nămgần đây, điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe tăng

cao nên sản phâm này được biết đến như là cán phảm cần thiết của các doanh

nghiệp và hộ gia đình.

Sản phẩm: Sơ khai từ sản phẩm bảo hiểm con người đơn giản như chị trả quyềnlợi theo tỷ lệ thương tật, chi trả trợ cấp điều trị theo ngày năm viện với số tiền

bảo hiểm tối đa vài chục triệu/năm Đến nay, loại hình bảo hiểm sức khỏe đã phát

triển đa dạng với hàng chục loại hình sản phẩm với quyền lợi đa dạng, phong phú,

chi trả theo chi phí điều trị thực tế, bảo hiểm nhiều loại bệnh, theo nhiều loại hình

bồi thường và mức trách nhiệm lên tới triệu USD/người/năm

Dịch vụ: Chỉ trả bồi thường, chăm sóc khách hàng được đầu tư từ hệ thống cơ

sở hạ tầng, nguồn lực con người, công nghệ đến việc liên kết kết nối các cơ sở điều

tri trong và ngoài nước.

1.1.3 Vai trò cua bảo hiểm sức khoẻ:

Đảm bảo tài chính trước những rủi ro, tai nạn: Lợi ích cốt lõi mà các sản phambảo hiểm sức khỏe mang đến chính là hỗ trợ tài chính kịp thời Qua đó, san sẻ gánhnặng viện phí, những khó khăn về tài chính để người được bảo hiểm an tâm điềutrị, nhanh chóng phục hồi sức khỏe

Tiết kiệm thời gian chuyền tuyến: Loay hoay với các thủ tục nhập viện, chuyêntuyến khiến nhiều người mệt mỏi vì mat khá nhiều thời gian Nhưng khi tham giabảo hiểm sức khỏe, khoản thời gian chờ đợi này sẽ được rút ngắn Chỉ cần xuất

trình thẻ bảo hiểm sức khỏe cá nhân, người khám chữa bệnh sẽ được các bệnh viện

chấp nhận bảo hiểm hỗ trợ nhanh chóng

Được linh hoạt lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh trong danh sách hợp đồng:

Tham gia bảo hiểm sức khỏe — Bạn có thé linh hoạt lựa chọn bệnh viện mà ban tintưởng, không cần đúng tuyến Hiện nay, khi tham gia các loại bảo hiểm sức khỏe,

khách hàng đều được cung cấp một danh sách gồm rất nhiều bệnh viện chấp nhậnbảo hiểm Người tham gia nếu khám chữa bệnh tại các bệnh viện có trong danhsách này thì sẽ được bảo lãnh viện phí cũng như các chỉ phí điều trị liên quan khác

Đặc biệt, một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cao cấp còn chi trả chi phi diéu tribệnh tại các bệnh viện nước ngoài Đây cũng là một lợi ích của bao hiểm sức khỏe

mà bạn không thể bỏ qua

Là loại hình bảo hiểm mang tính toàn dân, bat kế thành viên nào trong xã hội đều

có nhu cầu bảo hiểm;

s* Được quản lý theo kỹ thuật phân chia;

s* Bảo hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tồn thất bình quân

trên một sự kiện rủi ro thường không quá lớn;

* Thời hạn hợp đồng chi 1 năm, đóng phí 1 lần duy nhất dé hưởng quyền lợi

Nếu muốn tiếp tục hưởng quyền lợi của gói bảo hiểm, khách hàng cần tái

tục bảo hiểm (hiểu đơn giản là gia hạn, đóng phí dé sản phẩm tiếp tục có

hiệu lực).

1.1.4 Phân loại bảo hiểm sức khoẻ:

Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được phân ra thành 3 loạibảo hiểm chính:

s* Bảo hiểm tai nạn con người:

Là loại hình bảo hiểm cho trường hợp rủi ro do tai nạn làm cho người đượcbảo hiểm bị tử vong, thương tật thân thé hay làm phát sinh các chi phí y tếthuộc phạm vi bao hiểm

Các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp tử vong hoặc thương tật thân théđược chỉ trả theo tỷ lệ số tiền bảo hiểm, các chỉ phí y tế như thuốc men,phẫu thuật, điều trị hay sử dụng các thiết bị y tế, thuê phòng, thuê xe cấpcứu sẽ được bồi thường theo chi phí thực tế hoặc tỷ lệ số tiền bảo hiểm

tùy từng sản phẩm của mỗi công ty

s* Bảo hiểm y tế (thương mại):

Hay còn gọi là bảo hiểm sức khỏe của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ,

mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo

hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, b6 sung một số

điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010

Hiện tại có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có

vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình bảo hiểm này

Bảo hiểm sức khỏe mang tính lợi nhuận, không mang tính Nhà nước Phạm

vi hoạt động của bảo hiểm sức khỏe là xuyên quốc gia Mức đóng sẽ phụ

thuộc vào thu nhập của từng cá nhân có nhu cầu tham gia bảo hiểm Vì thế,

mức hưởng cũng sẽ được thỏa thuận giữa bên mua và bên bán và tỷ lệ thuận

với mức đóng phí bảo hiểm

* Bảo hiém chăm sóc sức khỏe:

D>

>

Đây là loại hình bao hiểm giúp các khách hàng được chăm sóc y tế tốt nhấtvới nhiều quyền lợi vượt trội như không phân biệt đúng hay trái tuyến, bệnhviện công hay tư, trong hay ngoài nước; được chi trả theo chi phí thực tế va

hạn mức từng quyền lợi đối với các quyền lợi bảo hiểm nội trú, ngoại trú,

nha khoa, thai sản, cấy ghép nội tạng, điều trị ung thư

Trong nhiều trường hợp, bảo hiểm sức khỏe chỉ trả quyền lợi cao hơn bảo

hiểm y tế Ngoài ra, một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe còn bảo lãnh viện

phí cho người bệnh.

Ví dụ: Sản phẩm “Món quả sức khỏe” của Manulife Việt Nam

Giải pháp này cung cấp thêm dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các bệnh việncông lẫn tư, trong nước và quốc tế Tổng quyền lợi chỉ trả tối đa có thể đến một tỷđồng một năm với nhiều mức lựa chọn Bồ mẹ tham gia bảo hiểm nhân thọ có thể

mua thêm bảo hiểm sức khỏe cho con trong cùng hợp đồng

1.1.5 Những nội dung cơ bản của bảo hiểm sức khỏe:

1.1.5.1 Đối tượng bảo hiểm:

Nhóm khách hàng cá nhân: Các cá nhân tham gia BHSK là công dân Việt Nam,

người nước ngoài đang cư trú hợp pháp tại Việt Nam có độ tuôi từ 12 tháng tuôi

đến 65 tuổi, trẻ em dưới 18 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham

gia bảo hiểm cùng Hợp đồng với Bồ và/hoặc Me

Nhóm khách hàng doanh nghiệp: Đối tượng của bảo hiểm sức khỏe cho nhómkhách hàng doanh nghiệp là các Cán bộ nhân viên được mua bảo hiểm theo chínhsách phúc lợi nhân viên của tổ chức, doanh nghiệp, tập đoàn, Bao gồm:

— Chủ hợp đồng: các doanh nghiệp có giấy phép đăng ký kinh doanh hợp

pháp

— Người được bảo hiểm: các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp (bao gồm

cả người Việt Nam và người nước ngoài), có thé mở rộng bảo hiểm cho ca

người thân của các cán bộ, nhân viên của doanh nghiệp.

— Người được bảo hiểm được tham gia từ 15 ngày tuổi tới 65 tuổi Với các

sản pham bảo hiểm sức khỏe cao cấp có thé kéo dài tái tục tới 72 tuổi

Trong đó, các đối tượng không được bảo hiểm:

— Người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư

— Những người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

— Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật

1.1.5.2 Phạm vi bảo hiểm:

Phạm vi bảo hiểm là phạm vi giới hạn những rủi ro, loại tôn thất và chi phíphát sinh mà theo thỏa thuận doanh nghiệp bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm chỉ trảnếu rủi ro xảy ra DNBH sé chỉ trả cho những chi phí y tế khi điều trị 6m đau, bệnh

tật, thai sản phát sinh trong thời hạn bảo hiểm Mỗi hợp đồng bảo hiểm, mỗi đối

tượng bảo hiểm của các doanh nghiệp sẽ có phạm vi bảo hiểm khác nhau

1.1.5.3 Số tiễn bảo hiểm:

Do tính mạng, sức khỏe của con người là vô giá nên trong các HĐBH sức khỏe

không tồn tại điều khoản về giá trị bảo hiểm Vấn đề bảo hiểm trên giá trị, bảohiểm dưới giá trị cũng không đề cập đến trong các HDBH bảo hiểm sức khỏe Dé

xác định trách nhiệm tối đa của người bảo hiểm trong việc chỉ trả tiền bảo hiểm và

có cơ sở định phí cho các HĐBH sức khỏe, người bảo hiểm phải xác định được sốtiền bảo hiểm của hợp đồng Số tiền bảo hiểm của hợp đồng thường chia thànhnhiều mức khác nhau dựa trên các yếu tố như mức thu nhập bình quân của dân cư;mức chỉ phí y tế trung bình; tình hình cạnh tranh trên thị trường của các sản phẩm

bảo hiểm cùng loại nghiệp vụ,

Số tiền bảo hiểm là số tiền mà DNBH sẽ chỉ trả cho người thụ hưởng hoặcngười nhận quyên lợi bảo hiểm khác quy định tại Hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra

Sự kiện bảo hiểm Số tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm được quy định trongbản mô tả quyên lợi Số tiền bảo hiểm không vượt quá mức tối đa theo quy định

theo DNBH.

1.1.5.4 Thời hạn bảo hiểm

Thời han bảo hiểm thông thường là 1 năm Hiệu lực của HDBH BHSK bắt đầu

từ khi người tham gia bảo hiểm ký kết hợp đồng và có thỏa thuận về việc đóng phíbảo hiểm theo quy định trong hợp đồng hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm Trường

hợp yêu cầu hủy bỏ HĐBH, người tham gia bảo hiểm có trách nhiệm thông báobằng văn bản cho người bảo hiểm biết trước 10 ngày Nếu hủy bỏ được chấp nhận

khi bên được bảo hiểm chưa lần nào được người bảo hiểm chấp nhận trả tiền bảohiểm, người bảo hiểm sẽ hoàn trả 90% phí bảo hiểm cho khoảng thời gian còn lại.1.1.5.5 Phí bảo hiểm

Phí bảo hiểm là số tiền mà Bên mua bảo hiểm đóng cho Công ty bảo hiểm theo

Hợp đồng bảo hiểm và Bản quy tắc và điều khoản Phí bảo hiểm sẽ được DNBHxác định dựa trên tuổi bảo hiểm sẽ thông báo đến Bên mua bảo hiểm

Mức phí bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm phải trả cho DNBH khi giao

kết hợp đồng được xác định theo tỷ lệ phí và số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận Bảo

hiểm sức khỏe cũng như các nghiệp vụ bảo hiểm con người khác đều không thuộcđối tượng chịu thuế giá trị gia tăng, do vậy, phí bảo hiểm phải nộp là khoản tiềnkhông bao gồm thuế giá trị gia tăng.

1.1.5.6 Hợp đồng bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm là sự thỏa thuận băng văn bản giữa Công ty bảo hiểm vàBên mua bảo hiểm theo đó Bên mua bảo hiểm hoặc bên được chuyên nhượng (nếu

Hợp đồng bảo hiểm được chuyên nhượng) và Công ty bảo hiểm cam kết tuân thủ các

điều kiện của Bản quy tắc và điều khoản đã thỏa thuận theo Hợp đồng bảo hiểm

Hop đồng BHSK bao gồm Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiémsức khoẻ, Bản mô tả quyền lợi bảo hiểm, Bản quy tắc và điều khoản, Danh sáchngười được bảo hiém, các bản phụ luc và thỏa thuận quyên lợi bổ sung khác củahai bên trong quá trình giao kết và thực hiện Hợp đồng bảo hiểm này

1.2 Công tác giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe:

1.2.1 Khái niệm:

Bồi thường là sự cam kết bù đắp của DNBH đối với những thiệt hại củangười tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại choNDBH Thực hiện tốt công tác bôi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợiích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo

có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh củacông ty bảo hiểm Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng vàchính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những ton thất về mặttài chính dé từ đó ồn định cuộc sống, ồn định sản xuất kinh doanh và nâng caoniềm tin với DNBH Từ đó, DNBH giữ được khách hàng truyền thống và mở ratriển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai

Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ, thiệt hại dé từ đó xác địnhtrách nhiệm của mỗi bên đối với tốn thất

Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tôn

thất Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được théhiện trong biên bản giám định Việc tiến hành giám định sớm là dé hạn chế tổnthất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở đề tiến hành bồi thường chỉ trả nhanh

chóng.

Giám định bồi thường là công tác quan trọng trong lĩnh vực kinh doanh Bảo hiểm

nhân thọ, ngăn ngừa sự trục lợi từ phía khách hàng chuẩn bị tham gia bảo hiểm vàđảm bảo sự công bằng giữa những người đang được bảo hiểm Tuy nhiên, vớiphạm vi luận văn này, ta chỉ đề cập đến giải quyết quyền lợi bảo hiểm đối với bảohiểm sức khỏe

Khi có SKBH xảy ra, khách hàng bảo hiểm sẽ khiếu nại lên DNBH yêu cầu trảtiền bảo hiểm Thông thường, một số sản pham bảo hiểm con người được cácDNBH áp dung song song nguyên tắc bồi thường cùng nguyên tắc khoán

1.2.2 Nguyên tắc bôi thường:

Nội dung Nguyên tắc bôi thường thê hiện số tiền bồi thường của NDBH nhậnđược tối đa bằng thiệt hại của họ trong sự kiện bảo hiểm Mục đích của bồi thườngnhằm khôi phục giá trị thiệt hại của đối tượng bảo hiểm, đưa NDBH trở về vị trítài chính như trước khi gặp sự kiện bảo hiểm nên số tiền bồi thường trong mọitrường hợp không vượt quá giá trị thiệt hại của họ Đối với BHSK, việc bồi thường

sẽ dựa vào chi phí y tế thực tế phát sinh dé NĐBH xác định giá trị thiệt hại, làm

căn cứ bồi thường

thuận trong hợp đồng để trả tiền cho người thụ hưởng Khoản tiền này không nhằm

mục đích bồi thường thiệt hại mà chỉ mang tính chất thực hiện cam kết của hợp

đồng theo mức khoán đã quy định Điều đáng lưu ý rằng, khoản tiền mà công tybảo hiểm trả không phải dé bồi thuong thiệt hai, mà là thực hiện cam kết trong hợpđồng bảo hiểm với bên mua bảo hiểm Đồng thời, NDBH cùng lúc có quyền nhậnquyền lợi bảo hiểm từ nhiều hợp đồng bảo hiểm con người khác nhau

1.3 Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định và giải quyết bồi thường trongbảo hiểm sức khóc:

Bảo hiểm sức khỏe là một loại hình bảo hiểm thương mại nhưng do có

đôi tượng được bảo hiêm là con người nên có những đặc điêm khác biệt so với các

nghiệp vụ bảo hiểm khác Do đó công tác giải quyết quyền lợi, nghiệp vụ bảo hiểm

này có những đặc điểm riêng:

Thứ nhất là: Với những rủi ro tôn thất là tính mạng, tình trạng sức khỏe củangười tham gia hay các chỉ phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường là saukhi đã khắc phục tôn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báo tôn thatcho nên việc giám định tình trạng tôn thất của người tham gia chủ yếu là công tácxác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nai

Thứ hai là: Trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm phải có giấy chứng tử hay giấychứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữa

bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức

khỏe của con người.

Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe của con

người cho nên phương án bồi thường là thanh toán bang tiền và là một số tiền được

ấn định từ trước trả cho người có quyền lợi bảo hiểm dé bù đắp những thiệt hại tai

chính của họ.

Thứ tr là: Trong bảo hiểm sức khỏe không áp dụng nguyên tắc thế quyền

người thứ ba truy đòi bồi thường cho nên trong công tác giám định bồi thường

không cần phải quan tâm đến trách nhiệm của người thứ ba

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe:

1.4.1 Nhân tổ khách quan:

Có rất nhiều các nhân tố ảnh hưởng đến công tác giám định bồi thường bảohiểm sức khỏe trong DNBH, việc giám định giải quyết quyền lợi trong hoạt độngkinh doanh bảo hiểm nói chung và trong công tác quản trị rủi ro nói riêng

Khách hàng chưa hiểu rõ về thủ tục, quy trình yêu cầu trả tiền bảo hiểm, chưanăm rõ được đầy đủ các chứng từ trong một bộ hồ sơ bồi thường, cũng như thờigian yêu cầu phải thông báo ton thất cho DNBH Thu thập chưa đúng, đủ các chứng

từ, giấy tờ theo yêu cầu Điều này làm cho thời gian nhân viên giải quyết bồi

thường kéo dài do yêu cầu khách hàng bồ sung chứng từ

Khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, công ty bảo hiểm sẽ không bắt buộc bạn tham

gia khám sức khỏe Tuy nhiên họ vẫn theo dõi tình trạng bệnh của bạn dựa trên

đơn đăng ký và hồ sơ y tế cá nhân Các bệnh có san chắc chắn sẽ gây tốn kém hơn

Dù bao hiểm sức khỏe không chi trả cho các bệnh có sin Nhưng van có kha năng

nay sinh van dé hay các bệnh liên quan đến tình trạng y tế tồn tại từ trước Nhữngbệnh có sẵn cụ thê sẽ bị công ty bảo hiểm từ chối bán sản phẩm bảo hiểm sức khỏe

+ Những người sử dụng thuốc lá hay thường xuyên hít phải khói thuốc thì luôn

có nguy cơ mắc bệnh cao hơn Như các bệnh ung thư, bệnh liên quan đến phôi,đường hô hấp Nguy cơ họ phải tham gia điều trị và tốn nhiều chi phí cho y tế cũng

cao hơn người bình thường Bên cạnh đó, dù họ đã bỏ thuốc thì vẫn mat một thời

gian dé phục héi và nguy co mắc bệnh của người đó giảm đi Vi vậy, những người

sử dụng thuốc lá hoặc hít thuốc sẽ bị tính phí bảo hiểm sức khỏe cao hơn Thậmchí có những công ty bảo hiểm từ chối cung cấp bảo hiểm cho những đối tượngnày Ngoài ra, dù họ đã bỏ thuốc lá vẫn có nguy cơ bị công ty bảo hiểm phạt tiền.Hiện nay nhiều công ty cung cấp bảo hiểm sức khỏe cao cấp như LibertyHealthcare, Pacific Cross đều quan tâm đến yếu tố sử dụng thuốc lá này Nhiềuchương trình bảo hiểm đã cung cấp bảo hiểm cho các sản phẩm cai thuốc lá Baogồm miếng dán nicotine và kẹo cao su nicotine nếu được bác sĩ kê toa Điều nàygiúp ích rất nhiều cho người tham gia cũng như công ty cung cấp bảo hiểm sức

khỏe Do những nguy cơ về bệnh tật sẽ được giảm xuống Người hút thuốc lá cóthé bị từ chối cung cấp bảo hiểm

+ Từng độ tuôi khác nhau sẽ có mức phí bảo hiểm sức khỏe khác nhau Nhữngngười trẻ tuổi thường ít gặp van đề về sức hơn người già Ngoài ra, người trẻ cónhiều khả năng gặp tai nạn hoặc bị thương nặng hơn Nhưng lại ít phải đi gặp bác

sĩ, thăm khám hay chữa bệnh Trong khi đó, người già sẽ có nguy cơ bệnh tật cao

hơn, gặp khó khăn hơn trong quá trình điều trị Và chỉ phí phải trả cho y tế của họcao hơn Do đó giá phí bảo hiểm sức khỏe cho người trẻ thường thấp hơn nhómngười cao tuổi Mức đóng sẽ tăng dan theo nhóm tuổi Đối với trẻ em và trẻ sosinh dưới 1 tuổi thì sức đề kháng kém hơn Trẻ em trong giai đoạn phát triển cơthể nên nguy co mắc các bệnh thông thường như thủy đậu, bệnh hô hap sẽ rất

cao Nên nhóm này cũng phải đóng phí bảo hiểm sức khỏe cao hơn

Nhiều khách hàng có ý giả mạo các chứng từ y tế để được nhận tiền bảo hiểm

trong khi bản thân không hề ốm đau gì Kê khai sai sự thật về tình trạng bệnh tậtcủa mình dé tham gia bảo hiểm sức khỏe, cé tình gây thương tích cho bản thân dé

được nhận tiền bảo hiểm

Các công ty bảo hiểm không thé kiểm soát được hồ sơ bệnh án của Người đượcbảo hiểm Dù có nghi ngờ rằng Người được bảo hiểm đang có hành vi trục lợinhưng các công ty không thê làm sáng tỏ do các cơ sở y tế cũng cấu kết với kháchhàng, nên công ty bảo hiểm không thê nhờ tới sự giúp đỡ của cơ sở y tế được

Quy định về chế tài xử lý các hành vi trục lợi của Người được bảo hiểm, cũng

như xử lý hành vi cạnh tranh không lành mạnh của các công ty bảo hiểm, vẫn còn

chưa cụ thê, chưa chặt chẽ, chưa có biện pháp mạnh, chưa răn đe được người dân

Trình độ chuyên môn của bồi thường viên, giám định viên: Bồi thường viên,giám định viên chưa am hiểu các quy tắc, điều khoản bảo hiểm, không có hiểu biết

về các vấn đề chuyên môn khác liên quan đến nghiệp vụ như: y tế, luật giao thông,

luật dân sự Bồi thường viên, giám định viên mới đảo tạo, chưa có kinh nghiệm

thực tiễn, chưa nhạy bén trong các tình huống thực tế dẫn đến các kết luận sai chocác khách hàng bảo hiểm, anh hưởng đến hoạt động kinh doanh và uy tín của tô

chức.

Công tác hợp tác, liên kết với các phòng khám, cơ sở y tế theo quy định:

DNBH có liên kết, hợp tác với các phòng khám, cơ sở y tế có thé dễ dang xác nhận

thông tin, thực hiện bảo lãnh viện phí cho khách hàng, thu thập các chứng từ y tế

đảm bảo cho quá trình xác minh, giám định thiệt hại thực tế có trùng khớp khai

báo của khách hàng không, xác định lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng phục

vụ công tác giải quyết khiếu nại trả tiền BH

1.4.2 Nhân tố chủ quan

Các vấn đề trục lợi bảo hiểm sức khỏe chưa bao giờ là mới, mà nó còn đang

trở nên phô biến hon Có rất nhiều khách hàng khi tham gia các sản phẩm bảo hiểmsức khỏe, ví dụ như bảo hiểm hỗ trợ điều trị năm viện đã cau kết với người nhà,người quen làm trong các cơ sở khám bệnh để kê khai sai bệnh án, nhăm chiếmđoạt tiền bảo hiểm Ngoài ra, còn quá đáng hơn là có cả sự cau kết giữa đại lý,

khách hàng và bác sỹ, cùng nhau lừa đối công ty bảo hiểm dé được hưởng tiền bảo

hiểm.

Trong quá trình ký kết hợp đồng, các công ty bảo hiểm không thể biết rõ được

khách hàng có trung thực hay không, việc kê khai trung thực này là ở khách hàng,

các công ty không kiểm soát được điều này Quy trình làm việc của công ty bảo

hiểm chưa chặt chẽ, chưa có công cụ kiểm soát hiệu quả việc tuân thủ quy trình

làm việc.

Các công ty bảo hiểm quá tham vọng, luôn nhìn thấy lợi ích trước mmà khôngtính tới tương lai, luôn muốn công ty của mình có vị trí cao trong thị trường bảohiểm

Hiện nay, tình trạng trục lợi và cạnh tranh không lành mạnh vẫn có xu hướng

gia tăng, đây là một van đề nổi cộm và phổ biến trên thị trường bảo hiểm, nó délại rất nhiều hậu quả đối với cả Người được bảo hiểm và cả các công ty bảo hiểm.Vậy nên cần có các biện pháp dé giải quyết van đề trên, dé có thê tri dứt điểm mốiquan ngại này trên thị trường bảo hiểm, tạo ra một thị trường bảo hiểm lành mạnh

thực tiễn, chưa nhạy bén trong các tình huống thực tế dẫn đến các kết luận sai cho

các khách hang bảo hiểm, ảnh hưởng đến hoạt động kinh doanh và uy tin của tổ

chức.

Công tác hợp tác, liên kết với các phòng khám, cơ sở y tế theo quy định: DNBH

có liên kết, hợp tác với các phòng khám, cơ sở y tế có thé dé đàng xác nhận thôngtin, thực hiện bảo lãnh viện phí cho khách hàng, thu thập các chứng từ y tế đảmbảo cho quá trình xác minh, giám định thiệt hại thực tế có trùng khớp khai báo của

khách hàng không, xác định lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng phục vụ công

tác giải quyết khiếu nại trả tiền BH

CHƯƠNG 2: THỰC TRANG CONG TÁC GIẢI QUYÉT QUYEN

LỢI TRONG BẢO HIEM SỨC KHOẺ TẠI TONG CÔNG TY

2.1.

2.1.1.

BAO VIET NHAN THO

Giới thiệu Tổng công ty Bao Việt nhân thọ:

Sự hình thành và phát triển:

Bảo Việt nhân thọ là công ty lâu đời nhất trong thị trường bảo hiểm tại Việt

Nam và luôn giữ vững vị trí dan đầu suốt những năm qua Được thành lập từ năm

1996 và là công ty đầu tiên cho ra mắt sản phẩm bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam,

Bảo Việt Nhân thọ đã được nhiều lần vinh danh trước nhiều giải thưởng

Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo Việt Nhân thọ được thé hiện qua các

dâu môc thời gian quan trọng sau:

‹,

s* Ngày 22/6/1996: Công ty Bảo Việt Nhân thọ được thành lập theo quyết định

số 568/TC/QD/TCCB của Bộ Tài Chính, chính thức bước vào đường dua

trên thị trường bảo hiểm Việt Nam Đúng ngày 1/8, sản phẩm bảo hiểmnhân thọ đầu tiên đã được đưa ra thị trường - “An sinh giáo dục” và “Bảohiểm nhân thọ hỗn hợp 5 đến 10 năm”, mở ra cánh cửa sau thời gian ấp ủ

và đặt dấu mốc hứa hẹn cho sự phát triển của bảo hiểm nhân thọ tại Việt

Nam.

Năm 2009: sản pham “Bảo hiểm an sinh giáo dục” được Bộ Công thươngtrao tặng danh hiệu Sản phẩm vi cộng dong với thông điệp yêu thương

truyền đại được.

Năm 2013: là doanh nghiệp dẫn đầu thị trường bảo hiểm nhân thọ về quy

mô vốn với vốn điều lệ tăng 2000 tỷ đồng

Năm 2014: tổng tai sản được quan ly bởi Bảo Việt Nhân thọ vượt mốc 1 tỷ

USD.

=> Đây được coi là thời điểm bùng nỗ sự phát triển của Bảo Việt Nhân thọ

cả về tài chính và niềm tin bởi người tiêu dùng sản phẩm bảo hiểm

Năm 2015: Bảo Việt Nhân thọ đã khẳng định được vị thế của mình, có tên

trong danh sách những doanh nghiệp hàng đầu Việt Nam với tổng doanh

thu trên 10 nghìn tỷ đồng và được bình chọn là Doanh nghiệp bảo hiểm

nhân thọ tốt nhất Việt Nam

* Năm 2016: dan đầu thị trường về thi phần doanh thu khai thác mới va tổng

doanh thu phí bảo hiểm Vị trí số 1 trong Top 10 Công ty bảo hiểm nhânthọ uy tín nhất Việt Nam do Vietnam Report đánh giá

s* Năm 2017: tiếp tục dẫn đầu thị trường bảo hiểm nhân thọ và vinh dự nhận

các giải thưởng quốc tế Bảo Việt Nhân thọ nhận được hai giải thưởng lớn

từ Global Banking & Finance Review - tạp chí đánh giá ngân hang và tài

chính toàn cầu hang dau của Vương quốc Anh là Công ty bảo hiểm nhânthọ tốt nhất Việt Nam 2017 và Công ty bảo hiểm nhân thọ vì sức khỏe cộngđông 2017

s* Năm 2018: tiếp tục dan đầu Top 10 công ty bảo hiểm nhân thọ uy tín nhất

Việt Nam 2018 và là doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ duy nhất đạt chứng

nhận Nhà cung cấp chất lượng và Năng suất chất lượng theo đánh giá củahội đồng khoa học Viện Doanh nghiệp Việt Nam phối hợp với các tổ chứcgiám sát chất lượng quốc tế

s* Năm 2019: riêng sản phâm “An Phát Cát Tường” đã mang về giải thưởng

Sản phẩm Bảo hiểm nhân thọ mới ưu việt nhất Việt Nam 2019 từ Global

Banking & Finance Review.

+ Nam 2020: Bảo Việt Nhân tho vinh dự nhận giải thưởng Thuong hiệu Tiêu

biểu châu Á - Thái Bình Dương 2020 và Nơi làm việc tốt nhất Châu Á 2020

Vị thế của Bảo Việt Nhân thọ tiếp tục được giữ vững với thành tích dẫn đầu

Top 10 Công ty bảo hiểm nhân thọ uy tín năm 2020

> > ~ Hiện tại, với 76 công ty trực thuộc phủ sóng cả nước, von điêu lệ hiện hành

1a 5.000 ty, Bao Viét Nhan tho dang cung cap cho khach hang 50 san phamcác loại nhằm dap ứng tốt nhất nhu cầu bảo vệ, dau tư tài chính của người

dân Việt Nam.

=> Có thé nói Bao Việt Nhân thọ là doanh nghiệp duy nhất có trụ sở

tại hau hét khap các mọi miền trên dat nước với lịch sử hoạt động lâu nam.

Co cấu tổ chức của Bảo Việt Nhân thọ cảng được phát triển để hoàn thiện hơn

theo hướng nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng phục vụ khách hàng Trụ sở

chính tại Hà Nội có 29 Phòng/Ban chức năng, chia thành 5 Khối (Khối Quản lý

Hoạt động, Khối Quan lý Tài chính, Khối Quản lý va Phát triển Kinh doanh, Khối

Kinh doanh trực tiếp và Khối Phát triển Kênh phân phối) Các Phòng/Ban đều

được cơ cấu theo hướng chuyên môn hóa với chức năng, nhiệm vụ rõ ràng Bảo

Việt Nhân thọ có mạng lưới hệ thống rộng khắp với 76 Công ty thành viên, 361

văn phòng khu vực, 19 văn phòng Tổng đại lý trên 63 tỉnh/thành Tình hình hoạt

động kinh doanh tại Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ:

HÌNH 2.2 Sơ đồ bộ máy tổ chức tai TCT Bảo Việt Nhân thọ

Nguồn: TCT Bao Việt Nhân ThoNhìn vào sơ đồ bộ máy tổ chức quản lý của Bảo Việt Nhân thọ ta có thé thay

cơ cau tổ chức của công ty theo kiểu trực tuyến Day là một cơ cấu tô chức đơn

giản, trong đó có một người lãnh đạo cao nhât và một sô câp dưới Theo cách tô

chức này, cấp lãnh đạo cao nhất của công ty trực tiếp điều hành và chịu trách nhiệm

chính về sự tồn tại và phát triển của công ty Với cơ cau tô chức này đòi hỏi ngườilãnh đạo phải có một kiến thức toàn diện và tổng hợp Tuy nhiên, cơ cấu tô chứcnày có một nhược điểm là không phát huy được tính năng động, sáng tạo của nhânviên nêu gặp phải sự chuyên quyền, áp đặt của cán bộ lãnh đạo trong điều hành

công việc Vì vậy nó đòi hỏi phải có sự giam sát chặt chẽ của người điều hành công

việc nhà quản trị doanh nghiệp.

Theo số liệu của hiệp hội bảo hiểm Việt Nam cập nhật đến 30.10.2020, tínhđến hết tháng 9 năm 2021, doanh thu thị trường bảo hiểm phi nhân thọ ước đạt40.969 tỷ đồng, tăng trưởng khoảng 5.7%, bồi thường 13.996 tỷ đồng, tỷ lệ bồithường khoảng 34% (chưa bao gồm dự phòng bồi thường) Bảo hiểm sức khỏe

doanh thu đạt 12.709 tỷ đồng chiếm tỷ trọng 31%, tăng trưởng 3%, bồi thường

3.781 tỷ đồng, tỷ lệ bồi thường 30% (chưa bao gồm dự phòng bồi thường) Đốivới bảo hiểm nhân thọ, Tổng doanh thu phí bảo hiểm nhân thọ 09 tháng đầu năm

2020 đạt 89.914 tỷ đồng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe chiếm 0.05% Bảo hiểmsức khỏe được khai thác theo dòng bảo hiểm nhân thọ chiếm tỷ trọng nhỏ một phần

do trước ngày 01/11/2019, sản phẩm bảo hiểm sức khỏe chỉ được các doanh nghiệp

bảo hiểm nhân thọ cung cấp dưới dạng quyền lợi bảo hiểm bé trợ đính kèm với

sản phẩm bảo hiểm nhân thọ

Tính đến năm 2021, vốn điều lệ của Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ là 6000

tỷ đồng Nếu như việc kinh doanh của các doanh nghiệp khác phải dựa hoản toàn

vào vốn tự có, thì đối với doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm, việc kinh doanh chỉdựa một phần vào vốn điều lệ ban đầu còn lại chủ yếu là huy động từ việc thu phí

của khách hàng tham gia bảo hiểm với phương châm số tiền huy động được từnhững người tham gia bảo hiểm phải được sử dụng để phục vụ lại những ngườitham gia bảo hiểm Do đó, kinh doanh bảo hiểm là một hoạt động kinh doanh cóđiều kiện không chỉ điều kiện về loại hình doanh nghiệp mà còn phải đáp ứng điềukiện về vốn pháp định

Chính vì thế, Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ luôn dé cao việc tăng vốn điều

lệ qua các năm nhằm khang định vị thé của mình trong thị trường bảo hiểm nhânthọ, phần nữa cũng là khăng định niềm tin nơi khách hàng về khả năng chỉ trả

trước những biến cô bất thường có thể xảy ra.

Năm Năm Năm Năm `

STT tiêu | Don vị đầu năm

2018 2019 2020 2021 chính 2022

e Doanh thu

Nhìn chung trong năm năm gần đây kết quả kinh doanh của Tổng công tyBảo hiểm Bảo Việt đang có sự tăng trưởng về doanh thu tốt nhưng do ảnh hưởngmạnh từ đại dịch Covid-19 khiến doanh thu năm 2020 bị sụt giảm Cho tới năm

2019 doanh thu tăng trưởng khá so với các năm trước nhưng tới năm 2020 do ảnh

hưởng của đại dịch Covid đến với Việt Nam khiến nhiều ngành nghề gặp ảnhhưởng, các dự án gặp trì trệ, các công ty, doanh nghiệp và cá nhân cũng gặp nhiều

khó khăn vì thế doanh thu giảm xuống còn 1.408.926 triệu tương đương với 10,8%

Sang năm 2021 do doanh nghiệp đã có sự thích ứng kip thời với tinh hình dich

bệnh nên doanh thu so với cùng kì năm 2020 đã bắt dau tăng trở lại

e Chi phí

Giai đoạn 2018-2019 chi phi tang do hoạt động kinh doanh của công ty

đang trên đà tăng trưởng én đỉnh còn tới năm 2020, 2021 thì suy giảm do hoạt

động kinh doanh của công ty gặp khó khăn do đại dịch Chi phí QLDN ngày càng

giảm từ 209.822,58 triệu VND năm 2018 xuống còn 204.899,26 triệu VND năm

2019 và 135.391,67 triệu VND năm 2021 cho thấy Bảo Việt đang ngày càng thugọn bộ máy quản lý, tiết kiệm chi phí dé giữ vững và gia tăng thêm lợi nhuận.Trong năm 2022 và 2022 do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 và tình hình kinh tếchung làm cho doanh nghiệp phải rút gọn bộ máy KD, giảm bớt chi phí dé duy trì

công ty.

e Lợi nhuận

Lợi nhuận của Bảo Việt ở mức tốt, biên lợi nhuận vẫn ở mức ổn định, tuy

năm 2020 có bị sụt giảm xuống còn 1.066.916,74 triệu VNĐ, Bảo hiểm Bảo Việt

đã có những biện pháp dé khắc phục và ứng biến với đại dịch Covid-19 nên sang

năm 2021 lợi nhuận đã có gia tăng so với cùng kỳ

Năm 2020 doanh thu phí bảo hiểm gốc đạt 9.690 tỷ đồng đạt 104% trên

kế hoạch tập đoàn giao, lợi nhuận sau thuế đạt 71 tỷ đồng, tỷ suất lợi nhuận sau

thuế/vốn điều lệ đạt 2,4%, biên khả năng thanh toán của doanh nghiệp là 2.096 tỷdong, ty lệ biên khả năng thanh toán đạt 143,5%

2.2 Tình hình triển khai nghiệp vụ GQQL bảo hiểm sức khỏe tại công ty

Bảo Việt Nhân thọ:

Nghiệp vụ giải quyết quyền lợi bảo hiểm đóng vai trò quan trọng trong khốiquản trị rủi ro của doanh nghiệp bảo hiểm Qua nghiệp vụ này có thé phát hiện

bảo hiểm và có các điều chỉnh kịp thời giữa các nghiệp vụ đánh giá rủi ro, quản lý

hợp đồng và đào tạo đại lý BVNT đã ban hành quy trình giải quyết quyền lợi bảohiểm dé đảm bảo tính thống nhận chuyên nghiệp từ khâu tiếp nhận hồ sơ đến khâuxác minh và giải quyết chỉ trả tiền bảo hiểm chỉ cho các khách hàng không may

gặp rủi ro.

Vào ngày 28/4/2021, PG Bank và Tổng Công ty Bảo Việt Nhân thọ đã trở thànhđối tác toàn diện dé trién khai các mảng hợp tác tiềm năng, bao gồm hop tác phânphối dịch vụ bảo hiểm, hợp tác cung cấp các dịch vụ ngân hàng và hợp tác thuhộ/chi hộ Bảo Việt Nhân tho thé hiện tầm nhìn chiến lược đối với thị trường bán

lẻ tiềm năng thông qua những chương trình bảo hiểm sức khỏe được cung cấp quakênh ngân hàng (Bancassurance) mang lại nhiều lợi ích lớn cho khách hàng như

tiếp cận với những sản phẩm tài chính “trọn gói”, đa dạng và phù hợp với nhu cầu

của khách hàng, chi phí hợp lý và được hưởng các dịch vụ kết hợp trước và sau

bán hàng tối ưu.

Tổng Công ty Bảo Việt Nhân tho đã ghi nhận tổng doanh thu năm 2021 dat36.169 tỷ đồng, tăng trưởng 12,5% so với cùng kỳ năm trước Trong đó, doanh thuhoạt động bảo hiểm đạt 28.046 tỷ đồng, tăng trưởng 10,2% và tiếp tục giữ vững vịtrí số 1 trong thị phần doanh thu phí bảo hiểm năm 2021 Tổng số tiền chi trả quyềnlợi bảo hiểm cho khách hàng là 7.496 tỷ đồng

Về cơ cấu phí bảo hiểm theo nghiệp vụ: Năm 2022, về sản phẩm bảo hiểmchính, nghiệp vụ bảo hiểm liên kết đầu tư chiếm tỷ trọng lớn nhất: 63,02% tổngdoanh thu phí bảo hiểm; tiếp theo là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp chiếm 25,71%;đứng thứ ba là nghiệp vụ bảo hiểm tử kỳ chiếm 1,01%; tổng doanh thu phí của cácnghiệp vụ bảo hiểm còn lại (trong đó có bảo hiểm sức khỏe) chỉ chiếm 1,03% tổngdoanh thu phí bảo hiểm toàn thị trường

2.2.1 Sản phẩm bảo hiểm sức khỏe:

Sức khỏe là tài sản quý giá nhất của con người, vì vậy việc chăm sóc, bảo vệ

sức khỏe là nhu câu và đòi hỏi thiệt yêu của môi cá nhân Năm được tâm lí nay,

thân tránh khỏi những rủi ro không đáng có.

Sức khỏe được coi là tài sản quý giá nhất của mỗi người, do đó, việc bảo vệ vàchăm sóc sức khỏe là điều thiết yếu Nhìn nhận tình hình thực tế ấy, Bảo Việt nhân

thọ cung cấp các chương trình bảo hiểm sức khỏe đa dạng, linh hoạt, phù hợp với

nhu cầu sử dụng như:

e Bao Việt Tâm Bình (Sức khỏe)

« Bao Việt An Gia

« Bao Việt Intercare (Toàn Cầu)

Vòng bảo vệ 1 Vòng bảo vệ 2 Vòng bảo vệ 3

| Kiểm soát tài chính |

Quản lý Các bié a] tện| ueu ueg uenb 62 2g

hoạt | Shap || Quảnlýriiro |

động kid st Kiểm toán nội bộ

hàng êm Chất lượng

ngày nội hộ —————=

Kiểm tra |

HINH 2.3 Hệ thống quan trị tại Bảo Việt Nhân thọ

Nguồn: TCT Bảo Việt Nhân thọ

#3 vòng bảo vệ” được xây dựng nhằm hỗ trợ Hội đồng quản tr/Hội đồng thành

viên và Ban Tông giám đôc/Ban Giám doc trong hoạt động quản trị rủi ro và kiêm

soát Trong đó, Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên và Ban Tổng giám đốc/Ban

Giám đốc đảm bảo nguyên tắc “3 vòng bảo vệ” được áp dụng phù hợp với tổ chức

doanh nghiệp:

Nhiệm vụ của vòng bảo vệ đầu tiên là duy trì và thực hiện các quy trình kiểmsoát và quản lý rủi ro Tùy thuộc vào cấp bậc và phân quyền trong công ty, cáctrưởng bộ phận của vòng bảo vệ đầu tiên có trách nhiệm xây dựng và triển khai

các quy trình chỉ tiết, kiểm soát và giám sát việc thực hiện quy trình bởi các nhân

viên.

Vòng bảo vệ 2 chịu trách nhiệm quản lý rủi ro chung cho toàn doanh nghiệp và

đảm bảo tuân thủ Nó được thành lập đề tăng cường, xây dựng và giám sát vòngbảo vệ 1, đồng thời đảm bảo rằng vòng bảo vệ | được thiết kế phù hợp về quytrình, biện pháp kiểm soát và hoạt động theo đúng định hướng Vòng bảo vệ 2 cóthé tham gia vào việc cải tiến và xây dựng hệ thống quản lý rủi ro, kiểm soát nội

bộ và hỗ trợ cho hoạt động của vòng bảo vệ 1.

Vòng bảo vệ 3 có nhiệm vụ đảm bảo tính minh bạch và độc lập trong việc kiểm

tra, kiểm toán vòng bảo vệ 1 và 2 Đây là một phan quan trọng trong việc đảm bảohiệu quả của quản lý và kiểm soát rủi ro Bộ phận thực hiện hoạt động kiểm toán

nội bộ sẽ báo cáo trực tiếp cho Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên về kết quả

kiểm toán và hiệu quả của hoạt động quản lý và kiểm soát rủi ro

2.3 Công tác giám định và giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe tại

Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ:

2.3.1 Công tác giám định, xác mình, kiểm tra, hoàn thiện hồ sơ:

Sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe đều hướng tới thị trường khách hàng trong nước

ở các nhóm độ tuổi khác nhau, phù hợp với tài chính cũng như nhu cầu của mỗikhách hàng tiềm năng Khách hàng có thê tham gia sản phẩm theo nhóm (có thé là

doanh nghiệp nơi mình làm việc tham gia cho, hoặc là tham gia theo hình thức bảo

vệ cho cả gia đình); hoặc tham gia sản phẩm cá nhân đề bảo vệ cho bản thân tránh

những rủi ro về sức khỏe không đáng có Tuy nhiên, trước đây, nhóm khách hàng

tiềm năng tham gia sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe trên thi /rường phi nhân thọthường là các khách hàng có tiềm lực về kinh tế, thu nhập cao, phải làm việc trongmôi trường dé gặp rủi ro; nguyên nhân có thé là do trước đây thu nhập của người

Việt vẫn chưa được cải thiện nhiều như hiện nay, vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn,

đồng thời nhận thức của người dân về Bảo hiểm vẫn còn hạn hẹp

Nhưng, theo em nhìn nhận, trong khoảng những năm gần đây, nhóm kháchhàng tham gia Bảo hiểm sức khỏe tại thị trường này đã có sự mở rộng, có thé docác doanh nghiệp bảo hiểm đã có nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe khác nhauvới đa dạng các mức phí từ thấp tới cao, linh hoạt và phù hợp với mọi đối tượngkhách hàng Vì thế sản phẩm bảo hiểm sức khỏe hiện nay càng ngày càng được ưa

chuộng.

Đề thực hiện tốt nghiệp vụ này, BVNT đã ban hành quy trình giải quyết

quyền lợi bảo hiểm nhằm đảm bảo tính thong nhận chuyên nghiệp từ khâu tiếp

nhận hồ sơ đến khâu xác minh và giải quyết chỉ trả tiền bảo hiểm chỉ các khách

hàng không may gặp rủi ro.

Đăng ký yêu cầu giải quyết quyền lợi: Người tham gia bảo hiểm hoặc ngườiđược uỷ quyền cần đăng ký yêu cầu giải quyết quyền lợi với công ty bảo hiểmthông qua đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi Trong đơn yêu cầu này cần cung cấpđầy đủ thông tin về người được bảo hiểm, bệnh lý, thời gian điều trị và các chứng

từ liên quan.

Xác nhận yêu cầu giải quyết quyền lợi: Công ty bảo hiểm sẽ xác nhận yêu cầu giảiquyết quyền lợi và yêu cầu người được bảo hiểm cung cấp các chứng từ và thông

tin cần thiết để giải quyết yêu cầu

Giám định yêu cau giải quyết quyên lợi: Công ty bảo hiểm sẽ tiến hành giám định

yêu cầu giải quyết quyền lợi dựa trên các chứng từ và thông tin cung cấp Trongquá trình này, công ty có thê yêu cầu người được bảo hiểm cung cấp thêm thông

tin hoặc thực hiện các bước xét nghiệm y tế để xác định rõ hơn về tình trạng sứckhỏe của người được bảo hiểm

Xác định quyền lợi bảo hiểm: Sau khi hoàn tất quá trình giám định, công ty bảo

hiểm sẽ xác định quyền lợi bảo hiểm của người được bảo hiểm và thông báo chongười đó về mức đền bù và thời gian thanh toán

Thanh toán quyền lợi bảo hiểm: Công ty bảo hiểm sẽ thanh toán quyền lợi bảohiểm cho người được bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm và saukhi đã xác định rõ quyền lợi bảo hiểm

2.3.1.1 Quy trình:

Tại Tổng công ty Bảo Việt Nhân thọ nghiệp vụ giám định xác minh bảohiểm do Phòng Giải quyết quyên lợi bảo hiểm thuộc Khối quản lý hoạt động (COC-

Centralize Operation Center) thực hiện Các cán bộ đánh giá rủi ro là các bác sĩ có

trình độ chuyên môn về Y học, có chức năng tham mưu cho Lãnh đạo Bảo ViệtNhân thọ trong việc: Chỉ đạo, tổ chức thực hiện, giám sát nghiệp vụ đánh giá rủi

ro và trực tiếp đánh giá rủi ro đối với các Yêu cầu bảo hiểm từ các Công ty thành

viên chuyền về

- Đánh giá rủi ro ban đầu;

Đánh giá rủi ro ban đầu được thực hiện tại Công ty thành viên và đại lý khaithác, Đại lý có thể thu thập thêm các thông tin liên quan đến vấn đề sức khỏe của

cá nhân yêu cầu bảo hiểm dé cung cấp cho Công ty thông qua các báo cáo của đại

lý, việc này giúp Công ty đánh giá rủi ro hiệu quả và tiết kiệm chi phí

- Xem xét Giấy yêu cầu Bảo hiểm:

Giấy yêu cầu bảo hiểm do Bảo Việt Nhân thọ thiết kế, khách hàng mua bảohiểm phải có nghĩa vụ kê khai trung thực đầy đủ các thông tin cá nhân và tình trạng

sức khỏe hiện tại cũng như tiền sử bệnh tật của bản thân vào giấy yêu cầu bảo hiểmkhi bắt đầu mua bảo hiểm nhân thọ Bộ phận hỗ trợ đánh giá rủi ro tại các Công ty

thành viên sẽ kiểm tra các thông tin như: tên, tuổi, số chứng minh nhân dân, địachỉ quyền lợi, số tiền hoa hồng, và chủ động chỉ định khách hàng kiểm tra sức

khỏe chọn mẫu theo quy định mà Bảo Việt Nhân thọ ban hành Sau đó Scan và gửi

GYCBH cing hồ sơ liên quan đến Phòng Giải quyết quyền lợi bảo hiểm

- Thu thập thêm thông tin để ra quyết định hợp lý

Thu thập thông tin bồ sung

Tổng công ty Bảo Việt nhân thọ đã Quy định về mức độ kiểm tra sức khỏe tốithiểu theo tổng số tiền bảo hiểm rủi ro và tuổi của người yêu cầu bảo hiểm, Cáckhách hàng được yêu cầu kiểm tra sức khỏe là các khách hàng được chọn mẫu có

Tổng số tiền bảo hiểm rủi ro và độ tuổi phù hợp với quy định Mức độ, phạm vi

khám sức khỏe cho khách hàng tham gia bảo hiểm cũng được BVNT quy định

riêng

Bang 2.2 Quy định về mức độ kiểm tra sức khỏe tối thiểu theo TSTBHRR

và tuôi của người yêu cầu bảo hiém

HRR | 9-19 | 20-24 | 25-29 | 30-35 | 36-45 | 46-49 | 50-54 | 55-59 | 60-65

< 4lan

¬an 4lan ¬lan

Chú thích:

e O trang: Đối tượng không thuộc diện kiểm tra sức khỏe bắt buộc nhưng phảitiễn hành điều tra chọn mẫu

e Y: Khám y khoa, xét nghiệm nước tiêu

e -MY: Khám y khoa, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm công thức máu, xét

nghieeoh sinh hóa máu HIV, AFP

e - E: Khám giống MY và thêm kính phế, điện tim, siêu âm

e - TH: Khám giống E và thêm X quang tim phổ, X quang da day, điện não

e Các yêu cau trên chỉ là mức tối thiêu, BVNT có thé yêu cầu mức kiểm tra sức

khỏe cao hơn

Bảo Việt Nhân thọ không tổ chức khám sức khỏe cho khách hàng, thông

thường hợp tác với các Cơ sở y tế có đủ khả năng chuyên môn tại địa phương trên

toàn quốc Các đơn vị này sẽ kiểm tra sức khỏe cho các khách hàng theo những

nội dung do Bảo Việt Nhân thọ chỉ định.

- Ra quyết định bồi thường chỉ trả đối với từng trường hợp

Ra quyết định bồi thường chỉ tra:

Các chuyên viên giám định sẽ thực hiện đánh giá rủi ro dựa trên quy trình đã

được xây dựng “Bộ tiêu chuẩn đánh giá rủi ro sức khỏe” là một trong quy trìnhBảo Việt Nhân thọ đã xây dựng, đây là tiêu chuẩn chung nhằm xác định các thông

số để xếp người yêu cầu bảo hiểm vào một trong các nhóm rủi ro đã được xâydựng cho mỗi sản phẩm (ví dụ: chiều cao, cân nặng, huyết áp, rủi ro suy giảm sức

khỏe đặc biệt, các dấu hiệu hành vi đặc biệt như hút thuốc lá, rượu bia, sử dụng

chất kích thích )

Ngày 9/7/ 2001, Bảo Việt Nhân thọ đã xây dựng và ban hành “Bộ tiêu chuânđánh giá rủi ro sức khỏe“ và “Biểu phí phụ trội” áp dụng cho những đối tượngđược chấp nhận bảo hiểm có mức độ rủi ro dưới chuân, nham góp phần mở rộngthêm đối tượng được bảo hiểm, đảm bảo công bằng giữa các khách hàng và đảm

bảo an toàn cho hoạt động kinh doanh.

Tháng 3/2007 Bảo Việt tiếp tục ban hành “Bộ tiêu chuẩn đánh giá rủi ro sức

khỏe UM_ 01/2007” Tháng 11/2011 Bảo Việt Nhân thọ tiếp tục ban hành “Bộtiêu chuẩn đánh giá rủi ro sức khỏe UM _ 02/2011”