Tỉ lệ cung VTC là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% - 35% Hiện nay có ba phương pháp để điều trị VS do tắc đoạn gần VTC như: nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC v
TỔNG QUAN
Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung
- Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với BTC Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng
TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Người trưởng thành, VTC dài
Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung 14
1 Đoạn kẽ VTC 2 Đoạn eo VTC 3 Đoạn bóng VTC 4 Đoạn loa VTC
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa 14 Nếu phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa VTC Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ở hai đoạn này là khác nhau Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xa bao gồm đoạn bóng và đoạn loa VTC 4
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lên trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính khoảng 1,5 mm 13,14
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, lòng ống hẹp, đường kính 1,5 mm, lớp cơ VTC dày 13,15
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, dài khoảng 7 cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn gặp nhau và hiện tượng thụ tinh xảy ra ở đây 13
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm 13
- Cấu trúc mô học của thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài 13,16 :
+ Tầng niêm mạc VTC: cấu trúc chủ yếu bởi hai loại tế bào biểu mô hình trụ với chiều cao khác nhau: tế bào nhung mao và tế bào chế tiết Các tế bào nhung mao tập trung chủ yếu ở đầu các nếp gấp niêm mạc VTC đồng thời giảm dần số lượng từ 50% ở tua loa VTC còn 35% ở eo VTC 17
+ Tầng cơ VTC: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc Ở đoạn kẽ VTC, tầng cơ VTC liên tiếp với tầng cơ TC 13
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng 16
1.1.2 Sinh lý vòi tử cung
Những đoạn VTC khác nhau có những cấu trúc và chức năng khác nhau tham gia vào việc vận chuyển và nuôi dưỡng giao tử, bắt noãn, duy trì môi trường cần thiết cho thụ tinh, vận chuyển và nuôi dưỡng hợp tử Sự vận chuyển này của VTC được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội tại gồm: môi trường hormone estrogen-progesterone, hệ thống adrenergic-nonadrenergic và prostaglandins Sự gia tăng ban đầu nồng độ estrogen sau phóng noãn gây co thắt 2 lớp cơ bên trong của vùng nối TC - VTC Do đó, trứng được giữ ở trong VTC Sau một vài ngày, với sự tăng của progesteron cùng với sự nhạy cảm của cơ VTC với kích thích của adrenergic giảm, trong khi một số yếu tố khác như prostaglandins có tác dụng đối nghịch lại, dẫn đến giãn vùng nối TC - VTC, cùng với sự co thắt nhịp nhàng về hướng BTC của đoạn eo VTC giúp đưa trứng đã thụ tinh vào làm tổ trong BTC 17,18
Sự vận chuyển giao tử, hợp tử là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa sự co thắt cơ, cử động nhung mao và hoạt động chế tiết của VTC Do đó ngoài sự thông của VTC, sự toàn vẹn của nhung mao thì sự vận động của VTC là yếu tố cần thiết Sự di chuyển của nang noãn và phôi ở đoạn xa VTC chủ yếu nhờ vào cử động của nhung mao và dòng chảy dịch tiết về phía BTC, còn sự di chuyển này ở đoạn gần VTC là nhờ chủ yếu vào sự co thắt của cơ VTC đoạn eo Vì vậy, việc gây tổn thương mất nhung mao VTC đoạn xa trong nhiễm Chlamydia Trachomatis hay làm tổn thương thành VTC đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, hay làm đứt gãy lớp cơ đoạn gần VTC trong vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đều đã được khẳng định làm tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ chửa ngoài tử cung 17,19–21
Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương vòi tử cung
Nguyên nhân viêm nhiễm có thể đến từ ngoài đường sinh dục hoặc từ viêm đường sinh dục 21,22
- Viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục 22,23
- Ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao Vi khuẩn lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác định trên nội mạc tử cung và VTC 22,23
Một cuộc chuyển dạ hoặc sẩy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môi trường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc VTC Nhiễm khuẩn sản khoa là nguyên nhân ít gặp trong VS do VTC Ngược lại, nhiễm khuẩn có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây qua đường tình dục Viêm nhiễm vùng tiểu khung có thể xảy bởi các tác nhân khác nhau, thường gặp là Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae Ngoài ra gần đây người ta còn thấy ngoài 2 loại vi khuẩn gây viêm tiểu khung phổ biến trên thì có sự gia tăng của nhiễm các vi khuẩn thường trú như vi khuẩn kỵ khí Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, trực khuẩn gram âm đường ruột và Streptococcus agalactiae 22,23
1.2.2 Nguyên nhân không do viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ
- Lạc nội mạc tử cung: là nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm, làm tổn thương cả cơ, thanh mạc và niêm mạc VTC 22,24
- U xơ cơ tử cung: là nguyên nhân có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, đặc biệt là đoạn gần VTC, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật 9
- Một số bất thường bẩm sinh của VTC: sự thoái hóa bẩm sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh nhung mao không cử động 17,21
- Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật ổ bụng đặc biệt là can thiệp vùng tiểu khung như phẫu thuật bóc nhân xơ, bóc u buồng trứng, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung Những can thiệp phẫu thuật ổ bụng khác như viêm ruột thừa, tắc ruột… đều có thể gây dính tiểu khung, dính phần phụ Đây là một trong những yếu tố gây VS cho người phụ nữ 25
1.2.3 Nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung
Nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC được xác định chính xác thông qua mô bệnh học đoạn gần khi phẫu thuật cắt và tái tạo lại đoạn gần VTC hoặc khi nội soi VTC qua ống cổ tử cung 5,9,26
Có một số phương pháp để phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC của các tác giả khác nhau nhằm phục vụ cho các mục đích như chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC Có hai cách phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC phổ biến: dựa theo nguồn gốc và theo mức độ đáp ứng với nong VTC 5,9
Bảng 1.1 Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo nguồn gốc của Robert Woolcott 1996 9 Bên trong lòng vòi tử cung
Mảng kết tinh vô định hình
Các tế bào nội mạc tử cung
Thành vòi tử cung (thanh mạc, cơ và niêm mạc)
Viêm xơ vòi tử cung
Viêm dạng nốt eo vòi tử cung
Polyp niêm mạc vòi tử cung
Khối u thành vòi tử cung
Lạc nội mạc tử cung
Co thắt vòi tử cung
Bất thường bẩm sinh vòi tử cung
Từ bên ngoài vòi tử cung
Bệnh tuyến cơ tử cung
Dưới đây là một số nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC thường gặp:
- Viêm dạng nốt eo vòi tử cung (Salpingitis isthmica nodosa)
Viêm dạng nốt eo vòi tử cung được mô tả đầu tiên năm 1887 bởi Chiari Đây là một bệnh lý VTC chủ yếu xuất hiện ở đoạn eo VTC Gây tổn thương cả lớp cơ và lớp niêm mạc VTC, gây chít hẹp hoặc tắc đoạn gần VTC Trên mô bệnh học cũng như trên hình ảnh phim chụp TC - VTC (Hysterosalpingography - HSG) với nhiều túi thừa trong thành VTC có miệng túi đổ về lòng VTC Nguyên nhân chính xác của viêm dạng nốt eo vòi tử cung hiện chưa được xác định rõ dàng, có thể do di truyền, liên quan đến yếu tố hormon hoặc do tiền sử viêm nhiễm sinh dục Viêm dạng nốt eo VTC cho tỷ lệ có thai rất thấp và tỷ lệ chửa ngoài tử cung cao sau nong VTC Giải pháp được ủng hộ cho những trường hợp này là phẫu thuật tái tạo lại VTC hoặc TTTON20,21,24,27 Đây là nguyên nhân duy nhất gây tắc đoạn gần VTC mà dễ dàng nhận biết trên HSG và trên NSOB 21 Theo khuyến cáo của Ủy ban Thực hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ năm 2015, không nên nong VTC trong trường hợp bị tắc đoạn gần VTC do viêm dạng nốt eo VTC khi phát hiện trên HSG 4
Hình 1.2 Viêm dạng nốt eo vòi tử cung 24,28
A Hình ảnh mô bệnh học của viêm dạng nốt eo vòi tử cung (×60)
B Hình ảnh của viêm dạng nốt eo vòi tử cung trên nội soi ổ bụng
- Mảng kết tinh vô định hình
Mảng kết tinh vô định hình được hình thành từ những tế bào biểu mô rụng và chất kết dính được tiết ra từ biểu mô của VTC Giả thuyết về cơ chế của việc hình thành mảng kết tinh này là do dòng chảy ngược trong VTC về BTC mang theo cả dịch chế tiết cùng tế bào biểu mô rụng làm tích tụ tế bào và dịch chế tiết của VTC tại nơi hẹp nhất của VTC đó chính là đoạn gần 29 Đây là nguyên nhân đáp ứng rất tốt với nong VTC 9,30
C Hình 1.3 Hình ảnh mô bệnh học các mảng kết tinh vô định hình 30,31 A,B Hình ảnh mảng kết tinh vô định hình khi cắt dọc và cắt ngang đoạn gần vòi tử cung (×80, ×60)
C Hình ảnh mảng kết tinh vô định hình khi được nhuộm trên tiêu bản (×40)
- Viêm xơ vòi tử cung
Viêm xơ VTC có thể chỉ ở niêm mạc VTC hoặc toàn bộ thành VTC Nguyên nhân được cho là có liên quan đến nhiễm Chlamydia trachomatis, một vi khuẩn nội bào có ái tính với các tế bào trụ tuyến trong đó có tế bào niêm mạc VTC Việc tồn tại của Chlamydia khiến cho tế bào niêm mạc VTC sản xuất ra một protein gọi là CHSP 60 (Chlamydia Heat-Shock Protein 60) và sau đấy chính cơ thể người bị nhiễm tạo ra kháng CHSP 60 - IgG để quay lại tàn phá tế bào sản xuất ra CHSP 60 Ngoài ra, quá trình này còn tạo ra yếu tố hoại tử mô TNF-α Điều này theo thời gian dẫn đến xơ hóa dần VTC trong đó có niêm mạc VTC, gây chít hẹp hoặc tắc VTC đoạn gần mà không có khả năng phục hồi Đây là một trong những nguyên nhân không hoặc rất hiếm khi đáp ứng với nong VTC 9,32,33
Hình 1.4 Hình ảnh mô bệnh học toàn bộ niêm mạc đoạn gần VTC bị xóa toàn bộ do viêm xơ VTC (×60) 21
- Viêm vòi tử cung mạn tính
Viêm vòi tử cung mạn tính được hình thành từ những lần viêm VTC cấp tính do các loại vi khuẩn gây nên, nó gây dính niêm mạc VTC bởi các dải dính, từ đây dẫn tới tắc VTC Ngoài ra, viêm VTC mạn tính nặng còn biểu hiện tổn thương cả lớp cơ VTC 24
- Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung tại đoạn xa VTC chủ yếu gây tổn thương niêm mạc và thanh mạc VTC Tuy nhiên với đoạn gần VTC người ta quan sát trên mô bệnh học thấy lạc nội mạc tử cung gây tổn thương cả lớp cơ của VTC 24 Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phụ thuộc estrogen và việc điều trị sẽ luôn có liệu pháp hormon cùng cân nhắc với việc phẫu thuật hay không 34 Lạc nội mạc tử cung ngoài gây tắc đoạn gần VTC còn làm ảnh hưởng đến chức năng vận chuyển giao tử và phôi do làm tổn thương cả niêm mạc và cơ VTC 18 Do đó, lạc nội mạc tử cung là một trong những nguyên nhân được các tác giả không khuyến cáo cho chỉ định nong VTC 5
Bảng 1.2 Tỷ lệ các bệnh lý gây tắc đoạn gần vòi tử cung 5
Viêm dạng nốt eo VTC (%)
Lạc nội mạc tử cung (%)
Kết quả tỷ lệ các bệnh lý gây tắc đoạn gần VTC thông qua mô bệnh học đoạn gần trên bệnh VS giữa các nghiên cứu dao động trong một khoảng rất rộng 5,35 Theo nhận định của Robert Woolcott thì hầu hết các tác giả khi đánh giá mô bệnh học đoạn gần VTC không xem các mảng kết tinh vô định hình là bệnh lý nên sẽ đưa ra kết quả là VTC bình thường hoặc không đánh giá Tuy nhiên, đây cũng chính là một trong những nguyên nhân gây VS do tắc đoạn gần VTC 36 Wiedemann là một trong số ít các tác giả có nhận định mảng kết tinh vô định hình khi nội soi VTC cho 107 trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC với kết quả: 12 (11%) trường hợp viêm xơ VTC, 65 (59,6%) trường hợp viêm dạng nốt eo VTC hoặc lạc nội mạc tử cung và 32 (29,4%) trường hợp tắc VTC do mảng kết tinh vô định hình 26 Còn theo nhận định của Gerard S Letterie thì tỷ lệ nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC do mảng kết tinh vô định hình có thể lên tới 75% 35
Bảng 1.3 Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo mức độ đáp ứng với kỹ thuật nong vòi tử cung của Novy 1995 9 Đáp ứng với nong vòi tử cung
Mảng kết tinh vô định hình
Co thắt vòi tử cung Đáp ứng ít với nong vòi tử cung
Viêm dạng nốt eo vòi tử cung
Lạc nội mạc tử cung
Viêm vòi tử cung mạn tính
Polyp niêm mạc vòi tử cung
Không đáp ứng hoặc rất hiếm đáp ứng với nong vòi tử cung
Viêm xơ vòi tử cung
Tắc vòi tử cung bẩm sinh
Có tiền sử phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung
Theo thuật ngữ quốc tế về VS và khả năng sinh sản năm 2017 thì VS là một tình trạng được xác định bởi sự không có thai của một cặp đôi có sinh hoạt tình dục thường xuyên mà không dùng biện pháp tránh thai nào sau 12 tháng hoặc do sự suy giảm khả năng sinh sản của một trong hai người Các can thiệp sinh sản có thể bắt đầu trước 12 tháng dựa trên tình trạng tình dục, tiền sử sinh sản, tuổi, thể chất và các thăm dò chẩn đoán 38 Một trong các nguyên nhân gây VS ở phụ nữ là do VTC Hiện nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng VTC trên phụ nữ VS
1.3.1 Chụp tử cung - vòi tử cung
Chụp tử cung - vòi tử cung (hysterosalpingography - HSG) là phương pháp kinh điển nhất để đánh giá BTC và VTC Hiện nay HSG vẫn được sử dụng rộng rãi như là một phương pháp chẩn đoán đầu tay và có nhiều lợi ích như: không cần gây mê, thực hiện nhanh Hạn chế của HSG là gây co thắt đoạn gần VTC, đặc biệt khi bơm chất cản quang với áp lực cao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim, đồng thời không phát hiện được dính quanh VTC Năm 1995 Swart và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp trên 20 nghiên cứu gồm 4179 trường hợp nhằm xác định giá trị của HSG trong chẩn đoán độ thông VTC và tình trạng dính phần phụ với NSOB là tiêu chuẩn vàng Kết quả cho thấy so với NSOB, HSG có độ nhạy là 65% và độ đặc hiệu là 85% trong chẩn đoán độ thông VTC Tuy nhiên, đây là thăm dò không tin cậy trong chẩn đoán dính phần phụ 5,39 1.3.1.1 Tắc đoạn gần vòi tử cung trên phim chụp tử cung - vòi tử cung
Nhận định tắc đoạn gần VTC trên HSG là khi thuốc cản quang không đi qua được đoạn kẽ hay qua đoạn kẽ và một phần của đoạn eo nhưng sau đó dừng lại, kết quả là không quan sát được phần còn lại của VTC 6 Tuy nhiên, 16% đến 40% tắc đoạn gần VTC trên HSG khi đối chiếu với NSOB thì đấy là tắc giả hay còn gọi là dương tính giả do sự co thắt đoạn gần VTC 5 Theo kết quả nghiên cứu của Keiko Mekaru năm 2011 khi đánh giá lại tất cả những trường hợp được xác định có tắc đoạn gần cả 2 VTC trên HSG bằng NSOB thì 51,6% tắc cả hai VTC, 16,1% chỉ tắc 1 VTC và 32,2% thông cả hai VTC 40 Ngoài NSOB thì chụp vòi tử cung chọn lọc cũng là một thăm dò giúp phân biệt những trường hợp tắc giả đoạn gần VTC 41,42 Theo Ủy ban Thực hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ khuyến cáo rằng tắc đoạn gần VTC được chẩn đoán xác định trên chụp vòi tử cung chọn lọc hoặc trên HSG khi có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC 4 Như vậy, trong chẩn đoán tắc đoạn gần VTC thì HSG chỉ có giá trị chẩn đoán xác định duy nhất trong trường hợp có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC
Tại Việt Nam kỹ thuật chụp VTC chọn lọc hiện chưa được triển khai Vì vậy khi thực hiện NSOB đánh giá lại những trường hợp có tắc đoạn gần VTC trên HSG đều đưa ra một tỷ lệ dương tính giả nhất định Theo Trần Thị Ngọc
Hà năm 2014 thực hiện nghiên cứu đối chiếu giá trị chẩn đoán của HSG so với NSOB tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cho kết quả trong chẩn đoán tắc đoạn gần VTC: độ nhạy 79,6%, độ đặc hiệu 87,6% và tỷ lệ tắc giả là 42,7% 43 Do đó để chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC cũng như vị trí tắc cần kết hợp cả HSG và NSOB
A B Hình 1.5 Hình ảnh tắc đoạn gần VTC trên HSG
A Hình ảnh tắc đoạn gần trên HSG của một trường hợp trong nghiên cứu này
1 Tắc kẽ VTC 2 Tắc eo VTC
B Hình ảnh tắc đoạn gần VTC kèm viêm dạng nốt eo VTC 44
1.3.1.2 Tắc đoạn xa vòi tử cung
Donnez và cộng sự đã đưa ra hệ thống phân chia gồm 5 mức độ tắc đoạn xa VTC trên HSG:
- Độ I: chít hẹp loa VTC nhưng VTC vẫn còn thông
- Độ II: tắc toàn bộ đoạn xa nhưng không có giãn phần bóng VTC
- Độ III: đoạn bóng giãn 2,5 cm nhưng các nếp niêm mạc còn tốt
- Độ V: VTC ứ dịch đoạn xa nhưng không còn nếp gấp niêm mạc
Hình 1.6 Hình ảnh tắc đoạn xa vòi tử cung theo phân loại của Donnez và cộng sự 45 a: Độ I b: Độ II c: Độ III d: Độ IV e: Độ V
Donnez cho rằng đánh giá kỹ càng các yếu tố của VTC đoạn xa trên HSG như: mức độ tắc, mức độ ứ dịch, nếp gấp niêm mạc VTC giúp cho bác sĩ điều trị tiên lượng hướng xử trí phù hợp như: phẫu thuật bảo tồn để bệnh nhân có cơ hội thụ thai tự nhiên hay TTTON 45 Tuy nhiên, Khi có tắc đoạn gần VTC thì chỉ có NSOB mới có thể đánh giá được tổn thương VTC 46
1.3.2 Chụp vòi tử cung chọn lọc
Chụp vòi tử cung chọn lọc (Selective salpingography) là phương pháp sử dụng cần bơm thuốc có catheter đầu cong bơm trực tiếp thuốc cản quang vào lỗ trong của từng VTC dưới kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng với áp lực bơm được cài đặt bằng máy điện tử 47–50 Chụp VTC chọn lọc thường được chỉ định sau khi xác định có tắc đoạn gần VTC trên HSG, nhằm mục đích phân biệt tắc giả do co thắt đoạn gần VTC Nếu xác định có tắc đoạn gần trên chụp VTC chọn lọc thì có thể thực hiện nong tắc VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng bằng cách đưa dây dẫn (guide wire) qua catheter bơm thuốc 42 Theo Osada năm
2000, khi chụp VTC chọn lọc trên 277 trường hợp được xác định có tắc đoạn gần trên HSG, cho kết quả 35,7% được chẩn đoán là VTC thông 51
Ngoài NSOB, chụp VTC chọn lọc được nhận định là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ thông của VTC 4,36,52 Ngoài ra, chụp vòi tử cung chọn lọc cũng được cho là một trong những phương pháp nong VTC có hiệu quả với những trường hợp tắc đoạn kẽ VTC do nguyên nhân là các mảng kết tinh vô định hình, mảnh mô vụn, dính niêm mạc VTC 53 Tuy nhiên, hiện nay không phải tất cả các quốc gia đang thực hiện kỹ thuật nong VTC đều sử dụng chụp VTC chọn lọc để chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC Người ta có xu hướng chỉ định NSOB khi thấy có tắc đoạn gần trên HSG nhằm chẩn đoán đồng thời can thiệp nong VTC qua soi BTC nếu thực sự có tắc gần VTC Điều này có lẽ liên quan đến mức độ phơi nhiễm tia X khi thực hiện kỹ thuật chụp VTC chọn lọc cũng như những lợi ích có được từ NSOB 5
Tại Việt Nam hiện nay chưa áp dụng phương pháp chụp vòi tử cung chọn lọc mà chỉ dừng lại ở HSG Trong trường hợp xác định có tắc VTC đoạn gần trên HSG sẽ chỉ định phẫu thuật NSOB thăm dò và can thiệp hoặc TTTON
Hình 1.7 Chụp vòi tử cung chọn lọc 42,54
A Catheter đầu cong của hãng Cook Medical để chụp VTC chọn lọc
B Hình ảnh chụp VTC chọn lọc
1 Catheter đầu cong 2 VTC thông khi chụp
1.3.3 Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản
Nguyên tắc của phương pháp siêu âm tử cung - vòi tử cung là sử dụng chất tương phản như dung dịch muối đẳng trương (Hysterosalpingo Contrast Sonography - HyCoSy) hoặc chất tạo bọt (Hysterosalpingo Foam Sonography
- HyFoSy) bơm qua cổ tử cung sẽ tạo ra trên cửa sổ truyền âm với mật độ phản âm khác nhau, cho phép quan sát tốt nhất các thành phần bên trong của những cấu trúc này, nhằm mục đích đánh giá tổn thương choán chỗ BTC và sự thông của VTC Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặc biệt là ở đoạn gần Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần thấp nhất của tiểu khung Siêu âm 2D, siêu âm 3D hoặc siêu âm Doppler đều có thể giúp khẳng định sự thông của VTC 55,56
Theo Arti Tiwari và cộng sự năm 2020, khi so sánh giữa HSG và HyCoSy về khả năng đánh giá sự thông của VTC qua đối chiếu với NSOB thì HyCoSy có tỷ lệ dương tính giả thấp hơn của HSG 57 Một phân tích gộp của Yuelong Wang năm 2016 trên 23 nghiên cứu với 1153 trường hợp VS được đánh giá độ thông VTC bằng HyCoSy cho kết quả độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 91% 58
Hình 1.8 Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản 56,59,60
A Hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung thông trên siêu âm 2D
B Hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung thông trên siêu âm 3D
C Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung 2 bên trên siêu âm 2D
D Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung 2 bên trên siêu âm 3D
1.3.4 Nội soi vòi tử cung
Có hai kỹ thuật nội soi VTC: kỹ thuật nội soi VTC qua ống cổ tử cung và qua NSOB
- Nội soi VTC qua ống cổ tử cung được thực hiện với ống soi mềm, đánh giá được niêm mạc cả đoạn gần và đoạn xa VTC Đánh giá và chẩn đoán phân loại được các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC nhằm đưa ra phương pháp điều trị phù hợp 26,61 Ngoài ra nội soi VTC qua ống cổ tử cung khi sử dụng hệ thống camera đồng trục với catheter dạng bóng có thể thực hiện nong tắc đoạn gần VTC 5,62
Hình 1.9 Hình ảnh mô phỏng trong lòng vòi tử cung bình thường trên nội soi vòi tử cung qua ống cổ tử cung 62
- Nội soi vòi tử cung qua NSOB là kỹ thuật sử dụng ống soi cứng để đánh giá chủ yếu là niêm mạc đoạn xa VTC: mức độ tổn thương niêm mạc, mức độ dính của niêm mạc mà không đánh giá được niêm mạc đoạn gần cũng như nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC Căn cứ trên các tiêu chuẩn như: mức độ mất nếp gấp niêm mạc VTC, mức độ dính niêm mạc VTC, bất thường mạch máu để tính ra điểm tổn thương niêm mạc VTC, và đây cũng là căn cứ để tiên lượng khả năng có thai của bệnh nhân 63
Hình 1.10 Hình ảnh nội soi vòi tử cung qua nội soi ổ bụng 63
NSOB vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự thông thương của VTC 4,41 Đồng thời NSOB có những lợi thế mà các phương pháp khác không có được đó là quan sát được hình ảnh thật sự về cấu trúc giải phẫu của cơ quan sinh dục, phát hiện tổn thương của tử cung, VTC, buồng trứng, phát hiện các bệnh lý của phúc mạc ổ bụng: viêm dính, lạc nội mạc tử cung và khi cần có thể can thiệp giải quyết 5,36
Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung
Có ba phương pháp phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung mà thế giới hiện nay đang sử dụng 66 :
- Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
- Thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1 Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung
Phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại đoạn gần của VTC là một trong các giải pháp cho điều trị VS do tắc đoạn gần VTC Phương pháp này được khuyến cáo chỉ định với những trường hợp nong VTC thất bại, đồng thời không có các tổn thương khác đi kèm như: tổn thương đoạn xa nặng, lạc nội mạc tử cung độ 3 hoặc 4, VTC dài dưới 4 cm Ngoài ra, đây cũng là giải pháp cho những trường hợp đã từng triệt sản bằng phương pháp thắt VTC muốn có con trở lại 4
Phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC do bệnh lý VTC sẽ khác hơn so với vi phẫu tái tạo lại đoạn gần sau triệt sản, do vị trí và diện tổn thương VTC ở trường hợp có bệnh lý VTC là khác nhau như: tổn thương đoạn kẽ, đoạn eo hoặc cả hai, diện tổn thương hẹp hoặc rộng Qua việc đánh giá tổn thương sẽ đưa ra phương án tái tạo khác nhau cho VTC Khi thực hiện người ta sẽ cắt bỏ đoạn gần VTC bị tổn thương và khâu nối phục hồi lại VTC hoặc cắm VTC còn lại vào sừng tử cung Phương pháp này được thực hiện bằng vi phẫu thuật với ống kính có độ phóng đại từ 10 tới 20 lần Báo cáo cho thấy tỷ lệ có thai sau phẫu thuật dao động từ 33% - 56%, trong đó tỷ lệ chửa ngoài tử cung khoảng 2% - 10% 4,67 Tuy nhiên theo báo cáo của Kamalini Das, thì tỷ lệ chửa ngoài tử cung của phương pháp vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cao hơn rất nhiều so với phương pháp nong VTC qua nội soi 19
Hiện nay khuynh hướng sử dụng NSOB có hoặc không có sự hỗ trợ của robot để thực hiện tái tạo lại đoạn gần VTC đang được ứng dụng ngày càng nhiều hơn do camera có độ phóng đại lớn, đã được khẳng định mang lại kết quả có thai sau phẫu thuật tương đương với phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC và có thời gian phục hồi ngắn hơn Tuy nhiên, ứng dụng này hiện nay chủ yếu đang được chỉ định cho những trường hợp có tiền sử đã triệt sản hơn là những trường hợp tắc đoạn gần VTC do bệnh lý 4,68,69 Ngoài ra, theo
Ya Qiong Chen có thể thực hiện tái tạo lại đoạn gần qua nội soi ngay khi nong VTC thất bại dưới sự hỗ trợ của nội soi BTC để đặt catheter vào lòng VTC làm nền cho việc khâu tái tạo lại đoạn gần VTC được dễ dàng 12
Hình 1.11 Hình ảnh phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC qua nội soi ổ bụng kết hợp với nội soi buồng tử cung 12 Tóm lại, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC mang lại kết quả có thai sau phẫu thuật tương đương với nong VTC qua nội soi nhưng có tỷ lệ chửa ngoài tử cung cao hơn, yêu cầu cao về kỹ năng của phẫu thuật viên, thời gian phục hồi sau phẫu thuật của bệnh nhân dài hơn 4,19,37
1.4.2 Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm có thể giải quyết được mọi vấn đề của bệnh lý VTC trong đó có VS do tắc đoạn gần VTC Tỷ lệ thành công của TTTON phụ thuộc nhiều vào tuổi của bệnh nhân, càng lớn tuổi tỷ lệ thành công càng thấp Nguyên nhân chủ yếu là sự giảm số lượng và chất lượng trứng đồng thời với sự gia tăng tỷ lệ các bất thường nhiễm sắc thể Theo một báo cáo tại Hoa
Kỳ năm 2014 về tỷ lệ trẻ sinh ra sống của TTTON theo nhóm tuổi là 41,5% ở nhóm dưới 35 tuổi, 31.9% ở nhóm 35 - 37 tuổi, 22,1% ở nhóm 38 - 40 tuổi, 12,4% ở nhóm 41 - 42 tuổi, 5% ở nhóm 42 - 43 tuổi và dưới 1% ở nhóm trên
44 tuổi Tỷ lệ sẩy thai sau TTTON ở nhóm dưới 35 tuổi là 13,5%, tăng lên 54% ở nhóm trên 44 tuổi 70 Còn theo báo cáo của thư viện Cochrane 2017 thì tỷ lệ có thai của TTTON trên những trường hợp VS do VTC mà không có ứ nước VTC là 31,2% 3
Tại Việt Nam, hiện nay TTTON đã được triển khai tại nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản cả hai miền nam và bắc, trong đó có Bệnh viện Phụ sản Trung ương Theo một nghiên cứu tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia của Bùi Văn Hiếu năm 2017 thì tỷ lệ có thai lâm sàng năm 2010 sau TTTON là 29,4% và năm 2015 là 46,4 % 71 Một nghiên cứu khác của tác giả Dương Đình Hiếu năm 2016 tại Trung tâm Đào tạo và Nghiên cứu Công nghệ phôi, Học viện Quân y từ năm 2012 đến năm 2014 cho kết quả tỷ lệ thai sinh sống khi chuyển phôi ngày 5 là 45,8% 72 Một báo cáo gần đây của Trần Thị Phương Hoa và cộng sự năm 2022 tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản và Công nghệ Mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020 cho kết quả tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi đông lạnh ngày 3 là 61,2% 73 Tuy nhiên TTTON có giá thành cao nên cũng không thể áp dụng cho tất cả mọi đối tượng 1.4.3 Nong vòi tử cung
Nong VTC là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (dây dẫn, catheter, bóng nong) qua lỗ trong VTC vào trong lòng VTC để làm thông tắc đoạn gần VTC Quá trình nong có thể được kiểm soát dưới màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm, NSOB hoặc nong trực tiếp bằng bóng nong có camera đồng trục trong nội soi VTC qua ống cổ tử cung Hiện nay một số kỹ thuật nong VTC sau đây đang được thế giới ứng dụng 5 :
- Nong VTC dưới kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng
- Nong VTC dưới sự kiểm soát của siêu âm
- Nong VTC bằng bóng qua nội soi VTC (Falloposcopic Tuboplasty) có hoặc không kết hợp với NSOB
- Nong VTC qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
Có 03 loại dụng cụ được áp dụng để nong VTC cho những trường hợp
VS do tắc đoạn gần VTC: dây dẫn đơn thuần (guidewire), catheter (có cả dây dẫn), bóng nong Tuy nhiên, các tác giả khuyến cáo không nên chỉ sử dụng dây dẫn đơn thuần để nong tắc đoạn gần VTC vì mang lại tỷ lệ có thai sau nong rất thấp và thấp hơn rất nhiều so với nong bằng catheter 5,74,75 Vì vậy, nong VTC bằng catheter được ưu tiên lựa chọn nhiều hơn Hiện nay loại catheter được dùng phổ biến nhất là bộ catheter có tên Modified Novy của hãng Cook Medical sản xuất chuyên dùng cho nong VTC 76 Còn lại riêng bóng nong thường được thiết kế đồng trục với ống soi mềm để sử dụng trong nội soi VTC đồng thời nong tắc đoạn gần VTC 62
Chống chỉ định nong VTC 5 :
- Tổn thương đoạn xa VTC: xơ cứng, chít hẹp, ứ nước
- Dính đặc vùng tiểu khung
- Tiền sử phẫu thuật VTC: triệt sản, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC, mở thông VTC
Ngoài ra, nhiều tác giả cũng khuyến cáo không nên nong VTC cho các trường hợp như tắc đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, tắc đoạn gần có kèm tắc cả đoạn xa VTC, do tỷ lệ có thai sau nong của những trường hợp này rất thấp và nguy cơ chửa ngoài tử cung cao 5,27,66 Theo khuyến cáo của Ủy ban Thực hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ năm 2021 thì nong VTC nên được thực thiện trên những trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC còn trẻ tuổi và không có các yếu tố VS khác kèm theo 66
1.4.3.1 Nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng
Phương pháp này bắt đầu được thực hiện từ năm 1985, áp dụng khá phổ biến vào những năm của thập niên 80 và 90 của thế kỷ XX Tuy người thực hiện và bệnh nhân có nguy cơ bị phơi nhiễm với tia X nhưng cho đến nay phương pháp này vẫn đang được áp dụng ở một số nước trên thế giới 5,6,77,78 Nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng có thể được thực hiện tại đơn vị chẩn đoán hình ảnh nhưng cần sự phối hợp giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ sản phụ khoa Bệnh nhân chỉ cần giảm đau tại chỗ mà không cần thiết phải gây mê toàn thân Quy trình phổ biến của kỹ thuật này là sau khi bệnh nhân được xác định có tắc gần VTC trên HSG sẽ được chỉ định chụp VTC chọn lọc trên từng VTC bằng 1 catheter đầu cong để xác định lại sự tắc của VTC Nếu sau khi chụp VTC chọn lọc, VTC được chẩn đoán xác định có tắc đoạn gần sẽ tiến nong VTC bằng cách luồn 1 guidewire qua đầu catheter này dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng Trong quá trình nong tắc, áp lực thuốc cản quang được bơm vào catheter cũng luôn được giữ ở một mức độ nhất định Đầu guidewire đi đến đâu thuốc cản quang sẽ đi đến đấy cho tới khi qua hết được đoạn tắc Sau khi nong tắc thành công đoạn gần sẽ tiếp tục đánh giá đoạn xa của VTC Do vậy phương pháp này không chỉ có vai trò trong điều trị tắc đoạn gần VTC mà còn có vai trò trong chẩn đoán sự thông thương VTC và tắc đoạn xa VTC 49,79
Hình 1.12 Nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng 79 a Bộ dụng cụ chụp vòi tử cung chọn lọc kết hợp nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng của hãng Cook Medical
A Canuyn cổ tử cung B Catheter chụp VTC chọn lọc C Guidewire b Mô phỏng kỹ thuật chụp vòi tử cung chọn lọc và nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng c,d Trong và sau nong VTC thành công trên màn huỳnh quang tăng sáng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ nong vòi tử cung thành công qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi vô sinh với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đánh giá cả trước và trong lúc phẫu thuật
- Chu kỳ kinh nguyệt đều
- Tắc đoạn gần cả 2 VTC trên HSG và NSOB
- Tinh dịch đồ của chồng bình thường
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Đang nhiễm khuẩn đường sinh dục cấp tính
- Chống chỉ định của NSOB: bệnh tim, béo phì, lao phúc mạc
- Tiền sử phẫu thuật VTC: chửa ngoài tử cung có bảo tồn VTC, phẫu thuật nối VTC sau triệt sản
- Các bệnh lý kèm theo được phát hiện qua soi BTC và NSOB như: polyp buồng tử cung, u xơ cơ tử cung, bệnh tuyến cơ tử cung, dị dạng bẩm sinh tử cung, dị dạng bẩm sinh VTC, lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, khối u buồng trứng
- Dính đặc vùng tiểu khung: được đánh giá trên NSOB
+ Tổn thương đoạn gần VTC:
Viêm dạng nốt eo VTC: được đánh giá trên HSG với hình ảnh đặc trưng là những túi thừa trong thành VTC đoạn gần có miệng đổ vào lòng VTC, đoạn kẽ cũng như đoạn eo xơ cứng và phình to hơn bình thường trên NSOB, thường xuất hiện cả 2 VTC 21
Xơ cứng: được đánh giá trên nội soi ổ bụng, xơ cứng đoạn gần VTC đi kèm với xơ cứng đoạn xa VTC trong trường hợp viêm VTC mãn tính hoặc đơn độc trong trường hợp viêm dạng nốt eo VTC 21,46,65
+ Tổn thương đoạn xa VTC: chít hẹp, ứ nước, xơ cứng Được đánh giá qua nội soi ổ bụng 46,65
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ có thai sau khi nong vòi tử cung thành công
- Những trường hợp nong thành công VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB
Những trường hợp mất liên lạc hoặc không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu ngay tháng đầu tiên sau phẫu thuật.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12 năm 2016 đến năm 2023.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, đánh giá kết quả bằng so sánh trước sau.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Sử dụng công thức ước tính cỡ mẫu xác định một tỷ lệ với độ chính xác tương đối theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới 92 :
- n là cỡ mẫu tối thiểu cần chọn
- là mức ý nghĩa thống kê, lựa chọn =0,05 thì giá trị mức độ tin cậy
- P = 61,9 %, là tỷ lệ nong VTC thành công theo Hai Yan Hou và cộng sự năm 2014 7
- là mức sai số tương đối chấp nhận, lựa chọn là 0,2
Thay vào công thức trên, tính toán được cỡ mẫu tối thiểu là 60 trường hợp Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 74 trường hợp đưa vào nghiên cứu.
Các biến số nghiên cứu
Một số định nghĩa dùng trong nghiên cứu:
- Mất theo dõi: những trường hợp sau phẫu thuật nong VTC thành công không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc mất liên lạc
- Kết thúc nghiên cứu: để chỉ những trường hợp sau:
+ Có thai trong 12 tháng sau nong VTC thành công
+ Không có thai sau 12 tháng nong VTC thành công
+ Những trường hợp mất theo dõi từ tháng thứ 2 sau phẫu thuật (Còn những trường hợp mất theo dõi từ tháng đầu tiên sau phẫu thuật sẽ bị loại khỏi nghiên cứu)
2.5.1 Các biến số độc lập
Tuổi của đối tượng nghiên cứu được tính vào thời điểm đưa vào nghiên cứu Chúng ta đã biết là khả năng thụ thai sẽ giảm dần khi tuổi mẹ trên 35, nên trong nghiên cứu này, chúng tôi chia tuổi thành hai nhóm: nhóm ≤ 35 tuổi và nhóm > 35 tuổi
Thời gian VS là khoảng thời gian được tính từ thời điểm bệnh nhân mong muốn có con cho đến thời điểm đi vào nghiên cứu, theo đơn vị tính là tháng Theo Glazener CMA 2000 và Cahill DJ năm 2002, khả năng sinh sản giảm nếu thời gian VS > 36 tháng 93,94 , nên trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thời gian VS thành 2 nhóm: nhóm ≤ 36 tháng và nhóm > 36 tháng
- Số con sống: số lượng con đẻ còn sống
- Can thiệp BTC: nạo hút thai, hút nạo BTC, đẻ có kiểm soát BTC
- Phẫu thuật ổ bụng: mổ lấy thai, chửa ngoài tử cung, bóc/cắt u buồng trứng, bóc u xơ cơ tử cung, nối VTC, viêm ruột thừa, tắc ruột…
- Vô sinh nguyên phát: là khi người phụ nữ chưa mang thai lần nào và thời gian hai vợ chồng có quan hệ tình dục đều đặn, mà không áp dụng biện pháp tránh thai nào, ít nhất là một năm tính từ khi bệnh nhân mong muốn có thai mà không có thai 95
- Vô sinh thứ phát: là khi người phụ nữ đã có ít nhất một lần mang thai, và thời gian hai vợ chồng có quan hệ tình dục đều đặn, mà không áp dụng biện pháp tránh thai nào, ít nhất là một năm tính từ khi bệnh nhân mong muốn có thai mà không có thai 95
2.5.1.5 Vị trí tắc Được xác định bằng HSG và NSOB:
- Trên HSG: vị trí tắc sẽ được đánh giá trên từng VTC (VTC trái và VTC phải) Đo đoạn kẽ VTC theo thước đo có sẵn trên HSG: nếu khoảng thuốc cản quang đo từ lỗ trong lòng VTC < 1cm thì được xác định là tắc đoạn kẽ VTC và nếu > 1cm thì xác định là tắc đoạn eo VTC
- Nội soi ổ bụng: sau khi bơm xanh methylen vào BTC không thấy thuốc qua loa vòi tử cung được gọi là tắc đoạn gần VTC
- Đánh giá mức độ dính từng phần phụ dựa theo bảng phân loại của Bruhat M.A và cộng sự năm 1989 65 Trong trường hợp mức độ dính phần phụ hai bên không đồng bộ sẽ được xếp vào nhóm có tổn thương dính mức độ nhẹ hơn theo cách đánh giá của Hulka 1982 96
- Phân loại dính phần phụ:
Không dính: cả hai bên phần phụ đều không dính
Dính nhẹ: có ít nhất một bên phần phụ dính nhẹ hoặc chỉ dính phần phụ một bên
Dính trung bình: một bên phần phụ dính trung bình và bên còn lại ít nhất là bị dính trung bình
Dính nặng: cả hai bên phần phụ đều bị dính nặng
2.5.1.7 Số lượng vòi tử cung nong thành công
Mỗi trường hợp trước khi nong đều được xác định có tắc đoạn gần cả 2 VTC trên NSOB Sau nong VTC thành công sẽ được phân thành 2 nhóm: thành công 1 VTC và thành công 2 VTC
2.5.1.8 Thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật
- Trường hợp có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến chu kỳ kinh có thụ thai (tính bằng đơn vị tháng)
- Trường hợp không có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu (tính bằng đơn vị tháng)
- Trường hợp mất theo dõi: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến thời điểm tiếp xúc với chúng tôi lần sau cùng (tính bằng đơn vị tháng) 2.5.1.9 Một số biến độc lập khác
- Nghề nghiệp: chia làm 3 nhóm dựa trên mức độ sinh hoạt hàng ngày Nhóm nghề tự do: bao gồm những người hiện đang buôn bán, thợ may, nội trợ… Nhóm công nhân viên chức: là những người làm việc trong cơ quan nhà nước hoặc tư nhân Nhóm nông dân làm ruộng
- Trình độ học vấn: chia thành 4 nhóm gồm cấp I, cấp II, cấp III và cao đẳng, đại học, sau đại học
- Nơi sinh sống: nông thôn hoặc thành thị
2.5.2 Các biến số phụ thuộc
2.5.2.1 Kết quả nong tắc đoạn gần vòi tử cung
Kết quả nong tắc đoạn gần VTC được đánh giá ngay trong phẫu thuật:
- Thành công: bơm xanh methylen sau nong VTC thấy thuốc qua ít nhất một loa VTC vào trong ổ bụng
- Thất bại: gồm một trong hai tiêu chí sau đây
Bơm xanh methylen thuốc không qua loa VTC vào ổ bụng ở cả 2 VTC
Tai biến: chấn thương VTC (thường gặp là thủng VTC)
2.5.2.2 Kết quả có thai sau phẫu thuật
- Có thai: khi βhCG > 25 IU/l hoặc/và thấy hình ảnh túi thai điển hình trên siêu âm 97,98 Trong đó:
+ Thai lâm sàng: là thai được xác định trên siêu âm với một hoặc nhiều túi ối điển hình hoặc có dấu hiệu chắc chắn của thai Định nghĩa này được áp dụng cho cả thai trong tử cung và thai ngoài tử cung 38
Thai trong tử cung: được chẩn đoán xác định qua siêu âm (từ khi có túi thai trong BTC)
Thai ngoài tử cung: được chẩn đoán xác định dựa trên xét nghiệm βhCG và siêu âm, qua phẫu thuật hoặc kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật
Thai sinh hóa: hay còn gọi là sẩy thai sinh hóa, là tình trạng có thai được xác định bằng xét nghiệm định lượng βhCG huyết thanh hoặc định tính hCG qua nước tiểu nhưng thai bị sẩy trước khi thấy thai lâm sàng Nếu ban đầu βhCG > 25 IU/l và sau giảm xuống < 5 IU/l và chưa từng thấy thai trên siêu âm thì được xác định là sẩy thai sinh hóa 99,100
- Không có thai: là những trường hợp sự có thai không xảy ra sau nong VTC thành công cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Công cụ nghiên cứu
2.6.1 Phim chụp tử cung - vòi tử cung
Những trường hợp VS có hình ảnh tắc đoạn gần VTC trên HSG sẽ được chỉ định NSOB chẩn đoán Do vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi HSG được sử dụng cùng với NSOB để chẩn đoán xác định tắc và vị trí tắc đoạn gần VTC trước khi chỉ định nong VTC Ngoài ra, HSG còn giúp chẩn đoán loại trừ những trường hợp có dính BTC trước phẫu thuật
Bệnh án nghiên cứu dùng để thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu bao gồm:
- Tiền sử sản phụ khoa, tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa
- Các thông tin đánh giá trước phẫu thuật
- Các thông tin đánh giá trong phẫu thuật
- Các thông tin đánh giá theo dõi sau phẫu thuật
2.6.3 Máy móc, dụng cụ sử dụng cho nội soi ổ bụng và soi buồng tử cung nong vòi tử cung
- Dàn nội soi của hãng Karl Storz của Pháp bao gồm các bộ phận sau:
Hệ thống kính soi dành cho NSOB (optic): dài 30 cm, đường kính 10 mm và 5 mm, dẫn truyền hình ảnh bằng hệ thống thấu kính
Hệ thống kính soi cho soi BTC và nong tắc VTC: kính soi dài 30 cm, đường kính 2.5 mm, với góc nhìn 30 độ Kính soi có vỏ bọc ngoài tích hợp thêm đường dẫn catheter
Nguồn sáng: ánh sáng lạnh Xenon có thể điều chỉnh cường độ từ 150 đến 500 watt phù hợp với việc chụp ảnh, quay phim và màn hình vô tuyến
Hệ thống bơm hơi: máy bơm khí CO2 điện tử, dây dẫn khí và các bình khí CO2 Áp lực ban đầu thường là âm tính hoặc bằng 0, sau đó áp lực tăng lên đến 14 - 15 mmHg là áp lực duy trì trong phẫu thuật Máy còn tự bơm
CO2 bù lượng khí đã mất đi qua các trocar hoặc qua vết mổ và trong quá trình hút rửa ổ bụng
Hệ thống bơm rửa: máy hút, cần hút và dây dẫn Hệ thống này có khả năng bơm nước rửa ổ bụng và hút dịch máu làm sạch ổ bụng, giúp quan sát rõ phẫu trường, chống dính sau phẫu thuật
Xilanh 50ml dùng để bơm nước muối có pha xanh methylen vào catheter hoặc vào BTC trong và sau nong VTC
Các dụng cụ: trocart kính soi có đường kính 10 mm hay 5 mm, trocar phẫu thuật có đường kính 3 mm và 5 mm; các loại kẹp có mấu và không mấu; que gẩy; kẹp VTC không chấn thương; kéo mỏng với mũi kéo thẳng và cong; dao điện hai cực và dao điện một cực
- Bộ dụng cụ nong VTC: do hãng Cook Medical cung cấp có tên là Modified Novybao gồm một catheter có đường kính 3Fr, dài 50 cm, một dây dẫn (guidewire) và một nòng định hướng đầu cong đường kính 5Fr
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng và giàn máy nội soi của hãng Karl Storz được sử dụng tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức bệnh viện Phụ Sản Trung ương
D Hình 2.2 Bộ dụng cụ nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung 76,85 A,B Đèn soi và vỏ ngoài có tích hợp thêm đường dẫn catheter của hãng Karl Storz C,D Bộ nong vòi tử cung Modified Novy của hãng Cook Medical
1 Dây dẫn (Guidewire) 2 Catheter 3 Nòng định hướng
Siêu âm tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phụ sản Trung ương để chẩn đoán thai trong tử cung hay thai ngoài tử cung
2.6.5 Máy định lượng hCG Định lượng hCG tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Phụ sản Trung ương, giúp chẩn đoán sự hiện diện của thai nghén.
Quy trình nghiên cứu
2.7.1 Các giai đoạn nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: phẫu thuật nội soi
+ Bước 1: chọn những trường hợp tắc đoạn gần 2 VTC trên HSG được chẩn đoán xác định bằng NSOB, đồng thời phải thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ
+ Bước 2: nong VTC 2 bên qua soi BTC kết hợp với NSOB
+ Bước 3: đánh giá kết quả nong VTC trong phẫu thuật
- Giai đoạn 2: theo dõi sau phẫu thuật
+ Tất cả những trường hợp nong VTC thành công sẽ được theo dõi liên tục có thai tự nhiên trong vòng 12 tháng
+ Ghi nhận kết quả có thai trong thời gian theo dõi Nếu sau 12 tháng theo dõi liên tục không có thai thì sẽ tư vấn làm TTTON đồng thời kết thúc nghiên cứu
2.7.2 Quy trình phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng
Quy trình phẫu thuật nong VTC trong nghiên cứu của chúng tôi được xây dựng dựa trên quy trình của Barbara L Hoffman và cộng sự 85 , đồng thời tham khảo một số tác giả đã có công trình nghiên cứu thành công về kỹ thuật này 7,88 Bước 1: nội soi chẩn đoán
Nội soi ổ bụng: để lựa chọn đối tượng đưa vào nghiên cứu
Các vấn đề được đánh giá trong lúc NSOB:
- Dính phần phụ: đánh giá mức độ dính phần phụ theo bảng phân loại của Bruhat và cộng sự kết hợp với cách đánh giá của Hulka khi phần phụ hai bên dính không đồng bộ 65,96 Nếu có dính sẽ thực hiện gỡ dính trước khi nong VTC
- Tổn thương đoạn xa VTC: nếu có chít hẹp, tắc, ứ nước, hoặc xơ cứng sẽ loại bỏ khỏi nghiên cứu
- Tổn thương đoạn gần VTC: nếu phì đại hoặc xơ cứng cũng sẽ loại khỏi nghiên cứu
- Kết quả bơm xanh methylen: nếu có ít nhất một VTC thông thì loại khỏi nghiên cứu Những trường hợp tắc đoạn gần cả 2 bên VTC được chọn vào nghiên cứu
Soi buồng tử cung: để loại trừ những trường hợp VS do BTC (VS do dính BTC, quá sản nội mạc tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc, dị dạng bẩm sinh BTC) Bước 2: nội soi can thiệp
- Đưa ống soi có tích hợp đường dẫn catheter qua ống cổ tử cung vào BTC
- Đưa đầu cong của nòng định hướng vào miệng của lỗ trong của VTC, sau đó đưa đầu catheter theo nòng định hướng vào một phần của đoạn kẽ VTC và dừng lại
- Tiến hành luồn guidewire theo catheter vào đoạn kẽ - đoạn eo VTC để đi qua đoạn tắc
- Luồn catheter theo guidewire để nong đoạn tắc Kiểm soát đường đi của guidewire và catheter qua NSOB
- Sau khi qua hết đoạn gần sang đoạn xa VTC sẽ rút guidewire và bơm xanh methylen vào catheter Trong quá trình bơm sẽ rút dần catheter
- Đánh giá kết quả dựa vào bơm xanh methylen sau khi rút catheter
- Một số kỹ thuật kết hợp như: gỡ dính phần phụ, gỡ dính tiểu khung Bước 3: kết thúc cuộc phẫu thuật
- Rửa sạch ổ bụng, tránh tồn đọng máu cục, để lại 100 - 200 ml dung dịch NaCl 0,9% để chống dính tái phát
- Ngay sau phẫu thuật cần xác định:
Mức độ dính phần phụ
Thành công hay thất bại
E Hình 2.3 Hình ảnh quy trình nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng 5,7,86
A,B Hình ảnh đưa catheter qua lỗ trong vòi tử cung
D Kiểm soát đầu guidewire qua nội soi ổ bụng
C Đầu guidewire qua loa vòi tử cung
E Bơm xanh methylen sau nong vòi tử cung
Xử lý và phân tích số liệu
- Dùng phần mềm SPSS 26.0 và STATA 15.0 để quản lý và phân tích số liệu
- Với biến định lượng, các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn nếu có phân phối theo quy luật chuẩn, trình bày dưới dạng trung vị nếu có phân phối không theo quy luật chuẩn Với biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %
- Dùng các test thống kê:
+ Student Test để so sánh các giá trị trung bình
+ Test χ 2 và Fisher’s Exact Test được sử dụng để so sánh các tỷ lệ, đo lường tỷ số chênh (OR) giữa việc nong VTC thành công và không thành công trong phẫu thuật với các yếu tố có liên quan
+ Tính trị số p và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
- Sử dụng hồi quy logistic để phân tích mối tương quan giữa tỷ lệ nong VTC thành công và các yếu tố liên quan thông qua tỷ số chênh OR hiệu chỉnh
- Phương pháp phân tích sống còn được sử dụng trong nghiên cứu này vì các biến cố kết quả (gồm có thai và không có thai) xảy ra có liên quan đến yếu tố thời gian và thời gian theo dõi của các đối tượng nghiên cứu không đồng nhất với nhau:
Bảng sống được sử dụng để tính xác suất có thai của các đối tượng nghiên cứu theo từng thời điểm theo dõi sau phẫu thuật
Kiểm định Logrank được áp dụng để khảo sát đơn biến về mối liên quan giữa dính phần phụ, tuổi đối tượng nghiên cứu và thời gian VS, loại VS, số vòi tử cung nong thành công với khả năng có thai sau phẫu thuật
Hồi quy đa biến Cox được dùng để khảo sát ảnh hưởng của từng mức độ dính phần phụ, loại VS, độ tuổi, thời gian VS và số VTC được nong thành công lên khả năng có thai sau phẫu thuật, thông qua tỷ số nguy cơ HR (Hazard Ratio) Hơn nữa, hồi quy Cox cũng được dùng để khảo sát tác động đồng thời của các yếu tố liên quan trên lên khả năng có thai sau phẫu thuật Trong đó tỷ số nguy cơ HR là tỷ số giữa 2 xác xuất có thai theo thời gian giữa
2 nhóm với một yếu tố liên quan Nếu HR > 1: yếu tố liên quan làm tăng khả năng có thai, HR < 1: yếu tố liên quan làm giảm khả năng có thai, HR = 1: yếu tố nguy cơ không gây ảnh hưởng đến khả năng có thai
- Xử lý hiện tượng nhiễu:
+ Khi đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố liên quan (biến độc lập) với khả năng nong VTC thành công: sử dụng phân tích phân tầng (Phương pháp Mental Haenszel) giữa các biến độc lập với nhau để phát hiện các biến gây nhiễu, biến tương tác Sau đấy sẽ đưa các biến này vào mô hình hồi quy logistic nhằm hiệu chỉnh bằng thống kê tác động của nhiễu
+ Sử dụng hồi quy đa biến Cox khi đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố liên quan và khả năng có thai tự nhiên sau nong VTC thành công
- Kết quả có thai sau phẫu thuật được chúng tôi mô tả theo hai cách, trong đó tỷ lệ có thai tích lũy phản ánh chính xác hơn tỷ lệ có thai trong nghiên cứu này:
Tỷ lệ có thai thô: là một chỉ số đo lường tỷ lệ các trường hợp trong nghiên cứu có thai trong một khoảng thời gian nhất định (Trong nghiên cứu này, tỷ lệ có thai thô được đánh giá ở hai khoảng thời gian: 6 tháng và 12 tháng):
Tỷ lệ có thai thô Tổng số trường hợp có thai sau phẫu thuật cho đến thời điểm đánh giá Tổng số trường hợp nong VTC thành công
Tỷ lệ có thai tích lũy: hay có thể gọi là tỷ lệ có thai theo thời gian, là tỷ lệ thành công tích lũy của quá trình thụ tinh tự nhiên sau nhiều lần cố gắng của một cặp vợ chồng, được tính phụ thuộc thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật Chúng tôi vận dụng công thức của Kaplan EL và Meier P trong phân tích sống còn 101 , để tính tỷ lệ có thai tích lũy:
Tỷ lệ có thai tích lũy = 1 - S(t j) Trong đó:
t j: thời gian sau phẫu thuật (tháng).
S(t j): tỷ lệ không có thai tích lũy trong tháng j
S(t j - 1): tỷ lệ không có thai tích lũy trong tháng j - 1
dj : số trường hợp có thai trong tháng j
nj : số trường hợp không có thai ngay trước tháng j
Trong phân tích sống còn, những trường hợp đã được theo dõi ít nhất một đơn vị thời gian quy ước của nghiên cứu thì đều được cho phép đưa vào phân tích Do đó, trong nghiên cứu này ngoài những trường hợp bị mất theo dõi ngay từ tháng đầu tiên sau phẫu thuật nong VTC thành công (sẽ bị loại khỏi nghiên cứu), còn những trường hợp có ít nhất một tháng được theo dõi sau phẫu thuật thì đều đưa vào nghiên cứu để tính tỷ lệ có thai tích lũy.
Sai số và biện pháp khắc phục
2.9.1 Sai số trong quá trình thu thập thông tin và biện pháp khắc phục
- Sai số khi đánh giá mức độ dính phần phụ: do có nhiều loại thang điểm đánh giá mức độ dính phần phụ cũng như cách đánh giá khi hai phần phụ có mức độ dính không đồng nhất với nhau Từ đây có thể dẫn đến kết quả về mức độ dính phần phụ sai lệch với thực tế của ekip phẫu thuật Do vậy, nghiên cứu viên phải tham gia trực tiếp ca phẫu thuật hoặc quan sát, nắm bắt trong khi phẫu thuật tất cả những trường hợp được can thiệp trong nghiên cứu và là người duy nhất đưa ra kết quả dựa trên cùng một cách đánh giá
2.9.2 Sai số do bệnh nhân và biện pháp khắc phục
- Trường hợp có thai bằng phương pháp khác như kích thích buồng trứng và bơm tinh trùng vào BTC, hoặc TTTON Để khắc phục được vấn đề này nghiên cứu viên phải giải thích cho đối tượng nghiên cứu về cơ hội có thai tự nhiên sau nong VTC thành công và khuyến cáo tuân thủ Trong trường hợp đối tượng nghiên cứu chuyển phương pháp có thai như trên thì cần báo cáo chính xác thời điểm từ chối tham gia nghiên cứu Mặt khác, nghiên cứu viên sẽ định kỳ liên lạc qua điện thoại một tháng một lần với đối tượng nghiên cứu để nắm bắt, hướng dẫn và thu thập các thông tin một cách kịp thời
- Đối tượng nghiên cứu và chồng không thường xuyên giao hợp làm ảnh hưởng đến thời gian có thai Để hạn chế được sai số này, ngay trước khi đưa vào nghiên cứu cần hỏi kỹ vợ chồng của đối tượng nghiên cứu có thường xuyên được gặp nhau không Sau khi nong VTC thành công cần hướng dẫn họ tuân thủ quan hệ tình dục ngay chu kỳ đầu tiên sau phẫu thuật và chú ý quan hệ tình dục thường xuyên ở các chu kỳ tiếp theo Điều này giúp cho việc đánh giá tỷ lệ có thai tích lũy được chính xác hơn.
Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
- Nghiên cứu này đã được thông hội đồng đề cương, được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y Hà Nội số 46/HĐĐĐĐHYHN ngày 12 tháng 1 năm 2017, Hội đồng đạo đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương số 1072/CN-PSTW ngày 13 tháng 10 năm 2016
- Tất cả những trường hợp đồng ý tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, quy trình thực hiện kỹ thuật nội soi vô sinh và nội soi nong VTC, các vấn đề bệnh lý có thể được phát hiện trên nội soi ổ bụng chẩn đoán mà trước phẫu thuật không đánh giá được và hướng xử trí các vấn đề đó, cơ hội nong VTC thành công và những lợi ích nhờ nghiên cứu này mang lại, hướng dẫn theo dõi có thai tự nhiên sau nong VTC thành công Những thông tin có được từ nghiên cứu sẽ được bảo mật và chỉ được sử dụng cho nghiên cứu này
- Nong tắc đoạn gần VTC đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới khẳng định an toàn và hiệu quả Gỡ dính phần phụ là một bước trong quy trình phẫu thuật nội soi VS của phụ nữ mà đã được Bộ Y tế cho phép Chúng tôi tư vấn trực tiếp về tình trạng bệnh lý và các phương pháp điều trị với tất cả đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị Sự chấp nhận phương pháp phẫu thuật là tự nguyện
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12 năm 2016 đến năm 2023 Tổng số có 116 trường hợp VS tắc đoạn gần cả hai VTC trên HSG Sau khi NSOB chẩn đoán có 42 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu, trong đó: 5 trường hợp chỉ tắc đoạn gần 1 VTC, 17 trường hợp thông cả hai VTC và không kèm theo tổn thương đoạn xa, 15 trường hợp có kèm theo tổn thương đoạn xa VTC, 4 trường hợp có lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, 1 trường hợp có dính đặc vùng tiểu khung Trong 22 trường hợp thông ít nhất một VTC và không có tổn thương đoạn xa thì 12 trường hợp dính phần phụ với mức độ từ nhẹ đến vừa Những trường hợp không có tổn thương đoạn xa VTC và tắc đoạn gần một VTC vẫn được nong VTC để theo dõi có thai tự nhiên sau phẫu thuật nhưng không đưa vào nghiên cứu Những trường hợp có tổn thương đoạn xa VTC mức độ nhẹ đến vừa mà VTC vẫn thông khi đánh giá trên NSOB thì được mở thông hay tạo hình loa VTC Có 2 trường hợp tổn thương VTC nặng tiên lượng không thể có thai tự nhiên được thực hiện cắt VTC để TTTON sau phẫu thuật Tất cả những vấn đề cũng như phương pháp xử trí trong phẫu thuật như trên đều được giải thích cho người bệnh trước phẫu thuật hiểu và đồng thuận với phẫu thuật viên
Trong số 74 trường hợp đủ tiêu chuẩn nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB có 42 trường hợp thất bại, những trường hợp này được tư vấn làm TTTON và kết thúc nghiên cứu 32 trường hợp nong VTC thành công được theo dõi có thai tự nhiên trong 12 tháng đầu tiên sau phẫu thuật Trong đó, có
2 trường hợp xin dừng theo dõi sau 6 tháng và 8 tháng vì chuyển sang làm TTTON Trong 12 trường hợp có thai thì 10 trường hợp có thai lâm sàng và phát triển đến thai đủ tháng, 2 trường hợp còn lại là sẩy thai sinh hóa Trong quá trình nghiên cứu không mất đối tượng nghiên cứu nào
Một số kết quả về đặc điểm của mẫu nghiên cứu:
- Tuổi trung bình: 29,5 + 4,6 năm (nhỏ nhất 21 tuổi và lớn nhất 39 tuổi)
- Trung vị của thời gian vô sinh: 39 tháng (khoảng tứ phân vị là 20, ngắn nhất 12 tháng và dài nhất 120 tháng
- Thời gian phẫu thuật trung bình: 33 + 5,3 phút (nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 45 phút)
- Thời gian có thai trung bình: 5,8 + 3,7 tháng (sớm nhất 1 tháng và muộn nhất 12 tháng)
- Không có trường hợp nào dính phần phụ mức độ nặng do khi NSOB chẩn đoán thì những trường hợp dính nặng phần phụ đều đi kèm với tổn thương đoạn xa VTC nên đã bị loại ra khỏi nghiên cứu
- Trong 148 VTC được nong, có 1 VTC bị thủng ở đoạn eo
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu
Bệnh nhân vô sinh tắc đoạn gần 2 VTC trên HSG và thỏa mãn các tiêu chuẩn trước phẫu thuật
Nội soi ổ bụng chẩn đoán
Loại khỏi nghiên cứu Nong VTC hai bên
Chuyển phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm
Có thai tự nhiên trong 12 tháng
Các bệnh lý tử cung, VTC, buồng trứng, phúc mạc
Nong VTC bên tắc để có thai tự nhiên
Không có thai tự nhiên sau 12 tháng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n = 74) Tỷ lệ (%)
Thời gian vô sinh (tháng)
- 67,6% trường hợp có thời gian VS trên 36 tháng
- Tỷ lệ VS thứ phát chiếm 62,2%, VS nguyên phát chiếm 37,8%
Bảng 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh
Tuổi càng tăng, tỷ lệ vô sinh nguyên phát càng giảm trong khi tỷ lệ VS thứ phát càng tăng Sự khác khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Bảng 3.3 Thời gian vô sinh và loại vô sinh
Tỷ lệ VS nguyên phát trên những trường hợp có thời gian VS < 36 tháng và > 36 tháng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,63)
Bảng 3.4 Tiền sử sản phụ khoa
Tiền sử Số lượng (n = 74) Tỷ lệ (%)
Có ít nhất một con
59,5 40,5 Can thiệp buồng tử cung
Những trường hợp có tiền sử can thiệp BTC chiếm 33,8% và phẫu thuật ổ bụng chiếm 8,1%
Bảng 3.5 Đặc điểm tắc đoạn gần vòi tử cung trên phim chụp tử cung - vòi tử cung
Vị trí tắc VTC Số lượng (n = 74) Tỷ lệ (%) Tắc kẽ hai bên VTC
Tắc eo hai bên VTC
* Những trường hợp có một bên VTC tắc đoạn kẽ và một bên VTC tắc đoạn eo.
Tỷ lệ tắc đoạn kẽ hoặc đoạn eo VTC cả hai bên gần tương đương nhau
Bảng 3.6 Dính phần phụ và tiền sử can thiệp buồng tử cung
Dính phần phụ OR (KTC 95%)
Những trường hợp có tiền sử can thiệp BTC có nguy cơ dính phần phụ cao gấp 3,8 lần so với những trường hợp không có tiền sử này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,016)
Bảng 3.7 Dính phần phụ và loại vô sinh
Dính phần phụ OR (KTC 95%)
Những trường hợp vô sinh thứ phát có nguy cơ dính phần phụ cao gấp 2,6 lần so với những trường hợp vô sinh nguyên phát Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p =0,046).
Kết quả trong phẫu thuật của nong vòi tử cung
3.2.1 Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công trong phẫu thuật
Bảng 3.8 Tỷ nong vòi tử cung thành công theo số bệnh nhân
Kết quả nong VTC n Tỷ lệ %
Tỷ lệ nong VTC thành công là 43.2% Trong đó 24,3% thông cả 2 VTC và 18,9% chỉ thông 1 VTC
Bảng 3.9 Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công theo số lượng vòi tử cung
Kết quả nong VTC n Tỷ lệ %
Trong 148 VTC được thực hiện nong qua nội soi có 50 VTC (chiếm 33,8%) được nong thành công
Bảng 3.10 Vị trí đạt được của đầu catheter và vị trí tắc của vòi tử cung
Vị trí đạt được của đầu catheter
Vị trí tắc vòi tử cung Tắc đoạn kẽ n (%)
Dừng lại ở đoạn eo 28 (40,3) 68 (89,5) Đi qua được đoạn eo 42 (56,9) 8 (10,5)
Trên những VTC bị tắc đoạn kẽ khi tiến hành nong VTC từ đoạn kẽ sang đoạn eo thì có 2,8% đầu catheter dừng lại ở đoạn kẽ VTC và 40,3% dừng ở đoạn eo VTC, còn trên những VTC tắc đoạn eo thì có 89,5% đầu catheter dừng lại ở đoạn eo VTC
3.2.2 Liên quan giữa tuổi và kết quả nong vòi tử cung
Bảng 3.11 Liên quan giữa tuổi và kết quả nong vòi tử cung
Tuổi (năm) Kết quả nong vòi tử cung
Tỷ lệ nong VTC thành công ở nhóm tuổi < 35 là 37,7%, nhóm tuổi >
35 là 67,7% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,074)
3.2.3 Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả nong vòi tử cung
Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả nong vòi tử cung
Kết quả nong vòi tử cung
Thời gian VS < 36 tháng, tỷ lệ nong VTC thành công cao gấp 3,23 lần so với thời gian VS > 36 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,021) 3.2.4 Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung và kết quả nong vòi tử cung
Bảng 3.13 Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung trái và kết quả nong vòi tử cung
Kết quả nong vòi tử cung
Nhận xét: Đối với VTC trái, nếu tắc ở đoạn kẽ, tỷ lệ nong VTC thành công cao gấp 14,11 lần so với tắc đoạn eo, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
Bảng 3.14 Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung phải và kết quả nong vòi tử cung
Vị trí tắc của VTC
Kết quả nong vòi tử cung
Nhận xét: Đối với VTC phải, nếu tắc ở đoạn kẽ, tỷ lệ nong VTC thành công cao gấp 10,52 lần so với tắc đoạn eo, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Bảng 3.15 Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung và kết quả nong vòi tử cung
Vị trí tắc của VTC
Kết quả nong vòi tử cung
Nếu tắc ở đoạn kẽ VTC, tỷ lệ nong VTC thành công cao gấp 11,9 lần so với tắc đoạn eo, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
3.2.5 Liên quan giữa mức độ dính của phần phụ và kết quả nong vòi tử cung
Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ dính của phần phụ và kết quả nong vòi tử cung
Mức độ dính của phần phụ
Kết quả nong vòi tử cung
Tỷ lệ nong VTC thành công lần lượt ở các nhóm không dính, dính nhẹ và dính trung bình phần phụ là: 41,4%, 46,7% và 43,3% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,94)
3.2.6 Liên quan giữa loại vô sinh và kết quả nong vòi tử cung
Bảng 3.17 Liên quan giữa loại vô sinh và kết quả nong vòi tử cung
Kết quả nong vòi tử cung
Tỷ lệ nong VTC thành công ở những trường hợp VS nguyên phát là 42,9% và ở những trường hợp VS thứ phát là 43,5% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,96)
3.2.7 Liên quan giữa tiền sử can thiệp buồng tử cung và kết quả nong vòi tử cung
Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử can thiệp buồng tử cung và kết quả nong vòi tử cung
Tiền sử can thiệp BTC
Kết quả nong vòi tử cung
36% đối tượng nghiên cứu có tiền sử can thiệp BTC nong VTC thành công và 47% không có tiền sử can thiệp BTC nong VTC thành công Tuy nhiên sự biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,34)
3.2.8 Mô hình hồi quy Logistic về các yếu tố liên quan đến sự nong vòi tử cung thành công được xây dựng trên từng vòi tử cung
Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung trái Các yếu tố liên quan Nong thành công vòi tử cung trái
OR hiệu chỉnh (KTC 95%) Thời gian VS
Vị trí tắc VTC Đoạn kẽ Đoạn eo
Trên VTC trái, tỷ lệ nong thành công có liên quan đến thời gian VS < 36 tháng và tắc đoạn kẽ
Bảng 3.20 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung phải
Các yếu tố liên quan
Nong thành công vòi tử cung phải
Vị trí tắc VTC Đoạn kẽ Đoạn eo
Trên VTC phải, tỷ lệ nong thành công có liên quan đến thời gian VS <
36 tháng và tắc đoạn kẽ.
Kết quả có thai của những trường hợp nong vòi tử cung thành công
Bảng 3.21 Tỷ lệ có thai thô
Tỷ lệ có thai thô của những trường hợp nong VTC thành công sau 6 tháng là 21,8% và sau 12 tháng là 37,5%
3.3.2 Tỷ lệ có thai tích lũy
Bảng 3.22 Tỷ lệ có thai tích lũy
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%)
Tỷ lệ có thai tích lũy tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật trên những trường hợp nong VTC thành công là 21,94% (KTC 95%: 11,11 - 40,58) và 12 tháng là 41,79% (KTC 95%: 25,37 - 63,24)
3.3.3 Có thai và tiền sử can thiệp buồng tử cung
Bảng 3.23 Tỷ lệ có thai tích lũy và tiền sử can thiệp buồng tử cung
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%)
Tỷ lệ có thai tích lũy ở những trường hợp có tiền sử can thiệp BTC và không có tiền sử can thiệp khi kết thúc nghiên cứu lần lượt là 35,19% (KTC 95%: 12,79 - 74,68), và 44,04% (KTC 95%: 24,70 - 69,52)
Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p = 0,09)
3.3.4 Có thai và dính phần phụ
3.3.4.1 Tỷ lệ có thai tích lũy của các mức độ dính phần phụ
Bảng 3.24 Tỷ lệ có thai tích lũy của các mức độ dính phần phụ
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%)
Mức độ dính phần phụ càng tăng, tỷ lệ có thai càng giảm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p = 0,0015)
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ có thai tích lũy và các mức độ dính phần phụ Nhận xét:
Trên biểu đồ cho thấy, ở mọi thời điểm nghiên cứu, tỷ lệ có thai tích lũy ở nhóm không dính phần phụ luôn cao hơn nhóm có dính phần phụ nhẹ hoặc trung bình, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p 0,0015)
3.3.4.2 Liên quan giữa dính phần phụ với khả năng có thai
Bảng 3.25 Liên quan giữa dính phần phụ với khả năng có thai Dính phần phụ
Tỷ số nguy cơ HR
Giá trị p Khoảng tin cậy 95%
Dính phần phụ làm giảm đi khả năng có thai so với không dính phần phụ, với tỷ số nguy cơ HR là 0,13 (KTC 95%: 0,003 - 0,50, p = 0,003) Tuy nhiên sự liên quan này chỉ có ý nghĩa thống kê với nhóm dính phần phụ mức độ trung bình với tỷ số nguy cơ HR là 0,065 (KTC 95%: 0,008 - 0,51, p = 0,01)
3.3.5 Thời gian vô sinh và có thai
Bảng 3.26 Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và thời gian vô sinh
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%) Khoảng tin cậy
Tỷ lệ có thai tích lũy của những trường hợp có thời gian VS < 36 tháng và > 36 tháng khi kết thúc nghiên cứu lần lượt là 64,67% (KTC 95%: 40,08 - 87,92) và 22,79% (KTC 95%: 73,9 - 58,17) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p = 0,0041)
Những trường hợp có thời gian VS > 36 tháng làm giảm khả năng có thai có ý nghĩa thống kê với tỷ số nguy cơ HR là 0,17 (KTC 95%: 0,046 - 0,66, p = 0,01) so với những trường hợp có thời gian VS < 36 tháng
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ có thai tích lũy và thời gian vô sinh
Trên biểu đồ cho thấy, ở mọi thời điểm nghiên cứu, tỷ lệ có thai tích lũy ở những trường hợp có thời gian VS < 36 tháng luôn cao hơn những trường hợp có thời gian VS > 36 tháng (Kiểm định Logrank: p = 0,0041) Bảng 3.27 Trung vị của thời gian vô sinh giữa nhóm có thai và không có thai Kết quả có thai n
Trung vị của thời gian vô sinh (Tháng)
Khoảng tứ phân vị (Tháng)
Trung vị của thời gian vô sinh của những trường hợp có thai là 26,5 tháng, của những trường hợp không có thai là 39,5 tháng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,02)
Bảng 3.28 Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và tuổi
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%) Khoảng tin cậy
Tỷ lệ có thai tích lũy ở nhóm tuổi < 35 tuổi và >35 tuổi khi kết thúc nghiên cứu lần lượt là 38,54% (KTC 95%: 20,29 - 64,83), và 50% (KTC 95%: 22,51 - 84,80) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p = 0,56)
Bảng 3.29 Tuổi trung bình giữa nhóm có thai và không có thai
Kết quả có thai n Tuổi trung bình
(Năm) Độ lệch chuẩn (Năm) Giá trị p
Tuổi trung bình của những trường hợp có thai là 31,1 + 4,16, của những trường hợp không có thai là 30,4 + 5,2 Kết quả cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tuổi của những trường hợp có thai và không có thai (p = 0,7)
3.3.7 Có thai và số lượng vòi tử cung nong thành công
Bảng 3.30 Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và số lượng vòi tử cung nong thành công
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%)
Tỷ lệ có thai tích lũy của những trường hợp có số lượng VTC nong thành công 1 VTC và 2 VTC khi kết thúc nghiên cứu lần lượt là 14,88% (KTC 95%: 3,93 - 47,66), 61,77% (KTC 95%: 37,55 - 85,97) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p = 0,018)
Những trường hợp có 2 VTC được nong thành công làm tăng khả năng có thai có ý nghĩa thống kê với tỷ số nguy cơ HR = 5,11 (KTC 95%: 1,11 - 23,4, p = 0,036) so với những trường hợp chỉ nong thành công 1 VTC
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ có thai tích lũy và số lượng vòi tử cung nong thành công Nhận xét:
Trên biểu đồ cho thấy, ở mọi thời điểm nghiên cứu, tỷ lệ có thai tích lũy ở những trường hợp được nong thành công 2 VTC luôn cao hơn những trường hợp nong thành công chỉ 1 VTC (Kiểm định Logrank: p = 0,018)
3.3.8 Có thai và loại vô sinh
Bảng 3.31 Tỷ lệ có thai tích lũy và loại vô sinh
Số bệnh nhân theo dõi theo thời gian (n = 32)
Số bệnh nhân có thai (n = 12)
Tỷ lệ có thai tích lũy (%) Khoảng tin cậy
Tỷ lệ có thai tích lũy ở những trường hợp VS nguyên phát và VS thứ phát khi kết thúc nghiên cứu lần lượt là 42,39% (KTC 95%: 16,92 - 80,60) và 40,77% (KTC 95%: 22,82 - 65,33) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Kiểm định Logrank: p = 0,68)
Bảng 3.32 Phân tích hồi quy đa biến (Hồi quy Cox) về sự ảnh hưởng của các yếu tố liên quan lên khả năng có thai sau nong vòi tử cung thành công
Các yếu liên quan Tỷ số nguy cơ HR
Khoảng tin cậy 95% HR Giá trị p Tuổi
Số VTC nong thành công
Khi phân tích theo mô hình hồi quy Cox thì chỉ có yếu tố dính phần phụ mức độ trung bình làm giảm khả năng có thai 14,3 lần so với không dính phần phụ với tỷ số nguy cơ HR = 0,07 (KTC 95%: 0,01 - 0,73, p = 0,027)
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả những trường hợp được xác định
BÀN LUẬN
Bàn luận về một số đặc điểm của bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung
Tuổi, loại vô sinh và thời gian vô sinh Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này chủ yếu ở độ tuổi dưới 35 với 83,8% Điều này hợp lý vì đây là độ tuổi sinh đẻ nhiều nhất Tuy nhiên thời gian VS > 36 tháng chiếm tới 67,6%, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đi khám
VS muộn sau 3 năm mong con còn khá cao, thậm chí trong số này có tới 36% chưa từng có thai lần nào (Bảng 3.3) Theo các tác giả Glazener năm 2000 và Cahill năm 2002 thì khả năng sinh sản của người phụ nữ giảm nếu thời gian
VS trên 3 năm 93,94 Vấn đề này có lẽ liên quan đến nhận thức của người dân về thời gian VS nên việc tư vấn, tuyên truyền để người dân hiểu về lợi ích của việc khám, phát hiện và điều trị sớm VS là cần thiết, đặc biệt đối với những trường hợp VS nguyên phát
Có tới 62,2% trường hợp đã từng có thai hoặc có con tự nhiên sau đấy mới bị VS thứ phát do tắc đoạn gần VTC, số còn lại là 37,8% tắc đoạn gần nguyên phát cả hai VTC Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới khi nghiên cứu về những trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC (bảng 4.1)
Bảng 4.1 Tỷ lệ loại vô sinh trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung một số nghiên cứu trên thế giới Các nghiên cứu
Vô sinh nguyên phát Vô sinh thứ phát
Theo bảng 3.2, tỷ lệ VS nguyên phát giảm dần theo các nhóm tuổi: cao nhất ở tuổi < 25 chiếm 86,7%, thấp nhất ở nhóm tuổi 36 - 40 là 0% Ngược lại, tỷ lệ VS thứ phát tăng dần theo các nhóm tuổi: thấp nhất ở nhóm tuổi < 25 chiếm 13,3%, cao nhất ở ở nhóm tuổi 36 - 40 với tỷ lệ 100% Sự khác khác biệt về tỷ lệ VS nguyên phát và VS thứ phát ở các nhóm tuổi này có ý nghĩa thống kê (p0,05) 7
