Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT - THỦ THUẬT NỘI MẠCH LOẠI BỎ HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP TÍNH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT DANH MỤC CAC BẢNG iv v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vii DANH MỤC CAC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1 Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính Tổng quan biện pháp loại bỏ huyết khối sớm 27 Tổng quan số phác đồ chẩn đoán điều trị 32 Tình hình nghiên cứu 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 Thiết kế nghiên cứu 39 2 Đối tượng nghiên cứu 39 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 Xác định biến số độc lập biến số phụ thuộc 40 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 48 Quy trình nghiên cứu 50 Phương pháp phân tích liệu 58 Vấn đề y đức nghiên cứu 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 Một số đặc điểm dịch tễ - lâm sàng - cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 61 Kết sớm phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối 70 3 Kết điều trị tháng 78 iii CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu 86 Kết sớm phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối 97 Kết điều trị tháng 107 4 Một số kinh nghiệm thực tế trình thực 119 Một số hạn chế đề tài 122 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CTNM Can thiệp nội mạch CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch HC Hội chứng HK Huyết khối HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HSCC Hồi sức cấp cứu PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TM Tĩnh mạch TSH Tiêu sợi huyết AHA American Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ AVF American Venous Forum - Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ CDT Catheter directed thrombolysis - Bơm tiêu sợi huyết qua catheter DVT Deep venous thrombosis - Huyết khối tĩnh mạch sâu ESVS European Society for Vascular Surgery - Hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu PCDT Pharmaco-mechanical catheter directed thrombolysis - tiêu sợi huyết cơ/dược học PMT Percutanous mechanical thrombectomy - Hút huyết khối học qua da VCSS Venous Clinical Severity Scores - Điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Phân loại yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu Bảng Các yếu tố nguy tần suất mức độ Bảng Nguy huyết khối phẫu thuật Bảng Đánh giá nguy có huyết khối tĩnh mạch sâu Wells 1997 14 Bảng Hướng dẫn AVF điều trị lấy huyết khối biện pháp xâm lấn 35 Bảng Thang điểm Villata 46 Bảng 2 Thang điểm VCSS 47 Bảng Tiền bệnh lý yếu tố nguy 63 Bảng So sánh kết nhóm khởi phát bệnh ≤7 ngày >7 ngày 65 Bảng 3 Triệu chứng lâm sàng 66 Bảng Hình ảnh CTVT trước điều trị 67 Bảng Huyết khối ĐM phổi CLVT cản quang 69 Bảng Các đặc điểm phẫu thuật 70 Bảng Kết chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối nong - đặt giá đỡ 71 Bảng Các đặc điểm thủ thuật CTNM bơm TSH 74 Bảng Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối 76 Bảng 10 Triệu chứng thời điểm tháng 79 Bảng 11 Vòng cẳng chân trước sau điều trị nhóm 79 Bảng 12 Thang điểm VCSS tháng thứ sau can thiệp 80 Bảng 13 Thang điểm Villalta thời điểm tháng 81 Bảng 14 Tổn thương TM thời điểm tháng 82 Bảng 15 Tỷ lệ tái phát huyết khối 83 Bảng 16 Kiểm định số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát huyết khối 84 Bảng Khả thuyên tắc phổi liên quan với triệu chứng lâm sàng 93 vi Bảng Bảng thống kê tỷ lệ tái thông thành công kỳ đầu, biến chứng nặng - tử vong kỹ thuật kèm theo 100 Bảng Bảng thống kê biến chứng phương pháp can thiệp nội mạch điều trị huyết khối TM sâu 105 Bảng 4 Tỷ lệ thơng thống TM sau can thiệp điều trị huyết khối TM sâu chi trung hạn dài hạn tác giả 109 Bảng So sánh tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu 115 Bảng Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối tác giả giới 117 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu nhóm bệnh nhân 61 Biều đồ Phân bố nhóm tuổi BN nghiên cứu nhóm can thiệp 62 Biểu đồ 3 Thời gian khởi phát bệnh 64 Biều đồ Vị trí huyết khối CLVT cản quang 69 Biểu đồ Chụp cản quang tĩnh mạch kiểm tra sau can thiệp 73 Biểu đồ Hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị 82 Biểu đồ Biểu đồ tỷ lệ thơng thống TM sau can thiệp theo thời gian 110 Biểu đồ Tỷ lệ thơng thống TM sau phẫu thuật lấy HK theo thời gian 111 SƠ ĐỒ Sơ đồ 1: Hướng dẫn tiếp cận xử trí HKTMS chi cấp tính 33 Sơ đồ 2: Hướng dẫn xử trí chẩn đốn thun tắc phổi 34 Sơ đồ 3: Lưu đồ hướng dẫn xử trí huyết khối TM sâu đoạn gần cấp tính Hội TM học Hoa Kỳ 2017 36 Sơ đồ 1: Các bước tiến hành nghiên cứu 57 viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Hệ thống tĩnh mạch sâu Hình Lấy huyết khối qua phẫu thuật sử dụng dụng cụ Fogarty 53 Hình 2 Catheter truyền tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên (multi-side hole catheter) 54 Hình 1: Hình ảnh CLVT cản quang tĩnh mạch không nghi ngờ HC May – Thurner 68 Hình 2: TM chậu chung trái bị chèn ép hẹp khít HC May – Thurner 68 Hình 3: Hình ảnh chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối phát vị trí tắc TM chậu chung (hình ảnh “mỏ chim”) 72 Hình 4: Hình ảnh nong bóng tạo hình vị trí hẹp tắc TM chậu 72 Hình 5: Hình ảnh thơng thống hoàn toàn sau nong - đặt giá đỡ TM, thuốc hồi lưu tốt qua giá đỡ TM chậu lại TM chủ 73 Hình 6: Huyết khối nghẽn hồn tồn khơng hiển thị hình ảnh hạ lưu, huyết khối nghẽn hồn tồn có hình ảnh ngấm thuốc lờ mờ đoạn TM đùi Tuần hồn bàng hệ thưa thớt 75 Hình 7: Hình ảnh huyết khối nghẽn hồn tồn khơng hiển thị (trái) ly giải hoàn toàn thấy rõ van TM (phải) sau truyền TSH 76 Hình 8: Biến chứng phlegmasia cerulea dolens 78 Hình 1: Hội chứng May - Thurner chế hình thành tổn thương 95 Hình 2: Mơ tả thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ 99 Hình 3: Mô tả thủ thuật luồn Fogarty ngược chiều van TM 120 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch (VTE - venous thromboembolism) bệnh lý tim mạch thường gặp, đứng hàng thứ sau nhồi máu tim đột quỵ, thuyên tắc phổi chiếm 1/3 huyết khối tĩnh mạch sâu chi chiếm 2/3 lại [44] Hiện nay, huyết khối TM sâu đề tài quan tâm, dẫn tới biến chứng cấp tính nguy hiểm, gặp, ảnh hưởng tính mạng gây tàn phế thuyên tắc phổi hoại tử chi Bên cạnh biến chứng cấp tính, hội chứng hậu huyết khối, di chứng mạn tính thường gặp huyết khối TM sâu, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống làm tiêu tốn nhiều kinh phí điều trị [34] Theo số liệu Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối sau năm lên đến 30% [80] Huyết khối TM sâu loại bệnh thường gặp, đặc biệt đối tượng có nguy Theo số thống kê Hoa Kỳ, từ tổng kết nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng, cho thấy hàng năm có 50,4 100000 trường hợp mắc huyết khối TM sâu [44] Khảo sát đối tượng có nguy cao theo nghiên cứu MASTER [8], tỷ lệ có huyết khối TM sâu cao, lên tới 72,7%, tỷ lệ thuyên tắc phổi 9,7%, tỷ lệ đồng thời huyết khối TM sâu lẫn thuyên tắc phổi 17,5% Bên cạnh đó, tỷ lệ huyết khối tái phát chiếm nhiều, lên tới 15-26%, làm tăng nguy tái phát lên tới 15,6 lần bình thường [61] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu đa trung tâm năm 2010, tác giả Đặng Vạn Phước Nguyễn Văn Trí [4], tỷ lệ có huyết khối TM sâu đối tượng nguy cao 28%, chẩn đoán siêu âm Doppler mạch máu Điều trị yếu dựa vào phương pháp điều trị nội khoa, mà chủ yếu vai trị kháng đơng Hạn chế điều trị nội khoa mang tính thụ động, ngăn ngừa tiến triển huyết khối giai đoạn cấp, không tác động trực tiếp lên tổn thương cục huyết khối lịng PHỤ LỤC THƠNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN (Đề tài: ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP TÍNH ) Ơng/Bà có định can thiệp/phẫu thuật lấy huyết khối điều trị chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính Chúng tơi xin mời Ơng/Bà chúng tơi tham gia vào nghiên cứu Việc tham gia vào nghiên cứu hồn tồn tự nguyện, khơng ép buộc dụ dỗ Ơng/Bà tham gia nghiên cứu Ơng/Bà ngừng tham gia chương trình nghiên cứu lúc Xin Ơng/Bà vui lịng đọc kỹ thơng tin Nếu Ơng/Bà khơng đọc được, có người đọc giúp Ông/Bà Ông/Bà có quyền nêu thắc mắc người phụ trách chương trình giải thích cặn kẽ trước Ông/Bà định Nếu Ông/Bà đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu, xin Ơng/Bà vui lịng điền đầy đủ chi tiết ký tên làm dấu vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu Lý thực nghiên cứu này? Thực loại bỏ sớm huyết khối cấp tính hệ thống tĩnh mạch sâu huyết khối lan rộng lên cao lên tĩnh mạch chủ - chậu – đùi nhằm mau chóng cải thiện triệu chứng bệnh, giảm thiểu nguy biến chứng nguy hiểm (thuyên tắc phổi, hoại tử chi), bảo tồn hệ thống van tĩnh mạch tránh nguy hội chứng hậu huyết khối diễn tiến nặng khó chữa sau Các trường hợp nghi ngờ bệnh máu dễ đông có tính di truyền, việc thử máu để phát đột biến gen góp phần làm rõ mức độ phổ biến dân số loại đột biến gen này, giúp xác định phác đồ thời lượng dung thuốc phịng ngừa huyết khối, tầm sốt tư vấn di truyền cho người bệnh Việc điều trị theo dõi, tư vấn bệnh tật cho Ơng/bà hồn tồn khơng liên quan đến việc Ơng/bà có chấp nhận tham gia nghiên cứu hay khơng Ơng/Bà có thắc mắc nghiên cứu, quyền lợi Ông/Bà hay cần than phiền: Ông/Bà liên hệ với nghiên cứu viên Bác sĩ , số điện thoại 0989 063 999 Tính bảo mật Tất thông tin cá nhân thông tin khác thân bệnh nhân nghiên cứu giữ bí mật Các thơng tin khơng cơng bố cho khác ngồi nhà nghiên cứu trừ có đồng ý người tham gia nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ ... điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính? ” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nhận xét đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi cấp tính điều trị phẫu thuật - thủ thuật. .. ngoại khoa điều trị lấy huyết khối dùng tiêu sợi huyết trực tiếp qua thủ thuật nội mạch cịn Liệu triển khai cách hiệu an toàn kỹ thuật phẫu thuật - thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối ứng dụng... Hội chứng HK Huyết khối HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HSCC Hồi sức cấp cứu PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TM Tĩnh mạch TSH Tiêu sợi huyết AHA American Heart Association