nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT 95% CI Confidence interval Khoảng tin cậy KTC 95% ACCI The Age-Adjusted Charlson Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ASA American Society of Anesthesi

HỒ HỮU ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NĂM 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ HỮU ĐỨC

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Ngành: Ngoại tiêu hoá

Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS.BS LÊ VĂN QUANG

NĂM 2024

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Hồ Hữu Đức

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng 3

1.2 Giải phẫu học ứng dụng trong PTNS ung thư trực tràng 3

1.3 Phân loại và diễn biến của ung thư trực tràng 9

1.4 Sinh lý người cao tuổi 11

1.5 Quá trình phát triển phẫu thuật người cao tuổi 17

1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 21

1.7 Tình hình phẫu thuật ung thư trực tràng 27

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Cỡ mẫu 31

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 32

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 33

2.7 Quy trình nghiên cứu 43

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 50

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 50

3 KẾT QUẢ 52

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 52

3.2 Kết quả ngắn hạn 56

3.3 Kết quả ung thư học 62

3.4 Một số mối liên quan 64

3.5 Kết quả dài hạn 68

4 BÀN LUẬN 77

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 77

4.2 Kết quả phẫu thuật 84

4.3 Kết quả ngắn hạn 92

4.4 Kết quả dài hạn 100

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 107 DANH MỤC CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng thu thập số liệu

Danh sách bệnh nhân

Giấy chấp thuận của Hội đồng Đạo đức

Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

95% CI Confidence interval Khoảng tin cậy (KTC) 95%

ACCI The Age-Adjusted Charlson

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

ASA American Society of

Anesthesiologists

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CA19.9 Cancer Antigen 19.9 Kháng nguyên ung thư 19.9

CCI The Charlson Comorbidity Index Chỉ số bệnh đi kèm Charlson CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư bào thai CGA Comprehensive Geriatric

Assessment

Đánh giá lão khoa toàn diện

COPD Chronic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CRM Circumferential resection margin Diện cắt vòng quanh

dMMR deficient Mismatch Repair Thiếu hụt gen sửa chữa bắt cặp DRM Distal resection margin Khoảng cách mặt cắt dưới u

ECOG Eastern Cooperative Oncology

Group

Thang điểm đánh giá hoạt động cơ thể của nhóm ung thư phương Tây ERAS Enhanced Recovery After

Surgery

Chương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật

EUS Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngã nội soi

IMA Inferior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng dưới LARS the Low Anterior Resection

Syndrome

Hội chứng cắt trước thấp

LARC Locally advanced rectal cancer Ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ

MSI Microsatellite Instable Mất ổn định vi vệ tinh

MMR Mismatch Repair Sửa chữa lỗi ghép cặp

MRF Mesorectal fascia Mạc của mạc treo trực tràng

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

MST Malnutrition Screening Tool Công cụ tầm soát suy dinh dưỡng MTTT Mạc treo tràng trên

NACRT Neoadjuvant Chemoradiation

OR Odds ratio Tỉ số chênh

PIM Potentially inappropriate

medication

Sử dụng thuốc không phù hợp

POI Postoperative ileus Liệt ruột sau phẫu thuật

PONV Postoperative Nausea and

Vomiting

Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

PS Performance status Toàn trạng

PTNS Phẫu thuật nội soi

TaTME Transanal Total Mesorectal

TNM Tumour, Nodes and Metastasis Hệ thống đánh giá giai đoạn ung

thư theo khối u, hạch và di căn UTTT Ung thư trực tràng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 34

Bảng 2.2 Phân loại nguy cơ phẫu thuật của hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ 37

Bảng 2.3 Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnh theo tuổi 37

Bảng 2.4 Các yếu tố sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng 38

Bảng 2.5 Phân độ nhiễm trùng vết mổ theo Clavien-Dindo cải biên 38

Bảng 2.6 Phân độ viêm phổi sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên 39

Bảng 2.7 Phân độ xì miệng nối sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên 39

Bảng 2.8 Phân độ liệt ruột, tắc ruột sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên 39

Bảng 2.9 Chất lượng bệnh phẩm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng 40

Bảng 2.10 Thang điểm Hội chứng cắt trước thấp (LARS) 42

Bảng 2.11 Kế hoạch chăm sóc hậu phẫu 49

Bảng 2.12 Kế hoạch theo dõi sau phẫu thuật 50

Bảng 3.1 Bệnh đi kèm 52

Bảng 3.2 Số lượng bệnh đi kèm 53

Bảng 3.3 Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnh theo tuổi 53

Bảng 3.4 Nguy cơ suy dinh dưỡng theo giới 53

Bảng 3.5 Kết quả nội soi 54

Bảng 3.6 Kết quả chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật 54

Bảng 3.7 Kết quả chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật 55

Bảng 3.8 Kết quả một số cận lâm sàng 55

Bảng 3.9 Chẩn đoán trước phẫu thuật 56

Bảng 3.10 Phẫu thuật TME theo vị trí ung thư 56

Bảng 3.11 Số lần cắt đầu dưới so với vị trí khối u 58

Bảng 3.12 Một số đặc điểm của miệng nối 58

Bảng 3.13 Một số đặc điểm gây mê phẫu thuật 59

Bảng 3.14 Chăm sóc hậu phẫu 60

Bảng 3.15 Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo cải tiến 61

Bảng 3.16 Thời gian điều trị 61

Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật 61

Bảng 3.18 Đặc điểm khối ung thư 62

Bảng 3.19 Đặc điểm khối u, hạch và giai đoạn trước-sau phẫu thuật 63

Bảng 3.20 Điều trị tân hỗ trợ 63

Bảng 3.21 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 63

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và một số yếu tố 64

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện theo nhóm tuổi 65

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số lần cắt đầu dưới u và vị trí khối ung thư 66

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa biến chứng và nhóm tuổi 67

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa ngày nằm viện và biến chứng sau mổ 67

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa biến chứng và thời gian mổ 67

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa biến chứng và vị trí u trực tràng 68

Bảng 3.29 Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình 68

Bảng 3.30 Tình trạng đại tiện sau phẫu thuật 6 tháng 69

Bảng 3.31 Phân độ LARS 69

Bảng 3.32 Tỷ lệ bệnh nhân tái phát trong thời gian theo dõi 70

Bảng 3.33 Phát hiện tái phát trong quá trình theo dõi 70

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tái phát 70

Bảng 3.35 Mối liên hệ giữa di căn hạch và tái phát 71

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tử vong 72

Bảng 3.37 Kết quả điều trị 72

Bảng 3.38 Các nguyên nhân tử vong 72

Bảng 3.39 Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian 72

Bảng 3.40 Mối liên quan giữa tử vong, tỉ lệ sống còn và điểm Charlson 74

Bảng 3.41 Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và kết cục 74

Bảng 3.42 Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tái phát 76

Bảng 3.43 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục 76

Bảng 4.1 Nguy cơ liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật ung thư trực tràng 97

Bảng 4.2 Yếu tố nguy cơ gây sau mổ viêm phổi 100

Bảng 4.3 Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian 103

Bảng 4.4 Tỉ lệ tử vong 105

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1 Thời gian biểu hiện triệu chứng 57

Biểu 3.2 Số hạch lấy được và di căn 57

Biểu 3.3 Điểm số ASA 59

Biểu 3.4 Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và nằm viện 66

Biểu 3.5 Tỉ lệ không phát hiện tổn thương mới 30 ngày sau phẫu thuật 69

Biểu 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân tái phát theo tình trạng hạch 71

Biểu 3.7 Tỉ lệ sống còn liên quan đến điều trị hỗ trợ 71

Biểu 3.8 Tỉ lệ sống còn toàn bộ 73

Biểu 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân sống còn theo nhóm bệnh đi kèm 73

Biểu 3.10 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo tái phát 74

Biểu 3.11 Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh 75

Biểu 4.1 Tần suất giới tính theo tuổi của ung thư trực tràng 79

Biểu 4.2 Tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật theo điểm nguy cơ 100

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng 4

Hình 1.2 Động mạch hậu môn trực tràng (nhìn từ sau) 4

Hình 1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 5

Hình 1.4 Giải phẫu mạc treo trực tràng 7

Hình 1.5 Trình tự phát triển ung thư đại trực tràng 10

Hình 2.1 Vị trí các lỗ trocar 45

Hình 2.2 Phẫu tích và giải phóng mạc treo sigma 45

Hình 2.3 Phẫu tích và cắt mạc treo trực tràng (TME) 46

Hình 2.4 Dùng dụng cụ cắt đoạn trực tràng 47

Hình 2.5 Sau khi lắp dụng cụ khâu nối máy 47

Hình 2.6 Kiểm tra miệng nối bằng hơi bơm qua hậu môn 48

Hình 4.1 Thang điểm tiên lượng xì miệng nối 93

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng 4

Hình 1.2 Động mạch hậu môn trực tràng (nhìn từ sau) 4

Hình 1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 5

Hình 1.4 Giải phẫu mạc treo trực tràng 7

Hình 1.5 Trình tự phát triển ung thư đại trực tràng 9

Hình 2.1 Vị trí các lỗ trocar 44

Hình 2.2 Phẫu tích và giải phóng mạc treo sigma 45

Hình 2.3 Phẫu tích và cắt mạc treo trực tràng (TME) 46

Hình 2.4 Dùng dụng cụ cắt đoạn trực tràng 47

Hình 2.5 Sau khi lắp dụng cụ khâu nối máy 47

Hình 2.6 Kiểm tra miệng nối bằng hơi bơm qua hậu môn 48

Hình 4.1 Thang điểm tiên lượng xì miệng nối 92

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là một trong những ung thư phổ biến Theo Globocan 2020, thế giới mỗi năm có hơn 730.000 bệnh nhân mới mắc và gần 340.000 bệnh nhân tử vong do ung thư trực tràng Ung thư trực tràng phần lớn gặp ở các nước phát triển, đứng hàng thứ 8 trong số các bệnh ung thư ở cả hai giới Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ năm trong số những trường hợp ung thư mới mắc (5,1%) và đứng hàng thứ sáu trong số những ung thư gây tử vong (3,9%) Theo thống kê của Tổ chức

Y tế thế giới, tuổi thọ người Việt Nam trong những thập kỷ qua liên tục tăng Tính đến năm 2019, tuổi thọ của người Việt đã tăng lên 73,6 (tỷ lệ người trên 65 tuổi chiếm 7,7% dân số) vượt tuổi thọ trung bình của thế giới (72 tuổi) Dự báo, đến năm 2030, tuổi thọ trung bình của người Việt sẽ tăng lên 75 tuổi 1,2,3

Phẫu thuật người cao tuổi không phải là lĩnh vực mới nhưng dân số người cao tuổi liên tục tăng cao và nhu cầu phẫu thuật ở đối tượng bệnh nhân này cũng tăng theo Đặc biệt đối với ung thư trực tràng, chiến lược điều trị đã thay đổi đáng kể trong thế

kỷ trước Từ phẫu thuật cắt cụt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn năm 1900 đến phẫu thuật bảo tồn cơ thắt vẫn còn tồn tại đến ngày nay Vào thập niên 1980, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và phẫu thuật nội soi được giới thiệu trở thành một tiêu chuẩn điều trị ung thư trực tràng 4,5 Hiện nay, điều trị ung thư trực tràng phối hợp

đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị triệt để ung thư trực tràng Nhiều nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có kết quả điều trị về mặt ung thư học tương đương với phẫu thuật

mở, kèm theo những lợi điểm của phẫu thuật nội soi 6,7

Đặc điểm của người cao tuổi là có nhiều bệnh đi kèm, các biến chứng và tỷ lệ

tử vong lại tăng theo tuổi Tuy vậy, việc điều trị bệnh nhân cao tuổi bị ung thư trực tràng, phẫu thuật viên phải dựa vào hướng dẫn mà chứng cứ chưa được đồng thuận của nhóm bệnh nhân cao tuổi này Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi ít có khả năng tiếp cận các phương pháp kỹ thuật hiện đại và các điều trị hỗ trợ, vì vậy có sự khác biệt lớn giữa ung thư trực tràng ở người cao tuổi và người trẻ Các bác sĩ phải đối mặt với

các quyết định khó khăn khi điều trị ung thư trực tràng ở những bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh đi kèm bởi vì những bệnh nhân này có những yếu tố không thuận lợi với các phương pháp điều trị ung thư trực tràng khác nhau Làm sao để cân bằng giữa kết quả điều trị ung thư và tỷ lệ tai biến, biến chứng ở những bệnh nhân cao tuổi là một thách thức chưa được giải quyết 8,9

Phẫu thuật ung thư trực tràng ở người cao tuổi đã được quan tâm trong nhiều năm gần đây Các nghiên cứu cho thấy biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi Đặc điểm sinh lý, tuổi già làm gia tăng nguy cơ phẫu thuật8,10 Các hướng dẫn,

tư liệu dựa trên các bệnh nhân trẻ thì không thể áp dụng hoàn toàn ở bệnh nhân cao tuổi 9 Ngoài ra, những bệnh nhân cao tuổi thường bị loại khỏi các thử nghiệm, nên

có rất ít bằng chứng trong quần thể này, hoặc nếu có đều ở mức độ thấp Chính vì vậy

mà vẫn còn một số bất đồng ý kiến trong phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi Với đặc điểm người cao tuổi, kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng có khác gì với người trẻ tuổi hơn? Xuất phát từ cơ sở lý luận và thực tiễn trên tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

2 Xác định tỉ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng người cao tuổi

Ung thư là nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong ở người cao tuổi, hơn 50% khối u ác tính xảy ra ở những người trên 70 tuổi11 Tỷ lệ bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ 75 tuổi trở lên tăng từ 28% ở đầu thập niên 1980 lên 37% trong những năm gần đây tại châu Âu8 Trong 3 thập kỷ trở lại đây, tỷ lệ sống còn của ung thư trực tràng được cải thiện hơn ung thư đại tràng, nhờ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng Mặc dù có vài nghiên cứu không thấy cải thiện tỷ lệ sống còn ở người cao tuổi bị ung thư trực tràng nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có cải thiện sống còn ở người cao tuổi dù ít hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi Do đó, bệnh nhân cao tuổi dường như có lợi từ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng.12

Theo Globocan (2020), ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến tại Việt Nam Nguyên nhân là do dân số tăng lên dẫn đến tăng số người mắc

và số người tử vong Ngoài ra, già hoá dân số nói chung, thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ ngày càng dài nên tỷ lệ mắc ung thư càng cao Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 (9%) sau ung thư gan, phổi, vú và ung thư dạ dày (tính chung cả hai giới) Nếu tính riêng trong từng giới, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3

ở nam và thứ 4 ở nữ Tuy nhiên, nếu tính riêng ung thư trực tràng thì đứng hàng thứ

5 (5,1%) trong số các ung thư thường gặp và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 6.13

1.2 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng

1.2.1 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh

Phân bố khối u trong đại trực tràng cho thấy có mối quan hệ mạnh với tuổi Những bệnh nhân trẻ hơn 55 tuổi, 38% có khối u trực tràng, trong khi những bệnh nhân trên 85 tuổi, 24% có ung thư trực tràng Tuy nhiên, người cao tuổi bị ung thư trực tràng vẫn chiếm tỷ lệ cao 12 Trực tràng là phần xa của đại tràng, nối với ống hậu môn, có chiều dài khoảng 15cm tính từ đường lược Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15cm Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi

là ống hậu môn Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc

cơ bản Trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.14,7

Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng

Nguồn Frank H Netter năm 2013 15

- Mạch máu

Hình 1.2 Động mạch hậu môn trực tràng.(nhìn từ sau)

Nguồn Frank H Netter năm 2013 15

+ Động mạch: trực tràng được nuôi bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của

động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích 14,15

+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, tạo thành đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều Các đám rối này đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ Vì vậy, phần lớn di căn trong ung thư trực tràng thường xảy ra ở gan.14,15

- Hệ thống bạch huyết trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:14

Hình 1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng

Nguồn Frank H Netter năm 2013 15

+ Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hông rồi tới hạch động mạch đại tràng trái

+ Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch

Gerota) Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch

ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di căn hơn

+ Cuống dưới có hai vùng: chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do

đó thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời

- Thần kinh

+ Thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn Thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau là những nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4

+ Thần kinh cảm giác nhận cảm giác chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn, thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, gây nên cảm giác mót rặn Các thụ cảm này ở sàn chậu hông, trong cơ nâng nên khi cắt hết bóng trực tràng thì việc giữ phân vẫn tốt 14

1.2.2 Mạc treo

Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có chỗ để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.14

+ Mạc treo trực tràng 1/3 trên: cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang

+ Mạc treo trực tràng 1/3 giữa có 4 phần: sau, trước, phải và trái rất phát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên

âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước

+ Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ

nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn Vùng này rất hiếm khi có hạch vì thế phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng

tỷ lệ tái phát tại chỗ Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư

Hình 1.4 Giải phẫu mạc treo trực tràng.

Nguồn Carlos M Mery năm 2005 16

Năm 1982, Heald đã có nhận định ung thư trực tràng có xu hướng lan rộng dọc theo “tổ chức giàu mạch máu và bạch huyết”, hơn là đi theo chiều dọc của ống

cơ thành ruột Nguyên lý TME của Heald dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc bao quanh mạc treo trực tràng – mạc của mạc treo trực tràng (MRF) tách biệt trực tràng

và mạc treo trực tràng, những bộ phận có cùng nguồn gốc phôi thai và một mạng lưới mạch máu – bạch huyết riêng biệt MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u và giới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng Nếu phẫu tích MRF một cách thích hợp, phẫu thuật viên sẽ bộc lộ được khoảng vô mạch tiềm ẩn này, từng được Heald định nghĩa như một “mặt phẳng thần thánh” (“Holy plane”) TME “hoàn hảo” được định nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chức mạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn” Đại thể của khối bệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổ TME.17

Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều dày thành trực tràng phát triển vào MTTT, tiếp tục vào thành chậu và xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng Đây còn được gọi

là diện cắt vòng quanh, có giá trị đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT Elmashad đã áp dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ và ghi nhận sự giảm giai đoạn bệnh đáng kể Điều này cho thấy vai trò quan trọng trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư trực tràng cũng như chiến lược lựa chọn điều trị tân hỗ trợ trước mổ có hiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần Tỷ lệ CRM (+) trong một nghiên cứu tổng hợp ở Mỹ được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức 17,2% và

có trên 20% ở riêng nhóm bệnh nhân giai đoạn III Một số nghiên cứu khác ghi nhận

tỷ lệ CRM (+) khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật

và có hay không điều trị hỗ trợ trước, sau phẫu thuật Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt vòng quanh trực tràng đang ngày càng có vai trò quan trọng trong xác định phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư trực tràng Tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có nhiều điểm chưa thống nhất trong đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh trực tràng.18,19

Những nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và 98% diện cắt mạc treo theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào ung thư Tuy nhiên, với khối u trực tràng giữa và thấp cắt gần toàn bộ và toàn bộ MTTT là bắt buộc và mắt cắt dưới khối u tối thiểu 2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15%-30% xuống còn dưới 4% Một số tác giả báo cáo về mối quan hệ về khoảng cách mặt cắt dưới khối u (DRM) và tái phát tại chỗ Khuyến cáo tiêu chuẩn trước đây yêu cầu ít nhất 5cm DRM làm mục tiêu điều trị Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy 2cm là đủ Nghiên cứu của Paty không tìm thấy tăng tỉ lệ tái phát vùng chậu khi DRM

< 2cm so với ≥ 2cm Một số hướng dẫn khuyến cáo DRM là 4–5cm đối với cắt bỏ một phần mạc treo trực tràng và 1–2cm đối với TME DRM tối ưu cần có để đạt được kết quả ung thư đầy đủ vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù đạt được DRM âm tính vẫn là mục tiêu quan trọng trong phẫu thuật cắt ung thư trực tràng Đối với bệnh nhân được hóa xạ tân hỗ trợ, mức lan rộng của khối u có thể ngắn hơn so với những bệnh nhân không được chiếu xạ Ngoài ra, độ dài của DRM thay đổi tùy thuộc vào phương pháp

đo được sử dụng. 16,20,21

1.3 Phân loại và diễn biến của ung thư trực tràng

1.3.1 Giai đoạn ung thư trực tràng

Giai đoạn ung thư trực tràng nên đánh giá theo TNM của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ trước điều trị và sau điều trị Điều trị trước phẫu thuật với tác dụng giảm giai đoạn 12 Giai đoạn T sau phẫu thuật có liên quan đến tuổi: trong số những BN trải qua phẫu thuật, 9% được chẩn đoán pT1, trong khi những bệnh nhân từ 85 tuổi trở lên tỷ

lệ này là 7% Tỷ lệ này giảm từ 19% xuống 15% đối với pT2 và tăng từ 54% lên 61% đối với pT3 Thú vị ở chỗ tỷ lệ pT4 và pTx không thay đổi với tuổi, vào khoảng 3%

Về giai đoạn pN, tỷ lệ pN0 tăng theo tuổi từ 42% ở bệnh nhân < 55 tuổi lên đến 50%

ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên Trong mối quan hệ này, điều quan trọng là số lượng hạch được đánh giá giảm theo tuổi Cuối cùng, tỷ lệ bệnh nhân có giai đoạn M (+) (kể cả bệnh nhân không phẫu thuật) giảm theo tuổi: từ 25% trong số những bệnh nhân

< 55 tuổi xuống 13% trong số những bệnh từ 85 tuổi trở lên Có thể việc chẩn đoán không đầy đủ ở bệnh nhân có thời gian sống giới hạn do tuổi và bệnh đi kèm 22

về ung thư học và sinh học ung thư, chẳng hạn như sự tiến triển và xâm lấn của ung thư, phòng ngừa và điều trị ung thư, đặc biệt là xem xét “y học cá thể hóa” 23

Các đột biến hoặc yếu tố gây ung thư khác liên quan đến gen sinh ung và gen

ức chế khối u Gen sinh ung liên quan đến ung thư đại trực tràng bao gồm RAS, Myc và BRAF Gen ức chế khối u đòi hỏi các đột biến “hai lần tấn công” để có tác động tiêu cực đến quá trình biệt hóa tế bào Ví dụ gen liên quan đến ung thư đại trực tràng gồm APC, p53, SMAD và DCC.24

c-Mất ổn định vệ tinh (MSI-Microsatellite instable) là một hình thái mất ổn định của gen, khi đó các gen rất dễ xuất hiện đột biến Phần lớn ung thư đại trực tràng phát

triển thông qua con đường mất ổn định nhiễm sắc thể, khoảng 10-15% phát sinh qua con đường mất ổn định vệ tinh (MSI); là hậu quả của suy giảm chức năng của một trong các gen sửa chữa ghép cặp sai ADN (MMR-Mismatch repair)

Hình 1.5 Trình tự phát triển ung thư đại trực tràng.

Nguồn Samantha J Quade năm 201523

PD-L1 (Programmed death-ligand) là những thụ thể có trên tế bào ung thư có thể làm bất hoạt các PD-1 (Programmed death) có trên tế bào miễn dịch, làm hệ miễn dịch không thể nhận diện và phản ứng ngăn chặn tế bào ung thư phát triển PD-L1 có trên một số tế bào ung thư trong đó có ung thư trực tràng, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi Hiện một số phác đồ chỉ áp dụng trong trường hợp có thiếu hụt gen sửa chữa mất đoạn ghép cặp (dMMR-deficient Mismatch Repair)

1.3.3 Di căn của ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng lan tràn theo ba con đường chính: xâm lấn tại chỗ, đường bạch huyết và đường máu: 22

- Tại chỗ: ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần các lớp của thành trực

tràng sau đó là tổ chức tế bào chung quanh và các tạng lân cận Phía trước, ở nam xâm lấn vào tuyến tiền liệt, túi tinh, bàng quang Ở nữ ăn lan tới thành sau âm đạo và eo

tử cung Phía sau, xâm lấn xương cùng cụt Hai bên, xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể nhưng ít khi vượt quá bờ khối u 2cm Đó là

cơ sở quan trọng cho việc chỉ định phẫu thuật

- Di căn hạch vùng: là hình thức di căn thông thường nhất của ung thư biểu mô

trực tràng Di căn hạch thường xảy ra từ từ, gần đến xa, dưới lên trên Bắt đầu từ nhóm hạch thành trực tràng, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng Sự xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp

- Di căn đường máu: qua tĩnh mạch cửa thường đi xa như gan, phổi, phúc mạc,

xương, não, lách, tuyến thượng thận và buồng trứng Trong đó di căn gan thường gặp nhất, chiếm 30-50% Nguy cơ di căn gan tăng cao khi khối u lớn hoặc độ mô học kém Di căn phúc mạc thường có tiên lượng xấu

1.4 Sinh lý người cao tuổi

Những thay đổi giải phẫu và sinh lý theo tuổi làm suy giảm khả năng hoạt động Dự trữ sinh lý bệnh nhân cao tuổi dần cạn kiệt, làm tăng khả năng bị bệnh cũng như bị tổn thương với tác động bên ngoài Giảm dự trữ sinh lý không phải lúc nào cũng rõ ràng ngay lập tức đối với bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh Tuy nhiên, trong thời gian bị bệnh, dự trữ chức năng giảm dần dẫn đến bệnh nhân cao tuổi không đáp ứng đầy đủ với tác động, các mối nguy từ môi trường, biến chứng, chấn thương và các phẫu thuật lớn Khi biến chứng xảy ra, chúng thường có tác động nghiêm trọng với bệnh nhân cao tuổi và dẫn đến kết quả xấu hơn Những thay đổi sinh lý ở bệnh nhân cao tuổi có thể biểu hiện lâm sàng không điển hình, hoặc rất kín đáo gây chẩn đoán chậm hoặc không đánh giá được mức độ nghiêm trọng của bệnh 25

1.4.1 Hệ tim mạch

Trái tim lão hóa trải qua những thay đổi cấu trúc khác nhau như giảm số lượng tế bào cơ tim, tăng lắng đọng collagen và hình thành mối liên kết chéo giữa các sợi cơ tim Người cao tuổi không thể tăng nhịp tim bù trừ, làm giảm đáng kể phân suất tống máu tối đa khoảng 20-30% Ngoài ra, tăng nguy cơ rối loạn chức năng nút xoang, do tăng khoảng thời gian trơ cũng như các đường dẫn truyền trong tim chậm lại, làm tăng xu hướng loạn nhịp tim ở người cao tuổi Những rối loạn này có thể xuất hiện tự phát hoặc trong điều kiện căng thẳng, như nhiễm trùng huyết 25

Tăng độ cứng động mạch ở bệnh nhân cao tuổi, giảm khả năng đàn hồi làm tăng vận tốc máu trong hệ thống mạch máu và góp phần tăng trở kháng mạch máu toàn thân Những thay đổi sinh lý hệ tim mạch và mạch máu thường bị lu mờ bởi bệnh xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, bệnh van tim và bệnh mạch vành ở người cao tuổi Ảnh hưởng chung của những thay đổi sinh lý trong lão hóa tim, cùng với tăng

tỷ lệ mắc bệnh tim đi kèm, dẫn đến bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ tim mạch chu phẫu cao Ngoài ra, bơm hơi trong phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng có thể tác động không tốt đến tim mạch.25,26

ty thể Vấn đề này có thể trầm trọng hơn do suy dinh dưỡng ở người cao tuổi Mất collagen và elastin theo tuổi trong phế quản và phế nang dẫn đến dãn đường hô hấp, làm giảm khối lượng không khí trong phế nang Chức năng trao đổi khí của phế nang

có thể giảm 15%, ở độ tuổi 70 Bệnh nhân cao tuổi dễ bị ngưng thở và giảm oxy máu hơn trong giai đoạn ngủ Phản xạ bảo vệ đường hô hấp trên yếu, cần một kích thích lớn hơn để kích hoạt phản xạ Rối loạn thần kinh có thể làm trầm trọng thêm trong phản xạ bảo vệ đường hô hấp và làm tăng nguy cơ hít sặc25,27 Bụng trướng do bơm hơi ổ bụng làm tăng áp lực trong lồng ngực và hạn chế sự giãn nở của phổi, làm giảm công năng hô hấp và tăng áp lực đường thở Zhu và cộng sự đã phát hiện ra vấn đề rối loạn điện giải hoặc nhiễm toan chuyển hóa, suy giảm chức năng tim mạch và giảm tưới máu cơ quan Tuy nhiên, các tham số này dần dần phục hồi về mức cơ bản.28

1.4.3 Hệ tiết niệu

Suy giảm chức năng thận từ từ, không gây các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh Tuy nhiên, khi bệnh và các liệu pháp y tế, dự trữ sinh lý

giảm có thể làm giảm chức năng thận cấp tính Giảm đều khối lượng thận khoảng 20% xảy ra ở những người khỏe mạnh từ 30 đến 80 tuổi Lưu lượng máu đến thận được bảo tồn đến tận thập kỷ thứ tư của cuộc sống nhưng sau đó giảm đều với tốc độ khoảng 10% mỗi thập kỷ Chức năng ống thận giảm tương tự với tuổi tăng dần Bởi những thay đổi này, bệnh nhân cao tuổi dễ bị tổn thương hơn với lượng dịch truyền chu phẫu và mất cân bằng điện giải Hạ kali máu thường xảy ra ở người cao tuổi do suy giảm tại thận gây bài tiết nước tự do và trầm trọng hơn khi kết hợp các ảnh hưởng, bao gồm tuổi liên quan đến nồng độ ADH (hormon chống bài niệu) cao, nồng độ renin và aldosterone thấp hơn, chế độ ăn thiếu natri, thuốc lợi tiểu gây rối loạn chức năng thận và tăng mất natri nếu có tiêu chảy hoặc nôn ói Bồi hoàn thể tích dịch trong

mổ, tránh tình trạng huyết động không ổn định và sử dụng các thuốc gây độc cho thận

là điều quan trọng để giảm suy thận sau phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi.25,29

1.4.4 Hệ tiêu hóa

Chán ăn thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi và do nhiều tác động khác nhau, như giảm mùi và vị, thay đổi tiết ở đáy vị, thay đổi tiết hormon đường tiêu hóa, thay đổi phản hồi hệ thần kinh tự động cho hệ thần kinh trung ương, cũng như thay đổi các hormon leptin và steroid Bệnh nhân cao tuổi có thể kéo dài pha miệng-hầu trong động tác nuốt và chậm mở cơ vòng thực quản trên Cần lượng lớn chất lỏng để kích thích nuốt ở bệnh nhân cao tuổi và phản xạ đóng nắp thanh môn, có thể làm tăng nguy hít sặc Giảm nhu động ruột thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi, làm kéo dài thời gian vận chuyển phân, mất nước trong phân nhiều hơn và táo bón mãn tính Mặt khác, bệnh nhân cao tuổi có thể bị giảm trương lực cơ thắt ngoài và có thể gây mất kiểm soát phân Giảm lượng ngoại tiết của tụy có thể xuất hiện khi lão hóa Những thay đổi này có thể không gây giảm tiêu hóa và hấp thu chất béo hoặc đạm ở bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh nhưng có thể gây suy dinh dưỡng.25,30

1.4.5 Hệ nội tiết

Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến mọi tuyến nội tiết trong cơ thể, như giảm tiết hormon tuyến dưới đồi và giảm đáp ứng tuyến yên Giảm chức năng tuyến dưới đồi, cùng với tỷ lệ trao đổi chất cơ bản thấp và những thay đổi trong ngưỡng nhiệt độ

bị giảm khả năng dung nạp đường và mắc bệnh đái tháo đường.25,31

1.4.6 Lành vết thương ở người cao tuổi

Lành vết thương là một quá trình phức tạp có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu

tố gồm béo phì, tiểu đường, hút thuốc, bệnh mạch máu, nhiễm trùng, suy thận và suy dinh dưỡng Người cao tuổi khỏe mạnh với vết thương phẫu thuật thường lành với tốc độ chậm hơn so với một thanh niên khỏe mạnh Lành vết thương là một quá trình

có tính phối hợp cao, gián đoạn của một yếu tố có thể làm chậm lành vết thương Người cao tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao, có thể gây giảm trọng lượng cơ thể dẫn đến nhược cơ, suy giảm miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.32

1.4.7 Những khái niệm cần lưu ý khi phẫu thuật người cao tuổi

Thứ nhất, lão hóa là một quá trình phức tạp, có sự khác biệt Các thông số sinh học liên quan tuổi khác nhau khi mọi người già đi, trong khi chúng có xu hướng về khoảng giá trị trung bình hẹp hơn ở người trẻ Thuật ngữ “khác thời trị” mô tả hiện tượng các cơ quan và hệ cơ quan già đi với tốc độ khác nhau trong cùng một cơ thể Lão hóa khác thời trị có tầm quan trọng đối với y học lão khoa và phẫu thuật để phân biệt giữa các bệnh (có thể điều trị triệt để hoặc có thể điều trị) với các tình trạng khác thời trị không thể chữa khỏi Ví dụ, một BN 70 tuổi mắc bệnh đái tháo đường với tình trạng có thể điều trị Ngược lại, một BN 70 tuổi khổ sở với bệnh mạch máu có tình trạng khác thời trị trong đó hệ tim mạch có biểu hiệu lâm sàng của lão hóa sớm thường gặp ở người trăm tuổi và tình huống này không thể làm gì.33

Thứ hai, khác biệt giữa trạng thái bình thường và bình thường: trạng thái bình thường đề cập đến chức năng sinh lý liên quan đến tuổi sinh học; bình thường là một khái niệm thống kê đề cập đến các mức độ hoạt động theo nhóm tuổi Để minh họa,

bệnh khớp ở người 80 tuổi có thể được xem là “bình thường” vì nó xảy ra theo thống

kê ở nhiều bệnh nhân; tuy nhiên, nó không phải là trạng thái bình thường vì lão hóa khớp không dẫn đến suy thoái sụn nghiêm trọng Trên thực tế, không phải tất cả người lớn tuổi đều bị bệnh khớp Trong khi trạng thái bình thường đề cập đến chức năng sinh lý và do đó, bình thường đề cập đến một đánh giá chủ quan về hoạt động theo các chuẩn mực văn hóa và tuân thủ xã hội Một phụ nữ 90 tuổi mắc chứng tiểu không

tự chủ, nhưng có khả năng tự lập và nhận thức, sẽ được gia đình coi là “bình thường” nhưng không phải bởi nhân viên viện dưỡng lão vì tình trạng của bà đồng nghĩa là nhân viên phải làm thêm việc.34

Phân biệt thứ ba được thực hiện trong quá trình lão hóa liên quan đến khác biệt giữa tình trạng sinh lý và tình trạng bệnh lý Trong khi ranh giới giữa hai yếu tố này thường rõ ràng ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng nó bị mờ ở người cao tuổi và mang tính định tính hơn là định lượng Điều này đưa đến cuộc thảo luận về sự khác biệt giữa tuổi theo niên đại và tuổi sinh học.34

Sự khác biệt giữa tuổi theo thời gian và tuổi sinh học bắt nguồn từ khác biệt giữa dự trữ chức năng được mong đợi về mặt thống kê theo nhóm tuổi nhất định và

dự trữ sinh lý của một bệnh nhân thực sự có Ở người cao tuổi, phẫu thuật các bệnh thường phức tạp do những thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi và thay đổi đáp ứng với điều trị Bên cạnh thời gian nằm viện và nghỉ ngơi trên giường kéo dài, các yếu tố khác bao gồm bất động, giảm thể tích huyết tương, mất cảm giác và giảm lượng ăn vào có thể làm cạn kiệt nguồn dự trữ sinh lý của bệnh nhân, dẫn đến suy giảm thêm chức năng hoặc suy giảm không phục hồi Tuổi sinh học, là kết quả tích lũy của quá trình lão hóa sinh lý bệnh, bệnh đi kèm và các yếu tố di truyền, dường như là một yếu

tố dự báo tốt về mức độ phù hợp và tình trạng của BN trong thời gian bệnh.34

Vì lý do này, lão khoa (nội khoa và ngoại khoa) áp dụng cách tiếp cận tổng thể hơn là mô hình dựa trên bệnh tật của y học thông thường Phù hợp với quan điểm tổng thể này là quan điểm không có “bệnh người già” (giống như bệnh ở trẻ em) nhưng một số bệnh xảy ra thường xuyên hơn ở độ tuổi lớn hơn Trọng tâm của lão khoa là đánh giá cách phản ứng của cơ thể người cao tuổi với bệnh, khác với cơ thể

của người trẻ tuổi Trong phẫu thuật lão khoa, kết quả bệnh nhân thành công không phải là kết quả của kỹ thuật mà là sự hiểu biết chuyên sâu về bệnh nhân cao tuổi Trong chăm sóc phẫu thuật bệnh nhân cao tuổi, một số yếu tố cần lưu ý:34 dự trữ sinh

lý thấp; tốc độ phục hồi chậm; khó thích nghi; tăng nhạy cảm với chảy máu, hạ huyết

áp, giảm thể tích tuần hoàn và thiếu oxy; tăng tính nhạy cảm với táo bón và trướng bụng; khả năng chống nhiễm trùng thấp hơn; tăng nhạy cảm với đông máu trong lòng mạch; dị hóa nhiều hơn; giảm thông khí do khung xương cứng và cơ hoành yếu

Những yếu tố này làm người cao tuổi trở thành bệnh nhân phẫu thuật có nguy

cơ cao Dựa trên y văn, 25% nguy cơ là do tuổi và bệnh lý phẫu thuật, trong khi tình trạng chung của cơ thể cần thiết để đáp ứng với căng thẳng phẫu thuật chiếm 75% còn lại Để minh họa cho điểm này, chúng ta có thể sử dụng phương trình đơn giản

để tính tuổi sinh học: tuổi theo năm cộng với thời gian mắc bệnh đái tháo đường tính theo năm Ví dụ, một người 65 tuổi có tiền sử 10 năm mắc bệnh đái tháo đường có những vấn đề lâm sàng như những vấn đề về thống kê đối với một người 75 tuổi Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường không chỉ liên quan đến kiểm soát đường huyết mà còn quản lý các nguy cơ liên quan đến các biến chứng toàn thân của bệnh đái tháo đường Do suy giảm chức năng cơ quan và hệ thống, tuổi càng cao tự

nó tạo thành một yếu tố nguy cơ phẫu thuật: bệnh nhân càng lớn tuổi, dự trữ chức năng càng thấp và nguy cơ phẫu thuật càng cao bất kể các bệnh lý liên quan.33

Trong phẫu thuật lão khoa, đánh giá nguy cơ là quan trọng cơ bản Nguồn gốc của phẫu thuật lão khoa hiện đại có thể được bắt nguồn từ bài thuyết trình của William Parsons (bệnh nhân cao tuổi như là một nguy cơ phẫu thuật, được trình bày tại Hội nghị thường niên lần thứ 56 của Hội phẫu thuật phương Tây ngày 4/12/1948) Một

số mô hình đánh giá nguy cơ phẫu thuật ở người cao tuổi đã được phát triển, bao gồm

cả phép tính toán phức tạp Bất chấp những hạn chế của nó, hệ thống phân loại tình trạng thể chất của Hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) năm 1941, là hệ thống phân loại đơn giản và thiết thực nhất hiện có để đánh giá trạng thái thể chất bệnh nhân trước phẫu thuật và cả nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi Khi kết hợp với chương trình đánh giá lão khoa toàn diện (CGA), nó có thể được sử dụng để đánh giá các khía cạnh

thể chất, xã hội và tâm lý khác nhau ở người cao tuổi Các lựa chọn điều trị cần được

cá nhân hóa và dựa trên sự hiểu biết sâu về lão khoa “Ý kiến chuyên gia sẽ được yêu cầu tại giường bệnh Điểm số sẽ không bao giờ thay thế được đánh giá lâm sàng”.33

1.5 Quá trình phát triển phẫu thuật người cao tuổi

1.5.1 Phẫu thuật cho người cao tuổi trước năm 1965

Trước Thế chiến thứ hai, cao tuổi là chống chỉ định đối với các phẫu thuật cơ bản Quan điểm các phẫu thuật viên trước Chiến tranh Thế giới thứ hai xem tuổi cao không chỉ là nguy cơ phẫu thuật mà còn là yếu tố quyết định về khả năng đủ điều kiện can thiệp y tế Các tác giả nhận định tuổi theo năm là thông tin xấu nếu chỉ xét đơn độc, có thể đưa ra kết luận sai lầm về khả năng phẫu thuật của bệnh nhân Nascher

và cộng sự mô tả lão khoa bằng các thuật ngữ sinh lý học, thay vì chỉ đơn giản là thứ

tự thời gian; nhấn mạnh “tuổi giải phẫu và sinh lý quan trọng hơn nhiều so với tuổi theo niên đại35 Từ cuối những năm 1940 đến đầu những năm 1950, tỷ lệ bất lợi cao

rõ rệt sau phẫu thuật tổng quát ở những bệnh nhân cao tuổi hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tăng từ 6% ở những bệnh nhân từ 60-69 tuổi lên 14% ở những bệnh nhân từ 70-79 tuổi Bệnh nhân từ 80-99 tuổi, các tác giả báo cáo tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 16% Tuy nhiên, Warren H Cole lưu ý "nếu các bệnh đi kèm và biến chứng của nó được loại bỏ, những người cao tuổi sẽ chịu được các phẫu thuật ở mức độ trung bình gần như những người trẻ tuổi".36,37

Sidney thuộc Đại học Iowa đã nhận xét: “chúng ta không phải thực hiện phẫu thuật “thành công” chỉ để kéo dài sự sống mà không có hy vọng và kèm theo đau khổ

có thể tránh được nếu không tiến hành phẫu thuật…Trách nhiệm đầu tiên của chúng

ta là giảm bớt đau đớn và khổ sở” Năm 1954, Malford W Thewlis, một người tiên phong nghiên cứu về lão khoa, đã nhận xét “người già thường chết vì các thủ thuật chẩn đoán quyết liệt, trị liệu lớn hoặc chăm sóc quá mức”, sai lầm trong quan điểm của phẫu thuật viên “con dao là câu trả lời cho mọi vấn đề”.38

Đối với Robert và Ronald của bệnh viện Baltimore, lợi ích của phẫu thuật đã thay thế những hậu quả tiêu cực của lão hóa, khiến tuổi già trở thành một “thách thức” phẫu thuật mới cần được khám phá Năm 1961, họ đã nhận ra, “Chúng ta không nên

ngại phẫu thuật cho những người ngoài 80 tuổi Thay vào đó, chúng ta nên cải thiện chăm sóc trước và sau phẫu thuật, thuốc gây mê, kỹ năng phẫu thuật và các đơn vị phục hồi chức năng” Những nhận xét như vậy đã cho thấy mở rộng phẫu thuật ở người cao tuổi không đơn giản là vấn đề sức khỏe cá nhân mà còn là biểu tượng của

sự tiến bộ trong chăm sóc phẫu thuật và thành tựu của phẫu thuật trong điều trị.36

1.5.2 Giới hạn phẫu thuật người cao tuổi:

Tại Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 1979, một phẫu thuật viên nhấn mạnh tầm quan trọng của tuổi "sinh lý" Năm 1987, Keith và các đồng nghiệp tại Đại học St Louis nhận xét “bệnh nhân trên 80 tuổi có tỷ lệ bệnh đi kèm cao hơn và bệnh tim mạch nghiêm trọng hơn nên đặt họ vào nhóm nguy cơ cao hơn” Năm 1990, Walter

đã lưu ý những bệnh nhân cao tuổi “mức độ nặng của bệnh tim mạch và tình trạng bệnh liên quan chắc chắn sẽ dẫn đến tỷ lệ tử vong và biến chứng cao hơn khi phẫu thuật so với những bệnh nhân trẻ tuổi”.36

Năm 2001, ấn bản thứ mười sáu của Sách phẫu thuật Sabiston, một sách giáo khoa phẫu thuật được sử dụng rộng rãi, có một chương mới mang tên “Phẫu thuật ở người cao tuổi” Các tác giả trình bày đánh giá chi tiết lý thuyết cơ học về lão hóa, thay đổi sinh lý, tình trạng sức khoẻ người cao tuổi và những lưu ý đặc biệt liên quan đến bệnh nhân cao tuổi Phiên bản năm 2012 lưu ý giảm tỷ lệ tử vong do phẫu thuật

ở người cao tuổi, “những tiến bộ trong phẫu thuật và gây mê” đã làm giảm “nguy cơ liên quan đến phẫu thuật ít quan tâm hơn so với nhu cầu điều trị triệt để bệnh” Những nhận xét thể hiện khác biệt đáng kể so với mục tiêu của sách giáo khoa về phẫu thuật lão khoa được xuất bản bốn thập kỷ trước đó.39

1.5.3 Phẫu thuật người cao tuổi hiện nay:

Quan điểm của Zenilman, hầu hết các phẫu thuật bụng hoặc tim mạch, tăng tỷ

lệ tử vong theo tuổi không dựa trên tuổi theo niên đại Khi các bệnh nội khoa đi kèm được kiểm soát, tỷ lệ tử vong liên quan đến tuổi chỉ tăng nhẹ Trong thời gian gần đây, yếu tố dự đoán kết quả đó là dự trữ chức năng của bệnh nhân, có liên quan đến chính quá trình lão hóa Mặc dù nó có vẻ trực quan, nhưng các bác sĩ phẫu thuật đã không chú ý vì các biến số để đo lường điều này không được sử dụng Tuổi theo thời

gian (dễ đo lường) không quan trọng, nguy cơ tim mạch và dự trữ phổi là rất quan trọng (cũng dễ đo lường) Những thay đổi vĩnh viễn liên quan đến tuổi được đo bằng tình trạng sức khỏe yếu, mất trí nhớ và đánh giá lão khoa nói chung chưa được khai thác vì không những không biết cách đo lường chúng mà thậm chí còn không biết chúng tồn tại Dự trữ chức năng phụ thuộc vào độ tuổi theo thời gian nhưng bị ảnh hưởng bởi các biến số như hút thuốc, uống rượu, ăn chất xơ và tập thể dục.40

Ngược lại, dự trữ sinh lý của bệnh nhân không phải lúc nào cũng rõ ràng, nhưng có thể được đo lường bằng đánh giá tình trạng suy yếu, biến chứng chu phẫu

và tỷ lệ tử vong Sự suy nhược có thể phòng ngừa được nhưng khó khắc phục được Chứng sa sút trí tuệ, cũng là một dấu hiệu dự trữ không được công nhận, cũng không thể hồi phục được và được định nghĩa là một rối loạn về khả năng nhận thức ảnh hưởng đến tính cách, lý luận và trí nhớ Cả hai không phải lúc nào cũng rõ ràng đối với người quan sát bình thường nhưng là những yếu tố nguy cơ mạnh mẽ đối với kết quả chu phẫu Suy nhược và mất trí nhớ làm tăng khả năng mê sảng sau phẫu thuật;

sự hiện diện của cả 3 có thể là công thức dẫn đến thảm họa phẫu thuật.40

Thiết lập chăm sóc đa chuyên khoa cho bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao sẽ rất phức tạp Nhận biết trước phẫu thuật về tình trạng suy nhược, mất trí nhớ và các yếu tố khác khiến bệnh nhân cao tuổi gặp nguy hiểm (ví dụ trầm cảm, dùng nhiều loại thuốc, ngược đãi người cao tuổi, nghiện rượu, lệ thuộc chức năng và quản lý bệnh đi kèm) không phải là việc mà phẫu thuật viên hoặc ê kíp phẫu thuật có thể làm một cách hiệu quả Tương lai của phẫu thuật lão khoa cần một đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa hỗ trợ tư vấn, chăm sóc bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao, phục hồi

chức năng tích cực và chăm sóc giảm nhẹ

1.5.4 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi:

Những chứng cứ hiện tại chỉ định phẫu thuật nội soi TME có thể được thực hiện với kết quả tương đương về mặt ung thư so sánh phẫu thuật TME mở Thử nghiệm CLAICC (so sánh mổ mở và PTNS ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng) báo cáo dữ liệu trong thời gian dài trên những bệnh nhân ung thư trực tràng (n=253) được phân ngẫu nhiên thực hiện nội soi Tỷ lệ thâm nhiễm diện cắt tròn được báo cáo trong

nhóm phẫu thuật nội soi cắt trước (12%) so với nhóm phẫu thuật mở cắt trước (6%), mặc dù không có ý nghĩa thống kê và không khác biệt tỷ lệ tái phát tại chỗ trong 5 năm Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên COREAN (so sánh mổ mở và PTNS ung thư trực tràng giữa và thấp sau khi hoá xạ tân hỗ trợ) với n=170 bệnh nhân tham gia mỗi nhánh, xác định không có sự khác biệt trong tỷ lệ CRM dương tính giữa nhóm phẫu thuật mở 4,1% và nhóm PTNS 2,9% (p=0,77) hoặc trong tỷ lệ TME (p=0,414) Thử nghiệm COLOR II (so sánh mổ mở và PTNS ung thư trực tràng) với n=1103, đã báo cáo kết quả không có sự khác biệt về tỷ lệ có tế bào ác tính đầu xa, CRM hoặc số lượng hạch thu được. 41

Một số nghiên cứu chứng minh PTNS cắt trực tràng có thể thực hiện an toàn

ở bệnh nhân cao tuổi Ngoài ra, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp, với bằng chứng mức độ 1, PTNS có kết quả ung thư tốt so với mổ mở Các lợi ích của PTNS so với mổ mở bao gồm ít đau hơn, chức năng phổi tốt hơn, tắc ruột sau

mổ ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn Đánh giá hệ thống về tỷ lệ biến chứng (tim phổi) không do phẫu thuật trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên điều trị ung thư trực tràng cho thấy PTNS làm giảm tỷ lệ biến chứng tim sau mổ Các nghiên cứu quy mô lớn so sánh kết quả lâu dài giữa PTNS và mổ mở cắt trực tràng khác biệt không có ý nghĩa Những kết quả này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân cao tuổi

có nguy cơ cao bị biến chứng và tử vong hậu phẫu Vì vậy, PTNS nên là phương pháp

lý tưởng cho bệnh nhân cao tuổi Khía cạnh duy nhất mà phẫu thuật nội soi đại trực tràng không có lợi so với mổ mở là thời gian phẫu thuật Mặc dù vậy, những nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật nội soi không làm tăng nguy cơ ở bệnh nhân cao tuổi.10,42

Phẫu thuật bằng Robot được giới thiệu lần đầu nằm 2002 bởi Weber nhằm cải thiện khả năng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật robot tiến hành ở những bệnh nhân được chọn lọc, những bệnh nhân trẻ với BMI thấp, điểm ASA thấp và toàn trạng tốt, những bệnh nhân trên 70 tuổi được loại bỏ khỏi phẫu thuật bằng robot Một số tác giả e ngại thời gian phẫu thuật robot kéo dài, đặc biệt ở người cao tuổi Hơn nữa,

tư thế Tredenlenburg kéo dài (mổ trực tràng và tuyến tiền liệt), có thể gây hậu quả

phổi và tim mạch Khi phẫu thuật trực tràng bằng robot chứng minh khả thi và an toàn ở bệnh nhân trẻ, nhiều tác giả bắt đầu sử dụng robot cho bệnh nhân cao tuổi.10

1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

1.6.1 Lịch sử điều trị ung thư trực tràng

Trong 250 năm, điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi đáng kể Từng được coi là một bệnh nan y, điều trị đa mô thức đã cải thiện tỷ lệ tử vong từ 100% đến dưới 4% đối với ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ.43

Billroth đã phẫu thuật cắt 45 ca trực tràng từ 1860-1872 theo cách tương tự LisFranc Carl Gussenbauer, một trợ lý của Billroth, đã phẫu thuật cắt u trực tràng bằng ngả bụng đầu tiên với đóng đầu xa trực tràng trong phúc mạc Hochenegg đã phát triển kỹ thuật “pull through” bằng cách đẩy qua hậu môn, sau đó cắt khối u và hoàn thành miệng nối hậu môn trực tràng Arthur Treotta Norton đã phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt khối u trực tràng qua ngả âm đạo.44

Richard Heald đã phát triển một kỹ thuật dựa trên phôi thai của vỏ sau Ông

đã cắt bỏ khối u và mạc treo trực tràng nguyên khối ngang mức cơ nâng Ông đặt tên cho kỹ thuật của mình là “cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng” Kết quả của Heald giúp giảm tỷ lệ dương tính bờ cắt và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp nhất từ trước đến nay

là 3,6%, trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật ung thư trực tràng Bác sĩ Tsuchiya, Hojo và Moriya đã “bảo tồn thần kinh tự động” giúp giảm tình trạng rối loạn chức năng tình dục và tiết niệu sau phẫu thuật Warren Enker, phẫu thuật viên Hoa Kỳ, đã kết hợp kỹ thuật bảo tồn thần kinh của Nhật Bản với TME, giúp bảo tồn gần 90% chức năng niệu sinh dục mà không ảnh hưởng đến kết quả ung thư.6

Lịch sử nạo hạch chậu bên đã được các nước phương Tây thực hiện đầu tiên

ở cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 Đến năm 1924, Nhật bắt đầu có những nghiên cứu

về di căn hạch trong ung thư trực tràng và cho thấy tỉ lệ tái phát thấp hơn ở nhóm có nạo hạch chậu bên nhưng sống còn toàn bộ không cải thiện.45

Năm 2010, Sylla thực hiện ca TaTME đầu tiên, tiếp theo sau đó là các tác giả nổi tiếng như Lacy và Leroy Các nghiên cứu đều cho thấy ưu việt của phương pháp này như bệnh phẩm nguyên vẹn, thời gian mổ ngắn hơn có thể thực hiện cho những

có thể làm bướu nhỏ lại và có thể giúp cắt được u tận gốc Các kết quả gần đây cho thấy xạ trị tân bổ trợ giúp tránh tái phát tại chỗ Khi BN không thể mổ lớn do u lan rộng thì có thể cắt qua ngả hậu môn, cắt u bằng laser hoặc đặt kim trong thành trực tràng để xạ Thường có thể cắt trước khi u cách rìa hậu môn 2-3cm Nguyên tắc mổ bao gồm cắt trọn trực tràng, mạc treo, cột cao bó mạch mạc treo tràng dưới Sau khi bóc tách trực tràng, nối tận tận (bằng tay hay bằng dụng cụ) Với khối u trực tràng trên thì cắt trước, trong đó trực tràng và mạc treo được lấy cách bờ khối u 5cm rồi nối đại tràng-trực tràng Đối với u 1/3 giữa và 1/3 dưới trực tràng thì nên cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Trường hợp này có thể mở hồi tràng ra da tạm thời 4

1.6.3 Chỉ định phẫu thuật:

- Đối với ung thư trực tràng thấp:

Trước đây tất cả ung thư ở vị trí này không kể giai đoạn đều chỉ định phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn hay phẫu thuật Miles Nhưng hiện nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán trước mổ như siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cùng với hóa trị, xạ trị trước mổ và dụng cụ hỗ trợ

mà nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt nối đại tràng với trực tràng hoặc nối đại tràng với ống hậu môn đã mang lại kết quả tốt về mặt chức năng cũng như ung thư học 4

Trong nghiên cứu từ tháng 1/2006-12/2009 của Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long tại bệnh viện Chợ Rẫy, 20 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, cực dưới khối u cách rìa hậu môn từ 3-5cm, được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng thấp với miệng nối đại tràng-hậu môn có bảo tồn cơ thắt Kết quả xét nghiệm vi thể đường cắt dưới u không có tế bào ung thư ở tất cả các trường hợp Theo dõi sau mổ từ 1 đến

3 tháng cho thấy bệnh nhân có đại tiện phân nhỏ 5-6 lần/ngày trong vòng 6 tháng đầu, sau đó giảm dần còn 2-3 lần trong những tháng tiếp theo Theo dõi 3 năm chỉ có 1 bệnh nhân di căn gan và phổi, còn lại vẫn ổn định về mặt ung thư 47

- Đối với ung thư trực tràng cao:

Chỉ định cắt trước với những khối u tại chỗ Cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch, cắt một phần hoặc toàn bộ mạc treo trực tràng, miệng nối đại tràng-trực tràng ở phía trên nếp phúc mạc Với những khối u có xâm lấn tại chỗ, sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy theo từng phẫu thuật viên, cắt trước hoặc cắt trước thấp.48

- Đối với ung thư trực tràng đoạn giữa:

+ Trên thế giới:

Phẫu thuật Miles là lựa chọn duy nhất với ung thư trực tràng đoạn thấp trong một thời gian dài, kể từ trước thế chiến thứ 2 Tuy nhiên, phẫu thuật này là nỗi lo sợ cho người bệnh khi phải mang hậu môn nhân tạo và rất nặng nề khi phải cắt bỏ toàn

bộ hậu môn và cơ thắt cùng tổ chức mỡ quanh hậu môn Xu hướng trên thế giới hiện nay bảo tồn cơ thắt hậu môn, cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ Với những tiến

bộ về chẩn đoán và đặc biệt là tiến bộ về kỹ thuật mổ, chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng giữa ngày càng được mở rộng.43

+ Ở Việt Nam:

Trước đây, khi chọn lựa phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng thường áp dụng quy luật đầu ngón tay Chỉ định cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn kiểu Miles với u thăm trực tràng sờ thấy được, lý do là tái phát cao sau cắt nối Với u không

sờ chạm tới sẽ được áp dụng các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt.4

1.6.4 Chỉ định đối với bệnh nhân cao tuổi:

Mạng lưới ung thư quốc gia Anh chứng minh bệnh nhân cao tuổi mắc ung thư trực tràng được phẫu thuật ít hơn so với bệnh nhân trẻ Do hạn chế nhận thức khác biệt giữa tuổi và lão hoá; do định kiến về tuổi thọ ngăn cản các chuyên gia ung thư đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất cho người cao tuổi Thiếu kiến thức vững chắc

và có rất ít bằng chứng cấp độ một do bệnh nhân trên 70 tuổi đã bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, những bệnh nhân cao tuổi phù hợp có thể trải qua phẫu

thuật triệt để giống như những bệnh nhân trẻ tuổi.49

Phẫu thuật nội soi TME ở bệnh nhân cao tuổi phù hợp với ung thư trực tràng sau khi đánh giá cẩn thận tiền sử bệnh của bệnh nhân, tình trạng hoạt động và đặc điểm khối u Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể được xem xét Phẫu thuật mở có thể phù hợp trong một số trường hợp, gồm khối u tiến triển tại chỗ, nhiều lần phẫu thuật bụng trước đó hoặc phẫu thuật vùng chậu trước đó.50

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng của Bộ Y tế năm

2018, chỉ định phẫu thuật cắt trực tràng vét hạch tuỳ thuộc vào vị trí khối ung thư, cũng như giai đoạn Đối với ung thư trực tràng giai đoạn rất sớm (cT1N0M0), người bệnh nguy cơ phẫu thuật cao, nguy cơ gây mê hồi sức cao có thể cắt u qua hậu môn (cắt tại chỗ) Tuy nhiên, trong phác đồ không nêu rõ nguy cơ phẫu thuật cao hay nguy

cơ gây mê hồi sức cao cụ thể là gì Đối với ung thư trực tràng chưa di căn, ung thư trực tràng giữa và thấp cT3N0M0 hoá xạ đồng thời hoặc xạ trị ngắn ngày cT4N0M0 ung thư ở trực tràng cao có chỉ định phẫu thuật ngay hoặc sau hoá xạ đồng thời hoặc

xạ trị ngắn ngày như với cT3N0M0 U ở trực tràng cao chỉ cắt một phần mạc treo trực tràng Số hạch cạnh trực tràng và trong mạc treo trực tràng đếm được tối thiểu

12 hạch Điều này cũng được suy từ ung thư đại tràng. 50

1.6.5 Nạo hạch:

Nạo hạch tận gốc thích hợp của ung thư trực tràng được quy định bằng lấy mạch máu cung cấp và hạch bạch huyết tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát của động mạch trực tràng trên, chỉ là phần đuôi xuất phát của của động mạch đại tràng trái (cột thấp) Mặc dù số lượng hạch nạo được có thể tăng trong những phương pháp mà động mạch mạc treo tràng dưới được thắt (thắt cao) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa trong sống còn giữa hai kỹ thuật Tuy nhiên, trong những bệnh nhân với lâm sàng nghi ngờ hạch ở vị trí này thì phẫu thuật nên được mở rộng bao gồm thắt cao của động mạch mạc treo tràng dưới Hạch nghi ngờ quanh động mạch chủ nên được sinh thiết; nạo hạch mở rộng có thể được thực hiện tuỳ vào sự thận trọng của phẫu thuật viên.51

Trong trường hợp lâm sàng không ảnh hưởng, nạo hạch bên mở rộng là không cần thiết ngoài TME Chủ trương nạo hạch bên là bao gồm lấy hết toàn bộ các hạch

dọc theo động mạch chậu chung và chậu trong, giúp cải thiện kiểm soát tại chỗ và sống còn Một phân tích gộp so sánh nạo hạch bên với phẫu thuật cổ điển phát hiện nạo hạch bên không mang lại lợi ích đáng kể về mặt ung thư học, nhưng có liên quan đến tăng tổn thương niệu quản và rối loạn tình dục Tuy nhiên, khoang bên là khu vực liên quan đáng kể đến tái phát và khi bệnh rõ rệt trên lâm sàng nên lấy hết ở thời điểm cắt u từ đầu không kể sử dụng hóa trị tân bổ trợ 51

1.6.6 Điều trị đa mô thức:

Điều trị đa mô thức đã trở thành tiêu chuẩn đối với bệnh ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ, đặc biệt nếu u lớn, xâm lấn xung quanh hoặc không di động Hiệu quả ban đầu đã được chứng minh xạ trị sau phẫu thuật giảm tái phát tại chỗ từ 55% xuống 33%, có ý nghĩa kéo dài thời gian sống không bệnh ở những bệnh nhân tiến triển tại chỗ Kết quả này là cơ sở cho đồng thuận khuyến cáo phương pháp bổ trợ cho ung thư trực tràng giai đoạn II và III Mặc dù lịch sử điều trị đa mô thức chủ yếu điều trị sau mổ (bổ trợ) nhưng có bằng chứng áp đảo chuyển sang trước mổ (tân bổ trợ) vì hiệu quả lớn, giảm độc chất và kết quả lâu dài tốt hơn.52

Nhiều bác sĩ phẫu thuật ấn tượng với kết quả của TME, nhưng vẫn hoài nghi

về giá trị của phương pháp hóa xạ trị tân bổ trợ do lo ngại về những bệnh mạn tính đi kèm Người ta tin rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp vẫn có thể đạt được với phẫu thuật chất lượng cao Một số ý kiến cho rằng không nên sử dụng liệu pháp phóng xạ để bù đắp việc phẫu thuật chất lượng kém cho bệnh ung thư trực tràng Thay vào đó, cần

nỗ lực cải thiện chất lượng chung của phẫu thuật để ít bệnh nhân cần xạ trị hơn Phẫu thuật chất lượng cao và kết quả cải thiện liên quan đến cách tiếp cận chọn lọc hơn đối với việc sử dụng hóa xạ trị tân bổ trợ Mỗi bệnh nhân ung thư trực tràng cần được đánh giá cẩn thận và hội chẩn đa chuyên khoa với sự hỗ trợ của hình ảnh chất lượng cao trước khi đưa ra quyết định điều trị bổ trợ Giảm giai đoạn khối u nhờ hóa xạ trị

có thể được sử dụng để bảo tồn cơ thắt ở những người bị ung thư trực tràng phần thấp xâm lấn cơ thắt Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho phương pháp này vẫn chưa rõ ràng và việc sử dụng hóa trị để đạt được mục tiêu này vẫn còn nhiều tranh cãi.53

Điều quan trọng một số dạng ung thư trực tràng sẽ hoạt động sinh học rất khác nhau Các bác sĩ nên xác định những bệnh nhân đáp ứng với điều trị tân bổ trợ, quan trọng hơn là phát hiện sớm tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân có khối u tiến triển mặc dù đã dùng liệu pháp này và yêu cầu phẫu thuật sớm Trong những năm gần đây, các chuyên gia đã tập trung xác định các dấu ấn sinh học tiên lượng trong ung thư trực tràng nhằm dự đoán đáp ứng với hóa xạ trị Họ kỳ vọng trong tương lai các liệu pháp có thể được điều chỉnh cho phù hợp với đặc điểm sinh học khối u của từng bệnh nhân.54

Một nghiên cứu từ Hà Lan so sánh các tác dụng phụ muộn của xạ trị trong thời gian ngắn ở những người phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trực tràng với thời gian theo dõi trung bình là 5,1 năm, xác định tỷ lệ rối loạn chức năng ruột cao hơn đáng kể ở những người được điều trị xạ trị trước phẫu thuật khi so sánh với phẫu thuật đơn thuần Các bệnh nhân chiếu xạ được báo cáo tăng tỷ lệ đi tiêu không kiểm soát (62% so với 38%;

p <0,001), đại tiện (56% so với 33%; p <0,001), mất máu ở hậu môn (11% so với 3%; p <0,004), và mất chất nhầy ở hậu môn (27% so với 15%; p <0,005) Mức độ hài lòng chung đối với chức năng ruột thấp hơn đáng kể so với những người chỉ phẫu thuật và rối loạn chức năng ruột ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của họ.53

1.6.7 Kết quả điều trị phẫu thuật

Tử vong sau mổ khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Đối với các tác giả nước ngoài, tỷ lệ tử vong sau mổ thay đổi từ 3,5% đến 10% Một số tác giả nhận định tỷ lệ

tử vong sau mổ liên quan với yếu tố tuổi, thể trạng bệnh nhân, vị trí u, giai đoạn bệnh, loại phẫu thuật và chăm sóc sau mổ Nguyên nhân tử vong sau mổ do các biến chứng

xì miệng nối, suy kiệt, di căn, viêm phổi, hoại tử hồi tràng, tắc mạch phổi, chảy máu sau mổ, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy đa tạng… Một số biến chứng thường gặp như xì miệng nối gây viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột sớm sau

mổ, áp xe tồn lưu trong ổ bụng, bung vết mổ thành bụng…10

Kiểm tra miệng nối trong phẫu thuật giúp nhận biết nguy cơ xì lâm sàng sau

đó Tần suất xì miệng nối khoảng từ 3% đến 32% Xì miệng nối liên quan với giảm thời gian sống còn và tăng nguy cơ tái phát tại chỗ Kiểm tra xì miệng nối trong lúc phẫu thuật được thực hiện bằng bơm hơi trực tràng trong lúc miệng nối ngập trong

nước Một nghiên cứu đoàn hệ với 998 miệng nối, kiểm tra xì miêng nối dương tính

ở 65/825 (7,9%) Xì miệng nối ở giai đoạn hậu phẫu 7,7% Trong đó, những trường hợp có xì miệng nối trong mổ chiếm 3,8% so với 8,1% những miệng nối không kiểm tra (p < 0,03) Những chọn lựa điều trị xì miệng nối trong lúc phẫu thuật bao gồm khâu phục hồi, làm lại miệng nối hoặc sửa chữa kèm chuyển dòng.55

1.7 Tình hình phẫu thuật ung thư trực tràng:

- Trên thế giới: từ đầu thập kỷ 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi chính thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận và được thực hiện trên hầu hết các cơ quan của con người Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có bệnh lý đại trực tràng Sau một thời gian có nhiều tranh cãi có nên phẫu thuật trực tràng bằng phương pháp nội soi không? Hay chỉ nên để thăm dò chẩn đoán đối với ung thư trực tràng thì đến nay phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng đã được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới.51,56,57

- Phẫu thuật là nền tảng điều trị ung thư trực tràng Tuy nhiên, chưa có đồng thuận về điều trị phẫu thuật tối ưu cho người cao tuổi, là những bệnh nhân không đồng nhất,

từ những người rất khỏe mạnh đến những người rất yếu Dân số này được điều trị thấp hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi Tỷ lệ BN được phẫu thuật theo độ tuổi và tỷ lệ thành công thấp hơn đáng kể ở BN lớn tuổi Thêm vào đó, người cao tuổi cần phẫu thuật khẩn cấp nhiều hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi Khi phẫu thuật chương trình, liệu pháp xạ trị tân bổ trợ hoặc hóa xạ trị ít được thảo luận và sử dụng hơn Thông thường, các phẫu thuật không phục hồi lưu thông tiêu hoá như phẫu thuật Hartmann, phẫu thuật Miles hoặc cắt tại chỗ thường được thực hiện trên BN cao tuổi Phẫu thuật cắt trước ít được thực hiện hơn ở bệnh nhân cao tuổi mặc dù vị trí và giai đoạn khối u không khác nhau ở BN cao tuổi và trẻ tuổi Những khác biệt này có thể được giải thích bởi lựa chọn của BN hoặc bởi ý kiến của bác sĩ phẫu thuật về BN tuổi cao.58,59

- Tại Việt Nam: phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bắt đầu từ năm 2000

+ Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, từ tháng 10/2002-10/2003 thực hiện 73 trường hợp cắt đại trực tràng nội soi tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM Trong

71 trường hợp thành công, có 16 (22,5%) ca cắt đại tràng phải, 6 ca (8,5%) cắt đại

tràng trái, 10 ca (14,1%) cắt đại tràng chậu hông, 1 ca (1,4%) cắt toàn bộ đại tràng,

22 ca (31%) cắt đoạn đại- trực tràng, 16 ca (22,5%) phẫu thuật Miles Thời gian nằm viện trung bình 8,4 ngày, không có tử vong, một trường hợp xì miệng nối Nghiên cứu báo cáo những trường hợp thành công của ung thư đại trực tràng với phẫu thuật nội soi Trong đó chỉ có 22 ca (31%) bị ung thư trực tràng Nghiên cứu không đề cập đến đối tượng người cao tuổi, bệnh đi kèm của những đối tượng tham gia nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy bước đầu phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp có nhiều ưu điểm và dễ thực hiện hơn so với mổ mở.60

+ Từ tháng 01/2000-6/2007, Phạm Như Hiệp và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị cho 37 bệnh nhân bị ung thư trực tràng Trong đó có 13 trường hợp (35,1%) được cắt đoạn trực tràng và tái lập lưu thông tiêu hóa trong phúc mạc Tất cả đều thành công, không chuyển mổ mở, tỷ lệ tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ thấp, kết quả sớm sau mổ là khả quan Nghiên cứu cũng không đề cập đối tượng người cao tuổi, bệnh đi kèm Tuổi trung bình của nghiên cứu là 56,8±14,6 Tuy nhiên, có 4 trường hợp tử vong trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật.61

+ Nghiên cứu của Nguyễn Minh An và cộng sự (2008) về đánh giá kết quả sớm sau điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi Nghiên cứu tiến hành với 34 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng với mục đích phẫu thuật nội soi có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như kết quả tốt sau phẫu thuật Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 51±14,06; bệnh nhân cao tuổi (³ 60) chiếm 35,2% Nghiên cứu cũng ghi nhận nguy cơ mắc ung thư trực tràng tăng theo tuổi Tuy nhiên, nghiên cứu không phân tích đối tượng cao tuổi Kết quả cho thấy tai biến trong mổ 2,9% và biến chứng sớm sau mổ 8,8% Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt thành công 82,4%.62

+ Triệu Triều Dương (2008) nghiên cứu kết quả phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng trên 37 bệnh nhân Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng an toàn và hiệu quả, tai biến ít, thời gian hồi phục sau mổ nhanh Một bệnh nhân (2,7%) xì miệng nối và không có tử vong Kỹ thuật mổ nội soi điều trị ung thư trực tràng giữa và cao thuận lợi, khả năng bảo tồn cơ thắt đạt 100% nhưng phức tạp về phương diện kỹ thuật và thiết bị với ung thư trực tràng thấp đó là khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn phụ thuộc