Tóm tắt luận văn kết quả phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên điều trị ung thư trực tràng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NẠO HẠCH CHẬU BÊN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Ngành: ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: Phản biện 1: ………………………………………… Phản biện ………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Nghiên cứu tác giả Nhật Bản cho thấy tỉ lệ di hạch chậu bên ung thư trực tràng (UTTT) giai đoạn 2-3 15% chủ yếu UTTT thấp có bờ u nằm nếp phúc mạc Vì phẫu thuật cắt tồn mạc treo trực tràng (CTBMTTT) kèm nạo hạch chậu trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn Nhật Nghiên cứu đa trung tâm Nhật Bản theo dõi sau năm so sánh trường hợp CTBMTTT có khơng có nạo hạch chậu bên với kết tương đương sống cịn tồn (86,8% so với 84%), sống cịn khơng bệnh (71,1% so với 70,7%), nhiên tỉ lệ tái phát vùng chậu giảm có ý nghĩa nhóm nạo hạch chậu (7,5% so với 12,7%), xảy chủ yếu hạch chậu bên Tuy nhiên báo cáo Châu Âu Bắc Mỹ cho thấy UTTT cho tỉ lệ tái phát chỗ kể vùng chậu bên 10% với điều trị tân hỗ trợ Các nghiên cứu gần chứng minh tỉ lệ di hạch chậu giảm có ý nghĩa nhóm có đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ nhấn mạnh vai trò quan trọng nạo hạch điều trị dự phịng Vì điều trị hạch chậu bên chưa có thống phẫu thuật nạo hạch chậu bên dự phòng hay điều trị, điều trị tân hỗ trợ đơn đáp ứng hay khơng Trước phẫu thuật viên Nhật Bản nạo hạch chậu bên chủ yếu cách tiếp cận mổ mở Những năm gần có nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng phẫu thuật nội soi để nạo hạch vùng chậu bên Ưu điểm phẫu thuật nội soi phẫu trường rõ ràng hơn, khả vươn tới vị trí sâu hẹp dụng cụ nội soi hỗ trợ dụng cụ cầm máu tiên tiến Điều đặc biệt hữu ích phẫu thuật vùng chậu Các nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên cho kết khả thi an toàn so với phẫu thuật mở Tại Việt Nam, phẫu thuật nạo hạch chậu bên áp dụng cho ung thư tạng nếp phúc mạc bàng quang, tuyến tiền liệt, cổ tử cung kỹ thuật mổ mở áp dụng hạn chế UTTT Khả thực kĩ thuật phẫu thuật nội soi UTTT báo cáo số trung tâm Chưa có nghiên cứu phân tích tồn diện kĩ thuật nạo hạch đặc điểm hạch chậu bên di UTTT Trong bối cảnh đó, việc nghiên cứu tính khả thi, an toàn phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên đặc điểm hạch chậu bên di UTTT thực cần thiết Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên điều trị ung thư trực tràng thấp Nhận xét số đặc điểm, yếu tố liên quan tới di hạch chậu bên bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có khơng có điều trị tân hỗ trợ Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực 33 trường hợp phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên UTTT thấp theo phân chia Nhật Bản Các trường hợp 80 tuổi nhiều bệnh (ASA>3) loại khỏi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu có can thiệp lâm sàng Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 06 năm 2021 Nghiên cứu tiến hành bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên UTTT Việt Nam Kết nghiên cứu giúp khẳng định tính an tồn phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên Nghiên cứu cịn xây dựng quy trình phẫu thuật nạo hạch chậu tiêu chuẩn, đúc kết số kinh nghiệm xử trí tai biến – biến chứng phẫu thuật Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên khả thi ê kíp kinh nghiệm mổ UTTT, giúp củng cố việc triển khai rộng phẫu thuật Bằng phẫu thuật nội soi nạo hạch vùng chậu bên, nghiên cứu chứng minh di hạch chậu bên tồn với tỉ lệ tương đối cao Các yếu tố nguy di hạch chậu phân tích giúp góp phần khẳng định tính cần thiết phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên Bố cục luận án Toàn luận án dài 107 trang, Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu trang, Tổng quan 35 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết 22 trang, Bàn luận 26 trang, Kết luận trang, Kiến nghị trang Luận án có 38 bảng, biểu đồ, lưu đồ, 35 hình 156 tài liệu tham khảo (4 tài liệu tiếng Việt 152 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở khoa học di hạch chậu bên 1.1.1 Dẫn lưu bạch huyết trực tràng Dẫn lưu bạch huyết trực tràng, thế, chia làm nhóm: (1) dẫn lưu hướng lên hay trung tâm – theo động mạch mạc treo tràng quanh động mạch chủ bụng; (2) dẫn lưu vùng chậu bên theo động mạch trực tràng qua đám rối chậu động mạch chậu chậu chung; (3) dẫn lưu vùng hậu môn, đáy chậu hồi lưu vùng bẹn nông 1.1.2 Lịch sử nạo hạch chậu Nhật Bản Tác giả Kuru năm 1940 lần tiến hành nạo hạch chậu bên UTTT cho thấy tỉ lệ di hạch chung 42%, hạch chậu bên di 9% Tỉ lệ 31% UTTT thấp Hojo nghiên cứu giai đoạn 1962-1976 viện ung thư quốc gia, kết nhóm có nạo hạch chậu bên có tỉ lệ tái phát sau năm thấp (7% so với 25%) nhóm Dukes B sống cịn tồn cải thiện đáng kể (71% so với 59%) Năm 1998, Mori báo cáo kết nạo hạch chậu bên số lượng người bệnh lớn (803 trường hợp), với tỉ lệ di hạch nhóm trực tràng thấp Dukes C 25,5% Tỉ lệ sống sau năm người bệnh có hạch chậu bên di 37,5% Năm 2005, Matsumoto phân tích 387 trường hợp nạo hạch chậu bên Kết 15,5% trường hợp không thấy di hạch khảo sát mơ học truyền thống có di vi thể qua khảo sát DNA Trên khía cạnh này, Sugihara hồi cứu 2916 trường hợp đa trung tâm ghi nhận bệnh nhân giai đoạn II có nạo hạch chậu bên có kết sống cịn năm tốt mổ truyền thống (87% so với 78%) Kết lý giải nạo hạch chậu bên loại bỏ di vi thể - vốn không quan sát khảo sát mô học thường quy 1.1.3 Khác biệt Nhật Bản phương Tây Khác biệt định nghĩa phân chia trực tràng: phân chia trực tràng phương Tây chủ yếu dựa vào nội soi tính theo cm từ mép hậu mơn Tại Nhật, trực tràng thấp tính từ nếp phúc mạc Theo giải phẫu theo khác biệt giới, nếp phúc mạc cách mép hậu môn từ 6-9cm Như UTTT thấp Nhật bao gồm thêm trực tràng so với phương Tây Khác biệt khảo sát mô học: phương Tây trọng khảo sát CRM, Nhật Bản lại quan tâm số lượng hạch khảo sát Nhìn chung số lượng hạch nạo vét nghiên cứu Nhật Bản thường cao so với phương Tây Khác biệt thể trạng người phương Tây Á Đơng Nhật Bản đặc biệt nam giới thường có số BMI nhỏ so với phương Tây Béo phì hay thừa cân làm ca phẫu thuật trở nên khó khăn hơn, nạo hạch chậu bên dễ đưa đến tổn thương thần kinh tăng tỉ lệ biến chứng Điều làm ảnh hưởng đến kết nạo hạch chậu bên phương Tây so với Nhật Bản 1.2 Chẩn đốn hạch chậu bên di Trên hình ảnh cắt lớp CLVT CHT, vùng chậu bên xác định ranh giới phía trước bó mạch chậu chung, phía ngồi vách chậu gồm khung chậu chậu – bịt trong, phía trực tràng, mạc riêng trực tràng, túi tinh, tuyến tiền liệt, phía sau phần kết thúc mạc riêng trực tràng nâng hậu môn Hạch xem nghi ngờ di có bất thường hình dạng kích thước Hạch trịn đều, đậm độ không đồng bờ nham nhở xem bất thường hình dạng Về kích thước, hạch lớn khả ác tính cao Hầu hết nghiên cứu cho ngưỡng kích thước nghi ngờ hạch di vào khoảng 5-10mm 1.3 Chỉ định nạo hạch chậu bên Nạo hạch chậu bên tiêu chuẩn (nạo kiểu LD2) UTTT thấp lấy hạch quanh động mạch chậu (263D 263P) hố bịt (283) Nạo hạch chậu mở rộng (LD3) nạo hạch LD2 thêm chặng hạch 273, 293, 260, 270 280 Nạo hạch chậu bên dự phòng định cho UTTT thấp có bờ u nằm nếp phúc mạc giai đoạn T3 Cách tiếp cận nạo hạch chậu cho hai bên mức nạo hạch LD2 Nạo hạch chậu điều trị, bên cạnh tiêu chuẩn trên, thêm tiêu chuẩn nghi hạch di vùng chậu bên hình ảnh học Nạo hạch điều trị nạo bên có hạch di 1.4 Đặc diểm hạch chậu bên di Các nghiên cứu Nhật nạo hạch chậu bên dư phòng giai đoạn 1990-2000 cho tỉ lệ di dao động 10,6-25,5% Các nghiên cứu khác số quốc gia Châu Á cho kết thay đổi1/3-1/2 trường hợp có di hạch chậu Như tỉ lệ hạch chậu bên di thay đổi tùy theo định ban đầu nạo hạch dự phòng hay nạo hạch điều trị Khi phân tích theo vị trí u thành trực tràng, tỉ lệ hạch chậu bên di u nếp phúc mạc cao hẳn so với u nếp phúc mạc (14,9% so với 8,2%) Kanaemitsu (2017) phân tích vị trí u tỉ lệ hạch chậu bên di cho thấy u thấp tỉ lệ hạch chậu bên di cao Bên cạnh vị trí u, tác giả phân tích yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ hạch chậu bên di UTTT Trong phân tích đa biến, yếu tố nguy đề cập đến giới nữ, UTTT thấp, u tiến triển chỗ (giai đoạn T N tiến triển), CRM(+), mơ học biệt hóa kém, hạch chậu bên phì đại CHT, bệnh nhân không điều trị tân hỗ trợ 1.5 Tai biến – biến chứng sau phẫu thuật nạo hạch chậu bên Phẫu thuật nạo hạch chậu phẫu thuật khó vùng chậu khó phẫu tích với nhiều mạch máu lớn, cấu trúc thần kinh quan trọng Giải phẫu vùng lại có nhiều biến đổi Vì việc nghiên cứu tần suất tai biến – biến chứng quan trọng Bảng 1.7 liệt kê biến chứng xảy sau phẫu thuật nạo hạch chậu bên nghiên cứu quốc gia JCOG0212 thực Nhật Bản Bảng 1.7 Các biến chứng sau phẫu thuật nạo hạch chậu bên Biến chứng ME + LPLND(%) ME(%) P Chung Xì miệng nối Ứ đọng nước tiểu Nhiễm trùng 22 5 16 5 0,07 0,46 0,18 0,86 Chảy máu Nhiễm trùng vết mổ Áp xe vùng chậu Tắc ruột 1 100ml (35,7%) (31,6%) Biến chứng (%) (14,3%) (26,3%) 6,93 (± 1,94) 6,68 (± 1,67) Đặc điểm Tuổi Giới nữ (%) Giai đoạn T (%) Giai đoạn N (%) MRF(+) (%) Kích thước hạch chậu Điều trị tân hỗ trợ (%) Thời gian nằm viện 18 Tiếp tục đưa biến số vào mô hình hồi quy nhị phân đa biến để dự đốn xác suất hạch chậu di kết cho thấy mơ hình có ý nghĩ thống kê với trị số R2 0,739, với p < 0,001 Trong biến độc lập biến số di hạch mạc treo trục dài hạch chậu tác động có ý nghĩa thống kê với tỉ lệ hạch chậu di với hệ số ảnh hưởng 3,24 (p=0,05) 0,85 (p=0,02) Độ nhạy 2.4.2 Đặc điểm hạch chậu di cộng hưởng từ Bảng 3.9 Giá trị AUC biến số kích thước hạch chậu Biến số AUC p Trục ngắn sau nCRT 0.741 0.02 Trục dài sau nCRT 0.853 0.001 Trục ngắn trước nCRT 0.694 0.061 Trục dài trước nCRT 0.765 0.01 – Độ đặc hiệu Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC biến số dùng chẩn đoán hạch chậu bên di 19 Nếu chọn ngưỡng chẩn đốn 9,5mm độ nhạy độ đặc hiệu cho chẩn đoán hạch chậu di 85,7% 78,9%, tương ứng GTTĐD GTTĐA 75% 88,2% Bảng 3.10 Giá trị chẩn đốn kích thước hạch chậu trục dài sau  9,5mm < 9,5mm hoá xạ tân hỗ trợ Hạch chậu di Hạch chậu không di 12 15 Độ nhạy Độ đặc hiệu 85,7% 78,9% GTTĐD 75% GTTĐA 88,2% Độ xác 82,8% 2.4.3 Đặc điểm hạch chậu liên quan điều trị tân hỗ trợ Nghiên cứu chúng tơi có 15 trường hợp điều trị tân hỗ trợ, chiếm 45,5% Về kết sớm thời gian mổ, lượng máu mổ, đặc biệt tỉ lệ biến chứng thời gian nằm viện nhóm điều trị tân hỗ trợ cao so với nhóm khơng điều trị tân hỗ trợ, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Điều trị tân hỗ trợ làm giảm nguy di hạch chậu gần 0,6 lần nhiên mức giảm khơng có ý nghĩa thống kê (RR 0,316 -1,099) Sau điều trị tân hỗ trợ, có 26,7% trường hợp cịn di hạch chậu Ghi nhận sau điều trị tân hỗ trợ có làm giảm kích thước u, làm tăng khoảng cách so với thắt, giai đoạn N, MRF theo xu hướng giảm, đặc biệt hạch chậu giảm kích thước trục ngắn dài Trong kích thước u kích thước hạch chậu trục ngắn dài giảm có ý nghĩa thống kê Cụ thể kích thước u giảm trung bình 1cm (từ 4,71 cm xuống cịn 3,75cm), kích thước hạch chậu trục dài 20 giảm 3,73mm (từ 12,2mm xuống 8,47mm) trục ngắn giảm 2,57mm (từ 9,77mm xuống 7,20mm) (bảng 3.13) Bảng 3.11 So sánh đặc điểm người bệnh nhóm có khơng điều trị tân hỗ trợ Đặc điểm (N = 33) Tuổi Giới nữ (%) Giai đoạn T (%) T2 T3 T4 Giai đoạn N (%) N0 N1 N2 MRF(+) (%) Di hạch mạc treo(%) U cách thắt (cm) Kích thước u (cm) Kích thước hạch chậu Trục ngắn (mm) Trục dài (mm) Thời gian mổ (phút) Máu (ml) RUV > 100ml Biến chứng (%) Thời gian nằm viện Hạch chậu di (%) Có nCRT (n = 15) 55,07  12,79 (53,3%) Không nCRT (n = 18) 51,94  9,04 (44,4%) (0%) 14 (93,3%) (6,7%) (11,1%) 13 (72,2%) (16,7%) (20%) 12 (80%) 11 (73,3%) (46,7%) 1,77  1,86 3,75  1,72 (33,3%) 12 (66,7%) (33,3%) (44,4%) 2,84  2,48 4,19  1,93 9,77  4,58 12,2  6,10 80,33  26,42 90,00  92,81 (53,3%) (33,3%) 7,33  1,17 4(26,7%) 12,06  8,19 15,11  10,05 67,78  17,92 81,39  52,80 (16,7%) (11,1%) 6,33  2,06 10(55,6%) 21 Bảng 3.13 Đặc điểm ung thư trước sau tân hỗ trợ Mức Đặc điểm Trước hố Sau hố xạ thay (n=15) xạ đổi(*) Kích thước u (cm) 0,97 4,71  1,80 3,75  1,71 Kích thước hạch chậu 12,20  6,09 8,47  5,70 3,73 trục dài (mm) Kích thước hạch chậu 9,77  4,58 2,57 7,20  3,32 trục ngắn (mm) Sử dụng tiêu chí hạch giảm 1/3 kích thước nhỏ 5mm xem có đáp ứng điều trị tân hỗ trợ, có trường hợp (33,3%) có đáp ứng hạch chậu sau hóa xạ tân hỗ trợ Tỉ lệ hạch chậu di nhóm có khơng có đáp ứng 0% (0/5) 40% (4/10) 25 23 20 16 15 15 mm 13 10 10 8.58 10 66 1010 4 11 10 7 43% 40% 20% 6% 60% 0% 43% 60% 25% 0% 23% 30% 29% 18% 14% Mức giảm kích thước Trước Sau Hạch chậu di Biểu đồ 0.1 Kích thước hạch chậu trục ngắn trước sau điều trị tân hỗ trợ 22 Hạn chế nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu thấp tình bệnh gặp, tiến hành trung tâm Một số nghiên cứu nước khu vực Đông Nam Á, Trung Quốc, Hàn Quốc có số lượng người bệnh tương tự Ngồi khó khăn việc tuyển chọn người bệnh nghiên cứu thực giai đoạn đại dịch Covid-19 bùng phát nước đặc biệt thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, nên số lượng người bệnh giảm đáng kể người bệnh khó tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế Hạn chế nghiên cứu quan điểm điều trị tân hỗ trợ có thay đổi góc nhìn đa mơ thức theo thời gian Trong giai đoạn đầu số lượng người bệnh định điều trị đa mơ thức cịn ít, quan niệm người bệnh khó chấp nhận điều trị hố xạ trị mà khơng phẫu thuật trước Điều trị tân hỗ trợ bắt đầu phát triển mạnh giai đoạn sau kèm theo đồng thuận người bệnh việc phẫu thuật sau hố xạ trị Vì chưa có phân bố đồng điều trị tân hỗ trợ theo thời gian nhóm nghiên cứu Nghiên cứu chưa công bố kết lâu dài mặt tái phát sống sau kết điều trị phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên Để đánh giá kết lâu dài cần thời gian theo dõi thêm tuyển dụng thêm số lượng tham gia nghiên cứu Tuy nhiên kỹ thuật mới, mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá kết sớm kết ban đầu phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên Từ triển khai đồng nhiều trung tâm hơn, điều chỉnh lại định cho phù hợp với kết nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài để có kết ung thư học cách xác 23 KẾT LUẬN Nghiên cứu phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên tiến hành Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đối tượng UTTT thấp có hình ảnh nghi ngờ di hạch chậu thời gian 2017 đến 2021 với 33 trường hợp Kết nghiên cứu cho thấy: Phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên UTTT thấp có tính khả thi thực hồn tồn nội soi, tỉ lệ nạo hạch chậu thành công cao (97%) kĩ thuật nạo hạch chậu thực theo quy trình chi tiết, rõ ràng Phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên UTTT thấp phẫu thuật an toàn, với thời gian nạo hạch chậu trung bình 73 phút, lượng máu khơng đáng kể (trung bình 85ml), khơng có tai biến mổ ghi nhận, tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp (21,2%) không để lại di chứng Phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên UTTT thấp giúp xác nhận có tình trạng di hạch với tỉ lệ cao(42,4%) Các yếu tố gợi ý hạch chậu di có hạch mạc treo di hạch chậu phì đại CHT Bên cạnh đó, CHT - dựa vào số kích thước hạch – giúp hỗ trợ chẩn đoán hạch chậu di Điều trị tân hỗ trợ giúp giảm tỉ lệ di hạch chậu (26,7%) với, chưa thể thay hồn tồn phẫu thuật có đến 66,7% trường hợp hạch chậu bên không đáp ứng với điều trị 24 KIẾN NGHỊ Cần ứng dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hạch chậu bên nghi di phương tiện chụp cộng hưởng từ cho tất trường hợp UTTT thấp Trong kích thước hạch chậu tiêu chí tin cậy tiên đốn hạch chậu bên di Bên cạnh kích thước hạch chậu, cần hội chẩn đa mô thức nhằm xác định yếu tố nguy khác để cân nhắc định phẫu thuật nạo hạch chậu Tiến hành đào tạo triển khai phẫu thuật nội soi nạo hạch chậu bên trung tâm phẫu thuật tiêu hoá, đặc biệt phẫu thuật đại trực tràng, nhằm có thêm chọn lựa cho người bệnh điều trị UTTT nghi di hạch chậu bên Bên cạnh đó, điều trị tân hỗ trợ mơ thức điều trị có hiệu với hạch chậu di Nghiên cứu có số lượng người bệnh cịn khiêm tốn, ảnh hưởng đến tính tốn thống kê so sánh nhóm Vì cần tiến hành mở rộng thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn áp dụng phác đồ hội chẩn đa mô thức đồng cho trường hợp Bên cạnh tăng số lượng cỡ mẫu, nghiên cứu cần tiếp tục theo dõi trường hợp phẫu thuật nạo hạch chậu bên có khơng điều trị tân hỗ trợ, nhằm đánh giá kết lâu dài ung thư học sống còn, tái phát, giúp góp phần khẳng định hiệu điều trị phẫu thuật nạo hạch chậu bên UTTT