Luận án đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MẠNH THẮNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Đình Roanh Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: , ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Hồng Mạnh Thắng, Phạm Văn Bình, Đào Tiến Lục (2016) “Kết bước đầu phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp”, Tạp chí Y dược học Quân sự, số 8-2016, tr.156 - 160 Hồng Mạnh Thắng, Nguyễn Văn Hiếu, Phạm Văn Bình (2020) “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr.147 151 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng thay đổi rõ rệt toàn giới Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư đại trực tràng bệnh ung thư phổ biến, với 1,8 triệu trường hợp Tỷ lệ mắc cao Châu Úc, Châu Âu Bắc Mỹ, thấp Châu Phi Nam Trung Á Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ung thư đại trực tràng giảm dần kể từ năm 1980 Mỹ phương Tây Trái lại, tỷ lệ mắc tử vong tiếp tục tăng Trung Nam Mỹ Đông Âu Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng tăng nhanh giai đoạn 2000-2010, tăng chậm giai đoạn 2010-2018 với số mắc ghi nhận năm 2000; 2010; 2018 nam tương ứng 2878; 7568; 7607 nữ tương ứng 2566; 6110; 7126 Điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức, phẫu thuật đóng vai trị Những tiến điều trị đa mô thức giúp kéo dài thời gian sống thêm giảm tái phát chỗ Do vậy, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân ngày mang tính thời Trong kỷ XX, nhiều tác giả cố gắng bảo tồn thắt kỹ thuật khác nhau, với tên tuổi Babcock, Bacon, Parks Phẫu thuật cắt gian thắt (ISR) Schiessel cs báo cáo vào năm 1994 Kỹ thuật chứng minh tăng khả bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp mà không ảnh hưởng đến kết ung thư học Năm 1991, Jacobs thực thành công phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải ung thư lần giới Phẫu thuật nội soi thể nhiều ưu điểm đặc biệt giúp thuận lợi việc phẫu tích cắt tồn mạc treo trực tràng bảo tồn thắt thần kinh tiết niệu sinh dục, đồng thời với bệnh nhân phục hồi nhanh Hiện nay, phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt kỹ thuật cắt gian thắt tiến phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến kết ung thư học Chính vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt” với mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt Đánh giá kết điều trị ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt số yếu tố tiên lượng NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN Ý nghĩa đề tài Ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp vấn đề quan tâm, nghiên cứu đánh giá, không nước mà giới Lựa chọn định phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt ung thư trực tràng thấp cần tiếp tục nghiên cứu thêm, không mặt ung thư học mà liên quan đến chức đại tiện chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị Chính đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt” có tính cấp thiết, mang ý nghĩa khoa học nghiên cứu lựa chọn phương pháp thích hợp giúp bảo tồn thắt hậu môn ung thư trực tràng thấp, nhằm bảo tồn chức đại tiện tối đa mà đảm bảo tính an tồn mặt ung thư học Ngồi ý nghĩa đóng góp vào số liệu nghiên cứu nước khả phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, luận án đánh giá kết điều trị ung thư, gồm kết sống thêm, đánh giá đáp ứng với điều trị hoá xạ trị trước mổ Đồng thời luận án đánh giá yếu tố tiên lượng điều trị bệnh nhân đánh giá chức đại tiện sau mổ Bố cục luận án Luận án gồm 122 trang với 35 bảng, 27 biểu đồ, 10 hình Cấu trúc luận án bao gồm chương chính: Đặt vấn đề trang; Chương tổng quan tài liệu 44 trang; Chương - đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương - kết nghiên cứu 27 trang; Chương - bàn luận 30 trang kết luận trang Phụ lục: bệnh án nghiên cứu hình ảnh minh học đầy đủ, rõ ràng Tài liệu tham khảo có 173 tài liệu (18 tài liệu tiếng việt; 155 tài liệu tiếng anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học sinh bệnh học ung thư trực tràng Ung thư trực tràng bệnh ung thư phổ biến nam nữ Tại nước ta nay, tỷ lệ mắc ngày tăng, tỷ lệ tử vong bệnh cải thiện năm gần với chất lượng sống bệnh nhân sau mổ 1.2 Giải phẫu hậu mơn trực tràng 1.3 Chẩn đốn ung thư trực tràng thấp 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi xét nghiệm đánh giá tốt giai đoạn xâm lấn khối u đánh giá di hạch vùng Cộng hưởng từ: cho biết diện cắt trực tràng an toàn, xâm lấn u, di hạch vùng đồng thời đánh giá đáp ứng điều trị bổ trợ Mô bệnh học: giúp chẩn đốn xác định, có giá trị đánh giá sau điều trị trước mổ, xếp loại giai đoạn sau mổ đồng thời giúp tiên lượng bệnh 1.4 Điều trị ung thư trực tràng thấp 1.4.1 Phẫu thuật bảo tồn thắt điều trị ung thư trực tràng thấp 1.4.1.1 Phẫu thuật cắt gian thắt Kỹ thuật phẫu thuật: ISR Schiessel cs mô tả lần vào năm 1994 nguyên tắc dựa phẫu tích vào khoảng gian thắt phân chia thắt và thắt Kỹ thuật tăng cường khả bảo tồn thắt ngoài, bao gồm thì: bụng hậu mơn Thì bụng: bắt đầu với việc thắt tĩnh mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo sát gốc Sau thắt mạch máu, giải phóng mạc treo đại tràng sigma, mở mạc Toldt trái tiếp tục xuống tiểu khung, lưu ý niệu quản trái gần diện phẫu tích Bên phải, mở phúc mạc thành bụng sau sát gốc động mạch mạc treo tràng tiếp tục xuống Phẫu tích tiếp tục vào vùng vơ mạch phía sau mạc treo trực tràng để giải phóng tồn trực tràng mạc treo trực tràng Nên hạ góc lách để đảm bảo đại tràng giải phóng ln đủ dài để nối với ống hậu mơn Thì hậu mơn: bệnh nhân kê mơng cao, sử dụng dụng cụ bộc lộ ống hậu môn Sau cắt vòng quanh chu vi trực tràng hết lớp thắt trong, khâu quanh chu vi trực tràng phía u, diện cắt cm T1 cm T2-3 Q trình phẫu tích tiếp tục qua khoảng gian thắt để kết nối với mặt phẳng TME giải phóng phía sau bụng Đoạn trực tràng có u mạc treo kéo cắt bỏ qua đường hậu môn Lập lại lưu thông đường tiêu cách nối đại tràng ống hậu mơn tay với tạo hình bóng trực tràng J-pouch, nối thẳng đại tràng với ống hậu môn Có ba loại cắt thắt (bán phần, gần toàn toàn bộ) phụ thuộc vào mức độ xâm lấn thắt Phẫu thuật cắt gian thắt (ISR) phát triển bổ sung cho phương pháp cổ điển để điều trị ung thư trực tràng thấp, lợi ích ISR làm tăng khả bảo tồn thắt Kết ghi nhận y văn cho thấy áp dụng ISR với khối u trực tràng thấp giai đoạn T1-3 nằm có khơng có xâm lấn thắt trong, khả thi mặt kỹ thuật, an toàn ung thư tương đương so với LAR APR chất lượng sống chấp nhận 1.4.1.2 Cắt trực tràng siêu thấp đường bụng TSM (APPEAR) 1.4.1.3 Các kỹ thuật cắt u chỗ: phẫu thuật cắt u qua nội soi đường hậu môn (TEM) vi phẫu cắt u qua đường hậu môn (TAMIS) 1.4.1.4 Một số phương pháp phẫu thuật bảo tồn thắt hậu môn khác - Cắt đoạn trực tràng đường bụng siêu thấp (Ultra LAR) - Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn: Babcock-Bacon - Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Parks- Malafosse: 1.4.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng thấp Điều trị hóa xạ trị bổ trợ trước mổ: định khối u giai đoạn T3-4, N(+) trước mổ, giúp hạ giai đoạn, giảm tái phát chỗ cải thiện thời gian sống thêm Hiện tại, hóa xạ bổ trợ trước ngày quan trọng hơn, đặc biệt với trường hợp mong muốn điều trị bảo tồn thắt Điều trị hóa trị sau mổ xạ trị sau mổ: ngày thu hẹp, đặc biệt ung thư trực tràng thấp xu hướng điều trị trước mổ Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: gồm bệnh nhân có chẩn đốn UTTT thấp phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt theo phương pháp cắt gian thắt (ISR) Bệnh viện K Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 03/2011 đến tháng 02/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng thấp với kết mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến - Giai đoạn T1-3N0-2M0, chưa xâm lấn thắt - Được phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt theo phương pháp ISR - Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - UTTT thấp xâm lấn thắt chức thắt - UTTT thấp phối hợp ung thư đại tràng đồng - UTTT thấp khơng đáp ứng với hóa xạ bổ trợ trước - Mắc bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, hen phế quản, - Tiền sử điều trị ung thư khác vùng tiểu khung - Mất thông tin theo dõi sau điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu 10 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Ước lượng cỡ mẫu theo công thức n= 1,962 x p x (1-p) m2 Trong đó: n - cỡ mẫu nghiên cứu p - tỷ lệ tái phát chỗ phẫu thuật nội soi bảo tồn thắt điều trị UTTT thấp (theo Lim SW cộng - 2011, p = 0,036) m - sai số mong muốn (chọn 0,05) Sau tính, n = 54 2.2.3 Các bước tiến hành 2.2.3.1 Công cụ nghiên cứu: Mẫu hồ sơ nghiên cứu thống Dàn máy phẫu thuât nội soi: Karl-Storz Stryker 2.2.3.2 Các tiêu nghiên cứu: Trước phẫu thuật: * Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, lý vào viện, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, thăm khám trực tràng, điều trị hố xạ trị trước mổ hay khơng * Cận lâm sàng: Soi đại trực tràng ống mềm; CLVT – MRI tiểu khung; Xquang phổi, siêu âm bụng; CEA, kết mơ bệnh học trước phẫu thuật, chẩn đốn TNM trước mổ theo AJCC 2010 * Trong phẫu thuật: thời gian mổ; lượng máu nội soi; vị trí u, khoảng cách u đến rìa hậu mơn, kích thước; hậu môn nhân tạo bảo vệ * Sau phẫu thuật: Kết mơ bệnh học sau mổ: - Kích thước u, vị trí u trực tràng so với rìa hậu môn 14 - Triệu chứng lâm sàng: Đại tiện phân máu 73 (96,1%), mót rặn 54 (71,1%), táo bón 15(19,7%), gầy sút cân 30 (39,5%) trường hợp - Khám trực tràng: 55,3% trường hợp u di động tốt, 46,4% u chiếm 1/4 1/2 chu vi Khoảng cách u so với rìa hậu mơn từ 4-5 cm chiếm 71,2% * Đặc điểm cận lâm sàng - Nội soi đại trực tràng: Khối u chiếm toàn chu vi trực tràng (5,2%), khoảng 2/3 BN có tổn thương u dạng sùi, đặc điểm khoảng cách u kích thước u tương tự đánh giá dựa thăm trực tràng - MRI tiểu khung: T1-2 (48,7%), T3(51,3%); 60,5% N(-), 32,9% N(+) Đáp ứng điều trị bổ trợ trước, hạ giai đoạn T N sau xạ trị - Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao/vừa chiếm 96,1% - Nồng độ trung bình CEA trước mổ 6,1 ng/ml sau mổ 4,4 ng/ml 53,9% bệnh nhân có CEA trước mổ giới hạn bình thường 3.2 Kết phẫu thuật 3.2.1 Kết phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: 140 ± 13 phút - Tỷ lệ làm hậu môn nhân tạo (5,3%), tỷ lệ chuyển mổ mở (14,5%) - Tỷ lệ tai biến mổ (5,3%) biến chứng sau mổ (13,1%) 3.2.2 Kết sau phẫu thuật - Số lượng hạch vét trung bình nhóm xạ trước mổ thấp nhóm khơng xạ trước mổ (9,1 so với 14,1, p