Phân tích chẩn Đoán và xử trí hạ natri máu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ natri máu được xác định bằng tình trạng giảm nồng độ natri huyết thanh xuống dưới mức 135 mmol/l. Trong khi tăng natri máu luôn đồng nghĩa với tình trạng tăng độ thẩm thấu huyết tương (hypertonicity), hạ natri máu có thể kết hợp với độ thẩm thấu máu thấp, bình thường hay cao. Tình trạng này hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào. Hạ natri máu phản ánh tình trạng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, không phản ánh sự thay đổi tổng lượng natri toàn cơ thể, do đó không phải tất cả các trường hợp hạ natri máu đều có thể điều trị bằng cung cấp natri cho người bệnh. Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng. Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở người bệnh hạ natri máu nặng (dưới 125 mmol/l), xuất hiện nhanh (trong vòng 48 giờ). Hạ Natri máu là một rối loạn thường gặp chiếm 15 - 30 % số bệnh nhân nhập viện. Hậu quả của hạ Natri máu gây phù tế bào, đặc biệt nguy hiểm là phù tế bào não. Cơ chế sinh bệnh của hạ Natri máu phức tạp và có thể do nhiều nguyên nhân, vì vậy cần có có tiếp cận chẩn đoán và phù hợp theo cơ chế sinh lý bệnh. Việc điều trị hạ Natri máu nhằm tránh nguy cơ phù não và nguy cơ ODS do điều trị, ngoài ra còn điều trị các nguyên nhân gây hạ Natri. Trong chuyên đề này, tôi sẽ tìm hiểu các vấn đề sau: 1. Tổng quan về hạ natri máu 2. Phân tích chẩn đoán và điều trị hạ natri máu 3. Các lưu ý trong điều trị hạ natri máu

BỘ MÔN: HỒI SỨC CẤP CỨU

CHUYÊN ĐỀ

PHÂN TÍCH CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HẠNATRI MÁU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALTTm: : Áp lực thẩm thấu máuASTTnt: : Áp lực thẩm thấu nước tiểuECV: : Thể tích tuần hoàn hiệu dụng ECF: : Dịch ngoại bào

TBW: : Nước toàn cơ thể

SIADH: : Hội chứng tiết ADH không thích hợp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1 Tổng quan về hạ natri máu 2

1.1 Sinh lý 2

1.1.1 Chuyển hóa của natri trong cơ thể 2

1.1.2 Điều hóa natri trong cơ thể 3

1.1.3 Điều hòa nước trong cơ thể 4

1.2 Nguyên nhân 4

1.2.1 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu tăng 5

1.2.2 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu bình thường 5

1.2.3 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu thấp 6

2 Chẩn đoán 8

2.1 Chẩn đoán xác định 8

2.2 Chẩn đoán phân biệt 9

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân 10

2.4 Chẩn đoán mức độ 11

3 Điều trị 11

3.1 Các yếu tố đánh giá điều trị cấp cứu hạ natri máu 12

3.2 Điều chỉnh natri máu 13

3.3 Điều trị theo nguyên nhân hạ natri máu 14

4 Một số lưu ý trong điều trị 14

KẾT LUẬN 16

TÀI LIỆU THAM KHẢO 17

Hình 1.1 Sơ đồ chuyển hóa natri trong cơ thể 2

Hình 1.2 Sơ dồ điều hóa natri trong cơ thể 4

Hình 2.1 Sơ đồ chẩn đoán hạ natri máu 8

Hình 2.2 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu ALTT máu giảm 9

Hình 2.3 Giả hạ natri máu 10

Hình 2.4 Sơ đồ điều trị hạ natri máu 12

Hình 3.1 Công thức bù dịch 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ natri máu được xác định bằng tình trạng giảm nồng độ natri huyếtthanh xuống dưới mức 135 mmol/l Trong khi tăng natri máu luôn đồng nghĩavới tình trạng tăng độ thẩm thấu huyết tương (hypertonicity), hạ natri máu cóthể kết hợp với độ thẩm thấu máu thấp, bình thường hay cao

Tình trạng này hay gặp trong hồi sức cấp cứu Nồng độ natri trong máuhạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nướctrong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào.

Hạ natri máu phản ánh tình trạng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, khôngphản ánh sự thay đổi tổng lượng natri toàn cơ thể, do đó không phải tất cả cáctrường hợp hạ natri máu đều có thể điều trị bằng cung cấp natri cho ngườibệnh Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng Triệu chứng thựcthể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở người bệnh hạ natrimáu nặng (dưới 125 mmol/l), xuất hiện nhanh (trong vòng 48 giờ).

Hạ Natri máu là một rối loạn thường gặp chiếm 15 - 30 % số bệnh nhânnhập viện Hậu quả của hạ Natri máu gây phù tế bào, đặc biệt nguy hiểm làphù tế bào não Cơ chế sinh bệnh của hạ Natri máu phức tạp và có thể donhiều nguyên nhân, vì vậy cần có có tiếp cận chẩn đoán và phù hợp theo cơchế sinh lý bệnh Việc điều trị hạ Natri máu nhằm tránh nguy cơ phù não vànguy cơ ODS do điều trị, ngoài ra còn điều trị các nguyên nhân gây hạ Natri.Trong chuyên đề này, tôi sẽ tìm hiểu các vấn đề sau:

1 Tổng quan về hạ natri máu

2 Phân tích chẩn đoán và điều trị hạ natri máu3 Các lưu ý trong điều trị hạ natri máu

NỘI DUNG

1 Tổng quan về hạ natri máu

1.1 Sinh lý

1.1.1 Chuyển hóa của natri trong cơ thể

Hàng ngày thông thường chế độ ăn của một người khỏe mạnh có chứakhoảng 120 mmol Na Lượng natri ăn vào sẽ hấp thu ở ruột, một phần nhỏ sẽđào thải qua phân, phần còn lại sẽ đi vào dịch lòng mạch và dịch kẽ Sau đó,tại thận có chức năng bài tiết natri với lượng khoảng 100 mmol/ngày.

Hình 1.1 Sơ đồ chuyển hóa natri trong cơ thể

1.1.2 Điều hòa Natri trong cơ thể

Cơ chế điều hòa Natri trong cơ thể bao gồm 4 hệ thống:- Hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron

Trong trường hợp ECV giảm, hệ thống giao cảm sẽ có tác dụng nhậncảm ở các vị trí khác nhau như gan, động mạch cảnh, động mạch chủ, cơ tâmnhĩ, phổi và một phần ở thần kinh trung ương Dây thần kinh hướng tâm sẽhướng lên não sau đó hướng đến tủy cổ từ đó đưa ra các tín hiệu kích thíchtác động lên 2 hệ thống: hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên tiết ra hormonchống bài niệu ADH và hệ thống giao cảm tác động lên hệ thống cạnh cầuthận kích thích giải phóng renin tác dụng vào hệ thống Renin - angiotensin -aldosteron từ đó giảm tiết natri nhằm giữ lại natri trong cơ thể.

Việc tái hấp thu natri tại ống thận bao gốm 4 đoạn: ống lượn gần, quaiHenle, ống lượn xa và ống góp.

Tác dụng của ADH cũng như aldosetron chủ yếu tại ống góp, tại quaiHenle và ống lượn xa có ít tác dụng hơn Tại ống lượn xa chủ yếu hấp thutheo lực của áp lực thẩm thấu.

Hình 1.2 Sơ đồ điều hòa natri trong cơ thể

1.1.3 Điều hòa nước trong cơ thể

Lượng nước trong cơ thể được điều hòa chủ yếu bởi 2 yếu tố đó là:hormon ADH và ngưỡng kích thích khác Trong trường hợp tăng áp lực thẩmthấu, ngưỡng kích thích khác sẽ kích thích gửi tín hiệu cảm giác khát nước từđó sẽ tìm nước uống bổ sung tăng lượng nước đầu vào Đồng thời kích thíchtiết ADH để hạn chế lượng nước tiểu đào thải qua thận, quá trình đó giúp làmtăng lượng nước trong cơ thể.

1.2 Nguyên nhân

Natri là chất hòa tan chính trong dịch ngoại bào (ECF) do đó, có thể nóirằng hạ natri máu bao giờ cũng kèm giảm áp suất thẩm thấu máu Tuy nhiêncũng có một số trường hợp hạ natri máu kèm áp lực thẩm thấu máu tăng hoặcbình thường

- Áp lực thẩm thấu tăng: tăng đường máu, mannitol

- Áp lực thẩm thấu máu bình thường: tăng lipid máu (tăng triglyceride),tăng protein máu (đa u tủy, điều trị bằng globulin)

- Áp lực thẩm thấu máu thấp:

+ Mất natri nguyên phát: qua da (bỏng, đổ mồ hôi), qua đường tiêu hóa(nôn, tiêu chảy, dò dẫn lưu, tắc ruột), qua thận (thuốc lợi tiểu, suy thân cấp thểkhông thiểu niệu, bệnh não mất muối)

+ Ứ nước nguyên phát: bệnh uống nhiều (polydipsia), hội chứng tiếtADH không thích hợp, suy thượng thận, suy giáp, suy thận mạn.

+ Tăng natri máu nguyên phát (kèm theo dư nước): suy tim.

1.2.1 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu tăng (ALTTm > 290 mOsm/L).

- Gặp trong: tăng Glucose máu, truyền Manitol chống phù não Glucosevà mannitol là các chất hòa tan có trọng lượng phân tử lớn khi tăng nồng độlàm tang ALTT dịch ngoại bào -> nước bị kéo từ nội bào ra ngoài tế bào -> hạnatri máu do bị hòa loãng.

+ Glucose máu 11-22 mmol/l: cứ tăng 5,55mmol/l (100 mg/dl) glucosemáu sẽ làm natri máu giảm 2 mmol/l (1,6 mEq/L).

+ Glucose máu >22 mmol/l: cứ tăng 5,55mmol/l (100 mg/dl) glucosemáu sẽ làm natri máu giảm 4 mmol/l (3,2 mEq/L).

- Mặc dù natri máu thấp nhưng vì áp lực thẩm thấu máu cao, nên dungdịch được dùng để điều trị là dung dịch nhược trương (ví dụ: NaCL 0,45%).

1.2.2 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu bình thường (ALTTm 275-290mOsm/L)

- Còn gọi là hạ natri máu giả vì hiện tượng hạ natri máu đơn thuần là doxét nghiệm không chính xác, chứ natri máu và áp lực thẩm thấu máu của bệnhnhân hoàn toàn bình thường.

- Gặp trong tăng Triglycerid máu hay tăng protein máu (đa u tủyxương) Lipid và protein đều không ảnh hưởng đến ALTT máu Bình thườnglipid máu chiếm 7% , khi các chất này tăng chiếm không gian thể tích tronghuyết tương dung để xét nghiệm, thực tế nồng độ natri trong huyết tươngbệnh nhân không giảm.

- Hai phương pháp đo natri máu thường dùng là quang phổ kế ngọn lửavà điện thế ký gián tiếp dùng nguyên tắc pha loãng huyết thanh, do đó mẫuxét nghiệm sẽ bị pha loãng quá mức khi có nhiều chất hòa tan (protein, lipide)làm cho nồng độ natri đo được bị hạ thấp (hình 1) Nếu nghi ngờ bệnh nhân bịhạ natri máu giả thì nên đo natri máu bằng phương pháp điện thế ký trực tiếp.

- Cần nhắc lại là trong hạ natri máu giả thì natri máu và áp lực thẩmthấu máu hoàn toàn bình thường, nên không cần điều trị đặc hiệu gì.

1.2.3 Hạ natri máu với áp lực thẩm thấu máu thấp (ALTTm < 275 mOSm/L)

Hạ natri máu nhược trương, hay hạ natri máu thực sự, do nhiều nguyênnhân gây ra.

- Nhìn chung hạ natri máu trong trường hợp này bản chất là do mấtnatri và/hoặc do tăng giữ nước.

- Dịch ngoại bào là nhược trương do nồng độ natri thấp dẫn đến mộtlượng nước sẽ khuếch tán vào trong tế bào gây ứ nước và phù nề tế bào Tìnhtrạng tế bào ngộ độc nước làm rối loạn chức năng và tổn thương tế bào, đặcbiệt là tế bào thần kinh trung ương Tổn thương tế bào thần kinh trung ươngnếu nặng có thể không hồi phục.

* Hạ natri máu nhược trương có ứ dịch ngoại bào:

- Trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư: hạ natri máu do bị phaloãng, natri niệu <30 mmol/l.

- Trong suy thận cấp gặp hạ natri máu, natri niệu >30mmol/l

* Hạ natri máu nhược trương có mất dịch ngoại bào:

- Mất natri và nước do nguyên nhân ngoài thận: natri <30mmol/l+ Qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, nôn, dẫn lưu dịch mật, dịch ruột + Mất natri qua khoang thứ 3 : viêm tụy cấp, bỏng nặng, ra mồ hôi quánhiều trong tập luyện

- Mất natri và nước qua thận: natri >30mmol/l:+ Dùng thuốc lợi tiểu

+ Dùng thuốc ƯCMC: phản ứng của thuốc ƯCMN gây cuồng uống vàtăng bài tiết ADH.

+ Suy tuyến thượng thận: thiếu glucocorticoid có tác dụng ức chế tácđộng của ADH trên ống thận.

+ Bệnh não mất muối: sau tổn thương não, do não bài tiết quá mứcpeptit bài tiết natri kèm theo ức chế bài tiết Aldosteron do giảm xung thầnkinh đến thượng thận.

+ Bệnh thận mất muối: bao gồm nhóm bệnh thận nội sinh có rối loạnchức năng ống thận – mô kẽ: viêm thận kẽ, bệnh nang tủy thận, tắc nghẽnđường tiểu không hoàn toàn, thận đa nang

* Hạ natri máu nhược tương có ECF bình thường:

Thường do rối loạn bài tiết nước tự do Nguyên nhân thường gặp nhấtlà hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) Các nguyên nhân gây tiếtADH khi không có tình trạng tăng áp suất thẩm thấu và giảm thể tích gồm:bệnh thần kinh, ung thư, thuốc, phẫu thuật Suy thượng thận và suy giáp cũnggây hạ natri máu có thể tích dịch ngoại bào bình thường và các nguyên nhânnày cần phải loại trừ trước khi chẩn đoán xác định SIADH Ngoài ra có thểliên quan đến tiền sử dung một số thuốc như: các thuốc có tác dụng giống

ADH (Vasopressin), các thuốc làm tăng tác dụng ADH tên ống thận(Carbarmazepine, Aspirin, Ibuprofen ).

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm:

- Natri máu < 135 mmol/l và áp lực thẩm thấu huyết tương < 275mOsmol/kg

- Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý và nói lên mức độnặng của hạ natri máu.

Hình 2.1 Sơ đồ chẩn đoán hạ natri máu

Hình 2.2 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu ALTTm giảm

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Hạ natri máu “giả” có thể gặp trong các trường hợp: tăng lipit máu,tăng protit máu, tăng đường máu, truyền mannitol.

Khi đó cần tính “natri hiệu chỉnh” theo công thức:

Na hiệu chỉnh = Na đo được + [0,16 x O(protit + lipit)(g/l)]

Na hiệu chỉnh = Na đo được + {[đường máu (mmol/l) – 5,6]/5,6} x 1,6- Áp lực thẩm thấu huyết tương > 290 mOsmol/l: tăng đường máu,truyền mannitol.

- Áp lực thẩm thấu huyết tương 280 - 290 mOsmol/l: giả hạ natri máu(tăng protein máu, tăng lipit máu).

Hình 2.3 Giả hạ Natri máu

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán nguyên nhân:- Điện giải đồ máu, điện giải đồ nước tiểu.

- Hematocrit, protit máu (xác định tăng hay giảm thể tích ngoại bào)- Áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu niệu.

- Cortisol máu, chức năng tuyến giáp, acid uric máu.

+ Nặng: nôn mửa, co giật, hôn mê (GCS <8).

- Mức độ nặng phụ thuộc vào thời gian cấp hoặc mạn:

+ Hạ Natri máu cấp: khi thời gian xuất hiện ≤ 48 giờ, biểu hiện tìnhtrạng lâm sàng nặng.

+ Hạ Natri mạn: khi thời gian xuất hiện > 48 giờ, biểu hiện lâm sàngnhẹ hơn.

3 Điều trị

Một vấn đền cần quan tâm hàng đầu là cần phải xác định khi nào cầnđiều trị cấp cứu hạ natri máu Cần điều trị cấp cứu hạ natri máu ngay trongcác trường hợp có triệu chứng phù nào bất kể cấp hay mạn Tuy nhiên, trongquá trình điều trị tình trạng phù não lại gia tăng nguy cơ tiêu myelin do thẩmthấu dẫn đến teo não Vì vậy cần phải thận trọng trong quá trình điều trị cũngnhư theo dõi sát lượng natri bù.

Nguyên tắc chung của điều trị hạ natri máu cần giải đáp được 4 câu hỏi:- Tình trạng hạ natri máu có cần điều trị ngay hay không?

- Tốc độ điều chỉnh natri như thế nào?

- Tình trạng thể tích dịch ngoại bào hiện tại của người bệnh thế nào?- Tìm nguyên nhân gây hạ natri máu?

3.1 Các yếu tố đánh giá điều trị cấp cứu hạ natri máu

Phù não do hạ natriNguy cơ tiêu myelin do hạ natri nhanh

- Có triệu chứng nặng thần kinhnặng như: nôn, co giật, li bì, hôn mê.- Suy hô hấp do tụt kẹt não, rối loạnnhịp thở, phù phổi không do tim.- Hạ natri cấp

- Bệnh u não, xuất huyết não,

- Na <105 mmol/l- Hạ kali

- Nghiện rượu- Xơ gan

- Suy dinh dưỡng

Hình 2.4 Sơ đồ điều trị hạ natri máu

3.2 Điều chỉnh natri máu

a) Nguyên tắc điều chỉnh

- Trong hạ natri máu không có triệu chứng hoặc xảy ra mạn tính (> 2ngày): điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ hoặc8- 12 mmol/l trong 24 giờ.

- Trong hạ natri máu cấp tính (< 2 ngày), hạ natri máu có kèm theotriệu chứng thần kinh trung ương: điều chỉnh natri máu tăng lên 2 – 3 mmol/ltrong 2 giờ đầu, sau đó điều chỉnh tăng lên không quá 0,5 - 2 mmol/l trong 1giờ hoặc 12 mmol/l trong 24 giờ.

Cần lưu ý là điều chỉnh nồng độ natri máu lên quá nhanh có nguy cơgây nên tình trạng tiêu myelin ở trung tâm cầu não, biểu hiện bởi một tìnhtrạng liệt mềm, rối loạn vận ngôn, rối loạn ý thức, có thể dẫn tới tử vong.

Hình 3.1 Công thức bù dịch

3.3 Điều trị theo nguyên nhân hạ natri máu

a) Hạ natri máu kèm theo ứ muối và ứ nước toàn thể

- Hạn chế nước (< 300 ml/ngày).

- Hạn chế muối (chế độ ăn mỗi ngày chỉ cho 3 – 6 g natri chlorua).- Dùng lợi tiểu để thải nước và natri: furosemid 40 – 60 mg/ngày (cóthể dùng liều cao hơn, tùy theo đáp ứng của người bệnh), chú ý bù kali khidùng lợi tiểu.

b) Hạ natri máu với thể tích ngoài tế bào bình thường- Chủ yếu là hạn chế nước (500 ml nước/ngày).

- Hạ natri máu do SIADH: có thể cho thêm lợi tiểu quai.- Hạ natri máu do dùng thiazid: ngừng thuốc.

- Hạ natri máu do suy giáp, suy thượng thận: điều trị hormon.

- Nếu hạ natri máu nặng (Na < 125 mmol/l hoặc có triệu chứng thầnkinh trung ương): truyền natrichlorua ưu trương Có thể cho furosemid (40 –60 ml tiêm tĩnh mạch) khi truyền natri chlorua.

c) Hạ natri máu kèm theo giảm thể tích ngoài tế bào

Điều trị nguyên nhân song song với điều chỉnh natri máu.

- Nếu người bệnh hạ natri máu không có triệu chứng: cung cấp natrichlorua theo đường tiêu hóa.

- Hạ natri máu ở bệnh nhân tổn thương cơ do chấn thương thì truyềndịch NaCl 0,9%.

- Nếu hạ natri máu nặng (Na < 125 mmol/l, có triệu chứng thần kinhtrung ương) hoặc khi có rối loạn tiêu hóa không dùng qua đường tiêu hóađược: truyền natri chlorua ưu trương đường tĩnh mạch.

4 Một số lưu ý trong điều trị

Tăng natri quá nhanh sẽ gây thoái hóa myelin ở vùng cầu não trungtâm dẫn đến hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) tổn thương vĩnh viễnkhông hồi phục

Các trường hợp có nguy cơ tăng natri máu nhanh sau điều trị cần phảitheo dõi sát điện giải đồ và ALTTm/tỷ trọng nước tiểu.

- Điều trị chứng cuồng uống- Điều trị giảm thể tích- Điều trị suy thượng thận

- Nguyên nhân SIADH hồi phục như viêm phổi, thuốc

- Ngừng thuốc Thiazide hoặc Vasopressin điều trị đái tháo nhạtKhi điều chỉnh hạ natri quá nhanh:

- Cần can thiệp ngay để làm giảm nồng độ natri máu nếu đã tăng quá 10mmol/l trong 24h đầu.

8 Ngừng bù natri.

- Xem xét truyền dung dịch Glucose 5% dưới sự theo dõi chặt chẽlượng nước tiểu và cân bằng dịch Liều khuyến cáo để giảm 1mEq/l Na là3ml/kg.

- Xem xét dùng Desmopressin 2-4µg tĩnh mạch sau mỗi 6-8h.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Vũ Văn Đính (2001), “Rối loạn nước điện giải”, Hồi sức Cấp cứu, tập

5 Tod S.R (2011), “Disorders of water balance”, Texbook of Critical

Care (Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M.,Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition.

6 Usman A., Goldberg S (2012), “Electrolyte abnormalities”, The

Washington Manual of Critical Care (Editors: Kollef M and IsakowW.), Lippincott Williams & Wilkins.

7 Singer GG, Brenner BM (2008), Fuild and electrolyte disturbances In:Principles of internal medicine, Chap 46, 274-285.

8 Androgué HJ, Madias NE (2000), Hyponatremia New EnglandJournal of Medicine; 342 (21): 1581-1589.

9 Giles H, Vijayan A (2004), Fluid and electrolyte management In:Manual of medical therapeutics, Chap 3, 39-71.

10 Verbalis JG, Stern RH (2007), Hyponatremia treatment guidelines2007: expert panel recommendations The American Journal ofMedicine; 120 (11A): S1-S21.

11 Clinical practice guideline on diagnosis and treatment ofhyponatraemia, European journal of endocrinology 170: G1-G47, 2014.12 WF Boron & EL Boulpaep (2003), Medical Physiology, Fig 39-2.