Sốc phản vệ

Ủy Ban Danh Pháp Hiệp Hội Dị Ứng Và Miễn Dịch Lâm Sàng Châu Âu (2004): Shock PV (Anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng. Nó được đặc trưng bởi các vấn đề của tuần hoàn và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính mạng tiến triển một cách nhanh chóng thường kết hợp với biểu hiện da và niêm mạc.

World Allergy Week 20 2 4

ANAPHYLAXIS When allergies can be severe and fatal

Are you ready for anaphylaxis?

• Hypersensitiv ity

Phân loại quá mẫn

QUÁ MẪN týp I

(còn gọi là quá mẫn tức khắc)

• Thí nghiệm của Richet và Portie (1901)

– Lấy độc tố hải quỳ (sứa biển) dưới liều gây độc tiêm cho chó với mục đích tạo ra phản ứng bảo vệ để nếu chó có bị sứa biển cắn khi bơi ở biển thì không bị chết.

– 10 ngày sau, tiêm nhắc lại độc tố trên (vẫn dưới liều gây độc) thì chó lên cơn khó thở, nôn mửa, vật vã và chết.

– Kết quả thí nghiệm này trái với ý định tạo ra phản ứng bảo

vệ (prophylaxis), nên được đặt tên là phản vệ

(anaphylaxis).

PHẢN VỆ LÀ GÌ (Anaphylaxis)

• Là phản ứng dị ứng hệ thống loại I (Typ I)

• Hậu quả của một tình trạng tái tiếp xúc với dị nguyên gây một đáp ứng qua trung gian IgE

Á PHẢN VỆ LÀ GÌ (Anaphylactoid reactions)

• Là PƯ có hậu quả tương tự PƯ Phản vệ (qua đáp ứng MD) nhưng khác cơ chế: Qua giải phóng các mediators

• Các mediators giải phóng trực tiếp (thuốc cản quang, NSAIDS, một số thức ăn…)

• Non-immune Anaphylaxis được

WAO khuyến cáo dùng thay cho

danh pháp cũ là: Anaphylactoid

hay Pseudoanaphylaxis

SHOCK PHẢN VỆ LÀ GÌ

(Anaphylactic Shock)

• Ủy Ban Danh Pháp Hiệp Hội Dị Ứng Và Miễn

Dịch Lâm Sàng Châu Âu (2004):

Shock PV (Anaphylaxis) là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nặng, đe dọa tính mạng

Nó được đặc trưng bởi các vấn đề của tuần hoàn và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính mạng tiến triển một cách nhanh chóng thường kết hợp với biểu hiện da và niêm mạc

SHOCK PHẢN VỆ LÀ GÌ

(Anaphylatic Shock)

• Định nghĩa kinh điển:

một phản ứng dị ứng cấp, tình trạng tăng quá mẫn

một người đã được mẫn cảm, hậu quả gây giải phóng ồ ạt các chất TGHH ảnh hưởng tới nhiều cơ quan đích.

PHẢN VỆ: PHÂN LOẠI THEO CƠ CHẾ

• Bổ thể/hoạt hóa phức hợp miễn dịch

• Giải phóng histamin trực tiếp

CÁC MỨC ĐỘ CỦA PHẢN VỆ

(Grade of anaphylaxis)

CÁC MỨC ĐỘ CỦA PHẢN VỆ

(Grade of anaphylaxis)

SHOCK PHẢN VỆ LÀ GÌ

(Anaphylactic Shock)

• Được định nghĩa là Phản vệ (Anaphylaxis) có kèm theo tình trạng tụt huyết áp. (Limsuwan & Demoly- 2010)

• Như vậy Shock PV (Anaphylactic Shock) tương đương với mức độ 3 theo phân loại mức độ nặng của PƯPV: Khi có tụt HA

Med Clin N Am 94 (2010) 691-710

DANH PHÁP SỬA ĐỔI VÀ PHÂN LOẠI

SINH LÝ BỆNH

KINH ĐIỂN: Shock PV tiến triển theo 2 thì

• Giai đoạn mẫn cảm ban đầu với một kháng nguyên nhưng không có triệu chứng LS

(Gđ này rất thay đổi: 7,10 ngày – nhiều năm)

• Khi tái tiếp xúc với dị nguyên gây nên các PƯ dữ dội

Shock PV

SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN

DỊ NGUYÊN: Có 2 loại dị nguyên trên LS

• DN hoàn chỉnh: b/c là Protein có TLPT cao

• Haptene: Không phải protein

Khi kết hợp với Protein vận

chuyển (Alb): Phức hợp

Haptene-Protein v/c

Mang đủ t/c của DNHC

SINH LÝ BỆNH – DỊ NGUYÊN

• Đường vào DN:

- Tiêm (bắp,TM), tiêm trong da và đường

tiêu hóa là 3 con đường hay gặp nhất.

- Khác: Da, niêm mạc, tiêm trong khớp hay các khoang kín…

• Liều: Người hay có PƯPV thường có biểu hiện ít nặng hơn so với các lần PƯ đầu nếu liên tục được tiếp xúc lại với DN (cơ

sở cho giải mẫn cảm)

• Cơ địa: TS tiếp xúc DN có thể rõ hoặc không

SINH LÝ BỆNH – HCTG

• HCTG là các chất hoạt mạch, khi được giải phóng ồ ạt chúng sẽ tác

động lên cơ quan đích:

- Tăng tính thấm thành mạch.

- Co thắt cơ trơn: mạch máu, PQ, ruột

- Phù nề, xuất tiết da-niêm mạc

Các bọng chứa histamin bên trong tế bào mast

(Nguồn Photo Researchers, Inc.)

Abbas A K and Lichtman A H

Basic Immunology 2nd Ed © Saunders 2004

SINH LÝ BỆNH – hoạt động HISTAMIN

• Dãn mạch ngoại biên

• Tăng tính thấm mạch máu

• Thay đổi tính dẫn truyền cơ tim

• Co thắt cơ trơn phế quản/dạ dày – ruột

• Kích thích thần kinh- ngứa/đau ngoài da

• Tăng tiết các tuyến nhầy.

Tác dụng của các chất trung gian hoá học tạo ra

trong phản ứng quá mẫn tức khắc

Abbas A K and Lichtman A H

Mol And Cell Immunology

NGUYÊN NHÂN

Anaphylaxis mechanisms and triggers

Simons FER et al World

Allergy Organization

Journal 2011; 4:13–37

http://www.waojournal.

org/content/4/2/13

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Hoàn cảnh xuất hiện:

- Thường xảy ra trong vài phút – nửa giờ sau khi tiếp xúc với DN (Sau tiêm thuốc, côn trùng đốt)

• Triệu chứng báo hiệu: hay gặp trong 1h

- Lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt

- Có thể thấy trống ngực, tê bì, ù tai, ho, hắt hơi, khó thở

• Vasodilation – ban đỏ, nghẹt mũi, tụt HA

 Shock PV

• Increased vascular permeability – mày đay , tụt HA  Shock PV

dày-ruột, ỉa chảy  shock PV.

• Nerve stimulation - Ngứa, hắt hơi

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Các Thể nặng:

- Thể suy tuần hoàn: Shock PV

- Thể biểu hiện hô hấp nổi bật:

• Co thắt ThQ và phù nề ThQ gây tiếng rít, ngạt thở cấp và xanh

tím (hay gặp ở BN có phù Quincke)  Tử vong rất nhanh

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Các biểu hiện khác:

- RLCN TKTW: Cơn co giật (Hiếm gặp, khó chẩn đoán)

- RLTH: Đau bụng, ỉa chảy

- RLĐM: DIC (thường ở BN Shock PV nặng, xử trí muộn)

Tryptase (G5 & B12) Huyết thanh Có chế phẩm thương mại cho

định lượng toàn phần

9 ,11ß-PGF 2 Nước tiểu 24h Đã có

CẬN LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Hoàn cảnh xuất hiện:

- Thường xảy ra trong vài phút – nửa giờ sau khi tiếp xúc với DN (Sau tiêm thuốc, côn trùng đốt)

• Triệu chứng báo hiệu: hay gặp trong 1h

- Lo sợ, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt

- Có thể thấy trống ngực,

tê bì, ù tai, ho, hắt hơi,

khó thở.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Tiền sử tiếp xúc trước đó với chất nghi ngờ gây

vài phút:

• Các biểu hiện LS gợi ý: 3 Thể chính

- Thể tối nguy kịch: Phù nề và co thắt thanh quản

- Thể nặng: Với suy tuần hoàn cấp

- Thể co thắt PQ kiểu hen

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1 Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc

(ban mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:

 Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor, giảm PEF và giảm oxy máu)

 Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)

2 Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi

tiếp xúc với dị nguyên (vài phút- vài giờ).

 Da/niêm mạc

 Biểu hiện hô hấp

 Giảm huyết áp

 Triệu chứng dạ dày ruột

3 Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài

phút – vài giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn

Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010) " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12.

Anaphylaxis được chẩn đoán khi đáp ứng 1/3 tiêu chuẩn sau:

1 Khởi phát cấp tính tổn thương da và/hoặc niêm mạc (nổi mề

đay, ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi, lưỡi, lưỡi gà)

VÀ ÍT NHẤT 1 TRONG CÁC TRIỆU CHỨNG SAU:

A Các vấn đề về hô hấp (Khó thở, rít, co thắt phế quản, giảm PEF, giảm oxy máu)

B Giảm HA (HATT<90mmHg) hoặc phối hợp các triệu chứng của rối loạn chức năng các cơ quan(Giảm trương lực, xẹp mạch, ngất, tiểu không tự chủ)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Anaphylaxis được chẩn đoán khi đáp ứng 1/3 tiêu chuẩn sau:

2 Có ít nhất 2 dấu hiệu sau khi phơi nhiễm với một chất có khả năng gây dị ứng.

A Khởi phát cấp tính tổn thương da và/hoặc niêm mạc (nổi mề đay, ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi, lưỡi, lưỡi gà)

B Các vấn đề về hô hấp (Khó thở, rít, co thắt phế quản, giảm PEF,

giảm oxy máu)

C Giảm HA (HATT<90mmHg) hoặc phối hợp các triệu chứng của rối loạn chức năng các cơ quan(Giảm trương lực, xẹp mạch, ngất, tiểu không tự chủ)

D Các triệu chứng tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa…)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Anaphylaxis được chẩn đoán khi đáp ứng 1/3 tiêu chuẩn sau:

3 Tụt HA sau khi phơi nhiễm với những DN đã biết:

A.Với TE: Giảm HATT khi

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG

Thể tối cấp:

 Có thể tử vong ngay do NTH hay ngạt thở cấp

• Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm và đúng.

Hồi phục hoàn toàn và không để lại di chứng

• Nếu phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng

Shock không hồi phục: tử vong sau đó

HC Suy đa phủ tạng.

 Biến chứng và di chứng nặng nề

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG: TỬ VONG

• Tiên lượng với Shock PV nói chung là tốt: Qua hầu hết các

nghiên cứu dựa trên cộng đồng, tỷ lệ tử vong < 1%

- Anh: Chỉ có 20 ca TV/năm do Shock PV

- Châu Âu: tỷ lệ TV do Shock PV là 0,65 – 2% (1-3/1 tr ng)

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG:

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG ???

• Tắc nghẽn đường thở trên và/hoặc dưới: 70%

• Rối loạn chức năng tim: 24%.

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG: TỬ VONG

• Nguy cơ tử vong tăng ở các đối tương:

- Có bệnh HPQ trước đó (HPQ chưa kiểm soát)

- Điều tri adrenalin muộn

- Đang dùng thuốc: UCMC

CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG XỬ TRÍ

• Dựa trên nguyên lý HSTP chung: ABCD

- Gọi hỗ trợ sớm

- Xử trí ưu tiên những nguy cơ đe dọa tính mạng

• Cần điều trị ngay, không trì hoãn khi nghi vấn Shock PV

(Dù chưa có HSBA hay chẩn đoán chắc chắn)

• Hai mục tiêu quan trọng:

 Duy trì HATT > 90mmHg

 Oxy máu tốt: PaO2 > 90mmHg

ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ THÔNG TƯ 08/1999

• TẠI CHỖ:

- Ngừng ngay tiếp xúc với DN

(thuốc tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt-mũi…)

- Đặt BN nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao, T/d HA 10-15ph/l

- Tư thế nằm nghiêng nếu có nôn

ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ THÔNG TƯ 08/1999

• TOÀN THÂN: Adrenalin (thuốc cơ bản chống Shock PV)

- Adrenalin 1/1000 (ống 1ml = 1mg):

TDD, TB ngay với liều:

 Người lớn: 0.5 – 1 ống

 TE: Cần pha loãng (với 9 ml dd NaCl 0.9% để được dd 1/10.000)

Sau đó tiêm 0.1 mg/kg (không quá 0.3 mg)

- Tiêm Adrenalin nhắc lại liều như trên mỗi 10 – 15 ph

- Nếu Shock nặng, đe dọa TV: Có thể truyền adrenalin TM pha loãng 1/10.000 với liều 0.05 µg/kg/ph và tăng liều mỗi 15ph (0.05 µg/kg/ph) khi HATT < 90mmHg (Hoặc bơm qua NKQ/màng nhẫn giáp)

ĐIỀU TRỊ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ THÔNG TƯ 08/1999

• TOÀN THÂN: Thuốc khác

- Kháng Histamin: medrol

- Corticosteroid: Methylprednisolon

- Thuốc hỗ trợ khác…

hoặc Methylprednisolon (solumedrol 40mg/ depersolon 30mg)

- Phương tiện khử trùng: Bông băng, gạc vô khuẩn…

- Dây garo

- Phác đồ cấp cứu Shock PV

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

• Điều trị Shock PV phụ thuộc vào:

- Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài BV

- Kỹ năng và người cứu hộ có được huấn luyện hay không

- Số người cứu hộ

- Trang thiết bị và thuốc cấp cứu sẵn có

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

1 Hoàn cảnh xảy ra trong hay ngoài BV.

- Xử trí BN ngoài cộng đồng không hoàn toàn giống với xử trí trong BV

- Ngoài BV nên nhớ: Gọi 115 sớm  chuyển VV

2 Đào tạo kỹ năng người CC.

- Tất cả các NVYT phải có khả năng tham gia CC và biết cách CC ban đầu cho NB Shock PV

- NVYT sử dụng thuốc cho BN theo đường tiêm phải là người được đào tạo qua khóa huấn luyện cơ bản về phát hiện và xử trí Shock PV Kiến thức này phải được cập nhật đều đặn.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

3 Số người tham gia CC (đã được huấn luyện).

- Khi chỉ có 1 người CC: Cần luôn ý thức gọi người hỗ trợ

- Nếu có nhiều NVYT có kinh nghiệm: Một số thao tác cấp cứu có thể tiến hành đồng thời.

4 Trang thiết bị và thuốc CC.

- NB mất ý thức : Đặt tư thế nghiêng an toàn

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ: LOẠI BỎ YTKP

• Loại bỏ YTKP PƯPV: không phải lúc nào cũng được.

- Dừng bất cứ loại thuốc nào nghi ngờ gây PƯPV (dừng truyền TM kháng sinh hay DD keo)

- Loại bỏ ngòi sau khi ong đốt: Rất quan trọng.

- Sau khi PV do thực phẩm: Không khuyến cáo gây nôn

- Không trì hoãn xử trí CC nếu việc loại bỏ YTKP không khả thi

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Adrenalin (Epinephrin)

• Adrenalin là thuốc quan trọng nhất trong Shock PV

• Adrenalin phát huy tác dụng tốt nhất nếu được cho sớm sau khi xuất hiện PƯPV

• Nhưng, điều trị bằng Adrenalin không phải là không có nguy cơ cho BN, nhất là dùng đường TM

• Tác dụng phụ cực kỳ hiếm gặp nếu thuốc được dùng đúng liều theo đường T.Bắp

Adrenaline (epinephrine) for the treatment of anaphylaxis with and without shock (Review)

Sheikh A, Shehata YA, Brown SGA, Simons FER

This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane

Collaboraton and published in The Cochrane Library 2010, Issue 10

http://www.thecochranelibrary.com

- Nếu không có dấu hiệu nặng nhưng có các PƯDƯ hệ thống

BN cần được theo dõi cẩn thận và được điều trị triệu chứng bằng cách sử dụng quy trình tiếp cận ABCD

- Phải luôn có sẵn Adrenalin để sử dụng ở tất cả các cơ sở y tế

(luôn có nguy cơ PƯPV)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Adrenalin (Epinephrin)

• DÙNG ĐƯỜNG TIÊM BẮP:

PV cần được dùng Adrenalin Ưu điểm:

• Mức độ an toàn rộng hơn

• Không cần phải lấy đường truyền TM

• Dễ dàng hơn trong huấn luyện NVYT

- Vị trí tiêm tốt nhất là 1/3 gữa trước bên ngoài đùi

- Kim tiêm sử dụng phải đủ dài để đảm bảo thuốc được tiêm vào trong cơ.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ Adrenalin (Epinephrin)

Simons FER et al J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ Adrenalin (Epinephrin)

Simons FER et al J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ Adrenalin (Epinephrin)

• Tiêm nhắc lại liều

Jasmeet S Resuscitation 2008;77:157-169

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Adrenalin (Epinephrin)

• Quan điểm sử dụng Adrenalin đường hít và đường DD vì chúng có hiệu quả ???

trị Adrenalin đường hít có nồng độ Adrenalin trong máu không cao hơn nhóm chứng được điều trị bằng thuốc giả dược.

Adrenaline có thể sử dụng theo đường hít để thay thế được cho đường tiêm ở trẻ em có nguy cơ phản vệ hệ thống được không?

Simons FE, Gu X, Johnston LM, Simons KJ Pediatrics 2000 Nov;106(5):1040-4

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Adrenalin (Epinephrin)

• Adrenalin đường TM chỉ dùng cho BSCK

- Adrenalin đường TM được khuyến cáo chỉ nên áp dụng tại CSYT có chuyên khoa kinh nghiệm về thuốc vận mạch (HSTC, CC, GMHS, TM)

- Gặp nguy cơ lớn hơn nhiều khi gặp tác dụng phụ nguy hiểm do dùng Adrenalin sai liều/chẩn đoán sai Shock PV mà lại dùng đường TM

- BN có T.Hoàn tự nhiên mà dùng Adrenalin TM có thể gây THA nguy hiểm, RLNT, TMCT… (do Adrenalin được tiêm quá nhanh/không được pha loãng/quá liều)

(Fischer, 1995; Pumphrey, 2000; Brown, 2001; Montanaro and Bardana, 2002)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Adrenalin (Epinephrin)

• Adrenalin đường TM chỉ dùng cho BSCK

- Để hạn chế tác dụng phụ của Adrenalin, chỉ sử dụng với Adrenalin pha loãng 1/10.000

(Project Team of the Resuscitation council, UK, 2005).

- Nhiều BS hiện tại ủng hộ quan điểm chỉ dùng Adrenalin cho BN

Shock PV có NTH theo phác đồ của HSTP

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

CÁC BIỆN PHÁP HS KHÁC

• Cung cấp O2 càng sớm càng tốt.

thể bằng cách dùng Mask túi (Oxygen reservoir)

- Đảm bảo dòng O2 cao (>10l/ph): dự phòng túi bị xẹp trong thì hít vào

- Nếu NB được đặt NKQ: TK với nồng độ O2 cao điều chỉnh theo đáp ứng LS

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

CÁC BIỆN PHÁP HS KHÁC

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

CÁC BIỆN PHÁP HS KHÁC

• Dịch truyền (càng sớm càng tốt).

dịch tinh thể trong bệnh cảnh này

- Nếu việc đặt đường truyền TM chậm trễ/không thể thì

 đường truyền nội xương có thể được dùng để truyền dịch hoặc dùng thuốc trong HS ở cả TE/NL

(Không trì hoãn dùng Adrenalin tiêm

bắp khi đang cố gắng đặt đường

truyền nội xương)