XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU - CHĂM SÓC NGỘ ĐỘC SỐC PHẢN VỆ ĐIỂM CAO

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Quản trị kinh doanh 1 Bài 1. PHÂN LOẠI, XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC SỐC MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, phân loại và phương pháp, nguyên tắc xử trí các loại sốc. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sốc. 1. Sinh bệnh học Sốc biểu hiện trên lâm sàng bằng tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu cho tổ chức gây rối loạn chuyển hóa tế bào. - Tình trạng sốc dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý nếu không tháo gỡ được gồm: + Hậu quả của việc tụt huyết áp dẫn đến thiếu oxy tế bào. Vì tế bào cố gắng sản xuất ATP mà lại thiếu oxy nên tế bào chuyển hóa yếm khí dẫn đến hậu quả sinh ra nhiều acid lactic. Cùng lúc để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ thể tăng tiết catecholamine gây ra co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm cho vi tuần hoàn chậm lại do đó càng làm giảm cung cấp oxy cho tế bào. + Hậu quả của sự giảm oxy tế bào là sinh ra các chất trung gian làm tăng tính thấm thành mạch. Điều này làm cho dịch trong lòng mạch thoát ra khoảng kẽ làm giảm thể tích lòng mạch. Acid lactic làm giảm co bóp cơ tim. Tụt huyết áp nếu không được điều trị dẫn tới làm giảm sức co bóp cơ tim làm tình trạng sốc nặng thêm và lại đi vào vòng luẩn quẩn. - Hậu quả cuối cùng của sốc xảy ra ở phạm vi tế bào bị hủy hoại dần do thiếu oxy gồm: + Ở thận: hoại tử vỏ thận, suy thận cấp tính. + Ở gan: hoại tử giữa múi gan, suy gan cấp tính. + Ở tụy: hoại tử tế bào tụy, suy tụy. + Ở tim: giảm cung lượng tim, suy tim. + Ở não: giảm tuần hoàn não, rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê. + Rối loạn đông máu (hội chứng đông máu nội mạch rải rác). 2. Các triệu chứng chung của sốc - Tụt huyết áp: + Huyết áp tối đa dưới 90mmHg. + Hoặc huyết áp giảm 30 - 40mmHg so với con số trước khi có sốc. - Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức: + Vật vã giãy giụa, lơ mơ do giảm lưu lượng tuần hoàn não. 2 + Đái ít, dưới 30 mlgiờ. + Đầu chi lạnh. 3. Phân loại Theo nguyên nhân, người ta phân sốc thành bốn loại: - Sốc giảm thể tích máu. - Sốc tim. - Sốc nhiễm khuẩn. - Sốc phản vệ. 3.1. Sốc giảm thể tích máu - Chảy máu gây mất máu: chấn thương, dập cơ. - Do mất nước, điện giải sau ỉa chảy cấp, sốt cao, say nóng, say nắng. - Bỏng nặng: mất nước, điện giải, protein. 3.2. Sốc tim - Nhồi máu cơ tim. - Tràn dịch, tràn máu màng tim. - Nhồi máu phổi. - Rối loạn nhịp tim. - Chấn thương tim… 3.3. Sốc nhiễm khuẩn Thường là do các vi khuẩn Gram âm như nhiễm khuẩn sau nạo phá thai, nhiễm khuẩn đường ruột, tiết niệu, sau phẫu thuật. 3.4. Sốc phản vệ - Phản ứng của thuốc, vacxin. - Truyền nhầm máu. - Truyền huyết thanh. 4. Xử trí Mục tiêu: - Tăng cường dòng máu tới tế bào. - Tăng cường oxy cho tế bào. - Chống lại sự co mạch ngoại biên. 4.1. Duy trì đường dẫn khí - Làm thông thoáng đường thở: Lau sạch miệng, hút đờm dãi, đạt canyn tránh tụt lưỡi nếu hôn mê. - Thở oxy. - Hô hấp hỗ trợ nếu có suy thở. 4.2. Hồi phục thể tính tuần hoàn - Cầm máu (nếu có chảy máu). 3 - Truyền dịch hoặc truyền máu. 4.3. Đặt Sonde bàng quang đo nước tiểu. 4.4. Theo dõi liên tục các dấu hiệu: nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạnh trung tâm, điện tâm đồ, ý thức. 4.5. Thuốc: Tuỳ nguyên nhân gây sốc. 4.6. Xác định nguyên nhân gây sốc: Xem phần nguyên nhân ở trên. 5. Chăm sóc 5.1. Nhận định chăm sóc - Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân . - Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. - Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau…. - Tình trạng ý thức của bệnh nhân. 5.2. Chẩn đoán chăm sóc - Tụt huyết áp (huyết áp tối đa dưới 90mmHg…). - Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc: + Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa. + Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít. + Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh. + Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc. + Tình trạng suy hô hấp. 5.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan chức năng. - Làm thông thoáng đường hô hấp. - Thực hiện y lệnh. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe. - Giảm lo lắng, sợ hãi. 5.4. Thực hiện chăm sóc - Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan: + Cầm máu (nếu chảy máu). + Nằm đầu thấp để đảm bảo tuần hoàn não. + Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền máu, phụ giúp bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải và đánh giá tiến triển của sốc. - Làm thông thoáng đường hô hấp: + Hút đờm giãi, đặt canuyn để phòng tụt lưỡi. + Cho thở oxy. 4 + Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong các trường hợp sốc nặng. - Thực hiện y lệnh: + Thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác. + Đặt sonde bàng quang để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng sốc. + Đặt ống thông dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu dạ dày để theo dõi, điều trị và nuôi dưỡng. - Theo dõi liên tục các thông số sau: + Huyết áp, mạch. + Áp lực tĩnh mạch trung tâm 15 phútlần khi làm xét nghiệm và 1 - 3 giờlần trong quá trình điều trị. + Theo dõi nước tiểu từng giờ. + Đo thân nhiệt 2 - 3 giờlần. - Chăm sóc toàn thân, nuôi dưỡng và giáo dục sức khỏe: + Chăm sóc về tinh thần: nhẹ nhàng, ân cần để bệnh nhân yên tâm. + Vệ sinh thân thể cho bệnh nhân tại giường. + Nuôi dưỡng: bằng đường tĩnh mạch và ống thông dạ dày. + Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà những chăm sóc khi về gia đình. - Giảm lo lắng và sợ hãi: + Để bệnh nhân nằm nơi yên tĩnh, thoáng về mùa hè, ấm về mùa đông. + Điều dưỡng luôn có mặt để theo dõi, động viên bệnh nhân. 5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc - Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở trở về bình thường. - Lượng nước tiểu trên 1,5 lít24 giờ. - Các y lệnh và xét nghiệm thực hiện đầy đủ, chính xác. - Theo dõi sát, phát hiện kịp thời các biến chứng. 5 Bài 2. XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ MỤC TIÊU 1. Kể được các nguyên nhân gây sốc phản vệ. 2. Trình bày được triệu chứng và cách xử trí sốc phản vệ. 1. Đại cương và định nghĩa Sốc phản vệ là một hội chứng lâm sà ng dễ nhận biết bởi sự xuất hiện đột ngột tăng tính thấm thành mạch và sự nhạy cảm quá mức ở phế quản: nguyên nhân của những thay đổi này do hoạt động của nhiều chất trung gian hóa học nội sinh được giải phóng ra n gay sau khi yếu tố kích thích là yếu tố miễn dịch hay không miễn dịch xâm nhập vào cơ thể. Sốc phản vệ là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp cấp và sốc giảm thể tích. 2. Cơ chế sinh bệnh 2.1. Cơ chế miễn dịch Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tố kích thích là dị nguyên (antigen hay allergen) với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào. Phản ứng kháng nguyên – kháng thể này còn được gọi là phản ứng quá mức ngay tức khắc, hay phụ thuộc kháng thể (regain- dependent) hay đáp ứng hướng tế bào, là một phản ứng miễn dịch týp I như kiểu viêm xoang dị ứng hay mẩn ngứa đỏ da, hen dị ứng. Quá trình phản ứng này bao gồm: - Giai đoạn quá mẫn: kháng nguyên hay dị nguyên vào cơ thể + tương bào - tổng hợp IgE đặc trưng. - Giai đoạn gắn nhận: kháng thể + globulin miễn dịch IgE: đầu tiên gắn vào nơi nhận cảm trên mặt dưỡng bào hoặc bạch cầu ái kiềm. - Giai đoạn cầu nối kháng nguyên: khi kháng nguyên tái xuất hiện, hai phân tử IgE gắn vào tế bào sẽ gắn thêm kháng nguyên làm thành cầu nối kháng nguyên và tế bào phóng thích các chất trung gian hóa học là histamine, leukotrienes (SRS-A) và prostaglandins. 6 ECPA: Eosinophilic Chemotactic Factor A. PAF: Platelet Activating Factor. SRS-A: Slow-reacting substance of Anaphylaxis. 2.2. Cơ chế sốc dạng keo Chất gây sốc tác động trực tiếp hay gián tiếp trên mặt tương bào bạch cầu ái kiềm phóng thích ra histamine, leukotrienne, không qua cơ chế miễn dịch IgE; hoặc có thể hoạt hóa bổ thể tạo ra C3a và C5a kích thích tương bào hay bạch cầu ái kiềm phóng thích ra các chất trung gian hóa học như: kinin, lymphohin và protein bị men tiêu hủy. 2.3. Cơ chế sốc phản vệ do độc tố như cơ chế sốc của đáp ứng viêm như trong sốc nhiễm khuẩn hay sốc chấn thương (bài xử trí sốc nhiễm khuẩn). Cho dù sốc trong cơ chế gì chăng nữa, sự giải phóng các chất trung gian hóa học trong sốc phản vệ đều gây ra những hậu quả nguy kịch, đe dọa tính mạng người bệnh do tác dụng của các chất trung gian hóa học đó. 2.4. Hậu quả sinh bệnh học Là sự tăng tính thấm mao quản và tính nhạy cảm quá mức của phế quản. - Gây giãn mạch ngoại biên, tăng tính thấm thành mạch thoát quản (phù nề) và giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết áp. - Co thắt phế quản, phù nề thanh quản, thanh môn, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp. Quá mẫn Dưỡng bào nhận và gắn IgE Cầu nối KN với IgE trên mặt dưỡng bào 7 3. Nguyên nhân gây sốc phản vệ 3.1. Kháng sinh - Penicillin và các betalactamin khác. - Cephalosporin, tetracycline, streptomycin, erythro-mycin,… 3.2. Thuốc kháng viêm không steroid: salicylat, amidopyrin,… 3.3. Vitamin C: nguyên nhân gây sốc phản vệ thường gặp ở nước ta. 3.4. Thuốc giảm đau, gây mê: morphin, codein, meprobamat,… 3.5. Thuốc gây tê: procain, lidocain, cocain, thiopental,… 3.6. Thuốc khác: protamin, chlorpropamid, viên sắt, iod, lợi tiểu thiazid,… 3.7. Thuốc để chẩn đoán: thuốc cản quang iod,… 3.8. Các hormon: insulin, ACTH,… 3.9. Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gammaglobulin, acid amin,… 3.10. Các huyết thanh kháng độc: huyết thanh kháng nọc, kháng uốn ván,… 3.11. Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: nọc ong, bọ cạp cắn, nhện cắn, ong vò vẽ, rắn cắn, một số loại cá biển,… 3.12. Thực phẩm và hoa quả: trứng, sữa, đậu, cá, nhộng, dứa,… 4. Triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ Sốc phản vệ hay sốc dạng keo, đều có dấu hiệu lâm sàng giống nhau. Độ nặng của sốc phụ thuộc vào tốc độ nhạy cảm của từng cá thể, số lượng và tốc độ hấp thụ các chất kháng nguyên hay chất lạ vào cơ thể. Mặt khác, chủ yếu là phụ thuộc vào thời gian được xử trí điều trị đúng. Histamin SRS-A PGF-2 Serotonin Bradykinin 1. Phù hầu họng 2. Co thắt phế quản Tthông khí phế nang giảm nhanh 3. PAP PCWP 4. Tăng tính thấm thành mạch Phù phổi 5. Tụt huyết áp nặng Giảm tưới vành Cung lượng tim giảm 6. Liệt, giãn động mạch co thành tĩnh mạch 7. Chậm nhịp tim Ngừng tim 8 Các dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện ngay lập tức 1-2 phút sau khi tiêm hay uống, hoặc có thể muộn hơn sau 30 phút hay hàng giờ. 4.1. Ở da, niêm mạc Đỏ, mẩn ngứa khu trú, sau lan rộng ra phát triển tới toàn thân, phù quanh mao mạch ngoại vi kiểu phù Quick. 4.2. Hô hấp Phù thanh hầu, dây thanh đới, phù khí quản đồng thời co thắt thanh hầu, co thắt khí quản, phế quản, nghe phổi sẽ thấy nhiều ran ngáy và ra n rít giống như hen phế quản. Bệnh nhân thấy khó thở, ngạt, tím, suy hô hấp cấp giảm thong khí phế nang. Một vài trường hợp có thể có phù phổi cấp tổn thương do tăng tính thấm thành mạch. 4.3. Tuần hoàn và huyết động Tình trạng giãn mạch thường có sớm trong sốc phản vệ, hậu quả tác dụng của các chất trung gian hóa học. Giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch nhanh dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, thể tích máu toàn phần và thể tích plasma đều giảm rõ rệt trong sốc phản vệ, tăng hematocrit, nhịp tim nhanh, áp lực máu động mạch giảm do giảm thể tích tống máu. Nếu đo CVP và áp lực động mạch phổi bít đều thấp. Sự thiếu oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến toan lactic và giảm co bóp cơ tim là giai đoạn nặng của sốc phản vệ. Sốc giảm thể tích trong sốc phản vệ chính là sự giãn mạch, mất máu vào trong các khoang chứa ngoài thành mạch và giảm co bóp cơ tim. Vì thế, cấp cứu sốc giảm thể tích là một yếu tố chính trong sốc phản vệ. 4.4. Tiêu hóa Các chất gây sốc phản vệ là thức ăn, quả và thuốc uống. Đau bụng dữ dội, nôn và buồn nôn, có thể ỉa chảy và chảy máu tiêu hóa. Tóm lại: - Sốc phản vệ là hậu quả của thiếu oxy máu, giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch ồ ạt cấp tính. - Nguyên nhân tử vong nhanh là do co thắt đường dẫn khí gây suy hô hấp và tụt huyết áp kéo dài. 5. Hướng dẫn xử trí Chẩn đoán chú ý tới các thông tin cần hỏi. 5.1. Tiền sử bệnh Có dị ứng, có phản ứng dị ứng trước đây. Dị nguyên (đường uống, tiêm bắp hay tĩnh mạch) gây sốc phản vệ. + Thuốc (kháng sinh, thuốc gây dị ứng khác). + Động vật cắn (ong đốt, rắn độc, bọ cạp,…). 9 + Chất gây độc. + Thực phẩm ít dùng. + Tập thể dục đôi khi gây dị ứng. 5.2. Triệu chứng Ngứa, nghẹt thở, cảm giác co bóp ngực, buồn nôn, co bụng, đường dẫn khí phù nề nặng lên, tê buồn, kiến bò. Tìm các dấu hiệu đặc biệt: - Các dấu hiệu sống, thang điểm Glasgow. - Thở: tiếng rít, khan giọng, khò khè. - Da: ngứa toàn thân hay khu trú, đỏ da phát ban. - Phù: toàn thân hay khu trú, đặc biệt là môi, lưỡi, lưỡi gà, mặt. - Nôn hay ỉa chảy. 5.3. Hướng dẫn xử trí - Vấn đề đảm bảo hướng dẫn khí và thông khí tốt nhằm cung cấp đủ oxy cho cơ thể được ưu tiên hàng đầu tùy theo mức độ lâm sà ng của người bệnh có suy hô hấp ít hay nhiều. Ở những bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, đột quỵ chú ý để đầu nghiêng tư thế an toàn, tránh tụt lưỡi. Hà hơi thổi ngạt (miệng - miệng hay miệng - mũi) có thể thực hiện ngay ở bệnh nhân có phù thanh quản, hầu, họng. Tiếp theo là đặt ống nội khí quản. Nếu không thể đưa ống nội khí quản vào ngay được thì có thể chọc một kim to qua màng nhẫn giáp rồi luồn một ống nhỏ đưa oxy vào, hoặc mở khí quản nếu có điều kiện. Khi có dấu hiệu suy hô hấp nặng hay nguy kịch cần phải thông khí nhân tạo (hoặc bóp b óng Ambu). - Thuốc điều trị trong sốc phản vệ nên bắt đầu bằng adrenalin càng nhanh càng tốt vì adrenalin làm thay đổi ngay tức khắc các dấu hiệu nặng do sốc phản v ệ gây ra như co thắt phế quản và tụt huyết áp bằng cách làm tăng cAMP trong dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Tính kích thích của adrenalin làm tăng sức cản mạch toàn bộ, tăng áp lực tâm trương, tăng dòng máu tới động mạch vành, kết quả adrenalin làm tăng cung lượng tim, vận chuyển oxy và huyết áp tăng lên, cải thiện sự tưới máu của các tổ chức cơ quan. Nhờ sự hấp thụ nhanh, trong những điều kiện khẩn cấp, adrenalin có thể cho bằng các đường: tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới lưỡi. Nếu tìm tĩnh mạch chi khó khăn, có thể trực tiếp qua đường khí phế quản, qua ống nội khí quản hay tiêm qua màng nhẫn giáp. Dùng đường dưới da, bắp thịt trong những thể trung bình. Liều adrenalin 0,3- 0,5mg cho người lớn và 0,1mgkg cho trẻ em. Dùng đường màng nhẫn giáp phải pha loãng 110. 10 - Aminophyllin, salbutamol dùng theo đường tĩnh mạch sau khi cho adrenalin. Aminophyllin ức chế phosphodiesterase làm tăng AMP vòng, làm giảm giải phóng các chất trung gian hóa học. Salbutamol là một kích thích beeta 2 làm giãn phế quản. - Kháng histamine nhằm ngăn chặn các tác dụng ngoại biên của histamine qua việc ức chế các vùng nhận cảm của histamine, tuy nhiên hiệu quả tác dụng chậm và yếu. - Corticoid làm tăng sự đáp ứng tổ chức với tính kích thích beeta và ức chế tổng hợp histamine cũng như kháng histamine, corticoid là thuốc điều trị xếp hàng 2, 3 vì nó không có vai trò điều trị cấp cứu đe dọa tính mạng của sốc phản vệ. - Sự điều chỉnh ngay thể tích tuần hoàn cũng là một mục tiêu chính trong sốc phản vệ. Giảm thể tích tuần hoàn do tăng tính thấm thành mạch cần phải sửa ngay bằng truyền dịch, nên ban đầu dùng dung dịch muối đẳng trương và nên đặt đường mạch trung tâm để theo dõi. Trong trường hợp huyết áp tụt kéo dài (> 2 giờ) nghi ngờ có mất nhiều protein, làm giảm áp lực keo trong máu, nên cho albumin 5 hoặc plasma. Tóm lại hoạt động của các chất trung gian hóa học dẫn đến những triệu chứng nặng của sốc phản vệ, adrenalin, aminophyllin, salbutamol sẽ giúp cho giảm tác dụng của các chất trung gian hóa học này, tuy nhiên biện pháp hồi sức thông khí và truyền dịch cũng góp phần quan trọng trong điều trị sốc phản vệ. 6. Xử trí 6.1. Xử trí ngay tại chỗ - Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dù ng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi). - Cho bệnh nhân nằm tại chỗ. - Thuốc: adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. + Adrenalin dung dịch 11000 ống 1ml = 1g, tiêm dưới da, tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: 12 - 1 ống ở người lớn Ở trẻ em cần pha loãng (110) ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1 mlkg, không quá 0,3mg. (Liều aldrenalin 0,01 mgkg cho cả người lớn lẫn trẻ em). + Tiếp tục tiêm aldrenalin liều như trên 10- 15 phútlần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường. + Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phútlần (nằm nghiêng nếu có nôn). 11 Nếu sốc quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin 1mg dung dịch 110000 (pha loãng 110) qua đường tĩnh mạch, bơm qua nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp. + Uống than hoạt (liều đầu 5g ở trẻ em, 20g ở người lớn). 6.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau: 6.2.1. Xử trí suy hô hấp Tùy theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây: - Thở oxy mũi – thổi ngạt. - Bóp bóng Ambu có oxy. - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn. - Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mgkggiờ hoặc terbutalin 0,2μgkgphút. - Có thể d ùng: + Terbutalin 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2mg 10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở. + Xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 2 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày. 6.2.2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenalin để duy trì huyết áp: bắt đầu bằng 0,1μgkgphút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalingiờ cho người lớn 55kg). 6.2.3. Các thuốc khác - Methylprednisolon 1mgkg4 giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinat 5mgkg4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần). - Natrichlorua 0,9 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20mlkg ở trẻ em mỗi lần. - Promethazin 0,5-1mgkg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. 6.2.4. Điều trị phối hợp - Uống than hoạt 1gkg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa. - Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc, nếu có thể. Chú ý: - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định. - Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm). 12 - Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sắn có (Haesteril). - Điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ, khi y, bác sĩ không có mặt. - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết. - Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có hôn mê. 13 Bài 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU MỤC TIÊU 1. Trình bày được triệu chứng ngộ độc thuốc trừ sâu. 2. Trình bày được cách xử trí ban đầu và gửi lên tuyến trên trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu. 3. Hướng dẫn nhân dân cách sử dụng và bảo quản thuốc trừ sâu. 4. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị ngộ độc thuốc trừ sâu. NỘI DUNG 1. NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 1.1. Lâm sàng - Hoàn cảnh gây ngộ độc: tiếp xúc trực tiếp với thuốc trừ sâu, sản phẩm có thuốc trừ sâu. Biểu hiện 3 hoàn cảnh: - Hội chứng Muscarin: + Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự chủ. + Suy hô hấp: khó thở, rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm, đôi khi có ran rít. + Nhịp tim chậm, huyết áp hạ. + Co đồng tử, chảy nước mắt. - Hội chứng Nicotin: khi ngộ độc nặng. Giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt cơ. - Hội chứng thần kinh trung ương: + Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức, nói khó, nhược cơ. + Hôn mê, mất phản xạ. + Ngộ độc nặng: Ức chế trung tâm hô hấp, tuần hoàn dẫn đến ngừng thở, truỵ tim mạch, hôn mê sâu, tử vong nhanh. Ngộ độc nhẹ: - Nhức đầu chóng mặt, tiết nhiều nước bọt, vã mồ hôi, mệt, buồn nôn, cảm giác kiến bò đầu chi. - Đồng tử co, mạch chậm, huyết áp bình thường. Ngộ độc trung bình: - Nhức đầu dữ dội, vật vã, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vã mồ hôi, chuột rút, giật cơ, co đồng tử, mạch chậm. - Có thể sốt cao, phổi có nhiều ran ẩm. - Men Cholinestenase giảm. 14 - Nếu không được điều trị dẫn đến hôn mê sâu, liệt khu trú, tử vong. - Nếu được điều trị sớm tích cực có thể khỏi hoàn toàn. Ngộ độc nặng: - Ngay sau khi bị ngộ độc thấy khó chịu, tăng tiết nhiều nước bọt, vã mồ hôi như tắm, nôn ỉa chảy đau bụng quằn quại, khó thở nhiều, tím tái, thở khò khè, phổi có nhiều ran ứ đọng . - Đồng tử co nhỏ. - Men Cholinestenase hạ thấp, protein niệu. - Nếu không được điều trị bệnh nhân hôn mê, chết sau vài giờ. - Nếu được điều trị khỏi hôn mê, hết co giật, nhưng mệt, run cơ, nhức đầu kéo dài. 1.2. XÉT NGHIỆM + Các xét nghiệm cơ bản . - Các xét nghiệm đặc hiệu. + Cholinestenase (ChE) giảm hơn 50 + Các xét nghiệm tìm thấy Phospho hữu cơ trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu. 2. NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU CLO HỮU CƠ - Da tái, máy cơ, co giật, tăng tiết, suy hô hấp, co đồng tử… - Xét nghiệm: ChE không giảm, ngấm Atropin nhanh. - Xét nghiệm có Clo hữu cơ trong dịch dạ dày, nước tiểu. 3. NGỘ ĐỘC CÁC HỢP CHẤT TRỪ SÂU CARBAMAT - Hội chứng cường Cholin nhưng nhẹ hơn, chủ yếu là hội chứng Muscarin và đáp ứng tốt với điều trị Atropin . - Bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau 48 -72h. - Xét nghiệm thấy Carbamat trong nước tiểu, dịch dạ dày, trong máu. 4. XỬ TRÍ 4.1. Ngộ độc phospho hữu cơ - Thuốc đặc hiệu: + Atropin sulphat 1g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút, rồi truyền tĩnh mạch 0,5gh cho đến khi thấm Atropin. + PAM: chỉ cho sau khi đã dùng Atropin tiêm tĩnh mạch chậm 500mg, 2gngày. (trung hoà chất độc) . - Đảm bảo hô hấp: thở oxy, hút đờm dãi, bóp bóng hoặc thở máy . - Hạn chế sự hấp thu: + Qua hô hấp: thông khí nhân tạo. + Qua da: Cởi bỏ quần áo, rửa nơi tiếp xúc với chất độc. + Qua tiêu hoá: Rửa dạ dày. 15 - Đảm bảo tuần hoàn: truyền đủ dịch, duy trì thuốc nâng huyết áp (Dopamin) . - Đảm bảo cân bằng nước và điện giải theo điện giải đồ. 4.2. Ngộ độc Clo hữu cơ - Không có thuốc điều trị đặc hiệu . - Loại trừ chất độc bằng các biện pháp trên . - Hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều trị triệu chứng. 5. PHÒNG BỆNH - Thực hiện đúng nguyên tắc sử dụng thuốc trừ sâu, đúng đối tượng, đúng liều, có phòng hộ lao động, đúng kỹ thuật, không ăn uống hút thuốc khi pha thuốc. - Không để người già, trẻ em, phụ nữ có thai pha thuốc . - Không dùng thuốc để bôi ghẻ, diệt chấy . - Có kho để riêng, có chế độ xuất nhập cẩn thậ n. - Quy định rõ thời gian từ lúc phun thuốc đến lúc thu hoạch, rửa sạch rau quả đã được phun thuốc . - Người tiếp xúc với thuốc trừ sâu kéo dài cần khám định lượng men ChE. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc - Tình trạng hô hấp: + Quan sát da, móng tay, móng chân xem có tím không. + Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tình trạng tăng tiết. + Quan sát cánh mũi, cơ ức, cơ hoành. - Tình trạng tuần hoàn: + Đếm mạch. + Đo huyết áp. Nếu thấy bất thường phải báo cáo bác sĩ. - Các dấu hiệu khác: + Thân nhiệt. + Mùi thuốc trên quần áo, da, tóc, hơi thở. + Nước tiểu, số lượng, màu sắc. + Kích thước đồng tử? + Nếu mạch < 80 lầnphút hoặc > 120 lầnphút phải báo cáo với bác sĩ điều trị. - Tình trạng ngộ độc: + Hỏi người nhà (hoặc bệnh nhân) ngộ độc gì. + Số lượng, thời g ian, lý do. - Các vấn đề khác: + Tiền sử bệnh tật. 16 + Hoàn cảnh gia đình. + Xử trí gì trước khi vào viện. 6.2. Chẩn đoán chăm sóc - Suy hô hấp do tác dụng của độc chất. - Suy tuần hoàn do tác dụng của độc chất. - Hôn mê do suy hô hấp và tuần hoàn. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Bảo đảm hô hấp. - Duy trì tuần hoàn. - Thực hiện y lệnh. - Loại trừ chất độc. - Nuôi dưỡng. - Giáo dục sức khỏe. 6.4. Thực hiện chăm sóc - Đảm bảo hô hấp: + Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn. + Đặt canuyn sau khi móc đờm dãi, dị vật. + Bóp bóng ambu nếu ngừng thở. Thở oxy. + Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản. + Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết, da, môi, móng tay. + Hút đờm dãi. + Đề phòng hít phải chất nôn và tụt lưỡi. - Duy trì tuần hoàn: + Đo mạch, huyết áp, ngay khi tiếp nhận bệnh nhân. + Chuẩn bị ngay dụng cụ, dịch truyền, thuốc. + Chuẩn bị và phụ giúp bác sĩ đặt catether tĩnh mạch trung ương. - Thực hiện y lệnh: + Rửa dạ dày: Rửa dạ dày với tối đa là 10 lít nước. Than hoạt 20-50g pha với 50ml nước bơm vào dạ dày trước khi rửa. Sau khi rửa dạ dày xong, bơm vào dạ dày than hoạt và sorbitol, mỗi thứ 2gkg cân nặng, chia đều 6 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần. Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt thì cho thêm sorbitol 1gkg (một lần). Nếu cần, rửa dạ dày lần 2 sau 3 giờ điều trị. + Atropin đối với ngộ độc phosphor hữu cơ và carbamat: Trước khi tiêm phải đếm mạch, đo kích thước đồng tử, tình trạng da, tình trạng kích thích. 17 Tiêm 2- 5mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5,10 phút mỗi lần đến khi đạt được tình trạng thấm atropin. Duy trì dấu hiệu thấm atropin trong 3-5 ngày. Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu hiệu thấm. Nếu có dấu hiệu thấm atropin hoặc mạch > 120 lầnphút phải báo cáo bác sĩ. + PAM 0,5gamống, tiêm, truy ền tĩnh mạch chậm (đối với ngộ độc phosphor hữu cơ). + Dịch truyền, kháng sinh theo y lệnh. + Thực hiện các xét nghiệm. + Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật. + Đặt sonde dạ dày, bàng quang. - Thực hiện chăm sóc cơ bản: + Phòng chống loét. + Vệ sinh hàng ngày, nhỏ mắt bằng thốc chloramphenicol 4‰. + Lau rửa sạch thân thể sau khi đại tiểu tiện. + Tắm, gội đầu cho bệnh nhân nếu chất độc dính trên da, tóc. + Khăn, giường chiếu phải sạch. + Ăn uống: uống nước nhiều để thải chất độc. Thức ăn kiêng mỡ, sữa, rượu trong 10 ngày. + Chắn giường đề phòng ngã do kích thích atropin. - Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: + Mạch, huyết áp, nhịp thở, da, đồng tử, tinh thần. + Số lượng nước tiểu 24 giờ, lượng dịch vào cơ thể. + Phát hiện các bất thường để xử trí kịp thời. Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 có thể xuất hiện liệt cơ do hội chứng trung gian bao gồm cả liệt cơ hô hấp. Chú ý phát hiện và cho thở máy (bóp bóng) kịp thời. - Hội chứng trung gian: bắt đầu từ 24- 26 giờ sau nhiễm độc. Hội chứng bao gồm: + Liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và các cơ do các dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm phản xạ gân xương. + Liệt không đáp ứng với điều trị bằng atropin và PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo khi có suy hô hấp. + Cơ chế có thể là hội chứng nicotin kéo dài dẫn đến pha “kiệt” trong khi điều trị tốt hội chứng muscarin bằng atropin. + Xử trí chủ yếu là thông khí nhân tạo, thở máy với phương thức điều khiển liên tục (CMV). 18 - Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn: xảy ra 8- 14 ngày hay muộn hơn sau ngộ độc phosphor hữu cơ. Bệnh cảnh bao gồm: + Yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút, kèm với các rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò, thường bắt đầu ở đầu chi, có thể tiến triển đến liệt toàn thân và các cơ hô hấp gây suy hô hấp và tử vong. + Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo cơ nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn. + Cơ chế sinh bệnh là do chết các sợi trục thần kinh. + Hội chứng này hiếm xảy ra, không có điều trị đặc hiệu, có thể cho các vitamin nhóm B, thông khí nhân tạo nếu có liệt cơ hô hấp. - Giáo dục sức khỏe: + Phân tích cho bệnh nhân và người nhà tác hại của thuốc độc, cách bảo quản. + Đề phòng ngộ độc. + Nếu do tự tử thì cần động viên, giải quyết mâu thuẫn. 6.5. Đánh giá kết quả Chăm sóc được coi là tốt nếu: - Đầu tóc, da, dịch dạ dày, giường chiếu không có mùi thuốc sâu. - Y lệnh được thực hiện đầy đủ, chính xác. - Xét nghiệm được làm và thu thập đầy đủ, sớm. - Các dấu hiệu sinh tồn dần dần trở về và ổn định. - Bệnh nhân không trợt loét, không mắc thêm các biến chứng. - Các theo dõi được ghi chép đầy đủ. 19 Bài 4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ NGỘ ĐỘC THỨC ĂN MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân gây ngộ độc thức ăn. 2. Trình bày được cách xử trí ngộ độc thức ăn. 3. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị ngộ độc thức ăn. NỘI DUNG 1. Định nghĩa - Ngộ độc thức ăn là một danh từ chung chỉ các trường hợp nhiễm độc hoặc nhiễm khuẩn do thức ăn gây ra. - Thức ăn có thể bị nhiễm khuẩn trong quá trình bảo quản, pha chế hoặc bản thân thức ăn chứa độc chất. 2. Nguyên nhân 2.1. Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc - Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, Hg, Asen… - Hoá chất hữu cơ: các thuốc màu… - Thuốc diệt côn trùng, vật hại… - Các chất phóng xạ. 2.1. Thức ăn và nước uống bị nhiễm độc. - Kim loại nặng: kẽm, đồng, chì, thiếc, thủy ngân, Asen… - Hoá chất hữu cơ: các thuốc màu… - Thuốc diệt côn trùng, vật hại… - Các chất phóng xạ. 2.2. Virus, vi khuẩn, nấm mốc có trong thực phẩm - Virus: Adenovirus, Rotavirut… - Vi khuẩn: có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, phẩy khuẩn tả, vi khuẩn yếm khí… - Nấm mốc phát triển thức ăn bị ẩm, thối. 2.3. Các chất độc tự nhiên có trong thực phẩm - Cà độc dược, nấm độc, lá ngón, cá độc, mật cá trắm… (ngộ độc cho thận). - Da cóc, gan trứng cóc gây rối loạn nhịp tim. 2.4. Sự đáp ứng của cơ thể thay đổi: với các thực phẩm chứa tyramin (sữa), monosodoum glutamat (bột ngọt). 3. Triệu chứng 3.1. Lâm sàng 20 - Sau khi ăn, uống thức ăn bị nhiễm độc triệu chứng đột ngột xảy ra sau vài phút tới vài giờ, có khi tới một ngày: + Buồn nôn và nôn. + Đau bụng. + Ỉa chảy nhiều nước, có khi có máu. + Có thể sốt hoặc không. - Các triệu chứng nặng nguy hiểm: + Mất nước và điện giải : . Đái ít, nước tiểu sẫm màu. . Khô miệng, khô môi, khát nước. . Da khô, nhăn nheo, độ chun giãn da giảm. . Mắt trũng sâu. . Mạch nhanh. . Thở nhanh, sâu. . Sốt, mệt lả, co giật. + Truỵ tim mạch: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt. + Có thể bị sốc nhiễm khuẩn. 3.2. Xét nghiệm - Giữ lại các thực phẩm đã ăn làm xét nghiệm. - Giữ lại chất nôn, phân để nghiệm. - Cấy phân. - Cấy máu nếu có sốt. - Xét nghiệm nước tiểu và máu nếu nghi có hoá chất độc. 4. Xử trí 4.1. Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo ngăn chặn chất độc vào máu - Gây nôn. - Cho uống than hoạt 20 -30g. - Uống thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20g. 4.2. Chống mất nước và điện giải - Uống ORS hoặc các dung dịch thay thế ORS. - Truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng trương. 4.3. Các biện pháp khác - Rửa dạ dày khi ngộ độc nhiều. - Uống kháng độc tố khi biết rõ độc chất. - Dùng kháng sinh nếu có sốt hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn. - Hồi sức tuần hoàn, hô hấp nếu suy tuần hoàn, suy hô hấp. 21 - Đánh giá mức độ nặng dựa vào mạch, huyết áp, mức độ mất nước, nguyên nhân. 5. Chăm sóc 5.1. Nhận định chăm sóc - Tình trạng ỉa chảy, nôn, số lượng dịch mất, màu sắc chất nôn, phân. - Mạch, nhiệt độ, huyết áp. - Nước tiểu có hay không? - Dấu hiệu khát nước, độ chun giãn da? - Tình trạng ý thức ? - Quan sát da, niêm mạc, tình trạng hô hấp. - Khai thác yếu tố dịch tễ. 5.2. Chẩn đoán chăm sóc - Nguy cơ chất độc từ thực phẩm vào máu. - Mất nước, điện giải do nôn và ỉa chảy. - Suy tuần hoàn do giảm thể tích tuần hoàn hoặc do độc tố. - Thiếu kiến thức về bệnh. 5.3. Lập kế hoạch chăm sóc - Ngăn chặn chất độc vào máu. - Chống mất nước và điện giải kịp thời cho bệnh nhân. - Khắc phục tình trạng sốc. - Đảm bảo nuôi dưỡng. - Giáo dục sức khỏe. 5.4. Thực hiện chăm sóc 5.4.1. Các biện pháp chăm sóc nhằm ngăn chặn chất độc vào máu - Gây nôn: + Móc họng hoặc ngoáy họng bệnh nhân bằng một tămpon, thìa hay cho uống xiro ipeca (người lớn 300ml, trẻ em 6- 12 tháng: 10ml). Nếu sau 15 phút không nôn thì cho uống liều thứ hai. + Khi nôn, để bệnh nhân nằm đầu thấp hơn ngực, tránh hít chất nôn vào phổi. + Nếu đang gây nôn bệnh nhân trở nên không tỉnh táo, li bì hơn trước lúc nôn thì có thể nguy hiểm bởi nghẹn tắc trong lúc nôn, cần phải ngừng nôn ngay. + Nôn nhiều gây mất nước, mất điện giải. + Quan sát chất nôn: mảnh thuốc nhỏ, lá, thức ăn. Chú ý màu và mùi chất nôn. Chú ý khi gây nôn: + Không gây nôn cho bệnh nhân nếu biết chất đó không độc cho bệnh nhân, gây nôn có khi nguy hiểm bởi sặc, nhất là ở bệnh nhân không tỉnh táo, buồn ngủ, ngủ. 22 + Không gây nôn nếu biết chất đó là dầu hỏa, ét xăng, hóa chất trừ sâu, thuốc chuột Trung Quốc vì gây nên sẽ có thể làm bệnh nhân hít chất độc vào phổi, hay lên cơn co giật ngay lúc nôn (thuốc chuột Trung Quốc). - Dùng than hoạt: Than hoạt là loại bột đen, có thể gắn giữ hầu hết các chất độc khi ta ăn uống vào dạ dày, sau đó thải ra phân, nhưng dễ bị táo bón, nên phải cho thuốc nhuận tràng ngay sau khi có than hoạt. Nếu uống 10g than hoạt có thể bắt giữ được 1g hóa chất độc, nhưng than hoạt hiệu quả nhất trong 4 giờ đầu sau khi ăn uống, các chất còn được giữ trong dạ dày. + Cho than hoạt ngay sau khi gây nôn cho bệnh nhân, không chờ cho đến khi bệnh nhân hết nôn. + Cách cho than hoạt: Trộn 5-10g than hoạt với 100ml nước, quấy đều. Cho uống mỗi 20 phút một liều như trên cho tới khi đạt tới liều tối đa: người lớn là 30g và trẻ nhỏ là 10g. Có thể cho sau mỗi 4 giờ một liều 30g trong 2-3 ngày tiếp theo. + Chú ý không cho than hoạt khi: Bệnh nhân hôn mê, li bì hay co giật. Dùng đồng thời với xi rô ipeca hay loại thuốc uống khác vì than hoạt sẽ làm mất tác dụng của thuốc này. Chất độc là acid, kiềm mạnh, thuốc chứa sắt, rượu hay xăng, dầu hỏa. - Dùng thuốc nhuận tràng: + Để chống táo bón do than hoạt. + Có thể có tác dụng đào thải các chất độc qua phân nhanh hơn. + Không cho thuốc nhuận tràng khi bệnh nhân bị ỉa chảy, mất nước. + Thuốc nhuận tràng thường sử dụng là sulfat magnesi, sorbitol với liều lượng: Người lớn 20-30g. Trẻ > 2 tuổi: 250mgkg. Trẻ < 2 tuổi: không cho dùng. - Theo dõi các biểu hiện rối loạn tiêu hóa: + Lấy phân làm xét nghiệm. + Hứng chất nôn, phân ghi lại số lượng dịch mất qua chất nôn và phân. + Theo dõi tình trạng sốc: đo mạch, huyết áp, nhiệt độ 1giờlần. + Tiến hành xét nghiệm ngay sau khi bệnh nhân vào viện. 5.4.2. Các biện pháp chăm sóc chống mất nước và điện giải cho bệnh nhân 23 Nếu bệnh nhân rất mệt do mất nước bởi nôn, đi ỉa, sốt kéo dài nhất là ngộ độc thức ăn do độc tố vi khuẩn thì thường nguy hiểm cho người cao tuổi và trẻ nhỏ khi bị mất nước nhanh và nhiều, đó là chưa kể dẫn đến suy dinh dưỡng khi không được cung cấp đầy đủ thức ăn bù lại cho bệnh nhân. - Dự phòng mất nước: + Ngay khi còn đi ngoài phân lỏng vẫn cho uống nước sạch, nước cháo, nước khoai, nước ngô... + Cho bệnh nhân uống 100- 200ml sau mỗi lần đi ngoài kể cả bệnh nhân không muốn uống, cho uống từ từ từng ngụm. + Thuốc chống tiêu chảy: chỉ dùng khi bệnh nhân đi ngoài nhiều lần toàn nước mà không có sốt. Trong những trường hợp nhẹ: Imodium 1- 2 viên, cầm đi ngoài rồi thì thôi. + Nếu bệnh nhân sốt cao >38oC thì nước uống nên để lạnh, đắp thêm khăn lạnh vào trán, nách. + Cho thuốc chống nôn khi bệnh nhân nôn quá nhiều không thể dừng. Có thể tiêm thuốc prometazin, diphenhydramin. - Bồi phụ nước và điện giải: + Uống nước có hòa gói muối chống mất nước (ORS): cho 2 lít uống trong 4 giờ đầu, trẻ em: 75mgkg. + Nếu không có ORS: 2 thìa đường + 1 thìa cà phê muối, pha với 200ml nước hoặc pha nước cam, nước dừa, nước chuối thành 1 lít vì chúng có nhiều kali sẽ tốt cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân vẫn nôn, nên cho uống ít một. + Có thể truyền Ringer lactate hay bicarbonate natri 1,4 200ml trước rồi truyền natri clorua 0,9 nếu thấy huyết áp tâm thu dưới 90mmHg. 5.4.3. Khắc phục tình trạng sốc - Chuẩn bị dụng cụ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. - Dụng cụ truyền tĩnh mạch. - Các thuốc theo y lệnh. - Truyền dịch theo y lệnh. - Theo dõi mạch, huyết áp trong khi truyền. - Phát hiện các biến chứng. - Theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu: + Theo dõi lượng nước tiểu của bệnh nhân, nếu tăng dần lên > 500ml6 giờ là tốt. + Nếu nước tiểu vẫn ít là bệnh nhân vẫn còn mất nước hoặc chất độc đã gây suy thận. 5.4.4. Nuôi dưỡng 24 - Không được ngừng cho bệnh nhân ăn, với trẻ em vẫn cho bú kể cả khi vẫn còn đi lỏng, ở một số người lớn nuôi dưỡng tốt thì sau 24 giờ có thể ăn bình thường. - Cách cho ăn: + Ăn lỏng, bảo đảm 1.600-2.000calongày. + Uống nước cháo muối, trứng, thịt nạc, ORS. 5.4.5. Giáo dục sức khỏe Các biện pháp đề phòng ngộ độc thức ăn: - Hướng dẫn người bệnh và gia đình nên tìm hiểu kỹ những cây rau, nấm, cá độc gây độc có trong vùng sinh sống để tránh lầm khi ăn nó. - Chu ẩn bị thức ăn kỹ càng: nấu chín, bỏ những phần gây độc: bỏ vỏ sắn và ngâm nước trước khi luộc, bỏ đầu, da, ruột, mật cá trước khi rửa, nấu ăn. - Giữ cho bếp, bàn, nồi xoong, bát đĩa sạch khô, để thực phẩm ở nơi kín, lạnh khi chưa dùng đến... - Rửa tay sạch bằng xà phòng và nước trước khi chuẩn bị thực phẩm hay trước khi ăn. - Không giữ thực phẩm lâu ở một nơi ấm, ẩm (đặc biệt vào mùa hè). - Kiểm tra hạn dùng của thực phẩm và chất liệu của thực phẩm đóng hộp trước khi dùng kể cả khi còn hạn. - Tiêu diệt ruồi, gián, chuột, tránh cho chúng tiếp xúc với thức ăn. - Ăn chín, uống chín, không nên uống rượu lậu, bia lậu. - Rau quả phải rửa sạch, gọt vỏ trước khi ăn. - Không ăn thức ăn có mùi lạ, ôi thiu. - Không uống mật cá trắm, trôi, chép. - Các thực phẩm, hoa quả, đồ uống cần được kiểm nghiệm về kỹ thuật, bảo đảm an toàn trước khi mang ra thị trường bán. 5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc - Diễn biến tốt: + Hết các dấu hiệu mất nước. + Mạch, huyết áp trở lại bình thường. + Nước tiểu >500ml24 giờ. + Ure máu giảm, trở lại bình thường. + Không khó thở. + Hết sốt. - Diễn biến xấu: + Vẫn ỉa chảy. + Sốt. 25 + Trụy mạch. + Vô niệu, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao. + Ure huyết tăng cao. + Rối loạn hô hấp. Phải báo cho bác sĩ ngay. 26 Bài 5. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng của phù phổi cấp tính. 2. Trình bày được cách xử trí phù phổi cấp tính. 3. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp tính. 1. Định nghĩa Phù phổi cấp tính là một suy hô hấp nặng do sự tràn thanh dịch đột ngột từ các mao mạch phổi và các phế nang làm ngăn cản sự trao đổi khí gây ra ngạt thở cấp tính. Đây là một cấp cứu trong hồi sức nội khoa, đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới có thể cứu sống nạn nhân. 2. Cơ chế sinh bệnh Hiện tượng tràn ngập đột ngột thanh dịch vào phổi gây phù phổi cấp tính do 2 cơ chế chính như sau: 2.1. Do tăng áp lực ở hệ thống mao mạch phổi Bình thường có sự cân bằng giữa dòng máu từ phổi đến tim phải với dòng máu ra khỏi phổi trở về tim trái, khi mất sự cân bằng này gây hậu quả là sự ứ huyết ở phổi làm tăng áp lực hệ thống mao mạch phổi, khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực keo của máu, thanh dịch tràn vào các phế nang gây phù phổi cấp tính. Đây là cơ chế chính gây phù phổi cấp tính ở các bệnh tim mạch hay gặp trong các bệnh van tim, tăng tuyến áp, nhồi máu cơ tim.... 2.2. Do tổn thương vách phế nang Tác nhân gây bệnh làm tổn thương vách các phế nang làm tăng tính thấm mao mạch và vách phế nang làm tràn thanh dịch vào phế nang. Đây là cơ chế chính trong các bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn gây phù phổi cấp tính. 3. Nguyên nhân 3.1. Các bệnh tim mạch - Các bệnh van tim như: hẹp khít van hai lá, hở van động mạch chủ. - Tăng huyết áp. - Nhồi máu cơ tim cấp tính. - Bệnh cơ tim. 3.2. Các bệnh thận - Viêm cầu thận cấp tính có tăng huyết áp. 27 - Viêm cầu thận mạn tính. - Suy thận. 3.3. Ngộ độc cấp tính - Phospho hữu cơ. - Mật cá trắm. - Rắn độc cắn. 3.4. Nhiễm vi khuẩn, virus - Cúm ác tính. - Viêm phổi do phế cầu. 3.5. Một số nguyên nhân khác - Ngạt nước. - Hội chứng suy hô hấp cấp tính tiến triển. - Tai biến do làm thủ thuật. + Truyền dịch quá nhanh, nhiều. + Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh. 4. Triệu chứng 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Trường hợp điển hình - Cơn thường xảy ra về ban đêm (hay gặp do nguyên nhân tim mạch). - Khó thở đột ngột, dữ dội, thở nhanh, nông 50 – 60 lítphút. - Da tái mét, vã mồ hôi, vật vã. - Ho liên tục rồi khạc ra dịch bọt hồng. - Nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. - Nghe phổi có ran ẩm từ đáy phổi dâng lên đỉnh phổi nhanh (ví như sóng thủy triều dâng). - Vô niệu. 4.1.2. Trường hợp không điển hình Thường xảy ra ở những bệnh nhân được truyền dịch quá nhanh, lượng dịch nhiều nhưng vô niệu. - Xuất hiện khó thở tăng dần. - Bệnh nhân vật vã, giãy giụa. - Ran ẩm xuất hiện ở hai phổi phía sau lưng rồi lan cả ra phía trước. - Bệnh nhân rơi vào tình trạng ngạt thở nếu không được xử trí kịp thời. 4.2. Cận lâm sàng - Xquang có thể thấy: + SaO2, PaO2 giảm nặng. 28 + PaCO2 có thể tăng. + pH máu giảm. 5. Xử trí 5.1. Đối với phù phổi cấp tính huyết động - Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng, hai chân thõng. - Thở oxy qua ống thông mũi 8 - 10 lítphút. - Băng ép các gốc chi. - Các dẫn chất nitrat. - Lasix 0,02 gam tiêm tĩnh mạch. - Morphin 0,01 gam tiêm tĩnh mạch. - Digoxin 0,5mg tiêm tĩnh mạch trong một số trường hợp có chỉ định cụ thể. - Đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy. - Hạn chế nước vào cơ thể . - Ở nơi có điều kiện, có thể chạy thận nhân tạo. 5.2. Đối với bệnh nhân phù phổi cấp tính tổn thương - Đặt bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi. - Đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy. - Đảm bảo đủ dịch, không để áp lực tĩnh mạch trung tâm (CPV) quá 6,5cm H2 O. - Corticoid kháng sinh. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc - Tình trạng hô hấp : + Tần số thở, tím. + Ho, khạc ra bọt hồng. + Ran ẩm nhiều, dâng nhanh. + Theo dõi SaO2, PaO2 . - Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp. - Toàn thân: vã mồ hôi, vật vã. - Tinh thần: lo sợ, hoảng hốt. 6.2. Chẩn đoán chăm sóc - Ngạt thở do tràn thanh dịch trong lòng phế nang. - Rối loạn tinh thần do thiếu oxy não. 6.3. Kế hoạch chăm sóc - Chống ngạt thở cho bệnh nhân: + Hỗ trợ hô hấp. 29 + Thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác. - Theo dõi sát diễn biến bệnh. - Đảm bảo nuôi dưỡng. 6.4. Thực hiện chăm sóc 6.4.1. Chống ngạt thở - Tư thế bệnh nhân: + Cho bệnh nhân ngồi thẳng góc. + Hai chân và tay buông thõng. Mục đích là để làm giảm lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi. + Thở oxy qua mũi: lúc đầu 8 - 10 lítphút, khi ổn định thì giảm xuống 60. + Hút đờm dãi. + Phụ giúp thầy thuốc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. + Hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng ambu hoặc thở máy. + Thắt garo 3 chi luân chuyển 15 phútlần. + Tránh di chuyển bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính. - Thực hiện y lệnh: + Các dẫn chất của nitrat. + Furosemid 0,02mg tiêm tĩnh mạch. + Morphin: Tiêm tĩnh mạch 0,01g (khi không có bệnh phổi mạn tính). + Một số thuốc khác tùy theo chỉ định của bác sĩ. 6.4.2. Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân - Điều dưỡng luôn có mặt để động viên bệnh nhân yên tâm, giúp giảm nhu cầu tiêu thụ oxy. - Điều dưỡng phải giữ thái độ bình tĩnh, tác phong nhanh nhẹn, thao tác chính xác và luôn bám sát để bệnh nhân yên tâm. 6.4.3. Theo dõi diễn biến bệnh - Nhịp thở, tần số, biên độ. - Mức độ tím. - Nhịp tim, SaO2, PaO2 . - Nước tiểu. - Liều lượng oxy thở. - Huyết áp, mạch, nhiệt độ. - Tình trạng tinh thần. - Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm. 6.4.4. Dinh dưỡng 30 - Khi bệnh nhân đã qua cơn khó thở cho ăn nhẹ, dễ hấp thu: sữa, nước quả ép. - Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp, suy tim. - Hạn chế nước uống. - Bổ sung vitamin. 6.5. Đánh giá kết quả chăm sóc Kết quả được coi là tốt khi: - Nhịp thở < 25 lầnphút. - Mạch < 100lphút. - Nước tiểu > 1000ml24 giờ. - SaO2 > 90. - Thực hiện y lệnh đầy đủ, chính xác. - Bệnh nhân tỉnh. - Dinh dưỡng được bảo đảm. - Không tái phát. 31 Bài 6. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và các mức độ của hôn mê. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc và theo dõi bệnh nhân hôn mê. NỘI DUNG 1. Định nghĩa Hôn mê là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân dẫn đến người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh, song chức năng sống vẫn còn. Gồm: Ba mất: - Mất tri giác. - Mất vận động tự chủ. - Mất cảm giác. Ba còn: - Phổi còn thở. - Tim còn đập. - Còn bài tiết. 2. Phân biệt ngất với hôn mê - Ngất: trong ngất không những người bệnh mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả sự sống và dinh dưỡng cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời. - Ngất thường là thời gian không kéo dài hoặc là bệnh nhân tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn. 3. Nguyên nhân Ngoài các trường hợp hôn mê do nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như: hôn mê sau chấn thương sọ não, hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì. Còn lại hôn mê được chia làm 3 nhóm: 3.1. Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm Liệt nửa người, hội chứng màng não, cơn co giật…gồm: 3.1.1. Hôn mê có liệt nửa người - Chảy máu não. - Tắc mạch máu não. 3.1.2. Hôn mê có hội chứng màng não - Chảy máu màng não. ...

XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU - CHĂM SÓC NGỘ ĐỘC SỐC PHẢN VỆ ĐIỂM CAO

Thông tin tài liệu

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan