Cập nhật chẩn đoán, xử trí Sốc giảm thể tích

Sốc được định nghĩa như là tình trạng suy tuần hoàn cấp, làm cho việc cung cấp các chất dinh dưỡng đặc biệt là oxy tới tổ chức cũng như việc đào thải các sản phẩm chuyển hóa sinh ra từ hoạt động của tổ chức bị suy giảm . Sốc có thể do rất nhiều nguyên nhân trong đó sốc giảm thể tích rất thường gặp. Sốc là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em và người trưởng thành. Sốc giảm thể tích là kết quả của giảm nghiêm trọng và đột ngột khối lượng máu, là nguyên nhân của giảm dòng máu tĩnh mạch trở về tim, giảm lưu lượng tim, giảm tưới máu mô với rối loạn chuyển hóa tế bào. Sốc có thể chẩn đoán được trên lâm sàng, tuy nhiên khá khó khăn ở giai đoạn đầu. Việc phát hiện muộn và xử trí không kịp thời sốc giảm thể tích có thể dẫn đến chuyển hóa yếm khí, toan lactic và dẫn tới sốc mất bù, cuối cùng tổn thương tế bào, cơ quan không hồi phục và tử vong. Trong khi đó sốc giảm thể tích nếu được chẩn đoán sớm thì việc điều trị có thể nhanh chóng cải thiện và đưa bệnh nhân khỏi tình trạng nguy hiểm.

CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

Học viên : NÔNG THỊ HƯƠNG NHÀI Lớp : CAO HỌC K27

Chuyên ngành : NỘI KHOA

Thái Nguyên - Năm 2024

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Sốc được định nghĩa như là tình trạng suy tuần hoàn cấp, làm cho việc cung cấp các chất dinh dưỡng đặc biệt là oxy tới tổ chức cũng như việc đào thải các sản phẩm chuyển hóa sinh ra từ hoạt động của tổ chức bị suy giảm

• Sốc có thể do rất nhiều nguyên nhân trong đó sốc giảm thể tích rất thường gặp Sốc là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em và người trưởng thành.

• Sốc giảm thể tích là kết quả của giảm nghiêm trọng và đột ngột khối lượng máu, là nguyên nhân của giảm dòng máu tĩnh mạch trở về tim, giảm lưu lượng tim, giảm tưới máu mô với rối loạn chuyển hóa tế bào

• Sốc có thể chẩn đoán được trên lâm sàng, tuy nhiên khá khó khăn ở giai đoạn đầu Việc phát hiện muộn và xử trí không kịp thời sốc giảm thể tích có thể dẫn đến chuyển hóa yếm khí, toan lactic và dẫn tới sốc mất bù, cuối cùng tổn thương tế bào, cơ quan không hồi phục và tử vong Trong khi đó sốc giảm thể tích nếu được chẩn đoán sớm thì việc điều trị

có thể nhanh chóng cải thiện và đưa bệnh nhân khỏi tình trạng nguy hiểm

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Mục tiêu:

1 Trình bày tổng quan về sốc.

2 Tìm hiểu đại cương về sốc giảm thể tích.

2 Cập nhật chẩn đoán và điều trị sốc giảm thể tích

1 Tổng quan về sốc

1.2 Cơ chế bệnh sinh

1 Tổng quan về sốc

1.3 Phân loại sốc

• Sốc giảm thể tích (hypovolemic shock)

• Sốc tim (cardiogenic shock)

• Sốc phân bố (distributive shock)

• Sốc tắc nghẽn (obstructive shock)

• Sốc phân ly (dissociative shock)

1 Tổng quan về sốc

1.4 Các giai đoạn của sốc

• Sốc còn bù : Hệ thần kinh giao cảm đáp ứng với tinh trạng giảm tưới máu mô

• Sốc mất bù : Cơ chế bù trừ của cơ thể không còn có thể duy trì tưới máu mô

• Sốc không hồi phục: Dẫn đến chết tế bào, mô và các cơ quan

1 Tổng quan về sốc

1.5 Hậu quả của sốc trên các cơ quan

• Tim: giảm tưới máu cơ tim gây tổn hương cơ tim do thiếu máu cục bộ

• Phổi: tổn thương phổi cấp (ALI) đến hội chứng ARDS (Suy hô hấp tiến triển)

• Thận: suy thận cấp chức năng hoặc suy thận cấp thực thể do hoại tử vỏ thận

• Gan: hoại tử tế bào gan gây hội chứng suy tế bào gan cấp

• Tụy: hoại tử tế bào tụy gây viêm tụy cấp

• Máu: Rối loạn đông, giảm tiểu cầu, tiêu sợi huyết, đông máu rải rác lòng mạch

2 Sốc giảm thể tích

• Là tình trạng sốc do giảm đột ngột thể tích tuần hoàn,là hậu quả của tình trạng giảm tiền gánh do mất thể tích dịch trong lòng mạch gây ra: Giảm tưới máu tổ chức Rối loạn chuyển hóa tế bào

• Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng, nếu muộn gây sốc trơ dẫn đến tử vong

• Nguyên nhân thường do chảy máu nghiệm trọng, dễ nhận biết Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc do mất nước lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa/ thận/ da

• Bệnh nặng thêm nếu có bệnh lí kết hợp: ĐTĐ, bệnh tim mạch, bệnh thận

• Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời

2 Sốc giảm thể tích

2.1 Sinh lý bệnh học

• Cường độ và khả năng hồi phục của sốc giảm thể tích: Tùy thuộc vào mức độ và

tốc độ mất dịch cũng như tình trạng huyết động lực của bệnh nhân trước đó

• Hai cơ chế bù trừ đồng thời: Di chuyển các dịch thể và phản ứng cường giao cảm

Quá trình phục hồi thể tích bắt đầu ngay lập tức bằng cách di chuyển các dịch khe kẽ vào khu vực nội mạch

2 Sốc giảm thể tích

2.2 Triệu chứng

 Lâm sàng

 Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân của sốc giảm thể tích

• Nôn ra máu, đi ngoài phân đen, nôn tiêu chảy, đau bụng

• Dấu hiệu của chấn thương

• Da khô lưỡi niêm mạc miệng khô, tĩnh mạch cổ xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm

2 Sốc giảm thể tích

2.2 Triệu chứng

 Cận Lactate máu tăng >3 mmol/l

• Sốc giảm thể tích do mất nước: Hematocid tăng, protein máu tăng

• Sốc giảm thể tích do mất máu: Hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrid giảm

• Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

• Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Lipase, amylase tăng trong viêm tụy cấp Tăng đường máu trong nhiễm toan ceton hoặc tăng thẩm thấu CK tăng cao trong tiêu cơ vân cấp

• Đái ít, vô niệu.

• Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của mất máu

 Cận lâm sàng

• Lactate tăng.

• Xét nghiệm máu hồng cầu giảm, hematocrit giảm.

• Người bệnh có cảm giác khát nước.

• Da khô, nếp véo da (+), niêm mạc khô.

• Triệu chứng của bệnh nguyên nhân mất nước: nôn hoặc đi ngoài nhiều lần

 Cận lâm sàng

• Có tình trạng cô đặc máu: hồng cầu tăng, hematocrit tăng

• Có thể thấy natri máu tăng, đường máu tăng

2 Sốc giảm thể tích

2.4 Chẩn đoán phân biệt

Lâm sàng Sốc tim Sốc giảm thể tích Sốc nhiễm khuẩn

-Tiếng ngựa phi +++ -

-Xquang phổi Bóng tim to, phù phổi Bóng tim giảm kích thước Bình thường, trừ khi có viêm phổi

Phát hiện ổ nhiễm trùng - - +++

Bảng 1 Đặc điểm của các loại sốc thường gặp

2 Sốc giảm thể tích

2.5 Chẩn đoán mức độ trong sốc mất máu

Độ I Độ II Độ III Độ IV Lượng máu mất <750 ml 750-1500 mml 1500- 2000ml > 2000ml

Tỷ lệ máu mất <15% 15-30% 30-40% >40%

Mạch (lần/ phút) <100 >100 > 120 >140

Huyết áp Bình thường Bình thường/ giảm ít HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm thu < 70 mmHg

Thời gian làm đầy mao mạch Bình thường Kéo dài Kéo dài kéo dài

Nước tiểu >30ml/ giờ 20- 30 ml/h 5 - 15ml/h không đáng kể

Tri giác Bình thường Lo lắng vật vã kích thích Lơ mơ, hôn mê

Bảng 2 Mức độ sốc mất máu

• Nguyên nhân tiêu hóa.

• Nguyên nhân nội tiết

• Say nắng, say nóng, bòng rộng, hội chứng Lyell

• Mất dịch vào khoang thứ ba

Hình 2 Sốc mất máu do loét mặt sau hành tá tràng thủng vào động mạch vị tá tràng

2 Sốc giảm thể tích

2.7 Xử Trí

 Nguyên tắc xử trí

• Đảm bảo cung cấp oxy

• Bù dịch và điều trị nguyên nhân

• Điều trị phối hợp

 Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

• Kiểm soát đường thở

• Đảm bảo thông khí

• Băng ép cầm máu đối với các vết thương hở có chảy máu

• Hạn chế thêm các tổn thương

• Đặt đường truyền lớn và cố định chắc, bât đầu truyền dịch natriclorua 0.9%

• Chuyển người bệnh đến CSYTcàng nhanh càng tốt.

2 Sốc giảm thể tích

2.7 Xử Trí

 Xử trí tại bệnh viện

• Xử trí nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân

• Bốn bước cơ bản trong xử trí bao gồm:

• Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản

• Xác định nhanh chóng nguyên nhân

• Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu

• Truyền dịch thay thế ngay lập tức

2 Sốc giảm thể tích

2.7 Xử Trí

 Hồi sức

• Đảm bảo cung cấp oxy tối đa cho người bệnh

• Bù dịch và kiểm soát nguyên nhân

• Kiểm soát nguồn chảy máu

• Các điều trị phối hợp

2 Sốc giảm thể tích

2.7 Xử Trí

Hình 3: Lược đồ xử trí sốc giảm thể tích

• Tốn thương phổi cấp liên quan đến sốc mất máu nhiều trong điều tri sốc mất máu.

• Suy tim do thiếu oxy tổ chức , nhiễm toan máu

• Suy gan

2 Sốc giảm thể tích

2.9 Phòng bệnh và xử lý biến chứng

• Phòng không để sốc xảy ra dễ hơn là điều trị sốc

• Giải quyết nhanh chóng các nguyên nhân dễ dẫn đến sốc chảy máu: chảy máu do chấn thương

KẾT LUẬN

• Sốc giảm thể tích là tình trạng bệnh lý cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng đắn và kịp thời Nếu phát hiện muộn hoặc điều trị không kịp thời thì bệnh nhân có thể tử vong hoặc

để lại di chứng nặng nề do tình trạng thiếu oxy kéo dài.

• Sốc được ghi nhận với các biểu hiện nhịp tim nhanh, thở nhanh, bất thường về tưới máu như tưới máu da, trương lực mạch, tình trạng tinh thần, và suy chức năng hệ thống các