Chẩn đoán viêm cột sống dính khớp

Viêm cột sống dính khớp là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính ở cột sống và các khớp (chủ yếu là viêm khớp cùng - chậu và cột sống), dẫn đến hạn chế cử động cột sống do hình thành cầu xương giữa các thận đốt sống, dính các khớp mỏm phía sau và vôi hoá các dây chằng cột sống. Từ viêm cột sống dính khớp xuất phát từ tiếng Hy Lạp: ankylos nghĩa là dính, cứng; spondylous nghĩa là cột sống. Nhưng dính cứng cột sống chỉ thấy ở giai đoạn muộn của bệnh, không thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc giai đoạn sớm của bệnh. Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp diễn biến mạn tính, cuối cùng dẫn đến dính, biến dạng ở cột sống và các khớp. Bệnh có nhiều tên gọi: Viêm cột sống gốc chi, Viêm cùng chậu cột sống gốc chi, Viêm cột sống dạng thấp, Viêm cột sống cốt hóa, Bệnh Bechterew-Marie- Strumpell.

• Bệnh nhân thường mang gen kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27, bệnh nhân mắc bệnh viêm hoạt động thường có bằng chứng về đáp ứng giai đoạn cấp tính tăng cao.

• Bệnh nhân bị axSpA có thể được phân loại là có một trong hai loại phụ của axSpA: viêm cột sống dính khớp (AS, còn được gọi là axSpA chụp X quang) hoặc axSpA không chụp X quang (nr-axSpA). 

• Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến biến chứng dính khớp cột sống và các khớp ngoại biên, làm tăng mất khoáng xương Gãy xẹp hoặc gãy lún đốt sống là một trong những gãy xương bệnh lý thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, làm góp phần nặng thêm tình trạng gù vẹo và biến dạng cột sống.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu:

1 Đặc điểm nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK.

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

• Viêm cột sống dính khớp là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính ở cột sống và các khớp (chủ yếu là viêm khớp cùng - chậu và cột sống), dẫn đến hạn chế cử động cột sống do hình thành cầu xương giữa các thận đốt sống, dính các khớp mỏm phía sau và vôi hoá các dây chằng cột sống

• Từ viêm cột sống dính khớp xuất phát từ tiếng Hy Lạp: ankylos nghĩa là dính, cứng; spondylous nghĩa là cột sống Nhưng dính cứng cột sống chỉ thấy ở giai đoạn muộn của bệnh, không thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ hoặc giai đoạn sớm của bệnh.

• Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp diễn biến mạn tính, cuối cùng dẫn đến dính, biến dạng ở cột sống và các khớp Bệnh có nhiều tên gọi: Viêm cột sống gốc chi, Viêm cùng chậu cột sống gốc chi, Viêm cột sống dạng thấp, Viêm cột sống cốt hóa, Bệnh Bechterew-Marie- Strumpell

1 Đại cương

1.2 Dịch tễ học

• Có mối tương quan rõ ràng giữa tỷ lệ hiện mắc bệnh viêm cột sống dính khớp (AS) trong một nhóm dân số nhất định và tỷ lệ lưu hành kháng nguyên bạch cầu người HLA -B27 trong nhóm đó, với tỷ lệ hiện mắc AS là khoảng 5 đến 6 phần trăm ở mọi người dương tính với HLA-B27.

• Nguy cơ mắc AS tăng lên giữa những người thân của bệnh nhân bị ảnh hưởng. 

• AS phổ biến hơn ở nam giới, nhưng tần số ở nam giới và phụ nữ tương tự nhau hơn ở axSpA phi nhân khẩu học (nr-axSpA)

• Tỷ lệ mắc AS ở người lớn đang làm việc bị đau thắt lưng mãn tính

• Vai trò nhiễm khuẩn.

• Vai trò của yếu tố miễn dịch.

• Yếu tố loạn sản sụn và canxi hoá tổ chức sụn loạn sản

2 Lâm sàng

2.1 Khởi phát

• Khởi phát từ từ, các biểu hiện lâm sàng đa dạng, thường nhẹ và thoáng qua làm bệnh nhân ít chú ý

2.2 Giai đoạn muộn

• Triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ, khu trú chủ yếu ở cột sống và các khớp ngoại vi chi dưới

• Các tổn thương cột sống

• Tổn thương khớp gốc chi và các khớp ngoại vi.• Triệu chứng toàn thận và ngoài khớp.

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.1 X quang khớp cùng - chậu

• Giai đoạn 0: Bình thường

Hình 1 Hình ảnh X quang viêm khớp cùng chậu giai đoạn 0

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.1 X quang khớp cùng - chậu

• Giai đoạn 4: mất hoàn toàn khe khớp, dịch khớp, vôi hoá toàn bộ khớp.

Hình 5: X quang viêm khớp cùng chậu giai đoạn 4

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.1 X quang khớp cùng - chậu

• Thực tế lâm sàng tổn thương khớp cùng-chậu ở mức độ 3- 4 mới có giá trị chẩn đoán.

Hình 6: Xquang khung chậu tư thế thẳng

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.2 X quang cột sống - dây chằng

• Hình ảnh X quang cột sống và dây chằng đặc hiệu để chẩn đoán Viêm cột sống dính khớp, nhưng chỉ thấy rõ khi bệnh ở giai đoạn muộn

• Dây chằng vôi hoá tạo hình cản quang đệm chạy dọc cột sống, giống hình “đường ray”

• Phim nghiêng: cột sống mất đường cong sinh lí, các khớp mỏm phía sau

cổ hình “đốt tre”Hình 8: Hình ảnh cầu xương ở phía trước

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.2 X quang cột sống - dây chằng

Hình 9:Viêm cột sống dính khớp vùng thắt lưng, khớp cùng chậu

Hình ảnh viêm, dính khớp cùng chậu hai bên (vàng), thân đốt sống hình vuông (phẳng - xanh dương), cầu xương tạo hình ảnh cột sống hình cây tre ở đoạn ngực - thắt lưng (hồng), xẹp bờ trước thân đốt sống (tím).

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.3 Viêm khớp háng

• Thường biểu hiện viêm cả hai bên

• Hiện tượng tràn dịch khớp và /hoặc dày màng hoạt dịch

• Tổn thường trên X quang thường quy biểu hiện bởi hình ảnh hẹp khe khớp, đôi khi có các hình bào mòn đối xứng qua khe khớp, giai đoạn cuối thường có dính khớp.

Hình 10: Hình ảnh VCSDK trên X quang xương chậu

Dấu hiệu dao găm ( a ), viêm túi khớp cùng chậu 4 ( b ), gai cột sống tre ( c), hẹp khe khớp hai bên

( d ) và hình thành gai xương ( e ),

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.1 Xquang

2.1.4 Viêm điểm bám gân

• Viêm các đầu gân tại vị trí bám vào xương

• Về lâm sàng, bệnh nhân đau tại các điểm bám tận của gân, có điểm đau chói khi bấm vào các vị trí này.

• Các triệu chứng trên siêu âm: hình ảnh các gân tăng âm, tràn dịch quanh gân

• Hình ảnh X quang thường quy: đôi khi thấy hiện tượng xơ các điểm bám tận (gai xương).

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.2 Chụp cộng hưởng từ.

• Trên MRI, các khớp cùng chậu thường chụp với xung T1W, T2W và T2 STIR ở mặt cắt sagital hoặc axial cho phép thấy được cả những tổn thương của các dây chằng phía sau khoang khớp, các điểm bám tận Khớp cùng chậu biểu hiện viêm sớm trên MRI là hình ảnh phù tủy xương với biểu hiện giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W.

Hình 11: Viêm khớp cùng chậu (T): Phù tủy xương (giảm tín hiệu trên T1W - mũi tên đỏ) Hình 12: Viêm khớp cùng chậu (T): Phù tủy xương (tăng tín hiệu trên T2W - mũi tên vàng), khe khớp có dịch (mũi tên xanh)

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.2 Chụp cộng hưởng từ.

• Kỹ thuật xóa mỡ (xung STIR) trong MRI khớp cùng chậu được sử dụng để làm lộ rõ các vị trí của tình trạng viêm.

Hình 13: Viêm khớp cùng chậu hai bên: Phù tủy xương (mũi tên

trắng),viêm dây chằng khớp cùng chậu (T) (mũi tên vàng)Hình 14: Viêm khớp cùng chậu - Phù tủy xương tăng tín hiệu trên T1 đối quang từ

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.2 Chụp cộng hưởng từ.

Phương pháp chẩnđoán hình ảnh

Phát hiện, chẩn đoán xác định viêm khớp cùng chậu tiến triển

Phát hiện dấu hiệu viêm

3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh VCSDK

2.2 Chụp cộng hưởng từ.

Hình 16: Thể Romanus phù tủy xương tăng tín hiệu trên T2W

Hình 17: Thể Romanus và tổn thương dây chằng liên gai sauHình 15: Thể Romanus phù tủy

xương giảm tín hiệu trên T1W

4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

4.1 Theo New York 1984:

Dấu hiệu hình ảnh:

 Viêm khớp cùng chậu hai bên độ 2 hoặc

Viêm khớp cùng chậu hai bên độ 3 hoặc độ 4

Dấu hiệu lâm sàng

Đau lưng trên 3 tháng

Hạn chế cử động thắt lưng

Hạn chế cử động lồng ngực

∆: ≥ 1 dấu hiệu lâm sàng và ≥ 1 dấu hiệu hình ảnh.

4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

4.2 Tiêu chuẩn ASAS ( áp dụng cho bệnh nhân đau lưng > 3 tháng, tuổi khởi phát < 45 tuổi)

• VCSDK là bệnh mạn tính với thời gian diễn biến kéo dài, khởi phát khi tuổi đời còn trẻ, phát hiện muộn dễ dẫn đến tàn phế, mất khả năng lao động, khiến cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rất nhiều Vì thế yêu cầu đặt ra là cần phải chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm để có thể điều trị sớm

• Nếu chỉ dựa vào Xquang thường quy có thể dẫn đến làm chậm trễ trong chẩn đoán bệnh, vì vậy chụp cộng hưởng từ là một công cụ hữu hiệu để giúp chẩn đoán sớm bệnh VCSDK, nên được áp dụng trên thực hành lâm sàng