TS.BSCKII.Mai Thị Minh TâmBộ mơn Nội-Khoa Y Dược-ĐHQGHN ĐT: 09 04 22 43 80 Trang 2 MỤC TIÊU• Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm vàX quang của bệnh viêm cột sống dính khớp•
ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP ICD-10: M45 GV TS.BSCKII.Mai Thị Minh Tâm Bộ môn Nội-Khoa Y Dược-ĐHQGHN ĐT: 09 04 22 43 80 Email: maiminhtam1960@yahoo.fr MỤC TIÊU • Trình bày triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm X quang bệnh viêm cột sống dính khớp • Trình bày tiêu chuẩn New York sửa đổi năm 1984 chẩn đốn viêm cột sống dính khớp • Nêu nguyên tắc điều trị, sử dụng thuốc chống viêm không steroid, điều trị điều trị sinh học VCSDK ĐẠI CƯƠNG • VCSDK bệnh thấp viêm mạn tính, biểu chủ yếu viêm khớp chậu viêm cột sống, viêm điểm bám gân • Bệnh thường gặp nam giới, trẻ tuổi • Bệnh khởi phát < 30 tuổi 80% > 45 tuổi 5% • Ở châu Âu Bắc Mỹ tỷ lệ bệnh 0,1-1,4% dân số Ở nước ta bệnh thường gặp lâm sàng • Hậu bệnh dẫn đến dính khớp, tạo tư xấu gãy xương HẬU QUẢ CỦA BỆNH VCSDK Dính khớp, dính cột sống Tạo tư xấu Đơi gãy xương (tỷ lệ lỗng xương VCSDK từ 18,7-62%) J Rheumatol 2002; 29:1511-9 CƠ CHẾ BỆNH SINH VCSDK • Bệnh VCSDK có đặc điểm là: VIÊM, TẠO XƯƠNG MỚI VÀ MẤT XƯƠNG đặc biệt cột sống • Liên quan chặt chẽ với HLA-B27→sự tương tác vi khuẩn HLA-B27→phản ứng viêm mạn tính→ dính khớp, dính CS Nhiễm khuẩn, Cơ địa HLA-B27 Lymphocyte KN vi khuẩn T CD 4+ Braun J, Sieper J (2007), “Ankylosing Spondylitis”, Lancet 369, pp 1379-90 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (1) Khởi phát • BN mắc bệnh độ tuổi vài năm, chẩn đoán TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (2) Tồn phát Cột sống • Đau cột sống thắt lưng, cột sống lưng, cột sống cổ hạn chế vận động (cột sống đường cong sinh lý, teo cạnh cột sống, khoảng cách tay đất , đo số Schober, đo độ giãn lồng ngực.) • Tổn thương khớp chậu: dấu hiệu sớm, ấn đau vùng khớp chậu, đau lan xuống hai mông đùi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (3) Khớp ngoại biên • Tổn thương khớp vài khớp chủ yếu chi dưới: đau khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, khớp gối có tràn dịch • Viêm điểm bám gân: gân Achille, viêm cân gan bàn chân (đau gót chân) Biểu ngồi khớp - Tồn thân mệt mỏi, sốt nhẹ - Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào - Hở động mạch chủ, xơ phổi, hội chứng đuôi ngựa X QUANG (1) X quang: XN quan trọng chẩn đoán (+) giai đoạn bệnh Chụp khung chậu: tổn thương khớp chậu • Giai đoạn I: khe khớp rơng • Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình cưa rìa khớp • Giai đoạn III: xơ hố khớp, dính phần khớp • Giai đoạn IV: dính khớp chậu X QUANG (2) • Chụp cột sống: đường cong sinh lý, xơ hoá calci hoá dây chằng cạnh cs (d/h đường ray), hình ảnh cầu xương , đốt sơng tre, d/h đặc trưng bệnh • Khớp ngoại vi: hẹp khe khớp, bào mòn chỏm khớp, calci… CHUYỂN HĨA Prostaglandine • PG chất tổng hợp từ mô tổ chức, từ phospholipide màng tế bào gây phản ứng viêm, đau ngưng kết tiểu cầu, co trơn phế quản, tử cung • Tác động khác làm biến đổi arachidonic thành PG khác nhờ enzymes Cox-1 Cox-2 Prostaglandin Sinh lý: dày, thận, mạch máu, tiểu cầu… Hậu bệnh: Viêm, đau, sốt Tác động chống viêm khơng stérọd (AINS) Vane JR 1971 AINS - Inhibition production de prostanọdes: rơles physiologiques: estomac, reins, vaisseaux, plaquettes… Toxicité digestive, toxicité rénale, action antiagrégante… conséquences pathologiques: inflammation, douleur, fièvre Actions anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique… KHÁI NIỆM COX-1 & COX-2 • Cox-1: niêm mạc dày, tiểu cầu thận, tổng hợp prostacycline, tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu, bảo vệ niêm mạc dày • Cox-2: có tế bào viêm, đại thực bào, sản sinh cytokine viêm IL-1, TNF gây phản ứng kinh điển đỏ, đau, sốt, nóng chỗ Khái niệm COX1 COX2 Hla T 1992 Balance COX1 COX2: COX1: rôles physiologiques: estomac, reins, vaisseaux, plaquettes… COX2: conséquences pathologiques: inflammation, douleur, fièvre Tác động AINS chọn lọc COX2 = Coxibs - AINS non sélectifs - AINS sélectifs (coxibs) - Coxibs Préserver la production physiologique de prostanoïdes Toxicité digestive, toxicité rénale, action antiagrégante… Supprimer la production pathologique de prostanoïdes Actions anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique… SỰ KHÁC BIỆT GIỮA COX-1 VÀ COX-2 • Khác biệt tên gọi • Khác biệt vị trí -Cox-1: Thận, dày, tiểu cầu -Cox-2: ĐTB, BC, Fibroblast • Khác biệt chức • Khác biệt ức chế enzymes LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA CVKS Lợi ích trị liệu • Tác dụng kháng viêm • Tác dụng giảm đau • Tác dụng hạ sốt • Tác dụng khác: chống kết tập tiểu cầu, giảm co thắt trơn tử cung… Tác dụng phụ thuốc • Trên hệ tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu, hô hấp, quan tạo máu… DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CVKS TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN HỆ TIÊU HĨA • Thực quản: hội chứng trào ngược thực quản-dạ dày • Dạ dày-Hành tá tràng: kích thích niêm mạc dày-tá tràng, lt, XHTH, ăn khơng tiêu • Ruột: tổn thương loét, hẹp viêm • Gan: viêm gan thuốc TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN TIM-THẬN • Tăng huyết áp • Suy tim bù, điều hịa nước điện giải • Suy thận cấp, đặc biệt điều trị kết hợp với lợi tiểu ức chế men chuyển • Phù chi • Khởi phát hen (tiền sử bệnh hen) • Tương tác thuốc hạ đường huyết nhóm sulfamides • Rối loạn đơng máu: chống kết tập tiểu cầu làm tăng thời gian chảy máu CHỐNG CHỈ ĐỊNH-AINS Chống định tuyệt đối Dị ứng với CVKS aspirine Loét dày-tá tràng Có thai tháng thứ tháng cuối cho bú Suy thận nặng Suy gan nặng Chống định tương đối Tiền sử bệnh tiêu hóa: Loét dày –tt THA khơng kiểm sốt Suy tim khơng kiểm sốt Hen khơng kiểm sốt điều trị Suy thận nhẹ suy gan nhẹ Nhiễm trùng khơng kiểm sốt điều trị Glucocorticoids • Tùy tình trạng bệnh nhân định tiêm corticosteroid vị trí viêm điểm bám gân • Khơng khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân Thuốc thấp khớp làm biến đổi bệnh-DMARD • Thuốc DMARD Sulfasalazine, Methotrexate hiệu cho bệnh nhân thể cột sống • Sulfasalazine định cho bệnh nhân thể ngoại biên Điều trị kháng TNF • Điều trị thuốc sinh học ức chế TNF alpha cho bệnh nhân VCSDK không đáp ứng với điều trị thường quy phù hợp với khuyến cáo ASAS • Khơng bắt buộc điều trị DMARD trước đồng thời với liệu pháp kháng TNF bệnh nhân VCSDK thể cột sống • Chuyển sang kháng TNF thứ hai bệnh nhân điều trị đáp ứng với kháng TNF ban đầu Điều trị phẫu thuật • Thay khớp háng bệnh nhân đau dai dẳng có phá hủy cấu trúc X quang, thay khớp lứa tuổi • Chỉnh sửa cột sống bệnh nhân biến dạng tàn phế nặng (gù lưng q mức) • Ở bệnh nhân VCSDK có gãy cấp đốt sống xem xét phẫu thuât