Bệnh nguyên, bệnh sinh của Viêm Đại trực tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm đại trực tràng là vấn đề tiêu hóa thường gặp với khoảng 20% dân số Việt Nam được chẩn đoán mắc bệnh. Tuy nhiên, phần lớn người dân do chưa có nhận thức đúng đắn về tình trạng này. Bệnh có nhiều thể khác nhau trong đó thể viêm ruột thường nguy hiểm và gây ra nhiều biến chứng nhất, mang tính chất tự miễn, nguyên nhân bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ và chưa có phương pháp điều trị hoàn toàn đặc hiệu. Diễn biến bệnh phức tạp, hay tái phát, khó điều trị và để lại nhiều biến chứng có thể dẫn đến tử vong. Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miễn dịch toàn thân và tại chỗ liên quan đến sự tiến triển của bệnh. Người ta cho rằng các phản ứng miễn dịch bất thường chống lại các vi sinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm về mặt di truyền. Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tử cytokine và tế bào T hỗ trợ (Th1, Th2), các tập hợp con khác của tế bào T (Th17 và các tế bào T điều hòa), có khả năng liên quan đến sự tiến triển của bệnh [17]. Một số công trình nghiên cứu về bệnh viêm ruột đã cho thấy vai trò của các phản ứng miễn dịch rất quan trọng trong bệnh sinh của bệnh, liên quan đến các cytokine và tế bào T hỗ trợ và các tập hợp khác của tế bào T. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokine tiền viêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu, tế bào nội mô mạch máu và một số cytokine như TNF-α, IL-6 và IL-8, IL-13 có liên quan tới mức độ bệnh. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnh viêm ruột thể nặng [2], [3]. Trên cơ sở những hiểu biết đó, người ta đưa ra các hướng điều trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng sử dụng các thuốc sinh học dựa trên cơ chế tác động của các cytokine tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bài tiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chế bạch cầu bám dính, ức chế các phân tử tham gia vào các phản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khả quan [4], [11], [12], [13], [16].

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊNHỌC PHẦN: SINH LÝ BỆNH – MIỄN DỊCH

CHUYÊN ĐỀ

BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA VIÊM ĐẠI TRỰC TRÀNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I KHÁI NIỆM, PHÂN LOẠI VIÊM ĐẠI TRỰC TRÀNG 2

1 Khái niệm viêm đại trực tràng 2

1 Nguyên nhân gây bệnh viêm đại tràng 7

2 Cơ chế bệnh sinh của viêm đại trực tràng 8

2.1 Vai trò của cytokine trong đáp ứng viêm ở bệnh viêmruột (IBD) 9

2.2 Vai trò của yếu tố di truyền 15

2.3 Vai trò của các yếu tố môi trường 16

KẾT LUẬN 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm đại trực tràng là vấn đề tiêu hóa thường gặp vớikhoảng 20% dân số Việt Nam được chẩn đoán mắc bệnh Tuynhiên, phần lớn người dân do chưa có nhận thức đúng đắn vềtình trạng này Bệnh có nhiều thể khác nhau trong đó thểviêm ruột thường nguy hiểm và gây ra nhiều biến chứng nhất,mang tính chất tự miễn, nguyên nhân bệnh sinh cho đến nayvẫn chưa được sáng tỏ và chưa có phương pháp điều trị hoàntoàn đặc hiệu Diễn biến bệnh phức tạp, hay tái phát, khó điềutrị và để lại nhiều biến chứng có thể dẫn đến tử vong.

Các bằng chứng cho thấy các phản ứng miễn dịch toànthân và tại chỗ liên quan đến sự tiến triển của bệnh Người tacho rằng các phản ứng miễn dịch bất thường chống lại các visinh vật trong ruột ở những người nhạy cảm về mặt di truyền.Các phản ứng miễn dịch trong ruột đóng một vai trò quantrọng trong sinh bệnh học có liên quan đến các phân tửcytokine và tế bào T hỗ trợ (Th1, Th2), các tập hợp con kháccủa tế bào T (Th17 và các tế bào T điều hòa), có khả năng liênquan đến sự tiến triển của bệnh [17].

Một số công trình nghiên cứu về bệnh viêm ruột đã chothấy vai trò của các phản ứng miễn dịch rất quan trọng trongbệnh sinh của bệnh, liên quan đến các cytokine và tế bào Thỗ trợ và các tập hợp khác của tế bào T Kết quả của cácnghiên cứu cho thấy có tăng nồng độ một số cytokine tiềnviêm trong huyết thanh, tăng phản ứng của các tế bào bạch

cầu, tế bào nội mô mạch máu và một số cytokine như TNF-α,α,IL-α,6 và IL-α,8, IL-α,13 có liên quan tới mức độ bệnh Đây chính lànguyên nhân dẫn đến hoại tử và nhiễm trùng trong bệnhviêm ruột thể nặng [2], [3] Trên cơ sở những hiểu biết đó,người ta đưa ra các hướng điều trị thông qua các thử nghiệmlâm sàng sử dụng các thuốc sinh học dựa trên cơ chế tácđộng của các cytokine tiền viêm và ức chế bạch cầu hạt bàitiết một số yếu tố gây viêm và gây phá hủy tổ chức, ức chếbạch cầu bám dính, ức chế các phân tử tham gia vào cácphản ứng miễn dịch bước đầu thấy có khả quan [4], [11], [12],[13], [16].

Thức ăn sau khi được hấp thụ chất dinh dưỡng tại ruộtnon sẽ được đẩy xuống đại tràng Tại đây, đại tràng làmnhiệm vụ hấp thu nước một lần nữa và đẩy các chất cặn bã rakhỏi cơ thể.

2 Phân loại

2.1 Viêm đại tràng cấp tính

Là giai đoạn bệnh khởi phát, ảnh hưởng đến hệ tiêu hóaở mức độ nhẹ Tuy nhiên, nếu không được chữa trị kịp thời,viêm đại tràng cấp tính có thể tiến triển mạn tính Lúc này,bệnh có thể gây ra một số triệu chứng như:

-α, Đau bụng: Tính chất các cơn đau do viêm đại tràng cấptính thường sẽ khác nhau tùy vào tác nhân gây bệnh cụ thể.Người bệnh có thể cảm thấy đau ở từng đoạn đại tràng, đautừng cơn hay đau quặn thắt bụng… Đây cũng là triệu chứnggiúp nhận biết sớm bệnh viêm đại tràng.

-α, Tiêu chảy: Xảy ra với hầu hết các trường hợp viêm đạitràng Phân đi ra thường lỏng, nước, đôi khi lẫn máu Ngườibệnh bị đi ngoài nhiều lần trong ngày nhưng đi xong vẫnkhông cảm thấy thoải mái

-α, Ăn không ngon, sút cân đột ngột: Hầu hết người bệnhmắc bệnh liên quan đến đường tiêu hóa đều có thể gặp phảicảm giác chán ăn Lâu ngày có thể khiến bệnh nhân suy kiệt,xuống cân nhanh chóng

-α, Sốt: Một số ít các trường hợp, người bị viêm đại tràngcấp tính còn kèm theo sốt và buồn nôn

Trên đây là những biểu hiện chung của tình trạng viêmđại tràng cấp tính Tuy nhiên, tùy vào nguyên nhân gây viêmmà biểu hiện triệu chứng có thể khác nhau ở mỗi người bệnh.

2.2 Viêm đại tràng mạn tính

Ở giai đoạn này, các ổ viêm phát triển nghiêm trọng hơnvà gây ra một loạt các tổn thương thực thể với những mức độkhác nhau như gây loét, xuất huyết, áp xe… Người mắcbệnh viêm đại tràng mãn tính có thể do viêm cấp tính pháttriển lên hoặc viêm mãn tính không rõ nguyên nhân (khôngtìm được nguyên nhân gây bệnh cụ thể).

Dấu hiệu viêm đại tràng mãn tính cũng tương tự nhưviêm cấp tính Tuy nhiên, vẫn có những khác biệt người bệnhcần chú ý:

-α, Đau bụng: Thay vì các cơn đau rõ ràng như viêm cấptính, đau do viêm đại tràng mãn tính thường âm ỉ Người bệnhcó thể cảm nhận cơn đau dọc theo khung đại tràng hoặc haihố chậu.

-α, Đại tiện bất thường: Có trường hợp người bệnh đi tiêulỏng kèm triệu chứng đau bụng Trường hợp khác đau bụng lạiđi kèm với táo bón Trường hợp rối loạn đại tiện (tiêu lỏng xenkẽ với táo bón) cũng được ghi nhận Triệu chứng có thể biểuhiện khác nhau ở mỗi người bệnh.

-α, Suy nhược cơ thể: Đại tràng bị tổn thương lâu ngàykhiến quá trình tiêu hóa và hấp thụ dinh dưỡng bị ảnh hưởng.Người bệnh khi không đủ chất dễ bị suy nhược, mệt mỏi, gầygò,…

II VỊ TRÍ, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA ĐẠI TRỰCTRÀNG

1 Vị trí, kích thước, hình thể ngoài

Đại tràng nằm tại vị trí gần cuối của ống tiêu hóa, nối tiếpphía trên với ruột non và phía dưới với ống hậu môn, đại tràngcó hình chữ U ngược vây quanh ruột non, chiều dài thay đổi từ1,4 -α, 1,8m tùy theo từng người, bằng ¼ chiều dài của ruộtnon Từ phải sang trái, đại tràng được chia thành: manh tràng,đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràngsigma, trực tràng và ống hậu môn Có 3 chỗ gấp khúc là đạitràng góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng sigma Ngoại trừtrực tràng, ống hậu môn có hình dạng đặc biệt, hình thể ngoàiđại tràng có:

+ 3 dải cơ dọc từ manh tràng đến chỗ nối đại tràng sigma-α, trực tràng: dải mạc treo kết tràng, dải mạc nối, dải tự do.

+ Túi phình đại tràng nằm giữa các dải cơ dọc, cách nhaubởi những chỗ thắt ngang, không cố định.

+ Túi thừa mạc nối là túi phúc mạc nhỏ chứa mỡ bám vào

dải cơ dọc.

Hình 1.1: Vị trí, hình thể ngoài, và cấu trúc giải phẫu xungquanh[1]

2 Cấu tạo mô học

Từ trong ra ngoài đại tràng có bốn lớp.

2.1 Lớp niêm mạc

Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loạitế bào tạo thành: tế bào hình đài, tế bào mâm khía và tế bàoưa bạc.

Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạothành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào.Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớpdưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứa các tuyến đều làtuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi,thành ống tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại tế bào: tếbào mâm khía, tế bào hình đài, tế bào ưa crom và ưa bạc.

Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòngvà cơ trơn dọc

2.4 Lớp thanh mạc

Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chứcdưới thanh mạc Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thầnkinh và bạch huyết Thanh mạc của đại tràng phải và trái dínhvới phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh mạccủa đại tràng chậu hông, đại tràng ngang không dính và tạothành mạc treo.

3 Chức năng của đại trực tràng

Chức năng chính của đại trực tràng là nhận thức ăn đãđược tiêu hóa và hấp thụ phần lớn chất dinh dưỡng từ ruộtnon Nó hấp thu nước, muối khoáng từ thức ăn và với sự phânhủy của các vi khuẩn tạo khối bã thức ăn (phân) tích lại ở trựctràng Khi có đủ lượng phân nhất định ở trực tràng sẽ tạo áplực lên thành trực tràng, gây phản xạ đại tiện đẩy khối phânđi qua ống hậu môn ra ngoài cơ thể.

3.1 Sản xuất/hấp thụ vitamin

Rất nhiều vi khuẩn có mặt tại phần đầu của ruột già.Dưới tác dụng của những vi khuẩn này, một số vitamin đượctạo ra như vitamin K, vitamin B12, thiamin và riboflavin.Trong đó, vitamin K đóng đặc biệt quan trọng vì là thành phầnkhông thể thiếu trong quá trình tổng hợp các yếu tố đôngmáu phụ thuộc vitamin K tại gan như các yếu tố II, VII, IX, X.Trẻ em, đặc biệt là trẻ em mới sinh, do hệ vi khuẩn trong đạitràng chưa có đủ cho nên cần được bổ sung vitamin K từ bênngoài nhằm phòng tránh tình trạng xuất huyết do thiếu cácyếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (xuất huyết não ở trẻ sơsinh do không được tiêm bổ sung vitamin K).

3.2 Tiết dịch đại tràng

Môi trường kiềm tại đại tràng, tiêu hóa tiếp các phầnkhông tiêu hóa được ở môi trường axit tại dạ dày – ruột non.Niêm mạc đại tràng cũng tiết ra lượng dịch rất nhỏ tính kiềmđể bảo vệ niêm mạc ruột và làm mềm phân.

3.3 Chức năng bài tiết

Niêm mạc đại tràng chủ yếu gồm những tế bào nhầy bàitiết chất nhầy Chất nhầy bài tiết khi thức ăn chạm vào nhữngtế bào nhầy hay tế bào nhầy bị kích thích bởi phản xạ ruột tạichỗ Vai trò của chất nhầy là bảo vệ thành ruột không bị trầyxước, tránh khỏi tác hại của vi khuẩn trong phân và làm chophân dính với nhau Ngoài ra, đường tiêu hóa cũng là nơi bàitiết các chất tồn dư của cơ thể và những loại thuốc sau khiuống.

3.4 Chức năng hấp thu

Hấp thu xảy ra tại nửa đầu ruột già Niêm mạc ruột giàcó khả năng hấp thu rất lớn Nó tiếp tục hấp thụ nước từ ruộtnon rồi đưa vào thận, cô đặc và làm khuôn thải bã thành phânđể thải ra khỏi cơ thể Ngoài ra, đại tràng còn hấp thụ nướckhoáng và những nguyên tố khác.

Khi nhu động của đại tràng giảm, bã thức ăn lưu tronglòng đại tràng một thời gian dài làm quá trình hấp thu nướcdiễn ra nhiều hơn dẫn tới phân khô cứng lại, dẫn đến tìnhtrạng táo bón Trong khi đó, nếu nhu động quá mạnh của đạitràng ( có thể gặp trong các tình trạng viêm ruột cấp tính),niêm mạc ruột già sẽ bài tiết lượng lớn nước và những chấtđiện giải để pha loãng những yếu tố kích thích, đồng thời tăngnhu động đẩy dịch phân nhanh về phía trực tràng Kết quả là

người bệnh tiêu chảy, bị mất nước và điện giải Tuy nhiên,tiêu chảy cũng có thể coi là một cơ chế bảo vệ giúp loại bỏhết những yếu tố kích thích ra khỏi cơ thể, giúp người bệnhnhanh chóng khỏi bệnh.

III BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA VIÊM ĐẠI TRỰCTRÀNG

1 Nguyên nhân gây bệnh viêm đại tràng

Có 5 loại viêm đại tràng phổ biến là: Viêm đại tràng do nhiễm trùng

 Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ Bệnh viêm ruột (IDB)

 Viêm đại tràng vi thể

 Viêm đại tràng dị ứng ở trẻ sơ sinh

Với từng loại lại có những nguyên nhân khác nhau Cụ thể nhưsau:

-α, Viêm đại tràng do nhiễm trùng:

Đại tràng bị viêm do nhiễm trùng (còn có tên gọi là viêmđại tràng giả mạc) xảy ra do có nhiều vi khuẩn ở bên trongđại tràng Một số vi khuẩn gây viêm đại tràng phổ biến là E.Coli, Shigella,… đặc biệt nhất là C Diff (tên khoa học làClostridium Difficile).

C Diff thường sẽ không gây ra các vấn đề ảnh hưởng đếnruột bởi nó cùng sống chung với các vi khuẩn “tốt” Nhưng khimột người đã sử dụng thuốc kháng sinh, sự cân bằng giữa cácvi khuẩn “tốt” và vi khuẩn C Diff trong đại tràng có thể mấtđi do ảnh hưởng của thuốc, tạo điều kiện cho vi khuẩn có hạiphát triển gây viêm đại tràng.

-α, Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ:

Đại tràng luôn đòi hỏi một nguồn cung cấp máu ổn địnhđể điều phối oxi cũng như chất dinh dưỡng cho các cơ đượchoạt động bình thường Khi lượng máu đến đại tràng mất ổnđịnh hoặc bị thiếu đột ngột sẽ dễ dẫn đến bệnh viêm đạitràng Tình trạng này xảy ra khiến cho người bệnh đau bụng,sốt và tiêu chảy (đi ngoài có thể kèm theo máu).

Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ cũng có thể từ cácloại bệnh lý mà người bệnh đã mắc phải trước đây như: viêmmạch máu, tiểu đường, ung thư đại tràng, mất máu và nước,suy tim…

-α, Bệnh viêm ruột (IBD -α, Inflammatory Bowel Disease)

Bệnh viêm ruột được phân thành 2 loại đó là Viêm loét đạitràng và bệnh Crohn Chúng được coi là bệnh tự miễn dịch

+ Viêm loét đại trực tràng: gây viêm loét và chảy máu bêntrong niêm mạc đại trực tràng Thường bắt đầu từ trực tràngvà lan đến hết đại tràng gây ra các cơn đau bụng, tiêu chảykèm theo cả đi tiêu ra máu.

+ Bệnh Crohn: xảy ra ở bất kì nơi nào trong đường tiêu hoátrong đó có cả đại tràng

-α, Viêm đại tràng vi thể:

Đây là loại bệnh khá khó để xác định bởi bác sĩ cần phải xemxét một mẫu mô của đại tràng ở dưới kính hiển vi, nơi đó mớicó thể tìm ra các dấu hiệu của bệnh Có hai loại viêm đạitràng vi thể đó là:

 Viêm đại tràng Collagen Viêm đại tràng Lympho

Hai tế bào bạch cầu Collagen và Lympho này sẽ tấn công vàothành đại tràng, gây nên các vết viêm loét tại đây khiến ngườibệnh bị tiêu chảy kèm theo nước nhưng không có máu trongphân Những người thường xuyên hút thuốc, phụ nữ khi sinh,có tiền sử bị rối loạn miễn dịch hoặc đang sử dụng một số loạithuốc kháng sinh cũng có nguy cơ cao bị viêm đại tràng vithể.

-α, Viêm đại tràng dị ứng ở trẻ sơ sinh

Viêm đại tràng dị ứng thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, còntrong quá trình bú sữa mẹ để phát triển Nguyên nhân chủyếu thường là do dị ứng với sữa bò hoặc sữa đậu nành khingười mẹ uống và truyền chất đạm vào cho con qua sữamẹ Loại bệnh này khiến cho trẻ nhỏ bị trào ngược, khạc nhổnhiều kèm theo đó có thể có máu trong phân của em bé.

2 Cơ chế bệnh sinh của viêm đại trực tràng

Một đặc điểm đặc trưng của ống tiêu hóa là hệ thốngmiễn dịch của niêm mạc luôn sẵn sàng chống lại các tác nhângây bệnh có trong thức ăn nhưng không bao giờ đáp ứng vớinhững vi khuẩn bình thường có trong ruột Theo một giảthuyết được chấp nhận hiện nay, tình trạng bình thường nàycủa cơ thể bị phá vỡ trong bệnh viêm ruột, dẫn đến đáp ứngmiễn dịch mất sự điều hòa và tăng phản ứng quá mức Vì vậy,cũng như nhiều bệnh tự miễn khác, cơ chế bệnh sinh củaviêm đại trực tràng có liên quan đến mất điều hòa miễn dịch,cơ địa di truyền và sự khởi động của môi trường, nhất là các visinh vật.

Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, các phản ứngviêm liên quan chủ yếu đến niêm mạc đại trực tràng khác với

bệnh Crohn có thể biểu hiện ở bất cứ nơi nào trên ống tiêuhóa, kể cả đại trực tràng Biểu hiện bệnh là kết quả của sự tácđộng qua lại giữa các yếu tố gen, môi trường và quá trình hoạthóa liên tục của hệ miễn dịch niêm mạc ruột Nhiều tác giả chorằng, niêm mạc của bệnh nhân Crohn bị chi phối bởi tế bàolympho CD4 với phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng làInterferon và IL-α,2 Ngược lại, niêm mạc của bệnh nhân viêmloét đại trực tràng chảy máu được chi phối bởi tế bào lymphoCD4 với phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăngtrưởng  (TGF-α,) và IL-α,5, nhưng không có IL-α,4 [5].

2.1 Vai trò của cytokine trong đáp ứng viêm ở bệnh viêmruột (IBD)

Cytokine đóng vai trò quan trọng đối với quá trình đápứng miễn dịch của cơ thể, biểu hiện thông qua số lượng vàchức năng của các cytokine tham gia điều hòa tương tác các tếbào miễn dịch Gần đây, với sự phát triển của miễn dịch, ngườita đã nghiên cứu về cytokine trong IBD Các kết quả nghiên cứucho thấy tăng nồng độ một số cytokine so với người khỏe mạnhvà liên quan tới mức độ bệnh như TNF-α,α, IL-α,6 và IL-α,8, [4].

* Yếu tố hoại tử u alpha (Tumor Necrosis Factor Alpha TNF- α)

-TNF-α, được sản xuất chủ yếu từ đại thực bào và bạchcầu đơn nhân Ngoài ra, còn do các tế bào khác như tế bào NK(natural killer cell), tế bào u hắc tố, một vài tế bào ung thư.Sau khi được sản xuất, nó đi vào máu rồi đến các mô và cơquan khác Đây là chất chủ lực phát động phản ứng viêm,bằng cách tương tác “dương” với các cytokine khác như IL-α,1,