nghiên cứu vai trò của ngoại khoa trong điều trị dị vật thực quản có biến chứng

Dị vật thực quản nên đượcloại bỏ trong vòng 24 giờ, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thểgây các biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng như: thủng thực quản, ápxe cổ, áp x

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Người thực hiện đề tài

Trần Minh Quân

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục viết tắt i

Danh mục bảng ii

Danh mục biểu đồ iii

Danh mục hình iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Giải phẫu 5

1.2 Sinh lý thực quản 13

1.3 Cơ chế bệnh sinh của biến chứng dị vật thực quản 14

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng do dị vật thực quản 16 1.5 Điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng 27

1.6 Dự phòng biến chứng do dị vật thực quản 34

1.7 Tình hình nghiên cứu về điều trị dị vật thực quản trong và ngoài nước 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.3 Đối tượng nghiên cứu 38

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 39

2.5 Các phương pháp điều trị dị vật thực quản có biến chứng 39

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 47

2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 52

2.8 Quy trình nghiên cứu 53

2.9 Đạo đức nghiên cứu 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 55

3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị biến chứng của dị vật thực quản 71

3.3 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 79

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 82

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật TQ giai đoạn biến chứng 82

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị biến chứng của dị vật thực quản 99

KẾT LUẬN 112

KIẾN NGHỊ 114

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1 Các vị trí hẹp của TQ theo lứa tuổi 19

7

ảng 1.2 Phân loại áp xe cổ lan trung thất theo Shunsuke Endo33 26

ảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân theo nhóm điều trị 55

ảng 3.2 Tỉ lệ giới tính 56

ảng 3.3 Phân ố nghề nghiệp của dân số nghiên cứu 56

ảng 3.4 Phân ố theo địa lý 57

ảng 3.5 Đặc điểm các bệnh kèm theo 57

ảng 3.6 Đặc điểm hoàn cảnh hóc dị vật theo giới tính 58

ảng 3.7 Đặc điểm xử trí an đầu sau khi bệnh nhân hóc dị vật 59

ảng 3.8 Phương pháp xử trí của BV tuyến trước 59

ảng 3.9 Đặc điểm thời gian từ lúc hóc dị vật đến khi vào BV Chợ Rẫy 60

ảng 3.10 Đặc điểm lý do nhập viện 61

ảng 3.11 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 62

ảng 3.12 Đặc điểm bất thường kết quả xét nghiệm máu 63

ảng 3.13 Đặc điểm bất thường trên phim XQ cổ thẳng-nghiêng 64

ảng 3.14 Đặc điểm bất thường trên phim XQ ngực thẳng 66

ảng 3.15 Đặc điểm bất thường trên phim CLVT cổ ngực 67

ảng 3.16 Kết quả điều trị nội soi lấy dị vật 68

ảng 3.17 Đặc điểm về kích thước dị vật 69

ảng 3.18 Đặc điểm vị trí dị vật theo giải phẫu 70

ảng 3.19 Phân nhóm phương pháp điều trị theo biến chứng 71

ảng 3.20 Đặc điểm điều trị các phương pháp điều trị nội khoa 72

ảng 3.21 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật điều trị dị vật TQ có biến chứng 74

ảng 3.22 Đặc điểm các yếu tố chính điều trị hậu phẫu 76

ảng 3.23 Kết quả điều trị sau phẫu thuật 77

ảng 3.24 Thời gian hóc dị vật đến khi nhập viện với thời gian nằm viện 79

ảng 3.25 Đặc điểm liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 80

ảng 4.1 So sánh tỉ lệ biểu hiện các triệu chứng cơ năng 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 56

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bản chất dị vật TQ 69

Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa kích thước DV và vị trí DV 71

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm các biến chứng hậu phẫu 77

Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian nằm viện ở nhóm điều trị nội khoa và phẫu thuật 78

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa thời gian hóc dị vật đến khi nhập viện với thời gian nằm viện 79

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu thực quản 6

Hình 1.2 Thiết đồ giải phẫu cắt ngang vùng cổ 8

Hình 1.3 Liên quan giải phẫu của thực quản 10

Hình 1.4 Liên quan giải phẫu của TQ và trung thất 13

Hình 1.5 Hình ảnh DVTQ và phù nề phần mềm trước cột sống cổ 18

Hình 1.6 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng thực quản 19

Hình 1.7 Hình ảnh DVTQ và tụ khí trong mô mềm vùng cổ 20

Hình 1.8 Hình ảnh tụ dịch, tụ khí trung thất ở N DVTQ 22

Hình 1.9 Hình ảnh nội soi, xương cá xuyên thành TQ 22

Hình 1.10 Hình ảnh DV xuyên thành TQ và nhu mô phổi 23

Hình 1.11 Hình ảnh DV xuyên TQ - cung ĐM chủ 24

Hình 1.12 Hình ảnh túi giả phình cung ĐM chủ trên phim có thuốc 24

Hình 1.13 Ống nội soi cứng kiểu Chevalier – Jackson 29

Hình 2.1 Hệ thống máy nội soi và ống soi mềm 41

Hình 2.2 Các dụng cụ lấy dị vật thực quản qua nội soi ống mềm 41

Hình 2.3 Các dụng cụ soi thực quản ống cứng tại bệnh viện Chợ Rẫy 43

Hình 2.4 Các dụng cụ lấy dị vật thực quản qua nội soi ống cứng 43

Hình 4.1 DV là mảnh xương heo mắc lại ở đoạn TQ cổ 96

Hình 4.2 DV là cầu răng có đế bằng nhựa 96

Hình 4.3 DV là răng giả có móc sắt ở đầu 97

Hình 4.4 DV là viên thuốc còn vỏ 97

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật thực quản (DVTQ) là tình trạng dị vật (DV) bị mắc lại ở thựcquản (TQ) trong khoảng từ miệng thực quản tới tâm vị, gây cản trở quá trìnhnuốt và gây ra các biến chứng nguy hiểm Thực quản có các chỗ hẹp trênđường đi nên dị vật thường mắc lại ở các vị trí này Dị vật thực quản là vấn đềthường gặp ở khoa cấp cứu, nguyên nhân là do: thói quen hay đưa vật lạ vàomiệng ở trẻ em, nuốt hàm răng giả ở người già, những người có bệnh lý tâmthần - thần kinh, cố tình nuốt dị vật ở tù nhân 1

Theo Ry ojad , năm 2012 tại Hoa Kỳ có khoảng 100.000 người mắc

dị vật thực quản2 và ước tính khoảng 1.500 đến 1.600 bệnh nhân (BN) tửvong hàng năm do dị vật thực quản.3

,4 Ở Việt Nam, ghi nhận của Trần ViệtHồng và cộng sự (cs) tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 4 năm (2010 -2013) có 84 bệnh nhân mắc dị vật thực quản.5

Những tổn thương gây ra ở thực quản sẽ khác nhau tùy thuộc vào kíchthước, hình thái, bản chất của dị vật và thời gian bị hóc dị vật.6

Những dị vậtsắc nhọn và dễ viêm nhiễm thì có nguy cơ gây các iến chứng sớm nguy hiểmnhư: thủng thực quản và áp xe quanh thực quản Dị vật thực quản nên đượcloại bỏ trong vòng 24 giờ, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thểgây các biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng như: thủng thực quản, áp

xe cổ, áp xe trung thất, rò thực quản - động mạch chủ, rò thực quản - khíquản, viêm mủ màng phổi, các biến chứng này nếu không được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời có thể diễn tiến nặng và gây tử vong.7

Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong những năm gần đây đã giúpchẩn đoán và xử trí sớm, làm giảm tỉ lệ tai biến và biến chứng của dị vật thựcquản gây ra.8 Tuy vậy, điều trị dị vật thực quản vẫn còn những hạn chế, bệnh

nhân đến bệnh viện quá trễ khi đã có iến chứng nặng xuất hiện.9 Lúc này cầnphải điều trị lâu dài, tốn kém, có khi nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.10

Điều trị dị vật thực quản có biến chứng bao gồm lấy bỏ dị vật và xử trícác biến chứng do dị vật gây ra Trên thế giới, nội soi là phương pháp đầu taytrong chẩn đoán và điều trị xử trí dị vật thực quản với tỉ lệ thành công hơn95% và tỉ lệ biến chứng từ 0,5% - 5%.11 Nội soi ống mềm được áp dụng tạiViệt Nam mang lại nhiều ưu điểm như: sử dụng tiện lợi dễ dàng, chất lượnghình ảnh tốt, dụng cụ kỹ thuật hiện đại Tuy nhiên, nhiều trường hợp dị vậtthực quản không thể lấy qua nội soi, vì dị vật có kích thước lớn, dị vật gây tắchoàn toàn thực quản hoặc gây các biến chứng cần phải điều trị bằng phẫuthuật.12

Phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí của dị vật, mức độ của cácbiến chứng và điều kiện bệnh viện tiếp nhận điều trị Hiện tại điều trị các biếnchứng của dị vật thực quản chủ yếu dựa trên bệnh cảnh từng biến chứng vàkinh nghiệm điều trị của phẫu thuật viên

Kết quả của phẫu thuật điều trị dị vật thực quản có biến chứng, phụthuộc vào nhiều yếu tố nhưng thường nặng nề Tỉ lệ tử vong chung ở các BN

dị vật thực quản chỉ khoảng 0,85%.13 Trong khi đó tỉ lệ tử vong do dị vật thựcquản khi có biến chứng tùy thuộc vào loại biến chứng: thủng thực quản do dịvật khoảng 5,3%-35%,1415 áp xe trung thất do dị vật thực quản khoảng 28%.16

Hiện nay không có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị dị vật thựcquản có biến chứng, đa số là các nghiên cứu về nội soi thực quản lấy dị vật.Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về vai trò của ngoại khoa trongđiều trị dị vật thực quản có biến chứng Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài “ Nghiên cứu vai trò của ngoại khoa trong điều trị dị vật thực quản

có biến chứng” với câu hỏi nghiên cứu là: Phẫu thuật có vai trò nhƣ thế nào

trong điều trị dị vật thực quản có biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân dị vật thực quản

có biến chứng điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật trong điều trị dị vật thực quản cóbiến chứng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Giải phẫu thực quản

1.1.1.1 Giải phẫu mô tả thực quản

- TQ là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa trên dẹttheo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tớichiều mắc của DV trong TQ

- Giới hạn:13

+ Trên: là miệng TQ, tương ứng ở phía trước với ờ dưới sụn nhẫn, ởphía sau ngang tầm đốt sống cổ 6 nếu đầu thẳng

+ Dưới: tận hết ở lỗ tâm vị dạ dày, ngang ờ sườn trái đốt sống ngực 11

- Đường đi: TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái,

ắt đầu ở cổ, liên tiếp với họng, TQ chạy xuống dọc theo mặt trước cột sống,qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗ TQ của cơ hoành xuốngụng, tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày.13

- Kích thước17:

+ Ở trẻ mới sinh TQ dài khoảng 8-10cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì TQdài 12cm, đến 5 tuổi TQ có thể dài 16cm, đến năm 15 tuổi thì TQ dài 19cm+ Ở người trưởng thành TQ dài trung bình ở phụ nữ là 23cm, đàn ông là25cm

+ Đường kính TQ ở trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính nàytăng gần gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và ở trẻ 5 tuổi có đường kính là 15mm, ở ngườitrưởng thành đường kính khoảng 20mm nhưng nó có thể nở ra đến 30mm.8

- TQ được chia thành 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ ụng

H n 1.1 Giải p ẫu t ực quản

―Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, Frank H Netter, NXB Y Học, 2013‖ 20

- Có nhiều nơi trong lòng TQ ị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eohẹp tự nhiên, đó là nơi DV dễ ị mắc lại TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên là18

:+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách CRT 14 -15 cm; đường kínhngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây là nơi hẹp nhất của TQ nên

DV hay mắc ở đây

+ Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn tráicủa TQ; ngang tầm đốt sống ngực 4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn khi mắc ở vị trínày dễ gây tổn thương quai ĐM chủ

+ Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái ắt chéo phía trước TQngang tầm đốt sống ngực 5; cách cách CRT 27 cm; đường kính ngang 2,3cm; đường kính trước sau 1,7 cm

+ Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sống ngực10; cách CRT 36 cm; đường kính ngang và đường kính trước sau 2,3 cm+ Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39 - 40 cm

ảng 1.1 Các vị trí hẹp của TQ theo lứa tuổi 19

chủ

Phế quản gốc trái

- Giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn

- Phía sau miệng TQ được phủ ởi một lớp cân rất dai, nối liền hai ênmiệng TQ đến cột sống Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, cóhướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng chéo xuống dưới và

ra sau ở ngang tầm TQ Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên mộtkhoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới Đây chính làđiểm yếu của miệng TQ Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơsụn, đó là miệng TQ

 Đoạn TQ cổ 5: từ miệng TQ tới ờ dưới của D2, dài 5-6cm.

- Phía trước: liên quan với khí quản TQ dính vào thành màng của khíquản ởi mô liên kết lỏng lẻo Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lêntrong rãnh giữa khí quản và TQ

- Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạccổ

- Hai ên: liên quan với phần sau thùy ên tuyến giáp và ó mạch thầnkinh cổ (gồm ĐM cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, cả 3 thànhphần này nằm trong ao cảnh) Riêng ên phải có dây thần kinh quặt ngượcphải đi sát ờ TQ

H n 1.2 Thiết đồ giải phẫu cắt ngang vùng cổ

―Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, Frank H Netter, NXB Y Học, 2013‖ 20

Ở đoạn này, TQ được ao quanh ởi một mô liên kết rất lỏng lẻo chophép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở Mô liên kết này kéo dài

xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau Đó là yếu tốthuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.

 Đoạn TQ ngực 5

:

Đầu tiên TQ nằm trong trung thất trên, giữa khí quản và cột sống, ở

phía sau và bên trái cung ĐM chủ, rồi chạy xuống trong trung thất sau, giớihạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực 10, dài 16 -18 cm Trong trung thấtsau, TQ có liên quan như sau:

- Phía trước: từ trên xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, ĐM phổiphải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc ọc tâm nhĩ trái

- Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các ĐMgian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các phần tậncủa tĩnh mạch án đơn và án đơn phụ

- ên trái: TQ liên quan với phần tận của cung ĐM chủ, phần xuốngcủa ĐM chủ và thần kinh X trái

- ên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh

X phải

Các thần kinh X ở dưới các cuống phổi thì phân thành các nhánh tạonên các đám rối ở phía trước và phía sau TQ Các đám rối này tạo nên cácthân X trước và sau, cùng TQ chui qua lỗ cơ hoành để xuống ụng

 Đoạn TQ hoành: là phần TQ chui qua lỗ cơ hoành Lỗ TQ của cơ hoành

nằm phía trước và trên hơn so với lỗ ĐM chủ TQ được cột chặt vào cơ hoành

ởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạnhoành và đoạn ụng.5

 Đoạn TQ bụng: dài khoảng 2 cm, chạy hơi lệch sang trái, có hình nón mà

đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày.5

- Phía trước: có phúc mạc phủ TQ nằm trong một rãnh ở mặt sau củathùy gan trái (gọi là rãnh TQ)

- Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liênquan với ĐM chủ

- ờ trái: có dây chằng tam giác trái của gan dính vào Ngay trên lỗ tâm

vị, TQ ngăn cách với đáy vị ởi khuyết tâm vị

- ờ phải: có phần trên ờ vị của mạc nối nhỏ dính vào

TQ nhìn nghiêng phải TQ nhìn thẳng

H n 1.3 Liên quan giải phẫu của thực quản

―Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, Frank H Netter, NXB Y Học, 2013‖ 20

1.1.1.3 Cấu tạo mô học thành thực quản

Thành TQ có chiều dày 3 mm khi TQ rỗng, được cấu tạo ởi 3 lớp11

:

- Lớp cơ: dày và được cấu tạo ởi các ó sợi cơ vân ao quanh họng Ở1/4 trên của TQ, các ó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn Khi xuống dưới, cácsợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn ộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới Ở tâm

vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị

Cơ của TQ được cấu tạo ởi 2 lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài,giữa 2 lớp có mô liên kết, mao mạch và lưới thần kinh Lớp cơ vòng dày từ

miệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôiphế quản và dày lên ở 2 đầu TQ.

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, những tuyến tiếtnhầy, các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó, lớp cơ

và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùngvới lỗ thủng cơ khi soi TQ

- Lớp niêm mạc: được cấu tạo ởi nhiều lớp:

+ Lớp iểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống là iểu

mô trụ kiểu dạ dày

+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc củaniêm mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ cócác đám tổ chức lympho

+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc

+ Các tuyến: có 2 loại, ao gồm tuyến ống TQ có nhiều ở 2 thành ên

và thành sau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày

TQ không có lớp thanh mạc ao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kếtthưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh

1.1.2 Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản

 Trung t ất là một k oang trong lồng ngực được giới ạn bởi 20

:

- Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn

- Phía sau là mặt trước cột sống ngực

- Ở trên là nền cổ, có thể coi là một ình diện cắt qua xương sườn I ởphía trước và ờ trên thân ngực 1 ở phía sau

- Ở dưới ngăn cách với ổ ụng ởi cơ hoành

- Hai ên là mặt trung thất của màng phổi

 Trung t ất được c ia t àn 2 p ần bởi một mặt p ẳng ngang qua góc ức ở

p ía trước và k e gian đốt sống ngực IV và V ở p ía sau 20

:

- Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước đượcgiới hạn ởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên

- Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổithành, phía trước giới hạn ởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sốngngực (kể từ đốt sống ngực V) Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:

+ Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước vàngoại tâm mạc ở phía sau Ở trên ngang mức các sụn sườn IV Trong trungthất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch ạchhuyết và các nhánh trung thất của ĐM ngực trong Nhiễm trùng hay một ổ mủ

ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và từ đó lan ra toàn ộtrung thất

+ Trung thất giữa: ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt phẳngtưởng tượng qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất giữa có tim, màngngoài tim và các mạch máu lớn

+ Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn ởi:

Phía trước là mặt phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phếquản Phía sau là cột sống ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sống ngựcXII

Hai ên là phần trung thất của màng phổi thành

Ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức (ở phía trước) vàkhe giữa 2 đốt sống ngực IV-V (ở phía sau) Ở dưới là phần sau vòm hoành

Trong trung thất sau có: ĐM chủ ngực, các tĩnh mạch đơn, thần kinh X,

TQ đoạn ngực, ống ngực và các hạch ạch huyết TQ ngực liên quan với các

cơ quan khác trong trung thất đóng vai trò rất quan trọng trong ệnh lý viêmnhiễm ở trung thất

H n 1.4 Liên quan giải phẫu của TQ và trung thất

―Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, Frank H Netter, NXB Y Học, 2013‖ 20

1.2 Sinh lý thực quản

TQ là cơ quan tiêu hóa mà thức ăn, chất uống chỉ đi ngang qua đó đểvào dạ dày, nó có vai trò quan trọng trong động tác nuốt Nuốt là động tác đưathức ăn từ miệng xuống TQ, cơ chế bao gồm a giai đoạn nhịp nhàng kế tiếpnhau.21

Giai đoạn miệng: miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm nướcbọt, sẽ được lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng Thì này hoàntoàn theo ý muốn điều khiển

Giai đoạn hầu: sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt cho thức

ăn vào hầu Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ nuốt Các cơnâng thanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho thanh thiệt đẩy

xuống thanh quản, cơ siết họng co lại và óp đẩy viên thức ăn xuống, miệng

TQ mở ra và thức ăn rơi vào TQ, thì này không phụ thuộc vào ý muốn củangười nuốt

Giai đoạn TQ: miệng TQ trước đó được đóng do cơ siết họng nay được

mở ra để cho thức ăn đi vào TQ Thức ăn được đẩy xuống dạ dày nhờ sóngnhu động của các cơ TQ ở sau bản sụn nhẫn và trọng lượng của viên thức ăn

21 Thì này cũng không phụ thuộc vào tư thế hoặc ý muốn của người nuốt

Sở dĩ động tác nuốt hoàn toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liêntiếp được), là do ở 1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận độngtheo ý muốn của dây X chi phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đốigiao cảm của dây X và các sợi giao cảm

1.3 Cơ chế bệnh sinh của biến chứng dị vật thực quản

DVTQ có thể gây iến chứng sau 24 giờ, các iến chứng DVTQ đượcchia thành 2 nhóm: các iến chứng nhỏ và các iến chứng lớn Các iếnchứng nhỏ ao gồm: loét thành TQ, trầy xước hoặc rách niêm mạc TQ, chảymáu niêm mạc TQ, tắc nghẽn TQ… Ở nhóm N này sau khi lấy được DVthành công N được điều trị ngoại trú Các iến chứng lớn là iến chứngthủng TQ và các iến chứng gây ra do thủng TQ Các iến chứng lớn như: áp

xe thành TQ, viêm - áp xe quanh TQ cổ, viêm - áp xe trung thất, dò TQ - hôhấp, iến chứng phổi màng phổi, tổn thương mạch máu lớn.22,23

 Về cấu tạo của TQ

- Thành TQ mỏng khoảng 3 mm và không có lớp thanh mạc, do vậy rấtkhó chống lại với các tình trạng nhiễm trùng

- Máu cung cấp tới TQ ít, niêm mạc TQ mỏng, dễ rách

 Vi k uẩn

- Trong lòng TQ chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn, đặc iệt là vi khuẩn kỵ khí

Bằng chứng của vi khuẩn kỵ khí là tình trạng tạo khí trong ổ áp xe, cóthể sờ thấy có tiếng lép bép, thấy khí trên XQ, chụp cắt lớp vi tính (CLVT).Theo nghiên cứu của Liu J., 93 BN viêm trung thất, cấy mủ 49/93 trường hợpthì có 46/49 trường hợp vi khuẩn mọc Phần lớn có cả vi khuẩn hiếu khí và kỵkhí (31/49), chỉ có vi khuẩn kỵ khí là 11/49, chỉ có vi khuẩn hiếu khí là 4/49.

Vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất là: Peptostreptococcus, vi khuẩn hiếu khí hay gặp nhất là Streptococcus và Staphylococcus aureus 24

 Áp xe thành TQ 24

DV mắc lại ở TQ sẽ gây ra những iến đổi tùy theo ản chất của DV:

- Nếu DV tròn, nhẵn, không gây rách hoặc xước niêm mạc thì chỉ gâysung huyết, phù nề niêm mạc Nếu DV sắc, nhọn sẽ gây rách hoặc xước niêmmạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm lan tỏa hoặc áp xe thành TQ

- DV hữu cơ như xương có thịt ám dễ nhiễm khuẩn hơn DV vô cơ

- Các DV có chứa axit, kiềm dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ

 Áp xe quan TQ cổ và viêm, áp xe trung t ất 24

Một áp xe thành TQ rất dễ làm thủng thành TQ, mủ sẽ lan rộng và vào

mô liên kết Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng củatrung thất sau Ngoài ra, mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứngcủa BN, do động tác nuốt, do áp lực âm trong trung thất ở thì thở vào Nếuxảy ra ở vùng TQ cổ sẽ gây viêm quanh TQ cổ hoặc áp xe cạnh cổ Nếu ởvùng TQ ngực sẽ gây viêm hoặc áp xe trung thất

 iến c ứng p ổi-màng p ổi và dò TQ - ô ấp 24

Thủng TQ do DV và viêm hoặc áp xe trung thất có thể dẫn đến cáciến chứng phổi - màng phổi như thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi,tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, viêm mủ màng phổi hoặc gây ra cácđường dò TQ - hô hấp như dò TQ - khí quản, dò TQ - phế quản

 Tổn t ương mạc máu lớn 24,25

DV sắc nhọn có thể làm thủng ĐM như ĐM cảnh gốc, thân ĐM cánhtay đầu hoặc ĐM chủ Đôi khi cũng có thể gây vỡ thành mạch thứ phát dohiện tượng viêm lan rộng tới thành ĐM, gây hoại tử thành ĐM, làm vỡ mạchmáu lớn gây suy tuần hoàn cấp DV sắc nhọn không gây thủng hoàn toàn ĐMnhưng làm tổn thương thành ĐM tiến triển như: giả phình ĐM chủ, tụ máuquanh thành ĐM chủ.26

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của biến chứng do dị vật thực quản

1.4.1 Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản

1.4.1.1 Ở trẻ em

Trẻ nhỏ thường có phản xạ tự nhiên cho các vật lạ vào miệng

Trẻ nhỏ chưa mọc đủ răng cho quá trình nhai, sự chưa trưởng thành đểphù hợp của động tác nuốt và điều khiển các cơ họng nên dễ gây hóc DV

Trẻ chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc mắc phải các ệnh lýthần kinh khác

Sự ất thường về cấu trúc giải phẫu gây ra hẹp và rối loạn chức năngcủa thực quản

1.4.1.2 Ở người lớn 27

Do thói quen ăn thức ăn có lẫn xương, chế iến thức ăn không tốt

Do cười nói, uống rượu ia khi ăn

Người già thiếu răng, phải lắp răng giả

Do ệnh lý của TQ hoặc trung thất như: sẹo hẹp TQ, khối u TQ hoặckhối u trung thất chèn ép, rối loạn động tác nuốt

Do ệnh lý tâm thần-thần kinh ảnh hưởng đến hoạt động nuốt của N

Do cố ý nuốt DV để tìm lý do được ra khỏi trại giam và tim cơ hội trốnthoát ở tù nhân

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản chƣa biến chứng

Ở giai đoạn sớm, thường là trong vòng 24h đầu sau khi nuốt DV, Ngần như không có nhiều triệu chứng, hoặc các triệu chứng mơ hồ, không đặchiệu.28

Chẩn đoán DVTQ ở giai đoạn này chủ yếu dựa vào ệnh sử nuốt DV

do N, hoặc người nhà khai ệnh

- Toàn thân: không sốt, không có iểu hiện của hội chứng nhiễm trùng

- Cơ năng: BN có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm chokhông ăn uống được, tăng xuất tiết nước ọt Khi DV to, BN không nuốt đượcnước ọt, phải luôn nhổ nước ọt ra ngoài

- Thực thể: ấn máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng mángcảnh, ngang tầm sụn nhẫn, hay gặp ên trái nhiều hơn ên phải do ở đoạn này

TQ hơi lệch về ên trái.29

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản giai đoạn biến chứng

1.4.3.1 Áp xe thành thực quản 27,29

- Toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, có thể sốt cao

- Cơ năng: đau cổ hoặc đau ngực, đặc iệt đau tăng lên khi nuốt khiến

BN không ăn uống được

- Thực thể: ấn máng cảnh có điểm đau nếu là DV ở TQ cổ, dấu hiệu lọccọc thanh quản cột sống cổ giảm hoặc mất

- Chụp phim XQ cổ thẳng nghiêng: có thể thấy DV cản quang, phù

trên phim XQ cổ ng iêng

―Nguồn: Upper Gastrointestinal Surgery, Lamb PJ, Springer,2005‖ 21

1.4.3.2 Thủng TQ đơn thuần

DV sắc nhọn làm thủng thành TQ, ở giai đoạn sớm < 24h đầu có thểchưa có iến chứng nhiễm trùng

Toàn thân: N thường không có sốt, sinh hiệu ổn định

- Cơ năng: đau cổ, đau ngực hoặc khó thở

- Thực thể: ấn máng cảnh có điểm đau nếu là DV ở TQ cổ

- Chụp phim XQ: có thể thấy DV cản quang hoặc dấu hiệu gián tiếp

là tràn khí dưới da, tràn khí trung thất Với phim XQ TQ có uống thuốc cảnquang thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng TQ

H n 1.6 H n ản t oát t uốc cản quang ra k ỏi lòng t ực quản

―Nguồn: Shield’s Genneral T oracic Surgery, LoCicero J., 2018‖ 1

mỡ quanh TQ vùng trung thất, tình trạng viêm nếu không được điều trị đúng

có thể diễn tiến thành các ổ áp xe vùng cổ và áp xe vùng trung thất Lỗ thủng

TQ có thể ít lại do quá trình lành vết thương ở niêm mạc TQ, có thể có hoặckhông có ằng chứng của thủng TQ kèm theo

 Áp xe cổ

- Toàn thân: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, toàn trạng suy kiệt

- Cơ năng: đau cổ nhiều, không ăn uống được, chảy nhiều nước ọt, hơithở hôi Có thể có khó thở, khàn tiếng do chèn ép khí quản và liệt dây thầnkinh quặt ngược

- Thực thể: quay cổ khó khăn, một ên cổ (thường là ên trái) sưng to,máng cảnh đầy, ấn máng cảnh BN rất đau, dấu hiệu lọc cọc thanh quản cộtsống cổ mất Có thể có tràn khí dưới da, sờ thấy lép ép khí

- Chụp XQ cổ nghiêng: cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, chiều dàyphần mềm trước cột sống cổ tăng lên rõ rệt, có thể thấy hình mức nước-hơi rõràng

- CLVT cổ: hình ảnh DV vùng cổ, phù nề mô mềm vùng cổ, tụ khí, tụdịch vùng cổ, hình ảnh mất liên tục thành TQ có thể có hoặc không

- Nội soi: hình ảnh ổ mủ từ ngoài dò chảy mủ vào lòng TQ

H n 1.7 Hình ảnh DVTQ và tụ khí trong mô mềm vùng cổ

trên c ụp cắt lớp vi tín

(*: n ản dị vật t ực quản, : n ản tụ k í trong mô mềm vùng cổ)

― Nguồn: World journal of gastroenterology, Righni CA, 2008‖ 30

 Viêm, áp xe trung t ất 27,29

- Có thể viêm do mủ lan từ vùng cổ lan xuống ngực hoặc viêm ngay tạichổ do thủng TQ ngực Có thể viêm toàn ộ trung thất hoặc khu trú ở mộtphần trung thất

- Toàn thân: không sốt hoặc sốt cao, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,toàn trạng suy kiệt

- Cơ năng: đau ngực, đau sâu sau xương ức, khó thở, ho, nuốt đau,không ăn uống được

- Thực thể: BN có thể có iểu hiện trụy mạch: mạch nhanh và yếu,huyết áp tụt, có thể có tràn khí dưới da vùng cổ và ngực

- Xét nghiệm máu: số lượng ạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu làạch cầu đa nhân trung tính

- Chụp XQ phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng, có hình ảnh tụ khí ởtrung thất

- CLVT ngực: hình ảnh DV, thâm nhiễm mô mềm trung thất, tụ dịchtrung thất, tụ khí trung thất, tràn dịch màng tim.31

H n 1.8 H n ản tụ dịc , tụ k í trung t ất ở N DVTQ

― Nguồn: S ield’s Genneral T oracic Surgery, LoCicero J., 2018‖ 1

Biến chứng phổi - màng phổi 27,29

DV có thể đâm xuyên qua thành TQ, thủng màng phổi gây viêm mủmàng phổi hoặc từ áp xe trung thất vỡ vào khoang màng phổi dẫn đến viêm

mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, tràn khí màng phổi(thường xuất hiện sau nội soi TQ)

- Sốt cao

- Đau ngực, khó thở

- Khám phổi có hội chứng 3 giảm

- Chụp XQ phổi thẳng có hình ảnh tràn dịch màng phổi toàn thể hoặckhu trú, tràn khí màng phổi

- Chụp CLVT: hình ảnh tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi khutrú hoặc toàn thể

- Chọc dò màng phổi có mủ hoặc dịch viêm

H n 1.9 Hình ảnh nội soi, xương cá xuyên thành TQ

― Nguồn: The surgical management of acute esophageal perforation by

accidentally ingested fish bone, Toma EA, 2018‖ 32

H n 1.10 Hình ảnh DV xuyên thành TQ và nhu mô phổi

―Nguồn: World Journal of Surgery, Orji FT., 2012‖56

1.4.3.4 Tổn thương các mạch máu lớn 27,29

DV nhọn, sắc đâm thủng thành TQ và chọc trực tiếp vào các mạch máulớn hoặc quá trình viêm hoại tử lan đến làm vỡ các mạch máu lớn như: ĐMcảnh trong, thân ĐM cánh tay đầu phải, quai ĐM chủ Dấu hiệu áo trước làkhạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi BN cũng có thể đột ngột nôn ộc ra máu đỏtươi, sặc vào khí phế quản, dẫn đến tử vong rất nhanh

Chụp CLVT ngực: hình ảnh DV, hình ảnh ổ tụ dịch tụ khí quanh TQ vàquanh thành mạch máu lớn, hình ảnh DV xuyên thành ĐM chủ, túi giả phình

ĐM chủ.26

H n 1.11 Hình ảnh DV xuyên TQ - cung ĐM chủ

―Nguồn: World Journal of Surgery, Orji FT., 2012‖56

H n 1.12 Hình ảnh túi giả phình cung ĐM chủ trên phim có thuốc

―Nguồn: World Journal of Surgery, Orji FT., 2012‖56

- Hình ảnh dò TQ - khí/phế quản trên phim CLVT

- Hình ảnh dò TQ - khí/phế quản qua nội soi TQ hoặc nội soi khí phếquản.27

1.4.4 Chẩn đoán dị vật thực quản giai đoạn biến chứng

1.4.4.1 Chẩn đoán xác định dị vật thực quản giai đoạn biến chứng 29

- Có tiền sử hóc DV: nuốt răng giả, hóc xương, nuốt viên thuốc cònnguyên vỏ, đồng xu, viên pin,… đã được chẩn đoán và điều trị từ tuyến trước( kết quả nội soi, giấy xuất viện, giấy chuyển tuyến)

- Lâm sàng: sốt, nuốt đau, nuốt vướng, không ăn uống được, sưng đau vùng

cổ hoặc đau vùng ngực sau xương ức, có điểm đau khi ấn dọc máng cảnh, lọc cọcthanh quản cột sống cổ giảm hoặc mất, quay cổ khó khăn, tràn khí dưới da22

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp phim cổ nghiêng hoặc cổ thẳng, phim phổi thẳng: có hình ảnh

DV cản quang, phù nề phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước-hơi ởvùng cổ hoặc hình ảnh tụ khí, tụ dịch trung thất, tràn khí, tràn dịch màng phổi

+ Chụp cắt lớp vi tính31

:

Có thể nói hiện nay CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định và nócũng có giá trị theo dõi ệnh hữu ích nhất đối với viêm-áp xe quanh TQ cổ,viêm-áp xe trung thất, áp xe cổ lan trung thất BN nên được chỉ định chụpCLVT sớm ngay khi có nghi ngờ áp xe

CLVT là phương pháp chẩn đoán áp xe trung thất chính xác ngay khi

XQ ngực còn cho kết quả ình thường

Các dấu hiệu mô tả trên CLVT như tụ dịch trong các khoang vùng cổ,

tụ khí giữa các mô mềm vùng cổ, thâm nhiễm mô mềm trung thất, tụ dịchtrung thất, tụ khí trung thất ên cạnh các iến chứng như tràn dịch màngphổi, tràn dịch màng tim, viêm phổi cũng được thấy rõ

Tác giả Carrol đã đánh giá 104 BN có các iểu hiện nhiễm trùng trongkhoang ngực ằng CLVT, qua 3 năm tác giả cho iết có 22 BN có ằngchứng áp xe trung thất trên lâm sàng và trên hình ảnh CLVT Dựa trên hìnhảnh CLVT, tác giả Carrol đã xếp thành 3 nhóm32

:

 Nhóm 1 là viêm trung thất lan tỏa với thâm nhiễm mô mềm có hoặckhông có óng khí trong lớp mỡ trung thất.

 Nhóm 2 là áp xe trung thất với tích tụ dịch trung thất có hoặc không

có bóng khí

 Nhóm 3 là viêm trung thất lan tỏa hoặc áp xe trung thất có iếnchứng như tràn mủ màng phổi, áp xe dưới hoành

Một giá trị rất hữu ích của CLVT đó là CLVT được dùng để đánh giá

độ lan rộng của áp xe từ cổ xuống trung thất và độ lan rộng của áp xe trongcác khu của trung thất Ngoài ra CLVT còn cho iết kích thước, vị trí của ổ tụdịch và khí

Tác giả Shunsuke Endo của Nhật dựa trên sự lan tỏa của ổ dịch và khítrên CLVT đã đưa ra ảng phân loại sau và dựa vào ảng phân loại này đểđưa ra chỉ định mở ngực

ảng 1.2 Phân loại áp xe cổ lan trung t ất t eo S unsuke Endo 33

CLVT còn có tác dụng theo dõi trong điều trị: đánh giá phẫu thuật dẫnlưu đã đầy đủ chưa, hoặc đánh giá áp xe tái phát để quyết định xem khi nàothì cần phẫu thuật lại

Soi TQ có DV ở trong lòng TQ hoặc lấy được DV qua đường phẫu thuật

1.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt dị vật thực quản giai đoạn biến chứng 21

- Hóc giả: còn gọi là loạn cảm họng BN có cảm giác nuốt đau, nuốtvướng nhưng không sốt, vẫn ăn uống ình thường, chụp phim không thấyhình ảnh DV, không thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ

- DV đã trôi đi: thực chất BN có ị hóc xương nhưng xương đã trôi đi,

để lại vết loét nên BN ăn uống cảm thấy đau Vết loét có thể tự lành nhưng cókhi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe Chụp phim không thấy hìnhảnh DV nhưng có thể thấy dày phần mềm trước cột sống cổ hoặc ổ áp xe

- Khối u TQ: cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn, không sốtnhưng thể trạng gầy sút Nội soi thấy u trong lòng TQ

- Áp xe cạnh cổ do một số nguyên nhân khác như: áp xe tuyến giáp, áp

xe rò xoang lê, áp xe hạch cổ, áp xe do răng

1.5 Điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng

1.5.1 Nội soi thực quản

Trước năm 1850, hầu hết DVTQ được đẩy xuống dạ dày Với phátminh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison, năm 1881 Leiter đã ứngdụng vào soi TQ

Năm 1905, Chevelier – Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soicứng có nguồn sáng ở đầu lấy dị vật TQ

Ở Việt Nam, những năm 90 kỹ thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãitrong việc điều trị các bệnh lý thuộc chuyên khoa Tai mũi họng, chủ yếu bằngống kiểu Chevalier Jackson Những năm gần đây phương pháp nội soi mềmđược sử dụng để chẩn đoán và điều trị bệnh TQ

Chỉ định nội soi TQ trong những trường hợp khó nuốt (do u, do loét, dochèn ép, do hẹp), liệt TQ, chảy máu TQ, bỏng TQ đang hình thành sẹo Đặcbiệt, soi TQ được chỉ định khẩn cấp trong trường hợp hóc dị vật Bao giờcũng phải chụp X quang TQ trước khi soi để đánh giá mức độ rộng hẹp của

TQ và tình trạng của quai động mạch chủ Riêng trong trường hợp hóc xương

ở miệng TQ chúng ta có thể chụp X quang cổ mà không cần chụp toàn bộ

TQ.34

Chống chỉ định: Không nên soi TQ ở những người bị giãn quai độngmạch chủ hoặc những người đang ị viêm TQ cấp tính (bỏng TQ 5 ngày đầu),những người bị lao cột sống cổ, bị khít hàm, bị suy tim.34

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, kỹ thuậtsoi TQ gây mê có thuốc giãn cơ ngày càng được áp dụng nhiều hơn vì những

lý do sau: thực hiện dễ dàng, BN không lo sợ, ít đau, không ị kích thích,lấy DV theo đường tự nhiên dễ dàng hơn và ít tai iến hơn

1.5.1.1 Soi thực quản ống cứng 35

Soi TQ ống cứng là phương pháp tốt nhất và phổ biến nhất để lấy dị vậttrên nguyên tắc dị vật vào bằng đường tự nhiên Ưu điểm vượt trội của soiống cứng lấy dị vật sắc nhọn là cao, kéo nhẹ nhàng dị vật vào lòng ống soiđưa ra ngoài mà không hề làm tổn thương cấu trúc xung quanh

Dụng cụ thường dùng là ống nội soi cứng Chevalier - Jackson, nó có ưuđiểm quan sát được toàn bộ lòng TQ và di vật, có sự đa dạng về kiểu và kíchthước dụng cụ, có thể kiểm tra lại trực tiếp lòng TQ sau khi loại bỏ dị vật,không nguy hiểm và tỉ lệ thành công cao 95 - 100% trong khi ở ống mềm tỉ lệthành công là 76 - 98,5% BN hóc dị vật tương đối lâu ngày, niêm mạc TQ cóhình ảnh phù nề đỏ làm hẹp lòng TQ hoặc có giả mạc bám hoặc sùi lên, cókhi thấy được lỗ vỡ của áp xe và khi ấn vùng cổ sẽ thấy mủ trào ra từ lỗ này

H n 1.13 Ống nội soi cứng kiểu Chevalier – Jackson

―Nguồn: Surgical Endoscopy Eriksson SE, 2023‖

1.5.1.2 Soi thực quản ống mềm 10

Soi TQ ống mềm: Phương pháp này tuy không phải là tốt nhất và phổbiến nhất, nhưng nó cũng được nhiều nơi và nhiều tác giả lựa chọn, nó có ưuđiểm là có thể làm dưới sự tiền mê và không cần đặt nội khí quản, thườngđược dùng để loại bỏ dị vật ở đoạn dưới TQ đến dạ dày và tá tràng, chi phí soiống mềm thấp

Tai biến biến chứng của nội soi ống mềm lấy DVTQ thường gặp là trầyxước và chảy máu niêm mạc TQ gặp ở khoảng 2,6% BN

1.5.2 Điều trị ngoại khoa lấy dị vật thực quản

Chỉ một số ít bệnh nhân không gắp DV ằng đường tự nhiên do DVđâm xuyên qua thành thực quản sang các tổ chức lân cận hoặc DV quá tokhông lấy được qua nội soi nên phải mở cạnh cổ lấy DV

Nghiên cứu của Nguyễn Sơn Hà năm 2012: soi TQ lấy DV 93,3%, mở

cạnh cổ lấy DV 6,7% Có thể mở TQ cổ hoặc TQ ngực tùy theo vị trí của

DV.36 Tác giả Trần Minh Trường áo cáo 6 trường hợp mở cạnh cổ lấyDVTQ, đa số các DVTQ nằm trên mức quai ĐM chủ đều lấy được thành côngqua đường mở cạnh cổ trái, sau lấy DV khâu thành TQ 2 lớp, và dẫn lưu vết

mổ.37

Các DVTQ nằm dưới quai ĐM chủ khi chưa có iến chứng nhiễmtrùng đường mổ mở ngực trái liên sườn 5 đường ên, ộc lộ TQ từ chânhoành đến quai ĐM và thám sát xác định vị trí DV trong lòng TQ Mở dọc

TQ lấy DV và khâu thành TQ 2 lớp Theo tác giả Lý Minh Tùng tỉ lệ thànhcông khâu thì đầu của DVTQ chưa có iến chứng là 100%, tỉ lệ thành côngcủa khâu thì đầu ở nhóm có iến chứng áp xe quanh TQ là 83%.38

Đối với các trường hợp DVTQ đoạn ngực dưới quai ĐM chủ đã có iếnchứng áp xe trung thất hoặc tổn thương màng phổi kèm theo thì đường mổ ưutiên chọn vào ên có tổn thương để tránh lan vào khoang màng phổi còn lại.38

1.5.3 Điều trị ngoại khoa các biến chứng do dị vật

1.5.3.1 Phẫu thuật khâu thủng thực quản

Việc điều trị thủng TQ cần dựa trên thời gian từ lúc hóc DV đến khi

BN được điều trị, tình trạng ổ nhiễm trùng xung quanh lỗ thủng TQ và vị trí

lỗ thủng TQ Theo tác giả Chirica (2019): các tổn thương thủng TQ có đườngkích <2cm, N đến V trong vòng 24h và chưa có dấu hiệu nhiễm trùngquanh TQ được điều trị bảo tổn bằng kẹp clip qua nội soi TQ Những trườnghợp còn lại cần được phẫu thuật.28,39

Với tổn thương thủng TQ cổ và TQ ngực trên quai ĐM chủ, đường mổdọc cơ ức đòn chũm ở cổ (T) nếu tổn thương khu trú hoặc ngang cổ nếu tổnthương lan rộng 2 bên Tổn thương ở cổ có thể khâu một lớp hoặc 2 lớp, khicần có thể tăng cường bởi một phần cơ ức đòn chũm hoặc cơ nhị thân Vì tổnthương TQ cổ thường khu trú, ít lan rộng và dễ lành hơn nên không cần thiết

phải bộc lộ hoàn toàn 2 đầu tận ở lớp niêm của tổn thương Dẫn lưu rộng rãicần áp dụng trong tất cả các trường hợp, có thể dẫn lưu đến trung thất trên và

để hở da nếu cần Sau mổ cần điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch vàdinh dưỡng có thể qua thông mũi dạ dày.38

Khác với TQ cổ, lổ thủng ở TQ ngực dưới quai ĐM chủ cần được bộc

lộ hoàn toàn đến lớp niêm Tổn thương ở lớp niêm thường dài hơn so với tổnthương nhìn thấy ở lớp cơ, do đó cần mở rộng dọc theo lớp cơ để bộc lộ rõ 2đầu tận của lớp niêm trước khi tiến hành khâu Sau khi khâu, đặt các ống dẫnlưu lớn ở khoang màng phổi và cạnh lỗ thủng để giúp dẫn lưu dịch và mônhiễm trùng còn lại, đồng thời dẫn lưu dịch tiêu hóa nếu vết khâu bị rò Sau 7ngày, chụp TQ cản quang kiểm tra và rút dẫn lưu nếu tổn thương lành và lưuthông TQ tốt Chirica khuyên nên mở dạ dày ra da hoặc mở hỗng tràng nuôi

ăn kết hợp với ống thông mũi - dạ dày nhằm giải áp, chống trào ngược dịch

dạ dày và có thể cho N ăn sớm.40

1.5.3.2 Phẫu thuật làm sạch và dẫn lưu áp xe quanh thực quản 41

Theo tác giả Yoon (2015) áp xe cạnh cổ hoặc áp xe trung thất trênđược điều trị ằng đường mở cạnh cổ, dẫn lưu ổ áp xe Khi có DV ở ổ áp xethì lấy ngay, trong trường hợp chưa thấy DV ở ổ áp xe thì tiến hành soi TQằng đường tự nhiên để lấy DV.42

Một số khuyến cáo gần đây cho rằng nếu ổ

áp xe vùng cổ khu trú ở 1 khoang cổ, kích thước ổ áp xe < 3cm, toàn trạng

N ổn định có thể cân nhắc điều trị nội khoa với kháng sinh, dinh dưỡng quathông mũi dạ dày để cô lập thực quản.43

Đối với ổ áp xe trung thất dẫn lưu mủ trung thất có thể thực hiện theonhiều cách khác nhau Trung thất trước có thể đi vào ằng đường cổ thôngqua khoang trước khí quản và bóc tách mù bằng ngón tay đến ngã ba khíquản, kết hợp với đường dưới mũi kiếm, cho phép bóc tách mù bằng tay là đủdẫn lưu cho trung thất trước Trung thất sau có thể đi vào ằng cách bóc tách