đặt catheter tĩnh mạch cánh hầm chỉ định hiệu quả và biến chứng

Tuynhiên thường tập trung vào tai biến biến chứng liên quan đến đặt catheter nhưnghiên cứu của Pilar Royo và cộng sự CS trên 170 BN, được thực hiện bởibác sĩ thận học với tỷ lệ thành côn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CÔNG BÌNH

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH HẦM: CHỈ ĐỊNH,HIỆU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG

CHUYÊN NGÀNH: NỘI - THẬN TIẾT NIỆUMÃ SỐ: CK 62 72 20 20

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS TS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Công Bình

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 4

1.2 Catheter tĩnh mạch cảnh hầm 7

1.3 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm 14

1.4 Hiệu quả của đặt catheter 16

1.5 Những biến chứng của catheter cảnh hầm 19

1.6 Một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới và việt nam 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 29

2.3 Đối tượng nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 30

2.5 Cách tiến hành và thu thập số liệu 31

2.6 Biến số nghiên cứu 37

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 45

2.8 Y đức 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 48

Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn họcviên chuyên khoa cấp II

Phụ lục 4 Chấp thuận (cho phép) của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu yhọc trường đại học y dược thành phố hồ chí minh

Phụ lục 5 Quyết định thành lập hồi đồng bảo về đề cương chuyên khoa cấp 2Phụ lục 6 Nhận xét của phản biện 1

Phụ lục 7 Nhận xét của phản biện 2

Phụ lục 8 Kết luận Hội đồng chấm luận văn chuyên khoa cấp II

Phụ lục 9 Xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến hội đồng chấmluận văn chuyên khoa cấp II

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTDANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

Outcomes Quality Initiative

Catheter/Non-tunneled dialysis catheter

DANH MỤC CHUYỂN ĐỔI ANH - VIỆT

Arteriovenous Fistula Lỗ rò động tĩnh mạch

Arteriovenous graft Mạch máu nhân tạo

Blood Urea Nitrogen Lượng nitơ có trong ure máu

Kidney Disease Improving GlobalOutcomes

Cải thiện kết quả toàn cầu bệnh thận

National Health and NutritionExamination Survey

Khảo sát đánh giá sức khỏe và dinhdưỡng quốc gia

Modification of Diet in Renal DiseaseStudy

Nghiên cứu điều chỉnh chế độ ăn ởbệnh thận

Parathyroid Hormone Hormon tuyến cận giáp

The National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes QualityInitiative

Hội đồng Thận học Quốc gia Hoa Kỳ

Temporary catheter/ Short-termCatheter/Non-tunneled dialysiscatheter

Catheter thường/ catheter ngắnhạn/catheter không cuff

đường hầm có nút chặn

(phổ biến nhất là catheter cảnh hầm)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chiều dài catheter theo vị trí 10

Bảng 3.1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng 50

Bảng 3.3: Xét nghiệm chức năng thận lúc nhập viện 51

Bảng 3.4: Điện giải đồ huyết thanh 52

Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm huyết học tại thời điểm đặt catheter 53

Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm đông cầm máu trước đặt catheter 54

Bảng 3.7: Đặc điểm về tình hình lọc máu trước nhập viện 55

Bảng 3.8: Xét nghiệm chức năng thận và điện giải đồ lúc nhập viện 56

Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm huyết học trước đặt catheter 57

Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm đông cầm máu trước đặt catheter 58

Bảng 3.11: Kết quả điện tâm đồ trước đặt catheter 59

Bảng 3.12: Chỉ định đặt catheter cảnh hầm 60

Bảng 3.13: Chỉ định catheter tĩnh mạch cảnh hầm theo giới 62

Bảng 3.14: Phân bố chỉ định catheter tĩnh mạch cảnh hầm theo tuổi 64

Bảng 3.15: Đường lấy máu chạy TNT trước khi đặt catheter tĩnh mạch cảnhhầm 66

Bảng 3.16: Về 17 bệnh nhân có tiền căn đặt catheter TM cảnh hầm 66

Bảng 3.17: Tiền căn đặt catheter tĩnh mạch đùi theo tiền sử CTNT 67

Bảng 3.18: Tiền căn thời gian lưu catheter tĩnh mạch đùi lâu nhất 68

Bảng 3.19: Tiền căn mổ AVF với tiền sử chạy TNT 69

Bảng 3.20: Loại catheter sử dụng theo giới tính 70

Bảng 3.21: Đặc điểm lần chạy thận đầu sau đặt catheter 72

Bảng 3.22: Biến chứng chảy máu của catheter TM cảnh hầm 74

Bảng 3.23: So sánh giữa 2 nhóm có và không có chảy máu sau đặt cathetertĩnh mạch cảnh hầm 75

Bảng 3.24: So sánh giữa có chảy máu sau đặt catheter TM cảnh hầm và đặc

điểm cận lâm sàng 76

Bảng 3.25: Đánh giá biến chứng trong 3 tháng theo dõi sau xuất viện 77

Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.2: Đặc điểm giới tính giữa các nghiên cứu 80

Bảng 4.3: So sánh vị trí đặt catheter cảnh hầm 106

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNHDANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố nhóm tuổi 48

MỞ ĐẦU

Số lượng bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối ngày càng tăng cao.Theo thống kê của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ Năm 2020, khoảng808.000 bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn thận giai đoạn cuối (tỷ lệ 2/1000người) trong đó 69% được lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng)

Đối với BN chạy thận nhân tạo (CTNT)đường mạch máu đóng vai trò rất quan trọng và được xem như là đường “sinh

đạo” Hiện tại, lỗ rò động tĩnh mạch AVF (Arteriovenous Fistula) là đường

mạch máu tối ưu có khả năng đảm bảo lưu lượng máu lớn cũng như chi phí

quan trọng nhất do 9/10 BN không biết mình bị bệnh và tỷ lệ được chuẩn bịsẵn AVF để CTNT rất thấp, có đến 80% BN bắt đầu CTNT sử dụng đường

Cơ cấu bệnh trong xã hội hiện đại có nhiều thay đổi Các nhóm bệnh vềchuyển hóa (đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), rối loạn chuyểnhóa lipit máu tăng…) do đó biến chứng tổn thương mạch máu ở đối tượng BNCTNT được quan sát và ghi nhận nhiều hơn với tính chất tổn thương ngàycàng nặng nề, tỷ lệ AVF không trưởng thành, tỷ lệ AVF mất chức năng trongquá trình CTNT ngày càng tăng Nhiều BN không có mạch máu phù hợp để

Chính vì vậy đòi hỏi phải ra đời các đường mạch máu nhân tạo, antoàn, dễ thiết lập, có khả năng cung cấp lưu lượng máu cao, ổn định, có thờigian sử dụng lâu dài Catheter đường hầm có cuff (Tunneled Cuffed Catheter-TCC hay catheter đường hầm có nút chặn) phổ biến nhất là catheter tĩnh mạch(TM) cảnh hầm ra đời là đã góp một phần khắc phục tình trạng đó.

Catheter tĩnh mạch cảnh hầm có cấu tạo từ vật liệu có độ hoà hợp sinhhọc cao, mềm dẻo đàn hồi khi ở trong cơ thể BN, tuy nhiên vẫn đảm bảo độ

cứng và giữ được hình thể khi tiến hành làm kỹ thuật Loại catheter này bền bỉdo vậy có thời gian sử dụng dài hơn so với các loại catheter không cuff (nontunneled cuff catheter hay short-term catheter/temporary catheter hay catheterthường) trước đây Với nòng catheter có đường kính lớn có thể đạt tốc độ máu

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặt catheter TM cảnh hầm Tuynhiên thường tập trung vào tai biến biến chứng liên quan đến đặt catheter nhưnghiên cứu của Pilar Royo và cộng sự (CS) trên 170 BN, được thực hiện bởibác sĩ thận học với tỷ lệ thành công cao, không xuất hiện tai biến biến chứngnghiêm trọng (chỉ gặp tình trạng thay đổi huyết áp, oxy, chảy máu tại chỗ sau

Hoặc cácnghiên cứu tập trung thống kê các biến chứng liên quan đến quá trình sử dụngcatheter, nhất là các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng.

Ở Việt Nam hiện nay catheter đường hầm được được đưa vào triển khaihơn 10 năm Hiện tại kỹ thuật này đã được triển khai tại nhiều Bệnh viện tuynhiên chưa có thống kê con số cụ thể Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy các bàinghiên cứu đánh giá catheter tĩnh mạch cảnh hầm trong chạy thận nhân tạo.Chỉ có một số bài báo đánh giá chung cho catheter lọc máu không nghiên cứu

chuyên biệt trên catheter cảnh hầm Do vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra: “Hiệu

quả của việc đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai

đoạn cuối như thế nào?” Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặt catheter

tĩnh mạch cảnh hầm: chỉ định, hiệu quả và biến chứng” Nhằm đánh giá chỉ

định, hiệu quả sử dụng, cũng như các biến chứng không mong muốn liên quanđến catheter tĩnh mạch cảnh hầm đặt tại bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát:

Đánh giá chỉ định, hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật đặt catheter tĩnhmạch cảnh hầm

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI1.1.1 Dịch tễ học bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Theo hệ thống số liệu bệnh thận của Hoa Kỳ (United States Renal DataSystem, USRDS) Tính đến năm 2022 có 326,203 BN BTM giai đoạn cuối.

Dựa trên dữ liệu từ chương trình khảo sát nghiên cứu sức khỏe và dinhdưỡng quốc gia (NHANES-National Health and Nutrition ExaminationSurvey) gần đây nhất, trong khoảng thời gian từ năm 2017 đến tháng 3 năm2020 (cuộc khảo sát đã bị kết thúc sớm vào năm 2020 do đại dịch COVID-19), 14,0% người trưởng thành ở Hoa Kỳ có eGFR hoặc albumin niệu thấphoặc xuất hiện cả hai tình trạng trên Sự phân bổ người tham gia dựa trênphân loại các yếu tố nguy cơ theo KDIGO xác định bởi độ lọc cầu thận ướctính và tỷ số albumin/creatinin niệu kết quả như sau: 10,5% rủi ro trung bình,2,4% rủi ro cao và 1,1% rủi ro rất cao Mặc dù tỷ lệ phần trăm thay đổi tươngđối ít theo thời gian, nhưng sự tăng trưởng của dân số Hoa Kỳ có nghĩa làkhoảng 31,2 triệu người mắc bệnh BTM trong năm 2017- tháng 3 năm 2020,

Hiện nay trên thếgiới có khoảng trên 1,5 triệu người BTM giai đoạn cuối đang được điều trịthay thế thận và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020.Trên thực tế do chi phí cao khi áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thậnnên điều trị này chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho BN tại các nước đã phát triển.Tại các nước đang phát triển chỉ 10-20% BN BTM giai đoạn cuối được điều

1.1.2 Các phương pháp điều trị thay thế thận

+ Chạy thận nhân tạo định kỳ: Máu của BN được đưa qua một hệ thốngtuần hoàn ngoài cơ thể, ở đó chất độc của cơ thể được loại thải theo cơ chếkhuếch tán và đối lưu giữa máu và dịch lọc xuyên qua một màng bán thấm cóđộ hòa hợp sinh học cao và càng ngày càng được cải tiến để có thể đào thải antoàn và hiệu quả các chất độc có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình đồngthời nước dư được đào thải theo cơ chế siêu lọc BN được CTNT định kỳthường được quản lý theo hồ sơ ngoại trú tại các trung tâm lọc máu.

+ Lọc màng bụng (LMB hay thẩm phân phúc mạc): Trao đổi chất độcgiữa dịch lọc và máu thông qua màng bán thấm chính là màng bụng tự nhiêncủa BN Dịch lọc được cấp cho BN sử dụng tại nhà, định kỳ hàng tháng sẽđược tái khám, xét nghiệm đánh giá hiệu quả lọc máu theo kế hoạch hoặc khibất thường Có hai hình thức lọc màng bụng chính là lọc màng bụng bằng tay(CAPD - Continuous ambulatory peritoneal dialysis - lọc màng bụng liên tụcngoại trú) và lọc bằng máy APD (automated peritoneal dialysis) cả hai hìnhthức BN đều có thể thực hiện tại nhà.

+ Ghép thận: là sử dụng thận của người hiến ghép cho BN (có sự sànglọc tuyển chọn trước ghép theo quy trình chuẩn để đánh giá sự hòa hợp vềmiễn dịch, nhóm máu,…) đồng thời đánh giá các nguy cơ thải ghép, các yếutố khởi phát các bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn (lao, viêm gan, nhiễm CMV,BK,…) sau khi ghép BN được quản lý theo chương trình ghép tạng và phải sửdụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời để chống thải ghép Thận ghép có thể

1.1.3 Đường mạch máu trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối chạy thậnnhân tạo định kỳ

Số lượng BN suy thận giai đoạn cuối ngày càng tăng, đòi hỏi phải điềutrị thay thế thận ngày càng tăng, trong các phương pháp điều trị thay thế thận

Trongnhóm BN này thì đường mạch máu có lưu lượng đảm bảo, ổn định vẫn đượccoi là gót chân Achilles hay là đường sinh đạo để CTNT hiệu quả.

Đường mạch máu ở BN CTNT chia ra 2 nhóm chính:

- Đường mạch máu vĩnh viễn: sử dụng lỗ rò động tĩnh mạch có 2 loạichính đó là lỗ rò động tĩnh mạch hay AVF (Arterovenous Fistula) và mạchmáu nhân tạo (AVG/AV-graft: mảnh ghép PTFE: Polytetrafluroethylene).

- Catheter chạy thận nhân tạo: chỉ làm 2 loại dựa theo cấu trúc củathân catheter là loại catheter có cuff (hay catheter đường hầm có cuff –tunneled cuffed catheter/ TCC phổ biến được biết đến nhiều nhất là cathetertĩnh mạch cảnh hầm) và catheter không cuff hay catheter thường (catheter tạmthời/ Temporary catheter hay non-tunneled cuffed catheter).

Đối với AVF được tạo ra bằng cách nối thông giữa động và tĩnh mạch.Thời gian trưởng thành trung bình đối với loại đường mạch máu này là 6-8

Còn mạch nhân tạo AVG hiện nay ít sử dụng hơn do kĩ thuật phức tạphơn AVF trong khi đó thời gian sử dụng cũng như hiệu quả lại không bằngAVF Để đánh giá một AVF sau mổ thường áp dụng quy tắc con số 6: củađường lấy máu khi đã trưởng thành để CTNT:

Lưu lượng máu khoảng 600 ml/p.Khoảng cách từ da đến AVF <6 mm.Đường kính của AVF tối thiểu đạt 6 mm.

AVF: được xác định là trưởng thành (mature) khi: chỗ mổ giảm phù nề,chỗ nối đã kết dính vào mạch máu, thời gian trưởng thành tối thiểu cần 3 tuần

và thời điểm bắt đầu dùng tối ưu: 6-8 tuần sau mổ Vị trí ưu tiên phẫu thuật làcổ tay không thuận (ĐM quay và TM đầu): dễ mổ, bảo tồn khá nhiều vị tríkhác, ít có biến chứng Tuy nhiên, nhược điểm là mạch máu nhỏ hơn tay

Catheter chạy thận nhân tạo: với ưu điểm là dễ triển khai, sử dụng ngaysau khi thiết lập Áp dụng được trong tình huống cần chạy thận nhân tạo cấpcứu Các biến chứng thường gặp nhất là các biến chứng muộn, bao gồm cácrối loạn chức năng catheter thứ phát do huyết khối hoặc do catheter di lệchkhỏi vị trí thuận lợi, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter và biến chứnghẹp tĩnh mạch trung tâm Huyết khối catheter là biến chứng chính liên quan

1.2 CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH HẦM

Catheter tĩnh mạch cảnh hầm mặc dù đường mạch máu này không sosánh được với AVF về thời gian sử dụng, lưu lượng máu hay thời gian sửdụng Có nhiều nghiên cứu so sánh catheter cảnh hầm với AVF như nghiêncứu của Serhat Celik và cs nghiên cứu trên 55 BN dùng AVF và 55 BN dùngcatheter thấy rằng nhóm BN sử dụng AVF có tỷ lệ nhập viện và tử vong thấp

1.2.1 Lịch sử sử dụng catheter lọc máu

Sử dụng catheter làm đường lấy máu chạy TNT là một phần trong lịchsử hình thành và phát triển của chuyên ngành lọc máu Lần đầu tiên được sửdụng vào năm 1967 sử dụng TM dưới đòn được đặt thông qua phẫu thuật mởmạch máu và được cải biên trong những năm 1970 Sau đó catheter TM đùiđược sử dụng và trở thành đường lấy máu phổ biến Từ khi Uldall đặt catheterqua dây dẫn (guidewire) vào TM dưới đòn để chạy TNT đã chứng minh đượcưu thế so với TM đùi và được sử dụng làm đường mạch máu trong khi chờAVF trưởng thành Với vai trò là đường lấy máu tạm thời, catheter một số

điểm hạn chế như tỷ lệ nhiễm trùng cao, lưu lượng máu thấp hơn do vậy hiệuquả lọc máu kém hơn so với đường lấy máu vĩnh viễn Những năm cuối củathập niên 80, với sự ra đời của catheter tĩnh mạch cảnh hầm đã góp phần khắc

Ở những đối tượng BN hệ mạch máu không phù hợp để tạo lỗ rò độngtĩnh mạch: trẻ nhỏ, đái tháo đường lâu năm, dư cân béo phì hoặc đã phẫuthuật nhiều lần, hết mạch máu phù hợp, bệnh lý tim mạch nặng, bệnh lý mạchmáu Những đối tượng này thì catheter tỏ ra là lựa chọn được ưa chuộng, nhấtlà đối tượng BN cần được lọc máu tăng cường, nghĩa là số lần lọc máu trongtuần của BN được tăng thêm (trung bình một tuần BN thường được lọc 2-3lần) Gần đây có thêm những nghiên cứu báo cáo kết quả tốt khi sử dụngcatheter ở đối tượng BN lọc máu về đêm (nocturnal dialysis) Và catheterđược chấp thuận là đường mạch máu lâu dài cho BN cao tuổi, có tiên lượng

1.2.2 Chất liệu

Catheter được làm từ silicone, polyurethane (PU) hoặc latex, tuy nhiêntỷ lệ dị ứng latex xuất hiện ở một số BN Các vật liệu cấu tạo nên catheter cóđộ cứng ở nhiệt độ phòng thuận lợi cho việc đặt catheter Khi vào trong mạchmáu ở nhiệt độ cơ thể trở nên mềm mại, đàn hồi giảm nguy cơ thủng TM.Hiện nay, để tăng hiệu quả phòng nhiễm khuẩn áp dụng kĩ thuật mới như gắnthêm các chất vào trong thành phần cấu tạo catheter Mathew và cộng sự đãthống kê 2 loại polymer thường sử dụng hiện nay để chế tạo catheter làpolyurethan với nhiệt độ nóng chảy khoảng 200oC nó có độ đàn hồi tốt, bềnvững và có tính hòa hợp sinh học cao, có thể chế tạo catheter từ kĩ thuật in 3Dtương tự vậy còn có silicone có khả năng chịu nhiệt, kháng nước và mềm mạicòn được gọi là polysiloxane nhiệt độ đông đá là ở -1430C và tan ở -430C,chịu nhiệt tốt ở khoảng nhiệt từ -55 đến 3000C Do vậy silicone được sử dụng

rất rộng rãi trong sản xuất catheter lọc máu Thích hợp sử dụng máy in 3D đểtạo hình các cấu trúc catheter mong muốn đồng thời có thể phủ thêm các chấtkháng khuẩn Phủ heparin để hạn chế quá trình đông máu nhờ hạn chế hìnhthành màng fibrin Tuy nhiên có thể gặp tình trạng giảm tiểu cầu do heparin.Sử dụng Pyrogallol phủ catheter có tác dụng chống lại tụ cầu vàng tuy nhiênnếu muốn chống lại E.coli thì cần phải sử dụng nồng độ cao hơn rất nhiều.Tác dụng kháng khuẩn của chất này phụ thuộc vào nồng độ và có ưu điểm làcó khả năng kháng nhiều loại vi khuẩn Một loại chất hay được sử dụng nữa làion bạc, với hoạt tính tác động lên cả vi khuẩn gram dương và âm độc tínhthấp với cơ chế tác động lên bề mặt vi khuẩn Các DNA tế bào vi khuẩn bịtổn thương do giải phóng các ion bạc tác động lên protein ở thành tế bào vikhuẩn làm cho chúng mất chức năng, đồng thời tác động làm giảm quá trình

Hạn chế của các loại catheter phủ thuốc là khi sử dụng thời gian dài cóthể gây độc, phải có đủ nồng độ thuốc để duy trì khả năng kháng khuẩn Cùngvới thời gian lớp phủ sẽ mỏng dần, nồng độ thuốc giải phóng ra cũng sẽ giảmdần Nếu sử dụng kháng sinh sẽ có nguy cơ đề kháng kháng sinh Đồng thờiphủ thuốc cần tiến hành cả phía trong và ngoài catheter, nồng độ thuốc trong

1.2.3 Cấu tạo

1.2.3.1 Đường kính

Đường kính nòng catheter từ 9-16 French (tương đương 0.75 – 2.2mm) Đường kính càng lớn thì cung cấp lượng máu càng lớn, có thể đạt trên400 ml/phút Huriaux và cộng sự nghiên cứ catheter lọc máu ở BN điều trị tạikhoa điều trị tích cực với kích thước từ 12 đến 16 Ch (Charrière) là phù hợpvới tất cả biện pháp điều trị thay thế thận (renal replacement therapy) áp dụng

ở khoa điều trị tích cực (1Ch = 1 French), với catheter 12 Ch có thể đạt lưu

1.2.3.2 Chiều dài

Thay đổi theo vị trí đặt catheter Thông thường khi đặt vào TM cảnhtrong phải, TM cảnh trong trái và TM đùi chiều dài lần lượt là 15 cm, 20 cm,24 cm khi đó đầu catheter sẽ ở vị trí thích hợp có thể cung cấp được lưu lượngcao và giảm tối đa hiện tượng tái lọc (recirculation) TCC thường dài hơn (cóthể lên tới 70 cm thích hợp cho việc tạo đường hầm dưới da Việc chọncatheter có kích thước phù hợp còn phụ thuộc nhiều yếu tố như chỉ số nhântrắc của BN (chiều cao, cân nặng) kích thước mạch máu Theo Gabriel B.Beecham chiều dài của catheter TM cảnh trong hoặc dưới đòn khoảng 15 cmlà phù hợp, trong khi đó TM đùi thì ít nhất phải dài 20 cm, đầu catheter phải

Bảng 1.1: Chiều dài catheter theo vị trí.18

Catheter giai đoạn đầu phát triển chỉ có 1 nòng khi đó chạy TNT cần có2 catheter để có đường lấy máu ra và đường trả máu về Cũng có trường hợpcatheter có 3 nòng Khi đó nòng thứ 3 có thể sử dụng với mục đích khác nhưđo áp lực TM trung tâm (theo dõi áp lực nhĩ phải) hoặc sử dụng để làm đườngsử dụng thuốc mục đích không gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị thay thế

Tuy nhiên có một nhược điểm khi sử dụng thuốc bằng nòng thứ 3 này

1.2.3.3 Cấu trúc nòng

Phổ biến nhất là các catheter có 2 nòng, có nhiều hình dạng khác nhau

Hình 1.1: Cấu trúc nòng của catheter

Dạng đồng trục: có ưu điểm là có thể thiết kế đường kính nhỏ Tuynhiên nhược điểm là kích thước nhỏ, bề mặt tiếp xúc với máu lớn nguy cơtăng đông gây huyết khối trong nòng catheter Đồng thời nguy cơ huyết khốicòn do các có các góc nhọn

Dạng 2 chữ O (double O): ưu điểm là có nòng kích thước lớn, tuy nhiênnhược điểm là đường kính ngoài của catheter lớn

Dạng 2 chữ D (double D): ưu điểm là nòng có kích thước lớn, nhượcđiểm đường kính ngoài lớn, có nhiều góc nhọn dọc theo vách giữa.

Dạng cycle C hay dạng hình quả thận cho phép hút với áp lực thấp trong khigiữ nguyên được đường kính ngoài, không có các góc nhọn giảm nguy cơ

1.2.3.4 Đặc điểm đầu catheter

Hình 1.2: Cấu tạo các loại đầu catheter19

Đầu catheter có thể có rất nhiều hình dạng khác nhau

Đầu catheter thuôn hay catheter có hình nón (conical) loại này dễ dàngkhi tiến hành thủ thuật đường về nằm ở phía tận cùng, đường vào có thể có 1lỗ hoặc nhiều lỗ ở thành bên, do đó có thể bị hút chạm thành khi chạy TNTđồng thời quá trình lấy máu dòng máu bị nhiễu động có thể làm tổn thươngthành mạch dễ hình thành máu đông.

Hai đầu tách rời lúc này 2 đầu catheter sẽ nằm riêng rẽ tách rời nhau (vídụ: Y-split catheter MEDCOMP).

Hai đầu dạng nòng súng hay dạng bậc thang (Shotgun/Step tip) mỗiđường có 1 lỗ riêng với khoảng cách thích hợp để tránh hiện tượng tái lọc.

Dạng đối xứng (symmetric): được thiết kế 2 đầu đặc biệt cắt bằng daolaser tạo hình đầu catheter đối xứng khoảng cách 2 đường ngang nhau tuynhiên không xảy ra hiện tượng tái lọc, loại này mới được phát triển từ 2005đại diện là catheter Palindrome của Medtronic.

1.2.3.5 Cấu trúc thân catheter

Chia ra làm 2 loại chính, loại có nút chặn và loại không có nút chặn haycòn gọi là loại có cuff và catheter không cuff Trong các trường hợp tổnthương thận cấp thì chỉ cần sử dụng trong thời gian ngắn do vậy ưu tiên cácloại không cuff Ngược lại trong các trường hợp suy thận giai đoạn cuối cầnchạy TNT lâu dài thì catheter được lựa chọn là catheter đường hầm có nútchặn hay còn gọi là catheter dài hạn (long – term catheter).

Hình 1.3: Cấu tạo thân catheter có cuff – Symmetric/ Palindrome

1.3 CHỈ ĐỊNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH HẦM1.3.1 Quan điểm trên thế giới

Bệnh nhân có chỉ định điều trị thay thế thận, cần chạy thận nhân tạo màchưa có đường mạch máu Trong trường hợp nhu cầu chạy thận nhân tạo dự

Trước đây đối với những BN dự kiến chạythận nhân tạo kéo dài trên 3 tuần thì khuyến cáo sẽ phải lựa chọn đường mạchmáu thay thế cho catheter không cuff tuy nhiên trong cập nhật vào năm 2019

Chỉ định sử dụng trong thời gian ngắn và trung bình:

- BN đã phẫu thuật AVF hoặc AVG tuy nhiên chưa sử dụng đượcbệnh nhân cần CTNT.

- Bệnh nhân ghép thận xảy ra thải ghép cấp hoặc các biến chứng kháccần phải CTNT.

- Bệnh nhân lọc màng bụng khi xảy ra biến chứng cần thời gian đểmàng bụng nghỉ ngơi không sử dụng dịch thẩm phân để hồi phục, hoặc cácBN cần can thiệp để phục hồi màng bụng như các trường hợp có rò màngbụng lên khoang màng phổi.

- Bệnh nhân đã được chuẩn bị cho kế hoạch ghép thận với người hiếnsống và thời gian phẫu thuật dự kiến ngắn (dưới 90 ngày) Và bệnh nhân cầnphải CTNT.

- Những trường hợp biến chứng của AVF hay AVG, như chích lệchmạch máu gây xuất huyết hoặc viêm mô tế bào, đường mạch máu hiện tại cầnngưng sử dụng một thời gian Cho đến khi tình trạng trên được phục hồi.

Chỉ định sử dụng trong thời gian dài (hoặc chưa xác định thời điểm cóđường mạch máu tốt hơn để thay thế):

- Các BN đã trải qua nhiều lần phẫu thuật tạo đường mạch máu thấtbại trước đây và hiện không có vị trí thuận lợi để tạo đường mạch máu mới.

- Tiên lượng thời gian sống còn lại ngắn.

- Nhóm BN đặc biệt khi mà sử dụng lỗ rò động tĩnh mạch (AVF hoặcAVG) có thể gây ra những hệ quả không tốt ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống hoặc nguy cơ xảy ra các biến cố nguy hiểm Trên cơ sở trao đổi cungcấp đủ thông tin cho BN và thân nhân về các phương án đường mạch máu Vàưu thế của catheter cảnh hầm so với các phương án còn lại.

- Không có đường mạch máu do bệnh lý như bệnh lý gây huyết khốiđộng mạch (ĐM) nặng, huyết khối đường ra tĩnh mạch trung tâm không thểcan thiệp hay những trường hợp trẻ nhỏ hệ mạch máu chưa phát triển.

- Chống chỉ định tương đối:

Khi tạo đường hầm trên thành ngực khi có các khối u, chấn thương hayvết bỏng hoặc những khối lành tính, nang, xơ (cystic fibrosis) cần phẫu thuật.Rối loạn đông máu nhẹ đến trung bình cần phải điều chỉnh trước khi làm thủthuật Huyết khối (ở các trung tâm lọc máu có điều kiện thực hiện can thiệplấy huyết khối).

- Tuyệt đối:

Rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh (Số lượng tiểu cầu<50.000/ml) Tình trạng nhiễm trùng huyết không kiểm soát (Những tìnhhuống này nếu cần CTNT nên sử dụng catheter không cuff.

1.3.1 Quy định của Bộ Y Tế

Do catheter tĩnh mạch cảnh hầm được triển khai tại Việt Nam hơn 10năm nay do đó đây vẫn là một kỹ thuật khá mới Năm 2018, Bộ Y Tế banhành Quyết định 2482/QĐ-BYT trong Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuậtThận nhân tạo Trong đó chỉ ra rằng việc sử dụng catheter cảnh hầm mang lạinhiều lợi ích: có thể sử dụng ngay sau khi đặt, độ ổn định cao, tuổi thọ củađường mạch máu khoảng 3-9 tháng phù hợp cho việc thiết lập đường mạchmáu lâu dài Và cũng nêu ra các chỉ định đặt catheter cảnh hầm như sau:

Người bệnh có chỉ định chạy thận nhân tạo và cần có đường mạch máu:+ Đường mạch máu tạm thời: suy thận cấp, chuẩn bị ghép thận, thẩmphân phúc mạc.

+ Hỗ trợ đường mạch máu, hay tắc catheter của thẩm phân phúc mạc.+ Sử dụng trong thời gian chờ thông động tĩnh mạch trưởng thành.+ Sử dụng là đường mạch máu lâu dài: chống chỉ định thông động tĩnhmạch, thất bại trong làm thông động tĩnh mạch.

Đồng thời cũng nêu ra các chống chỉ định của kỹ thuật.- Rối loạn đông-cầm máu: số đếm tiểu cầu <50.000/ml.

- Chống chỉ định tương đối: tiền sử hẹp tĩnh mạch trung tâm, ngườibệnh có nguy cơ nhiễm trùng cao/suy giảm miễn dịch.

Hạn chế trong Quy định của Bộ Y Tế:

- Chưa chỉ rõ được điểm khác nhau cơ bản trong chỉ định đặt cathetercảnh hầm và catheter thường (catheter không cuff).

- Thời gian sử dụng theo khuyến cáo của Bộ Y Tế từ 3-9 tháng, tuynhiên các tài liệu trên thế giới về thời gian sử dụng catheter cảnh hầm vẫnchưa thống nhất Chưa nói rõ trong các trường hợp suy thận cấp trường hợpnào chỉ định đặt catheter cảnh hầm, trường hợp nào dùng catheter thường.

1.4 HIỆU QUẢ CỦA ĐẶT CATHETER

Hiệu quả của catheter chạy thận nhân tạo thể hiện trên 2 mặt: thànhcông về thực hiện thủ thuật, thành công về sử dụng trong lâm sàng.

1.4.1 Thành công về thực hiện thủ thuật.

Được đánh giá dựa trên:

không (phần tai biến và biến chứng sẽ được xem xét kỹ ở phần sau)

Do điều kiện thực hành thủ thuật tùy từng cơ sở y tế nếu cơ sở y tế thựchiện kỹ thuật này ở phòng can thiệp có huỳnh quang tăng sáng thì sẽ có thểđánh giá trực tiếp vị trí đầu catheter sau khi thực hiện kỹ thuật, còn đối với cơsở không có màn huỳnh quang tăng sáng (no fluoroscopic assistance) thì khiđó độ sâu của catheter được xác định dựa vào phim XQ thường Tiêu chuẩnđược áp dụng đó là đầu của catheter sẽ nằm ở vị trí nằm trong nhĩ phải

Tuynhiên cách xác định đầu catheter chưa có sự thống nhất do đặc điểm nhân trắccủa BN khác nhau, cấu trúc đầu catheter cũng khác nhau Nghiên của ChenPT và cộng sự đã trình bày 2 cách để xác định khoảng cách từ vị trí chích dađến đầu tận cùng của catheter trong tâm nhĩ khi tiến hành đặt catheter tĩnhmạch cảnh hầm phải

Cách 1: độ sâu của catheter được xác định trên phim XQ thẳng khikhoảng cách từ đầu tận cùng của catheter thường xác định dưới 3,5 cm so vớivị trí tiếp giáp giữa tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ phải đến vị trí chích kimkhoảng 1,5 cm trên xương đòn phải.

Cách 2: độ sâu của catheter xác định bằng tổng của khoảng cách giữa vịtrí chích kim đến góc trên của xương đòn với chiều dài của xương đòn.Khoảng cách giữa điểm nối tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ đến đầu tận của

Đối với các trường hợp đặc biệt cụ thể trong trường hợp đặt cathetertĩnh mạch cảnh hầm bên trái do đặc điểm giải phẫu lưu ý khi luồn que nong

Ngoài ra dựa trên XQ còn giúp đánh giá xem catheter có bị gập góc hayxoắn vặn thân catheter hay không.

1.4.2 Thành công về sử dụng trong lâm sàng

Đánh giá dựa trên các tiêu chí

Một trong những tiêu chí rất quan trọng đó là phải đảm bảo được cácthông số của cuộc lọc, cụ thể: lưu lượng máu của catheter (tối thiếu phải đạtvận tốc 200 ml/p) lưu lượng máu thực tế có thể đạt 300-400 ml/p, đảm bảođược thời gian lọc, áp lực động tĩnh mạch trong cuộc lọc Do khả năng hoạtđộng của catheter còn phụ thuộc một phần vào quá trình chăm sóc sử dụng dovậy hiệu quả lâm sàng liên quan đến đặt catheter sẽ đánh giá ở giai đoạn sớm.Còn tiêu chí đánh giá thời gian sử dụng liên quan đến quá trình chăm sóc sửdụng catheter Và liên quan đến chỉ định rút bỏ catheter Trong nghiên cứucủa tác giả Quitiliano bao gồm các chỉ định:

+ AVF đã trưởng thành và lưu lượng máu đảm bảo.+ Thay đổi phương thức điều trị thay thế thận.+ Phục hồi chức năng thận

+ Tử vong, nhiễm trùng, mất chức năng (lưu lượng máu không đạt yêucầu, không đạt các thông số áp lực trong 60 phút đầu của phiên CTNT (áp lựcđộng mạch <-250 mmHg)

Trong đó AVF trưởng thành, phục hồi chức năng thận và BN thay đổiphương pháp điều trị thay thế thận là những trường hợp catheter cảnh hầmhoàn thành xong nhiệm vụ, được tháo bỏ trước thời gian quy định, theo quyđịnh của Bộ Y Tế thì thời gian sử dụng của catheter cảnh hầm là từ 3-9 tháng.Còn các trường hợp còn lại liên quan đến biến chứng.

Về mặt y văn thành công về mặt lâm sàng của catheter còn được đánhgiá thông qua hiệu quả của cuộc lọc bằng việc bổ sung các xét nghiệm vàphương tiện chẩn đoán hỗ trợ để đánh giá tình trạng tái lọc (xét nghiệm BUN,cre trước và sau lọc, phương pháp pha loãng sử dụng nước muối sinh lý, sử

dụng siêu âm, ) tuy nhiên các biện pháp này thường áp dụng chính cho AVF

Ngoài ra còn có các so sánh hiệu quả giữa các loại catheter khác nhau:Theo dõi và so sánh 2 loại catheter tĩnh mạch cảnh hầm là PalindromeSymmetric và Medcomp Step-tip trong thời gian 2 tháng, Hyeon Seok Hwangvà cộng sự thấy lượng catheter hoạt động tốt trong 2 tháng của PalindromeSymmetric là cao hơn lần lượt là 91% so với 69%, sự khác biệt có ý nghĩa

Vị trí đặt catheter cũng liên quan đến hiệu quả đặt catheter Về vị trí đặtcatheter tĩnh mạch cảnh hầm, có nhiều nghiên cứu so sánh khi đặt cathetertĩnh mạch cảnh trong phải và trái Trong nghiên cứu của mình tác giả đãnghiên cứu trên 409 bệnh nhân và 532 catheter thấy rằng Biến chứng liênquan đến nhiễm khuẩn cần phải rút bỏ catheter ở những BN đặt catheter tĩnhmạch cảnh trong trái cao hơn so với bên phải với tỷ lệ 0,33 so với 0,24 trên100 này sử dụng catheter với p= 0,012 Ngoài ra tốc độ dòng máu đạt đượctrong chạy thận đối với catheter tĩnh mạch cảnh hầm bên trái cũng kém hơnbên phải dẫn tới phải thay catheter mới với tỷ lệ 0,13 so với 0,08 tính trên 100ngày sử dụng catheter, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

1.5 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA CATHETER CẢNH HẦM

Theo tác giả Quintiliano A sử dụng tiêu chuẩn của Hiệp hội điện quangcan thiệp (the Society of Interventional Radiology) trong đó quy ước các biếnchứng liên quan đến tim mạch và hô hấp diễn ra trong vòng 30 ngày sau thựchiện thủ thuật được xem như liên quan đến thủ thuật Những biến chứng nhỏkhông cần thiết phải có các biện pháp can thiệp đặc biệt hồi phục và không đểlại di chứng Những biến chứng chính được định nghĩa là những biến chứngđòi hỏi phải nâng bậc chăm sóc hoặc cần phải nhập viện, có nhưng di chứng

lâu dài hoăc tử vong Nếu các biến chứng đó không được điều trị triệt để cóthể làm thất bại kĩ thuật Những biến chứng chảy máu trễ được định nghĩa lànhững giai đoạn chảy máu cần phải can thiệp y tế sau khi tình trạng trạng cầmmáu (ổn định huyết động ban đầu) đã đạt được Tình trạng hạ HA với HA tâmthu ≤ 90 mm Hg hoặc tâm trương ≤ 60 mmHg) và độ bão hòa oxy ≤ 90% tạibất kỳ thời điểm nào trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật đều được xemnhư là có biến chứng.

Bảng 1.2: Bảng biến chứng liên quan vị trí catheter tĩnh mạch trung tâm

Tai biến/ Biến chứng sớm (immediate complications)Chích nhầm động mạch (tất cả các trường hợp)

Tràn khí màng phổi (TM cảnh và TM dưới đòn)Tràn máu màng phổi (TM cảnh và TM dưới đòn)Rối loạn nhịp (TM cảnh và TM dưới đòn)

Thuyên tắc khí (tất cả, TM cảnh trong và TM dưới đòn >>TM đùi)Thủng/rách buồng tim (TM cảnh và TM dưới đòn)

Chèn ép tim (pericardial tamponade) (TM cảnh và TM dưới đòn)Chảy máu khoang sau phúc mạc

Biến chứng muộn (delayed complications)Huyết khối (tất cả các trường hợp)

Nhiễm trùng (tất cả các trường hợp)

Hẹp tĩnh mạch trung tâm (TM dưới đòn >> TM cảnh trong)Thông động tĩnh mạc (tất cả các trường hợp)

Tổn thương các cấu trúc lân cận

Đám rối thần kinh cánh tay (TM cảnh và TM dưới đòn)Dây thần kinh quặt ngược (TM cảnh và TM dưới đòn)

Theo tác giả Douglas M Silverstein và cộng sự các biến chứng xuấthiện trong quá trình sử dụng catheter tĩnh mạch cảnh hầm thường gặp như:huyết khối, nhiễm khuẩn liên quan catheter, catheter giảm và mất chức năngkhông đảm bảo lưu lượng máu cho chạy thận nhân tạo, kích thích gây viêm,tăng nguy cơ nhập viện, tăng nguy cơ tử vong, chi phí điều trị gia tăng trongquá trình sử dụng (thời gian thiết lập đường mạch máu lâu hơn so với AVFđòi hỏi nhân lực y tế) cùng với đó là chất lượng cuộc lọc cũng không bằng sovới sử dụng AVF, ngoài ra còn các vấn đề khác như hình thành các mảngfibrin hay kém trưởng thành tĩnh mạch, nguy cơ sẹo làm hẹp tĩnh mạch và cả

1.5.1 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter

Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là một nguyên nhân chính gây ratử vong ở BN chạy thận nhân tạo Bao gồm có: nhiễm khuẩn chân ốngcatheter (exit site), nhiễm khuẩn đường hầm và nhiễm khuẩn máu Trong đónhiễm khuẩn máu là biến chứng trầm trọng nhất có thể dẫn đến shock nhiễmkhuẩn và các biến chứng nghiêm trọng khác như viêm màng trong tim Triệuchứng thường gặp của nhiễm khuẩn liên quan đến catheter đó là: sốt, gai rét,rối loạn huyết động, lưu lượng máu của catheter không ổn định, buồn nôn,

Điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter này đòi hỏi phải xem xétrất cẩn thận, đảm bảo thực hiện được 2 mục tiêu: điều trị tình trạng nhiễmkhuẩn trên BN và duy trì chức năng catheter.

Trường hợp nhiễm khuẩn chân catheter (exit site): kháng sinh được sửdụng sau khi đã lấy mẫu bệnh phẩm cấy khuẩn để làm kháng sinh đồ Khángsinh theo kinh nghiệm lựa chọn những loại kháng sinh bảo phủ vi khuẩn gramdương, sau khi có kết quả kháng sinh đồ sẽ điều trị đặc hiệu theo căn nguyên,thời gian điều trị kéo dài từ 7 đến 14 ngày Trường hợp nhiễm khuẩn đầu ra

chân catheter thông thường không cần phải rút bỏ catheter tuy nhiên cần phảitheo dõi kết quả cấy khuẩn tùy thuộc loại vi khuẩn và đáp ứng lâm sàng của

Nhiễm khuẩn đường hầm: khi có biểu hiện lâm sàng cần lấy mẫu bệnhphẩm từ đường hầm, chân catheter và máu để cấy khuẩn làm kháng sinh đồ.Sau đó sẽ tiến hành sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, trong trường hợpnày phải sử dụng kháng sinh bao phủ cả vi khuẩn gram âm và gram dương.Và kháng sinh nên được thay đổi sau khi có kết quả kháng sinh đồ Thời gianđiều trị trung bình kéo dài 10 đến 14 ngày nếu không có dấu hiệu đồng nhiễmcác loại vi khuẩn khác Nếu có bằng chứng nhiễm nhiều loại vi khuẩn thì

Nhiễm khuẩn máu (bacteremia): trường hợp nghi ngờ cần phải lấymẫu bệnh phẩm từ catheter và mạch máu ngoại vi Lựa chọn kháng sinh banđầu phải là kháng sinh phổ rộng có thể bao phủ cả gram âm và dương, đồngthời phải khởi động dùng kháng sinh ngay lập tức Và nên chọn loại có thểđiều trị tụ cầu vàng đề kháng cao penicillin do tỷ lệ phổ biến của loại vi khuẩn

Các phương án cho điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheterA Rút bỏ catheter.

1 Rút bỏ catheter nhiễm khuẩn, thay catheter mới trên nền catheter cũ.2 Rút bỏ catheter nhiễm khuẩn, đặt catheter mới ở vị trí khác.

B Bảo tồn catheter.

1 Sử dụng chất bảo quản catheter có chứa kháng sinh.

1.5.2 Huyết khối catheter

Hình thành các mảng fibrin là một trong những nguyên nhân làm chocatheter mất chức năng, đặt biệt là trong những trường hợp trễ Việc nên haykhông nên dùng chất tiêu sợi huyết cũng gây ra các nghi ngờ về việc hìnhthành các màng fibrin bao quanh thân catheter, xuất hiện ở 40-100% các

Theo KDOQI 2006 tình trạng giảm chức năng catheter được định nghĩakhi catheter không đảm bảo cung cấp máu cho bơm máu hoạt động ở tốc độ300 ml/phút Áp lực đường ra âm hơn 250 mmHg Cùng với việc tăng áp lựcở cả tĩnh mạch và động mạch đó là việc phải giảm lưu lượng máu.

Cách xử trí các trường hợp này bao gồm

Điều trị bảo tồn: sử dụng các chất tiêu sợi huyết Trong nghiên cứu sửdụng tiêu sợi huyết liều cao alteplase 2 mg và liều thấp 1 mg Với thời gianlưu thuốc 30 phút Kết quả cho thấy nhóm sử dụng liều tiêu sợi huyết 1 mg(liều thấp) có tỷ lệ phải rút bỏ catheter cao hơn (19% so với 10%) cùng với đóthời gian lưu catheter ở nhóm dùng liều cao cũng dài hơn hẳn 955 ngày so với

Với liều alteplase 2 mgđược áp dụng đối với catheter mà lưu lượng máu giảm <100 ml/phút với thờigian ngâm 30 phút Sau thời gian ngâm này catheter vẫn không đạt lưu lượngmáu mong muốn, khi đó alteplase lại được sử dụng ngâm tiếp trong thời gian90 phút nữa Trong nghiên cứu này có tới 70% BN trước đó đã được đặt CVCvà có sử dụng alteplase Điều trị coi như thành công nếu tốc độ máu đạt 300ml/p kéo dài trong tối thiểu 30 phút và tăng lên 100 ml/p so với trước điều trị.So sánh 2 nhóm thấy nhóm điều trị ngâm bổ sung 90 phút so với nhóm điềutrị ngâm theo liều (ngâm 2 mg trong 30 phút) có tỷ lệ thành công lần lượt là

Thay catheter mới qua dây dẫn (guidewire): đây là phương pháp hiệu

Trongnghiên cứu của mình tác giả Valliant và cộng sự tiến hành thay catheter bịphủ màng fibrin cho thấy không làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn huyết cũng

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐƢỢC THỰC HIỆN TRÊN THẾ GIỚIVÀ VIỆT NAM

1.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của tác giả S Mandolfo và cộng sự 2001 cho thấy tốc độdòng máu có sự thay đổi khi đầu catheter ở vị trí khác nhau trong lòng mạchmáu Cụ thể catheter tĩnh mạch cảnh hầm cho tốc độ máu cao nhất khi nằmtrong tâm nhĩ phải, kết quả lần lượt là 287±20, 268±39, 244±27 ml/phút ở nhĩ

Theo tác giả Douglas M Silverstein và cộng sự 2018 đã thống kê, tổnghợp rất nhiều lợi ích khi sử dụng catheter CTNT như tỉ lệ thành công khi tiếnhành thủ thuật cao, không phải tiến hành chích mạch máu nhiều lần như đốivới AVF, có thể đặt catheter ở nhiều vị trí (tĩnh mạch cảnh trong phải, trái,tĩnh mạch đùi phải, trái, tĩnh mạch dưới đòn, … Tạo điều kiện cho quá trìnhtrưởng thành của AVF hay AVG, đóng vai trò như bước chuyển trung giangiữa các loại đường vào mạch máu cũng như các phương pháp điều trị thaythế thận (catheter CTNT trong thời gian chờ đợi sử dụng Catheter Tenckhofflọc màng bụng hoặc catheter CTNT trong một số trường hợp BN ghépthận,…) Có thể sử dụng được ngay sau khi hoàn thành can thiệp, với sự pháttriển của kĩ thuật, chất liệu catheter cũng như dung dịch bảo quản (dung dịchkhoá catheter/lock solution) và kinh nghiệm vận hành tại các trung tâm CTNTthời gian sử dụng của catheter CTNT có thể duy trì trong nhiều tháng, nhiềunăm Làm giảm đau đớn cho BN trong quá trình CTNT, khắc phục hậu quả

của nối thông động tĩnh mạch, kèm với chi phí thay thế hay sửa chữa khôngquá cao Đồng thời với đó tác giả cũng chỉ ra được các nguy cơ tai biến trongquá trình thực hiện thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm như: tràn máumàng phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc khí, rối loạn nhịp, tràn máu màngngoài tim gây chèn ép tim cấp, các tổn thương gây thủng mạch máu và tâm

số 177 BN (95: nữ, 82: nam; 71,7%: người Mỹ gốc Phi; tuổi trung bình: 54,9tuổi đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu, thu thập số liệu từ 2012 đến2016 Tĩnh mạch cảnh trong được sử dụng ở 97,1% BN với 79,7% đặt bêntĩnh mạch cảnh trong phải Một BN (0,5%) bị chảy máu nhẹ sau khi đặtcatheter nhưng không có biến chứng nào khác được ghi nhận Tổng cộng có17 BN (9,6%) phải tháo bỏ catheter hoặc thay catheter mới do nhiễm trùngtrong khoảng thời gian trung bình là 86 ngày (13-626), trong khi 68 BN(38,4%) được tháo bỏ hoặc thay catheter qua guidewire do rối loạn chức năng

catheter (catheter dysfunction) trung vị thời gian theo dõi là 42 ngày

(1-531) Tổng cộng có 92 BN (51,9%) được tháo bỏ catheter sau khi đã hoànthành mục tiêu điều trị trung vị thời gian theo dõi 68 ngày (7-433) Thời giansử dụng của các catheter rối loạn chức năng ngắn hơn ở nhóm catheter hoàn

thành mục tiêu điều trị ( p= 0,007) Không có sự khác biệt về thời gian tháo

bỏ catheter ở nhóm catheter bị nhiễm trùng so với nhóm hoàn thành mục tiêu

điều trị ( p = 0,16) Phân tích đa biến cho thấy giới tính nữ ( p = 0,003) và vịtrí đặt catheter ở bên trái ( p = 0,007) là những yếu tố dự đoán độc lập về rối

loạn chức năng catheter Không có yếu tố đánh giá nào có thể dự đoán nhiễmtrùng catheter Giới tính nữ và vị trí đặt catheter bên trái là những yếu tố dựđoán độc lập về rối loạn chức năng catheter, nhưng không có thông số đánh

Nghiên cứu của Jin Ho Lee 2019 nghiên cứu so sánh hồi cứu bộ dụngcụ đặc biệt (Micropuncture) sử dụng loại catheter Angiocath IV 18cm tiêuchuẩn để catheter vào tĩnh mạch cảnh hầm phải Kết quả nghiên cứu cho

thấy không có sự khác biệt đáng kể về dữ liệu nhân khẩu học của bệnh nhân

giữa hai nhóm Tuy nhiên, thời gian thủ thuật ngắn hơn đáng kể ở nhómAngiocath so với nhóm Micropuncture (12,4 ± 3,5 so với 17,6 ± 6,9 phút, p =0,001); không có biến chứng nghiêm trọng nào, chẳng hạn như xuất huyết,tràn khí màng phổi hoặc tụ máu ở cả hai nhóm Hơn nữa, hiệu quả chi phí ởnhóm Angiocath tốt hơn so với nhóm Micropuncture (0,34 $ so với 52 $,

p<0,01) Sử dụng Angiocath IV có thể giảm thời gian và chi phí thủ thuật mà

không có biến chứng nặng Ngoài ra thủ thuật thực hiện bởi các bác sĩ có kinhnghiệm có thể giảm nguy cơ biến chứng khi sử dụng Angiocath Có vài hạnchế trong nghiên cứu này Đầu tiên đây là nghiên cứu hồi cứu; thứ hai, nókhông được chọn ngẫu nhiên; và cuối cùng, nó chỉ được thực hiện bởi mộtnhà can thiệp có kinh nghiệm.38

Trong nghiên cứu năm 2019 của tác giả Azam MN và cộng sự nghiêncứu trên 209 catheter tĩnh mạch cảnh hầm chạy thận nhân tạo trong thời gian15 tháng, theo dõi các biến chứng cho thấy tỷ lệ thành công rất cao, thànhcông tính chung lên tới 97,1% cho tất cả các vị trí tiến hành đặt như: cảnhtrong phải, trái, …Trong đó tỷ lệ thành công riêng cho tĩnh mạch cảnh trong

Nghiên cứu của Sonia Yaqub năm 2022 nghiên cứu hồi cứu những

bệnh nhân đã đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm Khảo sát tổng cộng có 116

TCC đã được đặt trong thời gian nghiên cứu Tuổi trung bình của dân số là57,09 tuổi; 58,6% là nam giới Vị trí đặt TCC thường gặp nhất là tĩnh mạchcảnh trong bên phải (52,6%), tiếp theo là tĩnh mạch cảnh trong bên trái(29,3%) Có gần ⅔ trong số đó chiếm 65,7% các TCC đang hoạt động tuy

nhiên được rút bỏ do đã tạo được đường mạch máu vĩnh viễn (AVF) thay thế.Biến chứng nhiễm trùng liên quan đến catheter được ghi nhận ở 22 bệnh nhân(19,8%) trong đó 14 bệnh nhân cần rút catheter (12,6%) Biến chứng cơ họcdẫn đến rút ống thông gặp ở 7 bệnh nhân (6,3%) Thời gian đặt ống thông

1.6.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu khảo sát trên catheter tĩnh mạchđùi chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu khảo sát trên catheter tĩnh mạch cảnhhầm Chúng tôi trình bày một số nghiên cứu sử dụng catheter

Nghiên cứu của Vũ Thị Trung Anh năm 2021 nghiên cứu mô tả 52trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng liên quan đến catheter tại bệnh viện BạchMai từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 3 năm 2021 Tuổi trung bình 46,85 ±20,15 (16-85 tuổi), tỷ lệ nam: nữ là 2,25:1 Nhóm có sốt chiếm 82,7%, nhómkhông sốt chiếm 17,3% TM đùi phải là vị trí nhiễm khuẩn thường gặp nhấtkhi đặt catheter Trên lâm sàng hay gặp biểu hiện chảy dịch tại vị trí đặt Vikhuẩn gây bệnh chủ yếu là S.aureus, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do S aureus củamẫu nghiên cứu là 28/38 (75,7%) Các yếu tố như giới tính nam, mùa trongnăm khi làm thủ thuật làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn Các yếu tố như tiền sửbệnh, mức độ thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng không làm tăng tỷ lệ nhiễmkhuẩn huyết của BN Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chiếm75,7%, chủ yếu là S aureus Nhiễm trùng liên quan đến catheter trên BNCTNT cấp cứu có thể ở bất cứ lứa tuổi nào, thường gặp ở nam Các yếu tốnhư thời gian đặt, mùa đặt làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn Cần chú ý hướng dẫn

Nghiên cứu của Khiếu Thị Hồng Nhung năm 2022 nghiên cứu được tiếnhành nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học ở BN suy thận giaiđoạn cuối được chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến catheter CTNT tại Bệnh

viện Việt Đức Nghiên cứu hồi cứu 47 BN người lớn với 23 nam và 24 nữ bịsuy thận giai đoạn cuối được chẩn đoán nhiễm trùng liên quan đến catheterCTNT điều trị tại Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1 năm 2019 đếntháng 6 năm 2022, gồm 34 BN có kết quả cấy dịch mủ, catheter hay máu tĩnhmạch tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Kết quả cho thấy biểu hiện lâm sàngthường gặp là sốt (61,7%) và biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ đặt catheter trongđó sưng nề (59,6%), chảy dịch, chảy mủ (44,7%), nóng đỏ (36,2%) và đau(21,3%) Với vi khuẩn, thường gặp các vi khuẩn gram dương (88,2%) hơn sovới vi khuẩn gram âm (11,8%), và vi khuẩn gram dương thường gặp nhất là tụ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Địa điểm: tại khoa Nội Thận và khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện

Chợ Rẫy.

- Thời gian: Tiến cứu những trường hợp catheter từ tháng 02/2022 đến

tháng 8/2022.

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai

đoạn 5, có chỉ định điều trị thay thế thận bằng chạy thận nhân tạo tại khoa NộiThận và khoa Thận nhân tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy được chỉ định đặt cathetertĩnh mạch cảnh hầm.

2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán BTM giai đoạn 5 theo tiêu chuẩn của KDIGO năm2012 có chỉ định điều trị thay thế thận.

- Tuổi từ 18 trở lên.

- Đã điều trị thay thế thận tuy nhiên vì một lý do nào đó phải đặtcatheter tĩnh mạch cảnh hầm để CTNT hoặc bắt đầu CTNT cần đặt catheterkhi chưa có đường mạch máu vĩnh viễn (AVF).

- Được thực hiện kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm theo quytrình tại Khoa Nội Thận và khoa Thận nhân tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy.

- Thời điểm đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm không có tình trạng cấpcứu như: phù phổi, tăng kali máu, …

- Có thể nghe nói và hiểu tiếng Việt Nam.

- Tỉnh táo và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền căn can thiệp mạch máu vùng cổ gây biến chứng: gây biến dạng,hẹp, sẹo cũ gây co kéo vùng tĩnh mạch dự kiến can thiệp.

- Tiền căn bệnh lý phổi, màng phổi: co kéo dày dính phổi màng phổi,các bóng khí thũng kích thước lớn nguy cơ làm tăng các tai biến biến chứngkhi tiến hành thủ thuật.

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu2.4.1 Cỡ mẫu

Trên thế giới các nghiên cứu chủ yếu tập tập trung vào những biến

chứng xa phát sinh trong quá trình sử dụng catheter hoặc cách tai biến sớmxảy ra trong quá trình đặt catheter.

Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu đánh giá cả 2 tai biến và biếnchứng xảy ra trong và sau khi đặt cũng như biến chứng trong quá trình sửdụng Tuy nhiên hiện tại quy trình đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm đều đượcthực hiện dưới sự hỗ trợ của các phương tiện kĩ thuật (XQ các xét nghiệmđánh giá tình trạng đông máu, chức năng gan, ion đồ,…) đặc biệt là vai tròhướng dẫn của siêu âm trong quá trình thực hiện do đó những tai biến ghinhận là khá thấp Theo tác P Royo và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vàkhông thấy xuất hiện tai biến, biến chứng nghiêm trọng Có tỷ lệ chảy máu là

Do vậy trong nghiên cứu của mình chúng tôi ước đoán tỷ lệ tai biếnbiến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật là 5,6% với khoảng tin cậy ướcđoán là 5% để chọn được cỡ mẫu lớn nhất

Cỡ mẫu được tính theo công thức

Với Z=1.96; độ nhạy ước đoán p=0.056, khoảng tin cậy d=0.05,N=81,2.