hiệu quả giảm đau của dexamethasone tiêm tĩnh mạch trong phối hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn

MỞ ĐẦUDexamethasone đã được chứng minh tính hiệu quả giảm đau, kéo dàithời gian giảm đau, an toàn khi phối hợp với thuốc tê trong gây tê đám rối thầnkinh cánh tay.1 Trong đó dexamethason

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN LÊ HUYÊN

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA DEXAMETHASONE TIÊM TĨNH MẠCH TRONG PHỐI HỢP GÂY TÊ ĐÁM RỐI

THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN ĐÒN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN LÊ HUYÊN

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA DEXAMETHASONE TIÊM TĨNH MẠCH TRONG PHỐI HỢP GÂY TÊ ĐÁM RỐI

THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN ĐÒN

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN : 1- TS BS LÊ VĂN CHUNG 2- TS BS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC CÁC HÌNH iii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ iv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý đau và đánh giá đau sau phẫu thuật 3

1.2 Các thuốc bổ trợ kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê trong gây tê vùng 7

1.3 Thuốc tê ropivacaine 11

1.4 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm 12

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 14

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ 21

2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 24

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 28

2.7 Quy trình nghiên cứu 28

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 31

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu 34

3.2 Thời gian giảm đau sau gây tê 37

3.3 Điểm VAS lúc nghỉ, vận động thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật 39

3.4 Tỷ lệ tăng đường huyết 39

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

4.2 Thời gian giảm đau sau gây tê 42

4.3 Điểm VAS lúc nghỉ, vận động thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật 46

4.4 Tỷ lệ tăng đường huyết 48

4.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 50

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan,chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Lê Huyên

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American Society of

Anesthesiologists

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Electrocardiogram Điện tâm đồ

Numeric Rating Scale Thang điểm đau theo sốVisual Analogue Scale Thang điểm đau theo nhìn

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Đầu tận dây thần kinh cảm giác ở da của các sợi Ab, Ad và C 4

Hình 1.2 Sự điều biến tín hiệu đau trong con đường đau 5

Hình 1.3 Thang điểm đánh giác mức độ đau 6

Hình 1.4 Cấu trúc phân tử của dexamethasone 9

Hình 1.5 Cấu trúc phân tử ropivacain 11

Hình 1.6 Vị trí đặt đầu dò và hướng đi kim 13

Hình 1.7 Hình giải phẫu đám rối cánh tay vị trí trên đòn 14

Hình 2.1 Theo dõi sự lan thuốc tê khi tiêm 30

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh 34

Bảng 3.2 Bảng đặc điểm phẫu thuật 36

Bảng 3.3 Thời gian giảm đau sau gây tê 37

Bảng 3.4 Thời gian tiềm phục cảm giác, vận động 37

Bảng 3.5 Thời gian phục hồi cảm giác, vận động 38

Bảng 3.6 Điểm VAS lúc nghỉ, vận động thời điểm 24 giờ 39

Bảng 3.7 Thay đổi đường huyết 40

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm dân số chung 41

Bảng 4.2 So sánh thời gian giảm đau sau phẫu thuật 43

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu 34

MỞ ĐẦU

Dexamethasone đã được chứng minh tính hiệu quả giảm đau, kéo dàithời gian giảm đau, an toàn khi phối hợp với thuốc tê trong gây tê đám rối thầnkinh cánh tay.1 Trong đó dexamethasone TTM liều 8mg phối hợp gây tê vùngkéo dài thời gian có ý nghĩa so với không dexamethasone tiêm tĩnh mạch.2 Mặc

dù dùng một liều dexamethasone không ảnh hưởng đến quá trình lành vếtthương3, tuy nhiên sử dụng 1 liều 8mg dexamethasone TTM có thể làm tăngđường huyết kể cả ở nhóm người bệnh có hoặc không có ĐTĐ4

Đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận sử dụng dexamethasone đường tĩnhmạch phối hợp với gây tê thần kinh ngoại vi giúp kéo dài thời gian tê và giảmnhu cầu sử dụng thuốc giảm đau toàn thân sau phẫu thuật chấn thương chỉnhhình Năm 2016, kết quả nghiên cứu Rosenfeld sử dụng 8mg dexamethasoneTTM phối hợp 28ml ropivacain 0,5% trong GTĐRCT đường gian cơ bậc thangcho phẫu thuật khớp vai, ghi nhận thời gian giảm đau 18,2 ± 6,4 giờ tăng có ýnghĩa thống kê so với nhóm chứng không sử dụng dexamethasone là 13,8 giờ

± 3,8 giờ.5 Năm 2015, Abdallah ghi nhận tổng lượng morphine tiêu thụ trong

24 giờ sau phẫu thuật của nhóm có phối hợp TTM 8 mg dexamethasone là 12,5

mg giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 22,1 mg ,p = 0,013.6

Tại Việt Nam, năm 2019, Nguyễn Thanh Liêm đã đánh giá liềudexamathasone 8mg TTM phối hợp trong gây tê đám rối cánh tay đường trênđòn ghi nhận kết quả thời gian giảm đau trung bình sau gây tê ở nhóm có sửdụng dexamethasone 8mg TTM là 897,5 phút kéo dài hơn nhóm không dùngdexamethasone là 600 phút, sự khác biệt này bằng 49,5%.8 Năm 2018, Võ ThịCẩm Hiền đã đánh giá liều dexamethasone 8mg TTM phối hợp trong gây têđám rối cánh tay đường nách ghi nhận kết quả kéo dài thời gian giảm đau 760phút so với nhóm chứng 330 phút.9 Tại Việt Nam, hiệu quả giảm đau của liều

dexamethasone 4mg TTM trong phối hợp gây tê vùng vẫn chưa rõ ràng, nênchúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau của dexamethasone4mg TTM so với liều 8mg TTM phối hợp trong gây tê đám rối cánh tay đườngtrên đòn với 10 ml ropivacain 0,375% dưới siêu âm10.Với câu hỏi nghiên cứu

là liều 4 mg dexamethasone TTM phối hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tayđường trên đòn có đạt được hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bằng liều 8mgdexamethasone TTM hay không? Giả thuyết nghiên cứu của chúng ta là liều4mg dexamethasone TTM đạt hiệu quả giảm đau không kém hơn so với liều8mg trong phối hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn với biên

độ dao động 10% với các mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh thời gian giảm đau sau gây tê đám rối thần kinh cánh tay đườngtrên đòn bằng 10 ml ropivacaine 0,375% giữa nhóm dùngdexamethasone 8 mg và nhóm dùng dexamethasone 4 mg tiêm tĩnhmạch

2 So sánh điểm VAS lúc nghỉ, vận động ở thời điểm 24 giờ sau phẫu thuậtgiữa 2 nhóm

3 Xác định tỷ lệ tăng đường huyết giữa 2 nhóm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau và đánh giá đau sau phẫu thuật

1.1.1 Sinh lý đau

Đau là một trải nghiệm của người bệnh với khó chịu về cảm giác và cảmxúc do tổn thương mô thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc có thể được mô tả giốngnhư là tổn thương mô.11

Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: đau cấp trong vòng 7 ngày sauphẫu thuật, đau mạn tính từ 3 tháng sau phẫu thuật.12

1.1.2 Dẫn truyền đau

Đau được cảm nhận thông qua 4 quá trình bao gồm: chuyển đổi tín hiệu,dẫn truyền, điều biến và cảm nhận13

- Chuyển đổi tín hiệu

Các kích thích có hại (bao gồm: cơ học, nhiệt và hóa học) ở ngoại biên

sẽ được chuyển đổi tín hiệu ở đầu tận của các sợi thần kinh cảm giác (A vàsợi C) Màng tế bào ở đầu tận của các sợi thần kinh này chứa các protein vàkênh ion phụ thuộc điện thế giúp chuyển đổi kích thích nhiệt, cơ học hoặc hóahọc thành điện thế hoạt động

- Dẫn truyền điện thế động tạo ra từ các đầu tận của tế bào thần kinh cảmgiác được dẫn truyền từ ngoại biên vào sừng sau tủy sống; và gây khửcực tấm động tiền synapse Các tấm động này sẽ tương tác với các tế bàothần kinh trung gian và tế bào thần kinh cảm giác thứ hai ở sừng sau tủysống

Có hai sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác: Avà C Sợi Alà sợi mỏng

có myeline dẫn truyền chậm liên quan đến các kích thích định khu rõ rang Sợi

C là sợi mỏng, không có myeline dẫn truyền chậm liên quan đến các kích thíchđau mơ hồ, lan tỏa Sợi A-b là sợi đường kính lớn có myeline, dẫn truyền nhanh

các điện thế động từ các thụ thể cơ học Sợi A-b điều biến hoạt động của sợi

Avà C tại sừng sau tủy sống

Hình 1.1 Đầu tận dây thần kinh cảm giác ở da của các sợi Ab, Ad và C

- Cảm nhận :Cảm nhận đau phụ thuộc vào quá trình thần kinh tại sừng sautủy sống và một số vùng của não Tín hiệu đau không phải chỉ là một conđường điện thế động đi lên não Các điện thế động hướng tâm trong bógai đồi thị được mã hóa bởi đồi thị, vỏ não cảm giác, vỏ não đảo và vùngđai trước của vỏ não để cảm nhận sự khó chịu từ một vùng của cơ thể

Điện thế động hướng tâm từ bó gai tiền đình được mã hóa ở thùy hạnhnhân và vùng hạ đồi giúp cảm nhận sự khẩn cấp và mức độ Đó là sự kếthợp giữa các cảm giác, cảm xúc và nhận thức dẫn đến cảm nhận đau.

Hình 1.2 Sự điều biến tín hiệu đau trong con đường đau

“Nguồn: Pe M SS, 2010” 13

1.1.3 Ảnh hưởng đau cấp sau phẫu thuật

Đau cấp tính sau phẫu thuật là đáp ứng bình thường của người bệnh đốivới can thiệp ngoại khoa và là nguyên nhân của phục hồi chậm và rời phònghồi tỉnh muộn sau phẫu thuật cũng như tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ vàcác biến chứng hô hấp/tim mạch

Đau sau mổ có thể gây ra

 Hô hấp: giảm thông khí, xẹp phổi, rối loạn thông khí - tưới máuphổi, tăng CO2 máu, viêm phổi

 Tim mạch: tăng huyết áp, tăng nhịp tim, rối loạn nhịp, thiếu máu

cơ tim

 Huyết học - đông máu: huyết khối tĩnh mạch sâu

 Miễn dịch: giảm chức năng miễn dịch

 Tiêu hóa: liệt ruột, buồn nôn – nôn

 Tiết niệu: bí tiểu

 Chuyển hóa: tăng đường huyết, ứ nước và muối

 Tâm thần kinh: mất ngủ, lo lắng

Do đó, điều trị đau cấp sau mổ hiệu quả giúp cải thiện sự thoải mái chongười bệnh, giảm tỉ lệ biến chứng chu phẫu, cải thiện sự phục hồi sau mổ và cókhả năng giảm đau mạn tính sau mổ Bên cạnh đó, giảm đau hiệu quả giúp rútngắn thời gian nằm hồi tỉnh, hồi sức và thời gian nằm viện

1.1.4 Đánh giá đau sau phẫu thuật

Có nhiều phương pháp đánh giá đau, phổ biến nhất là:15

- Thước mô tả bằng lời nói (VRS)

- Thước mô tả bằng số (NRS)

- Thang điểm đánh giá đau bằng thị giác (VAS)

- Thước dựa trên biểu hiện gương mặt của Wong Backer

-Hình 1.3 Thang điểm đánh giác mức độ đau

“Nguồn: B Aicher, 2011” 16

1.1.5 Đau sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng tay

Đau sau phẫu thuật là kết quả của tình trạng viêm do chấn thương môhoặc tổn thương thần kinh trực tiếp Đau sau phẫu thuật kết hợp xương cẳngtay chính yếu đến từ thao tác lên xương, ngoài ra còn bắt nguồn từ nơi phẫuthuật (thông qua các lớp da, dưới da, cân, cơ, mô xung quanh)

Trước đây, để giảm đau sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng tay thườngchỉ sử dụng các thuốc uống giảm đau toàn thân Gần đây, phong bế các dâythần kinh ngoại vi đã được áp dụng như một phương pháp giảm đau bổ trợ hiệuquả Chiến lược giảm đau đa mô thức cho phép kiểm soát cơn đau hiệu quả hơnvới ít tác dụng phụ hơn ngày càng được sử dụng trong phẫu thuật kết hợp xươngcẳng tay.17 Trong đó, phong bế thần kinh ngoại vi được báo cáo có hiệu quảhơn so với các kỹ thuật giảm đau khác trong điều trị đau sau phẫu thuật này15

1.2 Các thuốc bổ trợ kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê trong gây tê vùng

1.2.1 Opioid

Opioid có tác dụng giảm đau hiệu quả thông qua thụ thể μ ở hệ thần kinhtrung ương Opioid có thể được sử dụng qua đường uống, tiêm dưới da, tiêmbắp, tiêm tĩnh mạch, khoang ngoài màng cứng, khoang dưới nhện Tác dụngphụ của opioid bao gồm buồn ngủ, suy hô hấp, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, vànguy cơ nghiện lâu dài

Những nghiên cứu từ năm 1990 cho thấy tranh cãi về kết quả của thêmmorphin vào phong bế thần kinh ngoại vi 2 nghiên cứu của Bazin và Bourkekéo dài được thời gian giảm đau, cũng như giảm được tổng liều morphin tiêuthụ18,19 Tuy nhiên một loạt nghiên cứu sau đó của Flory ghi nhận morphinkhông kéo dài thời gian giảm đau sau gây tê gian cơ bậc thang cho phẫu thuậtkhớp vai20, Sternlo cũng không thể chứng tỏ được morphin kéo dài thời giangiảm đau khi kết hợp với bupivacain 0,5%.21

Tổng kết từ một nghiên cứu gộp, Meghan A khuyến cáo không sử dụngthường quy morphin kết hợp gây tê thần kinh ngoại vi.22

1.2.2 Các thuốc co mạch

1.2.2.1 Adrenaline

Epinephrine đã được sử dụng nhiều thế kỷ như là một loại thuốc bổ trợcho thuốc tê Với liều khoảng 5-10 mcg/mL, epinephrine được cho rằng kéodài thời tác dụng thuốc tê bằng cách co mạch tại chỗ, giảm quá trình hấp thụthuốc tê vào hệ thống tuần hoàn Epinephdrine có thể thêm vào thuốc tê nhằmphát hiện bơm thuốc vào mạch máu, và tác dụng co mạch tại chỗ của nó manglại lợi ích giảm ngộ độc thuốc tê toàn thân, cho phép sử dụng liều thuốc tê lớnhơn.22

Mặc dù epinephrine đã được sử dụng như một thuốc bổ trợ trong mộtthời gian dài, tuy nhiên epinephrine lại làm giảm máu nuôi đến thần kinh vàtăng độc tính lên thần kinh.23 Nên từ đó cũng không còn được khuyến cáo sửdụng cho mục đích kéo dài tác dụng thuốc tê.22

1.2.2.2 Clonidine

Clonidine hydrochloride là một đồng vận alpha-2 với khả năng co mạch,nhưng không giống như epinephrine, khả năng kéo dài phong bế thần kinh củaclonidine nhờ tác động trực tiếp lên thần kinh Các nghiên cứu chỉ rằng sự kéodài phong bế này là do gián tiếp quá khử cực của kênh cation cyclic-nucleotide.22

Một nghiên cứu gộp của Popping chỉ ra rằng clonidine kéo dài thời gianphong bế khoảng 2 giờ, tuy nhiên với liều càng cao của clonidine thì tác dụngbất lợi lên huyết động càng rõ rệt bao gồm tần số tim nhanh, hạ huyết áp, ngấtxỉu.24

1.2.2.3 Dexmedetomidine

Dexmedetomidine là thuốc đồng vận alpha-2 mạnh hơn gấp 7 lần so vớiclonidine Dexmedetomidine lần đầu tiên được sử dụng tiêm tĩnh mạch để bổtrợ cho thuốc tê gây tê vùng vào năm 2004.25 Abdallah đã thực hiện nghiên cứugộp từ 4 thử nghiệm của dexmedetomidine, nghiên cứu chỉ ra rằng nó kéo dàithời gian phong bế vận động khoảng 268 phút và thời gian đau hơn 345 phút.Liều trong 4 thử nghiệm này bao gồm 30 mcg, 100 mcg, 0,75 mcg/kg và 1mcg/kg; không có tác dụng phụ hạ huyết áp, nhịp tim nhanh thoáng qua gặpdưới 10% các trường hợp.26

Về hoạt lực chống viêm, dexamethasone mạnh hơn hydrocortisone 30 lần 28

Glucocorticoids đạt được hiểu quả chống viêm và giảm đau bằng cáchgắn vào thụ thể bên trong tương bào, thay đổi quá trình phiên mã từ đó làm thayđổi quá trình tổng hợp proteins.29 Nó làm giảm tổng hợp prostaglandin bằngcách ức chế phospholipase A2, ức chế sự biểu hiện mRNA COX-2 ở mô ngoạibiên nên giúp hạn chế việc hoạt hóa các thụ thể ngoại vi

Trong một phân tích tổng hợp cho thấy dexamethasone tiêm tĩnh mạchmột lần duy nhất cho thấy giảm đau sau mổ và lượng morphin tiêu thụ có ýnghĩa ở liều trung bình (0,11 – 0,2 mg/kg) và liều cao (> 0,2 mg/kg), không có

ý nghĩa với liều thấp (< 0,1 mg/kg).30 Trong khi nghiên cứu khác cho thấy liều0,1 mg/kg hoặc thấp hơn có thể giảm có ý nghĩa mức độ đau và morphin sau

mổ.31

Cơ chế hoạt động chính xác của dexamethasone quanh thần kinh (TK)chưa được hiểu rõ và khả năng gây các tác dụng phụ độc TK chưa được nghiêncứu đầy đủ Cơ chế hoạt động của nó sau khi tiêm quanh TK có thể thứ phát dokích thích các thụ thể glucocorticoid nằm trên màng tế bào của neuron, làmtăng sự biểu hiện của các kênh K+ ức chế và do đó làm giảm sự hưng phấn vàdẫn truyền của tế bào TK ở các sợi C không có myelin Có thể tác dụng của nótrung gian qua co mạch cục bộ hoặc tác dụng chống viêm toàn thân sau khi hấpthu qua mạch máu Dexamethasone phải được sử dụng dưới dạng chế phẩmkhông có chất bảo quản như benzyl alcohol và propylene, cả hai đều có thể gây

ra tác dụng hủy TK.32 Trong một phân tích tổng hợp trên gây tê đám rối thầnkinh cánh tay đường trên đòn cho rằng sự khác biệt về đặc điểm phong bế giữadexamethasone tĩnh mạch hay quanh TK không quan trọng trên lâm sàng.33Tuy nhiên cho đến nay, dexamethasone phối hợp với thuốc tê cho gây tê TKngoại biên chưa được bất kỳ cơ quan quản lý nào cho phép sử dụng đườngquanh TK

Theo Zulfiqar Ali nghiên cứu đường huyết chu phẫu với một liều duynhất dexamethasone tiêm trong mổ thì đỉnh đường huyết đạt được sau khi tiêmnằm trong khoảng từ 2-4 giờ.34 Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi chọn mốc thờigian kiểm tra đường huyết 2 giờ sau phẫu thuật

1.3 Thuốc tê ropivacaine

Hình 1.5 Cấu trúc phân tử ropivacain

“Nguồn: DrugBank, 2022”

Ropivacain là thuốc tê nhóm amide, pKa của ropivacain bằng 0,8 có cấutrúc phân tử (Hình 1-5) gần giống với bupivacain nepivacain, tỉ lệ gắn proteinhuyết tương 95%, hệ số phân bố cetanol và nước 147 Các nghiên cứu chứng

tỏ rằng ropivacain ức chế cảm giác nhiều hơn vận động, với mức độ nhanh hơnbupivacain, ít độc tính lên tim mạch và thần kinh hơn so với bupivacain.35

Với phong bế đám rối thần kinh (thần kinh lớn), ropivacain thường được

sử dụng với nồng độ 0,2 – 0,5% và thể tích thường là 30 – 50 mL, liều tối đakhi không dùng kèm epinephrine là 200 mg, khi có thêm epinephrine là 250

mg.36

Khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng ropivacaine, các tác giả sửdụng nhiều nồng độ và thể tích khác nhau Năm 2021, Nguyễn Trung Nhân đãtiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau và tính an toàn khi sử dụng

15 ml bupivacaine 0,375% để gây tê đường dưới xương đòn dưới hướng dẫnsiêu âm cho phẫu thuật gãy xương cẳng tay Thử nghiệm lâm sàng có đối chứngngẫu nhiên mù đơn, thực hiện gây tê đường dưới xương đòn dưới hướng dẫnsiêu âm 80 người bệnh chia đều hai nhóm: nhóm B nhận 15 ml bupivacaine0,375%; nhóm L nhận 15 ml bupivacaine 0,5% và 15 ml lidocaine 2%, ghi nhận

và so sánh tỷ lệ thành công, thời gian giảm đau sau mổ và tác dụng không mongmuốn trong 12 giờ sau mổ giữa 2 nhóm Tác giả đã ghi nhận tỷ lệ gây tê thànhcông của nhóm B và nhóm L là 100%; thời gian giảm đau sau mổ trung bìnhcủa nhóm B là 337 phút, ngắn hơn 31 phút so với nhóm L với p < 0,05; khôngghi nhận tác dụng không mong muốn ở cả 2 nhóm Từ đó kiến nghị sử dụngliều 15 ml bupivacaine 0,375% để gây tê đám rối thần kinh cánh tay đườngdưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm vẫn đảm bảo hiệu quả vô cảm tốt chocác phẫu thuật cẳng tay và không ghi nhận tác dụng không mong muốn sớm 10Các nghiên cứu đã chỉ ra sử dụng liều thuốc tê trong gây tê đám rối thần kinhcánh tay đường trên đoàn thấp đủ để đạt được phong bế cho vô cảm phẫu thuậtkết hợp xương cẳng tay Nghiên cứu này sử dụng liều 10 ml ropivacain 0,375%theo phác đồ gây tê của BV Sài gòn- Ito hiện nay.

1.4 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm

1.4.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay cấu tạo bởi các nhánh trước của các dây thầnkinh gai sống từ C5-C8, đôi khi có thêm nhánh nối từ C3 hoặc T1,2.37

Các nhánh này hợp lại thành 3 thân chung:

- Thân trên do dây thần kinh C4, C5 và C6 hợp thành

- Thân giữa do C7

- Thân dưới do C8 và T1

Ba thân chung này khi ra khỏi mức của cơ bậc thang giữa và trước thìgặp động mạch trên đòn Tại vị trí này, ba thân phân chia thành ngành trước vàngành sau Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài, ngànhtrước của thân dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau.38

1.4.2 Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới

Ở khu vực trên đòn đám rối thần kinh cánh tay tại đây là nhỏ gọn, khảnăng hiển thị thần kinh rất tốt, và các cấu trúc này cạn khoản 1-2 cm Điểmmốc quan trọng để tìm đám rối thần kinh cánh tay là động mạch dưới đòn Sờmốc giải phẫu: điểm giữa bờ trên xương đòn, tìm động mạch dưới đòn đám rốithần kinh cánh tay sẽ nằm phía bên và trên của động mạch dưới đòn ở vị trí 1-

3 giờ hoặc 9-11 giờ tùy vào bên trái hoặc phải của người bệnh Hình ảnh siêu

âm của động mạch dưới đòn là một cấu trúc echo trống, tròn, lớn khó nén, đámrối thần kinh cánh tay là những cấu trúc tròn, nhỏ, hình bầu dục có echo kém,hình giống “tổ ong” hay “chùm nho” Một dòng tăng cản âm nằm dưới độngmạch dưới đòn là xương sườn I và màng phổi Xương sườn I cho hồi âm dày,

có bóng lưng, còn màng phổi thì các sóng siêu âm có thể đi xuyên qua nên làmột cấu trúc giảm âm Phương pháp gây tê trong mặt phẳng (in-plane): Khi xácđịnh được vị trí của đám rối thần kinh cánh tay, tiến hành tê tại chỗ 1mllidocaine 1%, sau đó chọc kim qua da dưới hướng dẫn của siêu âm lần lượt tiếnkim gây tê tới 3 vị trí:

Hình 1.6 Vị trí đặt đầu dò và hướng đi kim

“Nguồn Hadzic, 2022” 41

- Góc hợp bởi động mạch dưới đòn, xương sườn I, phần dưới đámrối thần kinh cánh tay

- Phần trên động mạch dưới đòn tiếp xúc với đám rối thần kinh cánhtay

- Phần đám rối thần kinh cánh tay nằm phía xa động mạch dưới đònHút ngược bơm tiêm kiểm tra không có máu và bơm thuốc tê

 Chỉ định gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn41:

- Phẫu thuật vùng vai, khuỷu, cánh tay và bàn tay

 Chống chỉ định:

- Tuyệt đối: nhiễm trùng chỗ tiêm, dị ứng thuốc tê

- Tương đối: bệnh lý đông máu, nhiễm trùng toàn thân

Hình 1.7 Hình giải phẫu đám rối cánh tay vị trí trên đòn

“Nguồn Hadzic,2022” 41

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2014, Kawanishi42 đã thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả kéodài giảm đau của dexamethasone tiêm tĩnh mạch và tiêm quanh bao thần kinhsau gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang cho phẫu thuật

nội soi khớp vai Tiêu chí nhận vào bao gồm người bệnh từ 20-75 tuổi phẫuthuật nội soi khớp vai, tiêu chí loại ra bao gồm chống chỉ định của gây tê gian

cơ bậc thang, tiền căn rối loạn đông máu, INR> 1,5 ,nhiễm trùng da tại vị trítiêm, sử dụng sterioid toàn thân trong vòng 6 tháng trước, loét dạ dày, đái tháođường, bệnh thận, bệnh gan hoặc mang thai Trong nghiên cứu này, 34 ngườibệnh được chia làm 3 nhóm: nhóm dùng dexamethasone 4mg tiêm quanh bao(Dperi), nhóm dùng dexamethasone 4mg tiêm tĩnh mạch (Div), và nhóm chứng(C), tất cả người bệnh đều được gây mê NKQ kết hợp với gây tê đám rối thầnkinh cánh tay đường gian cơ bậc thang dưới hướng dẫn siêu âm với 20mlropivacain 0,75% Biến số chính theo dõi thời gian giảm đau, biến số phụ baogồm điểm NRS buổi sáng sau ngày phẫu thuật, nhu cầu thuốc giảm đau, chấtlượng giấc ngủ, sự hài lòng người bệnh Kết quả ghi nhận thời gian giảm đaucủa nhóm Dperi là 18 giờ (14,5- 19) kéo dài có ý nghĩa thống kê so với 2 nhómcòn lại lần lượt là Div 14 giờ (12,7- 15,1) và nhóm C 11,2 giờ (8,0- 15,0), không

có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê về thời gian giảm đau giữa 2 nhóm Div vànhóm C Nghiên cứu này có giới hạn là không đánh giá thời gian phong bế cảmgiác bằng thăm khám thần kinh nhiều lần, khó khăn đánh giá cảm giác sau phẫuthuật, cỡ mẫu nhỏ, độ mạnh 80% tác giả cần 15 người bệnh cho mỗi nhómnhưng cỡ mẫu thực tế ít hơn so với tính toán nên độ mạnh nghiên cứu này <80% 42

Năm 2015, Desmet M.43 đã thực hiện nghiên cứu ở 239 người bệnh phẫuthuật nội soi sửa chóp xoay hoặc giải ép dưới mỏm cùng vai được gây tê gian

cơ bậc thang thực hiện trước khi gây mê với ropivacain 0,5% 30 mL kèm TTMdexamethasone với các liều 1,25 mg; 2,5 mg hoặc 10 mg và nhóm chứng (10

mL natriclorua 0,9%) Thời gian giảm đau trung vị (với TPV) ở nhóm chứng

là 12,2 giờ (11-14,1), so với nhóm dexamethasone 1,25 mg là 14 giờ (12,1 –17,7), p = 0,05 Trong khi các nhóm 2,5 mg và 10 mg so với nhóm chứng có

thời gian giảm đau kéo dài hơn đáng kể, lần lượt là 17,4 giờ (14,9 – 21,5), p <0,0001 và 20,1 giờ (17,2 – 24,3), p < 0,0001 Không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê về thời gian giảm đau giữa nhóm dexamethasone 2,5 mg và 10 mg.Nồng độ đường huyết trong giới hạn bình thường (4,4 – 7,2 mmol/L) ở tất cảcác thời điểm Tác giả không thể đánh giá phong bế cảm giác, vận động hànggiờ.43

Năm 2015, Abdallah44 đã tiến hành nghiên cứu trên người bệnh phẫuthuật cẳng tay hoặc bàn tay dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trênđòn Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian giảm đau trung bình ở nhóm cóphối hợp tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone (nhóm DexIV) là 25 giờ (17,6 –23,6) kéo dài hơn so với nhóm chứng là 13,2 giờ (KTC 95% 11,5 – 15,0 giờ)với p < 0,001 Tổng lượng morphine tiêu thụ sau phẫu thuật 24 giờ của nhómDexIV là 12,5 mg (2,4 – 22,6) giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng22,1 mg (7,6 – 36,6 mg) với p = 0,013 44

Năm 2016, Rosenfeld5 đã tiến hành nghiên cứu trên người bệnh phẫuthuật khớp vai dưới gây mê toàn diện sau khi phong bế đám rối cánh tay đườnggian cơ bậc thang bằng ropivacain kết hợp với 8 mg dexamethasone tiêm tĩnhmạch hoặc tiêm quanh thần kinh 120 NB phẫu thuật khớp vai được ngẫu nhiênchia thành 3 nhóm: nhóm A (n=42) sử dụng dexamethasone 8mg tiêm quanhdây thần kinh, nhóm B (n=37) sử dụng dexamethasone 8mg tiêm tĩnh mạch vànhóm chứng C (n=41) Tác giả ghi nhận thời gian phong bế thần kinh củanhóm A và B lần lượt là 16,9 giờ (5,2) và 18,2 giờ (6,4), kéo dài hơn so vớinhóm chứng C 13,8 giờ (3,8), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001).Lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ đầu ở nhóm sử dụng dexamethasone tiêmtĩnh mạch ít hơn 7 mg morphine so với nhóm người bệnh chỉ tiêm tĩnh mạchvới nước muối sinh lý, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 nhưng thờigian sử dụng thuốc giảm đau lần đầu tiên giữa nhóm sử dụng dexamethasone

tiêm tĩnh mạch khác người bệnh chỉ tiêm tĩnh mạch với nước muối sinh lýkhông có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Tác giả kết luận sử dụng dexamethasonetiêm quanh dây thần kinh hay tiêm tĩnh mạch để bổ trợ thuốc tê đều hiệu quả 5

Năm 2017, Thiago45 đã nghiên cứu gây tê đám rối cách tay đường gian

cơ bậc thang với máy kích thích thần kinh và siêu âm trên 60 NB phẫu thuậtnội soi khớp vai, chia làm 3 nhóm: Nhóm C với ropivacaine 20ml 0,75% 1mlnước muối sinh lý, nhóm Dpn ropivacaine 20ml 0,75% 4mg dexamethasonetiêm quanh dây thần kinh, nhóm Div ropivacaine 20ml 0,75% 4mgdexamethasone TM Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phong bế cảm giác,vận động của các nhóm C lần lượt là 1727,50 ± 930,31 phút, 923,75 ± 201,2phút; nhóm Dpn 2323,25 ± 716,77 phút, 1408,0 ± 421,6 phút, nhóm Div1641,75 ± 866,01, 1111,75 ± 335,33 Thời gian phong bế cảm giác, vận độngkéo dài hơn giữa nhóm Dpn và Div so với nhóm chứng C, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê (p <0,05) Tỉ lệ NB có nhu cầu sử dụng opioid/ không có nhucầu trong 24 giờ đầu của 3 nhóm C, Dpn, Div lần lượt là 8/12, 4/16, 0/20, nhucầu sử dụng opioid cao hơn ở nhóm C so với Dpn có ý nghĩa thống kê, nhưnggiữa nhóm C và Div thì không có sự khác biệt có ý nghĩa Tác giả sử dụng biếnnhu cầu opiod là biến nhị giá có hoặc không có nhu cầu sử dụng opioid, màkhông phải là biến định lượng tổng liều opioid, ngoài ra phác đồ giảm đau sauphẫu thuật của nghiên cứu này cũng tồn tại hạn chế không có phác đồ giảm đaunền mà chỉ sử dụng parecoxib khi NB cần và morphin liều cấp cứu nên kết quảnày không có ý nghĩa nhiều Cuối cùng tác giả kết luận dexamethasone 4mgtiêm quanh dây thần kinh có hiệu quả tốt hơn so với tiêm tĩnh mạch 45

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2019, Võ Thị Cẩm Hiền9 đã tiến hành nghiên cứu với 59 NB ASA

I – II đuợc gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách để vô cảm phẫu thuậtkết hợp xương cẳng tay Tác giả chia ngẫu nghiên NB thành 2 nhóm, nhóm D:

gây tê bằng ropivacain 0,375% 15 ml kết hợp dexamethasone 8 mg tĩnh mạchliều duy nhất, nhóm K: gây tê bằng ropivacain 0,375% không sử dụngdexamthesone Biến số nghiên cứu chính là thời gian giảm đau sau phẫu thuật,biến số phụ bao gồm tổng lượng morphin sử dụng, điểm VAS các thời điểmsau phẫu thuật, đường huyết 24 giờ sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu chothấy nhóm D có thời gian giảm đau là 760 phút (585 – 970) so với nhóm chứng

là 330 phút (180 –520), p < 0,0001 Về tổng liều morphine trung bình dùng sau

mổ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 2 nhóm (nhóm D 8,7 ± 2,5 mg

so với nhóm K 11,4 ± 3,1 mg), p = 0,01; tác giả có nghi ngờ các yếu tố tuổi,giới, ASA, loại phẫu thuật làm ảnh hưởng đến các kết quả này, tuy nhiên kếtquả cho thấy các yếu tố này không gây ảnh hưởng Tỉ lệ người bệnh đau sau

mổ 24 giờ (điểm VAS ≥ 1) chiếm 76,7% ở nhóm D, cao hơn có ý nghĩa thống

kê so với nhóm chứng là 10,3%, p < 0,0001 Đường huyết sau mổ ngày đầukhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Vì thời gian theo dõi ngắn và chỉthực hiện trên người bệnh không có bệnh nội khoa nặng, tác giả cho rằng cần

có nghiên cứu với độ mạnh và cỡ mẫu lớn hơn hay các phân tích gộp đánh giáhiệu quả cũng như tác dụng phụ, biến chứng của việc dùng dexamethasone tiêmtĩnh mạch phối hợp gây tê TK ngoại vi.9

Năm 2019, Nguyễn Thanh Liêm8 đã thực hiện nghiên cứu can thiệp lâmsàng ngẫu nhiên trên 60 NB phẫu thuật kết hợp xương từ 1/3 dưới cánh tay trởxuống bàn tay với phương pháp vô cảm là gây tê đám rối thần kinh cánh tayđường trên đòn NB được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm RD được gây

tê với 15 ml ropivacaine 0,5% kết hợp tiêm tĩnh mạch 8 mg dexamethasone,nhóm R được gây tê với 15 ml ropivacaine 0,5% kết hợp tiêm tĩnh mạch 2 mlnước muối sinh lý Tác giả ghi nhận tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờsau phẫu thuật ở nhóm sử dụng dexamethasone tiêm tĩnh mạch là 7,5 mg (5- 9)

ít hơn nhiều so với nhóm không sử dụng dexamethasone là 19 (15 - 25) mg, sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Thời gian giảm đau trung bìnhsau gây tê ở nhóm RD 897,5 phút (845-940) kéo dài hơn nhóm R 600 phút(495-645), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Thời gian tiềm phụccảm giác và vận động của nhóm RD đều ngắn hơn có ý nghĩa thống kê Đườnghuyết sau mổ nhóm R (5,9 ± 0,8 mmol/L ) và nhóm RD (5,8 ± 0,7 mmol/L), sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê Từ đó tác giả kiến nghị kết hợpdexamethasone 8mg tiêm tĩnh mạch với ropivacaine 0,5% 15ml để gây têĐRTKCT trên đòn để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật chitrên 8

Năm 2020, Nguyễn Thị San Hà46 đã nghiên cứu hiệu quả gây têĐRTKCT đường trên đòn bằng levobupivacain dưới hướng dẫn siêu âm chophẫu thuật cẳng- bàn tay có hoặc không sử dụng dexamethasone tĩnh mạch.Nghiên cứu được thực hiện trên 100 NB phẫu thuật vùng cẳng tay với thể tíchleovbupivacain 20ml, chia làm 2 nhóm có sử dụng dexamethasone 4mg (nhómI) và nhóm không sử dụng dexamthasone (nhóm II) Kết quả nghiên cứu ghinhận được thời gian ức chế cảm giác và ức chế vận động nhóm códexamethasone (20,42 ± 4,79 và 14,6 ± 3,89 giờ) dài hơn nhóm chứng (13,48

± 3,91 4,79 và 14,6 ± 3,89 giờ), p < 0,05 Ghi nhận được hiệu quả gây tê đámrối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm có dexamethasone TM kéo dài

TG giảm đau sau phẫu thuật (24,3 ± 5,47 giờ) so với nhóm chứng (15,58 ± 4,08giờ), p < 0,05 Từ đó đưa ra được kiến nghị sử dụng thể tích thấp thuốc tê(20ml) nên được ứng dụng rộng rãi trong gây tê ĐRTK CT dưới siêu âm và sửdụng dexamethasone TM sau gây tê để giúp kéo dài thời gian giảm đau 46

Các nghiên cứu ở Việt Nam hiện nay về gây tê ĐRTKCT bằngropivacain phối hợp dexamethasone tĩnh mạch để giảm đau cho các phẫu thuậtchi trên, xương đòn và các nghiên cứu chủ yếu thực hiện gây tê để vô cảm chophẫu thuật Phối hợp dexamethasone trong gây tê ĐRTKCT giúp kéo dài thời

gian giảm đau ở người bệnh phẫu thuật chi trên Khác biệt về lượng morphine

sử dụng sau mổ giữa hai nhóm có hay không dùng dexamethasone thay đổi ởcác nghiên cứu khác nhau với ropivacain 15 mL 0,375 – 0,5% Dexamethasonetiêm tĩnh mạch khi gây tê ĐRTKCT có thể sử dụng an toàn và ít tác dụng phụtrong và sau mổ Dexamethasone tĩnh mạch liều 4mg có thể tăng có ý nghĩathời gian tác dụng của ropivacain liều thấp hơn các nghiên cứu trên khi thựchiện gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn để vô cảm cho phẫuthuật vẫn chưa được sáng tỏ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Các người bệnh có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương cẳng tay, tuổi từ

đủ 18-80

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Các người bệnh phẫu thuật vùng cẳng tay tại khoa phẫu thuật gây mêhồi sức bệnh viện chấn thương chỉnh hình Sài Gòn – ITO Phú Nhuận trong thờigian từ 12/2022 - 9/2023

Tiêu chí nhận vào:

- Người bệnh có tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ(ASA) ASA I,II, phẫu thuật chương trình kết hợp xương cẳng tay, khôngkèm theo các chấn thương khác

- Tuổi từ đủ 18-80 tuổi

- 18 < Chỉ số khối cơ thể (Body mass Index- BMI) < 30

- Người bệnh lạm dụng hoặc nghiện các opioid, thuốc giảm đau nhóm steriods hay sterioids

non Sử dụng corticosteroids liên tục trong 2 tuần trước phẫu thuật

- Dị ứng với thuốc sử dụng trong nghiên cứu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Sài GònITO- Phú Nhuận

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức so sánh không kém hơn 2 số trung bình 48

Trong đó :

n là cỡ mẫu

α là xác suất sai lầm loại 1

β là xác suất sai lầm loại 2 Từ đó có sức mạnh thống kê là 1 - β

Z là thống kê từ phân phối chuẩn tương ứng với sai lầm loại 1 và 2µ1 và σ1 lần lượt là thời gian giảm đau trung bình, độ lệch chuẩn củanhóm dexamethasone 8mg và nhóm chứng trong nghiên cứu của D.MRosendfeld5.

µ2 và σ2 lần lượt là thời gian giảm đau trung bình, độ lệch chuẩn củanhóm dexamethasone 4mg và nhóm chứng trong nghiên cứu của Kawanishi42

σ là độ lệch chuẩn chung của 2 nhóm

d: là ngưỡng khác biệt (điểm cắt)

H: mức độ khác biệt

Theo D.M Rosenfeld, sử dụng 8mg dexamethasone TTM phối hợp 28mlropivacain 0,5% trong GTĐRCT đường gian cơ bậc thang, ghi nhận thời giangiảm đau 18,2 ± 6,4 giờ5.

Theo Kawanishi, sử dụng 4mg dexamethasone TTM phối hợp 20mlropivacain 0,75% trong GTĐRCT đường gian cơ bậc thang, ghi nhận thời giangiảm đau 14 giờ (12,7 -15,1).42

Giả định điểm cắt d bằng 10% của thời gian giảm đau nhóm chứng (nhómdexa 8mg): d=1,8 giờ

Độ lệch chuẩn chung σ của 2 nhóm được tính bằng công thức 48

Tính được σ= 5,757

Với α là 0,05 và β là 0,2 thì 𝑍1-α =1,645; 𝑍1-β = 0,842 tính được cần ítnhất 28 mẫu cho mỗi nhóm

Để loại trừ mất mẫu, chúng tôi chọn mỗi nhóm n=30 người bệnh

Nhóm D8: nhóm dexamethasone 8 mg TTM kết hợp với gây tê đám rốithần kinh cánh tay đường trên đòn với 10 ml ropivacain 0,375% (n= 30)

Nhóm D4: nhóm dexamethasone 4 mg TTM kết hợp với gây tê đám rốithần kinh cánh tay đường trên đòn với 10 ml ropivacain 0,375% (n=30)

2.4.1 Cách phân nhóm ngẫu nhiên

Người bệnh được chọn liên tục trong thời gian diễn ra nghiên cứu chođến khi đủ cỡ mẫu đã ước tính Tất cả người bệnh trong mẫu nghiên cứu sẽđược phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm bằng phương pháp chia nhóm ngẫu nhiêntheo từng khối với kích thước khối hoán vị ngẫu nhiên Trong đó bao gồm nhómD8 (gây tê ĐRTKCT đường trên đòn và TTM dexamethasone 8 mg) và nhómD4 (gây tê ĐRTKCT đường trên đòn và TTM dexamethasone 4 mg) Kíchthước khối được lập theo tuần tự bao gồm 2 và 4 người bệnh mỗi khối Việc áp

dụng phương pháp này nhằm đảm bảo việc phân nhóm một cách thực sự ngẫunhiên và khách quan, đồng thời đảm bảo sự cân bằng số lượng mẫu trong suốtquá trình nghiên cứu Phụ lục 1 bao gồm danh sách mẫu phân ngẫu nhiên theophương pháp này.

Để đảm bảo tính khách quan trong đo lường kết quả thì việc phân nhóm

sẽ được làm mù đối với người bệnh Điều này là do khi người bệnh biết mìnhthuộc nhóm can thiệp thêm thuốc giảm đau thì có thể ảnh hưởng đến tâm lý vàcảm nhận khi đánh giá mức độ đau

- Điểm VAS lúc nghĩ và vận động tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật

- Thời gian tiềm phục cảm giác

- Thời gian hồi phục cảm giác

- Thời gian tiềm phục vận động

- Thời gian hồi phục vận động

- Đường huyết đói trước phẫu thuật

- Đường huyết 2 giờ sau phẫu thuật

2.5.3 Biến kiểm soát:

- Loại phẫu thuật

2.5.4 Biến số nền

o Tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA)

o Tuổi

o Giới tính

- Chiều cao: là biến định lượng đơn vị mét (m).

- Cân nặng: là biến định lượng đơn vị là kilogam (kg)

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): là biến định lượng được tính dựa trên cânnặng và chiều cao của người bệnh, được tính bằng 𝐵𝑀𝐼 =

𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔) 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 2 (𝑚)

Thiếu cân: BMI < 18,5

Bình thường: BMI 18,5 – 22,99

Thừa cân: BMI 23 – 24,99

Béo phì: BMI > 25

- Tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Sociaty

of Anesthesiologist) : thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật theoHiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (2020), là biến thứ tự, phân loại theo thứ tự

từ I đến VI Trong nghiên cứu này chỉ chọn người bệnh có phân loạiASA I và II

o ASA I: Người bệnh khỏe mạnh bình thường

o ASA II: Người bệnh có bệnh hệ thống nhẹ

o ASA III: Người bệnh có bệnh hệ thống nặng

o ASA IV: Người bệnh có bệnh hệ thống nặng, thường xuyên đe dọatính mạng

o ASA V: Người bệnh hấp hối, khó có thể sống nếu không phẫu thuật

o ASA VI: Người bệnh chết não, phẫu thuật lấy tạng với mục đíchhiến tạng

- Loai phẫu thuật: Kết hợp xương gãy 1 xương hay 2 xương Biến địnhtính, nhị giá

 Các thang điểm dùng để đánh giá:

- Đánh giá cảm giác: bằng kim tù pin-prick với phân độ của Andersen

Vester-o Mức 0: cảm giác bình thường như bên không tê

o Mức 1:có cảm giác rõ ràng tại 1 điểm nhưng ít hơn bên tê

o Mức 2: có cảm giác như một vật tù chạm vào da

o Mức 3: mất cảm giác hoàn toàn

- Đánh giá mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến

o Mức 0: Vận động bình thường

o Mức 1: Gấp được khuỷu nhưng yếu hơn bên không tê

o Mức 2: Không gấp được khuỷu nhưng còn gấp được cổ tay

o Mức 3: Liệt hoàn toàn

- Gây tê thành công dựa vào thang điểm Abouleizh 50

o Tốt: NB thoải mái không đau hoặc đau nhẹ, rất ít, không cần thêmthuốc giảm đau trong suốt quá trình phẫu thuật

o Khá: NB đau ít, chỉ cần tiêm tĩnh mạch Fentanyl 50 - 100 mcg vàcuộc phẫu thuật vẫn tiếp tục

o Kém: NB đau nhiều, không thể phẫu thuật được, phải chuyểnphương pháp vô cảm gây mê

o Trong đó, hiệu quả tốt và khá được xem là gây tê thành công, hiệuquả kém được xem là không thành công

Trong đó, hiệu quả tốt và khá được xem là gây tê thành công, hiệu quả kémđược xem là không thành công.

- Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật bằng thang điểm VAS (visualanalogue scale) từ 0-1 (không đau), 2-3 (đau nhẹ), 4-6 (đau vừa), 7-10(đau nhiều)

- Thời gian giảm đau sau gây tê: biến định lượng, đơn vị phút Là khoảngthời gian được tính từ khi mất cảm giác đau, đạt mức 2 trở lên theophân độ Vester - Andersen cho đến khi có cảm giác đau tại vùng mổ

- Điểm VAS lúc nghĩ và vận động tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật:biến định tính, thứ tự VAS được chia làm 4 mức độ: 0-2 (không đau),3-4 (đau ít), 5-6 (đau vừa), 7-10 (đau nhiều)

- Thời gian tiềm phục cảm giác của toàn bộ dây thần kinh: là thời giansau khi gây tê đến lúc đạt mức 2 trở lên theo phân độ Vester - Andersencủa toàn bộ vùng da do các dây thần kinh đó chi phối Là biến địnhlượng, đơn vị là phút

- Thời gian tiềm phục vận động của toàn bộ dây thần kinh: là thời gian

từ sau gây tê tới lúc hạn chế vận động gần hoàn toàn (mức 2 thang điểmBromage cải tiến) vùng cơ do các thần kinh chi phối (hạn chế vận độnggập cổ tay) Là biến định lượng, đơn vị là phút

- Thời gian phục hồi cảm giác là khoảng thời gian tính từ khi đạt ức chếcảm giác đủ để phẫu thuật (trên mức 2 theo phân độ Vester - Andersen)đến lúc có cảm giác trở lại bình thường, là biến định lượng, đơn vị làphút

- Thời gian hồi phục vận động là khoảng thời gian tính từ khi ức chế vậnđộng gần hoàn toàn (mức 2 thang điểm Bromage cải tiến) đến khi có

cơ lực trở lại bình thường Là biến định lượng, đơn vị là phút

- Đường huyết trước phẫu thuật: đường huyết mao mạch thực hiện vàobuổi sáng ngày phẫu thuật khi NB đã nhịn ăn đủ 6 tiếng Biến địnhlương, đơn vị mmol/L

- Đường huyết 2 giờ sau phẫu thuật: đường huyết mao mạch sau mổ 2giờ

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Các giá trị biến số nghiên cứu sẽ được ghi nhận vào một bảng thu thập

số liệu soạn sẵn (theo phụ lục 4), phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu (theophụ lục 3), phiếu thông tin về nghiên cứu (theo phụ lục 2)

Tất cả các số liệu sẽ được thu thập một lần

Phương tiện gồm:

- Máy siêu âm SonoSite M-Turbo và đầu dò linear 13MHz

- Kim gây tê 22G, 50mm, đầu tù, Stimuplex (B.Braun)

- Máy monitor theo dõi mạch, SpO2, ECG, nhịp thở, huyết ápđộng mạch không xâm lấn

- Thuốc tê: 7,5 ml ropivacain 0,5% pha với natriclorua 0,9%thành 10 ml ropivacain 0,375%

ý tham gia nghiên cứu, người bệnh sẽ ký vào phiếu chấp thuận tình nguyệntham gia nghiên cứu

Người bệnh sẽ được khám tiền mê, đánh giá trước ngày phẫu thuật, giảithích nguy cơ của gây mê theo quy trình của khoa Gây mê hồi sức Bệnh việnSài gòn ITO- Phú Nhuận.

2.7.2 Chuẩn bị dụng cụ:

 Chuẩn bị dụng cụ gây tê:

- Máy siêu âm SonoSite M-Turbo và đầu dò linear 13MHz

- Kim gây tê 22G, 50mm, đầu tù, Stimuplex (B.Braun)

- Máy monitor theo dõi mạch, SpO2, ECG, nhịp thở, huyết ápđộng mạch không xâm lấn

 Thuốc:

- Thuốc tê: 7,5 ml ropivacain 0,5% pha với natriclorua 0,9%thành 10 ml ropivacain 0,375%, lidocain 2% 10ml pha thànhnồng độ 1%

- Dexamethasone natriphosphate 4mg/1ml/ống

- Thuốc cấp cứu ngộ độc thuốc tê intralipid 20% 500ml

- Thuốc giảm đau paracetamol, ketorolac, nefopam

Tại phòng tiền mê, người bệnh được lập đường truyền tĩnh mạch kim18G, lắp monitor theo dõi mạch, huyết áp không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ, xétnghiệm đường huyết mao mạch lần 1 bởi điều dưỡng gây mê Khi người bệnh

lo lắng sẽ được an thần bằng midazolam liều 0,02 mg/ kg tiêm mạch chậm nếungười bệnh < 60 tuổi; liều 0,01mg/ kg nếu người bệnh ≥ 60 tuổi, người bệnhđược thở oxy qua cannula mũi 3 lít/phút

Tư thế người bệnh nằm ngửa, tay phẫu thuật khép vào hông, đầu quay

về bên đối diện 45o Máy siêu âm để ở vùng cánh tay đối diện của người bệnh.Người thực hiện gây tê dưới hướng dẫn siêu âm ngồi phía trên vai, bên tayngười bệnh sắp được gây tê Người thực hiện thủ thuật là bác sĩ có kinh nghiệm