Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thư điều trị tại khoa chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện ung bướu nghệ an luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH TÂM PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU VÀ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI, NĂM 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH TÂM PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU VÀ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CHĂM SÓC GIẢM NHẸ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ : CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tứ Sơn Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Năm 2023 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian thực đề tài với nhiều nỗ lực cố gắng, thời điểm hồn thành luận văn, tơi xin phép bày tỏ lòng biết ơn chân thành với người dạy dỗ, hướng dẫn, dìu dắt giúp đỡ suốt thời gian qua Đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng ThS Nguyễn Văn Công – Trưởng khoa Chăm Sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Ung bướu Nghệ An tận tâm hướng dẫn, động viên giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tồn thể thầy giáo Bộ mơn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội; bác sĩ, điều dưỡng khoa Chăm Sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Ung bướu Nghệ An; dược sĩ khoa Dược - Bệnh viện Ung bướu Nghệ An tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn thầy cô giáo, cán viên chức Trường ĐH Dược Hà Nội dạy dỗ, bảo thời gian học tập trường Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè ln quan tâm, chia sẻ, động viên tơi suốt q trình học tập Do thời gian làm luận văn kiến thức thân nhiều hạn chế, luận văn cịn nhiều thiếu sót, tơi mong nhận đóng góp từ thầy đồng nghiệp để luận văn hoàn thiện Hà Nội, ngày 16 tháng 03 năm 2023 Học viên Nguyễn Thị Thanh Tâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 Đau ung thư .3 1.1.1 Đại cương đau ung thư 1.1.2 Đánh giá đau công cụ đánh giá đau liên quan đến ung thư 1.1.3 Quản lý đau liên quan đến ung thư 1.2 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau liên quan đến ung thư hiệu giảm đau liên quan đến ung thư 20 1.2.1 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau liên quan đến ung thư 20 1.2.2 Hiệu giảm đau liên quan đến ung thư 22 1.3 Vài nét bệnh viện Ung bướu Nghệ An 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng ngiên cứu 25 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 25 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .26 2.2.4 Công cụ quy ước áp dụng nghiên cứu 27 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.6 Mẫu nghiên cứu .29 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu 29 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 30 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .30 3.1.2 Tiền sử dùng thuốc giảm đau bệnh nhân 33 3.1.3 Đặc điểm đau bệnh nhân mẫu nghiên cứu .34 3.2 Tình hình sử dụng thuốc 39 3.2.1 Đặc điểm thuốc giảm đau kê đơn 39 3.2.2 Chế độ liều thuốc giảm đau hỗ trợ giảm đau 44 3.3 Hiệu giảm đau .47 3.3.1 Nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu Khoa CSGN 47 3.3.2 Nhóm bệnh nhân điều trị đau trì Khoa CSGN 50 3.3.3 Mức độ hài lịng bệnh nhân với q trình điều trị đau 52 CHƯƠNG BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 54 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54 4.1.2 Đặc điểm đau bệnh nhân mẫu nghiên cứu .55 4.2 Tình hình sử dụng thuốc 57 4.2.1 Đặc điểm thuốc giảm đau kê đơn 57 4.2.2 Chế độ liều thuốc giảm đau hỗ trợ giảm đau .59 4.2.3 Các biến cố bất lợi 60 4.3 Hiệu giảm đau .60 4.3.1 Hiệu giảm đau nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu khoa Chăm sóc giảm nhẹ 60 4.3.2 Hiệu giảm đau nhóm bệnh nhân điều trị đau trì khoa Chăm sóc giảm nhẹ 61 4.3.3 Mức độ hài lịng với q trình điều trị 61 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPI WHO Brief Pain Inventory Cơng cụ đánh giá đau tóm tắt World Health Organization Tổ chức Y tế giới CSGN Chăm Sóc Giảm Nhẹ BN Bệnh nhân IARC IASP ICD-11 NSAID International Agency for Research on Cancer Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế International Association for the Study of Pain Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế International Classification of Diseases - 11 Phân loại quốc tế bệnh tật phiên 11 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Thuốc chống viêm không steroid TPV Tứ phân vị T1 Thời điểm trước dùng thuốc giảm đau khoa T2 Thời điểm sau điều trị giảm đau 48-72 T3 Thời điểm sau điều trị giảm đau ngày DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên tắc dùng thuốc giảm đau……………………………… … 10 Bảng 1.2: Chế độ liều số thuốc giảm đau…………………………….… 17 Bảng 1.3: Chế độ liều số thuốc hỗ trợ giảm đau………………… ………19 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi giới tính…………………………… 30 Bảng 3.2 Đặc điểm trính điều trị bệnh nhân………………………….… 30 Bảng 3.3 Đặc điểm loại ung thư bệnh nhân……………………………… 31 Bảng 3.4 Đặc điểm giai đoạn ung thư bệnh nhân……………….….….… 31 Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí di bệnh nhân …………………………….…32 Bảng 3.6 Đặc điểm biện pháp điều trị bệnh nhân áp dụng……………… .32 Bảng 3.7 Đặc điểm tình trạng bệnh mắc kèm bệnh nhân…………… … 33 Bảng 3.8 Tiền sử dùng thuốc giảm đau bệnh nhân điều trị đau lần đầu…… 33 Bảng 3.9 Các vị trí đau bệnh nhân mẫu nghiên cứu…………………….34 Bảng 3.10 Mức độ đau trước điều trị nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu…………………………………………………………………… 35 Bảng 3.11 Mức độ ảnh hưởng đau trước điều trị nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu…………………………………………………………………… 36 Bảng 3.12 Mức độ đau thời điểm tái khám nhóm bệnh nhân điều trị đau trì ………………………………………………………………………………… 37 Bảng 3.13 Mức độ ảnh hưởng đau thời điểm tái khám nhóm bệnh nhân điều trị đau trì ……………………………………………………………….…38 Bảng 3.14 Các thuốc giảm đau hỗ trợ giảm đau kê đơn…………… .39 Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kiểu điều chỉnh phác đồ bệnh nhân điều trị đau lần đầu…… …………………………………………………………… 43 Bảng 3.16 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kiểu điều chỉnh phác đồ bệnh nhân điều trị đau trì……………………………………………………………………….44 Bảng 3.17 Liều dùng thuốc giảm đau hỗ trợ giảm đau………….… 45 Bảng 3.18 Liều dùng ban đầu opioid yếu + paracetamol so với khuyến cáo…46 Bảng 3.19 Sự thay đổi điểm đau ảnh hưởng đau nhóm bệnh nhân điều trị lần đầu…………………………………………………………………………… 48 Bảng 3.20 Sự thay đổi điểm đau ảnh hưởng đau nhóm bệnh nhân điều trị trì………………………………………………………………………………50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thang giảm đau ba bậc Tổ chức Y tế giới 13 Hình 2.1: Quy trình nghiên cứu .25 Hình 3.1 Các phác đồ giảm đau khởi đầu bệnh nhân điều trị lần đầu……………40 Hình 3.2 Các phác đồ giảm đau khởi đầu bệnh nhân điều trị trì……………41 Hình 3.3 Các phác đồ giảm dau trì…………………………………………….42 Hình 3.4 Các biến cố bất lợi bệnh nhân gặp phải trình dùng thuốc giảm đau 47 Hình 3.5 Sự thay đổi mức độ đau nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu 49 Hình 3.6 Sự thay đổi mức độ ảnh hưởng đau nhóm bệnh nhân điều trị đau lần đầu 49 Hình 3.7 Sự thay đổi mức độ đau nhóm bệnh nhân điều trị trì 51 Hình 3.8 Sự thay đổi mức độ ảnh hưởng đau nhóm bệnh nhân điều trị đau trì .52 Hình 3.9 Mức độ hài lịng bệnh nhân với trình điều trị đau .53 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư ln mối quan tâm tồn cầu, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong Theo thống kê Globocan năm 2020, tình hình mắc tử vong ung thư tồn giới có xu hướng tăng, với 19.292.789 ca mắc 9.958.133 ca tử vong [16] Ở Việt Nam, ước tính có 182.563 ca mắc 122.690 ca tử vong ung thư [15] Đau triệu chứng thường gặp bệnh nhân ung thư họ cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Có khoảng 1/3 số bệnh nhân điều trị ung thư có xuất đau Những bệnh nhân giai đoạn muộn, 2/3 số có đau việc kiểm soát đau triệu chứng khác trở thành mục đích điều trị [43] Đau triệu chứng phổ biến đáng sợ xảy bệnh bệnh nhân ung thư, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống yếu tố dự báo khả sống bệnh nhân Với khoảng 55% bệnh nhân điều trị thuốc chống ung thư 66% bệnh nhân ung thư tiến triển, di ung thư giai đoạn cuối cảm thấy đau [45] Tại Việt Nam, số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau từ vừa đến nặng 50%, 33% bệnh nhân có suy giảm nghiêm trọng khả làm việc đau [47] Cơn đau gây ngủ, mệt mỏi, tăng nguy suy giảm nhận thức, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống bệnh nhân, tác động đến tâm lý, gây rắc rối sinh hoạt hàng ngày Cơn đau khơng thun giảm khiến bệnh nhân cảm thấy lo lắng, trầm cảm, sợ hãi rơi vào trạng thái tuyệt vọng Sự đau đớn mức lý để người bệnh gia đình định ngừng điều trị tích cực [30] Vì vậy, mục đích điều trị giảm đau cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư Điều trị đau ung thư bao gồm nhiều phương pháp: dùng thuốc, xạ trị, chăm sóc tâm lý … điều trị thuốc phương pháp quan trọng Hiệu thuốc giảm đau phụ thuộc vào tính hợp lý việc dùng thuốc Ngoài ra, bệnh nhân ung thư dùng thuốc giảm đau dài ngày, tác dụng không mong muốn, đặc biệt táo bón cần đánh giá quản lý Tổ chức Y tế Thế giới xác định thiếu quản lý đau ung thư vấn đề sức khoẻ tồn cầu có mức độ ưu tiên cao kể từ năm 1986 [43] đưa giảm đau chăm sóc giảm nhẹ vào nhóm dịch vụ thiết yếu bảo hiểm y tế toàn cầu [45] Tuy nhiên, việc thiếu điều trị đau ung thư ghi nhận rộng rãi Dữ liệu từ số quốc gia thu nhập thấp, cho thấy khoảng 80% bệnh nhân chết ung thư phải trải qua đau vừa nặng, kéo dài trung bình 90 ngày [45] Bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh khơng giai đoạn cuối đời Có thể đạt kết tốt mặt quản lý triệu chứng chăm sóc giảm nhẹ áp dụng sớm q trình bệnh, thơng qua cách tiếp cận lấy người làm trung tâm đồng thời với liệu pháp điều chỉnh bệnh Chăm sóc giảm nhẹ sớm bao gồm giảm đau làm tăng chất lượng sống mà giúp cải thiện tốt triệu chứng bệnh, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân ung thư [14] Do nghiên cứu đau, thuốc giảm đau hiệu giảm đau cần thiết để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An chưa có nghiên cứu quản lý đau bệnh nhân ung thư nên thực đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau hiệu giảm đau bệnh nhân ung thư điều trị khoa Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Ung bướu Nghệ An với hai mục tiêu sau: Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau bệnh nhân ung thư điều trị khoa Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Phân tích hiệu giảm đau bệnh nhân ung thư điều trị khoa Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Ung bướu Nghệ An PHIẾU 3: SAU ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU NGÀY (THỜI ĐIỂM T3) I MÔ TẢ ĐAU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU Trong 24 qua, lúc ông/bà thấy đau nặng điểm Trong 24 qua, lúc ông/bà thấy đau nhẹ điểm Trong 24 qua, lúc ông/bà thấy đau thường gặp điểm Mức đau điểm Sau dùng thuốc điều trị đau ông/bà giảm % Trong 24 qua, Đau ảnh hưởng đến sống ông/bà: 0: không ảnh hưởng 10: bị trở ngại hoàn toàn A Hoạt động chung: B Khả lại: 10 10 C Giấc ngủ: D Tâm trạng: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 II MÔ TẢ THỰC TẾ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU Các thuốc chung kê đơn STT Tên thuốc Đường dùng Liều dùng Mô tả lại cách dùng thuốc bác sĩ hướng dẫn ông bà? Mô tả thực tế cách dùng thuốc ông/bà 2 Các thuốc giảm đau hỗ trợ giảm đau kê đơn STT Ngày dùng Tên thuốc Dạng bào chế Đường dùng Liều dùng Thời gian dùng Ghi Số đau đột xuất (với bệnh nhân trì dùng thuốc theo lịch):……… Cách xử trí đau đột xuất:…………………… Các biện pháp không dùng thuốc Bên cạnh việc sử dụng thuốc để giảm đau, ơng/bà có sử dụng thêm biện pháp không dùng thuốc khác châm cứu, chườm đá, xoa bóp bấm huyệt … để giảm đau khơng? Nếu có, ơng/bà kể tên biện pháp sử dụng:……………… Các thuốc tự sử dụng STT Ngày dùng Tên thuốc Dạng bào chế Đường dùng Liều dùng Thời gian dùng Ghi Các tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân gặp phải Tác dụng phụ Gặp/ không Mức độ Ngày xuất Biện pháp không dùng thuốc Biện pháp dùng thuốc Ngày kết thúc Táo bón Nơn/Buồn nơn Ngứa Khơ miệng Mệt mỏi Chán ăn Đau dày Bí tiểu Mức độ hài lịng với quản lý đau Rất hài lòng Hài lòng Chấp nhận Khơng hài lịng Rất khơng hài lịng Bạn có hài lòng với cách mà bác sĩ điều trị đau Bạn có hài lịng với mức độ kiểm soát đau III Các thuốc kê đơn viện STT Tên thuốc Liều dùng Đường dùng Ghi Phụ lục MỘT SỐ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ ĐAU I Thang điểm số Mức độ đau từ đến 10 giải thích lời cho bệnh nhân vẽ mảnh giấy II Thang điểm đau theo nét mặt Wong-Baker  Giải thích cho bệnh nhân khuôn mặt người, người cảm thấy vui vẻ khơng đau, buồn chút đau, buồn đau nhiều  Yêu cầu bệnh nhân chọn khuôn mặt mô tả tốt cường độ đau  Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân thông báo để định điều trị, theo dõi so sánh lần khám Phân loại mức độ đau Mức độ đau Thang điểm số Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker Nhẹ 1-3 Hơi đau Trung bình 4-7 Hơi đau Đau Nặng Trên Đau nhiều Cực kỳ đau III Công cụ đánh giá đau Brief Pain Inventory Trong đời chúng ta, phần lớn bị đau vài lần (có thể đau đầu nhẹ, đau bong gân, đau răng) Hôm anh/ chị có bị đau khác ngồi kiểu đau hàng ngày khơng? □ Có □ Khơng Chỉ khu vực bạn cảm thấy đau hình đánh dấu vào khu vực đau Hãy đánh giá mức độ đau anh/chị cách đánh dấu vào ô mô tả mức độ đau nhiều 24 qua 10 Không Đau mức độ khủng đau khiếp Hãy đánh giá mức độ đau anh/chị cách đánh dấu vào ô mô tả mức độ đau 24 qua 10 Không Đau mức độ khủng đau khiếp Hãy đánh giá mức độ đau anh/chị cách đánh dấu vào ô mô tả mức độ đau trung bình 10 Không Đau mức độ khủng đau khiếp Hãy đánh giá mức độ đau anh/chị cách đánh dấu vào ô mô tả mức độ đau 10 Không Đau mức độ khủng đau khiếp Anh/ chị điều trị hay dùng thuốc để xử trí đau? …………… Trong 24 qua, phương pháp điều trị hay thuốc làm giảm đau phần? Hãy đánh dấu vào ô mức độ % đau giảm 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Khơng Hết đau giảm hồn đau tồn Đánh dấu vào mơ tả mức độ đau gây trở ngại với sống anh/ chị 24 qua: A Hoạt động nói chung ảnh Khơng 10 Bị trở ngại hồn hưởng tồn B Tâm trạng ảnh Khơng 10 Bị trở ngại hồn hưởng tồn C Khả lại Khơng hưởng ảnh 10 Bị trở ngại hồn tồn D Cơng việc bình thường (bao gồm cơng việc bên ngồi việc nhà) ảnh Khơng 10 Bị trở ngại hồn hưởng tồn E Quan hệ với người khác ảnh Không 10 Bị trở ngại hoàn hưởng toàn F Giấc ngủ ảnh Không 10 Bị trở ngại hoàn hưởng toàn E Niềm vui sống Không hưởng ảnh 10 Bị trở ngại hoàn toàn Phụ lục CÁC BƯỚC THAY ĐỔI LOẠI OPIOID TRONG QUẢN LÝ ĐAU UNG THƯ  Bước 1: Xác định tổng liều opioid 24 trước  Bước 2: Tính tốn liều tương đương opioid  Bước 3: Nếu đau kiểm soát hiệu quả, giảm liều 25%-50% dung nạp chéo khơng hồn tồn opioid Trong vòng 24 giờ, điều chỉnh lại liều theo hiệu giảm đau Nếu liều 24 trước khơng hiệu quả, bắt đầu opioid với 100-125% liều tương đương  Bước 4: Chia tổng liều opioid ngày thành số liều ngày, ví dụ liều morphin uống tác dụng ngắn giờ, liều morphin giải phóng kéo dài 12 Liều cứu trợ đau đột xuất tương ứng 10-20% tổng liều ngày Các bước chuyển từ opioid khác sang fentanyl qua da  Bước 1: Xác định liều thuốc giảm đau 24 trước theo liều morphin  Bước 2: Xác định liều tương đương miếng dán fentanyl theo tỷ lệ: 200 mg/ngày morphin uống = 100 mcg/giờ miếng dán fentanyl Phụ lục LIỀU TƯƠNG CỦA CÁC OPIOID VỚI MORPHIN Chủ vận opioids Liều tiêm Liều uống Thời gian tác dụng Morphine 10 mg 30 mg 3-5 h Hydromorphone 1.5 mg 7.5 mg 2-3 h Fetanyl 0.1 mg NA 1-2 h Methadone 10 mg Thay đổi 4-6 h Oxycodone Khơng có liệu 15-20 mg 3-5 h Hydrocodone Khơng có liệu 30-45 mg 3-5 h Oxymorphone mg 10 mg 3-6 h Codein 130 mg 200 mg 3-4 h Tramadol 100 mg 300 mg 4-6 h Lưu ý: Khi dùng liều, morphin 10 mg tiêm tĩnh mạch tương đương với khoảng 100 mcg fentanyl tiêm tĩnh mạch dùng fentanyl lâu dài, 10 mg morphin tiêm tĩnh mạch tương đương với khoảng 250 mcg fentanyl tiêm tĩnh mạch Phụ lục HƯỚNG DẪN GIẢM LIỀU OPIOID - Giảm 10-20% liều opioid trường hợp bệnh nhân không cần thuốc giảm đau đột xuất, bệnh nhân cải thiện tình trạng đau nhờ thuốc giảm đau non-opioid bệnh nhân khơng có đau cấp - Nếu bệnh nhân gặp tác dụng phụ khơng kiểm sốt có điểm đau ≤ (đau nhẹ), giảm liều từ 10-25% đánh giá lại, theo dõi sát để đảm bảo mức độ đau không leo thang bệnh nhân không gặp hội chứng cai thuốc -Nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng suy giảm nhanh chóng hôn mê nhiễm khuẩn huyết, giảm liều 50%-75% cần thiết - Nếu bệnh nhân đau nặng lên tăng liều tượng tăng đau opioid, tiến hành giảm liều thay đổi opioid, biện pháp giảm đau khác định Phụ lục THÔNG TIN KÊ ĐƠN CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG PARACETAMOL Các dạng thuốc: Viên nén: 100 -500 mg Tiêm (truyền tĩnh mạch): 10 mg/ mL, dung dịch uống 120 mg/5 mL, thuốc đạn 100mg Chỉ định: đau từ nhẹ đến trung bình, bao gồm đau bụng kinh đau đầu; đau viêm xương khớp tổn thương mô mềm; đau nửa đầu cấp tính; sốt bao gồm sốt sau tiêm chủng Liều lượng: Đau nhẹ đến trung bình, sốt người lớn: dùng đường uống trực tràng, 0,51 g 4-6 giờ, tối đa g ngày Đường tiêm tĩnh mạch sử dụng đường uống đặt trực tràng không khả thi Liều lượng phụ thuộc vào trọng lượng thể yếu tố nguy gây độc gan paracetamol:  >50 kg, lên đến g giờ, liều khuyến cáo tối đa g/ 24  50 kg, có yếu tố nguy nào, liều tối đa g/ 24  10-50 kg, 15 mg/ kg, khoảng cách liều tối thiểu giờ, liều tối đa khuyến cáo 60 mg/ kg/ 24 Đối với bệnh nhân suy thận nặng, (độ thải creatinin < 30 ml/ phút) khoảng cách liều tối thiểu phải ≥ Tác dụng không mong muốn: gặp, có ghi nhận phát ban rối loạn máu; tác dụng không mong muốn quan trọng tổn thương gan (ít gặp tổn thương thận) dùng liều DICLOFENAC Các dạng thuốc: Viên bao tan ruột: 25 mg; 50 mg; 100 mg Ống tiêm: 75 mg/2 ml; 75 mg/3 ml Chỉ định: Điều trị triệu chứng lâu dài loại viêm khớp mạn tính: Viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, số thối hóa khớp gây đau tàn tật Điều trị triệu chứng ngắn ngày đợt cấp viêm cạnh khớp (vai đau cấp, viêm gân, viêm bao hoạt dịch), viêm khớp gút, đau lưng, đau rễ thần kinh nặng Điều trị triệu chứng đau sau phẫu thuật (chỉnh hình, phụ khoa, răng, chấn thương) Điều trị thống kinh vô Viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên Điều trị chỗ: Viêm sau mổ đục thủy tinh thể, giảm đau tạm thời sợ ánh sáng sau phẫu thuật khúc xạ giác mạc Liều lượng: Cần phải tính tốn liều cách thận trọng, tùy theo nhu cầu đáp ứng cá nhân cần phải dùng liều thấp có tác dụng Liều tối đa 150 mg (ở Mỹ 200 mg) Trong trị liệu dài ngày, kết phần lớn xuất tháng đầu thường trì sau Đau cấp hay thống kinh nguyên phát: Viên giải phóng nhanh diclofenac kali 50 mg, ba lần ngày Một số người bệnh phải dùng liều khởi đầu 100 mg đỡ đau, 50 mg cách cần Ống tiêm 75 mg/3 ml: Điều trị ngắn ngày đợt cấp viêm khớp, đau lưng cấp, đau rễ thần kinh, đau sỏi thận Tiêm bắp ngày lần Có thể bổ sung thêm viên 50 mg diclofenac Tiêm mông sâu, phải tiêm lặp lại, nên thay đổi vị trí tiêm Nếu thấy tiêm đau nhiều, phải ngừng Thời gian điều trị - ngày (nếu cần, cho điều trị tiếp đường uống trực tràng) Người suy thận: Không khuyến cáo dùng cho người suy thận nặng Người suy gan: Có thể phải điều chỉnh liều Người cao tuổi: Khơng có khuyến cáo đặc biệt, dùng theo liều người lớn, có nhiều tai biến phụ Tác dụng khơng mong muốn: - 15% người bệnh dùng diclofenac có tác dụng khơng mong muốn máy tiêu hóa, gồm đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, trướng bụng, chán ăn, khó tiêu TRAMADOL Các dạng thuốc: Viên nén: 50 mg Viên nén giải phóng kéo dài: 100 mg, 200 mg, 300 mg Chỉ định: Tramadol dùng để điều trị đau vừa đau nặng Chống định: Tiền sử mẫn với tramadol, thành phần khác chế phẩm thuốc có tính chất giống thuốc phiện khác Ngộ độc cấp tính với chất ức chế hệ TKTW khác (như rượu, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc giảm đau trung ương khác, thuốc có tác dụng giống thuốc phiện khác, thuốc hướng thần) Suy giảm hô hấp nặng Bệnh động kinh khơng kiểm sốt điều trị Điều trị đồng thời sau ngừng điều trị với thuốc ức chế monoamin oxydase vòng 15 ngày Suy thận suy gan nặng Trẻ em 15 tuổi Liều lượng: Viên nén: Bệnh nhân 17 tuổi trở lên có đau mạn tính vừa nặng vừa khơng cần tác dụng giảm đau nhanh lúc đầu dùng viên nén thường tramadol hydroclorid với chế độ chuẩn độ liều Dùng liều ban đầu 25 mg ngày vào buổi sáng, tăng liều với mức tăng 25 mg (liều uống riêng rẽ), cách ngày tăng lần, tới liều lần 25 mg, ngày lần Sau đó, tăng liều hàng ngày, dung nạp được, với mức tăng 50 mg, cách ngày tăng lần, tới liều lần 50 mg, ngày lần Sau chuẩn độ, dùng liều 50 - 100 mg, cách - lần Liều tối đa lần tramadol không vượt 100 mg, liều tối đa hàng ngày người lớn có chức gan thận bình thường 400 mg (100 mg, bốn lần ngày) cho công thức giải phóng (300 mg/ ngày người cao tuổi (≥75 tuổi), 200 mg/ ngày người suy thận – để giảm nguy co giật) 300 mg/ ngày cơng thức giải phóng kéo dài Ngay liều tối đa 100 mg bốn lần ngày, tramadol yếu thuốc giảm đau opioid khác morphin Bệnh nhân suy thận suy gan: Bệnh nhân suy thận 17 tuổi trở lên dùng viên nén tramadol hydroclorid với liều lần 50 - 100 mg, cách 12 lần, không 200 mg ngày Bệnh nhân suy gan 17 tuổi trở lên dùng viên nén tramadol hydroclorid với liều lần 50 mg, cách 12 lần Tác dụng không mong muốn: TKTW: Đau đầu, ngủ gà, ngủ, tình trạng kích động, lo lắng, lãnh đạm, rét run, lú lẫn, suy giảm phối hợp, nhân cách, trầm cảm, khoan khoái, sốt, giảm cảm giác, ngủ lịm, đau, bồn chồn, khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt Tim mạch: Đỏ bừng, hạ huyết áp tư thế, đau ngực, tăng huyết áp, phù ngoại biên, giãn mạch Da: Ngứa, viêm da, ban Hô hấp: Viêm phế quản, sung huyết (mũi, xoang), ho, khó thở, viêm mũi họng, viêm họng, viêm mũi, sổ mũi, viêm xoang, hắt hơi, đau họng, nhiễm khuẩn đường hơ hấp Tiêu hóa: Táo bón, buồn nơn, nơn, khó tiêu, tiêu chảy, khơ miệng, chán ăn, tăng ngon miệng, giảm cân, đầy Nội tiết chuyển hóa: Tăng glucose huyết, triệu chứng mãn kinh Sinh dục - niệu: Đau chậu hông, rối loạn tuyến tiền liệt, bất thường nước tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu ln, bí tiểu tiện Thần kinh - xương: Yếu ớt, đau khớp, đau lưng, tăng creatin phosphokinase, đau cơ, tăng trương lực, dị cảm, run Mắt: Nhìn mờ, co đồng tử Khác: Tốt mồ hôi, hội chứng giống cúm, hội chứng cai thuốc, rét run MORPHIN Các dạng thuốc: tiêm: 10 mg (morphin hydrochlorid morphin sulfat) ống tiêm mL; dung dịch uống: 10 mg (morphin hydrochlorid morphin sulfat)/ mL; viên nén: 10 mg (morphin sulfat); viên nén (giải phóng kéo dài): 10 mg, 30 mg, 60 mg (morphin sulfat) Thuốc chịu kiểm sốt cơng ước quốc tế Single Convention on Narcotic Drugs, 1961 Chỉ định: đau vừa nặng (cấp tính mãn tính); nhồi máu tim, phù phổi cấp; dùng trước phẫu thuật lớn giảm đau sau phẫu thuật Chống định: tránh dùng suy hơ hấp cấp tính, nghiện rượu cấp tính người có nguy bị liệt ruột; tăng áp lực nội sọ chấn thương đầu (ảnh hưởng đến phản ứng đồng tử - quan trọng đánh giá thần kinh); tránh tiêm u tủy thượng thận Liều lượng: Đau cấp tính người lớn: dùng đường tiêm da (không phù hợp với bệnh nhân bị phù), tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, 2-10 mg cần thiết Đau mãn tính người lớn: dùng đường uống (viên nén giải phóng ngay), tiêm da (khơng phù hợp với bệnh nhân bị phù) tiêm tĩnh mạch, 2-20 mg đặn giờ; tăng liều theo nhu cầu; liều uống nên xấp xỉ gấp đôi liều tiêm tương ứng dùng đường uống (viên nén giải phóng kéo dài), cần chỉnh liều dựa liều chế phẩm giải phóng ngay, sau dùng sau 12 giờ, liều dựa yêu cầu morphin hàng ngày Lưu ý: liều nêu dạng morphin sulfat morphin hydrochlorid Cũng có dạng viên nang giải phóng kiểm sốt thiết kế để dùng lần ngày, liều lượng dạng thuốc cần điều chỉnh thay đổi biệt dược Tư vấn bệnh nhân: viên nén giải phóng kiểm sốt nên sử dụng đặn không theo nguyên tắc dùng cần cho đau cấp tính đột xuất Khơng nghiền nát viên nén giải phóng kiểm sốt Tác dụng khơng mong muốn: buồn nơn, nơn (đặc biệt giai đoạn đầu), táo bón; buồn ngủ; khơ miệng, chán ăn, co thắt đường tiết niệu đường mật; nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, hưng phấn, giảm ham muốn, phát ban, mề đay, ngứa, đổ mồ hơi, nhức đầu, đỏ mặt, chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, hạ thân nhiệt, ảo giác, nhầm lẫn, co đồng tử; liều lớn gây ức chế hô hấp, hạ huyết áp cứng