nghiên cứu biến chứng của dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

Đường mật trong gan tráiĐường mật trong gan trái hình thành do hợp lưu của các ống gan phân thùy bênHPT II,III và ống gan phân thuỳ giữa ống gan hạ phân thuỳ IV, nhận thêm 1-2Đường mật p

ĐINH THUẬN THIÊN

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG CỦA DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT XUYÊN GAN QUA DA

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐINH THUẬN THIÊN

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG CỦA DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT XUYÊN GAN QUA DA

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: NT 62720750

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS LÊ HUY LƯU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú “Nghiên cứu biến chứng của

dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da” là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu

trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 7 tháng 9 năm 2023

Tác giả luận văn

Đinh Thuận Thiên

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan 3

1.2 Vàng da tắc mật 7

1.3 Các phương pháp dẫn lưu mật 15

1.4 Một số biến chứng liên quan đến dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da 19

1.5 Các nghiên cứu liên quan 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Cỡ mẫu 33

2.4 Biến số nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 38

2.6 Quy trình nghiên cứu 39

2.7 Quy trình kỹ thuật 40

2.8 Xử lí và phân tích số liệu 43

2.9 Y đức 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 45

3.2 Đặc điểm thủ thuật 50

3.3 Biến chứng của thủ thuật 54

3.4 Mối liên quan của biến chứng và một số yếu tố liên quan 55

3.5 Kết quả điều trị 58

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm thủ thuật 63

4.3 Biến chứng thủ thuật 67

4.4 Mối liên quan giữa thành công của thủ thuật và một số yếu tố liên quan 75

4.5 Mối liên quan giữa biến chứng của thủ thuật và một số yếu tố liên quan 75

4.6 Kết quả điều trị 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt Tên đầy đủ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Tên đầy đủ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography

Nội soi mật tụy ngược dòng

Percutaneous Transhepatic Biliary

Drainage

Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp theo TG – 18 12

Bảng 2.1: Biến số liên quan đặc điểm của bệnh nhân 33

Bảng 2.2: Biến số cận lâm sàng hình ảnh học 34

Bảng 2.3: Biến số ghi nhận của thủ thuật 35

Bảng 2.4: Biến số các biến chứng của thủ thuật 36

Bảng 2.5: Biến số liên quan biến chứng 37

Bảng 2.6: Biến số kết quả điều trị 38

Bảng 3.1: Tỉ lệ tình trạng nội khoa ở các bệnh nhân 46

Bảng 3.2: Nguyên nhân tắc mật 47

Bảng 3.3: Tình trạng viêm đường mật 48

Bảng 3.4: Giá trị xét nghiệm trước thủ thuật 48

Bảng 3.5: Kích thường đường mật 49

Bảng 3.6: Liên quan giữa thời gian thực hiện và vị trí đặt dẫn lưu 51

Bảng 3.7: Số lần chọc kim trong đặt dẫn lưu 51

Bảng 3.8: Liên quan giữa vị trí đặt dẫn lưu và số lần chọc kim 52

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa thành công kỹ thuật của thủ thuật và một số yếu tố .52

Bảng 3.10: Biến chứng của thủ thuật 54

Bảng 3.11: Liên quan giữa yếu tố nền và biến chứng 55

Bảng 3.12: Liên quan giữa một số tình trạng nội khoa với biến chứng 56

Bảng 3.13: Một số yếu tố thủ thuật và biến chứng 57

Bảng 3.14: Thay đổi về xét nghiệm trước và sau thủ thuật 58

Bảng 4.1: Tuổi trung bình 59

Bảng 4.2: Tỉ lệ thành công của các nghiên cứu 66

Bảng 4.3: Thuận lợi và bất lợi trong can thiệp đường mật nhánh gan 2 bên 67

Bảng 4.4: Tỉ lệ biến chứng 68

Bảng 4.5: Biến chứng chảy máu ở một số nghiên cứu 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Số tình trạng nội khoa đi kèm ở các bệnh nhânLỗi! Thẻ đánh dấu

không được xác định.

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm nhóm nguyên nhân gây tắc mật trong nghiên cứu 47

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân chia hạ phân thùy gan 3

Hình 1.2: Sơ đồ cây đường mật 5

Hình 1.3: Giải phẫu đường mật – tụy 6

Hình 1.4: Biến thể giải phẫu đường mật 7

Hình 1.5: Phân độ hội chứng Mirizzi 9

Hình 1.6: Lưu đồ xử trí theo TG 18 13

Hình 1.7: Hai phương pháp dẫn lưu đường mật 15

Hình 1.8: PTBD dưới hướng dẫn X-quang 17

Hình 1.9: Kỹ thuật “bàn tay tự do” 18

Hình 1.10: Kỹ thuật Seldinger 19

Hình 1.11: Kỹ thuật Trocar 19

Hình 1.12: Tràn máu màng phổi sau đặt PTBD 20

Hình 1.13: Tụ máu dưới bao gan sau khi đặt PTBD 21

Hình 1.14: Hình ảnh đặt dẫn lưu xuyên động mạch vào đường mật 22

Hình 1.15: Đặt dẫn lưu vào ống gan chung 23

Hình 1.16: Thuốc cản quang không lấp đầy đường mật mà bị thoát ra ngoài 24

Hình 1.17: Thoát thuốc cản quang vào khoang quanh gan do tắc ống dẫn lưu 24

Hình 1.18: Thoát thuốc cản quang vào ổ tụ khí dịch ở trong gan 25

Hình 1.19: X-quang đường mật khuyết thuốc do máu đông – DSA lỗ rò giữa đường mật và động mạch gan phải .26

Hình 1.20: Rò giữa tĩnh mạch cửa trái và đường mật gan trái 27

Hình 1.21: Ống dẫn lưu bị tụt ra khoảng quanh gan 28

Hình 2.1: Dụng cụ sử dụng trong dẫn lưu đường mật .40

Hình 2.2: Chọc kim vào đường mật gan (P) dưới hướng dẫn của siêu âm 43

Hình 4.1: Chảy máu sau PTBD 70

Hình 4.2: Vị trí chảy máu từ thành bụng ghi nhận trong mổ 70 Hình 4.3: Trường hợp thủng đường mật ghi nhận sau khi chụp hình đường mật 71

Hình 4.4: Giả phình động mạch xuất hiện sau thực hiện thủ thuật PTBD 73Hình 4.5: CT Scan của bệnh nhân bị tuột ống dẫn lưu ra khoảng quanh gan, hìnhmũi tên chỉ vị trí ống dẫn lưu .74

MỞ ĐẦU

Tắc mật là tình trạng tắc nghẽn cơ học của đường mật sau gan có thể gây ra bởicác bệnh lý lành tính như sỏi đường mật, viêm tụy mạn với khối viêm đầu tụy, hẹpmiệng nối mật ruột hoặc ác tính như ung thư đường mật, ung thư quanh bóng Vater,

gan, ứ đọng độc tố và nhiễm khuẩn đường mật Phương pháp điều trị tắc mật có thể

là can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật dẫn lưu giải áp đường mật và giải quyết nguyênnhân Dẫn lưu đường mật có thể là thủ thuật bước đầu để chuẩn bị cho các bước canthiệp tiếp theo như phẫu thuật hoặc đặt stent qua da nhưng đôi khi là biện pháp cứuvãn cuối cùng nhằm mục đích giảm nhẹ, cải thiện chất lượng cuộc sống của ngườibệnh

Hiện nay, để dẫn lưu đường mật có hai biện pháp phổ biến bao gồm nội soi mậttụy ngược dòng và dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da Nội soi mật tụy ngược dòngđược thực hiện dưới gây mê và cần những dụng cụ đặc biệt như ống soi nghiêng, hệthống X-quang trong mổ Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dưới siêu âm với máysiêu âm dễ trang bị, không yêu cầu quá nhiều trang thiết bị đi kèm, có thể thực hiệndưới vô cảm bằng gây tê tại chỗ là lựa chọn khả thi tại hầu hết các bệnh viện Thủthuật này được xem là thủ thuật an toàn, tuy nhiên vì đây là thủ thuật xâm lấn nênvẫn tiềm ẩn những biến chứng như chảy máu, rò mật, rò mủ vào ổ bụng, tổn thươngmàng phổi hay các tạng trong ổ bụng Tuỳ theo kinh nghiệm cũng như sự hỗ trợ củacác trang thiết bị, tỉ lệ biến chứng và tử vong của thủ thuật này giao động từ 0,6%

Tại Việt Nam, thủ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da được thực hiện kháphổ biến, một số tác giả đã có các báo cáo về thủ thuật này cũng như công bố trên

đề chung của thủ thuật chứ chưa chú trọng đến các biến chứng cũng như phân tíchcác yếu tố liên quan tới biến chứng, hơn nữa hầu hết các nghiên cứu được công bố

với cỡ mẫu còn hạn chế Do đó, nhằm tìm hiểu tỉ lệ biến chứng cũng như mối liênquan của một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thủ thuật với biến chứng củadẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn siêu âm chúng tôi đặt ra câuhỏi nghiên cứu: “Tỉ lệ biến chứng của dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dướihướng dẫn siêu âm hiện tại là bao nhiêu và mối liên quan của một số đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và thủ thuật với biến chứng là như thế nào?” Vì vậy, để trả lờicâu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu biến chứng của dẫnlưu đường mật qua da” tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian từ tháng 1năm 2021 tới tháng 8 năm 2023.

Với mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm nhóm đối tượng được chỉ định dẫn lưu đường mật xuyên ganqua da tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu

2 Xác định tỉ lệ biến chứng của thủ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

3 Xác định mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và thủ thuậtvới biến chứng

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan

Gan được chia thành gan phải và gan trái, các thuỳ, phân thuỳ và hạ phân thuỳ.Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng thường được sử dụng

Hình 1.1: Phân chia hạ phân thùy gan

Nguồn: Bandar A.K (2009) 9

1.1.1 Đường mật trong gan

Đường mật trong gan phân chia rất phong phú và đa dạng

1.1.1.1 Đường mật trong gan phải

Đường mật trong gan phải tạo bởi sự hợp lưu của ống gan phân thùy trước và ốnggan phân thùy sau Ống gan phải có đường đi rất ngắn (0 – 8 mm, trung bình 6 – 8mm) hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên nhánh phải tĩnh mạch cửa, hợpvới ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh

mạch cửa Trên đoạn đường ngắn đó có thể nhận thêm một ống gannhỏ từ phần phải

Ống gan phân thùy sau: Các ống gan của các hạ phân thùy VI, VII hợp thành ốnggan phân thùy sau đổ vào ống gan phân thùy trước theo hướng gần như vuông góc

gần rốn gan có đặc điểm đáng lưu ý, điển hình là có hình vòng cung lồi lên trên nhưmột cái móc do phải vòng qua bên trên tĩnh mạch cửa phải và nối vào sườn trái củaống gan phân thùy trước Cung này được gọi là quai hay móc Hjortsjo, dễ dàng nhận

Ống gan phân thùy trước: Ống gan hạ phân thùy VIII đi từ trên xuống theo mộtđường hơi cong lồi ra trước để tiếp nối vào ống gan phân thùy trước theo cùng hướng.Ống gan hạ phân thùy V chạy từ trước ra sau và từ phải sang trái để hợp với ống gan

1.1.1.2 Đường mật trong gan trái

Đường mật trong gan trái hình thành do hợp lưu của các ống gan phân thùy bên(HPT II,III) và ống gan phân thuỳ giữa (ống gan hạ phân thuỳ IV), nhận thêm 1-2

Đường mật phân thùy bên: Ống gan hạ phân thùy II tiếp nhận các nhánh từ vùngcực trái sau của gan trái tạo thành một nhánh chính khá dài chạy sang phải, hơi ratrước, theo hướng gần vuông góc với ống gan chung để tiếp nối vào ống gan trái theocùng hướng, ở cực sau của ngách Rex Ống hạ phân thùy III thường có nhiều nhánhhơn ống hạ phân thùy II, tiếp nhận các nhánh từ vùng cực dưới của phân thùy bên, đisang phải lên trên đến ngách Rex thì quặt ra sau đi trong ngách Rex để hợp vào ống

Đường mật phân thùy giữa: chỉ có hạ phân thùy IV Ống gan hạ phân thùy IV nhận

2 – 3 nhánh nhỏ rồi đổ vào ống gan trái từ phía trên phải ở gần hợp lưu của ống gan

Đường mật thùy đuôi Spiegel: đường mật phân thùy đuôi có thể đổ vào cả hai ốnggan phải và trái hoặc ngay chỗ hợp lưu hai ống gan, rất khó phát hiện trên X-quang

Hình 1.2: Sơ đồ cây đường mật

Nguồn: Carpenter (1998) 11

1.1.2 Đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan bao gồm: ống gan chung, ống mật chủ (OMC) và túi mật.Ống gan chung là hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái Ống gan chung đườngkính khoảng 5 mm, dài 3 cm tính từ chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái cho

Ống mật chủ đi từ nơi hợp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật đến phần trêncủa tá tràng rồi ra sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc đoạn xuống của tá tràng.Chiều dài trung bình của OMC là 5 – 6 cm, đường kính trung bình là 5 mm, nơi hẹp

Túi mật và ống túi mật: Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phầnnày không được phúc mạc che phủ Túi mật có hình dạng giống quả lê, dài khoảng8cm, chỗ rộng nhất khoảng 3cm Gồm 3 phần: đáy, thân và cổ Tiếp nối với cổ túi

Hình 1.3: Giải phẫu đường mật – tụy

Nguồn: Winslet M.C (2010) 12

1.1.3 Biến thể giải phẫu của đường mật:

Biến thể giải phẫu của đường mật trong gan rất thường gặp, chiếm khoảng 1/3 dân

số được khảo sát Theo nghiên cứu về biến thể giải phẫu đường mật của tác giả

tỉ lệ các dạng biến thể giải phẫu của đường mật ghi nhận như sau:

Dạng I: dạng bình thường, chỉ có một ống mật chính cho ống gan phải và một ốngmật chính cho ống gan trái, chiếm 65%

Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải chiếm tỉ lệ 32.1%

Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải chiếm tỉ lệ 1.4%

Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải chiếm tỉ lệ 1.4%

Hình 1.4: Biến thể giải phẫu đường mật

B,G,T,S lần lượt là ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau.

OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải.

Nguồn: Nguyễn Việt Thành (2007) 13

1.2 Vàng da tắc mật

1.2.1 Định nghĩa tắc mật

Dịch mật có thành phần bao gồm muối mật, billirubin, cholesterol và chúng đượctổng hợp liên tục bởi tế bào gan Dịch mật sau đó sẽ được vận chuyển qua hệ thốngống mật tới tá tràng để hỗ trợ chuyển hóa những chất béo Tắc mật dùng để chỉ sự tắc

Tắc mật có thể chia thành tắc mật do nguyên nhân trong gan và ngoài gan Tắc mậtngoài gan là nguyên nhân phần lớn các trường hợp (TH) tắc mật, nó có thể xảy ra bất

kì vị trí trên đường mật, được chia thành nhóm nguyên nhân lành tính và ác tính.Tắc mật là tình trạng bệnh lý gan mật tuỵ phổ biến, có thể dẫn đến những biếnchứng nghiêm trọng như suy giảm chức năng gan, thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn đông

1.2.2 Nguyên nhân tắc mật

1.2.2.1 Tắc mật do nguyên nhân lành tính

Tắc mật do nhóm nguyên nhân lành tính bao gồm sỏi đường mật, hội chứngMirizzi, bệnh lý cấu trúc lành tính như viêm xơ đường mật nguyên phát, xơ sẹo dosỏi mật đi qua đường mật hoặc do can thiệp y khoa trên đường mật, hẹp miệng nốimật ruột, viêm tụy mạn với khối viêm ở đầu tụy

a) Sỏi đường mật

mật chủ và sỏi gan, có khi kết hợp với sỏi túi mật Theo Tôn Thất Tùng và các tác giảtrong nước xác nhận sỏi OMC ở Việt Nam có những đặc tính riêng đặc trưng cho khuvực nhiệt đới Sỏi được hình thành tại chỗ liên quan với nhiễm khuẩn đường mật vàgiun đũa, thường đi kèm sỏi gan và sỏi túi mật, thành phần cấu tạo là sắc tố mật vàmuối mật

Tắc nghẽn cấp tính thường do sỏi kẹt ở đoạn cuối OMC hay bị kẹt ở bóng Vaterkèm theo phù nề và co thắt cơ vòng Oddi Sự tắc nghẽn ít khi hoàn toàn, sắc tố mậtvẫn có thể tìm thấy trong phân bệnh nhân (BN) Mức độ tắc nghẽn thay đổi nên mức

độ vàng da cũng thay đổi Một khi sỏi qua được tá tràng hoặc không còn hiện tượngphù nề và co thắt cơ vòng Oddi nữa thì vàng da biến mất

Tắc nghẽn đường mật mạn tính thường gây vàng da từng đợt, làm cho đường mậtphía trên dãn to và có thể kèm theo viêm đường mật cấp (VĐMC) Bên cạnh đó, tắcmật lâu ngày còn gây hủy hoại dần tổ chức gan, đưa đến xơ gan đặc biệt ở bệnh nhân

b) Hội chứng Mirizzi

Hội chứng Mirizzi được định nghĩa là tình trạng tắc ống gan chung do sỏi kẹt ở

Sỏi mật lớn có thể bị kẹt trong ống túi mật hoặc phễu túi mật Những viên sỏi này

có thể gây ra tắc nghẽn cơ học ống gan chung do ống túi mật nằm gần ống gan chung

và gây viêm thứ phát với các đợt viêm đường mật tái lại thường xuyên Trong một số

ít trường hợp, viêm mạn tính do sỏi có thể dẫn đến hoại tử thành ống mật và thànhtrước hoặc thành bên của ống mật chủ dẫn đến rò túi mật đường mật

Loại I (11%): Sỏi cổ túi mật hoặc ống túi mật gây nghẹt ống gan chung

Loại II (41%): Xuất hiện lỗ rò chiếm ít hơn 1/3 chu vi ống mật

Loại III (44%): Xuất hiện lỗ rò chiếm từ 1/3 đến 2/3 chu vi ống mật

Loại IV (4%): Lỗ rò phá hủy toàn bộ thành ống

Hình 1.5: Phân độ hội chứng Mirizzi

Nguồn: Jaques Waisberg (2005) 18 1.2.2.2 Tắc mật do nguyên nhân ác tính

Tắc mật do nhóm nguyên nhân ác tính bao gồm u quanh bóng Vater, ung thư đườngmật, ung thư hoặc hạch di căn từ nơi khác

a) U quanh bóng Vater

U quanh bóng Vater bao gồm những u có nguồn gốc từ đầu tụy, đoạn cuối OMC

nhóm bệnh theo tần suất lần lượt là: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thưđoạn xa ống mật chủ và ung thư tá tràng D2

Nhóm bệnh lý ung thư đầu tụy, phẫu thuật viên khi đánh giá khả năng phẫu thuậttriệt để hay dựa vào mức độ xâm lấn của u với các mạch máu lớn lân cận Dựa trêntiêu chí này, người ta chia làm 3 giai đoạn: u còn phẫu thuật triệt để được, u ở giaiđoạn ranh giới hoặc giáp biên có thể còn phẫu thuật triệt để được và u ở giai đoạnkhông còn chỉ định phẫu thuật triệt để.

Chỉ định dẫn lưu đường mật đối với nhóm bệnh u quanh bóng Vater bao gồm dẫnlưu đường mật tạm thời trước mổ hoặc dẫn lưu đường mật vĩnh viễn với mục tiêuđiều trị giảm nhẹ Chỉ định dẫn lưu đường mật trước mổ được đặt ra khi u quanh bóngVater còn chỉ định phẫu thuật nhưng có viêm đường mật trước mổ hoặc cần giảm tìnhtrạng tắc mật đưa chức năng gan về bình thường trước hoá trị tân hỗ trợ Đối với u ởgiai đoạn không còn chỉ định phẫu thuật, dẫn lưu đường mật được xem như là mộtphương án để giảm triệu chứng tắc mật, đồng thời chuẩn bị cho bước can thiệp tiếptheo như đặt stent đường mật qua da

b) Ung thư biểu mô đường mật

Ung thư biểu mô đường mật là nhóm bệnh lý ung thư có nguồn gốc từ tế bào biểu

mô đường mật Dựa vào vị trí u, người ta chia làm ba nhóm bệnh là ung thư biểu môđường mật trong gan, ung thư biểu mô đường mật rốn gan (PeriHilarCholangioCarcinoma – PHC) và ung thư biểu mô đoạn xa ống mật chủ Trong banhóm kể trên, ung thư biểu mô đường mật rốn gan và ung thư biểu mô đoạn xa ốngmật chủ là hai nhóm thường gây ra tình trạng tắc mật và triệu chứng vàng da là nguyênnhân đưa bệnh nhân đi khám bệnh Tuy nhiên, nhóm ung thư đường mật rốn gankhông được xếp chung nhóm với ung thư đoạn xa ống mật chủ dù cùng bản chất giảiphẫu bệnh là vì đặc điểm bệnh học, nguyên tắc điều trị và tiên lượng rất khác

PHC có tỉ lệ điều trị triệt để thấp (dưới 60%) và tiên lượng kém hơn so với các

và cắt nhu mô gan đối với trường hợp u ở vị trí cao về phía chỗ hợp lưu của hai ốnggan

Đối với nhóm bệnh này, chỉ định dẫn lưu trước mổ được đặt ra khi có viêm đườngmật cấp, cần ổn định chức năng gan trước hóa trị tân hỗ trợ hoặc xảy ra tình tràng rốiloạn chức năng gan, thận và dinh dưỡng do tăng Bilirubin máu Ngoài ra, cũng cầndẫn lưu đường mật trước thủ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa Bên cạnh đó, dẫn lưuđường mật ở phần gan giữ lại trước phẫu thuật cắt gan do PHC đã được chứng minh

là giảm tỉ lệ tử vong vì suy gan sau mổ đặc biệt với cắt gan phải, thể tích gan bảo tồndưới 30% Các phẫu thuật viên châu Á, đặc biệt là Nhật Bản thực hiện dẫn lưu đường

phẫu thuật, tương tự với nhóm u quanh bóng Vater, dẫn lưu đường mật có vai tròtrong điều trị giảm nhẹ cho người bệnh

c) Ung thư hay hạch di căn từ nơi khác

Tắc mật do nguyên nhân ác tính còn có một nhóm bệnh là tắc mật do ung thư thứphát (có thể là khối u hoặc hạch di căn) chèn ép đường mật ngoài gan

Bệnh nhân thường có tiền căn đã điều trị bệnh ung thư đường tiêu hóa như ung thư

dạ dày, ung thư đại tràng hoặc vàng da cũng có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnhđưa bệnh nhân đến bệnh viện Nguyên nhân tắc mật thường gặp trên những bệnh nhânnày là hạch di căn nhóm số 8 hoặc số 12 chèn ép ống mật chủ, ống gan chung Nhữngtrường hợp ít gặp hơn bao gồm: ung thư di căn ổ bụng và có một khối u chèn ép vào

khả năng điều trị triệt để ở nhóm bệnh này, do đó dẫn lưu đường mật đóng vai tròquan trọng trong điều trị giảm nhẹ ở bệnh nhân nhóm này

1.2.3 Biến chứng của vàng da tắc mật

1.2.3.1 Viêm đường mật cấp

Viêm đường mật cấp là kết quả từ sự kết hợp giữa tắc nghẽn đường mật cùng với

sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật, mà nguyên nhân thường là do sỏi đườngmật gây nên hơn là các nguyên nhân ác tính Sỏi mật là nguyên nhân hàng đầu gâyVĐMC, với những biến chứng nặng đi kèm như sốc nhiễm khuẩn, suy thận cấp, chảy

Đồng thuận Tokyo năm 2018 (Tokyo guidelines 2018 – TG 18) đã đưa ra tiêu

a) Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp theo TG 18

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp theo TG – 18

ALP (IU) >1,5x giá trị bình thường trên GGT (IU) >1,5x giá trị bình thường trên AST (IU) >1,5x giá trị bình thường trên ALT (IU) >1,5x giá trị bình thường trên

C-1 Dãn đường mật

C-2 Bằng chứng bệnh nguyên bằng hình ảnh học (chít hẹp, sỏi, stent…)

Chẩn đoán sơ bộ: 1 yếu tố A + 1 yếu tố B hoặc C

Chẩn đoán xác định: 1 yếu tố A + 1 yếu tố B và 1 yếu tố C

b) Đánh giá độ nặng theo TG 18

Độ III (“Nặng”) kèm theo sự rối loạn chức năng của các hệ cơ quan:

1 Rối loạn chức năng hệ tim mạch (tụt huyết áp cần điều trị bằng dopamine 5µg/kg/phút, hoặc bất kì liều nào của norepinephrine)

2 Rối loạn chức năng thần kinh (rối loạn tri giác)

3 Rối loạn chức năng hô hấp (PaO2/FiO2 ratio < 300)

4 Rối loạn chức năng thận (thiểu niệu, creatinine >2,0 mg/dl)

5 Rối loạn chức năng gan (PT – INR >1,5)

6 Rối loạn huyết học (số lượng tiểu cầu <100 000/mm3).

Độ II (“Trung bình”) có một trong các yếu tố sau:

3 Tuổi >75

4 Tăng Bilirubin máu (Bilirubin toàn phần >5mg/dL)

5 Giảm albumin máu (< 0,7 x giá trị bình thường dưới)

Theo TG 18, chỉ định dẫn lưu đường mật trong các tình huống sau

1 Với bệnh nhân độ I không đáp ứng với điều trị ban đầu sau khi theo dõi trong

24 giờ phải dẫn lưu đường mật ngay

2 Với bệnh nhân độ II, dẫn lưu đường mật được tiến hành cùng với điều trị banđầu, nếu không dẫn lưu được do không đủ phương tiện hoặc chưa có người đủ

kỹ năng thực hiện thì cần chuyển viện ngay

3 Với bệnh nhân độ III dẫn lưu đường mật cấp cứu tiến hành cùng lúc với điều trịban đầu và hồi sức tích cực, nếu không dẫn lưu được do không đủ phương tiệnhoặc chưa có người đủ kỹ năng thực hiện thì cần chuyển viện ngay

1.2.3.2 Suy gan

Tắc mật kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng hoại tử tế bào gan và gây ra hội chứng suy

tế bào gan Suy tế bào gan có thể cấp tính và còn khả năng hồi phục hoặc mạn tínhmất khả năng hồi phục (các bệnh lý xơ gan ứ mật)

1.2.3.3 Các rối loạn khác

Tắc mật dẫn đến giảm khả năng hấp thu các Vitamin tan trong mỡ (A,D,E,K),trong đó Vitamin K đóng vai trò rất lớn trong việc tổng hợp các yếu tố đông máu.Tắc mật hoàn toàn và kéo dài sẽ dẫn đến giảm dự trữ Vitamin K trong cơ thể, từ đógây rối loạn đông máu Yếu tố VII, với thời gian bán hủy nhanh nhất nên sẽ suy giảmđầu tiên, gây kéo dài con đường đông máu ngoại sinh Sau đó các yếu tố khác cũng

sẽ thiếu, gây nên rối loạn toàn diện Việc bổ sung Vitamin K trước phẫu thuật hoặcthủ thuật là cần thiết để điều chỉnh các rối loạn này Tuy nhiên trong trường hợp cầncan thiệp thủ thuật cấp cứu, để điều chỉnh rối loạn đông máu, khuyến cáo có thể cần

sử dụng huyết tương tươi đông lạnh để đạt chức năng đông máu mục tiêu trước thủthuật 26

Tắc mật cũng kéo theo tình trạng “suy dinh dưỡng do tăng Bilirubin máu”(Hyperbilirubinaemia-induced malnutrition) Trong một nghiên cứu trên 46 bệnhnhân tắc mật kéo dài, tác giả Padillo ghi nhận 22 BN (48%) có tình trạng suy dinhdưỡng Những BN này có tuổi trung bình, thời gian tắc mật và nồng độ Bilirubin,

1.3 Các phương pháp dẫn lưu mật

Thủ thuật dẫn lưu mật có 2 cách tiếp cận chính (hình 1.7) là nội soi mật tụy ngượcdòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP) và dẫn lưu đườngmật xuyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD)

Hình 1.7: Hai phương pháp dẫn lưu đường mật

Nguồn: Anna Tavakkoli (2020) 29

1.3.1 Dẫn lưu đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng

ERCP được chỉ định nhằm chẩn đoán vị trí và nguyên nhân của vàng da tắc mật,phát hiện các bất thường trên hệ mật như sỏi đường mật, ung thư quanh bóng Vater,ung thư đường mật rốn gan Ngoài ra, ERCP còn được chỉ định nhằm giải áp đườngmật bằng sonde mũi mật hoặc bằng stent ống mật chủ Trong sỏi đường mật vùngống gan chung, ống mật chủ, ERCP còn được chỉ định nhằm lấy sỏi, đặc biệt ưu thếhơn ở những trường hợp sỏi tái phát mà khi phải phẫu thuật lại thì nguy cơ cuộc mổgặp nhiều khó khăn Thủ thuật này được thực hiện dưới gây mê tại phòng mổ Bác sĩnội soi sử dụng ống soi nghiêng và hệ thống X-quang trong mổ để chụp hình đườngmật trong lúc làm thủ thuật Trong một nghiên cứu trên 17.000 bệnh nhân được làmERCP, biến chứng liên quan thủ thuật được ghi nhận bao gồm viêm tụy cấp (3,47%),

Về lâu dài, thủ thuật ERCP nếu có cắt cơ vòng Oddi sẽ mang lại nguy cơ viêm đườngmật ngược dòng trong suốt quãng đời còn lại của bệnh nhân Do đó trong bệnh lý sỏi

ống mật chủ, hiện nay có xu hướng hạn chế chỉ định lấy sỏi qua ngã ERCP ở nhữngbệnh nhân trẻ.

1.3.2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

Năm 1937, cố giáo sư Đỗ Xuân Hợp và Huard đã báo cáo về chọc dò và tiêm

1956, kỹ thuật dẫn lưu mật ra ngoài mới được báo cáo và đến cuối thập niên 70 mớiđược chấp nhận rộng rãi như một phương pháp điều trị không phẫu thuật của bệnh lý

máu để đưa catheter vào sâu trong đường mật Kỹ thuật này đã được cải tiến dần đếnngày nay và phẫu thuật viên có thể đưa catheter đi qua chỗ hẹp vào tá tràng trong cáctrường hợp tắc mật do nguyên nhân ác tính và có thể hỗ trợ cho đặt việc đặt stent

dụng thành công kỹ thuật này ở những bệnh nhân viêm đường mật cấp đã giúp người

1.3.2.1 Chỉ định dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

Viêm đường mật cấp

Giảm vàng da tắc mật trong ERCP thất bại hoặc chống chỉ định

Giảm vàng da trước khi hoá trị

Xâm nhập đường mật để thực hiện thêm các thủ thật như đặt stent hay soi đườngmật bằng máy soi

1.3.2.2 Chống chỉ định dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

Báng bụng lượng nhiều, có thể điều trị qua da sau khi dẫn lưu bớt dịch ổ bụng.

Đa nang gan

1.3.2.3 Kỹ thuật

a) Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của X-quang

Khởi điểm của PTBD dưới hướng dẫn của X-quang chính là chụp hình đường mật,một kỹ thuật làm hiện hình đường mật dựa vào những mốc giải phẫu để đưa kim vào

dò tìm đường mật Sau khi vào được đường mật và làm hiện hình cây đường mật lênmàn hình X-quang, người ta có thể dùng ngay đường kim đó để luồn catheter dẫn lưuhoặc dùng kim thứ hai chọc dò dưới quan sát trên màn hình X-quang để vào lại đường

Hình 1.8: PTBD dưới hướng dẫn X-quang

Nguồn: Garg N(2023) 33

b) Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

Từ khi xuất hiện siêu âm, việc hướng dẫn những động tác can thiệp ngày càng pháttriển với các loại đầu dò chuyên dùng có sẵn kênh chứa kim chọc dò Đồng thời cũngphát triển phương pháp dành cho những đầu dò thông thường mà trong số đó là kỹ

Hình 1.9: Kỹ thuật “bàn tay tự do”

Bước 3: Đưa kim từ từ vào qua thành bụng xuyên gan vào đến đường mật Việchút ra dịch mật xác định đầu kim đang nằm trong đường mật

Bước 4: Rút kim, luồn nòng catheter vào sâu trong đường mật dưới sự hướng dẫncủa nòng sắt hoặc dây dẫn đường

c) Kỹ thuật luồn catheter vào vị trí đích

Hiện nay có hai kỹ thuật cơ bản để luồn catheter vào vị trí đích được ứng dụngtrong dẫn lưu đường mật là kỹ thuật của Seldinger và kỹ thuật trocar

1.4 Một số biến chứng liên quan đến dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

1.4.1 Biến chứng liên quan đến quá trình tạo đường vào

1.4.1.1 Tổn thương màng phổi

Tổn thương màng phổi trong quá trình thực hiện thủ thuật có thể dẫn đến tràn máumàng phổi nặng (Hình 1.12), tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch mật và được báo cáo

gây nguy cơ gieo rắc vi khuẩn dọc theo đường dẫn lưu, có thể dẫn đến viêm mủ màng

phổi và rò mạn tính Khi phát hiện tổn thương màng phổi, cần dẫn lưu đường mật tại

vị trí khác, khóa ống dẫn lưu đường mật đã đặt đầu tiên và rút ống dẫn lưu ban đầu

Hình 1.12: Tràn máu màng phổi sau đặt PTBD

Dẫn lưu màng phổi (mũi tên), PTBD (đầu mũi tên)

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38

Để tránh biến chứng tổn thương màng phổi, khi thực hiện dẫn lưu, người thực hiệncần nắm được tương quan giải phẫu của bờ dưới phổi và thành ngực Đoạn này chiếulên thành ngực theo một đường từ đầu trong sụn sườn VI qua khoang gian sườn VII

1.4.1.2 Tụ máu dưới bao gan

Tụ máu dưới bao gan ít gặp, thường tự khỏi và liên quan đến chảy máu tĩnh mạch(Hình 1.13) Giảm thiểu số lần kim đâm qua bao gan có thể làm giảm tần suất xảy ra

Hình 1.13: Tụ máu dưới bao gan sau khi đặt PTBD Đầu mũi tên: tụ máu dưới bao gan, mũi tên: ống dẫn lưu đường mật.

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38 1.4.1.3 Đặt dẫn lưu vào mạch máu

Kim dẫn lưu 21G hoặc 22G chọc vào mạch máu ngoại biên không phải là hiếmgặp và thường không quan trọng về mặt lâm sàng Tuy nhiên, kim dẫn lưu chọc vàomạch máu có kích thước lớn ở trung tâm hoặc mạch máu gan của phân thùy có thể

Trong trường hợp vô tình đâm kim vào mạch máu trung tâm và có nguy cơ chảymáu nặng, phải xác định sớm bằng chất cản quang để tránh đặt những dụng cụ tiếptheo như ống nong hoặc ống dẫn lưu đuôi heo (Pigtail) Tuy nhiên, nếu phát hiện saukhi đã đặt ống nong hoặc ống Pigtail thì điều quan trọng là không được tháo dụng cụ

ra khỏi vị trí đã đặt với mục tiêu là cầm máu bằng phương pháp vật lý (chẹn cầmmáu) Đồng thời dụng cụ đã đặt còn có tác dụng như một mốc giúp định hướng chocác can thiệp nội mạch Điều này đặc biệt có giá trị trong trường hợp không phát hiện

vị trí chảy máu qua hình chụp động mạch (Hình 1.14) Với sự phát triển của can thiệptối thiếu, các biến cố này được giải quyết tương đối tốt bằng can thiệp nội mạch

Hình 1.14: Hình ảnh đặt dẫn lưu xuyên động mạch vào đường mật Ống nong 6 Fr (mũi tên ngắn), hình ảnh đường mật với vị trí khuyết thuốc do cục máu đông (đầu mũi tên) và hình ảnh nhánh động mạch gan (mũi tên dài).

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38 1.4.1.4 Đặt dẫn lưu vào đường mật ngoài gan

Kim 21G hoặc 22G khi đặt vào đường mật ngoài gan thường không gây ra vấn đềnghiêm trọng Tuy nhiên, khi đặt ống dẫn lưu có đường kính lớn hơn theo đường vàonày có thể là một vấn đề lo ngại và có thể cần phải phẫu thuật để ngăn ngừa rò mậthoặc đặt một dẫn lưu mới để có thể tháo ống dẫn lưu được đặt ban đầu và đường mậtngoài gan có thể lành lại sau đó

Trong trường hợp ở (Hình 1.15) là bệnh nhân được đặt PTBD trước phẫu thuật cắtkhối tá tụy vì tắc mật kèm viêm đường mật Sau khi phát hiện đặt vào ống gan chung

và đường mật ngoại biên không dãn, người thực hiện đã bơm thuốc cản quang làmcăng đường mật ngoại biên, thực hiện PTBD vào nhánh đường mật gan phải và luồnống dẫn lưu xuống ống mật chủ, sau đó rút ống dẫn lưu ban đầu đặt vào ống gan

chung Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật cắt khối tá tụy và ghi nhận vị trí đặt vào

Hình 1.15: Đặt dẫn lưu vào ống gan chung

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38 1.4.1.5 Thủng đường mật

Quá trình thực hiện thủ thuật có nguy cơ làm thủng đường mật khi cố gắng luồndây dẫn đường kính 0,008 inch qua kim chọc dò hoặc trong quá trình nong đườngđường mật trong trường hợp đường vào kim vuông góc với trục dài của đường mật.Nếu gặp lực cản khi đưa dây dẫn, cần phải thay đổi góc nghiêng của kim và dùng dâythăm dò nhẹ nhàng để tạo điều kiện cho dây đi xuống phía dưới dọc theo đường mật.Sau khi chọc vào đường mật và luồn ống dẫn lưu đuôi heo theo dây dẫn, nòng kimloại bên trong được rút ra trong khi ống silicon được đẩy sâu vào để tránh nòng kimloại gây thủng đường mật

Hình 1.16: Thuốc cản quang không lấp đầy đường mật mà bị thoát ra ngoài

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38

1.4.2 Biến chứng không liên quan mạch máu

1.4.2.1 Rò mật

Rò mật thường biểu hiện bằng đau hạ sườn phải, tiết dịch mật quanh vị trí đặt ốngdẫn lưu Rò mật vào phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc và thường gặp khi tắc nghẽnphần trung tâm của ống dẫn lưu do các cặn lắng (Hình 1.17) Chụp đường mật vàthay ống dẫn lưu được chỉ định trong những tình huống này

Hình 1.17: Thoát thuốc cản quang vào khoang quanh gan do tắc ống dẫn lưu

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38

1.4.2.2 Khối u mật và áp xe gan

Tắc nghẽn ống dẫn lưu đường mật lâu ngày có thể dẫn đến hình thành khối u mậttrong gan, có thể tiến triển thành áp xe Bệnh nhân biểu hiện sốt và không cải thiệnsau khi được điều trị bằng kháng sinh đầy đủ Chụp đường mật qua ống dẫn lưu ghinhận tụ dịch khí thông với đường mật (Hình 1.18)

Hình 1.18: Thoát thuốc cản quang vào ổ tụ khí dịch ở trong gan

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38

1.4.3 Biến chứng liên quan mạch máu

Biến chứng đáng sợ sau bất kỳ can thiệp nào lên gan là chảy máu, được báo cáo

khác nhau tùy theo nguyên nhân Tổn thương mạch máu lớn có xu hướng biểu hiện

với máu rỉ ra từ da; chảy máu quanh gan với biểu hiện như tràn máu phúc mạc, trànmáu màng phổi hoặc tụ máu dưới bao; hoặc tình trạng xuất huyết tiêu hóa như tiêuphân đen hoặc chảy máu đường mật Các dấu hiệu đáng ngại của chảy máu bao gồmhuyết động không ổn định, máu đỏ tươi phun ra từ vị trí mở qua da và máu chảy thẳngvào túi dẫn lưu với tốc độ 200–250 mL mỗi giờ

1.4.3.1 Tổn thương động mạch

Trong nghiên cứu hồi cứu có quy mô lớn với 1386 trường hợp PTBD được tiến

Họ phát hiện ra rằng việc đặt hơn ba ống dẫn lưu đường mật trong cùng một ngày và

sử dụng kim 18G (loại kim không còn được sử dụng trong các thủ thuật X quang canthiệp hiện nay) là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây tổn thương động mạch.Bệnh nhân có huyết động ổn định, chụp CT mạch có thể cung cấp thêm thông tin

về nguyên nhân gây chảy máu, chẳng hạn như giả phình động mạch, rò mật độngmạch hoặc tổn thương động mạch liên sườn Tổn thương động mạch có thể biểu hiệnvài tuần đến vài tháng sau PTBD, đặc biệt tại thời điểm thay ống dẫn lưu vì ống dẫnlưu có tác dụng chèn ép (cầm máu tại chỗ) Trong những tình huống này, ống dẫn lưuphải được đặt lại ngay Vì đặc điểm giải phẫu của bộ ba cửa, ống dẫn lưu PTBD cứngnằm rất gần động mạch gan nên ở những bệnh nhân có tình trạng viêm toàn thân, sựchuyển động liên tục của thành động mạch ma sát vào ống dẫn lưu cứng kế cận cóthể dẫn đến xói mòn thành động mạch, hình thành giả phình động mạch hoặc rò mậtđộng mạch (Hình 1.19)

Hình 1.19: X-quang đường mật khuyết thuốc do máu đông – DSA lỗ rò giữa đường mật và

động mạch gan phải.

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38

Hình 1.20: Rò giữa tĩnh mạch cửa trái và đường mật gan trái

Nguồn: Nanda Venkatanarasimha (2017) 38

1.4.4 Biến chứng liên quan đến ống dẫn lưu

1.4.4.1 Gãy ống dẫn lưu

Gãy ống dẫn lưu có thể dẫn đến một mảnh ống dẫn lưu bị để lại trong đường mật.Mảnh vỡ có thể bị bỏ sót khi có kích thước nhỏ hoặc phẫu thuật viên không kiểm traống dẫn lưu được lấy ra còn nguyên vẹn hay không Còn nhiều tranh cãi trong xử trímảnh vỡ còn sót lại Một số bác sĩ để lại mảnh vỡ, miễn nó không phải là nguyên