Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu phương pháp lọc thận hay lọc thể đại hữu hiệu tốn Gần kỷ nay, phương pháp điều trị có nhiều tiến bộ, cứu sống nhiều bệnh nhân nặng, giảm tỷ lệ tử vong kéo dài chất lượng sống cho nhiều người suy thận mạn tính giai đoạn cuối [16] Theo nghiên cứu điều tra Mỹ Nhật: Năm 2000, số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu Nhật 206.000, Mỹ 276.000, tồn cầu ước tính 1.065.000 người; năm 2005, số bệnh nhân điều trị lọc máu Nhật 258.000, Mỹ 387.000, tồn cầu ước tính 1.492.000 người Dự kiến đến cuối năm 2010 số bệnh nhân lọc máu Nhật 300.000, Mỹ 500.000, tồn cầu ước tính 2.100.000 người [34], [43] Ở Việt Nam theo số liệu thống kê bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) hội nghị khoa học “ Chất lượng lọc máu” Bệnh viện Nhân dân 115 ( Thành phố Hồ Chí Minh) tổ chức tính đến năm 2009 có khoảng 5,4 triệu người bị suy thận chiếm 6,73% dân số có khoảng 72.000 bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu có khoảng 10% số bệnh nhân lọc máu chu kỳ [16] Tuy lọc máu phương pháp điều trị thiếu đa số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu có nhiều biến chứng gần xa có nhiều biến chứng xảy lọc máu Trong biến chứng xảy buổi lọc máu biến chứng tụt huyết áp biến chứng thường gặp nhất, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng lọc máu tâm lí bệnh nhân Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp lọc máu nhiều tác giả nước đề cập đến Phân khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên thành lập tháng 01 năm 2004 đến năm Trong q trình điều trị bệnh nhân, chúng tơi gặp phải nhiều biến chứng lọc máu, hay gặp tụt huyết áp biến chứng không phát sớm xử trí kịp thời gây hậu nghiêm trọng nhồi máu não, thiếu máu tim Tuy nhiên nay, chưa có cơng trình nghiên cứu hệ thống đầy đủ biến chứng Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ biến chứng tụt huyết áp lọc máu chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IIIb IV Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến biến chứng tụt huyết áp lọc máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò sinh lý chức thận: Thận quan quan trọng trì sinh tồn thể Thận gồm có hai nằm sau phúc mạc cạnh cột sống, thận nặng khoảng 130 – 150g có triệu đơn vị chức gọi nephron Nhờ thận đảm bảo nhiều vai trị sinh lý ngoại tiết nội tiết quan trọng chuyển hoá thể trao đổi chất với mơi trường bên ngồi Các vai trị sinh lý chủ yếu thận là: Điều hoà cân nội môi: Cân nước, ion, cân toan kiềm… Đào thải sản phẩm giáng hoá độc hại cần loại bỏ khỏi thể: Cơ nitơphi protein urê, creatinin, acid uric độc chất nội sinh ngoại sinh Góp phần điều hồ huyết áp động mạch: Thơng qua hệ renin – angiotensin – aldosteron thơng qua điều hồ cân nước, natri, kali, canxi Góp phần điều hồ sản xuất hồng cầu: Thơng qua sản xuất erythropoietin có tác dụng kích thích tuỷ xương biệt hố hồng cầu Điều chỉnh rối loạn canxi phospho: Thông qua sản xuất calcitriol (1,25 dihydrocholecalciferol) để tăng tái hấp thu ruột Thận đảm bảo vai trò sinh lý nhờ thực bốn chức chủ yếu sau: - Lọc máu qua cầu thận tạo nước tiểu đầu gọi mức lọc cầu thận - Tái hấp thu tiết số chất qua ống thận tạo nước tiểu cuối - Sản xuất nội tố nhu mô thận - Bài xuất nước tiểu để đào thải nước chất cặn bã cần thải bỏ [7], [25] 1.2 Suy thận mạn Suy thận mạn (STM) hậu bệnh mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) Khi MLCT giảm xuống 50 % (60ml/phút) so với bình thường (120ml/phút) coi suy thận mạn Lúc thận khơng cịn đủ khả trì tốt cân nội môi, dẫn đến hàng loạt thay đổi sinh hoá lâm sàng STM hội chứng diễn biến theo giai đoạn bệnh, từ chỗ có số triệu chứng kín đáo giai đoạn đầu MLCT 40 - 60 ml/phút biểu rầm rộ hội chứng urê máu cấp giai đoạn cuối MLCT ml/ phút Cho đến nay, chế bệnh sinh STM chưa hiểu biết đầy đủ Theo thuyết nephron nguyên vẹn, dù tổn thương khởi phát cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức ống kẽ thận nephron bị thương tổn nặng bị loại khỏi chức sinh lý Chức thận đảm nhiệm nephron nguyên vẹn lại Khi số lượng nephron chức bị tổn thương nhiều, số nephron lại khơng đủ để trì định nội mơi bắt đầu xuất biến loạn nước, điện giải, tuần hồn, hơ hấp, huyết học, tiêu hoá, thần kinh, tạo nên hội chứng STM cuối bệnh nhân tử vong hội chứng urê máu cao [25] 1.2.1 Phương pháp thăm dò đánh giá suy thận mãn: Thăm dò chức lọc cầu thận thông qua đo MLCT phương pháp đánh giá dù bệnh thận nguyên phát thứ phát thận suy MLCT giảm MLCT giảm thận suy nặng Phương pháp xác định MLCT xác thông qua đo độ thải inulin (clearance inulin) Tuy nhiên kỹ thuật phức tạp phải tiêm truyền inulin từ vào Trong lâm sàng, đo độ thải Creatinin nội sinh (Clerance Creatinin) đủ đánh giá MLCT Creatinin lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu tiết thêm ống thận Do Creatinin huyết thay đổi ngày độ thải Creatinin nội sinh (Clcr) tương ứng với MLCT Ở người bình thường, nồng độ Creatinin máu dao động từ 70-106 µmol/l MLCT trung bình 120ml/ph Khi thận bị suy nguyên nhân MLCT bị giảm creatinin máu tăng đến 130 µmol/l (1,5 mg/dl) chắn thận suy Trong lâm sàng, MLCT qua độ thải creatinin nội sinh phương pháp thiết thực để đánh giá MLCT, phân loại mức độ suy thận giúp xác định thời điểm đòi hỏi điều trị thay thận suy Người ta ước tính MLCT qua độ thải creatinin nội sinh (Clcr) không cần thu gom nước tiểu công thức Cockroff – Gault Nhưng thận suy, Clcr 60ml/ph cần tiến hành đo MLCT phương pháp gom nước tiểu cơng thức Cockroff – Gault khơng đủ xác 1.2.2 Phân loại mức độ suy thận mãn: Căn để phân loại mức độ STM MLCT Vì có mối tương quan creatinin máu độ thải creatinin Clcr nên phân loại mức độ STM theo creatinin máu [25] Bảng 1.1 Phân loại mức độ STM dựa vào ước tính MLCT theo nồng độ creatinin máu ( theo Nguyễn Văn Xang [25] ) Mức độ MLCT Suy thận (ml/ph) Creatinin máu mg/dl Điều trị µmol/l Độ I 60-41 Độ II 40-21 1,5 - 900 Lọc máu, ghép thận bắt buộc 1.2.4 Các biện pháp điều trị suy thận mãn: * Điều trị bảo tồn: Bao gồm biện pháp nhằm dự phòng điều chỉnh rối loạn chuyển hố suy thận trì chức lại - Chống yếu tố gây bệnh nặng - Chế độ ăn - Điều trị rối loạn nước điện giải, thăng toan kiềm - Điều trị rối loạn chuyển hoá canxi- phospho - Điều trị thiếu máu * Điều trị thay thận suy: Khi điều trị bảo tồn khơng cịn khống chế rối loạn chuyển hoá hội chứng urê máu cao phát triển phải điều trị thay thận suy Điều trị thay thận suy bao gồm phương pháp lọc máu thận ghép thận Các phương pháp lọc máu thận bao gồm: - Lọc sạch: + Lọc màng bụng (peritoneal dialysis) + Thẩm tách máu - Thận nhân tạo (hemodialysis) - Siêu lọc máu (hemofiltration) - Thay huyết tương (exchange) Ghép thận: phương pháp điều trị thay thận suy giai đoạn cuối tích cực Ghép thận đỉnh cao tiến y học nói chung nghành thận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng [18] 1.3 Lọc máu thể - Thận nhân tạo (TNT): 1.3.1 Nguyên lý hoá - lý thận nhân tạo Các chất hồ tan qua màng lọc theo hai chế: khuếch tán siêu lọc - Nguyên lý khuếch tán: Theo chế khuếch tán, phân tử vận động ngẫu nhiên theo chiều khác Khi phân tử tiếp cận với màng lọc kích thước phân tử nhỏ lỗ màng lọc chúng qua màng lọc Trọng lượng phân tử có vai trị quan trọng trình khuếch tán Phân tử lượng nhỏ trình di chuyển qua màng lọc nhanh - Nguyên lý siêu lọc: Cơ chế di chuyển thứ hai qua màng bán thấm chất hoà tan chế siêu lọc Các phân từ nước có kích thước nhỏ qua màng bán thấm Hiện tượng siêu lọc xảy nước bị đẩy qua màng áp lực thủy tĩnh áp lực thẩm thấu Các chất hoà tan với phân tử nước di chuyển qua màng lọc Nếu kích thước phân tử chất hoà tan nước lớn lỗ màng lọc đương nhiên chúng bị màng lọc chặn lại Trong siêu lọc áp lực thuỷ tĩnh, mức độ siêu lọc phụ thuộc vào chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh hai bên màng lọc tính chất màng lọc (độ dày kích thước lỗ màng lọc) Tính chất màng lọc đo số siêu lọc (Kuf) Các chất trao đổi qua màng theo chênh lệch áp suất thẩm thấu Các phân tử nước phía có áp lực thẩm thấu cao Các phân tử nước kéo theo phân tử tan nước Dựa nguyên lý này, người tap them glucose vào dịch lọc để có nồng độ thẩm thấu dịch lọc cao máu Theo luật Gibs- Donan có di chuyển nước từ khoang máu đến khoang dịch lọc - Nguyên lý hấp phụ: Các chất cần loại bỏ hấp phụ lên bề mặt màng lọc điện tích Màng kị nước có đặc tính hấp phụ chất protein albumin, phibrin,… 1.3.2 Màng lọc: Màng lọc sợi hay màng lọc mao dẫn dùng phổ biến Màng lọc mao dẫn cấu tạo từ 10.000-15.000 sợi rỗng, sợi có đường kính tư 200µm đến 500µm Máu chảy lịng sợi rỗng, cịn dịch chảy ngược chiều phía ngồi riêng biệt Màng lọc cellulose dần thay màng lọc cellulose bán tổng hợp (cellulose diacetat, cellulose triacetat) polymer tổng hợp Màng polymer tổng hợp( màng PAN, PMMA, Polysunfol…) có độ lọc urê lớn hơn, có khả hấp phụ beta2microglobulin có khả tương thích sinh học, chúng khơng hoạt hố bổ thể kích thích giải phóng lymphokine interleukine chất có khả làm giãn mạch, tụt huyết áp lọc máu [47] Bảng 1.2 Các loại màng lọc cho lọc máu TNT[3] Loại màng lọc Tên màng Low/high Hoà hợp flux sinh học Cuprophan Low - Cellulose diacetat Cellulose acetat High/low + Cellulose triacetat Cellulose triacetat High ++ Cellulose thay nhóm DAE Hemophane High + Cellulose Màng Cellulose bán tổng hợp Polymer tổng hợp Polycrylonnitrile Methalyl S PAN/AN 69 High ++ Polycrylonnitrile Methacrylat PAN High ++ Polymethylmethacrylate PMMA High/low ++ Polysulfone Polysulfone High ++ Đa số màng lọc polymer tổng hợp màng lọc high-flux, màng lọc có độ thấm cao, cho phép chất hoà tan áp lực thuỷ tĩnh qua màng với tốc độ lớn đồng thời cho phép phân tử lượng loại trung bình (1500-5000) khuyếch tán qua màng nhanh [27] 1.3.3 Dịch lọc: Dịch lọc bao gồm nước chất điện giải có nồng độ tương đương với nồng độ chúng máu người bình thường Dịch lọc yếu tố quan trọng kỹ thuật lọc máu tiếp xúc trực tiếp với máu bệnh nhân để thực trao đổi chất, lập lại cân điện giải, dự trữ kiềm, thải bỏ chất giáng hoá protein máu bệnh nhân suy thận[17] Có hai loaị lọc chủ yếu dịch bicacbonat dịch acetat Thành phần loại dịch lọc theo Daugirdas cộng [28]: 10 Bảng 1.3 Thành phần dịch lọc máu Thành phần Dịch Acetat Dịch bicacbonat Natri (mEq/l) 130 – 145 135 – 145 Kali (mEq/l) – 4,0 – 4,0 Clo (mEq/l) 96 – 111,5 98 – 124 Canxi (mEq/l) – 4,0 2,5 – 3,5 Magnesium (mEq/l) – 1,5 0,5 – 0,75 Acetat (mEq/l) 33 – 42 2–4 Bicacbonat (mEq/l) 30 – 40 Glucose (g/100ml) – 0,25 Dextrose (mEq/l) 11 PCO2 (mm Hg) 40 – 110 pH 7,1 – 7,3 1.3.4 Nước lọc máu TNT: Nước dùng để pha dịch lọc máu cần phải đáp ứng yêu cầu sau: - Khơng làm thay đổi thành phần tính chất hố - lý dịch sau pha lỗng - Khơng có độc tố hố - lý dùng để pha lỗng dịch chất vơ ( nhơm, clo tự do, chloramin…), hữu ( nitrat, nitrit, amoniac…) kim loại nặng ( thuỷ ngân, đồng, chì, asen…) - Chất lượng tốt mặt vi khuẩn chí nhiệt tố Theo dược điển Pháp, nước dùng để pha dịch lọc máu khơng q 200 vi khuẩn tồn phần/1 ml Vì vậy, muốn có nước tinh khiết để pha dịch lọc máu cần phải xử lý nước thành phố cung cấp - Có nhiều mơ hình xử lý nước mơ hình hay áp dụng là: Vi lọc - làm mềm - than hoạt tính - thẩm thấu ngược Trong trình thẩm thấu 48 Bảng 3.19: So sánh số số điện giải máu trước lọc nhóm bệnh nhân tụt HA khơng tụt HA ĐGĐ (mmol/l) Có tụt HA ( X ± SD) Khơng tụt HA ( X ± SD) p Ca++ máu 0,98 ± 0,13 0,96 ± 0,12 p > 0,05 Na+ máu 136,4 ± 3,5 136,6 ± 2,7 p > 0,05 Cl- máu 101,7 ± 4,4 101,9 ± 3,5 p > 0,05 K+ máu 4,38 ± 0,97 4,12 ± 0,77 p > 0,05 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có tụt HA nồng độ Canxi máu trung bình 0,98 ± 0,13 mmol/l; nồng độ Natri máu trung bình 136,4 ± 3,5 mmol/l; nồng độ Clo máu trung bình 101,7 ± 4,4mmol/l; nồng độ Kali máu trung bình 4,38 ± 0,97 mmol/l Sự khác biệt điện giải máu nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 3.20: So sánh Ure máu creatinin máu trước lọc nhóm bệnh nhân tụt HA khơng tụt HA Tình trạng HA Tụt HA Khơng tụt HA Tổng số lần LM 67 Urê máu (mmol/l) ( X ± SD) 26,02 ± 8,61 Creatinin máu (µmol/l) ( X ± SD) 986 ± 253 493 20,54 ± 6,45 884 ± 262 560 p < 0,001 p < 0,001 Nhận xét: Nồng độ urê máu trung bình trước lọc nhóm bệnh nhân tụt HA 26,02 ± 8,61mmol/l cao nồng độ urê máu trung bình trước lọc nhóm bệnh nhân không tụt HA 20,54 ± 6,45 mmol/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 49 Nồng độ creatinin máu trung bình trước lọc nhóm bệnh nhân tụt HA 986 ± 253 µmol/l cao nồng độ creatinin máu trung bình trước lọc nhóm bệnh nhân khơng tụt HA 884 ± 262 µmol/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bảng 3.21: So sánh số albumin protid máu trước lọc nhóm bệnh nhân tụt HA khơng tụt HA Tình trạng HA Tụt HA Không tụt HA Tổng số lần LM 67 Albumin máu (g/l) ( X ± SD) 34,5 ± 3,4 Protid máu (g/l) ( X ± SD) 66,51 ± 7,21 493 37,8 ± 3,6 73,09 ± 6,87 560 p < 0,001 p < 0,001 Nhận xét: Hàm lượng Albumin máu trung bình nhóm bệnh nhân tụt huyết áp 34,5 ± 3,4 g/l thấp hàm lượng Albumin trung bình nhóm bệnh nhân khơng tụt huyết áp 37,8 ± 3,6 g/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Hàm lượng Protein máu trung bình nhóm bệnh nhân tụt huyết áp 66,51 ± 7,21 g/l thấp hàm lượng Protein máu trung bình nhóm bệnh nhân khơng tụt huyết áp 73,09 ± 6,87 g/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Chương BÀN LUẬN 50 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm 92 bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoa TNT bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên thời gian tuần, nam chiếm 51,1%, nữ chiếm 48,9% Tuổi trung bình 50 ± 15,3 thấp 20 tuổi, cao 81tuổi có thời gian lọc máu từ tháng đến năm Dân tộc kinh nghề nghiệp làm ruộng chiếm đa số Nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ cao 37% ; tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận giai đoạn IV 59,8% ; phần lớn lọc máu lần/tuần chiếm 78,3% Tổng số bệnh nhân nghiên cứu đủ cỡ mẫu cần thiết, với tổng số lần lọc máu theo dõi 560 lần 4.1 Về tần suất biến chứng tụt huyết áp lọc máu Phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả công bố trước đây, kết nghiên cứu cho thấy biến chứng tụt huyết áp biến chứng thường gặp Trong thời gian theo dõi bình qn tuần có tới 38% bệnh nhân nghiên cứu bị tụt huyết áp lần buổi lọc máu Trong số nghiên cứu khác nước, tác giả Nguyễn Thị Thu Hải thống kê khoa Thận Nhân Tạo bệnh viện Bạch Mai (2002) thời gian tháng có tới 54,5% số bệnh nhân bị tụt huyết áp lọc máu lần đầu, 41,8% số bệnh nhân bị tụt huyết áp 50 phút đầu trình lọc [13] Năm 2004, Cù Tuyết Anh thống kê bệnh viện Bạch Mai Hữu Nghị thời gian tuần có tới 67,1% bệnh nhân bị tụt huyết áp lần buổi lọc máu, số lần lọc máu bị tụt huyết áp chiếm 8,8% [3] Năm 2005, Võ Cộng Đồng cộng ghi nhận bệnh viện Nhi Đồng II - Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ tụt huyết áp lọc máu chiếm tới 17,8% [12] Năm 2008, tác giả Chu Thị Dự ghi nhận thời gian tháng theo dõi 50 bệnh nhân lọc máu chu kỳ bệnh viện Thanh Nhàn có tới 19 bệnh nhân bị tụt huyết áp chiếm 38%, có 2% số bệnh nhân bị truỵ 51 mạch Các triệu chứng kèm với tụt huyết áp buồn nôn, nôn, mệt, hoa mắt, chóng mặt Một nghiên cứu khác Đỗ An Dũng nghiên cứu thay đổi số số lâm sàng cận lâm sàng BN chạy thận chu kỳ bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2008 thống kê tỷ lệ tụt huyết áp lọc máu lần đầu 13,3% [10] Trong nghiên cứu chúng tôi, tính theo số lần lọc máu có 67 lần/560 lần lọc máu có tụt huyết áp chiếm 12% So với kết nghiên cứu tác giả khác nước, tỷ lệ tụt huyết áp lọc máu nhóm bệnh nhân chúng tơi cao Nghiên cứu Cù Tuyết Anh [3] 2604 lần lọc máu ghi nhận 228 lần lọc máu có tụt huyết áp chiếm 8,8%; nghiên cứu Hoàng Quang Trung cộng với 856 lần lọc máu có 50 lần tụt huyết áp chiếm 5,8% [23] Tuy nhiên so với kết nghiên cứu công bố tác giả khác nước ngồi tỷ lệ tụt huyết áp nhóm bệnh nhân mức độ thấp Nghiên cứu Santoro A cộng qua nghiên cứu 36 bệnh nhân với 1532 đa trung tâm lọc máu lớn Italia thống kê tụt huyết áp lọc máu chiếm tỷ lệ 23,5% đến 33,5% [56], nghiên cứu Bregman H Daugirdas JT tụt huyết áp lọc máu chiếm tỷ lệ từ 20%- 30% [28], Palmer BF Henrich WL thấy biến chứng tụt huyết áp chiếm từ 15%50% ca lọc máu, tụt huyết áp mạn tính xảy gần 5% số bệnh nhân lọc máu [46] Nghiên cứu tiến cứu Emili S cộng 2559 buổi lọc máu ghi nhận 608 buổi lọc máu có tụt huyết áp, chiếm tỷ lệ 24% Trong nghiên cứu khác Mancini E cộng trung tâm Thận Lọc máu Bologna, Italia tỷ lệ tụt huyết áp vừa nặng chiếm từ 21% đến 28,1% [41] Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ tụt huyết áp số nghiên cứu Tác giả Tỷ lệ BN Tỷ lệ lần LM 52 Cù Tuyết Anh Chu Thị Dự tụt HA (%) tụt HA (%) 67,1 8,8 38 Võ Cộng Đồng Nguyễn Thị Thu Hải 17,8 54,1 Emili cộng 24 Mancini cộng 21 - 28,1 Santoro cộng 23,5 - 33,5 Đỗ Văn Tùng 38 12 4.2 Về mối liên quan biến chứng tụt huyết áp yếu tố 4.2.1 Tuổi: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tụt huyết áp cao gặp nhóm người 40 tuổi chiếm 17% Nhóm tuổi 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao 13,5% Nhóm tuổi 30 chiếm tỷ lệ thấp 4% Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tần suất tụt huyết áp nhóm tuổi 30 tuổi 40 tuổi (p 60 tuổi lên tới 25% [56] Trong nghiên cứu khác tác giả Kooman cộng Bệnh viện trường Đại học Y Maastricht Hà Lan biến chứng tụt huyết áp xảy thường xuyên 44% số bệnh nhân có tuổi 65 32% nhóm tuổi trẻ 45 tuổi [36] Các nghiên cứu tụt huyết áp thường gặp với tỷ lệ cao nhóm người cao tuổi, người cao tuổi thường bị bệnh tim mạch kèm theo, yếu tố nguy dẫn đến tụt huyết áp lọc máu [28], [46] 53 Trong nghiên cứu nước, tác giả Cù Tuyết Anh thống kê tỷ lệ tụt huyết áp cao gặp nhóm tuổi từ 16 – 24 (13,3%) Tác giả cho có khác biệt cấu bệnh tật người cao tuổi lọc máu Việt Nam so với người cao tuổi nước Âu - Mỹ, mặt khác tuổi bình quân nghiên cứu tác giả thấp so với nghiên cứu nước [3] 4.2.2 Thời gian lọc máu: Trong nghiên cứu chúng tôi, tần suất tụt huyết áp thời gian tháng 19,6% cao so với giai đoạn lọc máu tiếp theo, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo kết nghiên cứu Cù Tuyết Anh tỷ lệ 21,1% [3], nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hải tỷ lệ tụt huyết áp lọc máu lần đầu 54,5% [13] Nguyên nhân dẫn đến tình trạng tụt huyết áp thời gian đầu lọc máu số yếu tố tình trạng thiếu máu, urê máu tăng cao, suy dinh dưỡng mà chúng tơi đề cập đến phần sau Nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu năm có tỷ lệ tụt huyết áp tương đối cao chiếm 17,9 % điều phù hợp với nghiên cứu nước nghiên cứu chúng tơi số bệnh nhân tụt huyết áp mạn tính tụt huyết áp từ từ buổi lọc máu thống kê tương đối cao, nguyên nhân dẫn đến tình trạng theo nghiên cứu trước bệnh nhân tụt HA mạn tính có số tim, nhịp tim, thể tích tống máu bình thường, sức cản ngoại biên giảm Sinh bệnh học tụt huyết áp mạn tính chưa làm rõ song người ta thấy tụt huyết áp mạn tính xuất từ từ bệnh nhân có thời gian lọc máu lâu năm [14] Hệ thống thần kinh thực vật bệnh nhân thường có rối loạn, đáp ứng hệ thống tuần hoàn với chất co mạch suy giảm, đồng thời với tượng 54 tăng sinh chất giãn mạch làm cho huyết áp giảm từ từ buổi lọc máu [46] 4.2.3 Mức độ siêu lọc: Trong trình lọc máu mức độ siêu lọc coi yếu tố chủ yếu để trì thể tích máu Khi thể tích siêu lọc vượt khả phục hồi thể tích dịch từ khoảng kẽ thể tích máu bị giảm dẫn đến nguy tụt huyết áp [28] Một số nghiên cứu khẳng định điều chỉnh mức siêu lọc giúp hạn chế biến chứng tụt huyết áp lọc máu [3], [32], [47] Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm bệnh nhân có mức siêu lọc 8% tỷ lệ tụt huyết áp chiếm 30,4% cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có mức siêu lọc 8% với p