đánh giá kết quả vi phẫu thuật u màng não vùng lỗ chẩm

Diễn tiến tự nhiên để lại dichứng thần kinh trầm trọng, cuối cùng là tử vong do tổn thương hành não, tủy cổ cao vàcác dây thần kinh sọ thấp.U màng não lỗ chẩm thuộc loại u khó phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG

TS TRẦN MINH HUY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quảnêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Hồ Minh Triết

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 DỊCH TỄ HỌC 3

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN CỦA U MÀNG NÃO LỖ CHẨM 4

1.3 PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH U MÀNG NÃO 22

1.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 23

1.5 ĐIỀU TRỊ 24

1.6 ĐƯỜNG MỔ XA BÊN 25

1.7 ĐƯỜNG MỔ DỌC DƯỚI CHẨM 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 40

2.4 Lưu trữ và phân tích số liệu 47

2.5 Tính khả thi và vấn đề y đức trong nghiên cứu 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 49

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC: 53

3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 54

3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 58

3.5 TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN KHI XUẤT VIỆN 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 69

4.2 BIỂU HIỆN HÌNH ẢNH HỌC 74

4.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 78

4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 80

4.5 KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA U 86

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Karnofsky

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại u màng não theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016 22

Bảng 1.2: Phân độ lấy u theo Simpson 33

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 50

Bảng 3.2: Thang điểm KPS lúc nhập viện 51

Bảng 3.3 Biểu hiện lâm sàng 52

Bảng 3.4 Thống kê kết quả vị trí của u 53

Bảng 3.5 Đặc tính của u trên hình ảnh học 54

Bảng 3.6: Đặc tính u trong mổ 58

Bảng 3.7 Thống kê kết quả chi tiết về hình ảnh vi thể của u màng não lỗ chẩm 59

Bảng 3.8 Mức độ lấy u theo Simpson 59

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa vị trí u và mức độ lấy u 60

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và mức độ lấy u 60

Bảng 3.11: Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu 65

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa việc mài lồi cầu, đặc tính trong mổ của u với tỉ lệ biếnchứng sau phẫu thuật 66

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu 69

Bảng 4.2 Thời gian diễn tiến bệnh theo các tác giả (tính theo tháng) 70

Bảng 4.3 So sánh lâm sàng lúc nhập viện 73

Bảng 4.4 So sánh kích thước của u màng não lỗ chẩm (tính bằng mm) 75

Bảng 4.7 So sánh kết quả phẫu thuật chúng tôi và các tác giả khác 81Bảng 4.8 So sánh tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 84Bảng 4.9 so sánh khả năng hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật trong nghiên cứu củachúng tôi với các tác giả khác 85

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1: độ tuổi của dân số trong nghiên cứu 49

Biểu đồ 3-2: các đường mổ được thực hiện trong nghiên cứu 55

Biểu đồ 3-3: thống kê thời gian mổ 56

Biểu đồ 3-4: thống kê lượng máu mất trong mổ 57

Biểu đồ 3-5: tình trạng hô hấp ngày hậu phẫu thứ 1 63

Biểu đồ 4-1: thời gian diễn tiến bệnh trung bình theo các tác giả (tháng) 71

Hình 1-8: tư thế bệnh nhân khi thực hiện đường mổ xa bên 27

Hình 1-9: đường rạch da khi thực hiện đường mổ xa bên 28

Hình 1-10: các cấu trúc giải phẫu trong đường mổ xa bên 30

Hình 1-11: các cấu trúc giải phẫu vùng lỗ chẩm sau khi xẻ màng cứng 31

Hình 1-12: phẫu trường lấy u trong đường mổ xa bên 32

Hình 1-13: tư thế nằm sấp khi bắt đầu phẫu thuật đường mổ dọc giữa chẩm 35

Hình 1-14: đường rạch da trong mổ đường dọc dưới chẩm 36

Hình 1-15: mở sọ trong đường mổ dọc dưới chẩm 36

Hình 1-16: mở màng cứng 37

Hình 1-17: các cấu trúc giải phẫu sau khi mở màng cứng 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ chẩm (lỗ lớn xương chẩm) là vùng bản lề tiếp giáp giữa phần sọ và phần cột sống,là nơi thông nối giữa phần não và tủy sống Nơi đây là vị trí thường gặp của những tổnthương như u tăng sinh, mạch máu, chấn thương, bệnh lý bẩm sinh hay bệnh lý thoáihóa1,2.

Giới hạn chính xác của lỗ chẩm gồm phía trước là 1/3 dưới của mặt dốc xương mảnhvuông, cung trước đốt sống đội và mỏm răng đốt sống trục; giới hạn bên là củ cảnh, lồicầu xương chẩm và khối bên đốt sống trục; giới hạn sau là phần thấp của xương chẩm,

U màng não lỗ chẩm là một loại u hiếm gặp, chiếm khoảng 5% tất cả các u màng não

chậm, triệu chứng ban đầu mơ hồ như đau tê sau gáy, khó chẩn đoán sớm và thườngkhông thấy được trên CT sọ não thông thường nên dễ bỏ sót Diễn tiến tự nhiên để lại dichứng thần kinh trầm trọng, cuối cùng là tử vong do tổn thương hành não, tủy cổ cao vàcác dây thần kinh sọ thấp.

U màng não lỗ chẩm thuộc loại u khó phẫu thuật do u có thể xuất phát từ mặt trướcgiữa hoặc trước bên lỗ chẩm và ảnh hưởng nhiều đến cấu trúc quan trọng như hành não,tủy sống cổ cao, động mạch đốt sống và các nhánh của nó, các sợi thần kinh sọ thấp và

Phẫu thuật lấy u ở mặt trước giữa hay mặt trước bên lỗ chẩm đã được thực hiện quanhiều đường mổ khác nhau, vấn đề chính là không gây tổn thương các cấu trúc thần kinh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả điều trị u màng não lỗ chẩm dựa vào mức độ lấy u và kết cụclâm sàng.

2 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật u màng não vùng lỗ chẩm.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 DỊCH TỄ HỌC

Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật u màng não lỗ chẩm được tác giả Elsbergvà Strauss ấn hành năm 1929 Sau đó là báo cáo của các tác giả Symonds và

và Ruggiero báo cáo chỉ 3 trường hợp Năm 1971, Lecuire và Dechaumebáo cáo có 20 trường hợp u lỗ chẩm trong 240 bệnh nhân u màng não hốsau2.

Nghiên cứu chung ở Pháp từ năm 1982 đến 1992 có 230 trường hợp u lỗ

u lành vùng lỗ chẩm thì u màng não chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 70% các

Arnautovic báo cáo từ năm 1990 đến 1999 chỉ có 18 trường hợp u màngnão mặt trước giữa lỗ chẩm được phẫu thuật tại 3 trung tâm y khoa là đại

Trong nước, tác giả Nguyễn Văn Lo báo cáo từ năm 2006 đến năm 2011có 30 trường hợp phẫu thuật u màng não lỗ chẩm tại khoa Ngoại thần kinh

Tác giả Phan Trung Đông và Trần Quang Vinh báo cáo từ năm 2009 đến 2012 có 18trường hợp phẫu thuật u màng não lỗ chẩm mặt trước bên tại khoa Ngoại thần kinh bệnh

Kích thước lỗ chẩm: chiều dài (chiều sâu) là 3-4cm, chiều rộng (chiều ngang) là 2,5

Những cấu trúc liên quan có thể bị ảnh hưởng khí có tổn thương hay khi phẫu thuật ởvùng lỗ chẩm là các dây thần kinh sọ thấp và các dây thần kinh cổ cao, phần dưới thânnão và phần trên tủy sống, động mạch đốt sống và các nhánh của nó, các tĩnh mạch vàcác xoang màng cứng nơi nối chẩm cổ, các dây chằng và các cơ liên kết các xương vùng

Mặt trong phần vảy thì lỏm và chia thành 4 hố chứa 2 cực dưới thùy chẩm và 2 báncầu tiểu não, mào chẩm trong chia đôi ngay bên trên lỗ chẩm tạo thành hố chứa thùy

chẩm, khớp với xương bướm ngay dưới hoành yên, khớp với phần đá xương thái dương

Hai lồi cầu nằm ở hai bên nửa trước của lỗ chẩm, có hình trứng, lồi và hướng xuốngdưới hơi chếch ra ngoài, khớp với mặt khớp trên của đốt sống đội Chiều dài lồi cầu

Đốt sống đội là đốt sống đầu tiên và không giống bất kỳ đốt sống nào khác, không cóthân sống và gai sau; có hình nhẫn; có 2 khối bên, cung trước ngắn có lồi củ trước vàcung sau dài hơn có lồi củ sau, mặt trên ngoài cung sau có rãnh hoặc ống cho động mạchđốt sống và thần kinh cổ thứ nhất đi qua, lỗ ngang nằm giữa khối bên và mỏm ngang để

Đốt sống trục là đốt sống thứ hai, có thân sống và gai sau lớn, mảnh sống dày, chân

Dây chằng và cơ liên kết chẩm cổ:

Xương chẩm và đốt sống đội liên kết nhau bởi bao khớp chẩm đội, màng chẩm độitrước và màng chẩm đội sau.

Đốt sống trục và xương chẩm liên kết nhau bằng bốn dãy sợi là màng mái, hai dây

Liên kết trục đội gồm 2 đôi khớp hoạt dịch để khớp 2 đốt sống này lại với nhau Mộtđôi ở phía trước và phía sau mỏm răng, một đôi ở 2 bên khối bên Hai đốt sống này liên

kết nhau bởi các dây chằng hình chữ thập, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau vàcác bao khớp.

Hình 1-1: các xương bản lề chẩm cổ

- Các cơ:

Hình 1-2: cơ vùng chẩm cổ

Lỗ chẩm được bao phủ bởi các cơ bám vào xương chẩm, các đốt sống cổ cao và cácxương vùng lân cận Tam giác dưới chẩm giới hạn trên trong là cơ thẳng đầu sau lớn,trên ngoài là cơ chéo trên, dưới trong là cơ chéo dưới; phủ phía trên là cơ bán gai đầubên trong và cơ gối đầu bên ngoài, phủ dưới là màng chẩm cổ và cung sau đốt sống đội.trong tam giác dưới chẩm có động mạch đốt sống đoạn ngoài màng cứng và dây thầnkinh cổ thứ nhất đi qua.

Gồm phần dưới thân não (hành não), phần dưới tiểu não và não thất tư, phần đầu tủysống, các dây thần kinh sọ thấp và thần kinh cổ cao

Hình 1-3: thần kinh vùng lỗ chẩm

Mặt trước hành não được tạo thành từ những tháp hành não và nằm đối diện với phầnmặt dốc, bờ trước lỗ chẩm và mỏm răng đốt sống trục Mặt bên hành não là các hạchhình trám dưới Mặt sau trên là nửa dưới não thất tư ở trong và cuống tiểu não dưới ởngoài; mặt sau dưới là dãy và củ thanh mảnh ở trong, dãy và củ hình chêm ở ngoài.

Tủy sống là phần tiếp nối không rõ ràng từ hành não, nằm ngang mức mà rễ trước vàrễ sau hợp thành dây thần kinh cổ thứ nhất Tuy nhiên, rễ trước luôn luôn có trong khirễ sau có khi không có, nên nhìn từ sau có khi không phân biệt được ranh giới não tủy.Như vậy là hành não chứ không phải tủy sống cổ, nằm ngay mức lỗ chẩm.

Dây chằng răng cũng được xem như là tủy sống do nó gắn dính vào tủy sống Phíatủy sống nó dính vào màng nuôi giữa rễ trước và rễ sau dọc theo chiều dài tủy sống, tạothành những chiếc răng gắn vào màng cứng phía ngoài trên từng khoảng cách một.

Ở vùng chẩm cổ, trước dây chằng răng là động mạch đốt sống và rễ C1, sau là cácnhánh của động mạch tủy gai sau và các rễ cổ của dây thần kinh trụ Dây chằng răng thứhai dính vào màng cứng bên dưới nơi động mạch cột sống và rễ cổ thứ nhất chui quamàng cứng, đây là mốc giải phẫu để xác định động mạch đốt sống.

Mặt tiểu não dưới chẩm nằm tựa trên bờ sau và bở bên của lỗ chẩm, chỉ có phần dướicủa bán cầu tiểu não (gồm hạnh nhân tiểu não, các tiểu thùy bụng đôi) và phần dưới củathùy nhộng (gồm hạch, thể vú và tháp) có liên quan đến lỗ chẩm.

Thùy bụng đôi nằm ở trên phần bên lỗ chẩm, hạnh nhân nằm ở trên bờ sau lỗ chẩm.Hạnh nhân tiểu não có hình trứng, bờ trên gắn vào tiểu não và thường bị ảnh hưởng khithoát vị qua lỗ chẩm Khe tiểu não và hành não thì nằm ở bờ sau lỗ chẩm.

Dây thần kinh thiệt hầu vận động các cơ hầu và cảm giác hầu họng, dây thần kinhlang thang vận động các cơ hầu và cảm giác các tạng ngực bụng Cả 2 có nguyên ủy từhành não đi ngang qua đến lỗ tĩnh mạch cảnh rồi chui ra ngoài sọ.

Dây thần kinh phụ là dây sọ duy nhất chạy xuyên qua lỗ chẩm, phần rễ trong sọ xuấtphát từ hành não và nối với dây thần kinh lang thang, phần rễ tủy gồm nhiều rễ xuất pháttừ hành não thấp và tủy sống cổ cao.

Các rễ hành não thấp nối vào phần rễ tủy của dây thần kinh phụ, các rễ hành não caothì đi vào lỗ cảnh và nối vào dây thần kinh lang thang hoặc dây thần kinh hạ thiệt Cácrễ cổ liên kết lại thành một thân có đường kính khoảng 1mm, đi lên trên qua lỗ chẩmgiữa dây chằng răng và các rễ sau tủy sống rồi chui vào lỗ tĩnh mạch cảnh.

Dây thần kinh hạ thiệt xuất phát từ nhân ở hành não, cho các rễ đi ra dọc theo bờ trước2/3 dưới của trám hành, xuyên qua khoang dưới nhện và băng qua sau động mạch đốtsống rồi chui vào ống thần kinh hạ thiệt.

Bốn dây thần kinh sọ thấp nhất liên quan chặt chẽ với lỗ chẩm và có thể bị ảnh hưởngkhi có tổn thương hay phẫu thuật vùng lỗ chẩm.

Các rễ thần kinh cổ sau và cổ trước thoát ra khỏi màng nhện và màng cứng rồi hợp lạithành sợi thần kinh cổ chui qua lỗ liên đốt sống, các tế bào thần kinh ở đây tạo thành cáchạch cổ bên ngoài gần lỗ liên hợp.

Các rễ thần kinh cổ ở vùng lỗ chẩm hướng trực tiếp sang bên đến các lỗ màng cứngcủa chúng.

Thần kinh cổ thứ nhất còn gọi là thần kinh dưới chẩm, đi ra khỏi tủy sống giữa xươngchẩm và đốt sống đội để đến tam giác dưới chẩm cho các nhánh chi phối các cơ thẳngđầu sau lớn, cơ thẳng đầu sau bé, cơ chéo trên, cơ chéo dưới, cơ bán gai đầu và cơ thẳngbên, thỉnh thoảng có nhánh ra da.

Thần kinh cổ thứ hai lồi ra giữa cung sau đốt đội và mảnh sống đốt trục rồi chia thànhrễ sau lớn hơn và rễ trước nhỏ hơn Sau khi xuống dưới thì cho các nhánh vào cơ chéodưới, rễ sau lại chia thành nhánh trong lớn và nhánh ngoài nhỏ hơn.

Nhánh trong thần kinh cổ thứ hai tạo thành sợi thần kinh dưới chẩm, liên quan chặtchẽ với phẫu trường vùng dưới chẩm.

Cấu trúc động mạch:

Những động mạch chính liên quan đến lỗ chẩm là động mạch đốt sống, độngmạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy gai sau, động mạch tủy gai trước và các độngmạch màng não.

Hình 1-4: mạch máu vùng lỗ chẩm (nhìn từ sau).

Động mạch đốt sống:

Đoạn thứ 3 của động mạch đốt sống liên quan chặt chẽ với lỗ chẩm ở ngoài màngcứng Đoạn này đi vào giữa phía sau khối bên của đốt sống đội và khớp chẩm cổ, trongrãnh động mạch đốt sống ở mặt trên nửa ngoài cung sau đốt sống đội, lượn dọc theo sàncủa tam giác dưới chẩm, ra trước và chui vào trong màng cứng ở bờ bên của màng chẩm

Ba thành phần là động mạch đốt sống, thần kinh cổ thứ nhất và động mạch tủy gai sauđược bao quanh bởi dãy sợi màng cứng và cùng chui vào lỗ màng cứng Đoạn đầu tiênphía trong màng cứng của động mạch đốt sống đi hướng lên trên, nằm ngay trên rễ trướcvà rễ sau của thần kinh cổ thứ nhất, ngay phía trước động mạch tủy gai sau, dây chằngrăng và phần tủy sống của dây thần kinh phụ.

Phần động mạch đốt sống phía trong màng cứng chia làm 2 đoạn: đoạn bên hànhnão bắt đầu từ lỗ màng cứng đi ra trước và lên trên dọc theo mặt bên hành não và chấmdứt ở rãnh trước trám, đoạn trước hành não bắt đầu từ rãnh trước trám lượn ra trước cácrễ thần kinh hạ thiệt rồi băng qua tháp hành não để hợp với động mạch đốt sống đối bên

Động mạch tủy gai sau thường xuất phát từ mặt sau giữa của động mạch đốt sốngở ngay bên ngoài màng cứng, nhưng cũng có thể xuất phát từ trong màng cứng hay từđộng mạch tiểu não sau dưới Cẩn thận bảo vệ động mạch tủy gai sau khi xẻ màng cứngvì dễ bị tổn thương do nó chui vào màng cứng trong bao sợi cùng với động mạch đốt

Trong khoang dưới nhện, động mạch tủy gai sau lượn vào giữa phía sau nơi bámcao nhất của dây chằng răng, hướng lên hành não thấp rồi chia thành nhánh lên và nhánhxuống Nhánh lên chui qua lỗ chẩm và cung cấp máu cho thể hình dây, củ thanh mảnhvà củ hình chêm, các rễ của thần kinh phụ, đám rối mạch mạc gần lỗ Magendie Nhánhxuống hướng xuống dưới đi giữa rễ sau và dây chằng răng, cung cấp máu cho phần nông

Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống, thườngxuất phát phía trong màng cứng ở gần lỗ chẩm, nhưng hiếm khi cũng xuất phát ngoàimàng cứng Ở đoạn hạnh nhân hành não, nó uốn lượn thành quai dưới liên quan chặt chẽ

Động mạch tủy gai trước được tạo thành từ sự hợp nhất của 2 động mạch tủy gaibụng trước xuất phát từ đoạn trước hành não của động mạch đốt sống gần gốc động mạchthân nền, đi xuống dưới xuyên qua lỗ chẩm ở mặt trước hành não và tủy sống ở khe giữabên, cung cấp máu cho tháp hành não và chéo chữ thập, dãy cảm giác giữa, bó trám

Màng cứng xung quanh lỗ chẩm được cấp máu bởi các nhánh màng não trước vàmàng não sau của động mạch đốt sống, các nhánh màng não của động mạch hầu lên vàđộng mạch chẩm.

Động mạch màng não sau xuất phát từ mặt sau trên của động mạch đốt sống khinó lượn quanh khối bên đốt đội, trên cung sau trước khi chui vào màng cứng, cung cấpmáu cho màng cứng ở phần sau và phần bên của hố sọ sau.

Cấu trúc tĩnh mạch

Cấu trúc tĩnh mạch vùng lỗ chẩm chia thành 3 nhóm: nhóm ngoài màng cứng,nhóm trong màng cứng và nhóm xoang tĩnh mạch màng cứng Ba nhóm này thông nốinhau nhờ các tĩnh mạch cầu nối và tĩnh mạch liên lạc.

Nhóm tĩnh mạch ngoài màng cứng chia làm 2 hệ thống để đổ vào tĩnh mạch cảnhtrong và tĩnh mạch đốt sống Tĩnh mạch cảnh trong và các nhánh phụ của nó tạo nên hệthống dẫn lưu tĩnh mạch quan trọng nhất vùng chẩm cổ.

Đám rối tĩnh mạch đốt sống và nhiều nhánh tĩnh mạch nhỏ từ lớp cơ sâu thôngnối với đám rối tĩnh mạch dày đặc bao quanh động mạch đốt sống đi vào lỗ ngang củađốt đội và các đốt sống cổ để đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu Tĩnh mạch liên lạc lồi cầuchui qua ống lồi cầu, tạo thông nối giữa đám rối tĩnh mạch đốt sống và xoang xích ma.

Các xoang tĩnh mạch màng cứng gồm: xoang bờ lỗ chẩm, xoang chẩm, xoangxích-ma, xoang đá dưới, đám rối tĩnh mạch nền Xoang bờ lỗ chẩm nằm giữa các lớp

màng cứng ở bờ lỗ chẩm, thông nối xoang thân nền ở phía trước và xoang chẩm ở phíasau Xoang chẩm đi trong liềm tiểu não chia thành 2 nhánh nối với xoang xích-ma haybóng cảnh và nhánh khác nối với hội lưu tĩnh mạch.

Hình 1-6: tĩnh mạch vùng chẩm cổ.

Nhóm tĩnh mạch trong màng cứng dẫn lưu máu từ phần dưới của tiểu não và thânnão, phần trên của tủy sống, rãnh hành não và cầu não Các tĩnh mạch hành não và tủysống tạo nên đám rối dọc thông nối với nhau ở lỗ chẩm Các tĩnh mạch ngang hành nãovà ngang tủy sống thông nối với các tĩnh mạch lớn dọc tủy sống.

Các tĩnh mạch cầu nối có thể thông nối các tĩnh mạch trong màng cứng với các

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng

U màng nào lỗ chẩm phát triển không hằng định, thời gian trung bình từ khi có triệuchứng đến khi chẩn đoán thay đổi tùy tác giả Theo Boulton MR là 30,8 tháng, mặc dù

Tỉ lệ nam - nữ khoảng 3,2:1

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,2 tuổi (từ 33 đến 78 tuổi).

Phân loại lâm sàng của u màng nào lỗ chẩm dựa vào vị trí gốc bám của u vào màngcứng: trước giữa, trước bên, bên, sau bên và sau giữa Chiếm tỉ lệ cao nhất là trước bên

Triệu chứng lâm sàng sớm của u màng não lỗ chẩm thường thay đổi và không rõ ràng,dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh đầu nước, bệnh đa xơ cứng, thoái hóa cột sống

Triệu chứng sớm là đau đầu vùng chẩm hay đau vùng cổ trên cùng bên với tổn thươnghay đau cả hai, đau tăng lên khi cử động giúp cổ hay làm nghiệm pháp Valsalva, ít khi

Bệnh nhân kể rằng lúc ban đầu chỉ cảm giác tê hay bóng rất và uống thuốc khônggiảm Triệu chứng ngày càng xấu hơn cho đến khi đau nhiều bệnh nhân không chịu đượcdù đã dùng nhiều loại thuốc giảm đau Yếu chi gây khó khăn khi cầm nắm và đi khôngvững nên dễ bị té Bệnh nhân cũng than phiền việc khó nói, ăn hay uống dễ bị sặc thức

Vào thời điểm phát hiện bệnh có các triệu chứng vận động trong 53 trường hợp trongnghiên cứu của Rockhill J vào năm 2007 , các triệu chứng cảm giác trong 42% trườnghợp, các triệu chứng của liệt dây thần kinh sọ thấp trong 30% trường hợp và các triệu

Hội chứng lỗ chẩm cổ điển được mô tả như sau: đầu tiên bệnh nhân bị rối loạn cảmgiác và vận động của tay cùng bên với tổn thương, sau đó đến chân cùng bên, rồi đến

U màng não thường diễn tiến chậm nên các cơ phụ phát triển để thay thế cho cơ thang

thuốc bảo bệnh nhân cởi áo ra và quan sát kỹ thì có thể thấy teo cơ thang và cơ ức đònchũm Tương tự, quan sát các bó cơ và sự teo cơ của lưỡi Khám sức cơ và trương lựccơ, tìm các dấu hiệu tổn thương bó tháp Khám rối loạn cơ vòng hậu môn, khám cácphản xạ hầu họng Nếu khám kỹ tìm thấy có sự rối loạn cảm giác của dây thần kinh cổ

1.2.4 Biểu hiện hình ảnh học

Trong tất cả các trường hợp đều phải được chẩn đoán bằng hình ảnh học trước phẫu

hành não và tủy sống cổ ra sau giữa hay sau bên và ép sát vào bờ lỗ chẩm.

1.2.4.1 Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp CT scan đơn thuần ít có giá trị trong chẩn đoán các u ở não, nhất là các u ở sànsọ như u màng não lỗ chẩm, vì bị cản trở bởi các cấu trúc sàn sọ như xương sọ nên hìnhảnh không thể hiện rõ ràng.

Rockhill J trong khảo sát 193 trường hợp u màng não trong sọ được biểu hiện trên

Chụp CT scan có giá trị trong việc xác định sự vôi hóa của u (chiếm tỉ lệ khoảng 25%các u màng não), sự tăng sinh xương ở vị trí gốc bám của u hay sự hủy xương trong tổn

Ngày nay nhờ phát triển kỹ thuật chụp CT scan 64 lát cắt nên hạn chế được khuyếtđiểm xảo ảnh của cấu trúc xương sàn sọ, giúp thấy rõ hình dạng và kích thước của lỗchẩm, các tổn thương và các cấu trúc liên quan nên có giá trị chẩn đoản tốt.

1.2.4.2 Cộng hưởng từ:

Hiện nay hình ảnh cộng hưởng từ là lựa chọn tốt nhất, bổ sung cho chụp CT scan đểchẩn đoán các u trong não, đặc biệt là các u sàn sọ trong đó có u màng não lỗ chẩm.

Cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh ba chiều với ba mặt cắt ngang, đứng dọc và đứng

hiện trên cộng hưởng từ của u màng não thường là: đồng tín hiệu với chất xám trên TIW,tăng tín hiệu đồng nhất trên TIW có cản từ (> 95%), khe màng nhện, đuôi màng cứng(khoảng 60%) Rockhill I cho rằng có khoảng 10 - 15% có biểu hiện không đặc trưng,

Trên xung T1W dù thấy rõ hình ảnh giải phẫu nhưng khó phân biệt giữa u màng nãovà mô não bình thường vì phần lớn chúng có đồng tín hiệu Tuy nhiên ta thấy xuất hiệnmột cấu trúc bất thường có diện bám rộng vào màng cứng và đẩy lệnh các cấu trúc giảiphẫu bình thường nên nghĩ đến đó là mô u.

Trên xung T2WI thì u màng não thường có tín hiệu bằng hoặc hơi cao hơn mô não và

dịch não tủy nằm ngăn cách giữa mô u với mô não xung quanh, đây là dấu hiệu rất có

chứa nhiều nước nên có tín hiệu trắng hơn mô não bình thường Hình 1-8 mô tả MRI sọnão của u màng não vùng lỗ chẩm trên xung T1W có cản từ và T2W.

Hình 1-7: hình ảnh học u màng não lỗ chẩm.“Nguồn: bệnh viện Chợ Rẫy”.

U màng não thường tăng tín hiệu đồng nhất trên xung TIW có cản từ (chiếm tỉ lệ >95% các u màng não) nên sẽ thấy rõ hình ảnh u và ranh giới của mô u với mô não xungquanh, thấy rõ đuôi màng cứng ở gốc u là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán u màngnão Màng cứng bắt tín hiệu mạnh và dày lên nơi u màng não phát triển Các mạch máu,nhất là các xoang tĩnh mạch và các tĩnh mạch xung quanh u bắt cản từ mạnh Mô mỡ cótín hiệu thấp trên xung T2WI và tín hiệu cao trên xung TIWI Các động mạch lớn do lưu

Nhờ khảo sát nhiều mặt cắt khác nhau với nhiều chuỗi xung khác nhau nên ta có thểxác định chính xác vị trí của u, sự liên quan của u với các cấu trúc xung quanh theokhông gian 3 chiều.

1.2.4.3 Chụp mạch máu não:

Sự phát triển kỹ thuật chụp mạch máu CT scan 64 lát cắt và chụp mạch máu cộnghưởng từ giúp nhận định tốt hơn sự liên quan của mạch máu, các xoang tĩnh mạch vớimô u.

Chụp mạch máu cộng hưởng từ giúp thấy rõ giải phẫu mạch máu, các mạch máu thôngnối bàng hệ và ảnh hưởng của u lên các động mạch cột sống Nhờ sự phát triển của chụpmạch máu cộng hưởng tử, kết hợp với chụp mạch máu CT scan 64 lát cắt, hầu như quansát được sự liên quan của u với các mạch máu xung quanh, ngay cả khi động mạch tiểu

bị hẹp có nghĩa là nó đã bị u xâm lấn Trường hợp này phẫu thuật viên nên đặt vấn đềchừa lại phần mô bao quanh động mạch để tránh làm tổn thương động mạch trong lúcphẫu thuật.

Kỹ thuật chụp mạch máu xóa nền thường không sử dụng trong chẩn đoán trước mổ umàng não lỗ chẩm, nó chỉ thực hiện khi cần gây tắc mạch trước khi phẫu thuật để làmgiảm nguy cơ chảy máu Khi dùng kỹ thuật chụp mạch máu não xóa nền sẽ thấy đượccác nhánh động mạch cung cấp máu nuôi cho u xuất phát từ đâu và phân bố ra sao, cácnhánh chính từ động mạch màng não vào trung tâm u và các nhánh phụ từ màng nhệnvào bao quanh u Ngoài ra chụp mạch máu não còn xác định những bệnh lý mạch máunão đi kèm như hẹp động mạch, túi phình động mạch hay dị dạng động tĩnh mạch.

1.2.4.4 Đặc tính hình ảnh học của u màng não lổ chẩm:

Qua loạt khảo sát 25 bệnh nhân u màng não trước giữa và trước bên lỗ chẩm Bassiouai

- Có 9 trường hợp ở mặt trước lỗ chẩm, 9 trường hợp ở mặt trước bên phải và 7trường hợp ở mặt trước bên trái.

- U kéo dài từ bờ lỗ chẩm đến đốt sống trục là 12 trường hợp, từ mặt dốc đến đốtsống trục là 8 trường hợp, từ mặt dốc đến đốt sống đội là 4 trường hợp và từ bở lỗchẩm đến đốt sống đội là 1 trường hợp.

- Đường kính trung bình của u trên phim chụp cộng hưởng từ là 2.9 cm (từ 1,8cm đến 4,3 cm) Có 8 trường hợp u bao bọc hoàn toàn động mạch đốt sống và 4trường hợp u bao bọc một phần động mạch đốt sống Trên phim T2W, có 2 trườnghợp thấy tăng tín hiệu vùng hành não, trong đó một trường hợp có xạ trị trước vàmột trường hợp đã phẫu thuật u màng não lỗ chẩm hiện nay bị tái phát.

1.3 PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH U MÀNG NÃO

Bảng 1.1: Phân loại u màng não theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016

U màng não (meningioma)

Dạng thượng mô (meningothelial)

Dạng chuyển tiếp (transitional)

Dạng sợi (fibrous)

Dạng u sạn (psammomatous)

Dạng tăng sinh mạch (angiomatous)

Dạng tế bào nhỏ (microcystic)

Dạng tăng tiết (secrectory)

Dạng tế bào sáng (clear cell)

Dạng nguyên sống (chordoid)

Dạng giàu nguyên bào lympho (lymphoplasmocyte-rich)

Dạng dị sản (xanhthomatous, myxoid, osseous, cartilagenous)

Theo Tổ chức y tế thế giới, u màng não chia làm 3 độ: độ I là u màng não, độ II là umàng não không đặc hiệu, độ III là u màng não kém biệt hóa.

1.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tác giả Mayer F.B và cộng sự trong loạt khảo sát 102 bệnh nhân u ngoài hành não ởvùng lỗ chẩm (trong đó có 78 trường hợp u màng não, 23 trường hợp u bao sợi thần kinhvà 1 trường hợp u quái), trước khi được chẩn đoán là u lỗ chẩm thì bệnh nhân đã được

- Thoái hóa cột sống cổ (25% trường hợp) nhưng khi khám kỹ thì phát hiện bệnhnhân đau theo rễ C2, hội chứng Brown-Sequard và triệu chứng tổn thương dây thần kinhsọ thấp nên gợi ý là tổn thương lỗ chẩm.

- Bệnh đa xơ cứng (18% trường hợp) nhưng khám kỹ bệnh nhân có đau chẩm cổ,liệt dây thần kinh sọ 11 và có hội chứng Brown-Séquard nên gợi ý tổn thương của lỗchẩm.

- Hội chứng rỗng tủy (17% trường hợp) nhưng có đau chẩm cổ, tăng phản xạ ởtay và liệt dây thần kinh sọ 11 nên nghĩ đến u lỗ chẩm.

- U nội tủy (15% trường hợp) nhưng bệnh nhân có đau theo rễ C2 và nhờ chẩnđoán hình ảnh học.

- Dị dạng Arnold-Chiari (5,5% trường hợp) nhưng khi khám kỹ bệnh nhân có dấuhiệu đau chẩm cổ, tổn thương dây thần kinh sọ thấp và hội chứng Brown-Séquard nêngợi ý tổn thương lỗ chẩm.

- Hội chứng ống cổ tay (5,5% trường hợp) nhưng bệnh nhân có thêm các triệuchứng cảm giác và vận động khác, kèm với điện cơ giúp chẩn đoán tổn thương lỗ chẩm.Phân biệt u màng não với các u khác vùng lỗ chẩm dựa vào hình ảnh học Khảo sát

chiếm 29%, còn lại là các loại u khác (u cuộn cảnh, u bao sợi thần kinh, carcinoma tuyến

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Điều trị u màng não

Điều trị u màng não nói chung phụ thuộc vào 2 vấn đề chính: thứ nhất là các yếu tố

Mirimanof và cộng sự báo cáo sau khi lấy toàn bộ u thì tỉ lệ sống sót là 93% sau 5năm, 80% sau 10 năm và 68% sau 15 năm; ngược lại sau khi lấy một phần u thì tỉ lệ

Xạ trị được xem xét sau khi phẫu thuật lấy một phần u hoặc sau phẫu thuật các u màng

Goldsmith B.J và cộng sự báo cáo sau phẫu thuật lấy một phần u, xạ trị làm tăng tỉ lệ

nhiên trước khi xạ trị cần đánh giá thời gian sống còn lại của bệnh nhân và cân nhắc cáctác dụng phụ của xạ Ngày nay, nhờ ứng dụng kỹ thuật Leksell Gamma Kaite hoặcCyberknife nên cho kết quả điều trị xạ trị tốt hơn với những u màng não có kích thước

Hoc-mon liệu pháp được sử dụng để điều trị trong trường hợp bệnh nhân không thểphẫu thuật hay xạ trị, nhưng kết quả không rõ ràng Hóa trị được báo cáo trong vài trườnghợp riêng lẻ và đang tiếp tục nghiên cứu như interferon-alpha, somatostatin, thuốc chẹn

1.5.2 Điều trị u màng não lỗ chẩm

Phẫu thuật là phương pháp được chọn lựa để điều trị u màng não lỗ chẩm, chỉ trừnhững trường hợp chống chỉ định phẫu thuật như khi bệnh nhân có bệnh lý nội khoa

nặng đi kèm Phẫu thuật đặc biệt quan trọng để giảm chèn ép tủy cổ cao và hành não màthường hay gặp trong u màng não lỗ chẩm Cũng giống như các phẫu thuật sàn sọ khác,vấn đề chính trong phẫu thuật u màng não lỗ chẩm là tránh tổn thương trục thần kinh,nhất là khi vị trí u ở mặt trước giữa hay trước bên của lỗ chẩm Kết quả phẫu thuật phụthuộc vào 3 thành phần chính là: cấu trúc thần kinh, động mạch đốt sống và các nhánhcủa nó, tính xâm lấn màng cứng.

Phân loại u màng não lỗ chẩm theo nhiều cách, Boulton M.R dựa vào kích thước uchia làm 3 loại u nhỏ khi đường kính u < 1/3 đường kính ngang lỗ chẩm, u trung bìnhkhi bằng 1/3 đến 2/3 đường kính ngang lổ chẩm, u lớn khi lớn hơn 2/3 đường kính ngang

Cùng với sự phát triển của phẫu thuật sàn sọ nói chung, nhiều đường mổ đã đượcnhiều tác giả sử dụng, phát triển và cải tiến, nhằm tạo hành lang rộng rãi khi phẫu thuậtu màng não lỗ chẩm để tránh tổn thương trúc thần kinh và mạch máu, cho kết quả điềutrị tốt Tắc mạch trước mổ để làm giảm nguy cơ chảy máu trong khi mổ cũng được ứngdụng ở một vài trường hợp.

Xạ trị phần còn lại của u không thể lấy hết bằng phẫu thuật thì vẫn còn bàn cải, donguy cơ tổn thương trục thần kinh kế cận và cũng không ngăn được sự tái phát của u,

Leksell Gamma Knife hoặc Cyberknife để tránh tổn thương hành não và tủy cổ cao.

1.6 ĐƯỜNG MỔ XA BÊN1.6.1 Giới thiệu đường mổ.

Đường mổ xa bên (far lateral approach) được Seeger W mô tả đầu tiên vào những

Đường mổ xa bên có thể mài hoặc không mài lồi cầu Sau khi mài cắt lồi cầu sẽ tạohành lang phẫu thuật tương đối rộng để thấy rõ cấu trúc thần kinh, mạch máu và tổnthương ở mặt trước lỗ chẩm Đường mổ qua lồi cầu cơ bản (transcondylar approach) chỉmài 1/3 sau lồi cầu chẩm; hiện nay nhiều tác giả cải tiến mở rộng có thể mài nhiều hơnhay toàn bộ lồi cầu xương chẩm.

1.6.2 Kỹ thuật bệnh nhân

• Tư thế bệnh nhân

Có nhiều tư thể phẫu thuật như ngồi, nằm sấp hay nằm nghiêng Ở đây chúng tôi xingiới thiệu tư thế nằm nghiêng vì lợi điểm của tư thế này là ít ảnh hưởng đến hô hấp và ít

khung giữ đầu, vai trên được kéo xuống phía chân để làm rộng phẫu trường.

Hình 1-8: tư thế bệnh nhân khi thực hiện đường mổ xa bên

Thân mình của bệnh nhân được cột chặt vào bàn mổ bằng dây ràng để giữ chắc

• Rạch da và cơ

Có nhiều đường rạch da khác nhau như đường thẳng giữa, đường thẳng cạnh giữa,