Diễn tiến tự nhiên để lại dichứng thần kinh trầm trọng, cuối cùng là tử vong do tổn thương hành não, tủy cổ cao vàcác dây thần kinh sọ thấp.U màng não lỗ chẩm thuộc loại u khó phẫu thuật
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện theo phương pháp hồi cứu mô tả loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não vùng lỗ chẩm.
Dân số chọn mẫu: các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não vùng lỗ chẩm tại khoa
Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và được phẫu thuật vi phẫu lấy u trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 9/2023.
⦁ Bệnh nhân có chẩn đoán u vùng lỗ chẩm dựa vào các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học phù hợp.
• Được phẫu thuật lấy u và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u màng não.
⦁ BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
⦁ Bệnh nhân được mổ qua đường mổ nội soi tiếp cận lối trước
⦁ Bệnh nhân được chẩn đoán u tái phát.
• Kết quả giải phẫu bệnh không phải u màng não.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được thu thập các dữ kiện về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật, các dữ kiện trong mổ dựa vào tra cứu hồ sơ bệnh án sau khi bệnh nhân xuất viện với sự đồng thuận của phòng Kế hoạch Tổng hợp và ban lãnh đạo Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.3.2 Các biến số nghiên cứu
- Tuổi: là biến định lượng Tính bằng năm.
- Giới tính: là biến nhị giá, mã hóa nam = 1, nữ = 0.
- Tri giác: thời điểm nhập viện, sau mổ 1 ngày, trước xuất viện.
+ Là biến liên tục, giá trị từ 3 – 15.
+ Tính bằng thang điểm Glasgow. Đáp ứng Điểm
Mở mắt khi kích thích đau 2
Lời nói Trả lời chính xác 5
Từ ngữ không thích hợp 3 Âm thanh vô nghĩa 2
Thực hiện đúng y lệnh 6 Đáp ứng đau chính xác 5 Đáp ứng đau không chính xác 4
- Triệu chứng lâm sàng: thời điểm nhập viện, trước phẫu thuật, sau mổ 1 ngày, sau mổ 1 tháng
+ Mỗi triệu chứng là 1 biến danh định, mã hóa có = 1, không = 0.
+ Các triệu chứng được khảo sát gồm: đau sau gáy, thất điều, khó nuốt, nuốt sặc, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ vòng, rối loạn hô hấp, rối loạn chức năng của các dây thần kinh sọ thấp, triệu chứng tháp. Sức cơ được đánh giá theo thang chia độ gồm 6 mức độ:
+ Độ 1/5: có vận động cơ nhưng không cử động khớp.
+ Độ 2/5: có vận động khớp nhưng không thắng được trọng lực.
+ Độ 3/5: thắng được trọng lực nhưng không chống được lực đối kháng. + Độ 4/5: cử động thắng được phần nào sức cản của người khám.
+ Độ 5/5: vận động bình thường.
- Điểm KPS trước phẫu thuật và sau phẫu thuật:
+ Được đánh giá bằng thang điểm KPS.
2.3.2.3 Biến số hình ảnh học Được đánh giá dựa vào hình ảnh MRI sọ não trước mổ và CT scan hoặc MRI sọ não sau mổ, bao gồm các biến số dưới đây:
+ Là biến định lượng, tính theo milimet.
+ Bao gồm 3 giá trị: chiều ngang, chiều trước sau, chiều cao Sau đó tính kích thích trung bình u.
+ Xác định vị trí u dựa vào gốc bám của u: vị trí trước giữa
+ Bao gồm 4 giá trị: trước giữa, trước bên, sau bên, sau giữa.
+ Giá trị mã hóa: có/không.
- Tính chất bắt thuốc của u:
+ Giá trị: mạnh/ trung bình/ thấp.
- Vị trí u so với động mạch đốt sống:
+ Giá trị: u nằm ngoài động mạch đốt sống/ u bọc động mạch đốt sống một phần/ u bọc động mạch đốt sống hoàn toàn.
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não:
2.3.2.4 Biến số liên quan đến cuộc phẫu thuật
+ Bao gồm các giá trị: đường mổ xa bên, đường mổ dọc giữa chẩm.
+ Là biến định lượng, tính bằng mililit.
+ Ghi nhận theo tổng kết gây mê trong mổ.
+ Là biến định lượng, tính bằng giờ.
+ Thời gian tính từ lúc rạch da, không tính thời gian gây mê.
- Độ cứng chắc của u trong mổ:
+ Ghi nhận theo tường trình phẫu thuật
- Vị trí của động mạch đốt sống so với u trong mổ:
+ Gồm các giá trị: u nằm ngoài động mạch đốt sống/ u bọc động mạch đốt sống một phần/ u bọc động mạch đốt sống hoàn toàn.
- U bao bọc các dây sọ thấp trong mổ:
+ Ghi nhận theo tường trình phẫu thuật
- U xâm lấn hành não – tủy sống trong mổ:
+ Ghi nhận theo tường trình phẫu thuật
2.3.2.5 Biến số liên quan kết quả điều trị.
- Tình trạng hô hấp hậu phẫu ngày 1:
+ Gồm các giá trị: thở máy nội khí quản, thở oxy nội khí quản, tự thở khí trời.
+ Được xác định dựa theo so sánh MRI sọ não trước mổ và CT scan hoặc MRI sọ não sau mổ, kèm theo đó sử dụng phân độ Simpson.
+ Các giá trị: lấy u hoàn toàn (Simpson I, Simpson II, Simpson III), lấy u không hoàn toàn (Simpson IV).
+ Là biến danh định, mã hóa có = 1, không = 0.
+ Là các chẩn đoán từ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mới xuất hiện hoặc nặng lên sau mổ như: là các chẩn đoán từ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mới xuất hiện hoặc nặng lên sau mổ như: tổn thương hành não tủy, rò dịch não tủy, dãn não thất, liệt dây thần kinh sọ 9, 10, 11, 12, viêm phổi, viêm màng não và các biến chứng khác.
+ Các biến chứng được ghi nhận tại thời điểm sau mổ, lúc xuất viện và sau mổ 1 tháng.
+ Ghi nhận theo kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ.
+ Thuật ngữ và phân loại theo cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới cho u màng não.
2.3.2.6 Biến số kết cục bệnh nhân
Bệnh nhân tử vong được ghi nhận theo tiêu chuẩn sau:
- Những bệnh nhân tử vong được xác định là có lí do rõ ràng không liên quan đến phẫu thuật thì được cho là tử vong do nguyên nhân khác.
- Những bệnh nhân tử vong trong 4 tuần đầu sau phẫu thuật mà không có nguyên nhân nào khác được xem là biến chứng của phẫu thuật.
- Những bệnh nhân tử vong sau 4 tuần đầu sau phẫu thuật được tính vào kết quả điều trị chung. Đánh giá diễn tiến của các triệu chứng lâm sàng và tình trạng lâm sàng chung sau mổ theo 3 mức độ như sau:
+ Tốt hơn sau mổ: mọi mức độ hồi phục sau mổ (có sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng).
+ Không thay đổi sau mổ: không có sự cải thiện hay gia tăng các rối loạn lâm sàng sau mổ.
+ Xấu hơn sau mổ: mọi mức độ xấu hơn sau mổ (có sự gia tăng các rối loạn đã có sẵn hoặc xuất hiện các rối loạn lâm sàng mới). Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi xuất viện cũng dựa trên thang điểmKPS.
Lưu trữ và phân tích số liệu
Các biến số được lưu trữ, tổng hợp và phân tích bằng phần mềm SPSS 26.0 Biến định lượng phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Biến số định lượng không phân phối chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (KTPV) Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ phần trăm.
Kết quả nghiên cứu được so sánh bằng các phép kiểm thích hợp và có so sánh với kết quả của một số tác giả khác:
- Trường hợp biến phụ thuộc là biến nhị giá, sử dụng phép kiểm chi bình phương hoặc phép kiểm Fisher.
- Trường hợp biến phụ thuộc là biến định lượng tuân theo phân phối chuẩn, sử dụng phép kiểm t nếu biến độc lập là biến nhị giá và sử dụng phép kiểm ANOVA nếu biến độc lập là biến danh định.
- Trường hợp biến phụ thuộc là biến định lượng không tuân theo phân phối chuẩn, sử dụng phép kiểm Wilcoxon-Mann-Whitney nếu biến độc lập là biến nhị giá, và sử dụng phép kiểm Kruskal-Wallis nếu biến độc lập là biến danh định
Tính khả thi và vấn đề y đức trong nghiên cứu
Tính khả thi: Nghiên cứu được thực hiện thông qua việc thăm khám lâm sàng và đánh giá hình ảnh học, do đó tính khả thi của nghiên cứu cao.
Vấn đề y đức: Công trình nghiên cứu không vi phạm y đức vì:
- Thông tin bệnh nhân được thu thập dưới dạng bảng câu hỏi “Có, Không” hoặc thang điểm lâm sàng, không thu thập các thông tin có tính chất nhận dạng, đánh dấu, tiết lộ bí mật cá nhân, gia đình.
- Thông tin được bảo mật tuyệt đối dựa trên thông tin của hồ sơ bệnh án, hình ảnh học trên hệ thống PACS, không làm thay đổi phác đồ điều trị hiện có của khoa và bệnh viện, không đòi hỏi phải làm thêm các xét nghiệm, thủ thuật hay điều trị khác, không phát sinh thêm chi phí trong quá trình điều trị người bệnh.
- Các thông tin của bệnh nhân được thu thập với mục đích giúp cung cấp thông tin cơ bản về dân số học và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng lỗ chẩm Mọi thông tin được sử dụng cho mục đích khoa học.
- Đưa ra những bàn luận và kiến nghị giúp cải thiện quy trình điều trị u màng não vùng lỗ chẩm Giá trị biến số nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ cũ của bệnh nhân. Tên bệnh nhân được viết tắt, địa chỉ được ghi nhận tỉnh thành phố, không ghi địa chỉ cụ thể.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Phân bố tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi như trong biểu đồ 3-1.
Biểu đồ 3-1: độ tuổi của dân số trong nghiên cứu.
Nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất là 40 -60 tuổi, chiếm 50% Độ tuổi trung bình là 60 ± 15,3.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có sự phân bố theo giới tính không đồng đều giữa nữ và nam, kết quả như trong bảng 3.1:
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Bảng 3.1 Phân bố theo giới
Giới Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 trường hợp mắc bệnh là nam, chiếm tỉ lệ 34% và 21 trường hợp mắc bệnh là nữ, chiếm tỉ lệ 66%.
Tỉ lệ Nữ : Nam = 2,1 : 1 Nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới.
Thời gian diễn tiến bệnh: trung bình là 7.1 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 36 tháng.
Thang điểm KPS lúc nhập viện và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật gồm các dấu hiệu chủ quan và các dấu hiệu thần kinh được thống kê trong bảng 3.3 và 3.4
Bảng 3.2: Thang điểm KPS lúc nhập viện.
KPS Số ca Tỉ lệ %
Bảng 3.3 Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Số lượng Tỉ lệ %
Triệu chứng cơ năng Đau chẩm cổ 24 75
Khó nuốt, sặc thức ăn 11 34.4
Liệt dây thần kinh sọ thấp 11 34.4
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC
3.2.1 Kích thước trung bình của u:
Kích thước trung bình của u: lớn nhất là 39mm, nhỏ nhất là 19mm, trung bình 27 ± 1mm Nhóm 20-35mm chiếm tỉ lệ 82%.
Vị trí của u trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chia làm 4 loại: trước giữa, trước bên, sau bên, sau giữa của lỗ chẩm.
Bảng 3.4 Thống kê kết quả vị trí của u
Vị trí u Số ca Tỉ lệ %
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, u màng não lỗ chẩm có các đặc điểm về hình ảnh cộng hưởng từ như bảng 3.5.
Bảng 3.5 Đặc tính của u trên hình ảnh học Đặc tính của u và các cấu trúc xung quanh Số lượng Tỉ lệ %
Tính chất bắt thuốc của u
Vị trí của u so với động mạch đốt sống
U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn 7 23
U bao lấy động mạch đốt sống một phần 4 12 Động mạch đốt sống nằm ngoài u 21 65
Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm 1 3
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
Trong 32 trường hợp, có 23 trường hợp được phẫu thuật bằng đường mổ xa bên, 9 trường hợp được phẫu thuật bằng đường mổ dọc dưới chẩm.
Trong các trường hợp phẫu thuật bằng đường mổ xa bên, có 6 trường hợp cắt 1/3 sau lồi cầu chẩm (chiếm 26%), 17 trường hợp không cắt lồi cầu chẩm (chiếm 74%) Không ghi nhận mài lồi cầu chẩm trong các phẫu thuật bằng đường mổ dọc dưới chẩm.
Cắt cung sau đốt sống đội trong tất cả các trường hợp.
Biểu đồ 3-2: các đường mổ được thực hiện trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổng thời gian mổ không tính thời gian gây mê ngắn nhất là 3 giờ (25,6%), dài nhất là 7 giờ (2,1%) Thời gian mổ trung bình là 4,5 ± 1,5 giờ Thống kê thời gian mổ được trình bày ở Biểu đồ 3.5 đường mổ xa bên 72% đường mổ dọc giữa chẩm 28%
Số ca đường mổ xa bên đường mổ dọc giữa chẩm
Biểu đồ 3-3: thống kê thời gian mổ.
3.3.3 Lượng máu mất trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất trung bình là 350 145,5 ml.
Ca mổ có lượng máu mất ít nhất là 150 ml, nhiều nhất là 600 ml (2,1%). Lượng máu mất trong mổ được thể hiện qua biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3-4: thống kê lượng máu mất trong mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 11 trường hợp mô u mềm (34%), có 21 trường hợp mô u dai chắc (66%).
Về vị trí của u và động mạch đốt sống trong mổ, có 7 trường hợp u bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn (23%), 4 trường hợp u bao lấy động mạch đốt sống một phần (12%),
21 (65%) trường hợp u nằm ngoài động mạch đốt sống.
Về đặc điểm u bao quanh dây thần kinh sọ thấp, có 12 trường hợp u bao lấy các dây thần kinh sọ thấp (37.5%).
Về đặc điểm u xâm lấn hành não và tủy sống cổ, có 4 trường u xâm lấn hành não và tủy sống cổ (13%).
Bảng 3.6: Đặc tính u trong mổ Đặc tính u trong mổ Số ca Tỉ lệ %
Vị trí u so với động mạch đốt sống
U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn 7 23
U bao lấy động mạch đốt sống một phần 4 12
U nằm ngoài động mạch đốt sống 21 65
U xâm lấn hành não và tủy cổ 4 13
U bao lấy các dây thần kinh sọ thấp 12 37.5
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi:
+ Có 31 trường hợp hình ảnh vi thể xếp độ mô học độ I theo WHO, chiếm tỉ lệ 97%.
+ Có 1 trường hợp xếp độ mô học độ II, chiếm tỉ lệ 3%.
Bảng 3.7 Thống kê kết quả chi tiết về hình ảnh vi thể của u màng não lỗ chẩm
Phân độ theo WHO Số ca Tỉ lệ %
3.4.6 Mức độ lấy u và các yếu tố ảnh hưởng
Mức độ lấy u trong nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện qua bảng bên dưới
Bảng 3.8 Mức độ lấy u theo Simpson
Mức độ lấy u Số ca Tỉ lệ %
Lấy u không hoàn toàn Simpson IV 4 13
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 trường hợp lấy u hoàn toàn (87%), 4 trường hợp lấy u không hoàn toàn (13%).
3.4.6.2 Các yếu tố liên quan đến mức độ lấy u
Mối liên quan giữa vị trị u và mức độ lấy u trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng bên dưới Phân tích cho thấy có sự liên quan giữa vị trí u và mức độ lấy u (p = 0,02, kiểm định Fisher) Cụ thể u ở vị trí trước giữa có tỉ lệ lấy u hoàn toàn thấp hơn (50%) Các u ở vị trí trước bên, sau bên, sau giữa có tỉ lệ lấy u hoàn toàn cao, lần lượt là 92%, 100% và 100%
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa vị trí u và mức độ lấy u.
Vị trí u Lấy u hoàn toàn Lấy u không hoàn toàn Tổng p
Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và mức độ lấy u trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng bên dưới Phân tích cho kết quả giải phẫu bệnh độ
II có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao hơn độ I, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,017, kiểm định Fisher).
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và mức độ lấy u
Kết quả giải phẫu bệnh
Lấy u không hoàn toàn Tổng p Độ I 28 (91%) 3 (9%) 31
Bảng 3.11: mối liên quan giữa việc mài 1/3 sau lồi cầu chẩm và mức độ lấy u trong đường tiếp cận xa bên. Đường mổ xa bên Lấy u hoàn toàn Lấy u không hoàn toàn Tổng p
Mài 1/3 sau lồi cầu chẩm 5 1 6 p = 0,018 Không mài lồi cầu chẩm 14 3 17
Nhận xét: khi tiếp cận u bằng đường mổ xa bên, mài 1/3 sau lồi cầu chẩm có tỉ lệ lấy u hoàn toàn cao hơn so với việc không mài lồi cầu chẩm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,018).
Mối liên quan giữa đặc tính u trong mổ và mức độ lấy u trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng 3.12.
Bảng 3.12: mối liên quan giữa đặc tính u trong mổ và mức độ lấy u.
Lấy u không hoàn toàn Tổng p
Vị trí u so với động mạch đốt sống
U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn 4 3 7
U bao lấy động mạch đốt sống một phần 3 1 4 Động mạch đốt sống nằm ngoài u 21 0 21
U bao lấy các dây thần kinh sọ thấp 10 2 12 0,651
U xâm lấn hành não, tủy cổ 1 3 4 0,0013
- Mật độ u dai chắc có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao so với mật độ u mềm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007).
- U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn/ một phần có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao hơn so với u nằm ngoài động mạch đốt sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
- U bao lấy các dây thần kinh không có mối liên quan tới mức độ lấy u (p = 0,651).
- U xâm lấn hành não, tủy cổ có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao hơn so với u không xâm lấn hành não, tủy cổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0013).
3.4.7 Tình trạng hậu phẫu và các biến chứng
Biểu đồ 3-5: tình trạng hô hấp ngày hậu phẫu thứ 1.
Theo dõi sau phẫu thuật ngày 1:
- Thở máy nội khí quản có 5 trường hợp (16%)
- Thở oxy nội khí quản có 12 trường hợp (38%),
- Tự thở bình thường có 15 trường hợp (46%).
Có 6 trường hợp biến chứng cấp:
- Tổn thương hành não và tủy sống cổ có 3 trường hợp, gây suy hô hấp phải thở máy kéo dài và điều bị viêm phổi.
+ Trường hợp thứ nhất kèm dãn não thất và viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa, bệnh nhân xuất viện sau 40 ngày điều trị hậu phẫu mà không bị khiếm khuyết vận động, điểm KPS lúc nhập viện là 90 và lúc xuất viện
Thở máy nội khí quản Thở oxy nội khí quản Tự thở bình thường
+ Trường hợp thứ hai xuất viện sau 49 ngày điều trị hậu phẫu, bệnh nhân yếu tứ chi với điểm KPS lúc nhập viện là 40 và lúc xuất viện là 50.
+ Trường hợp thứ ba có mở khí quản, xuất viện sau 31 ngày điều trị hậu phẫu, điểm KPS lúc nhập viện là 50 và lúc xuất viện là 40.
- Tổn thương dây thần kinh sọ thấp có 4 trường hợp, trong đó dây IX và X có 2 trường hợp, dây XI có 1 trường hợp và dây XII có 1 trường hợp Có 2 trường hợp hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng.
- Dãn não thất có 1 trường hợp, phải dẫn lưu não thất cấp cứu
- Rò dịch não tủy có 3 trường hợp, trong đó có 1 trường hợp phải phẫu thuật lại.
Bảng 3.11: Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu.
Số ca có biến chứng cấp 6 19
Số ca có biến chứng cần phẫu thuật lại
- Tổn thương hành não, tủy sống phải thở máy 3 9
- Liệt dây thần kinh sọ 4 12
3.4.7.2 Các yếu tố liên quan
Không có biến chứng Tổng p
Ranh giới u rõ trên MRI sọ não 2 28 30
Ranh giới u không rõ trên MRI sọ não 2 0 2
Mài 1/3 sau lồi cầu chẩm khi thực hiện đường mổ xa bên 1 5 6
0,01 Không mài lồi cầu chẩm khi thực hiện đường mổ xa bên 3 14 17
Vị trí u so với động mạch đốt sống
U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn
U bao lấy động mạch đốt sống một phần
U nằm ngoài động mạch đốt sống 0 21 21
U bao lấy các dây thần kinh sọ thấp 2 10 12 0,0013
U xâm lấn hành não, tủy cổ 3 1 4 0,007
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa việc mài lồi cầu, đặc tính trong mổ của u với tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật.
Ranh giới u không rõ trên phim MRI sọ não cản từ có liên quan đến việc gia tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ (p = 0,019).
Việc không mài lồi cầu khi thực hiện đường tiếp cận xa bên có liên quan tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn việc mài 1/3 sau lồi cầu chẩm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,01).
U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn/ một phần có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với u nằm ngoài động mạch đốt sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).
U bao lấy các dây thần kinh sọ thấp có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với u không bao lấy các dây thần kinh sọ thấp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0013).
U xâm lấn hành não, tủy cổ có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với u không xâm lấn hành não tủy cổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007).
TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN KHI XUẤT VIỆN
Tình trạng lâm sàng chung: tốt hơn trước mổ có 24 trường hợp (chiếm 75%), không thay đổi so với trước mổ có 5 trường hợp (chiếm 16%) và xấu hơn trước mổ có 3 trường hợp (chiếm 9%).
Rối loạn cảm giác trước mổ có 17 trường hợp: tốt hơn trước mổ có 12 trường hợp (chiếm 70%), không thay đổi có 5 trường hợp (chiếm 30%), không có trường hợp nào cảm giác xấu hơn sau mổ.
Rối loạn vận động trước mổ có 19 trường hợp: tốt hơn trước mổ có 15 trường hợp(chiếm 78%), không thay đổi so với trước mổ có 3 trường hợp (chiếm 16%), xấu hơn trước mổ có 1 trường hợp (chiếm 6%).
Tổn thương dây thần kinh sọ trước mổ có 11 trường hợp thì có 10 trường hợp tốt hơn (chiếm 90%), 1 trường hợp không thay đổi so với trước mổ (chiếm 10%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm KPS trung bình của bệnh nhân khi xuất viện là 81 ± 4, nhỏ nhất là 40 điểm có 1 trường hợp (chiếm tỉ lệ 3%) và lớn nhất là 100 điểm có 9 trường hợp (chiếm tỉ lệ 28%).
BÀN LUẬN
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có nhiều độ tuổi khác nhau Tuổi trung bình là 60 ± 15,26, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và lớn tuổi nhất là 72 tuổi Nhóm tuổi 40 – 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất.
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu.
Tác giả và năm Số bệnh nhân
Tuổi trung bình Thấp nhất Cao nhất
Qua so sánh độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên,nghiên cứu của chúng tôi thường gặp ở lứa tuổi già hơn Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của các nghiên cứu không tương đồng với nhau dẫn đến không thể so sánh một cách chính xác được, do đó cần có những nghiên cứu quy mô lớn hơn để khảo sát được đặc điểm này.
Trong các thống kê u màng não nói chung thì tần suất xảy ra ở nữ giới thường cao hơn ở nam giới, tỉ lệ nữ : nam # 2 : 1
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 11 bệnh nhân nam, chiếm tỉ lệ 34%, còn lại 21 bệnh nhân nữ, chiếm tỉ lệ 66% Tỉ lệ nữ : nam là 2,1 : 1
Thời gian diễn tiến bệnh là từ khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi phát hiện được bệnh.
Trong bệnh lý u não nói chung, thời gian diễn tiến bệnh dùng để xác định tốc độ phát triển của khối u, để từ đó có thể góp phần đánh giá và tiên lượng bệnh.
Bảng 4.2 Thời gian diễn tiến bệnh theo các tác giả (tính theo tháng)
Tác giả Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Biểu đồ 4-1: thời gian diễn tiến bệnh trung bình theo các tác giả (tháng).
Qua kết quả so sánh trên chúng tôi thấy rằng thời gian diễn tiến trung bình của bệnh ngày càng ngắn hơn Lý giải cho hiện tượng này có thể do nhờ vào sự phát triển của hình ảnh học đã giúp cho việc phát hiện và chẩn đoán bệnh sớm hơn.
Thời gian nhập viện của bệnh nhân còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng kinh tế, trình độ văn hóa, sự quản lý của y tế cơ sở.
4.1.4 Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật
Bảng 4.3 So sánh các biểu hiện lâm sàng từ lúc khởi bệnh đến khi phát hiện bệnh trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Yunjie Wang 48 và của Maick Willen Fernandes 49
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng cơ năng nhiều nhất là đau chẩm cổ chiếm 75%, khác biệt so với của Yunjie Wang và của Maick Willen Fernandes (p 0,0005) triệu chứng thần kinh nhiều nhất là rối loạn vận động chiếm 59%
BASSIOUNI H NGUYỄN VĂN LO EMRE BILGIN YUNJIE WANG CHÚNG TÔI
Thời gian diễn tiến bệnh trung bình
Thời gian diễn tiến bệnh trung bình
Các triệu chứng thường gặp của bệnh u màng não lỗ chẩm như đau chẩm cổ, rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, liệt dây thần kinh sọ 9 và 10 đều có tỉ lệ cao hơn so với Pengfei Wu và của Maick Willen Fernandes. Để lý giải điều này, chúng tôi nghĩ rằng có sự phát hiện bệnh chậm trễ vì những bệnh nhân của chúng tôi thường điều trị nhiều nối với các phương pháp cổ truyền, đến khi bệnh nặng mới tới bệnh viện Ngoài ra còn có những hạn chế về kinh tế xã hội, ý thức về sức khoẻ chưa cao nên việc tiếp cận chẩn đoán sớm còn chưa phổ biến, đa phần các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn trễ.
Các triệu chứng lâm sàng chiếm tỉ lệ cao hơn các tác giả khác phần nào cũng phản ánh vấn đề chăm sóc y tế và chẩn đoán những bệnh lý khó ở nước ta còn hạn chế. Chúng tôi nghĩ rằng làm việc nặng nhọc hay vận động cổ quá mức dễ gây tổn thương tủy cổ và hành não ở những bệnh nhân có bệnh lý chèn ép vùng bản lề chẩm cổ, góp phần làm tăng tỉ lệ các rối loạn vận động ở bệnh nhân u màng não lỗ chẩm Điều này được minh chứng là có 1 trường hợp phù hành não tự nhiên trên phim chụp cộng hưởng từ, so với các tác giả khác là không có trường hợp nào.
Bảng 4.3 So sánh lâm sàng lúc nhập viện Chúng tôi
Biểu hiện lâm sàng Số ca % Số ca % Số ca % Số ca %
Triệu chứng cơ năng Đau chẩm cổ 24 75 18 72 28 36.84 768 73
Liệt dây thần kinh sọ 11 34.4 2 8 22 28.9 352 33.4
Triệu chứng lâm sàng sớm của u màng não lỗ chẩm thường thay đổi và không rõ cột sống cổ, u nội tủy, rỗng tủy hay hội chứng ống cổ tay 1,2,8,25,27,36, chỉ khi các triệu chứng chèn ép nặng mới nghĩ đến tổn thương lỗ chẩm
Như vậy các biểu hiện lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán xác định bệnh trong giai đoạn sớm, chỉ mang tính chất gợi ý để thực hiện việc chẩn đoán bằng hình ảnh học.
BIỂU HIỆN HÌNH ẢNH HỌC
Do tính chất không hằng định của các yếu tố làm sàng như thời gian diễn tiến bệnh, triệu chứng khởi phát bệnh và triệu chứng lâm sàng trước mổ nên việc chẩn đoán xác định u màng não lỗ chẩm được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh, chủ yếu là hình ảnh cộng hưởng từ
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp chẩn đoán đều dựa vào phim chụp cộng hưởng từ; các chuỗi xung T1W, T2W, T1W có cản từ; các mặt cắt nằm ngang, đứng dọc và đứng ngang
Tác giả Wagle W.G và cộng sự cho rằng trong u màng não lỗ chẩm, cộng hưởng từ ngoài lợi ít chẩn đoán còn cho biết sự liên quan của các cấu trúc thần kinh và mạch máu xung quanh mà hình ảnh chụp CT scan và mạch máu não không phát hiện được, ví dụ như u bao bọc động mạch cột sống, nhờ đó có kế hoạch phẫu thuật thích hợp 51
So sánh kích thước trung bình của u trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi và trong mẫu nghiên cứu của Yunjie Wang 48 thì có sự khác biệt (p=0,044), tuy nhiên sự khác biệt này không lớn, thể hiện ở bảng 4.4 Kích thưc của u nhỏ nhất được phát hiện trong cả 2 mẫu nghiên cứu tương đương nhau là 18 mm và 19mm
Qua kết quả phân tích, chúng tôi thấy rằng kích thước trung bình của u không liên quan đến tình trạng lâm sàng trước nhập viện (p=0,833) hay sau khi phẫu thuật (p=0,511) theo thang điểm KPS
Bảng 4.4 So sánh kích thước của u màng não lỗ chẩm (tính bằng mm)
Tác giả Số ca Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Vấn đề kích thước của u hay thời gian diễn tiến của bệnh không liên quan đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật có thể giải thích được dựa vào nghiên cứu về kích thước và hình dạng lỗ chẩm của Wancho JE và cộng sự, qua đó ông ta đã tính được diện tích của lỗ chẩm thay đổi từ 5,2 cm 2 đến 9 cm 2 17 Do sự chênh lệch khá lớn về diện tích lỗ chẩm nên trong trường hợp u có kích thước nhỏ nhưng lại có diện tích lỗ chẩm nhỏ cũng gây chèn ép thần kinh nhiều và có biểu hiện lâm sàng nặng, ngược lại trong trường hợp u có kích thước lớn nhưng nằm trong lỗ chẩm có diện tích lớn nên cũng không gây chèn ép thần kinh nhiều và biểu hiện lâm sàng ở mức độ nhẹ
Vấn đề kích thước u không liên quan đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật thì theo tác giả Goerge B., thành công của phẫu thuật u màng lỗ chẩm phụ thuộc nhiều vào vị trí u, hành lang phẫu thuật, có khi kích thước u lớn nhưng lại đẩy hành não và tủy sống cổ sang bên đối diện tạo nên hành lang phẫu thuật rộng rãi, vì vậy việc lấy u thuận lợi hơn; ngược lại trong trường hợp u có kích thước nhỏ nhưng đường vào lấy u bị che lấp bởi các cấu trúc thần kinh và mạch máu phía sau nên hành lang phẫu thuật chật hẹp, việc lấy u khó khăn và dễ bị tai biến phẫu thuật 2
Ngoài ra, sự thành công của phẫu thuật còn tùy thuộc vào sự liên quan của u với cấu trúc mạch máu và thần kinh xung quanh; trường hợp mô u mềm, không bao quanh động mạch hay các dây thần kinh, không dính vào mô não tủy thì kết quả phẫu thuật sẽ tốt hơn
Bảng 4.5.Vị trí của u màng não lỗ chẩm theo các tác giả
Vị trí Li et al.,
Yunjie Wang, 2023 47 Chúng tôi Trước giữa 122 (65,9%) 691 (61,6%) 47 (59%) 6 (19%) Trước bên 37 (20%) 116 (11%) 7 (8,7%) 13 (41,2%) Sau bên 12 (6,5%) 112 (10,6%) 14 (18,9%) 9 (27,8%) Sau giữa 14 (7,6%) 135 (12,8%) 8 (10,5%) 4 (12%) Tổng 185 (100%) 1053 (100%) 76 (100%) 32 (100%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, u thuộc vị trí trước bên chiếm tỉ lệ cao nhất, khác với các tác giả khác là vị trí trước giữa
Qua phân tích trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy có sự liên quan giữa vị trí u và mức độ lấy u (p = 0,02, kiểm định Fisher) Cụ thể u ở vị trí trước giữa có tỉ lệ lấy u hoàn toàn thấp hơn u ở các vị trí khác Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Da Li và cộng sự năm 2017 45 Lí do cho điều này là do khi u ở vị trí càng ra trước, phẫu trường càng sâu và khuất, phẫu thuật viên phải thao tác giữa các dây thần kinh sọ thấp để lấy u, làm cho thao tác lấy u và quan sát u rõ ràng trở nên khó khăn
Bảng 4.6 Thống kê các đặc điểm hình ảnh học của u Đặc tính của u và các cấu trúc xung quanh Số lượng Tỉ lệ %
Tính chất bắt thuốc của u
Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm 1 3
U màng não lỗ chẩm cũng có những đặc điểm giống như các u màng não khác Tuy nhiên, vì ở nơi nối chẩm cổ nên có các tổn thương đa dạng Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu diện bám rộng và đuôi màng cứng rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với bướu bao sợi thần kinh, một tổn thương hay gặp ở vùng bản lề chẩm cổ
Dãn não thất có 4 trường hợp (chiếm 12.5%) do u chèn ép vào đường dẫn lưu dịch não tủy, tuy nhiên không có trường hợp nào phải dẫn lưu não thất trước mổ hay trong mổ Thoát vị hạnh nhân tiểu não có 1 trường hợp và lâm sàng bệnh nhân này yếu tứ chi
4.2.4 Liên quan đến thần kinh
Trong tất cả các trường hợp, hành não và tủy sống cổ đều bị đẩy lệch sang bên đối diện và áp sát vào bờ lỗ chẩm Có 1 trường hợp (chiếm tỉ lệ) thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm Có 2 trường hợp phủ hành não có biểu hiện tăng tín hiệu trên phim T2W
Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa ranh giới của u không rõ và tỉ lệ gia tăng biến chứng sau phẫu thuật (p=0,019) Như vậy trong những trường hợp ranh giới u không rõ, phẫu thuật viên không nên cố gắng lấy hết u mà nên chừa lại phần rìa mô u dính vào hành não để tránh làm tổn thương hành não và tủy sống cổ.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đường mổ được thực hiện là đường mổ xa bên có hoặc không có mài 1/3 sau lồi cầu xương chẩm, đường mổ dọc giữa chẩm Và chúng tôi cho rằng việc chọn lựa đường mổ nên kết hợp giữa vị trí u so với thân não, vị trí u so với động mạch đốt sống và kinh nghiệm phẫu thuật viên
4.3.2.1 Đối với đường mổ xa bên
Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện, đối với những trường hợp được phẫu thuật bằng đường mổ xa bên, đường rạch da được thực hiện là đường hình chữ L ngược
Sau đó vạt da sẽ được lật lên cùng với cơ vùng chẩm cổ Vì động mạch đốt sống nằm trong tam giác dưới chẩm, nó được bảo vệ bởi các đám rối tĩnh mạch và cơ xung quanh, nên khả năng tổn thương nó khá hiếm Nếu không cần thiết, không cần động mạch đốt sống để tránh tổn thương nó 18,53
Chúng tôi nhận thấy đường mở da cơ hình chữ L ngược có lợi điểm hơn những đường khác như sau: thứ nhất là chiều sâu phẫu trường ngắn hơn, thứ hai là dễ kiểm soát chảy máu cơ và máu tĩnh mạch hơn, thứ khi là để thay đổi góc nhìn trong lúc mổ hơn
Chảy máu từ đám rối tĩnh mạch thường khó cầm máu, những trường hợp này nên sử dụng đốt điện lưỡng cực hay spongel và gòn ép vào
Việc mài lồi cầu khi thực hiện đường mổ xa bên là cần thiết Theo các nghiên cứu của Moussellard H 54 thì khi mài phần trong lồi cầu xương chẩm thêm 7%, phẫu trường để thực hiện lấy u sẽ tăng thêm 22% Nếu khối u càng nằm phía trước thân não, thì kích thước lồi cầu nên mài càng rộng, nhưng không nên vượt qua ống thần kinh hạ thiệt, có nghĩa là không vượt quá 1/3 sau lồi cầu chẩm
Tuy nhiên một số tác giả tin rằng có thể lấy u mà không cần mài lồi cầu chẩm trong một số trường hợp Tác giả Nanda A thì cho rằng trong trường hợp u lớn và đẩy trục thần kinh ra xa bến đổi diện nên hành lang phẫu thuật đủ rộng và việc mài cắt lồi cầu chẩm là không cần thiết 55 Ngược lại các tác giả khác như Arnautovic 7 , Bertalantfy
56 hay Suharja A 9 thì cho rằng việc mài cắt lồi cầu là cần thiết trong phẫu thuật u màng não ở mặt trước giữa hay mặt trước bên lỗ chẩm
Qua phân tích thống kê, chúng tôi thấy khi tiếp cận u bằng đường mổ xa bên, mài 1/3 sau lồi cầu chẩm có tỉ lệ lấy u hoàn toàn cao hơn so với việc không mài lồi cầu chẩm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,018) Kèm theo đó việc không mài lồi cầu khi thực hiện đường tiếp cận xa bên có liên quan đến việc gia tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn việc mài 1/3 sau lồi cầu chẩm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01)
Như vậy mài lồi cầu chẩm khi thực hiện đường mổ xa bên làm giảm tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật, gia tăng tỉ lệ lấy u hoàn toàn
4.3.2.2 Đối với đường mổ dọc dưới chẩm
Rạch da được thực hiện ở đường giữa, bộc lộ lỗ chẩm và cung sau C1 Hành não và tủy sống là trung khu hô hấp , vì thế khu vực này phải được thao tác cực kỳ thận trọng, hạn chế sử dụng bipolar để cầm máu Cũng nên chú ý động mạch đốt sống hai bên, động mạch tiểu não sau dưới và các nhánh của nó Thùy nhộng trên và dưới nên được bóc tách rõ ràng
4.3.2.3 Vấn đề tổn thương động mạch cột sống
Tác giả Magalit NS cho rằng việc xác định được đầu gần của động mạch đốt sống trước khi lấy u là cần thiết để tránh làm tổn thương động mạch, vì tổn thương này để lại khiếm khuyết thần kinh trầm trọng ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh nhân
Xác định nơi động mạch cột sống chui vào màng cứng gặp khó khăn trong trường hợp gốc u ôm lấy động mạch Chúng tôi xác định bằng cách sở động mạch cột sống từ rãnh của nó ở bờ trên cung sau đốt sống đội đến nơi nó chui vào màng cứng ở ngay bờ dưới phía bên lỗ chẩm, cũng có khi đi từ phần xa đến gốc động mạch trong màng cứng
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tổn thương động mạch đốt sống.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Kết quả phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác được ghi ở bảng 4.7
Bảng 4.7 So sánh kết quả phẫu thuật chúng tôi và các tác giả khác
Mức độ lấy u Biến chứng cấp Tử vong
Mức độ % Số ca % Số ca % Bassiouni H., 2006 4
Không hoàn toàn 6.58 Chúng tôi
Theo bảng 4.7, tỉ lệ lấy u hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả khác Tỉ lệ lấy u hoàn toàn của chúng tôi và các tác giả đều khá cao (trên 80%) U màng não là một u lành tính trong đa số các trường hợp, nếu phẫu thuật có thể lấy u hoàn toàn thì khả năng tái phát của u sẽ giảm đi đáng kể
4.4.4 Các yếu tố liên quan mức độ lấy u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, như đã trình bày, các yếu tố liên quan mức độ lấy u gồm:
- Có sự liên quan giữa vị trí u và mức độ lấy u (p = 0,02)
- Kết quả giải phẫu bệnh độ II có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao hơn độ I, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,017)
- Khi tiếp cận u bằng đường mổ xa bên, mài 1/3 sau lồi cầu chẩm có tỉ lệ lấy u hoàn toàn cao hơn so với việc không mài lồi cầu chẩm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,018)
- Mật độ u dai chắc có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao so với mật độ u mềm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007)
- U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn/ một phần có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao hơn so với u nằm ngoài động mạch đốt sống, khác biệt có ý nghĩa thống kết (p 0.014)
- U bao lấy các dây thần kinh không có mối liên quan tới mức độ lấy u (p = 0,651)
- U xâm lấn hành não, tủy cổ có tỉ lệ lấy u không hoàn toàn cao hơn so với u không xâm lấn hành não, tủy cổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0013)
Kết quả trên tương đồng với nghiên cứu của Yunjie Wang, 2023 47 , Li et al., 2017 45 và Magill, 2019 57
4.4.5 Các biến chứng cấp tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4.7), tỉ lệ biến chứng cấp là 19%, cao hơn Yunjie Wang, 2023 47 , thấp hơn Li et al., 2017 45
Các yếu tố liên quan đến gia tăng tỉ lệ biến chứng cấp tính đã được trình bày:
- Ranh giới u không rõ trên phim MRI sọ não cản từ có liên quan đến việc gia tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ (p = 0,019)
- Việc không mài lồi cầu khi thực hiện đường tiếp cận xa bên có liên quan tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn việc mài 1/3 sau lồi cầu chẩm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01)
- U bao lấy động mạch đốt sống hoàn toàn/ một phần có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với u nằm ngoài động mạch đốt sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001)
- U bao lấy các dây thần kinh sọ thấp có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với u không bao lấy các dây thần kinh sọ thấp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0013)
- U xâm lấn hành não, tủy cổ có tỉ lệ biến chứng cao hơn so với u không xâm lấn hành não tủy cổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007)
Kết quả trên tương đồng với các nghiên cứu của Magill, 2019 57 , Emre Bilgin
2019 46 và Yunjie Wang 2023 47 Khi ranh giới u không rõ trên phim MRI, cũng như u xâm lấn hành não, tủy cổ, khi ta thao tác thực hiện lấy u, vô tình sẽ tác động vào phần nhu mô não dính với u gây dập não Điều này rất thường xuyên diễn ra nếu phẫu thuật viên không chú ý đến thao tác của mình trong quá trình lấy u Nếu không mài lồi cầu đối với các cấu trúc quan trọng như thần kinh, mạch máu, tăng nguy cơ gây tổn thương chúng
4.4.6 Kết cục lâm sàng Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi xuất viện dựa vào thang điểm KPS trước mổ và sau mổ thấy có cải thiện (p=0,0005)
Bảng 4.8 So sánh tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật
Tác giả Điểm KPS trung bình trước mổ Điểm KPS trung bình sau mổ
Bảng 4.9 so sánh khả năng hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác Tốt hơn Không đổi Xấu hơn
Li et al., 2017 45 113 (61%) 56 (30%) 17 (9%) Emre Bilgin 2019 46 7 (68%) 3 (25%) 1 (7%) Yunjie Wang, 2023 47 53 (70%) 15 (20%) 8 (10%)
Khả năng hồi phục tốt hơn sau mổ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả Yunjie Wang, 2023 47 ; Emre Bilgin 2019 46 ; Li et al., 2017 45
Tình trạng xấu hơn sau mổ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp (9%) đều do tổn thương hành não sau mổ Tỉ lệ này cũng tương đương với nhiều tác giả
4.4.7 Kết quả giải phẫu bệnh lý
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi và của nhiều tác giả là gần giống nhau, nhưng của chúng tôi có 1 trường hợp xếp độ mô học đó II trong khi tổng hợp của nhiều tác giả thì tất cả các trường hợp đều xếp độ mô học độ I Điều này giải thích vì sao diễn tiến bệnh thường kéo dài và các triệu chứng khởi phát thường mơ hồ, khó chẩn đoán
Kết quả giải phẫu bệnh cũng cho biết tiên lượng tốt nếu bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tốt và theo dõi bệnh lâu đài
Bảng 4.10: So sánh kết quả giải phẫu bệnh
Tác giả WHO độ I WHO độ 2 WHO độ 3
Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ %
KHẢ NĂNG TÁI PHÁT CỦA U
Mirimanoi báo cáo sau khi lấy toàn bộ u màng não nói chung thì tỉ lệ sống là 93% sau 5 năm, 80% sau 10 năm và 68% sau 15 năm; ngược lai sau khi lấy một phần u thì tỉ lệ tương ứng là 63%, 45% và 9% 5
Goldsmith B.J, và cộng sự báo cáo sau phẫu thuật lấy một phần u màng não nói chung, xạ trị làm tăng tỉ lệ sống sau 5 năm từ 63% lên 89% (tương đương với phẫu thuật lấy toàn bộ u) 31
George B tổng kết báo cáo của nhiều tác giả theo dõi 68 trường hợp u màng não lỗ chẩm được phẫu thuật lấy toàn bộ mô u, theo dõi 10 năm sau mổ dựa vào chụp CT scan và cộng hưởng từ, không có trường hợp nào tái phát 2
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 31 trường hợp xếp độ mô học độ 1 và 1 trường hợp xếp độ mô học độ II (trường hợp này được kết hợp xạ trị sau mổ với tổng liều xạ là 54 Gy) thì chưa có trường hợp nào tái phát, với thời gian theo dõi ít nhất là 1 tháng Kết quả này phù hợp với tính chất của u màng não nói chung và phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả đã được George B tổng hợp lại 2
