ảnh hưởng của nhổ răng cối nhỏ trong điều trị chỉnh hình răng mặt lên sự mọc răng khôn

Điều này được giải thích là do khoảng mọc răngkhông đầy đủ, bởi vì răng khôn thường mọc ở độ tuổi 17–25, khi mà xươnghàm không còn tăng trưởng nhiều1,7.Mặt khác, tác động của răng khôn h

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 PGS.TS LÂM HOÀI PHƯƠNG2 PGS.TS LÊ ĐỨC LÁNH

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Phan Huỳnh An

Lời cam đoan

Danh mục từ viết tắt – đối chiếu thuật ngữ i

Danh mục bảng iii

Danh mục biểu đồ v

Danh mục hình vi

Đặt vấn đề 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về răng khôn 4

1.2 Tổng quan các phương pháp nghiên cứu sự mọc răng khôn 18

1.3 Tác động của điều trị chỉnh hình răng mặt lên sự mọc răng khôn 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 40

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 41

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 48

2.7 Quy trình nghiên cứu 59

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 60

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 61

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 62

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 62

3.2 Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn trước vàsau điều trị ở nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình không nhổ răng 64

3.4 Phân tích hồi quy tương quan đa biến tìm mối liên quan giữa các yếu tố

đối với sự mọc răng khôn 77

Chương 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Về đặc điểm mẫu và phương pháp nghiên cứu 84

4.2 Về độ nghiêng, khoảng mọc răng, mức độ mọc của răng khôn ở nhómchỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình không nhổ răng 87

4.3 Về độ nghiêng, khoảng mọc răng, mức độ mọc của răng khôn ở nhómchỉnh hình nhổ răng 4 và nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 102

4.4 Về phân tích tương quan giữa các yếu tố với sự mọc răng khôn 111

4.5 Ý nghĩa và hạn chế của đề tài 118

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT – ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

7 hàm trên (bao gồm cả răng khôn vàrăng 7 hàm trên bên phải và bên trái)

7 hàm dưới (bao gồm cả răng khôn vàrăng 7 hàm dưới bên phải và bên trái)

CBCT Conebeam ComputedTomography

Chụp cắt lớp điện toán với chùm tiahình chóp nón

HP Horizontal Plane Mặt phẳng ngang tham chiếu

HP-17 Horizontal Plane - 17 Góc giữa trục răng 7 hàm trên và mặtphẳng ngang tham chiếu (bao gồm cảrăng 7 hàm trên bên phải và bên trái)HP-18 Horizontal Plane - 18 Góc giữa trục răng khôn hàm trên và

mặt phẳng ngang tham chiếu (baogồm cả răng khôn hàm trên bên phảivà bên trái)

HP-47 Horizontal Plane - 47 Góc giữa trục răng 7 hàm dưới và mặtphẳng ngang tham chiếu (bao gồm cảrăng 7 hàm dưới bên phải và bên trái)HP-48 Horizontal Plane - 48 Góc giữa trục răng khôn hàm dưới vàmặt phẳng ngang tham chiếu (bao

gồm cả răng khôn hàm dưới bên phảivà bên trái)

J-D7 J point – Distal secondmolar

Khoảng cách từ điểm J đến mặt xarăng 7 hàm dưới

LoO-Cu8 Lower Occlusal plane –Cuspid of third molar

Khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xarăng khôn tới mặt phẳng nhai hàmdưới

LoO-Fi8 Lower Occlusal plane –Fissure of third molar

Khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôntới mặt phẳng nhai hàm dưới

Đường thẳng vuông góc với mặtphẳng Frankfort và tiếp tuyến vớiPtm

PTV-7 PterygomaxillareVertical line-7

Khoảng cách từ mặt phẳng chânbướm theo chiều dọc tới mặt xa răng7 hàm trên

Retromolar space Khoảng hậu hàm

Third molar Răng cối lớn thứ baUpO-Cu8 Upper Occlusal plane –

Cuspid of third molar

Khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xarăng khôn tới mặt phẳng nhai hàmtrên

UpO-Fi8 Upper Occlusal plane –Fissure of third molar

Khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôntới mặt phẳng nhai hàm trên

Xi-7 Xi point – Distal secondmolar

Khoảng cách từ điểm Xi đến mặt xarăng 7 hàm dưới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ ngầm của răng khôn theo một số nghiên cứu 12Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu 43Bảng 2.2: Bảng hệ số tương quan nội lớp (ICC) giữa các biến số đo đạc trongnghiên cứu thử nghiệm 60Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính giữa hai nhóm 62Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa hai nhóm 62Bảng 3.3: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình có nhổ răng 64Bảng 3.4: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình không nhổ răng 65Bảng 3.5: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình có nhổ răng 67Bảng 3.6: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình không nhổ răng 68Bảng 3.7: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 4 70Bảng 3.8: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 71Bảng 3.9: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 4 74Bảng 3.10: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 75Bảng 3.11: Tần suất mất neo chặn của răng 6 hàm trên ở ba nhóm 77

Bảng 3.12: Kết quả phân tích tương quan đa biến tìm mối liên quan giữa cácyếu tố với độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên 78Bảng 3.13: Tần suất mất neo chặn của răng 6 hàm dưới ở ba nhóm 80Bảng 3.14: Kết quả phân tích tương quan đa biến tìm mối liên quan giữa cácyếu tố với độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhôn hàm trên giữa nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình khôngnhổ răng 66Biểu đồ 3.2: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhôn hàm dưới giữa nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình khôngnhổ răng 69Biểu đồ 3.3: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhôn hàm trên giữa nhóm chỉnh hình nhổ răng 4 và nhóm chỉnh hình nhổrăng 5 73Biểu đồ 3.4: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhôn hàm dưới giữa nhóm chỉnh hình nhổ răng 4 và nhóm chỉnh hình nhổrăng 5 76

Hình 1.5: Hình minh họa các giai đoạn mọc răng 11

Hình 1.6: Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn theo Pell-Gregory 17

Hình 1.7: Các hướng nghiêng của răng khôn hàm dưới và hàm trên 18

Hình 1.8: Các cấu trúc sọ mặt xuất hiện trên mặt phẳng toàn cảnh 19

Hình 2.1: Giao diện và các tính năng của phần mềm Smartceph 50

Hình 2.2: Phim toàn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số được sử dụng trong nghiêncứu 50

Hình 2.3: Cách xác định mặt nhai và trục răng 51

Hình 2.4: Cách xác định mặt phẳng ngang tham chiếu và mặt phẳng nhai 52

Hình 2.5: Cách xác định điểm J và điểm D7 trong nghiên cứu 53

Hình 2.6: Cách xác định điểm Xi trên phim toàn cảnh 54

Hình 2.10: Các phép đo khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàm

trên và hàm dưới 56

Hình 2.11: Tổng hợp các phép đo trên phim toàn cảnh 57

Hình 2.12: Cách xác định điểm Xi trên phim sọ nghiêng 58

Hình 2.13: Cách xác định PTV trên phim sọ nghiêng 58

Hình 4.1: Phim toàn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình có nhổ răngcủa bệnh nhân Hà M V., nam, 16 tuổi cho thấy răng khôn hàm trên bên phảivà bên trái mọc nhiều về phía nhai, giảm mức độ ngầm 90

Hình 4.2: Phim toàn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình có nhổ răngcủa bệnh nhân Lâm N T., nam, 13 tuổi cho thấy răng khôn hàm dưới bênphải và bên trái tăng khoảng mọc, tăng mức độ mọc 98

Hình 4.3: Phim toàn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình không nhổrăng của một bệnh nhân nữ, 17 tuổi, cho thấy răng khôn hàm trên bên tráithay đổi mức độ mọc 2,36 mm 114

Hình 4.4: Phim toàn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình có nhổ răng4 của một bệnh nhân nữ, 15 tuổi, cho thấy răng khôn hàm dưới bên phải tăngkhoảng mọc răng 3,09 mm 117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển của răng khôn và ảnh hưởng của nó lên cung răng là chủ đềđược quan tâm nhiều trong chuyên ngành nha khoa1 Mặt khác, vấn đề mọc hayngầm của răng khôn, nhất là ở hàm dưới cũng được nghiên cứu khá nhiều trongnha khoa hiện đại1,2 Theo y văn, sự hình thành và phát triển của răng khôn ởngười rất thay đổi về hình thái, thời gian khoáng hóa, vị trí và sự mọc1-5 Răngkhôn có thể mọc lên bình thường, có thể bị mọc lệch hay ngầm, đôi khi bị thiếubẩm sinh2,4,6 Trong dân số hiện đại, tỷ lệ ngầm của răng khôn cao hơn bất kỳrăng nào trên cung hàm2,4 Điều này được giải thích là do khoảng mọc răngkhông đầy đủ, bởi vì răng khôn thường mọc ở độ tuổi 17–25, khi mà xươnghàm không còn tăng trưởng nhiều1,7.

Mặt khác, tác động của răng khôn hàm dưới lên sự tái phát và chen chúccủa các răng cửa dưới sau điều trị chỉnh hình là chủ đề được nghiên cứu nhiều8-13 Vì vậy, các bác sĩ chỉnh hình rất quan tâm đến mối liên quan giữa răng khônhàm dưới và các răng còn lại trên cung hàm1,8 Các yếu tố chính cần xem xétlà: các răng khôn này sẽ mọc hay ngầm, có làm chen chúc các răng trước haykhông14 Hầu hết các nghiên cứu về răng khôn hàm dưới đều tập trung vào ảnhhưởng của nó lên các răng còn lại của bộ răng, hơn là đánh giá tác động củacác răng còn lại như thế nào trên răng khôn1,8 Các nguyên nhân về sự ngầmcủa răng khôn và các yếu tố tiên đoán sự mọc của nó cũng được nghiên cứunhiều2,7,15-17.

Ngược lại, tác động của việc chỉnh hình răng mặt lên sự phát triển và sựmọc của răng khôn ít được nghiên cứu1 Thật khó để tiên đoán “số phận” củarăng khôn, bởi vì ở thời điểm điều trị chỉnh hình toàn diện khi bệnh nhân 12tuổi, răng 7 có thể chưa mọc hoàn toàn và mức độ khoáng hóa của răng khônrất ít3,18 Vì đây là độ tuổi tối ưu để điều trị hầu hết các trường hợp sai khớp

cắn, cho nên việc đánh giá có răng khôn hay không và răng khôn sẽ phát triểnnhư thế nào đóng vai trò rất quan trọng trước khi lập kế hoạch điều trị Răngkhôn đang hình thành và phát triển sẽ thay đổi góc độ liên tục và trải qua vậnđộng xoay trước mọc Các vận động xoay này diễn ra khi mầm răng khôn tiếngần đến mặt xa của răng 73,4,19-21 Theo Richardson, góc độ giữa răng khôn vàmặt phẳng hàm dưới thay đổi trung bình 11,2o (biên độ dao động 20–42,5o)trong khoảng thời gian từ 10–15 tuổi, điều này cho thấy răng có khuynh hướngdựng trục nhiều hơn22 Các vận động xoay này rất quan trọng, bởi vì nếu chúngkhông diễn ra hoặc thất bại, thì răng khôn chắc chắn sẽ bị ngầm Vì vậy, sẽ rấthữu ích khi biết tác động của việc điều trị chỉnh hình lên vận động xoay chínhyếu của một răng khôn đang phát triển1,19-21,23,24 Có khả năng cao là việc điềutrị chỉnh hình với neo chặn tối đa phía sau hoặc có nghiêng xa răng cối sẽ thúcđẩy vận động xoay bất thường của thân răng khôn và làm tăng khả năng ngầmcủa nó25,26 Ngược lại, việc nhổ răng cối nhỏ có thể là yếu tố thuận lợi để răngkhôn di gần và dựng trục trong quá trình phát triển và làm tăng khả năngmọc25,27-39 Ngoài ra, yếu tố khoảng mọc răng cũng rất quan trọng đối với sựmọc răng khôn Nhiều nghiên cứu trong y văn cho thấy rằng, điều trị chỉnh hìnhcó nhổ răng giúp tăng đáng kể khoảng mọc cho răng khôn, làm giảm tỷ lệ mọcngầm, đặc biệt trên những bệnh nhân còn tăng trưởng.

Hiện nay, về khía cạnh lâm sàng, không chỉ tại Việt Nam mà trên thếgiới, nhiều bệnh nhân được chỉ định nhổ tất cả các răng khôn trước khi điều trịchỉnh hình, trong đó có những bệnh nhân còn nhỏ tuổi (dưới 16 tuổi), răng khônđang ở giai đoạn mầm răng4,8,40-42 Việc loại bỏ răng khôn đang hình thành vàngầm sâu là một thủ thuật khó, phức tạp, tiềm ẩn những nguy cơ và biến chứngnhất định4,43 Các dữ liệu hồi cứu hiện nay cho thấy, đây có thể là một chỉ địnhđiều trị quá mức, chưa đủ căn cứ vững chắc1,42.

Từ những nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài này trên hình ảnh X

quang với câu hỏi nghiên cứu là: “Việc nhổ răng cối nhỏ trong điều trị chỉnhhình răng mặt có ảnh hưởng như thế nào lên sự mọc của răng khôn?”, và

các mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:

1 So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khônhàm trên và hàm dưới ở thời điểm trước-sau điều trị của nhóm chỉnhhình có nhổ răng, nhóm chỉnh hình không nhổ răng và giữa hai nhóm.2 So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khônhàm trên và hàm dưới ở thời điểm trước-sau điều trị của nhóm chỉnhhình nhổ răng 4, nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 và giữa hai nhóm.3 Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố gồm: tuổi, giới tính, nhổ

răng 4 hay răng 5, mức độ mất neo chặn với sự mọc răng khôn, từ đóxây dựng phương trình hồi quy về độ nghiêng, khoảng mọc răng vàmức độ mọc của răng khôn sau điều trị chỉnh hình.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tổng quan về răng khôn

1.1.1 Sự hình thành và phát triển của răng khôn

Răng khôn được chú ý nhiều bởi vì nó là răng cuối cùng và thay đổi nhấttrong bộ răng3,18 Không giống như các răng khác, răng khôn không hình thànhhoàn toàn cho đến khi dậy thì18 Có nhiều thay đổi trong thời gian phát triển,khoáng hóa và sự mọc của răng khôn Sự phát triển của mầm răng khôn có thểbắt đầu sớm lúc 5 tuổi hoặc muộn hơn lúc 6 tuổi, với giai đoạn hình thành mạnhnhất lúc 8 hoặc 9 tuổi Quá trình khoáng hóa có thể bắt đầu lúc 7 tuổi ở một sốtrẻ em và muộn hơn ở một số cá thể khác lúc 16 tuổi Hình thành thân răngthường hoàn tất ở 12–18 tuổi và chân răng được hoàn thành lúc 18–25 tuổi3-5.

Hình 1.1: Bộ răng của trẻ 6 tuổi, thời điểm này mầm răng khôn

Hình 1.2: Bộ răng của trẻ 10 tuổi, mầm răng khôn hàm dưới xuất hiện và

Hình 1.3: Bộ răng của trẻ 12 tuổi, các mầm răng khôn hàm trên và

Sự phát triển của răng khôn đã được sử dụng để ước tính tuổi thời giancho mỗi cá thể5 Việc kiểm tra răng khôn trên phim X quang là bước quan trọngtrong việc ước tính tuổi của cá thể, lập kế hoạch điều trị cũng như để hỗ trợquyết định bảo tồn hoặc loại bỏ răng khôn và xác định thời điểm thích hợp nhấtđể nhổ nếu cần thiết Bởi vì khi răng khôn phát triển và chân răng trở nên dàihơn, thì việc nhổ răng khó hơn và khả năng biến chứng sẽ tăng4,18.

Sự phát triển răng là một thông số tốt để ước tính tuổi theo thời gian.Trong số các phương pháp được đánh giá, phân loại Demirjian cho thấy kết quảchính xác nhất, với sự tương đồng cao nhất về mối tương quan giữa tuổi ướctính và tuổi thật5 Hệ thống phân loại của Demirjian phân biệt 8 giai đoạn (giaiđoạn A–H) phát triển của thân và chân răng Các giai đoạn A, B, C và D chothấy sự hình thành thân răng từ sự xuất hiện của múi răng cho đến khi hoànthành thân răng Các giai đoạn E, F, G và H cho thấy sự hình thành chân răngtừ vùng chẽ cho đến khi đóng chóp Các giai đoạn trong phân loại của Demirjiandựa trên những thay đổi về hình dạng thay vì đo chiều dài18.

Giai đoạn 0: Mầm răng thấu quang, chưa có sự khoáng hóa.Giai đoạn A: Các đỉnh múi khoáng hóa nhưng chưa kết dính.

Giai đoạn B: Các múi răng khoáng hóa hoàn toàn và hình dạng thân răngtrưởng thành đã được xác định rõ.

Giai đoạn C: Thân răng hình thành khoảng một nửa, có sự hiện diện củabuồng tủy và sự lắng đọng của ngà răng.

Giai đoạn D: Thân răng hình thành hoàn toàn đến đường tiếp nối xê măng và buồng tủy có dạng hình thang.

men-Hình 1.4: Các giai đoạn hình thành và phát triển của răng khôn

Giai đoạn E: Bắt đầu hình thành vùng chẽ chân răng nhưng chiều dàichân răng ngắn hơn chiều dài thân răng.

Giai đoạn F: Chiều dài chân răng lớn hơn thân răng, vùng chóp có dạngphễu.

Giai đoạn G: Các thành của chân răng song song, vùng chóp chưa đóng.Giai đoạn H: Vùng chóp răng đóng hoàn toàn, độ dày dây chằng nha chuđồng nhất bao quanh chân răng.

1.1.2 Sự mọc của răng khôn

Sự mọc răng là quá trình một răng đang phát triển xuyên qua mô mềmcủa xương hàm và lớp niêm mạc phủ bên trên để vào khoang miệng, tiếp xúcvới răng của hàm đối diện và thực hiện chức năng nhai3 Có thể nhìn thấy răngkhôn trong miệng từ lúc 12–22 tuổi Sự mọc của răng khôn rất thay đổi theochủng tộc2,22 Các nghiên cứu thực hiện trên dân số phương Tây báo cáo sự mọccủa răng khôn diễn ra trong độ tuổi từ 17–21 tuổi22 Trong khi đó, một nghiêncứu thực hiện ở nông thôn Nigeria cho thấy độ tuổi trung bình mọc răng khônlà 15 tuổi đối với nam và 13 tuổi đối với nữ2.

Các vận động liên quan đến sự mọc bắt đầu trong quá trình hình thànhthân răng và được điều chỉnh liên tục với hốc xương ổ đang hình thành Đây làgiai đoạn trước mọc Sự mọc răng cũng liên quan đến sự bắt đầu hình thành vàphát triển chân răng, và tiếp tục cho đến khi răng xuất hiện trong khoang miệng,đây là giai đoạn mọc tiền chức năng Răng tiếp tục mọc lên cho đến khi chúngđạt tới tiếp xúc cắn khớp Sau đó, chúng trải qua các vận động mọc chức năng,để bù trừ với sự tăng trưởng của xương hàm và sự mòn mặt nhai Giai đoạn nàygọi là mọc chức năng3.

Như vậy, mọc răng thực sự là một quá trình liên tục và chỉ kết thúc khirăng mất Mỗi bộ răng, gồm răng sữa và răng vĩnh viễn, có những vấn đề khácnhau trong quá trình mọc và trong trình tự mọc3,5.

Giai đoạn trước mọc bao gồm tất cả các chuyển động của thân răng từthời điểm bắt đầu hình thành cho đến khi hoàn tất Do đó, giai đoạn này kếtthúc với sự khởi đầu hình thành của chân răng Thân răng khôn đang phát triểndi chuyển liên tục trong xương hàm ở giai đoạn này để thích ứng với nhữngthay đổi vị trí của các thân răng kế cận và thay đổi ở xương hàm trên và hàmdưới cũng như sự phát triển của mặt ra phía ngoài, về phía trước và đi xuốngdưới so với sọ não trên con đường trưởng thành của nó Trong quá trình xươnghàm dài ra, răng có thể di chuyển về phía gần hoặc phía xa3.

Ở giai đoạn sớm của pha này, các răng trước vĩnh viễn bắt đầu phát triểnvề phía trong ở ngang mức rìa cắn của các răng sữa Tuy nhiên, sau đó, khi cácrăng sữa mọc lên, răng vĩnh viễn ở về phía trong tương ứng với 1/3 chóp củarăng sữa Các răng cối nhỏ vĩnh viễn chuyển từ vị trí gần mặt nhai của răng cốisữa sang vị trí nằm bên dưới các chân răng cối sữa Sự thay đổi vị trí này là kếtquả của sự mọc răng sữa và sự tăng chiều cao của các cấu trúc nâng đỡ Trongkhi đó, các răng cối vĩnh viễn (răng khôn và răng 6, răng 7) không có răng sữathay thế, sẽ không phát triển theo hình mẫu này Các răng cối hàm trên pháttriển trong vùng lồi củ xương hàm trên với mặt nhai nghiêng về phía xa Cácrăng cối hàm dưới phát triển ở vùng cành lên xương hàm dưới với mặt nhainghiêng gần Sự nghiêng này là kết quả của sự thay đổi góc độ mọc vì các răngcối xuất phát từ phần cong của xương hàm dưới Tất cả các dịch chuyển củagiai đoạn trước mọc diễn ra trong hốc răng đang phát triển và thân răng đangtăng trưởng, trước khi bắt đầu hình thành chân răng Vận động xoay trước mọccủa răng khôn sẽ diễn ra mạnh nhất ở độ tuổi 14–1519.

Giai đoạn mọc tiền chức năng bắt đầu là sự hình thành chân răng và kếtthúc khi răng đạt tiếp xúc cắn khớp Có 4 sự kiện chính diễn ra trong pha này:

1 Sự hình thành chân răng đòi hỏi không gian cho sự kéo dài của chúng.Vì vậy, bước đầu tiên trong sự hình thành chân răng là sự tăng sinh củabao biểu mô chân răng, từ đó cảm ứng gây ra sự khởi đầu hình thành củangà răng và mô tủy của chân răng Sự hình thành chân răng cũng gây rasự gia tăng mô sợi của bao mầm răng xung quanh.

2 Chuyển động về phía nhai xuyên qua lớp xương của ổ răng và đến niêmmạc miệng Sự chuyển động này là kết quả của một nhu cầu về khônggian cho các chân răng đang hình thành Biểu mô men lớp ngoài thoáihóa, tiếp xúc và hợp nhất với biểu mô miệng.

3 Sự xuyên thủng của đỉnh múi răng qua lớp biểu mô hợp nhất cho phépmen răng xuất hiện trong khoang miệng.

4 Thân răng tiếp tục di chuyển qua niêm mạc, làm xuất hiện dần dần bềmặt thân răng, cùng với sự dịch chuyển ngày càng nhiều về phía chópcủa nướu răng Sự mọc răng tiếp tục cho đến khi tiếp xúc cắn khớp vớirăng đối diện đạt được trên lâm sàng.

Giai đoạn mọc chức năng diễn ra sau khi răng thực hiện chức năng vàtiếp tục cho đến khi răng còn trong miệng Trong giai đoạn này, chân răng sẽtiếp tục hoàn thiện, chiều cao của xương ổ có sự gia tăng bù trừ với sự mòn mặtnhai Các bản xương ổ tái cấu trúc cho sự hình thành của chóp răng Các ốngtủy thu hẹp như là kết quả của sự trưởng thành chân răng, trong đó các bó sợivùng chóp phát triển mạnh để giúp đệm các lực tác động của khớp cắn Sự hoànthành chân răng tiếp tục trong một thời gian dài, quá trình này mất khoảng 1đến 1,5 năm đối với răng sữa và 2 đến 3 năm đối với răng vĩnh viễn Nhữngthay đổi rõ rệt nhất xảy ra khi khớp cắn được thiết lập Vào thời điểm đó, mậtđộ khoáng của xương ổ tăng lên, các bó sợi chính của dây chằng nha chu tăng

kích thước và thay đổi hướng trong trạng thái trưởng thành của chúng Các sợinày tách thành các nhóm, định hướng về phía nướu, phía mào xương ổ và bềmặt xương ổ vùng chân răng Điều này làm tăng độ ổn định của răng và cácmạch máu trở nên có tổ chức hơn trong các khoảng trống giữa các bó sợi Saunày, sự tiêu hao và mài mòn mặt nhai khiến răng bị trồi lên một ít để bù trừ chosự mất cấu trúc này.

Hình 1.5: Hình minh họa các giai đoạn mọc răng.“Nguồn: pocketdentistry.com”

Trên đây là quá trình mọc của một răng phát triển bình thường Răngkhôn cũng là một phần của bộ răng vĩnh viễn, nên sự mọc cũng diễn ra nhưvậy Tuy nhiên, răng khôn thường bị ngầm hoặc mọc lệch, mọc kẹt nên quátrình mọc có thể bị thay đổi và không hoàn toàn như các răng khác.

1.1.3 Tỷ lệ ngầm của răng khôn

Răng ngầm là tình huống bệnh lý trong đó một chiếc răng không thể hoặcsẽ không mọc vào vị trí chức năng bình thường của nó.

Trước mọc Mọc tiền chức năng Mọc chức năng

Răng khôn hàm dưới là răng thường bị ngầm nhất trên bộ răng người Tỷlệ ngầm của răng khôn dao động từ 16,7–68,6%2 Hầu hết các nghiên cứu đãbáo cáo không có sự khác biệt về giới tính với tình trạng răng khôn ngầm Tuynhiên, một số nghiên cứu cho thấy tần suất cao hơn ở nữ so với nam2.

Răng bị ảnh hưởng thường gây viêm quanh thân răng, viêm nha chu, tổnthương nang, tân sinh, tiêu ngót chân răng và có thể gây ra tác hại rất lớn chorăng kế cận2,4.

Bảng 1.1: Tỷ lệ ngầm của răng khôn theo một số nghiên cứu.

Ngoài ra, nhiều công trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng răng khôn hàm dướingầm làm vùng góc hàm yếu, khiến nó dễ bị gãy hơn và có liên quan đến sự

chen chúc của cung răng hàm dưới, rối loạn thái dương hàm, đau miệng mặtmơ hồ và đau thần kinh2.

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự mọc răng khôn

Khả năng mọc của răng khôn là yếu tố quan trọng trong kế hoạch điềutrị và trong việc duy trì lâu dài kết quả điều trị nha khoa, do đó, đây là vấn đềcác nha sĩ và bác sĩ chỉnh hình rất quan tâm1,2 Sự hiện diện hoặc vắng mặt củarăng khôn trong miệng có liên quan đến các yếu tố về xương và/hoặc các yếutố về răng, đã được xác định trước về mặt di truyền Ngay từ năm 1936,Bowdler cho rằng kiểu tăng trưởng của mỗi cá thể là một yếu tố quan trọng chosự mọc của răng khôn44 Broadbent tin rằng sự phát triển không đầy đủ củaxương hàm dưới có thể góp phần vào sự ngầm của răng khôn45, trong khi đó,theo Begg, sự ngầm của răng khôn được cho là do sự dịch chuyển ra trướckhông đủ trên bộ răng của người hiện đại, do thiếu sự mòn mặt bên46.

Trong một nghiên cứu khá sớm, Bjork báo cáo rằng trong 90% cáctrường hợp răng khôn ngầm, vùng hậu hàm rất hẹp47 Vài năm sau đó, trongmột nghiên cứu dọc trên phim sọ nghiêng của 243 trường hợp cấy ghép implant,ông đã xác định được hai yếu tố về xương và hai yếu tố về răng có liên quanđến sự ngầm của răng khôn Những yếu tố này là: sự phát triển của lồi cầu theochiều đứng, chiều dài xương hàm dưới giảm, sự mọc nghiêng xa của răng hàmdưới và sự trưởng thành trễ của răng khôn47 Tuy nhiên, trong một nghiên cứutương tự, cũng có kết luận rằng, tùy từng trường hợp, các yếu tố này có thể“cộng hưởng hoặc vô hiệu hóa lẫn nhau”8.

Ricketts và cộng sự đã theo dõi dọc sự tăng trưởng của hàm dưới và đánhgiá không gian cho sự phát triển về phía trước và hướng lên của răng cối Tácgiả kết luận rằng, để răng khôn có 50% cơ hội mọc, 50% thân răng phải nằmphía trước đường chéo ngoài48 Trong một nghiên cứu trước đó, tác giả đã nhận

thấy rằng hướng mọc đóng vai trò quan trọng trong sự ngầm của răng khôn.Kaplan cũng đồng ý rằng các trường hợp có răng khôn bị ngầm cho thấy góchàm tăng trưởng lớn hơn so với các trường hợp có răng khôn mọc49.

Schulhof sử dụng khoảng cách từ điểm Xi (điểm chính giữa cành lênxương hàm dưới) trên phim sọ nghiêng đến mặt xa của răng 7, đo đạc trên máyvi tính để tiên đoán tình trạng ngầm của răng khôn Khi chiều dài này giảmxuống dưới 25 mm, răng khôn nhiều khả năng bị ngầm hơn và ngược lại, khảnăng mọc sẽ cao hơn khi chiều dài tăng lên 30 mm50.

Richardson, trong một nghiên cứu dọc gồm 95 đối tượng, quan sát thấyrằng các trường hợp xương hạng II, với xương hàm dưới ngắn, hẹp và góc hàmđóng, thì răng khôn dễ bị ngầm hơn Góc độ nghiêng gần ban đầu trong sự pháttriển của răng khôn trong tương quan với mặt phẳng hàm dưới cũng tăng lên ởnhững đối tượng có răng khôn bị ngầm22.

Ades và cộng sự sau khi nghiên cứu dữ liệu từ 97 phim sọ nghiêng vàmẫu hàm, không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về sự tăng trưởng của hàmdưới giữa người có răng khôn ngầm và người có răng khôn mọc hoàn toàn51.Capelli sử dụng một mẫu gồm 60 bệnh nhân đã được điều trị chỉnh hình, cónhổ 4 răng cối nhỏ, cho thấy rằng, sự ngầm của răng khôn có liên quan với sựphát triển theo chiều đứng của xương hàm dưới, mức độ nghiêng gần nhiều củathân răng khôn trong cành lên và chiều dài xương hàm dưới giảm52.

Hattab, trong một nghiên cứu theo dõi dọc bằng phim X quang của 36viên sinh với độ tuổi trung bình là 19,7 tuổi, đã nhận thấy một tỷ lệ đáng kểrăng khôn hàm dưới nghiêng gần thay đổi góc độ và mọc hoàn toàn khi các cáthể đạt đến 24 tuổi Do đó, ông kết luận rằng những thay đổi vị trí và sự mọccủa răng khôn hàm dưới là hai hiện tượng không thể đoán trước53 Erdem đãđánh giá dữ liệu từ phim sọ nghiêng, phim toàn cảnh, phim quanh chóp và mẫu

hàm của 27 bệnh nhân và đi đến kết luận rằng sự ngầm của răng khôn hàm dướilà một sự kiện khó tiên đoán54 Tuy nhiên, các tác giả cũng thấy rằng cơ hộimọc của răng khôn hàm dưới tăng lên ở những bệnh nhân có kiểu tăng trưởngtheo chiều đứng nói chung và hướng phát triển theo chiều đứng của lồi cầu nóiriêng, với sự xoay ra trước của xương hàm dưới.

Artun và cộng sự cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ đối với tình trạngngầm của răng khôn hàm trên khi đánh giá phim X quang của 132 bệnh nhânvị thành niên Theo kết quả phân tích, các thông số có giá trị tiên đoán nhất chosự ngầm này là góc độ nghiêng gần hoặc nghiêng xa lớn hơn 30 độ của răngkhôn hàm trên so với mặt phẳng nhai, khoảng mọc răng hẹp và góc giữa mặtphẳng hàm dưới và mặt phẳng Sella-Nasion nhỏ Trong một nghiên cứu đượccông bố cùng năm, Artun và cộng sự đã hồi cứu trên phim sọ nghiêng, toàncảnh và/hoặc phim quanh chóp và mẫu hàm của 389 bệnh nhân đã điều trị chỉnhhình có hoặc không có nhổ răng, các tác giả kết luận rằng răng khôn hàm dướinghiêng gần hơn 40o so với mặt phẳng nhai khi kết thúc điều trị có thể làm tăngnguy cơ ngầm20.

Behbehani và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu trên X quang của134 bệnh nhân, đã kết luận rằng sự gia tăng góc độ nghiêng gần của mầm răngkhôn và các dấu hiệu của sự xoay ra trước khi tăng trưởng của xương hàm làmtăng nguy cơ bị ngầm Khoảng mọc răng và sự xoay của xương hàm khi tăngtrưởng cũng là các thông số dự đoán sự ngầm của răng khôn55.

Ngược lại, Breik đã báo cáo rằng các đối tượng có kiểu tăng trưởng mặttheo chiều ngang có tỷ lệ răng khôn hàm dưới ngầm thấp hơn hai lần so với cácđối tượng có kiểu tăng trưởng theo chiều đứng56 Mặt khác, Legović và cộngsự (trong cùng năm) đã không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa nào giữavị trí của răng khôn hàm dưới và các kiểu tăng trưởng mặt16 Cuối cùng, Hassan

trong một nghiên cứu hồi cứu trên 121 bệnh nhân Saudi, đã kết luận rằng tìnhtrạng răng khôn bị ngầm có nhiều khả năng xảy ra khi khoảng hậu hàm khôngđủ Thứ hai là do các đặc điểm xương và răng khác nhau, bao gồm chiều rộngcủa cành lên xương hàm dưới tăng và sự xoay ngược của răng sau57.

1.1.5 Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn

Có nhiều cách đánh giá độ lệch ngầm của răng khôn, nhưng phân loạitheo Pell-Gregory và Winter4,58 thường được các nhà lâm sàng ứng dụng4.

v Tương quan với cành lên xương hàm dưới (theo chiều trước sau)Gọi a là khoảng cách từ mặt xa răng 7 tới bờ trước cành lên, b là kíchthước gần xa của răng khôn.

• Loại I: a > b: có đủ khoảng cho răng khôn mọc lên hoàn toàn nếuhướng mọc thích hợp.

• Loại II: a < b: khoảng cách từ răng 7 tới cành đứng quá nhỏ không chophép răng khôn mọc hoàn toàn.

• Loại III: a rất nhỏ hoặc bằng không: phần lớn hay toàn bộ răng khônnằm trong cành đứng.

v Độ sâu so với mặt nhai răng 7 (theo chiều đứng)Có 3 vị trí để đánh giá độ sâu của răng khôn:

• Vị trí A: điểm cao nhất trên răng khôn ở ngang mức hay cao hơn mặtnhai răng 7.

• Vị trí B: điểm cao nhất trên răng khôn ở giữa mặt nhai và cổ răng 7.• Vị trí C: điểm cao nhất trên răng khôn nằm thấp hơn cổ răng 7.

Hình 1.6: Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn theo Pell-Gregory.

Như vậy, phân loại này cho phép đánh giá độ khó răng khôn theo chiềuđứng và chiều trước sau Nếu răng nằm càng sâu (loại C) và khoảng để giảiphóng răng càng ít (loại III) thì mức độ khó càng tăng4.

Bên cạnh đó, hướng nghiêng của răng khôn cũng là yếu tố rất quan trọngtrong sự mọc của răng khôn Về phương diện thực hành, theo y văn, răng khôncó thể mọc thẳng, nghiêng gần, nghiêng xa, nghiêng ngoài, nghiêng trong, nằmngang hoặc mọc ngược4.

Hình 1.7: Các hướng nghiêng của răng khôn hàm dưới và hàm trên.

Nó khai thác hình ảnh dựa trên “nguyên tắc loại bỏ” bằng cách làm mờ độnghọc các cấu trúc nằm ngoài vùng quan tâm59,60.

Phim toàn cảnh có thể giúp lập kế hoạch điều trị chính xác trong chuyênngành Răng Hàm Mặt Thật vậy, phương pháp này cung cấp dữ liệu hình ảnhđầy đủ về hệ thống nhai và các cấu trúc xung quanh, cho phép đánh giá giảiphẫu bình thường và phần lớn các tình trạng bệnh lý Hình ảnh thể hiện trênphim toàn cảnh không chỉ bao gồm hai cung răng mà còn các xoang cạnh mũi,xương hàm trên, xương hàm dưới và khớp thái dương hàm Do đó, thách thứckhó nhất của chụp toàn cảnh là chuyển các cấu trúc giải phẫu nói trên thànhphim X quang hai chiều Những hình ảnh đó đặc trưng bởi các thông số phùhợp về độ phơi sáng với tỷ lệ chập cấu trúc và biến dạng hình ảnh ít nhất Tuyvậy, mục tiêu này không dễ đạt được bởi vì có rất nhiều thay đổi về hình tháibệnh nhân và độ dày cấu trúc khác nhau khi chụp60.

Những ưu điểm chính của phim toàn cảnh bao gồm:- Độ bao phủ rộng: bao gồm các xương mặt và bộ răng.

- Liều bức xạ thấp, đặc biệt càng thấp khi sử dụng hình ảnh kỹ thuật số.

Hình 1.8: Các cấu trúc sọ mặt xuất hiện trên mặt phẳng

- Thuận tiện khi khám cho bệnh nhân.

- Chỉ định được cho bệnh nhân ngay cả khi không thể há miệng.

- Thời gian chụp toàn cảnh ngắn, thường trong khoảng 3–4 phút (bao gồm cảthời gian cần thiết để định vị bệnh nhân và chụp).

- Bệnh nhân dễ dàng hiểu được phim toàn cảnh; do đó giúp ích rất nhiều trongviệc hướng dẫn bệnh nhân và giải thích bệnh lý (nếu có).

Về mặt lâm sàng, phim toàn cảnh phù hợp nhất cho các trường hợp chẩnđoán yêu cầu độ bao phủ rộng vùng hàm mặt Ví dụ như: đánh giá chấn thương,tình trạng răng khôn, bệnh lý của xương hoặc răng, tổn thương lớn đã biết hoặcnghi ngờ, sự phát triển của bộ răng (đặc biệt là răng hỗn hợp), răng hoặc mảnhchân răng còn sót ở những bệnh nhân mất răng, đau khớp thái dương hàm vàcác bất thường về phát triển Những trường hợp này không đòi hỏi độ phân giảicao và chi tiết rõ nét như phim X quang trong miệng Phim toàn cảnh thườngđược sử dụng làm dữ liệu đánh giá ban đầu để cung cấp cái nhìn toàn diện cầnthiết hoặc xác định nhu cầu cho các mục tiêu điều trị khác Nó cũng hữu íchcho những bệnh nhân không thể thực hiện được các kỹ thuật chụp trong miệng.Nhược điểm chính của phim toàn cảnh là hình ảnh không hiển thị rõ nétcác chi tiết giải phẫu nhỏ như phim quanh chóp Vì vậy, nó không phù hợp đểphát hiện các tổn thương sâu răng nhỏ, cấu trúc dây chằng nha chu hoặc bệnhlý vùng quanh chóp Các mặt bên của răng cối nhỏ cũng thường chập lên nhau.Do đó, khi một bệnh nhân có sẵn phim toàn cảnh, đôi khi cần chụp thêm Xquang trong miệng để chẩn đoán một số bệnh lý răng miệng thường gặp Cácvấn đề khác liên quan đến phim toàn cảnh bao gồm độ phóng đại không đồngđều và biến dạng hình ảnh Đôi khi, các cấu trúc chồng lên nhau, chẳng hạnnhư cột sống cổ, có thể che mờ các tổn thương xương hay răng, đặc biệt là ởvùng răng cửa Hơn nữa, các cấu trúc quan trọng về mặt lâm sàng có thể nằmbên ngoài mặt phẳng phát hiện và bị biến dạng hoặc hoàn toàn không xuất hiện.

1.2.2 Khái quát phim sọ nghiêng

Phim sọ nghiêng là một kỹ thuật chụp nghiêng, dùng để đo và so sánhcấu trúc mô cứng và mô mềm vùng sọ mặt Nó là một khoa học và nghệ thuậtrất phát triển, sử dụng thường quy trong lĩnh vực chỉnh hình nói riêng và điềutrị bệnh nhân nói chung Phim sọ nghiêng là một phần không thể thiếu trong hồsơ chỉnh hình và thường áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân chỉnh hình Phântích và đánh giá phim sọ nghiêng giúp khẳng định các đánh giá lâm sàng vàcung cấp thông tin bổ sung để lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân60.

Hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ (AAO) đã đưa ra hướng dẫn thực hành lâmsàng, khuyến nghị rằng hồ sơ chỉnh hình ban đầu bao gồm: dữ liệu khám, hìnhảnh trong miệng và ngoài mặt, mẫu hàm sơ khởi và phim X quang Những hìnhảnh chụp X quang này bao gồm phim toàn cảnh, sọ thẳng và sọ nghiêng Cóthể sử dụng máy chụp Conebeam CT để tạo ra phim sọ nghiêng ba chiều, tuynhiên, việc sử dụng Conebeam CT không phải là chỉ định thường quy trongchỉnh hình, vì vậy chụp sọ nghiêng hai chiều là tiêu chuẩn hiện hành60.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ cũngkhuyến cáo nên đánh giá kết quả điều trị và xác định hiệu quả của các phươngthức điều trị bằng cách so sánh hồ sơ trước và sau điều trị của bệnh nhân Hồsơ sau điều trị bao gồm mẫu hàm, hình ảnh ngoài mặt và trong miệng, phimtoàn cảnh và/hoặc sọ nghiêng tùy vào loại điều trị và các yếu tố khác Nhiềubác sĩ chỉnh hình cũng tiến hành chụp sọ nghiêng để xác định việc điều trị cótiến triển như mong đợi hay không Ngoài ra, Hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ cũngyêu cầu có chứng chỉ và kiến thức về phim sọ nghiêng để giải thích các chẩnđoán, quyết định điều trị và tác động của tăng trưởng với điều trị chỉnh hình.

Phim sọ nghiêng được sử dụng để:

(1) Phân loại sai hình (do xương và/hoặc răng).(2) Xác định mức độ nghiêm trọng của sai hình.

(3) Đánh giá cấu trúc sọ mặt để chọn lựa điều trị hiệu quả bằng chỉnh hình,cấy ghép và/hoặc phẫu thuật.

(4) Đánh giá sự thay đổi về tăng trưởng và điều trị của từng bệnh nhân hoặcnhóm bệnh nhân.

Nói chung, phim sọ nghiêng hai chiều (2D) cho thấy tương quan theochiều trước sau của răng, độ nghiêng của răng cửa, vị trí và kích thước củaxương hàm và nền sọ Phim sọ nghiêng cũng cung cấp một góc nhìn khác vềkhớp thái dương hàm so với phim toàn cảnh, và hình ảnh đường hô hấp trên.

Ngoài ra, phim sọ nghiêng cũng hỗ trợ xác định và chẩn đoán các vấn đềkhác liên quan đến tình trạng sai hình như: bất tạo răng, răng thừa, răng cứngkhớp, răng dị dạng, bất thường lồi cầu và một số những vấn đề khác Các bácsĩ cũng có thể sử dụng phim này để xác định tình trạng bệnh lý và đo đạc chiềucao và độ dày của xương ổ răng Tuy nhiên, chúng không hiệu quả trong việcxác định sâu răng, đặc biệt là sâu răng mới chớm và bệnh nha chu, vì vậy cầnchụp X quang cắn cánh và quanh chóp cho những bệnh nhân bị sâu răng hoặccó dấu hiệu của bệnh nha chu Ngoài ra, khi có bất đối xứng, cần chụp thêmphim sọ thẳng để xác định cụ thể cấu trúc nào gây ra tình trạng này.

Tất cả các hình chụp X quang thông thường này đều là hình ảnh hai chiều.Hiện nay, chụp Conebeam CT có thể thay thế nhiều hình chụp X quang haichiều, cho phép quan sát toàn bộ cấu trúc sọ mặt từ nhiều hướng bằng một hìnhảnh dạng khối Có thể nhìn thấy cấu trúc nội sọ và tầng giữa mặt mà không bịcấu trúc khác che lấp và cấu trúc hai bên có thể nhìn thấy một cách độc lập.Mặc dù quá trình chuyển đổi trên toàn thế giới từ hình ảnh 2D sang 3D đangdiễn ra nhanh chóng, nhưng điều quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng là phảihiểu tường tận những gì đã sử dụng trong nhiều thập kỷ qua (2D), biết đượcnhững tiềm năng và hạn chế của hình ảnh 3D và khi nào nên chỉ định bổ sungkỹ thuật này60.

1.2.3 Các phương pháp đánh giá sự mọc răng khôn trên X quang

Cho đến hiện tại, có nhiều phương pháp để nghiên cứu, đánh giá sự mọccủa răng khôn như đo đạc trên lâm sàng, trên mẫu hàm, trên X quang hai chiềuvà gần đây là hình ảnh cắt lớp61,62 Mỗi phương pháp có những thuận lợi và khókhăn riêng Mặc dù hiện nay, hình ảnh Conebeam CT được sử dụng tương đốiphổ biến trong nha khoa, cho thấy mức độ chính xác rất cao, với chi phí khôngđắt, nhưng đối với chuyên ngành phẫu thuật miệng và chỉnh hình răng mặt,chụp Conebeam CT trước điều trị không phải là chỉ định thường quy, thậm chíở các quốc gia phát triển60 Vì vậy, cho đến hiện tại, phim toàn cảnh và sọnghiêng vẫn là công cụ chủ yếu dùng để thực hiện các nghiên cứu về hình thái,tăng trưởng và phát triển sọ mặt Hơn nữa, so với phim X quang cổ điển trướcđây, phim X quang kỹ thuật số toàn cảnh và sọ nghiêng hiện nay có nhiều ưuđiểm hơn: rõ nét, có thể điều chỉnh độ tương phản, độ sáng tối, thay đổi kíchthước (to-nhỏ), độ phóng đại thấp, dễ lưu trữ trong thời gian dài, có nhiều phầnmềm hỗ trợ đo đạc với độ chính xác cao và đặc biệt là giảm mức độ phơi nhiễmphóng xạ đáng kể khi chụp.

Theo đó, hiện nay đa số nghiên cứu về răng khôn sử dụng phim toàn cảnhlà công cụ chủ yếu63-72, trong khi đó phim sọ nghiêng ít phổ biến hơn vì theomột số tác giả, phim này khó khảo sát được hai bên do sự chập hình ảnh65,73,74.Tuy nhiên, phim sọ nghiêng có những thế mạnh riêng, đó là khảo sát tươngquan các cấu trúc sọ mặt theo chiều trước sau và chiều đứng với độ phóng đạirất nhỏ, giúp ích nhiều trong đánh giá tăng trưởng, điều này không thể thựchiện trên phim toàn cảnh Vì vậy, trong các nghiên cứu về răng khôn và có liênquan tới bệnh nhân chỉnh hình, một số tác giả thường sử dụng phối hợp cả hailoại phim này để bổ sung lẫn nhau, tuỳ theo mục tiêu nghiên cứu đề ra75-77.

Theo y văn, các nghiên cứu sử dụng phim toàn cảnh và/hoặc sọ nghiêngđể đánh giá về răng khôn thường sử dụng hai phép đo chính là góc và đườngthẳng (mặt phẳng tham chiếu, khoảng cách)63,78.

Về đường thẳng, các nghiên cứu tập trung việc xây dựng các mặt phẳngtham chiếu, từ đó thực hiện một số phép đo về góc và khoảng cách Trong đó,có thể kể đến là mặt phẳng ngang tham chiếu (là mặt phẳng đi qua gai mũi trướcvà vuông góc với vách ngăn mũi), mặt phẳng nhai, mặt phẳng Frankfort, mặtphẳng SN, mặt phẳng hàm trên, mặt phẳng hàm dưới (tuỳ nghiên cứu mà mặtphẳng hàm dưới có thể được định nghĩa khác nhau), mặt phẳng qua điểm Ptmvà vuông góc với mặt phẳng Frankfort…

Về góc, các tác giả thường đo góc giữa trục răng khôn với trục răng 7, gócgiữa trục răng khôn với trục răng 6, góc giữa trục răng khôn với mặt phẳngnhai, góc giữa trục răng khôn với mặt phẳng ngang tham chiếu, góc giữa trụcrăng khôn dưới với mặt phẳng hàm dưới… Mục đích đo đạc các góc này nhằmđánh giá sự thay đổi độ nghiêng răng khôn trong quá trình phát triển, hay nóikhác hơn là khả năng dựng trục của răng khôn Nếu các vận động xoay nàykhông diễn ra hoặc theo chiều hướng bất lợi thì có thể tiên đoán được khả năngrăng khôn sẽ khó mọc.

Về khoảng cách, các tác giả thực hiện đo khoảng mọc của răng khôn, đốivới hàm dưới là khoảng cách từ mặt xa răng 7 tới bờ trước cành lên, đối vớihàm trên là khoảng cách từ mặt xa răng 7 tới đường PTV; kích thước gần xacủa răng khôn, khoảng cách từ răng khôn đến mặt phẳng nhai Các phép đo nàygiúp đánh giá khoảng mọc và mức độ mọc của răng khôn theo chiều đứng vàchiều trước sau73,79.

1.3 Tác động của điều trị chỉnh hình răng mặt lên sự mọc răng khôn1.3.1 Tác động của điều trị chỉnh hình răng mặt có nhổ răng cối nhỏ lên

sự mọc răng khôn

Điều trị chỉnh hình, đặc biệt là trong giai đoạn tăng trưởng tích cực, cóthể ảnh hưởng đáng kể lên sự phát triển của bộ răng Răng khôn cũng vậy, theoy văn, nó có thể bị ảnh hưởng bởi điều trị chỉnh hình theo nhiều cách khác nhau.Một trong số đó là điều trị chỉnh hình có nhổ răng, tác động của nó trên răngkhôn đã được nghiên cứu rộng rãi Răng thường được nhổ trong chỉnh hình làrăng số 4, số 5 hoặc có thể là răng 6, răng 7, một bên hay hai bên, tùy thuộc vàokế hoạch điều trị trên từng cá thể1,19,21,23-25,52,75,80-83.

Khi nói đến liệu pháp nhổ răng, Kaplan là một trong những tác giả đầutiên đề xuất rằng việc nhổ răng cối nhỏ làm tăng khả năng mọc của răng khôn49.Cũng theo tác giả, khi sự mọc không xảy ra trong các trường hợp nhổ răng, cóthể là do sự tiêu ngót không đáng kể ở bờ trước cành lên xương hàm dưới, cóliên quan với kiểu tăng trưởng theo chiều đứng49.

Williams và cộng sự, trong một nghiên cứu đánh giá tác động của việcnhổ răng khác nhau trên sự kéo lui các răng cửa trong 260 trường hợp bệnhnhân cùng độ tuổi (tuổi trung bình là 13 tuổi), được điều trị bằng kỹ thuật Begg,cũng đã đánh giá tác động của việc nhổ răng lên sự mọc của răng khôn Theokết quả từ nghiên cứu này, sự thay đổi mức độ mọc của răng khôn khi nhổ răngcối nhỏ là không khác biệt, ngược lại khi nhổ răng 6 hoặc răng cối nhỏ kết hợpvới răng 6, có tác động tích cực và đáng kể lên sự mọc của răng khôn84.

Haavikko và cộng sự sau khi phân tích 110 phim toàn cảnh của bệnhnhân chỉnh hình với tuổi trung bình là 13,5 tuổi khi bắt đầu điều trị, trong đócó 50 ca nhổ hai răng cối nhỏ hàm dưới, kết luận rằng khả năng mọc của răng

khôn hàm dưới chỉ tăng trong một số trường hợp và việc nhổ răng chỉ đơn thuầnlàm tăng tốc chứ không thúc đẩy sự mọc85.

Richardson đã tiến hành hồi cứu các hồ sơ (mẫu hàm và phim sọ nghiêng)của 48 đối tượng có nhổ răng 4 một bên hay hai bên và một nhóm chứng khôngcó nhổ răng hàm dưới Tác giả kết luận rằng có sự tăng đáng kể khoảng mọccho răng khôn trong nhóm có nhổ răng Mặc dù, trên thực tế có một số răngkhôn vẫn bị ngầm trong các trường hợp nhổ răng22.

Staggers trong một nghiên cứu hồi cứu trên phim toàn cảnh của 78 đốitượng được điều trị chỉnh hình, 33 ca trong số này được điều trị bằng phươngpháp nhổ bốn răng cối nhỏ, kết luận rằng không có tác động đáng kể của việcnhổ răng trên độ nghiêng của răng khôn Tất cả các bệnh nhân được đánh giátrong nghiên cứu đều có tương quan răng và xương hạng I, được điều trị với kỹthuật dây thẳng và độ tuổi là khoảng 11–26 tuổi cho nhóm nhổ răng và 11–17tuổi cho nhóm không nhổ răng86.

Elsey đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá ảnh hưởng của việcnhổ các răng cối nhỏ hàm dưới và sự đóng khoảng nhổ bằng chỉnh hình trên sựphát triển của răng khôn Mẫu nghiên cứu gồm 30 hồ sơ của bệnh nhân có răngkhôn hàm dưới ngầm hai bên, được điều trị chỉnh hình có nhổ răng cối nhỏ hàmdưới Một nhóm chứng gồm các bệnh nhân có nhổ răng cối nhỏ và răng khônhàm dưới Các phép đo được thực hiện trên phim toàn cảnh Dữ liệu thu thậpcho thấy tác động tích cực của việc nhổ răng cối nhỏ hàm dưới lên vị trí và độnghiêng của răng khôn24.

Kim và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu 157 bệnh nhân, trong đócó 105 ca nhổ 4 răng cối nhỏ để điều trị trong giai đoạn tăng trưởng, cho thấygiảm đáng kể tỷ lệ răng khôn ngầm ở cả hàm trên và hàm dưới khi so với nhómkhông nhổ răng87.

Janson và cộng sự so sánh hồ sơ của hai nhóm với tổng số 55 bệnh nhân,ở tuổi vị thành niên, có và không có nhổ răng cối nhỏ hàm trên, kết luận rằngsố lượng răng khôn hàm trên mọc nhiều hơn trong nhóm nhổ răng Tác giả cũngthấy rằng độ nghiêng theo chiều gần xa của răng khôn chưa mọc giảm, do đó,thuận lợi hơn cho sự mọc88.

Salehi đánh giá tác động của việc nhổ răng 4 lên sự mọc của răng khôn,dữ liệu lâm sàng thu thập từ ba nhóm: một nhóm chỉnh hình có nhổ răng 4, mộtnhóm điều trị không có nhổ răng và nhóm đối chứng không nhổ răng cũngkhông điều trị chỉnh hình Theo đó, có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ mọc củarăng khôn trong nhóm nhổ răng (42%), nhóm không nhổ răng (12%) và nhómchứng (20%) Các kết quả này cho thấy việc nhổ răng 4 sẽ làm tăng khả năngmọc của răng khôn35.

Jain và cộng sự đã nghiên cứu tác động của việc nhổ răng 4 điều trị chỉnhhình lên sự mọc của răng khôn bằng phương pháp hồi cứu trên phim toàn cảnh.Mẫu nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân có tương quan răng hạng I, trong độ tuổi từ11 đến 19, một nửa trong số này nhổ bốn răng 4 Ngoài ra, không quá 2/3 trườnghợp răng khôn đã được hình thành trong lần chụp X quang ban đầu và khoảngnhổ răng được đóng hoàn toàn khi kết thúc điều trị chỉnh hình Phân tích dữliệu thu thập được cho thấy ảnh hưởng tích cực của việc nhổ răng 4 lên độnghiêng của răng khôn28.

Bayram đã nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị chỉnh hình có nhổ răng 4lên răng khôn Đây là một nghiên cứu hồi cứu trên phim toàn cảnh từ 41 bệnhnhân, với độ tuổi trung bình là 16,6, 21 trong số đó được điều trị bằng cách nhổbốn răng 4 Không có bệnh nhân nào được sử dụng khí cụ ngoài mặt để điềutrị Theo kết luận của tác giả, nhổ răng 4 có thể làm tăng đáng kể khoảng mọccủa răng khôn, trong đó thường có tác động thuận lợi lên độ nghiêng của răng

khôn hàm trên so với hàm dưới Kết luận chính của nghiên cứu này là việc nhổrăng 4 để chỉnh hình làm giảm đáng kể tần suất ngầm của răng khôn21.

Livas đã nghiên cứu phim sọ nghiêng của 91 đối tượng, với độ tuổi trungbình là 13,2 tuổi, được điều trị chỉnh hình bằng kỹ thuật Begg và sai khớp cắnban đầu là hạng II Chi 1 Các đối tượng được chia thành 2 nhóm: một nhóm cónhổ răng 4 và nhóm đối chứng không nhổ răng (bao gồm các ca hạng I và hạngII) Những phát hiện của nghiên cứu này cho thấy rằng vị trí của răng khôn cảithiện đáng kể trong quá trình điều trị chỉnh hình liên quan đến việc nhổ răng430.

Trước đó khoảng 2 năm, Gohilot và cộng sự đã công bố một nghiên cứuvề tác động của việc nhổ răng 4 điều trị chỉnh hình lên răng khôn Mẫu nghiêncứu bao gồm 60 bệnh nhân Ấn Độ, từ 14–19 tuổi, 30 ca trong số đó có nhổ 4răng 4 và 30 ca còn lại là nhóm chứng không có nhổ răng Sự phát triển củachân răng khôn không vượt quá 2/3 chiều dài của nó ở lần chụp X quang banđầu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là xương và răng hạng I, điều đó cónghĩa là tất cả các ca cần giữ neo chặn cao và không có khoảng trống khi kếtthúc điều trị Dựa trên kết quả của nghiên cứu, họ đã kết luận rằng nhổ răng cốinhỏ có ảnh hưởng tích cực lên độ nghiêng của răng khôn hàm trên, trong khihọ không nhận thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa nào lên vị trí răng khôn hàmdưới Tác giả cũng đề xuất rằng các trường hợp chỉnh hình “giáp biên” cần nhổrăng với răng khôn có độ nghiêng thuận lợi có thể đạt nhiều lợi ích hơn bằngviệc nhổ răng cối nhỏ27.

Türköz trong một nghiên cứu hồi cứu khi so sánh hai nhóm 22 bệnh nhânkhông còn tăng trưởng, có và không có nhổ răng, cũng cho thấy ảnh hưởng tíchcực của việc nhổ răng cối nhỏ lên khoảng mọc răng của răng khôn hàm dướivà tỷ lệ ngầm của chúng thấp hơn đáng kể so với nhóm không nhổ răng39.