Điều này được giải thích là do khoảng mọc răngkhông đầy đủ, bởi vì răng khôn thường mọc ở độ tuổi 17–25, khi mà xươnghàm không còn tăng trưởng nhiều1,7.Mặt khác, tác động của răng khôn h
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ, hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án (bao gồm phim toàn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số) của bệnh nhân điều trị chỉnh hình răng mặt bằng mắc cài tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt Mỹ Thiện từ năm 2014 đến năm 2021 Mẫu nghiên cứu được chia làm 2 nhóm: nhóm điều trị chỉnh hình nhổ răng cối nhỏ và nhóm điều trị chỉnh hình không nhổ răng.
Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chỉnh hình răng mặt đảm bảo được các tiêu chí chọn mẫu hoặc tiêu chí loại trừ sau:
• Bệnh nhân là người Việt Nam, trong độ tuổi từ 12–24 tuổi (ở thời điểm bắt đầu điều trị).
• Có đủ phim toàn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số trước và sau điều trị.
• Phim kết thúc điều trị phải được chụp trong vòng 1 tháng sau khi tháo mắc cài.
• Phim trước và sau điều trị phải được chụp ở cùng một cơ sở.
• Có đủ 28 răng mọc trên cung hàm ở thời điểm bắt đầu điều trị (chưa tính răng khôn).
• Phải còn răng khôn hàm trên và hàm dưới bên phải hoặc bên trái khi kết thúc điều trị.
• Thân răng khôn đã hình thành đầy đủ (giai đoạn C theo tác giảDemirjian) ở thời điểm điều trị, có thể xác định được trục răng theo tiêu chuẩn của nghiên cứu.
• Răng khôn hàm dưới có hướng nghiêng gần, răng khôn hàm trên có hướng nghiêng xa.
• Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng hàm mặt.
• Bệnh nhân có bệnh lý dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt hay các bất thường sọ mặt.
• Bệnh nhân đã được phẫu thuật chỉnh hàm trước đó.
• Bệnh nhân có răng 6 hoặc răng 7 sâu lớn, không thể xác định được mặt phẳng nhai.
• Có dấu hiệu bệnh lý ở vùng răng khôn trên phim.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 4/2021 đến tháng 2/2023 tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt Mỹ Thiện.
Bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt Mỹ Thiện là một trong những bệnh viện tư nhân về Răng Hàm Mặt đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh, được thành lập theo quyết định của Bộ Y tế vào năm 2018 Bệnh viện có đầy đủ các chuyên ngành điều trị như: Nha khoa Tổng quát, Phẫu thuật hàm mặt, Phẫu thuật trong miệng, Thẩm mỹ và Tạo hình hàm mặt, Chỉnh hình răng mặt…Bệnh viện là đối tác đào tạo của Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh, mỗi năm đều có học viên sau đại học của Khoa đến thực tập và lấy mẫu làm đề tài nghiên cứu tại bệnh viện.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức so sánh 2 trị số trung bình của 2 dân số: n = 2s 2 (zα + zβ) 2 / (m 1 - m 2) 2
Trong đó, chúng tôi chọn α = 0,05 (độ tin cậy 95%); β = 0,1 (tức power
Một nghiên cứu khác của Jain (2009) cho thấy mức độ dựng trục của răng khôn hàm dưới bên phải ở nhóm nhổ răng tăng trung bình là 6,3 ± 6,5 độ, trong khi nhóm không nhổ răng chỉ tăng 1,3 ± 4,3 độ Kết quả này cũng ủng hộ cho quan điểm rằng việc nhổ răng khôn có thể làm tăng nguy cơ dựng trục răng khôn hàm dưới bên phải.
Chọn s = 6,5, m 1 = 6,3 và m 2 = 1,3, áp dụng vào công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 42.
Với những tiêu chí chọn mẫu như trên, chúng tôi chọn được 180 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân chỉnh hình răng mặt, trong đó nhóm điều trị có nhổ răng là 114 ca (67 ca nhổ răng 4 và 47 ca nhổ răng 5) và nhóm điều trị không nhổ răng là 66 ca Như vậy, cỡ mẫu trong mỗi nhóm đều lớn hơn cỡ mẫu tối thiểu.Nếu tính theo răng, có 324 răng khôn hàm trên và 338 răng khôn hàm dưới được khảo sát trong nghiên cứu.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.5.1 Biến số nền o Họ và tên: biến định tính. o Tuổi: biến định lượng Tính bằng cách lấy năm chụp phim trừ đi năm sinh của bệnh nhân. o Giới tính: biến nhị giá: (1) nam, (2) nữ.
2.5.2 Các biến số thu thập trên phim toàn cảnh o Góc giữa trục răng khôn hàm trên và mặt phẳng ngang tham chiếu (ký hiệu HP-18) (bao gồm cả răng khôn hàm trên bên phải và bên trái): biến định lượng, tính bằng độ. o Góc giữa trục răng khôn và trục răng 7 hàm trên (ký hiệu 18-17) (bao gồm cả răng khôn và răng 7 hàm trên bên phải và bên trái): biến định lượng, tính bằng độ. o Góc giữa trục răng 7 hàm trên và mặt phẳng ngang tham chiếu (ký hiệu
- HP-17 (bao gồm cả răng 7 hàm trên bên phải và bên trái): ô nghiêng, tính bằng độ.- Góc giữa trục răng khôn hàm dưới và mặt phẳng ngang tham chiếu (HP-48) (bao gồm cả răng khôn hàm dưới bên phải và bên trái): ô nghiêng, tính bằng độ.- Góc giữa trục răng khôn và trục răng 7 hàm dưới (48-47) (bao gồm cả răng khôn và răng 7 hàm dưới bên phải và bên trái): ô nghiêng, tính bằng độ.- Góc giữa trục răng 7 hàm dưới và mặt phẳng ngang tham chiếu: ô nghiêng, tính bằng độ.
HP-47) (bao gồm cả răng 7 hàm dưới bên phải và bên trái): biến định lượng, tính bằng độ. o Khoảng mọc răng khôn hàm trên (ký hiệu PTV-7): là khoảng cách giữa đường PTV và mặt xa răng 7 Biến định lượng, tính bằng milimet. o Khoảng mọc răng khôn hàm dưới (ký hiệu J-D7): là khoảng cách giữa điểm J và điểm D7 Biến định lượng, tính bằng milimet. o Mức độ mọc răng khôn hàm trên: là khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xa răng khôn tới mặt phẳng nhai hàm trên (ký hiệu UpO-Cu8); hoặc là khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôn tới mặt phẳng nhai hàm trên (ký hiệu UpO-Fi8). o Mức độ mọc răng khôn hàm dưới: là khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xa răng khôn tới mặt phẳng nhai hàm dưới (ký hiệu LoO-Cu8); hoặc là khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôn tới mặt phẳng nhai hàm dưới (ký hiệu LoO-Fi8).
2.5.3 Các biến số trên phim sọ nghiêng o PTV-U6: là khoảng cách từ PTV tới mặt xa răng 6 hàm trên; biến định lượng, tính bằng milimet Ý nghĩa biến số: chênh lệch giữa trước và sau điều trị đánh giá mức độ di gần của răng 6 hàm trên, từ đó làm cơ sở phân loại mất neo chặn đối với hàm trên Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại mất neo chặn hàm trên theo 3 mức:
• Mất neo chặn ít: 0–2 mm
• Mất neo chặn trung bình: 2–4 mm
Khoảng cách mất neo chặn lớn hơn 4 mm ở Xi-L6 thể hiện sự xê dịch đáng kể của răng số 6 ở hàm dưới sau điều trị Biến số này giúp đánh giá hiệu quả điều trị trong việc duy trì sự ổn định của hàm dưới Theo nghiên cứu hiện tại, mất neo chặn ở hàm dưới được phân loại thành ba mức độ dựa trên khoảng cách này.
• Mất neo chặn ít: 0–2 mm
• Mất neo chặn trung bình: 2–4 mm
• Mất neo chặn nhiều: > 4 mm
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu ST
Hình minh hoạ Đơn vị đo
Loại biến số Định nghĩa biến số
1 Giới tính Độc lập (1) Nam
2 Phần hàm Độc lập (1) Phải
3 Tuổi Năm Độc lập Năm chỉnh hình – Năm sinh
4 HP-18 Độ Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Góc giữa trục răng khôn hàm trên và mặt phẳng ngang tham chiếu
5 HP-17 Độ Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Góc giữa trục răng 7 hàm trên và mặt phẳng ngang tham chiếu
6 18-17 Độ Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Góc giữa trục răng khôn và trục răng 7 hàm trên
7 HP-48 Độ Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Góc giữa trục răng khôn hàm dưới và mặt phẳng ngang tham chiếu
8 HP-47 Độ Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Góc giữa trục răng 7 hàm dưới và mặt phẳng ngang tham chiếu
9 48-47 Độ Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Góc giữa trục răng khôn và trục răng 7 hàm dưới
10 PTV-7 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ PTV tới mặt xa răng 7 hàm trên
11 J-D7 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ điểm J tới mặt xa răng 7 hàm dưới
12 Xi-7 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ điểm Xi tới mặt xa răng 7 hàm dưới
Cu8 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xa răng khôn hàm trên tới mặt phẳng nhai hàm trên
Fi8 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôn hàm trên tới mặt phẳng nhai hàm trên
Cu8 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xa răng khôn hàm dưới tới mặt phẳng nhai hàm dưới
Fi8 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôn hàm dưới tới mặt phẳng nhai hàm dưới
U6 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ PTV tới mặt xa răng 6 hàm trên
18 Xi-L6 mm Trước điều trị là biến độc lập
Sau điều trị là biến phụ thuộc.
Khoảng cách từ điểm Xi tới mặt xa răng 6 hàm dưới
19 Mất neo chặn hàm trên mm Biến phụ thuộc
- Mất neo chặn ít: 0-2mm
- Mất neo chặn trung bình: 2-4mm
- Mất neo chặn nhiều: > 4mm
20 Mất neo chặn hàm dưới mm Biến phụ thuộc
- Mất neo chặn ít: 0-2mm
- Mất neo chặn trung bình: 2- 4mm
- Mất neo chặn nhiều: > 4mm
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
- Bước 1: Chọn tất cả các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị chỉnh hình răng mặt bằng mắc cài đã kết thúc điều trị trong khoảng thời gian từ năm
- Bước 2: Trong các hồ sơ bệnh án đã chọn ở bước 1, lọc và chọn lại các trường hợp có đầy đủ phim toàn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số (trước và sau điều trị), được chụp ở cùng một cơ sở.
- Bước 3: Trong các hồ sơ bệnh án đã chọn được ở bước 2, lọc và chọn lại các trường hợp còn đủ răng khôn hàm trên và hàm dưới ít nhất ở một bên phải hoặc bên trái khi kết thúc, và đồng thời thoả các tiêu chí chọn mẫu ở mục 2.2.
- Bước 4: Trong các hồ sơ đã chọn ở bước 3, đối chiếu lại kế hoạch điều trị trong hồ sơ bệnh án để tiến hành phân thành các nhóm: nhóm điều trị chỉnh hình nhổ răng cối nhỏ (nhổ răng 4 hoặc nhổ răng 5) và nhóm điều trị chỉnh hình không nhổ răng.
• Phim toàn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số (trước và sau chỉnh hình)
• Phần mềm phân tích phim Smartceph: Đây là sản phẩm mới, được phát triển bởi Hàn Quốc, đã có bản quyền và được cấp phép lưu hành trên thị trường Phần mềm này có thể sử dụng để đo đạc trên phim sọ nghiêng, phim sọ thẳng và phim toàn cảnh, trong khi đó một số phần mềm khác chỉ cho phân tích trên phim sọ nghiêng và sọ thẳng Mặt khác, phần mềm này cũng có chức năng chuẩn hoá hình ảnh trước khi đo đạc, giúp hạn chế sai số phép đo Ngoài ra, giá thành phần mềm này trên thị trường (so với một số phần mềm tiêu chuẩn khác như Dolphin) khá phù hợp, trong khi đó vẫn đáp ứng được nhu cầu của nghiên cứu.
• Máy tính tích hợp với phần mềm Smartceph
Hình 2.1: Giao diện và các tính năng của phần mềm Smartceph.
“Nguồn: từ nghiên cứu này”
Hình 2.2: Phim toàn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số được sử dụng trong nghiên cứu “Nguồn: từ nghiên cứu này”
2.6.3 Các điểm mốc trên phim và cách xác định v Các điểm mốc và đường thẳng trên phim toàn cảnh o Mặt nhai: là đường thẳng đi qua 2 đỉnh múi ngoài của răng sau (theo tác giả Hoàng Tử Hùng) 3 o Trục răng: là đường thẳng vuông góc với mặt nhai và đi qua vùng chẽ chân răng Trường hợp vùng chẽ chưa hình thành thì trục răng là đường thẳng vuông góc với mặt nhai và đi qua rãnh ngoài của thân răng (theo tác giả Tarazona, 2010) 38
Hình 2.3: Cách xác định mặt nhai và trục răng.
“Nguồn: Vẽ lại theo Tarazona, 2010” 38 o Mặt phẳng nhai: là đường thẳng đi qua các đỉnh múi ngoài của răng 6, răng 7 Trong nghiên cứu này, có mặt phẳng nhai hàm trên (ký hiệu UpO) và mặt phẳng nhai hàm dưới (ký hiệu LoO) (Theo tác giả Kaur,
2016) 66 o Mặt phẳng ngang tham chiếu (ký hiệu HP): là đường thẳng đi qua gai mũi trước và vuông góc với xương vách ngăn Thực tế, mặt phẳng này đi qua gai mũi và song song với phương ngang (Theo tác giả Gohilot,
Hình 2.4: Cách xác định mặt phẳng ngang tham chiếu và mặt phẳng nhai.
“Nguồn: Vẽ lại theo Gohilot, 2012 và Kaur, 2016” 27,66 o Điểm J: là giao điểm giữa mặt phẳng nhai hàm dưới và bờ trước cành lên xương hàm dưới (Theo tác giả Batos Ado, 2016) 102 o Điểm D7: là giao điểm giữa mặt phẳng nhai hàm dưới và đường tiếp tuyến với mặt xa răng 7 (vuông góc với mặt phẳng nhai tại D7) (Theo tác giả Batos Ado, 2016) 102
Hình 2.5: Cách xác định điểm J và điểm D7 trong nghiên cứu.
“Nguồn: Vẽ lại theo Batos Ado, 2016” 102 o Điểm Xi: là giao điểm 2 đường chéo của hình chữ nhật được tạo bởi 4 đường tiếp tuyến tại 4 điểm R1, R2, R3, R4 trên các bờ của cành lên xương hàm dưới.
R1: điểm sâu nhất trên bờ trước cành lên.
R2: là điểm trên bờ sau của cành lên, đối diện với R1.
R3: là điểm sâu nhất trên khuyết sigma.
R4: là điểm đối diện R3, nằm trên bờ dưới cành lên.
Hình 2.6: Cách xác định điểm Xi trên phim toàn cảnh.
“Nguồn: Vẽ lại theo Kaur, 2016” 66 o Điểm Ptm (Pterygomaxillare): là đường viền khe chân bướm hàm, có dạng giọt nước, điểm cao nhất thường được sử dụng. o Mặt phẳng Frankfort (FH): là đường thẳng nối Po và Or. o Mặt phẳng chân bướm theo chiều dọc (PTV): là đường thẳng vuông góc với FH và tiếp tuyến với Ptm.
Hình 2.7: Cách xác định điểm Ptm và đường PTV.
“Nguồn: Vẽ lại theo Broadbent, 1943” 45
Hình 2.8: Các phép đo góc giữa răng 7, răng khôn hàm trên với mặt phẳng ngang tham chiếu “Nguồn: từ nghiên cứu này”
Hình 2.9: Các phép đo góc giữa răng 7, răng khôn hàm dưới với mặt phẳng ngang tham chiếu “Nguồn: từ nghiên cứu này”
Hình 2.10: Các phép đo khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàm trên và hàm dưới “Nguồn: từ nghiên cứu này”
Hình 2.11: Tổng hợp các phép đo trên phim toàn cảnh “Nguồn: từ nghiên cứu này” v Các điểm mốc và đường thẳng trên phim sọ nghiêng o Điểm Or (Orbitale): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt. o Điểm Po (Porion): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài. o Điểm Ptm (Pterygomaxillare): là đường viền khe chân bướm hàm, có dạng giọt nước, điểm cao nhất thường được sử dụng. o Điểm U6: là điểm lồi tối đa xa của răng 6 hàm trên. o Điểm L6: là điểm lồi tối đa xa của răng 6 hàm dưới. o Điểm Xi: là giao điểm 2 đường chéo của hình chữ nhật được tạo bởi 4 đường tiếp tuyến tại 4 điểm R1, R2, R3, R4 trên các bờ của cành lên xương hàm dưới.
R1: điểm sâu nhất trên bờ trước cành lên.
R2: là điểm trên bờ sau của cành lên, đối diện với R1.
R3: là điểm sâu nhất trên khuyết sigma.
R4: là điểm đối diện R3, nằm trên bờ dưới cành lên. o Mặt phẳng Frankfort (ký hiệu là FH): là mặt phẳng đi qua Po và Or. o Mặt phẳng chân bướm theo chiều dọc (PTV): là đường thẳng vuông góc với FH và tiếp tuyến với Ptm.
Hình 2.12: Cách xác định điểm Xi trên phim sọ nghiêng.
“Nguồn: Vẽ lại theo Broadbent, 1943” 45
Hình 2.13: Cách xác định PTV trên phim sọ nghiêng.
“Nguồn: từ nghiên cứu này”
Quy trình nghiên cứu
2.7.1 Huấn luyện và định chuẩn trước khi nghiên cứu
Trước khi tiến hành nghiên cứu, người nghiên cứu được tập huấn bởi chuyên gia chỉnh hình răng mặt và chẩn đoán hình ảnh để xác định các điểm mốc nghiên cứu trên phim cũng như thực hành các phép đo trên phần mềm. Sau khi được tập huấn, một nghiên cứu thử nghiệm được thực hiện nhằm mục tiêu là đánh giá khả năng nhận biết các điểm mốc đo đạc của người nghiên cứu đã được tập huấn và việc định chuẩn bằng cách xác định tỷ lệ tương đồng giữa người nghiên cứu và người huấn luyện, cũng như độ kiên định (%) của người nghiên cứu giữa 2 lần đo; từ đó giúp hoàn chỉnh các bước trong nghiên cứu: thu thập số liệu, nhập số liệu và xử lý số liệu.
Quá trình nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp chọn ngẫu nhiên 36 phim toàn cảnh của bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu đã được thiết lập Tiếp theo, các điểm mốc giải phẫu trên phim được đánh dấu và đo đạc trên phần mềm chuyên dụng Để tăng tính khách quan và độ tin cậy của kết quả, 36 hình ảnh đã được đo đạc độc lập bởi bác sĩ bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố.
Hồ Chí Minh và với chính người nghiên cứu sau 2 tuần Tỷ lệ % kiên định giữa
2 lần đo của người nghiên cứu cho các biến số là > 90% và độ tương đồng giữa người nghiên cứu và người huấn luyện là 0,82.
Bảng 2.2: Bảng hệ số tương quan nội lớp (ICC) giữa các biến số đo đạc trong nghiên cứu thử nghiệm. n = 72
Chú thích (*): kiểm định t-test bắt cặp
2.7.2 Quy trình thu thập dữ liệu
• Tìm hồ sơ bệnh án, phim sọ nghiêng và toàn cảnh kỹ thuật số của bệnh nhân (trước và sau điều trị) thỏa các tiêu chí chọn mẫu.
• Chia dữ liệu thành 2 nhóm: nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình không nhổ răng Nhóm chỉnh hình có nhổ răng được chia thành 2 nhóm nhỏ: nhổ răng 4 và nhổ răng 5.
• Sử dụng phần mềm Smartceph đo đạc các thông số về góc và khoảng cách.
Phương pháp phân tích dữ liệu
• Người nghiên cứu được huấn luyện và định chuẩn trước khi nghiên cứu.
• Phim X quang của bệnh nhân được chụp cùng một loại máy là SironaOrthophos SL với các thông số kỹ thuật giống nhau.
• Các biến số được đo đạc trên cùng một phần mềm.
• Phần mềm đo đạc có chức năng chuẩn hoá kích thước trước khi đo.
• Nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel for Windows và xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 25.0.
• Các biến số được kiểm tra tính phân phối chuẩn bằng kiểm định Shapiro- Wilk Kết quả cho thấy các biến số trong nghiên cứu có phân phối chuẩn.
• Để tìm sự khác biệt trong từng nhóm, chúng tôi dùng kiểm định t-test bắt cặp để so sánh các giá trị trước và sau điều trị Đối với sự khác biệt giữa hai nhóm, chúng tôi dùng t-test cho hai mẫu độc lập để thống kê phân tích, khác biệt được xem là có ý nghĩa khi p
