(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phương Pháp Tán Sỏi Qua Da Đường Hầm Nhỏ Điều Trị Sỏi Thận

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà QUêC PHÒNG

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà QUêC PHÒNG

HæC VIàN QUÂN Y

LÊ HUY NGæC

NGHIÊN CĆU ĆNG DĂNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUA DA Đ¯âNG HÄM NHè

ĐIÀU TRä SèI THÂN

NGÀNH: NGO¾I KHOA MÃ Sê: 9720104

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cću cąa tôi vãi sā h°ãng dÁn khoa hçc cąa tÃp thÅ các thÁy h°ãng dÁn

Các kÁt quÁ nghiên cću đ°āc trình bày trong luÃn án là trung thāc và ch°a tÿng đ°āc ai công bë trong b¿t kỳ công trình nào khác NÁu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chåu trách nhiám

MĀC LĀC

LâI CAM ĐOAN i

MĂC LĂC ii

DANH MĂC CÁC CHĂ, KÝ HIàU VI¾T TÄT v

DANH MĂC BÀNG viii

DANH MĂC BIÂU Đì, Đì THä x

1.1.1 Vå trí, hình thÅ, liên quan và ćng dăng lâm sàng 3

1.1.2 GiÁi phÁu há thëng đài bÅ thÃn 7

1.1.3 GiÁi phÁu m¿ch máu thÃn 10

1.1.4 Ćng dăng lâm sàng trong chçc dò thÃn 12

1.2 PHÂN LO¾I SèI THÂN ÁP DĂNG TRONG PHÀU THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA 13

1.2.1 Phân lo¿i séi thÃn theo S 13

1.2.2 Phân lo¿i GSS 14

1.2.3 Mát së phân lo¿i khác 16

1.3 ĐIÂU TRä SèI THÂN BÀNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUADA 17 1.3.1 S¢ l°āc låch sā phát triÅn tán séi qua da đ°ång hÁm tiêu chu¿n 17

1.3.2 Låch sā tán séi thÃn qua da ít xâm l¿n 19

1.3.3 Xu h°ãng phát triÅn tán séi thÃn qua da 21

1.4 PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI THÂN QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè 23 1.4.1 Đånh ngh*a thuÃt ngÿ 23

1.4.2 Chã đånh, chëng chã đånh 24

1.4.3 Các b°ãc thāc hián kā thuÃt Mini-PCNL trong phÁu thuÃt 25

1.4.4 KÁt quÁ điÃu trå 28

1.4.5 Phân lo¿i tai biÁn, biÁn chćng cąa phÁu thuÃt Mini-PCNL 34

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CĆU TRONG N¯âC V MINI-PCNL 36

CH¯¡NG 2: ĐêI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 39

2.1 ĐêI T¯ĀNG NGHIÊN CĆU 39

2.1.1 Tiêu chu¿n lāa chçn 39

2.1.2 Tiêu chu¿n lo¿i trÿ 39

2.2 PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 40

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cću 40

2.2.2 Cÿ mÁu 40

2.2.3 Dăng că và ph°¢ng tián nghiên cću 40

2.3 NàI DUNG NGHIÊN CĆU 44

2.3.1 Đ¿c điÅm lâm sàng, cÃn lâm sàng 44

2.3.2 Dā kiÁn chã đånh và chëng chã đånh Mini-PCNL 48

2.3.3 Quy trình kā thuÃt Mini-PCNL 49

2.3.4 Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm nhé& 55

2.3.5 Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå theo nhóm dā kiÁn chã đånh và mát së yÁu të kā thuÃt Mini-PCNL 62

2.4 XĀ LÝ Sê LIàU 62

2.5 Đ¾O ĐĆC NGHIÊN CĆU 63

CH¯¡NG 3: K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU 64

3.1 Đ¾C ĐIÄM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG 64

3.1.1 Đ¿c điÅm lâm sàng 64

3.1.2 Đ¿c điÅm cÃn lâm sàng 66

3.2 ĐÁNH GIÁ KÀT QUÀ ĐIÂU TRä SèI THÂN BÀNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè 70

3.2.1 KÁt quÁ phÁu thuÃt thành công và th¿t b¿i 69

3.2.2 KÁt quÁ và đ¿c điÅm kā thuÃt trong phÁu thuÃt 70

3.2.3 KÁt quÁ theo dõi, điÃu trå sau tán 72

3.2.4 Tai biÁn, biÁn chćng và phân lo¿i theo Clavien-Dindo 74

3.2.5 KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi bánh nhân ra vián 75

3.2.6 KÁt quÁ điÃu trå tái khám sau tán 1 tháng và h¢n 3 tháng 75

3.3 ĐÁNH GIÁ KÀT QUÀ ĐIÂU TRä THEO NHÓM CHâ ĐäNH VÀ MàT Sê YÀU Tê KĀ THUÂT PH¯¡NG PHÁP MINI-PCNL 79

3.3.1 Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå theo nhóm chã đånh 79

3.3.2 Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå vãi mát së yÁu të kā thuÃt mini-PCNL 90 CH¯¡NG 4: BÀN LUÂN 93

4.1 Đ¾C ĐIÄM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG 93

4.1.1 Đ¿c điÅm lâm sàng 93

4.1.2 Đ¿c điÅm cÃn lâm sàng 94

4.2 KÀT QUÀ ĐIÂU TRä SèI THÂN BÀNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè 98

4.2.1 PhÁu thuÃt thành công và th¿t b¿i 98

4.2.2 KÁt quÁ s¿ch séi, sót séi sau tán 98

4.2.3 Các ph°¢ng pháp điÃu trå bổ sung sau tán 103

4.2.4 Tai biÁn, biÁn chćng trong và sau phÁu thuÃt 104

4.2.5 Thåi gian phÁu thuÃt và nÁm vián 109

4.2.6 KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi bánh nhân ra vián 110

4.3 GÓP PHÀN XÂY DĀNG CHâ ĐäNH VÀ QUY TRÌNH KĀ THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA Đ¯äNG HÀM NHè 111

4.3.1 Góp phÁn xây dāng trên tÿng nhóm chã đånh và kÁt quÁ điÃu trå 111

4.3.2 Góp phÁn xây dāng quy trình kā thuÃt Mini-PCNL 121

K¾T LUÂN 132

KI¾N NGHä 134 DANH MĂC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN Đ¾N LUÂN ÁN

TÀI LIàU THAM KHÀO PHĂ LĂC

DANH MĂC CÁC CHĂ, KÝ HIàU VI¾T TÄT

PhÅn vi¿t tÅt PhÅn vi¿t đÅy đą

AUA American Urological Association

Hiệp hội Tiết niệu Mỹ

BMI Body mass index (Chã së khëi c¢ thÅ)

CIRFs Clinically insignificant residual fraggments

Các mảnh sỏi sót không có ý nghĩa lâm sàng

EAU European Association of Urology

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu

ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Tán sỏi thận ngoài cơ thể

GFR Glomerular Filtration Rate

KUB Kidney ureter bladder

X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

PhÅn vi¿t tÅt PhÅn vi¿t đÅy đą

Micro – PCNL Micro-Percutaneous Nephrolithotomy

Mini-PCNL Mini-Perc

Minimally Invasive-Percutaneous Nephrolithotomy

Chức năng thận tương đối

RIRS Retrograde transureteral nephrolithotripsy

Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng

PhÅn vi¿t tÅt PhÅn vi¿t đÅy đą

S-ReSC Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system

Hệ thống tính điểm phức tạp sỏi thận trường đại học Seoul

TBBC TB

Tai biÁn, biÁn chćng Trung bình

Tc99m-DTPA Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acid TM

TH

T*nh M¿ch Tr°ång hāp

TMTKMP Tràn máu tràn khí màng phổi TSNCT Tán séi ngoài c¢ thÅ

TSNQND Tán séi niáu quÁn ng°āc dòng TSQD Tán séi qua da

TSTQD Tán séi thÃn qua da

UIV Urographie Intra Veinous

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

UMP Ultra-mini-Percutaneous Nephrolithotomy

VUNA The Vietnam Urology and Nephrology Association

Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam

DANH MĀC BÀNG

1.1 BÁng phân lo¿i Clavien – Dindo 34

2.1 Đánh giá kÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi BN ra vián 61

3.1 TiÃn sā bánh và séi trong mát së tr°ång hāp đ¿c biát 65

3.2 KÁt quÁ xét nghiám mát së chã së máu 66

3.3 Các chąng vi khu¿n phân lÃp trong n°ãc tiÅu tr°ãc tán séi 67

3.4 Đ¿c điÅm séi trên phim KUB 68

3.5 KÁt quÁ phÁu thuÃt thành công và th¿t b¿i 69

3.6 Vå trí đài thÃn đ°āc chçc dò t¿o đ°ång hÁm 70

3.7 Thåi gian phÁu thuÃt Mini-PCNL theo tÿng b°ãc 71

3.8 KÁt quÁ xét nghiám máu tr°ãc và sau tán séi ngày thć 1 72

3.9 Đánh giá s¿ch séi sau tán lÁn 1 và ph°¢ng pháp điÃu trå bổ sung sau tán 73

3.10 Tai biÁn, biÁn chćng và phân lo¿i theo Clavien-Dindo 74

3.11 KÁt quÁ s¿ch séi sau tán 1 tháng và h¢n 3 tháng 75

3.12 So sánh Creatinin máu tr°ãc và sau tán séi 1 tháng 76

3.13 So sánh Creatinin máu tr°ãc và sau tán séi h¢n 3 tháng 76

3.14 So sánh chćc nng thÃn trên UIV tr°ãc và sau tán 1 tháng 77

3.15 So sánh chćc nng và mćc lçc cÁu thÃn x¿ hình thÃn tr°ãc và sau tán séi h¢n 3 tháng 77

3.16 So sánh đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm tr°ãc và sau tán 1 tháng 78

3.17 So sánh đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm tr°ãc và sau tán h¢n 3 tháng 78

3.18 KÁt quÁ s¿ch séi ngay sau tán séi lÁn 1 theo kích th°ãc séi 79

3.19 KÁt quÁ tai biÁn - biÁn chćng theo kích th°ãc séi 80

3.20 KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi BN ra vián theo kích th°ãc séi 80

3.21 KÁt quÁ l°āng dåch rāa trong tán séi, mćc thay đổi Hb máu sau tán séi và thåi gian tán séi theo dián tích bà m¿t séi 81

BÁng Tên bÁng Trang

3.22 KÁt quÁ s¿ch séi ngay sau tán lÁn 1 theo vå trí, hình thái 81

3.23 Mát së tai biÁn – biÁn chćng theo vå trí, hình thái séi thÃn 82

3.24 KÁt quÁ điÃu trå chung theo vå trí, hình thái séi thÃn 83

3.25 KÁt quÁ s¿ch séi sau tán séi lÁn 1 theo së l°āng viên séi 83

3.26 KÁt quÁ tai biÁn – biÁn chćng theo së l°āng viên séi 84

3.27 KÁt quÁ điÃu trå chung theo së l°āng viên séi 84

3.28 KÁt quÁ s¿ch séi theo mćc đá cÁn quang séi 85

3.29 KÁt quÁ mćc đá cÁn quang séi liên quan đÁn thåi gian tán séi và mćc đá thay đổi Hb sau tán séi 85

3.30 KÁt quÁ s¿ch séi theo mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm 86

3.31 KÁt quÁ TBBC theo mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm 86

3.32 KÁt quÁ biÁn chćng sët sau tán séi theo chã së nitrit niáu 87

3.33 KÁt quÁ s¿ch séi theo tiÃn sā mổ mç thÃn cùng bên 87

3.34 Chã đånh theo tiÃn sā mổ mç liên quan đÁn thåi gian tán séi và mćc đá thay đổi Hb sau tán séi 88

3.35 KÁt quÁ thåi gian tán séi, mćc đá thay đổi Hb và Na+ máu sau tán séi theo BMI 88

3.36 KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi BN ra vián theo BMI 89

3.37 Së lÁn chçc dò vãi mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm 90

3.38 Së lÁn chçc dò thÃn vãi BMI 90

3.39 Thåi gian tán séi vãi 1 së tai biÁn - biÁn chćng 91

4.1 KÁt quÁ s¿ch séi cąa các tác giÁ trong và ngoài n°ãc 102

4.2 Tÿ lá tai biÁn, biÁn chćng theo các nghiên cću 105

4.3 Phân lo¿i tai biÁn biÁn chćng theo các nghiên cću 106

DANH MĂC BIÂU Đì, Đì THä

3.1 Phân bë nhóm tuổi BN 64

3.2 Phân lo¿i chã së khëi c¢ thÅ 65

3.3 Phân lo¿i mćc đá ć n°ãc thÃn trên siêu âm 67

3.4 Phân lo¿i chćc nng thÃn bên đ°āc tán séi 69

3.5 KÁt quÁ điÃu trå chung ngay khi bánh nhân ra vián 75

4.1 Sā không đồng nh¿t trong đánh giá kÁt quÁ s¿ch séi 100

3.1 T°¢ng quan l°āng dåch rāa dùng trong tán séi vãi mćc đá thay đổi nồng đá Na+ máu sau tán 92

3.2 T°¢ng quan l°āng dåch rāa dùng trong tán séi vãi mćc đá thay đổi Hb máu sau tán 92

DANH MĀC HÌNH

1.1 Trăc cąa thÃn và các góc nghiêng, xoay cąa thÃn 3

1.2 C¿u trúc bên trong thÃn phÁi 4

1.3 C¿u trúc mô mÿ và cân bao quanh thÃn 5

1.4 Liên quan m¿t sau thÃn 6

1.5 H°ãng chçc kim đÅ tránh đ¿i tràng 7

1.6 Tiêu bÁn n mòn há thëng đài bÅ thÃn và s¢ đồ há thëng đài bÅ thÃn 8

1.7 Trăc cąa đài thÃn 9

1.8 Hình Ánh không gian 3 chiÃu đài thÃn, lāa chçn chçc vào đài 2 9

1.9 Phân bë đáng m¿ch thÃn 10

1.10 Đáng m¿ch phân chia trong thÃn 11

1.11 Chçc dò đài trên, giÿa và d°ãi thÃn trên X-quang và sau khi làm tiêu bÁn n mòn 12

1.12 Phân lo¿i séi thÃn theo Rocco F 14

1.13 Phân lo¿i GSS 15

1.14 Các mëc låch sā cąa ph°¢ng pháp tán séi thÃn qua da 21

1.15 Chã đånh các ph°¢ng pháp TSTQD theo kích th°ãc séi thÃn 24

1.16 T° thÁ bánh nhân nÁm tán séi thÃn qua da 26

1.17 Chçc dò và nong t¿o đ°ång hÁm d°ãi X-quang 27

1.18 Chçc dò vào đài - bÅ thÃn theo m¿t c¿t dçc cąa thÃn 27

1.19 Chçc dò vào đài - bÅ thÃn theo m¿t c¿t ngang cąa thÃn 28

2.1 Trang thiÁt bå dùng trong phÁu thuÃt Mini-PCNL 41

2.2 êng kính nái soi thÃn và nái soi niáu quÁn cąa hãng Karl Storz và bá dăng că chçc dò và nong t¿o đ°ång hÁm vào thÃn 42

2.3 Soi bàng quang đ¿t catheter niáu quÁn và cë đånh vào chân BN 50

2.4 Chçc dò đài bÅ thÃn theo m¿t c¿t dçc trăc cąa thÃn 51

2.5 Nái soi thÃn và tán séi (A); L¿y các mÁnh séi ra ngoài (B) 53

2.6 Đ¿t JJ xuôi dòng (A); Đ¿t dÁn l°u thÃn ra da (B) 544.1 ChÁy máu nhánh đáng m¿ch cāc d°ãi thÃn phÁi, can thiáp nút m¿ch 108

Đ¾T VÂN ĐÀ

Séi tiÁt niáu là bánh lý th°ång g¿p, tÿ lá °ãc tính tÿ 1 - 13% dân së [1] Viát Nam là n°ãc nÁm trong vành đai séi trên thÁ giãi, có tÿ lá bánh séi tiÁt niáu khá cao 3 – 12% trong cáng đồng, bánh chiÁm tã lá 35 - 50% bánh lý tiÁt niáu, trong đó séi thÃn chiÁm khoÁng 70 - 75%, tuổi th°ång g¿p tÿ 30 - 60, tã lá g¿p ç nam (60%) nhiÃu h¢n nÿ (40%) [2]

Tr°ãc đây, điÃu trå ngo¿i khoa séi thÃn là mổ mç Vãi sā phát triÅn cąa khoa hçc kā thuÃt, nhiÃu ph°¢ng pháp điÃu trå séi thÃn ít xâm l¿n ra đåi: phÁu thuÃt tán séi thÃn qua da (Percutaneos Nephrolithotomy: PCNL), tán séi thÃn ngoài c¢ thÅ (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: ESWL), tán séi thÃn qua nái soi niáu quÁn ng°āc dòng (Retrograde transureteral ephrolithotripsy: RIRS) và mát së kā thuÃt nái soi trong ho¿c ngoài phúc m¿c l¿y séi, đã làm cho tÿ lá mổ mç l¿y séi thÃn giÁm xuëng < 5% [3] Mßi ph°¢ng pháp phÁu thuÃt có °u, nh°āc điÅm riêng và phù hāp cho tÿng lo¿i séi và vå trí séi trên há tiÁt niáu Theo khuyÁn cáo cąa Hiáp hái tiÁt niáu châu Âu (EAU) và Hiáp hái tiÁt niáu Mā (AUA) (2020) tán séi thÃn qua da (TSTQD) là ph°¢ng pháp đ°āc lāa chçn đÁu tiên (hián nay đ°āc coi là tiêu chu¿n vàng) đÅ điÃu trå séi thÃn có kích th°ãc lãn (> 2cm), kÅ cÁ séi san hô [4], [5], [6]

Tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm tiêu chu¿n (Standard - Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) đ°āc Fernstrom I và Johansson B mổ tÁ lÁn đÁu tiên vào nm 1976, sau đó nó đã đ°āc xác nhÃn là ph°¢ng pháp điÃu trå séi thÃn hiáu quÁ và an toàn, qua đó TSTQD đ°ång hÁm tiêu chu¿n trç nên phổ biÁn trên toàn thÁ giãi [7] Tuy nhiên, h¿n chÁ lãn nh¿t cąa ph°¢ng pháp này là sā dăng vé bçc Amplatz khá lãn (24–30 Fr) dÁn tãi tã lá tai biÁn, biÁn chćng t°¢ng đëi cao nh° tổn th°¢ng nhu mô thÃn, chÁy máu, đau sau tán, kéo dài thåi gian nÁm vián làm tng chi phí điÃu trå bánh [8]

Trong h¢n 2 thÃp kÿ qua, vãi sā phát triÅn cąa khoa hçc kā thuÃt cùng vãi kinh nghiám cąa phÁu thuÃt viên đã dÁn tãi sā thay đổi đáng kÅ kích th°ãc đ°ång hÁm theo xu h°ãng nhé đi nhÁm làm giÁm tÿ lá các tai biÁn, biÁn chćng trên Tr°ång hāp thāc hián tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm nhé (Minimally Invasive Percutaneos Nephrolithotomy: Mini-PCNL) đÁu tiên đ°āc thāc hián bçi Jackman S V trên trẻ em và ng°åi lãn vào nm 1998, vãi kích th°ãc đ°ång hÁm 11 Fr và 13 Fr [9], [10] KÅ tÿ đó r¿t nhiÃu tác giÁ đã triÅn khai thāc hián ph°¢ng pháp Mini-PCNL thay thÁ mát phÁn cho tán séi S-PCNL vãi kÁt quÁ s¿ch séi t°¢ng đ°¢ng nh°ng có tÿ lá tai biÁn, biÁn chćng chÁy máu th¿p h¢n và có thåi gian nÁm vián ng¿n h¢n [11], [12]

T¿i Viát Nam, ph°¢ng pháp TSTQD đ°ång hÁm nhé (Mini-PCNL) điÃu trå séi thÃn mãi đ°āc ćng dăng trong thÃp kÿ gÁn đây ĐÁu tiên t¿i Bánh vián Viát Đćc vào nm 2015, tiÁp đÁn Bánh vián Bình Dân nm 2016 [13], [14] ĐÁn nay, r¿t nhiÃu Bánh vián trên toàn quëc đã thāc hián ph°¢ng pháp này vãi kÁt quÁ b°ãc đÁu r¿t khÁ quan [15], [16], [17] Tuy nhiên, ph°¢ng pháp Mini-PCNL là mát kā thuÃt phćc t¿p, sau mát thåi gian triÅn khai ćng dăng đÁn nay vÁn ch°a đ¿t đ°āc sā đồng thuÃn, thëng nh¿t và tính hiáu quÁ, an toàn cũng nh° và m¿t chã đånh và quy trình kā thuÃt phù hāp vãi hoàn cÁnh hián t¿i là nhÿng v¿n đà mà nhiÃu tác giÁ quan tâm, bàn luÃn Vì vÃy cÁn thāc hián nhiÃu nghiên cću đa trung tâm h¢n nÿa đÅ xác nhÃn tính hiáu quÁ và an toàn, cung c¿p thêm c¢ sç lāa chçn ph°¢ng pháp tëi °u trong điÃu trå séi thÃn Xu¿t

phát tÿ tình hình thāc tÁ trên, chúng tôi tiÁn hành thāc hián đà tài: <Nghiên cÿu

ÿng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận= vãi

2 măc tiêu:

đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 103

CH¯¡NG 1 TîNG QUAN

1.1 GIÀI PHÀU HæC CĄA THÂN ÁP DĂNG VÀO LÂM SÀNG TRONG KĀ THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA

1.1.1 Vå trí, hình thÃ, liên quan và ćng dăng lâm sàng

1.1.1.1 Vị trí, hình thể

ThÃn là t¿ng đ¿c, ng°åi bình th°ång có 2 thÃn, hình h¿t đÃu, màu nâu đé, nÁm ç khoang sau phúc m¿c, trong góc giÿa x°¢ng s°ån 11 và cát sëng, phía tr°ãc c¢ th¿t l°ng ThÃn phÁi th¿p h¢n thÃn trái khoÁng 2 – 3 cm Trăc dçc cąa thÃn theo chiÃu tÿ trên xuëng d°ãi, h¢i chÁch ra ngoài Cāc d°ãi thÃn đ¿y nhẹ ra tr°ãc so vãi cāc trên và h°ãng thÃn đ°āc xoay ra tr°ãc theo mát góc khoÁng 300 so vãi m¿t phẳng đćng ngang (Hình 1.1 A, B, C) ThÃn di đáng đáng kÅ theo sā di đáng cąa c¢ hoành khi thç và sā thay đổi t° thÁ (khi hít vào hay ç t° thÁ đćng, thÃn có thÅ h¿ th¿p 2 – 3 cm) [18]

Hình 1.1 Trăc cąa thÃn và các góc nghiêng, xoay cąa thÃn

* Nguồn: theo Elkoushy M.A và cộng sự (2020) [18]

C¿u trúc thÃn gồm: xoang thÃn ç giÿa chća há thëng đài bÅ thÃn, m¿ch máu, b¿ch huyÁt, thÁn kinh, mÿ đám và nhu mô thÃn bao quanh, đ°āc bçc bçi bao x¢ thÃn Nhu mô thÃn gồm: vùng vé ç ngoài chća các Nephron và vùng tąy ç trong chća các tháp thÃn Malpighi Đãnh tháp là nhú thÃn h°ãng và xoang thÃn (Hình 1.3)

Hình 1.2 CÃu trúc bên trong thÃn phÁi

* Nguồn: theo Elkoushy M.A và cộng sự (2020) [18]

Lãp mÿ quanh thÃn đ°āc bçc kín bçi mát lãp cân thÃn gçi là cân Gerota đ°āc t¿o bçi 2 lá: lá phía sau ch¿c và ranh giãi rõ ràng (m¿c Zuckerkandl) Hai lá tr°ãc và sau cąa cân Gerota chia khoang sau phúc m¿c thành 3 khoang: khoang c¿nh thÃn sau; khoang giÿa quanh thÃn; khoang c¿nh thÃn tr°ãc Lá tr°ãc mßi bên dính vào cuëng thÃn t¿o nên 2 khoang thÃn không thông nëi nhau (Hình 1.3) Nh° vÃy trong quá trình phÁu thuÃt, dåch t°ãi rāa thoát ra ngoài ho¿c máu chÁy có thÅ lan xuëng hë chÃu nh°ng không lan qua khoang thÃn đëi bên [19]

Hình 1.3 CÃu trúc mô mÿ và cân bao quanh thÃn

* Nguồn: theo Drake R.L và cộng sự (2005) [20]

1.1.1.2 Liên quan

Phía trước: ThÃn phÁi liên quan tuyÁn th°āng thÃn phÁi, tá tràng, gan,

góc đ¿i tràng phÁi và ruát non ThÃn trái liên quan tuyÁn th°āng thÃn trái, m¿t sau d¿ dày, thân tăy, lách, phÁn trên đ¿i tràng trái và ruát non

Phía ngoài: ThÃn phÁi liên quan vãi gan, thÃn trái liên quan vãi lách, bå

d°ãi thÃn trái còn liên quan vãi đ¿i tràng xuëng

Phía trong: C¢ th¿t l°ng và phÁn băng cąa thÁn kinh giao cÁm Bó m¿ch

tuyÁn th°āng thÃn, bó m¿ch thÃn, bó m¿ch sinh dăc, t*nh m¿ch chą d°ãi (đëi vãi thÃn phÁi) và đáng m¿ch chą băng (đëi vãi thÃn trái)

Phía sau: X°¢ng s°ån 12 nÁm ch¿n ngang thÃn ç phía sau chia làm 2

tÁng TÁng ngāc: liên quan vãi c¢ hoành, góc s°ån hoành cąa màng phổi, x°¢ng s°ån 11 – 12, dây chÁng s°ån th¿t l°ng tÿ mém ngang đët sëng L1, L2 tãi x°¢ng s°ån TÁng băng: liên quan vãi c¢ th¿t l°ng, c¢ vuông th¿t l°ng và c¢ ngang băng (Hình 1.4) [21], [22]

Hình 1.4 Liên quan m¿t sau thÃn

* Nguồn: theo Skandalakis J.E (2004) [22]

1.1.1.3 þng dụng lâm sàng trong chọc dò thận

11, 12 và phổi – màng phổi Bå d°ãi cąa phổi b¿t đÁu tÿ chß hÁt cąa bå tr°ãc (đÁu trong săn s°ån 6 bên phÁi, đÁu ngoài săn s°ån 6 bên trái), tÿ đó ch¿y chÁch ra ngoài b¿t chéo các x°¢ng s°ån tiÁp và tÃn hÁt ç đÁu sau x°¢ng s°ån 11 ç đ°ång c¿nh sëng Giãi h¿n d°ãi cąa màng phổi th¿p h¢n mát khoÁng liên s°ån so vãi bå d°ãi cąa phổi, b¿t chéo các x°¢ng s°ån tiÁp tãi đ°ång c¿nh sëng ç mćc giÿa T12 và L1 NÁu x°¢ng s°ån 12 ng¿n, 2 dây chÁng s°ån th¿t l°ng s¿ bám vào cÁ x°¢ng s°ån 11 và 12, màng phổi xuëng th¿p h¢n x°¢ng s°ån 12 khoÁng 1cm NÁu x°¢ng s°ån 12 dài, cÁ 2 dây chÁng s°ån th¿t l°ng đÃu bám vào x°¢ng s°ån 12, màng phổi b¿t chéo x°¢ng s°ån 12 cách cát sëng khoÁng 6 cm [21], [22]

Chçc dò cāc trên thÃn có nguy c¢ tổn th°¢ng phổi và khoang màng phổi Theo Munver R và cáng sā (CS) (2001), Lang E và CS (2009) nguy c¢ tổn th°¢ng phổi khi chçc dò trên x°¢ng s°ån 11 là 14% ç bên trái và 29% ç bên phÁi vãi t° thÁ nÁm s¿p; 16% ç bên trái và 8% bên phÁi vãi t° thÁ nÁm ngāa [23], [24] Do vÃy khi chçc dò cāc trên thÃn qua liên s°ån 11 - 12: nên chçc và phía ngoài, tránh chçc gÁn cát sëng; có thÅ phëi hāp chçc dò ç thì thç vào giúp

thÃn di chuyÅn xuëng th¿p h¢n; không chçc sát m¿t d°ãi x°¢ng s°ån 12 đÅ tránh tổn th°¢ng m¿ch máu thÁn kinh liên s°ån

thÃn trái liên quan vãi lách Do đó, chçc dò vào cāc trên thÃn có thÅ tổn th°¢ng gan và lách, đ¿c biát trong thì thç vào và ç nhÿng BN có gan to, lách to Tuy nhiên hiÁm g¿p [25]

nghiên cću trên 90 phim chăp c¿t lãp vi tính (CLVT) cÁ t° thÁ nÁm ngāa và nÁm s¿p KÁt quÁ: tÿ lá đ¿i tràng ç m¿t sau thÃn có ý ngh*a (singnificant retrorenal colon) (đ¿i tràng che 2/3 m¿t sau thÃn) t° thÁ s¿p là 4,7%; chã g¿p ç cāc d°ãi thÃn và g¿p nhiÃu nh¿t ç cāc d°ãi thÃn bên phÁi (80%) [26] Vì vå trí cąa đ¿i tràng phổ biÁn là không v°āt qua 1/3 ngoài cąa thÃn ç phía sau nên các tác giÁ khuyên h°ãng chçc kim vào m¿t sau cāc d°ãi chÁch không v°āt quá 300 s¿ tránh đ°āc nguy c¢ chçc vào đ¿i tràng (Hình 1.5) [27]

Hình 1.5 H°áng chçc kim đà tránh đ¿i tràng

* Nguồn: theo Hopper K.D và CS (1987) [26]

1.1.2 GiÁi phÁu há thëng đài bà thÃn

1.1.2.1 Cấu trúc, phân loại

Trong há thëng đài bÅ thÃn, các đài nhé hćng n°ãc tiÅu tÿ nhú thÃn đÅ đổ vào hai hay ba đài lãn, tr°ãc khi nhÃp vào bÅ thÃn Mßi đài nhé có thÅ nhÃn

mát hay nhiÃu nhú thÃn, đ¿c biát ç các cāc trên và d°ãi cąa thÃn nhÃn càng nhiÃu nhú thÃn Các đài nhé s¿p xÁp thành hai hàng dçc nÁm ç m¿t tr°ãc và m¿t sau thÃn, có thÅ g¿p tr°ång hāp 1 đài nhé d°ãi cùng hay trên cùng nÁm ç đ°ång giÿa Mßi thÃn có tÿ 2 - 3 đài lãn, hÁu hÁt mçi tr°ång hāp đÃu có đài lãn trên và đài lãn d°ãi, đài lãn giÿa có thÅ không có BÅ thÃn nói chung có hình phßu dẹt, miáng phßu mç h°ãng các đài, rën phßu tiÁp vãi niáu quÁn th°ång đổ 1cm d°ãi bå d°ãi rën thÃn (Hình 1.6) [27]

Hình 1.6 Tiêu bÁn ăn mòn há thëng đài bà thÃn (A) và s¢ đí há thëng đài bà thÃn (B)

* Nguồn: theo Smith A.D và CS (2012) [27]

1.1.2.2 Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật

Sā phân bë các đài nhé r¿t đa d¿ng, gây khó khn trong kā thuÃt TSTQD khi tiÁp cÃn đài nhé có séi Theo kinh điÅn, có 2 lo¿i chính (Hình 1.7) [18]:

+ Lo¿i Brodel: đài tr°ãc ng¿n và h°ãng ra tr°ãc vãi trăc 700, đài sau h°ãng ra bên vãi trăc 200

+ Lo¿i Hodson: đài sau ng¿n và h°ãng ra m¿t sau cąa thÃn vãi trăc 700, đài tr°ãc h°ãng ra bên vãi trăc 200

Hình 1.7 Trăc cąa đài thÃn

* Nguồn: theo Elkoushy M.A và CS (2020) [18]

Miller J và CS (2013) nghiên cću 100 thÃn, chăp CLVT dāng hình không gian 3 chiÃu cąa há thëng bài xu¿t đÅ tìm đài thÃn phù hāp cho tiÁp cÃn tÿ phía sau Th¿y rÁng: nhóm đài trên chą yÁu phân bë trên m¿t phẳng đćng ngang (95%); nhóm đài giÿa phân bë theo m¿t phẳng tr°ãc - sau là 100%; nhóm đài d°ãi phân bë tr°ãc - sau 95%, 3% phân bë trên m¿t phẳng đćng ngang và 2% phân bë hßn hāp Tác giÁ cũng ký hiáu các đài nhé d°ãi theo thć tā 1, 2, 3 so vãi vãi trăc dçc giÿa tính tÿ trong ra ngoài Đài 1 chą yÁu h°ãng và tr°ãc (75%); đài 2 chą yÁu h°ãng và sau ho¿c trên m¿t phẳng đćng ngang (92%) Chã có 10 thÃn có đài thć 3, trong đó 6 h°ãng và sau KÁt luÃn: nên chçc vào đài 2 (Hình 1.8) [28]

Hình 1.8 Hình Ánh không gian 3 chiÁu đài thÃn, ląa chçn chçc vào đài 2

* Nguồn: theo Miller J và CS (2013) [28]

Cách nhÃn biÁt các đài thÃn h°ãng ra sau là chăp X-quang ç các t° thÁ thẳng, nghiêng nhå xoay C-arm quanh bánh nhân; ho¿c chăp X-quang có b¢m thuëc cÁn quang và không khí trong khi mổ ç t° thÁ nÁm s¿p, khí s¿ °u thÁ ç các đài phía sau - là cách nhanh chóng và đ¢n giÁn

1.1.3 GiÁi phÁu m¿ch máu thÃn

1.1.3.1 Động mạch thận

Mßi thÃn đÃu đ°āc c¿p máu tÿ mát, cũng có thÅ tÿ 2-3 đáng m¿ch (ĐM) chính xu¿t phát tÿ ĐM chą băng tÿ ngang đët sëng th¿t l°ng tÿ L1 đÁn L2 ĐÁn rën thÃn, ĐM phân chia thành 5 nhánh ĐM phân thuỳ c¿p máu cho tÿng vùng thÃn, các nhánh tÃn không nëi vãi b¿t kỳ ĐM nào khác Do đó, nÁu bå bít t¿c ho¿c tổn th°¢ng ĐM này thì toàn bá vùng thÃn đ°āc c¿p máu s¿ bå m¿t chćc nng do m¿t khÁ nng nuôi d°ÿng (Hình 1.9) [18]

Hình 1.9 Phân bë đßng m¿ch thÃn

* Nguồn: theo Netter F H (2007) [29]

Các nhánh ĐM phân thuỳ này phân chia vào thÃn theo 2 m¿t tr°ãc và sau, trong đó có 4 nhánh tr°ãc đi ra m¿t tr°ãc c¿p máu cho vùng phân thuỳ đãnh, trên, giÿa và d°ãi ç m¿t tr°ãc và 1 nhánh đi ra m¿t sau thÃn là ĐM phân thuỳ sau chi phëi phân thuỳ sau gồm 2 h¿ phân thuỳ sau trên và sau d°ãi, nhÿng nhánh ĐM phân thuỳ sau khi phân chia đÁn các nhánh tÃn tr°ãc và sau s¿ g¿p

nhau ç bå ngoài sau (phía sau bå ngoài thÃn khoÁng 1cm) tÿ đãnh kéo xuëng cāc d°ãi thÃn t¿o thành mát đ°ång có ít m¿ch máu nh¿t gçi là đ°ång Brödel hay còn gçi là đ°ång vô m¿ch [18]

Các nhánh ĐM phân thuỳ tiÁp tăc phân chia thành các đáng m¿ch thuỳ ç vå trí cổ đài và tiÁp tăc phân nhánh sâu h¢n đi vào nhu mô thÃn là đo¿n chuyÅn tiÁp gçi là ĐM liên thuỳ ch¿y quanh cát Bertin tr°ãc khi trç thành các đáng m¿ch vòng cung t¿i chß nëi tháp thÃn vãi vé thÃn Đáng m¿ch vòng cung tách thành các nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi, các nhánh thẳng này là các ĐM liên tiÅu thuỳ tÿ đây, đáng m¿ch phân thành các nhánh nhé đi vào tiÅu cÁu

thÃn (Hình 1.10) [18]

Hình 1.10 Đßng m¿ch phân chia trong thÃn

* Nguồn: theo Elkoushy M A và CS (2020) [18]

1.1.3.2 Tĩnh mạch thận

Không giëng nh° ĐM thÃn chia ra các nhánh tÃn, t*nh m¿ch (TM) thÃn không có các nhánh phân thuỳ, há thëng TM thÃn l¿i có các vòng nëi tā do l°u thông phong phú giÿa các nhánh TM vãi nhau, mãi đÁu tÿ m¿ng l°ãi mao m¿ch hình thành TM hình sao ç vùng vé Các TM hình sao cùng vãi TM thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nÁm ç đáy tháp Malpighi Các TM cung nëi

thông vãi nhau thành TM l°ãi, sau đó TM ch¿y tùy hành theo ĐM đi ra rën thÃn Há thëng TM thÃn đ°āc nëi thông vãi nhau trong mßi nāa thÃn (tr°ãc ho¿c sau) nhå 3 vòng nëi: vòng nëi TM hình sao, vòng nëi TM cung và vòng nëi TM gian thùy Nëi thông giÿa hai nāa thÃn do TM thùy ç cổ đài (cung TM sâu) Do đó ç quanh cổ đài thÃn r¿t giàu m¿ch máu [21], [27], [30]

1.1.4 Ćng dăng lâm sàng trong chçc dò thÃn

Nghiên cću so sánh trên thÃn đồ và tiêu bÁn n mòn: chçc dò d°ãi h°ãng dÁn X-quang Giÿ nguyên vå trí kim chçc, thāc hián và đánh giá trên tiêu bÁn n mòn (Hình 1.11) [27]

Hình 1.11 Chçc dò đài trên, giăa và d°ái thÃn trên X-quang và sau khi làm tiêu bÁn ăn mòn (phía tr°ác thÃn phÁi)

* Nguồn: theo Smith A.D và CS (2012) [27]

So sánh chçc qua các vå trí cąa thÃn: cổ đài, bÅ thÃn, nón đài; đài trên, đài giÿa và đài d°ãi:

+ Chçc qua cổ đài thÃn: Tÿ lá tổn th°¢ng m¿ch máu khi chçc qua cổ đài trên, giÿa, d°ãi lÁn l°āt là 67,6%, 38,4%, 68,2%; trong đó tÿ lá tổn th°¢ng ĐM lÁn l°āt là: 26,5%, 23,1%, 13,6% Th°ång là nhánh cąa ĐM phân thùy sau

+ Chçc trāc tiÁp vào bÅ thÃn: có thÅ gây tổn th°¢ng nhánh m¿ch sau bÅ Tÿ lá 33,2%, trong đó tÿ lá tổn th°¢ng ĐM là 16,1%

+ Chçc qua nhú đài thÃn: chã g¿p tổn th°¢ng TM lÁn l°āt là 7,7%, 7,1%, 8,3%; là TM nhé ngo¿i vi, không tổn th°¢ng ĐM

KÁt luÃn: chçc dò qua nhú đài thÃn là an toàn b¿t kÅ đài trên, đài giÿa hay đài d°ãi [27]

1.2 PHÂN LO¾I SèI THÂN ÁP DĂNG TRONG PHÀU THUÂT TÁN SèI THÂN QUA DA

PhÁu thuÃt TSTQD là mát quá trình phćc t¿p, Ánh h°çng bçi nhiÃu yÁu të NhiÃu tác giÁ đã nghiên cću các cách phân lo¿i séi dāa trên phân tích các đ¿c điÅm séi: kích th°ãc, vå trí, së l°āng séi,&đÅ tiên l°āng kÁt quÁ điÃu trå Mßi cách phân lo¿i đÃu có °u điÅm và h¿n chÁ, có hiáu quÁ nh¿t đånh khi thāc hián phÁu thuÃt này

1.2.1 Phân lo¿i séi thÃn theo S (stone)

Theo các tác giÁ Rocco F (1984), phân chia séi thÃn theo vå trí, hình thái séi hoàn toàn dāa trên phim X-quang [31] Đây là há thëng phân lo¿i kinh điÅn đ°āc sā dăng thuÃn tián trong mổ mç và đ¢n giÁn, dß áp dăng trong phÁu thuÃt TSTQD đ°ång hÁm nhé (Mini-PCNL) t¿i Viát Nam

C (Calculi): mô tÁ hình d¿ng, kích th°ãc và vå trí séi theo 5 lo¿i sau [31]: - C1: séi bÅ thÃn đ¢n thuÁn

- C2: séi bÅ thÃn và có kèm các séi nhé nÁm trong các đài thÃn

- C3 (séi borderline): séi bÅ thÃn có nhánh vào mát đài thÃn, có ho¿c không có séi nhé nÁm trong đài thÃn

- C4: séi bÅ thÃn có hai nhánh vào đài thÃn, trong đó mát nhánh xuëng đài d°ãi, nhánh còn l¿i có thÅ vào đài giÿa hay đài trên, có ho¿c không kÁt hāp các viên séi nhé trong các đài thÃn

- C5: séi đúc khuôn vào cÁ ba nhóm đài thÃn

a - Sỏi C1; b - sỏi C2; c - sỏi C3; d và e - sỏi C4; f- sỏi C5

Hình 1.12 Phân lo¿i séi thÃn theo Rocco F

* Nguồn: theo Rocco F và CS [31]

NhiÃu nghiên cću trong n°ãc nh°: Hoàng Long và CS (2017), Lê Đình Vũ và CS (2019), Đß Tr°ång Thành (2018) và CS, Vũ Ngçc QuyÁt (2021), thāc hián Mini-PCNL cho th¿y tình tr¿ng s¿ch séi t°¢ng quan vãi phân lo¿i séi theo S (stone) Tÿ lá s¿ch séi: S0 (séi đài d°ãi đ¢n thuÁn) là 100%; S1 (C1) tÿ 92 - 100%; S2 (C2) tÿ 85 - 97%; S3 (C3) tÿ 75 - 89%; S4 (C4) tÿ 65 - 72% và S5 (C5) tÿ 56 - 75% Các tác giÁ trên không tìm th¿y sā t°¢ng quan cąa phân lo¿i séi thÃn theo cách này vãi các tai biÁn, biÁn chćng cąa phÁu thuÃt [15], [16], [32], [33]

1.2.2 Phân lo¿i GSS (Guy’s stone score - Guy scoring system)

Do Thomas K và CS (2011) đà xu¿t Đánh giá toàn bá séi thÃn quan sát đ°āc trên phim X-quang Chia thành 4 mćc đá, tÿ lá s¿ch séi giÁm dÁn tÿ đá I đÁn đá IV (Hình 1.13) [34]

Hình 1.13 Phân lo¿i GSS

* Nguồn: theo Thomas K và cộng sự (2011) [34]

+ Đá I (GSS I): Mát viên séi ç đài d°ãi, đài giÿa ho¿c bÅ thÃn vãi giÁi phÁu bình th°ång

+ Đá II (GSS II): Mát viên séi đài trên thÃn, giÁi phÁu bình th°ång NhiÃu viên séi, giÁi phÁu bình th°ång Mát viên séi, giÁi phÁu b¿t th°ång

+ Đá III (GSS III): NhiÃu viên séi, giÁi phÁu b¿t th°ång Séi ç túi thÿa đài thÃn Séi bán san hô

+ Đá IV (GSS IV): Séi san hô hoàn toàn Séi ç BN có tÃt nćt đët sëng ho¿c tổn th°¢ng tąy sëng

GiÁi phÁu b¿t th°ång đ°āc đånh ngh*a: giÁi phÁu thÃn b¿t th°ång, giÁi phÁu há thëng đài bÅ thÃn b¿t th°ång, ho¿c chuyÅn l°u n°ãc tiÅu qua 1 đo¿n ruát (các tr°ång hāp này viác tiÁp cÃn trong mổ g¿p khó khn)

Nghiên cću cho th¿y tình tr¿ng s¿ch séi t°¢ng quan vãi mćc tng cąa

GSS: tÿ lá s¿ch séi vãi GSS I là 81%; GSS II là 72,4%; GSS III là 35% và GSS IV là 29% Lo¿i séi thÃn cąa GSS càng cao thì khÁ nng sā dăng thêm các kā thuÃt hß trā kèm theo là càng nhiÃu Các tác giÁ đã không tìm th¿y sā t°¢ng quan cąa thang điÅm này vãi các tai biÁn, biÁn chćng cąa phÁu thuÃt [34]

1.2.3 Mßt së phân lo¿i khác

* Phân loại của CROES (CROES scoring system):

Do Smith A và CS (2013) đà xu¿t dāa trên c¢ sç dÿ liáu cąa CROES Các yÁu të đÅ tính toán bao gồm: Dián tích bà m¿t séi Vå trí séi TiÃn sā đã điÃu trå tr°ãc đó Séi san hô hay không phÁi d¿ng san hô Së l°āng séi Kinh nghiám phÁu thuÃt viên (së tr°ång hāp mổ trung bình mßi nm) Mßi yÁu të đ°āc tính điÅm, tổng điÅm cąa t¿t cÁ các yÁu të s¿ dùng đÅ tiên l°āng khÁ nng s¿ch séi theo bÁng h°ãng dÁn [35]

* Phân loại S-ReSC (Seoul National University Renal Stone Complexity scoring system)

vãi mát đ°ång hÁm Tác giÁ tính điÅm cho mßi vå trí cąa thÃn có séi nh° sau: BÅ thÃn - 1 điÅm Đài thÃn lãn: đài lãn trên - 2 điÅm; đài lãn d°ãi - 3 điÅm Đài nhé trên: phía tr°ãc - 4 điÅm; phía sau - 5 điÅm Đài nhé giÿa: phía tr°ãc - 6 điÅm; phía sau - 7 điÅm Đài nhé d°ãi: phía tr°ãc - 8 điÅm; phía sau - 9 điÅm Đánh giá dāa vào phim CLVT không tiêm thuëc cÁn quang trên hai m¿t phẳng đćng dçc và ngang ĐiÅm S-ReSC đ°āc tính bÁng trung bình cáng cąa các vå trí Nhóm điÅm së th¿p (1 - 2), nhóm điÅm së trung bình (3 - 4), nhóm điÅm së cao (5 - 9) có tÿ lá s¿ch séi t°¢ng ćng là 96%, 69%, 28,9% (p < 0,001) [36]

* Phân loại S.T.O.N.E (S.T.O.N.E scoring system)

Do Okhunow Z và CS (2013) đà xu¿t, dāa trên phim CLVT Gồm 5 yÁu të: Kích th°ãc séi (S - stone size: tính bÁng dián tích bà m¿t séi); đá dài đ°ång hÁm (T - tract length: tính bÁng khoÁng cách tÿ da đÁn trung tâm viên séi); mćc

đá ć n°ãc cąa thÃn (O - obtruction); së l°āng đài thÃn có séi (N - number of involved calices); tÿ trçng séi tính theo đ¢n vå HU (Hounfield Unit) (E - essence or stone density) Các yÁu të trên đ°āc tính điÅm theo mát bÁng h°ãng dÁn

Tổng điÅm càng cao thì tÿ lá s¿ch séi càng giÁm [37]

1.3 ĐIÀU TRä SèI THÂN BÆNG PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI THÂN QUA DA

1.3.1 S¡ l°ÿc lịch sử phát triển tán sßi thận qua da đ°ờng hầm tiêu chuẩn

* Thế giới:

NÃn tÁng c¢ sç đÅ phát triÅn TSTQD đ°ång hÁm tiêu chu¿n (Standard - Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) là vào nm 1941, khi Rupel và Brown lÁn đÁu tiên báo cáo 1 tr°ång hāp séi thÃn đ°āc l¿y thành công thông qua mát đ°ång hÁm mç thÃn ra da tr°ãc đó [38] ĐÁn nm 1955, Goodwin W và CS sau khi tiêm thuëc cÁn quang vào thÃn đã t¿o mát đ°ång hÁm xuyên qua da vào thÃn đÅ điÃu trå mát tr°ång hāp thÃn ć n°ãc nhißm khu¿n ĐiÃu này dÁn đÁn nhÃn thćc rÁng mát đ°ång hÁm qua da có thÅ đ°āc sā dăng nh° mát kênh đi vào trong thÃn tiÁp cÃn séi Tuy nhiên, ban đÁu viác l¿y séi thÃn bÁng đ°ång hÁm qua da không đ°āc coi là bián pháp điÃu trå thāc thă [39]

Mãi đÁn nm 1976, bác s* ch¿n đoán hình Ánh Fernström I và bác s* TiÁt niáu Johansson B đã phëi hāp cùng nhau thāc hián lÁn đÁu kā thuÃt S-PCNL d°ãi h°ãng dÁn X-quang thông qua nong đ°ång hÁm qua da vào thÃn vãi kích th°ãc tÿ 22-32 Fr (1mm = 3Fr) Hai ông thông báo l¿y séi thành công cho 3 tr°ång hāp, tÿ đó kā thuÃt S-PCNL mãi đ°āc thÿa nhÃn là mát ph°¢ng pháp điÃu trå thāc thă [7] Tuy vÃy, thåi kỳ này chã l¿y séi nhé do ch°a có ph°¢ng tián tán séi ĐÁn nm 1977, Kurth và CS thông báo tr°ång hāp đÁu tiên dùng nng l°āng thąy đián lāc tán vÿ séi rồi l¿y các mÁnh vÿ qua đ°ång hÁm [40]

Trong nhÿng nm 1980, vãi sā phát triÅn cąa khoa hçc công nghá, ćng dăng nng l°āng siêu âm, thąy đián lāc trong tán séi, ph°¢ng pháp S-PCNL

trç nên phổ biÁn ç châu Âu nhå nhÿng thành tāu tiên phong cąa Alken P và CS ç Đćc, Marberger M t¿i Áo và Wickham J E A và Miller ç V°¢ng quëc Anh Nm 1983, Wickham J E A tổ chćc hái nghå quëc tÁ t¿i London (Anh) vãi các báo cáo tổng cáng khoÁng 600 tr°ång hāp đ°āc làm kā thuÃt S-PCNL Đây đ°āc coi là hái nghå TSTQD lÁn thć nh¿t trên thÁ giãi, hái nghå đã khẳng đånh vai trò cąa ph°¢ng pháp S-PCNL Tãi nm 1984, t¿i Mainz (Đćc) các tác giÁ trình bày kā thuÃt S-PCNL h¢n 3000 tr°ång hāp vãi tã lá thành công h¢n 90% Tÿ đây kā thuÃt S-PCNL chính thćc đ°āc công nhÃn là mát ph°¢ng pháp điÃu trå séi thÃn ít xâm l¿n có hiáu quÁ [41].

Nm 1985, Segura J.V trình bày kinh nghiám qua 1000 tr°ång hāp tán séi thÃn qua da đ°ång hÁm tiêu chu¿n và nhÃn xét đây là phÁu thuÃt an toàn, hiáu quÁ, có thÅ thāc hián đ°āc ngay cÁ trong nhÿng tr°ång hāp đã có mổ mç séi thÃn, séi san hô Ph°¢ng pháp này dÁn trç thành mát trong nhÿng lāa chçn điÃu trå ban đÁu cho r¿t nhiÃu tr°ång hāp séi thÃn, qua đó ph°¢ng pháp S-PCNL trç nên phổ biÁn trên toàn thÁ giãi [8]

Nghiên cću đa trung tâm cąa Rosete J và CS (2011) trên 5803 tr°ång hāp đánh giá s¿ch séi bÁng phim X-quang há niáu không chu¿n bå sau tán lÁn 1 là 73,4%, tÿ lá điÃu trå bổ sung bÁng nái soi niáu quÁn tán séi; S-PCNL lÁn 2; tán séi ngoài c¢ thÅ lÁn l°āt là 1,4%; 6,9% và 6,2% Tÿ lá truyÃn máu là 5,7%, sët sau tán séi 10,5%, tā vong 0,03% [42]

* Việt Nam:

T¿i Viát Nam, TSTQD đ°ång hÁm tiêu chu¿n lÁn đÁu tiên đ°āc Bs Vũ Vn Ty và CS thāc hián t¿i Bánh vián Bình Dân nm 1997, sau đó dÁn phát triÅn ç nhiÃu Bánh vián (BV) và trung tâm niáu khoa trên cÁ n°ãc Nm 2009, Vũ Nguyßn KhÁi Ca báo cáo nghiên cću ćng dăng ph°¢ng pháp S-PCNL trong điÃu trå séi thÃn ç BV Viát Đćc, tác giÁ Hoàng Vn Tùng và CS (2009) thāc hián S-PCNL điÃu trå séi thÃn t¿i BV Trung °¢ng HuÁ, tác giÁ Lê S* Trung và

CS (2012) thāc hián S-PCNL t¿i BV Viát Pháp Hà Nái, tác giÁ KiÃu Đćc Vinh (2021), Lê Đình Nguyên (2021), thāc hián ph°¢ng pháp S-PCNL t¿i BV Trung °¢ng Quân đái 108,& Đánh giá cao hiáu quÁ và an toàn cąa ph°¢ng pháp này, có kÁt quÁ điÃu trå chung là: s¿ch séi sau tán lÁn 1 (65-97,5%), truyÃn máu (4,6-7,2%), nút m¿ch (0,4-1,1%), sët sau tán (4,3-21,8%), tổn th°¢ng t¿ng (0-1,1%), tā vong (0%) [43], [44], [45]

1.3.2 Låch sā tán séi thÃn qua da ít xâm lÃn

Sau h¢n 20 nm kÅ tÿ khi có ph°¢ng pháp S-PCNL, cùng vãi sā phát triÅn cąa khoa hçc kā thuÃt, sā cÁi tiÁn và ph°¢ng tián dăng că thu nhé đ°ång hÁm vào thÃn, ćng dăng nng l°āng tán séi laser tán vÿ đ°āc t¿t cÁ các lo¿i séi cùng vãi kinh nghiám không ngÿng gia tng cąa phÁu thuÃt viên, vãi măc đích là h¿n chÁ tëi đa TBBC chÁy máu, ít tổn th°¢ng nhu mô thÃn, thåi gian nÁm vián ng¿n và an toàn cho ng°åi bánh mà vÁn đ¿t tÿ lá s¿ch séi cao sau tán ĐÁn nm 1997, Helal M và CS là nhÿng ng°åi đÁu tiên thāc hián <thu nhé= đ°ång hÁm đÅ mç thÃn ra da do bÁ t¿c há niáu bên d°ãi thÃn trên mát bánh nhân nÿ 2 tuổi, cân n¿ng 10 kg, sā dăng ëng thông Hickman có đ°ång kính nhé 15 Fr sau khi nong đ°ång hÁm tãi 16 Fr d°ãi ëng soi 10 Fr tiÁn hành g¿p séi thành công [46]

Tuy nhiên, tr°ång hāp thāc hián TSTQD vãi đ°ång hÁm <thu nhé= đÁu tiên đ°āc thāc hián bçi Jackman S V và CS trên trẻ em sā dăng bá nong kích th°ãc tëi đa 11 Fr vào nm 1998 Nghiên cću này tiÁn hành trên 7 BN nhi tÿ 2 đÁn 6 tuổi, cân n¿ng tÿ 5 đÁn 24 kg vãi thÅ tích séi trung bình 1,2 cm³ KÁt quÁ đánh giá khÁ quan vãi thåi gian phÁu thuÃt TB là 203 phút, thÅ tích máu m¿t TB là 25 ml, tã lá s¿ch séi 6/7 BN (85,7%) sau 12 tuÁn theo dõi, thåi gian nÁm vián 6 ngày [9] Khái niám TSTQD đ°ång hÁm nhé <Mini-PCNL= ho¿c <Mini-Perc= đ°āc Jackman S.V và CS mô tÁ lÁn đÁu cũng vào nm 1998 [10] Kā thuÃt mãi này có kích th°ãc th°ãc đ°ång hÁm 13 Fr, sā dăng ëng soi niáu quÁn

6,9 – 7,7 Fr đ°āc thāc hián trên 9 BN ng°åi lãn, tuổi tÿ 40 - 73 tuổi (TB là 57 tuổi), dián tích séi TB là 2 cm2 vãi thåi gian phÁu thuÃt TB, m¿t máu TB, mćc giÁm hematocrit lÁn l°āt là 176 phút, 83 ml và 6,6% Thåi gian nÁm vián TB 1,7 ngày, tÿ lá s¿ch séi 8/9 BN (88,9%) khi theo dõi sau tán trung bình 3,8 tuÁn, không có TBBC đÁn kā thuÃt ho¿c truyÃn máu So vãi S-PCNL, kā thuÃt Mini-PCNL có tÿ lá thành công ban đÁu t°¢ng tā ç nhÿng BN đ°āc chçn và có thÅ mang l¿i lāi ích và m¿t cÁm máu và thåi gian nÁm vián ng¿n [10]

Theo tiÁn bá này, mát ëng soi thÃn thu nhé 12 Fr vãi kênh làm viác 6,7 Fr đ°āc thiÁt kÁ đ¿c biát dành cho Mini-PCNL ç ng°åi lãn lÁn đÁu tiên đ°āc Lahme S và CS sā dăng t¿i Đćc nm 2001 [47] Sau đó, ph°¢ng pháp Mini-PCNL đ°āc áp dăng cho ng°åi lãn và dÁn trç thành mát lāa chçn điÃu trå hiáu quÁ trong thåi gian gÁn đây ç các trung tâm tiÁt niáu trên thÁ giãi [48]

Ph°¢ng pháp TSTQD xâm l¿n tëi thiÅu (Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy: MIP) lÁn đÁu đ°āc mô tÁ bçi Nagele U và CS là vào nm 2008 vãi khái niám <thu nhé= TSTQD sā dăng các dăng că nhé h¢n và giÁm kích th°ãc đ°ång hÁm f 20 Fr [49] Nm 2011, Desai M R mô tÁ kā thuÃt t¿o đ°ång hÁm bÁng kim nhé 4,85 Fr gçi là Micro-PCNL vãi măc đích thiÁt lÃp mát đ°ång ban đÁu quy trình mát b°ãc hoàn hÁo nhìn trāc tiÁp khi chçc vào thÃn, tránh đ°āc nhiÃu TBBC phát sinh tÿ viác luồn dây dÁn và nong đ°ång hÁm [50] ĐÁn nm 2013, Desai J đà cÃp thuÃt ngÿ Ultra-Mini-PCNL vãi kích cÿ đ°ång hÁm 13 Fr Kā thuÃt này sā dăng ëng soi thÃn 6 Fr, kênh làm viác 3,5 Fr đ°āc thiÁt kÁ đ¿c biát cho phép l¿y mÁnh séi nhé sau tán bÁng cách t¿o ra dòng xoáy n°ãc đ¿y các mÁnh séi nhé ra ngoài qua Amplatz mà không cÁn dùng rç hay dăng că đÅ g¿p séi [51] Nm 2016, Zeng G và CS mô tÁ kā thuÃt t¿o đ°ång hÁm siêu cāc nhé gçi là Super-Mini-PCNL vãi kích th°ãc đ°ång hÁm tÿ 10-14Fr, kā thuÃt sā dăng ëng soi thÃn thu nhé 7 Fr, có kênh làm viác 3,3 Fr có tr°ång nhìn phÁu thuÃt rõ h¢n và sā dăng áp lāc b¢m

n°ãc thúc đ¿y mÁnh séi đ°āc tán nhé ra ngoài [52] Nói chung, MIP tÿ tr°ãc đÁn nay đ°āc hÁu hÁt các phÁu thuÃt viên hiÅu là kā thuÃt TSTQD có kích cÿ đ°ång hÁm f 20 Fr [11], [48], [53] Các mëc låch sā cąa ph°¢ng pháp tán séi thÃn qua da (Hình 1.14)

Hình 1.14 Các mëc låch sā cąa ph°¢ng pháp tán séi thÃn qua da 1.3.3 Xu h°áng phát triÃn tán séi thÃn qua da

Tuy ph°¢ng pháp S-PCNL đã khẳng đånh vai trò vãi hiáu quÁ và đá an toàn nh°ng yêu cÁu phÁi t¿o đ°ång hÁm vào thÃn lãn (24-30 Fr) ĐiÃu này tã lá thuÃn vãi mćc đá tổn th°¢ng nhu mô thÃn lãn h¢n, đau sau tán và TBBC chÁy máu trong và sau tán nhiÃu h¢n so vãi khi nong vãi đ°ång hÁm vào thÃn nhé h¢n (f 22 Fr) [48], [50], [51], [53]

Desai J và CS (2013) nghiên cću 62 BN đ°āc tán séi thÃn bÁng đ°ång hÁm siêu nhé (Ultra-Mini-PCNL) vãi kích th°ãc séi < 20 mm (trung bình 16,8 mm), kÁt quÁ s¿ch séi sau 1 tháng là 86,66% Tác giÁ đã kÁt luÃn rÁng đây là ph°¢ng pháp hiáu quÁ và an toàn đëi vãi séi có kích th°ãc nhé và trung bình [51] Nm 2017, Desai M R và CS nhìn l¿i thÃp kÿ sā dăng kā thuÃt MIP vãi kích th°ãc séi tãi 20 mm, th¿y rÁng khi thu nhé đ°ång hÁm, có thåi gian tán dài h¢n, có mëi liên quan tã lá nghåch giÿa kích th°ãc đ°ång hÁm và thåi gian tán [53] Liu Y nm 2018 báo cáo 79 BN đ°āc thāc hián SMP (12-14 Fr) và 257 BN đ°āc thāc hián Mini-PCNL vãi séi thÃn tÿ 2 - 4 cm cho th¿y thåi gian phÁu thuÃt giÿa hai nhóm không có sā khác biát, tÿ lá s¿ch séi t°¢ng đ°¢ng

nhau t¿i thåi điÅm 1 ngày và 1 tháng sau tán, trong khi thåi gian nÁm vián ng¿n h¢n ç nhóm SMP (2,6 ± 1,4 và 5,2 ± 1,8 ngày), tÿ lá không đ¿t ëng thông cao h¢n ç nhóm SMP (84,9% và 47,9%), tÿ lá biÁn chćng chung ç nhóm SMP th¿p h¢n đáng kÅ (16,4% và 41,1%) [54] Zhong W và CS nm 2021 báo cáo 50 BN đ°āc thāc hián SMP và 50 BN đ°āc thāc hián Mini-PCNL vãi kích th°ãc séi thÃn tÿ 2-5 cm cho th¿y thåi gian tán séi ç nhóm Mini-PCNL dài h¢n (49,6 ± 19,5 và 34,9 ± 14,2 phút), thåi gian phÁu thuÃt, thåi gian nÁm vián ç nhóm SMP ng¿n h¢n trong khi tÿ lá s¿ch séi và tÿ lá TBBC không có sā khác biát [55]

ĐÅ giÁm mát së TBBC, hián nay ç các trung tâm tiÁt niáu có xu h°ãng ćng dăng đ°ång hÁm nhé h¢n đÅ TSTQD Theo Ahmad A A và CS nm 2017, thì MIP đang dÁn trç nên phổ biÁn và các phÁu thuÃt viên tiÁt niáu khi thāc hián khoÁng 100 ca S-PCNL s¿ có xu h°ãng chuyÅn sang MIP Së l°āng bài báo y khoa ghi nhÃn trên th° vián y khoa Pubmed và MIP tng dÁn thÅ hián cho th¿y xu h°ãng phổ biÁn cąa phÁu thuÃt này [56]

T¿i Viát Nam, ph°¢ng pháp Mini-PCNL vãi đ°ång hÁm tÿ 16,5-18 Fr đ°āc tác giÁ Vũ Nguyßn KhÁi Ca và CS thāc hián đÁu tiên vào nm 2015 t¿i Bánh vián Viát Đćc, tiÁp đÁn tác giÁ Nguyßn Phúc C¿m Hoàng và CS (2016) t¿i Bánh vián Bình Dân [13], [14] ĐÁn nay, có r¿t nhiÃu tác giÁ báo cáo và Mini-PCNL trên toàn quëc cho kÁt quÁ s¿ch séi cao sau tán tÿ 65-100% và TBBC th¿p < 10% [15], [16], [17], [32] Tác giÁ Nguyßn Minh ThiÃn và CS (2015) báo cáo 50 BN đ°āc thāc hián TSTQD bÁng kim nhé (Micro-Perc) KÁt quÁ séi đ¢n giÁn, kích th°ãc TB: 17,97 ± 0,54 mm (12-30 mm), tã lá s¿ch séi ngay sau tán là 94% Nhóm tác giÁ thāc hián phÁu thuÃt, đâm kim së 16 gauge (4,84Fr), sau đó nong đÁn 8 Fr, soi vào bÅ thÃn quan sát trāc tiÁp và tán văn séi bÁng laser ĐiÅm nổi bÃt trong nghiên cću này là thåi gian phÁu thuÃt giÁm đáng kÅ, mćc đá đau giÁm hẳn và BN có thÅ xu¿t vián trong ngày [57] Nguyßn Vn Ân và CS nm 2018 điÃu trå séi thÃn bÁng ph°¢ng pháp TSTQD đ°ång

hÁm siêu nhé (Ultra-Miniperc) cho 22 BN, kích th°ãc séi TB là 15,05 ± 3 mm (10-20 mm), thåi gian phÁu thuÃt TB là 109,5 ± 19,6 phút Tã lá s¿ch séi trong tán là 77,3% và sau 1 tháng là 81,8% [58]

Tuy nhiên, các nghiên cću ngÁu nhiên có kiÅm soát thiÁt kÁ tët h¢n ch¿c ch¿n là cÁn thiÁt đÅ phác thÁo vai trò că thÅ cąa các kā thuÃt MIP có thÃt sā tët h¢n khi so sánh vãi S-PCNL Đ°ång hÁm càng nhé thì càng b¿t lāi trong tán và l¿y séi thÃn ra ngoài nh¿t là vãi séi thÃn kích th°ãc lãn Tổng hāp nhiÃu nghiên cću th¿y rÁng: mát së nghiên cću chćng minh Mini-PCNL có thåi gian phÁu thuÃt dài h¢n và tÿ lá phÁi truyÃn máu ít h¢n so vãi S-PCNL Tuy nhiên, các nghiên cću tổng hāp không cho th¿y có sā khác biát và tÿ lá s¿ch séi và các TBBC khác cąa phÁu thuÃt [53], [59], [60]

1.4 PH¯¡NG PHÁP TÁN SèI THÂN QUA DA Đ¯âNG HÄM NHè 1.4.1 Đånh nghĩa thuÃt ngă

ĐÁu tiên thuÃt ngÿ TSTQD đ°ång hÁm nhé (Mini-PCNL) đ°āc Jackman S.V sā dăng nm 1998, ban đÁu đ°āc hiÅu là các ph°¢ng pháp TSTQD có đ°ång hÁm kích th°ãc tÿ 11 - 20 Fr [9], [10] TrÁi qua quá trình phát triÅn cąa kā thuÃt TSTQD, cn cć trên kích th°ãc đ°ång hÁm, ngày nay các thuÃt ngÿ: Standard-PCNL; Mini-PCNL; Ultra-Mini-PCNL; Micro-PCNL đã đ°āc nhiÃu tác giÁ trên thÁ giãi sā dăng nh°ng vÁn còn sā chồng chéo nhau trong phân chia kích th°ãc đ°ång hÁm Ch°a có sā thëng nh¿t và cách phân lo¿i, mßi thuÃt ngÿ t°¢ng ćng vãi kích cÿ đ°ång hÁm qua da vào thÃn là bao nhiêu Hián nay, đa së các tác giÁ đÃu thëng nh¿t Micro-PCNL có kích cÿ đ°ång hÁm f 10 Fr, Ultra-Mini-PCNL sā dăng kích cÿ đ°ång hÁm tÿ 11 - 13 Fr, Standard-PCNL (S-PCNL) có kích cÿ đ°ång hÁm tÿ 24 - 30 Fr Riêng và Mini-PCNL còn có sā khác nhau trong viác đånh ngh*a Các nghiên cću cąa nhÿng tác giÁ tr°ãc 2017, trong nhiÃu báo cáo thì ph°¢ng pháp Mini-PCNL có kích th°ãc đ°ång hÁm tÿ 14 - 20 Fr [9], [10], [56], [61]

Nm 2017, Ruhayel Y và CS (2017) phân tích có há thëng 2945 bài báo, 18 nghiên cću, thëng nh¿t cách phân lo¿i các ph°¢ng pháp cąa TSTQD VÃ c¢ bÁn không có sā khác biát vãi các tác giÁ khác Riêng Mini-PCNL đ°āc đånh ngh*a là các kā thuÃt có đ°ång hÁm kích th°ãc tÿ 14 - 22 Fr [48] Chúng tôi hoàn toàn ąng há cách phân lo¿i này Vì nÁu theo cách phân lo¿i cąa các tác giÁ khác, thì đ°ång hÁm 22 Fr không biÁt thuác phân lo¿i S-PCNL hay Mini-PCNL

T¿t cÁ các báo cáo cho tãi nay đÃu đånh ngh*a Mini-PCNL có kích th°ãc đuång hÁm tëi đa 20 Fr Vì thÁ chúng tôi đà xu¿t sā dăng thëng nh¿t cách phân lo¿i cąa Ruhayel Y và CS (2017) theo kích th°ãc đ°ång hÁm: Standard-PCNL (S-PCNL) tÿ 24-30 Fr; Mini-PCNL tÿ 14-22 Fr; Ultra-Mini-PCNL tÿ 11-13 Fr; Micro-PCNL f 5 Fr; Super-mini-PCNL tÿ 10-14Fr [48] Các tác giÁ trong n°ãc thāc hián kā thuÃt Mini-PCNL có kích th°ãc đ°ång hÁm tÿ 16,5-20 Fr [13],

[14], [15], [16], [17], [32]

1.4.2 Chã đånh, chëng chã đånh

Và nguyên t¿c, t¿t cÁ các lo¿i séi thÃn đÃu có thÅ tán séi thÃn qua da Theo kiÁn nghå cąa Lahme S (2020), chã đånh các ph°¢ng pháp TSTQD điÃu trå séi thÃn c¢ bÁn dāa trên kích th°ãc viên séi (Hình1.15) [62]

Hình 1.15 Chã đånh các ph°¢ng pháp TSTQD theo kích th°ác séi thÃn

* Nguồn:theo Lahme S (2020)[62]

Theo Hái tiÁt niáu châu âu (EAU) nm 2020, Hái tiÁt niáu Hoa Kỳ (AUA) nm 2020, Hái tiÁt niáu - ThÃn hçc Viát Nam (VUNA) nm 2015 đã đ°a ra chã đånh và chëng chã đånh cąa ph°¢ng pháp Mini-PCNL cũng gÁn t°¢ng tā S-PCNL [4], [5], [63] Că thÅ nh° sau:

 U thÃn ác tính  Phă nÿ có thai

 Có ruát xen vào b¿t th°ång (vùng m¿t sau thÃn)  ThÃn m¿t chćc nng

 Các tr°ång hāp thÃn trçng: 1 Då d¿ng, då tÃt cát sëng

2 B¿t th°ång cąa thÃn: thÃn l¿c chß, thÃn móng ngāa, trên thÃn ghép 3 B¿t th°ång giÁi phÁu m¿ch máu thÃn có nguy c¢ chÁy máu n¿ng nÁu can thiáp

1.4.3 Các b°ác thąc hián kā thuÃt Mini-PCNL trong phÁu thuÃt

Theo các nghiên cću trong và ngoài n°ãc, không có nhiÃu khác biát vÃ

các b°ãc thao tác giÿa kā thuÃt Mini-PCNL và S-PCNL [4], [5], [15], [63], [64] Gồm có 4 b°ãc sau:

* Bước 1: Nội soi bàng quang đặt catheter niệu quản ngược dòng

BN nÁm ngāa t° thÁ sÁn khoa Đ¿t ëng thông catheter niáu quÁn ng°āc dòng lên đÁn bÅ thÃn có séi Măc đích: DÁn n°ãc (nÁu đånh vå chçc dò vào thÃn d°ãi h°ãng dÁn cąa siêu âm) ho¿c b¢m thuëc cÁn quang (nÁu đånh vå chçc dò bÁng X-quang) lên há thëng đài - bÅ thÃn đÅ làm cng và đånh hình đài bÅ thÃn trong khi chçc kim vào thÃn êng catheter niáu quÁn ngn cÁn nhÿng mÁnh séi không di chuyÅn xuëng niáu quÁn khi đã tán nhé Ngoài ra ëng thông catheter niáu quÁn còn có tác dăng b¢m n°ãc muëi sinh lý vào đài bÅ thÃn đÅ đ¿y các mÁnh séi văn ra ngoài sau khi tán séi xong

* Bước 2: Chọc dò, nong tạo đường hầm và đặt Amplatz vào đài thận

T° thÁ BN nÁm tán séi: T° thÁ kinh điÅn cho TSTQD là nÁm s¿p hoàn toàn (prone), đám gëi ngāc - vai và d°ãi băng ngang hë thÃn (Hình 1.16 A) T° thÁ này đã đ°āc ch¿p nhÃn là t° thÁ tiêu chu¿n (Standard) cho TSTQD vãi tính an toàn đã đ°āc chćng minh khi đi vào m¿t sau thÃn Mát së tác giÁ áp dăng t° thÁ BN nÁm ngāa (supine) (Hình 1.16 B) ho¿c nÁm nghiêng (lateral) trong khi thāc hián kā thuÃt Mini-PCNL (Hình 1.16 C)

Hình 1.16 T° th¿ bánh nhân nÇm tán séi thÃn qua da

* Nguồn: theo Hoznek A (2020) [65]

Chçc dò và nong t¿o đ°ång hÁm vào thÃn (có thÅ đånh h°ãng bÁng siêu âm ho¿c X-quang), đây là b°ãc quan trçng nh¿t quyÁt đånh thành công hay th¿t b¿i cąa kā thuÃt TSTQD (Hình 1.17)

Hình 1.17 Chçc dò và nong t¿o đ°ãng hÅm d°ái X-quang

* Nguồn: theo Pal S.K (2022) [66]

Theo tác giÁ Chu C và CS (2016), có 2 cách tiÁp cÃn há thëng đài bÅ thÃn d°ãi h°ãng dÁn siêu âm [64] Că thÅ nh° sau:

+ Cách 1: Chçn m¿t c¿t theo trăc dçc cąa thÃn (Hình 1.18)

Đ¿t đÁu dò siêu âm song song vãi trăc thÃn, chçn m¿t c¿t theo trăc dçc cąa thÃn Tÿ đó chçn m¿t c¿t phù hāp có thÅ th¿y hÁt đ°āc thÃn, bÅ thÃn và m¿t nên c¿t ngang qua séi Vå trí kim chçc dò đ°āc đ¿t ç trên ho¿c d°ãi đÁu dò tùy vào đài thÃn mà ta muën tiÁp cÃn

Hình 1.18 Chçc dò vào đài - bà thÃn theo m¿t cÅt dçc cąa thÃn