(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Ngực Bóc U Cơ Lành Tính Thực Quản

MÁc dù v¿n ch°a có mát khuyÁn cáo chung trong điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn, tuy nhiên phần lớn các tác giÁ đÃu đßng thuÁn theo dõi với các u c¢ kích th°ớc d°ới 1cm không triáu chāng, cắt

NGUYÄN NGoC ĐAN

NGHIÊN CĀU ĀNG DĂNG PHÂU THUÄT NÞI SOI NGĀC BÓC

LUÄN ÁN TI¾N SĨ Y HoC

HC NÞI - 2023

NGUYÄN NGoC ĐAN

NGHIÊN CĀU ĀNG DĂNG PHÂU THUÄT NÞI SOI NGĀC BÓC U

Tôi là Nguyßn Ngọc Đan nghiên cāu sinh khóa 37, Tr°ßng Đ¿i học Y

Hà Nái, chuyên ngành Ngo¿i khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luÁn án do bÁn thân tôi trực tiÁp thực hián d°ới sự h°ớng d¿n cÿa GS Joel Leoy, PGS Ph¿m Đāc HuÃn

2 Công trình này không trùng lÁp với bÃt kỳ nghiên cāu nào khác đã đ°āc công bá t¿i Viát Nam

3 Các sá liáu và thông tin trong nghiên cāu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°āc xác nhÁn và chÃp thuÁn cÿa c¢

sá n¢i nghiên cāu

Tôi xin hoàn toàn cháu trách nhiám tr°ớc pháp luÁt và những cam kÁt này

Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2023

Ng°ái vi¿t cam đoan

NguyÅn Ngßc Đan

ĐÀT VÂN ĐÂ 1

Ch°¢ng 1: TàNG QUAN TÀI LIàU 3

1.1 Dách tß học u c¢ thực quÁn 3

1.2 GiÁi ph¿u thực quÁn 4

1.2.1 Giới h¿n, hình dáng, kích th°ớc và vá trí 4

1.2.2 CÃu t¿o thành thực quÁn 5

1.2.3 M¿ch máu và thần kinh thực quÁn 6

1.2.4 Liên quan cÿa thực quÁn 9

1.3 GiÁi ph¿u bánh u c¢ thực quÁn 15

1.3.1 Phân bá vá trí khái u 15

1.3.2 Hình Ánh đ¿i thể 15

1.3.3 Hình Ánh vi thể 16

1.4 Chẩn đoán u c¢ thực quÁn 17

1.4.1 Triáu chāng lâm sàng 17

1.4.2 Chăp Xquang thực quÁn 17

1.4.3 Nái soi thực quÁn 18

1.4.4 Chăp cắt lớp vi tính 18

1.4.5 Siêu âm nái soi 19

1.5 ĐiÃu trá u c¢ thực quÁn 20

1.5.1 Chß đánh trong điÃu trá u c¢ thực quÁn 20

1.5.2 Ph¿u thuÁt 22

1.5.3 Nái soi thực quÁn cắt u 23

1.5.4 Theo dõi 28

1.6 Ph¿u thuÁt bóc u c¢ thực quÁn lành tính 29

1.6.1 Chß đánh ph¿u thuÁt nái soi bóc u c¢ tr¢n thực quÁn 29

1.6.2 Kỹ thuÁt bóc u c¢ thực quÁn nái soi 30

1.6.3 Kỹ thuÁt má má bóc u c¢ thực quÁn 35

1.7 Tình hình nghiên cāu và ph¿u thuÁt nái soi bóc u c¢ thực quÁn trên thÁ giới và trong n°ớc 36

Ch°¢ng 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 41

2.1 Đái t°āng nghiên cāu 41

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bánh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn lo¿i trừ bánh nhân 41

2.2 Ph°¢ng pháp nghiên cāu 41

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cāu 41

2.2.2 Cÿ m¿u nghiên cāu 42

2.2.3 Thßi gian và đáa điểm nghiên cāu 42

2.2.4 Cách thu thÁp sá liáu 43

2.3 Quy trình ph¿u thuÁt 44

2.3.1 Lựa chọn và chuẩn bá bánh nhân tr°ớc má 44

2.3.2 Quy trình bóc u c¢ qua nái soi ngực 45

2.3.3 Chăm sóc sau má 49

2.4 Các biÁn sá nghiên cāu 49

2.4.1 ĐÁc điểm lâm sàng, cÁn lâm sàng 49

2.4.2 Chß đánh và kỹ thuÁt bóc u c¢ lành tính thực quÁn 53

2.4.3 KÁt quÁ ph¿u thuÁt 54

2.4.4 ChÃt l°āng cuác sáng 58

2 5 Xử lý sá liáu 60

2.6 Đ¿o đāc trong nghiên cāu 60

2.7 S¢ đß nghiên cāu 61

Ch°¢ng 3: KÀT QUÀ NGHIÊN CĀU 62

3.1 ĐÁc điểm lâm sàng, cÁn lâm sàng 62

3.1.1 ĐÁc điểm lâm sàng 62

3.1.2 CÁn lâm sàng 64

3.2 Chß đánh và đÁc điểm kỹ thuÁt bóc u c¢ lành tính thực quÁn 72

3.2.1 Chß đánh má 72

3.2.2 Kỹ thuÁt bóc u 73

3.3 KÁt quÁ ph¿u thuÁt 76

3.3.3 KÁt quÁ xa sau má 82

Ch°¢ng 4: BÀN LUÀN 85

4.1 ĐÁc điểm lâm sàng, cÁn lâm sàng 85

4.1.1 ĐÁc điểm lâm sàng 85

4.1.2 ĐÁc điểm cÁn lâm sàng 89

4.2 Chß đánh và đÁc điểm kỹ thuÁt 96

4.2.1 Chß đánh ph¿u thuÁt nái soi bóc u c¢ lành tính thực quÁn 96

4.2.2 ĐÁc điểm kỹ thuÁt 99

4.3 KÁt quÁ ph¿u thuÁt 111

4.3.1 KÁt quÁ trong má 111

4.3.2 KÁt quÁ sớm sau má 119

4.3.3 KÁt quÁ xa 124

KÀT LUÀN 132

KIÀN NGHà 134 DANH MĂC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG Bà 135LIÊN QUAN ĐÀN LUÀN ÁN

TÀI LIàU THAM KHÀO

PHĂ LĂC

BÁng 3.1 Tình tr¿ng bánh phái hāp 63

BÁng 3.2 Triáu chāng lâm sàng 63

BÁng 3.3 Chăp l°u thông thực quÁn 64

BÁng 3.4 Nái soi thực quÁn 65

BÁng 3.5 Chăp cắt lớp vi tính (CLVT) 66

BÁng 3.6 Siêu âm nái soi (SANS) thực quÁn 67

BÁng 3.7 Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má và vá trí u trên chiÃu dài thực quÁn 68

BÁng 3.8 Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má và vá trí u trên chu vi thực quÁn 69

BÁng 3.9 Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má và kích th°ớc u 69

BÁng 3.10 Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má và 70

BÁng 3.11 Chāc năng hô hÃp 71

BÁng 3.12 Liên quan giữa kích th°ớc u (trong má) với triáu chāng lâm sàng 71

BÁng 3.13 Chß đánh má theo triáu chāng lâm sàng 72

BÁng 3.14 Phân bá kích th°ớc u 72

BÁng 3.15 Hình thái u 73

BÁng 3.16 Đ°ßng vào 74

BÁng 3.17 T° thÁ bánh nhân 74

BÁng 3.18 Sá l°āng trocart 74

BÁng 3.19 ĐÁc điểm kỹ thuÁt 75

BÁng 3.20 Chuyển má má 76

BÁng 3.21 Tai biÁn trong má 76

BÁng 3.22 ĐÁc điểm khái u 77

BÁng 3.23 Liên quan giữa đÁc điểm khái u với thßi giam má 78

BÁng 3.24 Liên quan giữa kích th°ớc khái u với xác đánh vá trí u trong má 79

BÁng 3.25 Liên quan giữa đÁc điểm khái u với khó khăn khi bóc u 79

BÁng 3.27 Liên quan giữa đÁc điểm khái u với thÿng niêm m¿c thực quÁn

trong má 80

BÁng 3.28 BiÁn chāng sau má 81

BÁng 3.29 Theo dõi, chăm sóc sau má 81

BÁng 3.30 BiÁn chāng xa sau má 82

BÁng 3.31 Thßi gian phát hián biÁn chāng 83

BÁng 3.32 Sự cÁi thián triáu chāng sau má 83

BÁng 3.33 ChÃt l°āng cuác sáng tr°ớc và sau má 84

BÁng 4.1 Phân bá tuái, giới theo các tác giÁ 85

BÁng 4.2 Triáu chāng lâm sàng theo các nghiên cāu 88

BÁng 4.3 Sá l°āng trocart, t° thÁ bánh nhân theo tác giÁ 103

Biểu đß 3.1 Tuái 62 Biểu đß 3.2 Giới tính 62

Hình 1.1 Phân chia các đo¿n thực quÁn 4

Hình 1.2 Mô học thành thực quÁn 5

Hình 1.3 M¿ch máu thực quÁn 8

Hình 1.4 Thần kinh thực quÁn 9

Hình 1.5 Thực quÁn cá 10

Hình 1.6 ThiÁt đß cắt ngang cá 7 11

Hình 1.7 ThiÁt đß cắt ngang qua đát sáng ngực 4 11

Hình 1.8 Liên quan bên trái cÿa thực quÁn ngực 13

Hình 1.9 Liên quan bên phÁi cÿa thực quÁn ngực 14

Hình 1.10 Khái u c¢ tr¢n thực quÁn trên nái soi 18

Hình 1.11 Hình Ánh u c¢ thực quÁn trên chăp CLVT 19

Hình 1.12 U c¢ thực quÁn trên siêu âm nái soi 20

Hình 1.13 Lựa chọn trong điÃu trá u c¢ tr¢n lành tính thực quÁn 22

Hình 1.14 Kỹ thuÁt cắt niêm m¿c nái soi - EMR 25

Hình 1.15 Kỹ thuÁt cắt d°ới niêm m¿c nái soi- ESD 26

Hình 1.16 Kỹ thuÁt nái soi cắt u qua đ°ßng hầm d°ới niêm m¿c - ESTD 28

Hình 1.17 T° thÁ sÃp nghiêng 30° 31

Hình 1.18 Vá trí các trocart 32

Hình 1.19 Ph¿u tích bóc u khßi thành thực quÁn 33

Hình 1.20 Kiểm tra niêm m¿c thực quÁn sau bóc u 34

Hình 1.21 T° thÁ bánh nhân và đ°ßng má ngực phÁi 35

Hình 2.1 T° thÁ sÃp nghiêng trái 30 đá 46

Hình 2.2 Cắt quai tĩnh m¿ch đ¢n 47

Hình 2.3 Ph¿u tích bác lá vá trí u c¢ 47

Hình 2.4 Má c¢ thực quÁn trên u 48

Hình 2.5 GiÁi phóng u khßi thành TQ 48

Hình 2.6 Kiểm tra niêm m¿c TQ 48

Hình 2.7 Khâu l¿i lớp c¢ thực quÁn 48

Đ¾T VÂN ĐÀ

U c¢ tr¢n lành tính thực quÁn (TQ) là khái u lành tính phát triển từ các

tÁ bào c¢ tr¢n cÿa TQ, đây là d¿ng tán th°¢ng th°ßng gÁp nhÃt chiÁm tỷ lá 60- 70% trong các khái u lành cÿa TQ Trong đ¿i đa sá các tr°ßng hāp khái u phát triển từ lớp c¢, tuy nhiên có mát tỷ lá nhß khái u phát triển từ lớp c¢ niêm1 KhoÁng 90% các tr°ßng hāp u c¢ TQ đ°āc chẩn đoán á đá tuái 20- 70 tuái, trong đó tỷ lá Nam/ nữ là 2/1 Tỷ lá phát triển thành u c¢ tr¢n ác tính (leiomyosarcoma) là rÃt thÃp khoÁng 0,2% 2, 3

NhiÃu nghiên cāu cho thÃy những u c¢ TQ có kích th°ớc d°ới 5cm th°ßng không có triáu chāng lâm sàng Những khái u lớn có thể gây nuát nghẹn, cÁm giác đau tāc sau x°¢ng āc, đau ngực, do khái u gây hẹp thực quÁn hoÁc chèn ép tá chāc xung quanh Ngày nay siêu âm nái soi (SANS)đ°āc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tr°ớc má u c¢ tr¢n lành tính thực quÁn, với hình Ánh điển hình là mát khái giÁm âm đßng nhÃt, ranh giới rõ, xuÃt phát từ lớp c¢ thực quÁn, hoÁc hiÁm gÁp h¢n xuÃt phát từ lớp c¢ niêm Tuy nhiên chẩn đoán xác đánh bánh chß có thể dựa vào xét nghiám giÁi ph¿u bánh và xét nghiám hoá mô mißn dách sau khi cắt bß khái u 4, 5

Có ba ph°¢ng án chính trong xử trí u c¢ TQ là: theo dõi đánh kỳ qua nái soi (NS), cắt u qua NS thực quÁn và ph¿u thuÁt lÃy bß u MÁc dù v¿n ch°a

có mát khuyÁn cáo chung trong điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn, tuy nhiên phần lớn các tác giÁ đÃu đßng thuÁn theo dõi với các u c¢ kích th°ớc d°ới 1cm không triáu chāng, cắt u qua nái soi thực quÁn đ°āc chß đánh cho các khái u xuÃt phát từ lớp c¢ niêm kích th°ớc d°ới 3cm, với các khái u c¢ từ 3cm trá lên hoÁc phát triển từ lớp c¢ thực quÁn đ°āc chß đánh ph¿u thuÁt lÃy bß u 4, 5

Ph¿u thuÁt bóc u c¢ thực quÁn đ°āc trình bày lần đầu tiên năm 1933 bái Ohsawa qua đ°ßng má ngực, đÁn năm 1992 Everitt đã trình bày kỹ thuÁt bóc u c¢ TQ qua ph¿u thuÁt nái soi (PTNS) ngực, và sau PTNS đ°āc sử dăng

ngày càng ráng rãi và đ°āc công bá bái nhiÃu tác giÁ trên thÁ giới do tính chÃt

ít xâm lÃn ĐÁn nay PTNS bóc u là kỹ thuÁt c¢ bÁn trong điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn, trong đó nái soi ngực đ°āc chß đánh cho các khái u c¢ thực quÁn ngực, nái soi băng đ°āc chß đánh cho các khái u phần thÃp thực quÁn ngực sát c¢ hoành hoÁc á thực quÁn băng 4,6 NhiÃu nghiên cāu trên ThÁ giới đã cho thÃy PTNS bóc u là mát ph¿u thuÁt an toàn, hiáu quÁ, với tỷ lá biÁn chāng nÁng đÁc biát là rò thực quÁn sau má thÃp (0-2,9%), không có tử vong trong

và sau má, đÁc biát giÁm māc đá đau, giÁm biÁn chāng hô hÃp sau má, và rút ngắn thßi gian nằm vián so với má má 4,5 ,6

T¿i Viát Nam PTNS bóc u c¢ thực quÁn lần đầu tiên đ°āc thực hián bái Ph¿m Đāc HuÃn vào tháng 9 năm 2005 t¿i bánh vián hữu nghá Viát Đāc ĐÁn năm 2012 Ph¿m Đāc HuÃn và cáng sự đã thông báo nghiên cāu ph¿u thuÁt bóc u nái soi thành công cho 58 tr°ßng hāp u c¢ tr¢n thực quÁn lành tính cho kÁt quÁ tát với tỷ lá chuyển má má là 5,2%, tỷ lá thÿng niêm m¿c thực quÁn

là 3,4% 7,8 Gần đây mát sá tác giÁ cũng đã thông báo PTNS bóc u c¢ thực quÁn thành công d°ới d¿ng các ca lâm sàng 9,10

Tuy nhiên phần lớn các nghiên cāu đã công bá đÃu d°ới d¿ng thông báo các ca lâm sàng, sá lưāng bánh nhân còn h¿n chÁ, thiÁt kÁ nghiên cāu mô

tÁ hßi cāu nên tính thuyÁt phăc chưa cao ĐÁc biát các tác giÁ cũng ch°a đ°a

ra đ°āc các chß đánh că thể cÿa ph¿u thuÁt, các b°ớc kỹ thuÁt, những khó khăn khi bóc u, cũng nh° kÁt quÁ cÿa ph¿u thuÁt liên quan đÁn tính chÃt u

XuÃt phát từ thực tÁ trên chúng tôi thực hián đà tài; <Nghiên cāu āng dăng phÃu thuÅt nßi soi ngāc bóc u c¢ lành tính thāc quÁn= với măc tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cơ lành tính thực quản

2 Mô tả chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực

3 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản

Ch°¢ng 1 TâNG QUAN TCI LIÆU

1.1 Dách tÅ hßc u c¢ thāc quÁn

U c¢ tr¢n là d¿ng u lành tính th°ßng gÁp nhÃt cÿa TQ, chiÁm khoÁng 70- 80% các u lành TQ và khoÁng 10% u c¢ tr¢n lành tính cÿa áng tiêu hoá Tuy nhiên nÁu so sánh với các d¿ng u khác cÿa TQ thì u c¢ tr¢n chiÁm tỷ lá thÃp khoÁng 2% (th°ßng gÁp nhÃt là ung th° biểu mô chiÁm trên 90%) NhiÃu nghiên cāu trên má tử thi cho thÃy tỷ lá gÁp u c¢ tr¢n TQ khoÁng 0,006- 0,1% Bánh th°ßng gÁp á đá tuái 20- 50 tuái, nam nhiÃu h¢n nữ, với tỷ lá nam/nữ là 2:1 3, 7 , 11

Nghiên cāu cÿa Seremetis MG, qua tháng kê 168 bài báo và u c¢ tr¢n

TQ với 838 bánh nhân cho thÃy tỷ lá nam/nữ là 1,9:1; đá tuái mắc bánh trung bình là 44 tuái, trẻ nhÃt là 12 tuái, cao tuái nhÃt là 80 tuái 12

NhiÃu nghiên cāu và tỷ lá mắc bánh trong cáng đßng đã đ°āc thực hián thông qua má tử thi cho thÃy tỷ lá mắc bánh thÃp và không đßng nhÃt giữa các tác gi Nghiên cāu cÿa Shields phát hián 11 u c¢ TQ trong táng sá 700 tr°ßng hāp má tử thi (tỷ lá mắc bánh là 1: 63,6) 13 Nghiên cāu cÿa Herrington phát hián 32 u c¢ TQ trong 7459 tr°ßng hāp (tỷ lá mắc bánh là 1: 233)14 Nghiên cāu cÿa Plachta phát hián 49 u c¢ TQ trong 19982 tr°ßng hāp (tỷ lá mắc bánh

là 1:408) 15 Nghiên cāu cÿa Attah phát hián 17 u c¢ TQ trong sá 15454 tr°ßng hāp (tỷ lá mắc bánh là 1: 909) 16

So sánh và tỷ lá giữa u c¢ với các d¿ng u khác cÿa TQ nghiên cāu cÿa Plachta cho thÃy trong sá 504 tr°ßng hāp u thực quÁn đ°āc chẩn đoán có 414 tr°ßng hāp ung th° biểu mô thực quÁn (82,1%); 90 tr°ßng hāp u lành thực quÁn (17,9%), trong đó 49 tr°ßng hāp là u c¢ tr¢n (9,7%)15 Tác giÁ Oberhelman nghiên cāu 1105 tr°ßng hāp u c¢ tr¢n áng tiêu hoá cho thÃy có 66 tr°ßng hāp từ

TQ (6%); 795 tr°ßng hāp từ d¿ dày (71,9%); 225 tr°ßng hāp từ ruát non (20,4%) và 109 tr°ßng hāp từ đ¿i - trực tràng (9,9%) 17

1.2 GiÁi phÃu thāc quÁn

à ng°ßi lớn, chiÃu dài TQ vào khoÁng 25cm, đ°ßng kính trung bình là

2 - 3 cm, gßm 3 đo¿n chính: TQ cá dài 5 - 6 cm, TQ ngực dài 16 - 18 cm, TQ băng dài 2 - 3 cm 18 Viác xác đánh khoÁng cách so với cung răng trên khi nái soi TQ rÃt quan trọng, cho phép xác đánh đ°āc vá trí cÿa khái u, cÿa tán th°¢ng trên nái soi 19

Hình 1.1 Phân chia các đoạn thực quản

Nguồn: C Gronnier, D Collet, 2018 19

ChiÃu dài (cm)

KhoÁng cách

/cung răng

T°¢ng quan với đát sáng

Ngực 1/3 giữa Ngực 1/3 trên

Tâm vá-Thực quÁn băng

Thực quÁn cá

Vá trí

Băng Ngực

Cá

Táng đá dài 25cm

Ngực 1/3 d°ới

1.2.2 Cấu tạo thành thực quản

Thành TQ đ°āc cÃu t¿o bái 3 lớp: niêm m¿c, d°ới niêm m¿c và lớp c¢

TQ ngực không có lớp thanh m¿c mà đ°āc bọc bái mát lớp mô đám, cÃu t¿o bái mô liên kÁt cÿa trung thÃt sau TQ băng đ°āc phÿ lớp thanh m¿c liên tăc với thanh m¿c d¿ dày

Niêm m¿c là lớp vững chắc nhÃt cÿa thành TQ, tuy nhiên lớp niêm m¿c

có thể co ngắn l¿i khi toàn bá thành thực quÁn bá tán th°¢ng Do vÁy khi khâu nái TQ cần phÁi l°u ý lÃy đ°āc niêm m¿c vào đ°ßng khâu để đÁm bÁo miáng nái chắc chắn Ngoài ra khi thực hián ph¿u thuÁt bóc u d°ới niêm m¿c thực

Niêm m¿c C¢ niêm D°ới niêm C¢ dọc C¢ vòng

quÁn cần hÁt sāc thÁn trọng để không làm tán th°¢ng lớp niêm m¿c, đßng thßi luôn luôn kiểm tra sự toàn vẹn cÿa niêm m¿c tr°ớc khi kÁt thúc cuác má

để tránh rò thực quÁn sau má

1.2.2.2 Lớp dưới niêm mạc:

CÃu t¿o bái các tá chāc liên kÁt lßng lẻo, giàu m¿ch máu, thần kinh và b¿ch huyÁt Vì vÁy nÁu thực hián sinh thiÁt u qua nái soi thực quÁn s¿ dß gây phÁn āng viêm dính khái u vào niêm m¿c gây khó khăn khi ph¿u thuÁt bóc u, tăng nguy c¢ thÿng niêm m¿c thực quÁn

1.2.2.3 Lớp cơ:

CÃu t¿o bái mát lớp c¢ vòng, mßng phía trong và lớp c¢ dọc dày á phía ngoài à 1/3 trên TQ c¢ vân chiÁm °u thÁ và liên tăc với c¢ vân cÿa hầu họng Càng xuáng thÃp c¢ vân dần đ°āc thay thÁ bái c¢ tr¢n, và đÁn 1/3 d°ới

TQ lớp c¢ đ°āc cÃu t¿o hoàn toàn bái c¢ tr¢n ĐÁn đo¿n nái TQ- d¿ dày lớp c¢ vòng thực quÁn dày lên t¿o thành c¢ thắt thực quÁn d°ới 20 Do đÁc điểm cÃu t¿o nh° vÁy do đó trên lâm sàng rÃt hiÁm khi gÁp u c¢ tr¢n á đo¿n 1/3 trên thực quÁn, trên 90% các tr°ßng hāp u c¢ tr¢n nằm á 2/3 d°ới thực quÁn Ngoài ra khi thực hián ph¿u thuÁt bóc u c¢ thực quÁn đo¿n sát tâm vá cần thực hián thêm kỹ thuÁt t¿o van cháng trào ng°āc để tránh tình tr¿ng trào ng°āc d¿ dày- thực quÁn sau má do đã làm tán th°¢ng c¢ thắt d°ới thực quÁn

1.2.3 Mạch máu và thần kinh thực quản

1.2.3.1 Động mạch (ĐM)

TQ không có ĐM lớn cÃp máu cho toàn bá TQ mà các ĐM nuôi th°ßng tách ra từ các ĐM cÿa các t¿ng lân cÁn; theo từng đo¿n cÿa TQ thay đái và ngußn gác, và khẩu kính, và ph¿m vi cÃp máu và sự tiÁp nái giữa chāng 19, 21

- TQ cổ và ngực trên quai ĐM chủ: Ngußn cÃp máu chính là ĐM giáp

d°ới, xuÃt phát từ ĐM giáp cá, nhánh cÿa ĐM d°ới đòn

- Thực quản ngực dưới quai ĐM chủ: Có 2 há ĐM cÃp máu, bao gßm:

các ĐM có nguyên uỷ từ các ĐM phÁ quÁn và các ĐM có nguyên uỷ

từ quai ĐM chÿ

- TQ bụng: TQ băng đ°āc cÃp máu bái các nhánh TQ cÿa các ĐM á

á băng: ĐM hoành d°ới trái, ĐM vá trái, ĐM lách

Các nhánh đáng m¿ch cÃp máu cho thực quÁn th°ßng ch¿y song song theo trăc cÿa thực quÁn rßi xuyên vuông góc vào lớp d°ới niêm m¿c t¿o thành m¿ng l°ới m¿ch dày đÁc trên hai bên thành thực quÁn, các m¿ng l°ới này thông nái ráng rãi với bên đái dián cũng nh° đo¿n thực quÁn phía trên và phía d°ới Do đó khi ph¿u tích toàn bá thực quÁn rßi khßi chß bám nh°ng cÃp máu cÿa thực quÁn v¿n rÃt tát

1.2.3.2 Tĩnh mạch (TM)

Há tháng TM TQ xuÃt phát từ các mao m¿ch, các mao m¿ch t¿o ra trên thành TQ 2 đám rái: Đám rái d°ới niêm m¿c rÃt phong phú và đám rái c¿nh thực quÁn Các TM d¿n l°u máu theo từng vùng vào các TM giáp d°ới, TM đ¢n Hai nhóm TM này đá vào TM chÿ trên Mát sá TM đá vào TM hoành d°ới (há TM chÿ d°ới) Các TM đầu d°ới thực quÁn đá và TM vành vá, TM lách để và TM cửa, khi x¢ gan các TM này giãn hoÁc vÿ 19, 21

Hình 1.3 M ạch máu thực quản

Nguồn: C Gronnier, D Collet, 2018 19

1 động mạch và tĩnh mạch giáp dưới; 2 Nhóm hạch dưới ngã ba khí-phế quản;

3 Tĩnh mạch azygos; 4 Vòng nái cửa-chủ; 5 Động mạch vị phải; 6 Tĩnh mạch vị phải;

7 Tĩnh mạch cửa; 8 Nhóm hạch cảnh giữa; 9 Nhóm hạch cạnh khí quản;

10 Nhóm hạch rán phổi; 11 Động mạch bắt chéo; 12 Nhóm hạch cạnh động mạch chủ;

13 Động mạch phế quản; 14 Động mạch thực quản bé; 15 Động mạch thực quản lớn;

16 Nhóm hạch cạnh thực quản; 17 Nhóm hạch tâm vị; 18 Nhóm hạch thân tạng

1.2.3.3 Hệ bạch huyết của thực quản

à thành TQ có 2 m¿ng l°ới m¿ch b¿ch huyÁt: Mát m¿ng l°ới d°ới niêm m¿c và mát m¿ng l°ới á lớp c¢ Các m¿ch b¿ch huyÁt này, nhÃt là m¿ng l°ới d°ới niêm m¿c, tiÁp nái với m¿ng l°ới m¿ch b¿ch huyÁt vùng hầu á phía trên và d¿ dày á phía d°ới Từ 2 m¿ng l°ới b¿ch huyÁt d°ới niêm m¿c và lớp c¢, b¿ch huyÁt đ°āc d¿n l°u và các m¿ch b¿ch huyÁt lớn h¢n, sau đó t¿o ra các đám rái á

bà mÁt TQ, rßi đi đÁn các h¿ch dọc TQ từ trên xuáng d°ới Các h¿ch này là chÁng h¿ch đầu tiên cÿa TQ hay còn đ°āc gọi là nhóm h¿ch c¿nh TQ Từ các h¿ch cÿa chÁng đầu tiên, b¿ch huyÁt đ°āc d¿n và đá vào hāp l°u TM cÁnh trong-d°ới đòn (bên phÁi), đá vào đo¿n cuái cÿa áng ngực rßi đá vào hāp l°u

TM cÁnh trong-d°ới đòn (bên trái) Các h¿ch c¿nh phần thÃp TQ ngực đá trực tiÁp vào áng ngực hoÁc là vào bể Pecquet qua các h¿ch t¿ng 19, 22.

1.2.3.4 Thần kinh

Thần kinh X (đái giao cÁm) tách ra các nhánh TQ đi vào chi phái cho thực quÁn Thần kinh giao cÁm là các sāi sau h¿ch tách từ 5 h¿ch ngực trên cÿa chußi h¿ch giao cÁm c¿nh cát sáng đi vào chi phái cho TQ 19, 20, 22

Hình 1.4 Thần kinh thực quản

Nguồn: C Gronnier, D Collet, 2018 19

1 Dây X phải; 2 Hạch giao cảm cổ phải; 3 Thần kinh thanh quản quặt ngược phải; 4 Thần kinh tạng ngực lớn; 5 Thân lang thang sau; 6 Đám rái tạng; 7 Thần kinh X trái; 8 Hạch giao cảm cổ trái; 9 Thần kinh thanh quản quạt ngược

trái; 10 Đám rái thực quản trước; 11 Thân lang thang trước

1.2.4 Liên quan của thực quản

1.2.4.1 T hực quản cổ

TQ cùng với khí quÁn và tuyÁn giáp t¿o ra trăc t¿ng Trăc t¿ng nằm trong bao t¿ng và chiÁm vùng giữa d°ới săn nh¿n

- Liên quan trong bao tạng

Phía tr°ớc TQ liên quan với khí quÁn hai bên, TQ liên quan với thùy trái và phÁi cÿa tuyÁn giáp, các tuyÁn cÁn giáp, quai thā hai cÿa đáng m¿ch giáp d°ới, hai dây thần kinh quÁt ng°āc, phía sau, TQ nằm sát và dính vào thân các đát sáng cá bái mát khoang tá chāc liên kÁt lßng lẻo dß bóc tách

Hình 1.5 Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)

Nguồn: C Gronnier, D Collet, 2018 19

1 Xương móng; 2 Cơ ức giáp; 3 Cơ ức đòn móng; 4 Cơ vai móng; 5 Sụn giáp;

6 Động mạch giáp trên; 7 Tĩnh mạch giáp giữa; 8 Động mạch giáp dưới;

9 Tuyến cận giáp dưới; 10 Nhánh xuáng của TK dưới lưỡi; 11 Cơ ức đòn chũm;

12 Động mạch cảnh chung; 13 Tĩnh mạch cảnh trong; 14 Cơ thắt hầu dưới;

15 C ơ nhẫn hầu; 16 Thực quản; 17 Thần kinh quặt ngược trái; 18 Khí quản

- Liên quan ngoài bao tạng

Phía tr°ớc, TQ liên quan với c¢ vai móng, c¢ āc giáp, c¢ āc móng và c¢ āc đòn chum, phía sau, TQ là khoang sau t¿ng, cân tr°ớc cát sáng và các c¢ tr°ớc cát sáng cá Phía tr°ớc bên, bó m¿ch thần kinh nằm ngoài TQ Đáng m¿ch giáp d°ới bắt chéo tr°ớc bên TQ àng ngực á bên trái vòng ra phía tr°ớc để đá vào hāp l°u Pirogoff Nông nhÃt là các thành phần phía tr°ớc ngoài cÿa máng cÁnh gßm da, c¢ bám da, cân cá nông, c¢ āc đòn chũm, cân

cá giữa, c¢ vai móng và là đ°ßng má tr°ớc bên để vào TQ cá Đ°ßng má cá trái th°ßng đ°āc sử dăng h¢n bên phÁi 19, 23

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang cổ 7

Nguồn: J Mourot , D Bastian, 1989 23

1 TM cảnh ngoài 2 Cơ vai móng 3 Cơ ức đòn chũm 4 Cơ bám da cổ

5 Cơ ức giáp 6 Cơ ức đòn móng 7 Thực quản 8 Khí quản 9 Tuyến giáp

10 Nhánh trên của quai cổ 11 ĐM cảnh trong 12 TM cảnh trong 13 Thần kinh X

14 Hạch 15.Thàn kinh hoành 16 ĐM giáp dưới 17 Cơ trước cột sáng

18 Khoang sau TQ 19 Dây chằng khí-thực quản 20 TK quặt ngược 21 ĐM, TM đát sáng 22 Hạch giao cảm cổ giữa 23 Cơ thang trước 24 Lá trước cột sáng

1.2.4.2 T hực quản ngực

Phần ngực là đo¿n dài nhÃt (16-18cm) và nằm sâu nhÃt trong lßng ngực, t¿o ra trăc t¿ng cÿa trung thÃt sau Phần ngực, TQ có thể chia thành 3 đo¿n, các đo¿n đ°āc giới h¿n bái quai ĐM chÿ và quai TM đ¢n á ngang māc đát sáng ngực 4 19, 20

Hình 1.7 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống ngực 4

Nguồn: S Durand-Fontanier, D Valleix, 2007 20

1 Tuyến ức; 2 Tĩnh mạch chủ trên; 3 Quai động mạch chủ; 4 Khí quản;

5 Thực quản; 6 Tĩnh mạch đơn lớn; 7 Tĩnh mạch liên sườn trên phải; 8 Thần kinh hoành phải; 9 Thần kinh X phải; 10 Thân giao cảm ngực; 11 Thần kinh quặt ngược trái; 12 Thần kinh hoành trái; 13 Thần kinh X trái; 14 àng ngực

- Liên quan phía trước

Từ trên xuáng d°ới, thực quÁn liên quan với 3 thành phần chính là khí quÁn, phÁ quÁn gác trái, khoang giữa khí quÁn - phái, tim và màng ngoài tim Thực quÁn nằm sau và lách nhẹ sang trái khí quÁn Trong khe thực quÁn - khí quÁn có thần kinh quÁt ng°āc trái đi từ d°ới lên Xuáng thÃp h¢n, thực quÁn bắt chéo phía sau cÿa phÁ quÁn gác trái à xa h¢n tr°ớc khí quÁn là thân đáng m¿ch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh m¿ch cánh tay đầu hāp l¿i thành tĩnh m¿ch chÿ trên Khoang hình thoi đ°āc t¿o ra bái ngã ba khí phÁ quÁn và chß chia đôi cÿa thân đáng m¿ch phái, chāa b¿ch huyÁt Xuáng thÃp h¢n, thực quÁn tiÁp xúc với màng tim, tim D°ới cùng, thực quÁn liên quan với khoang mÿ Portal do màng tim, phần đá ra sau c¢ hoành t¿o ra

- Liên quan phía sau

Phía sau, thực quÁn liên quan với cát sáng và các m¿ch máu tr°ớc cát sáng Các m¿ch máu ch¿y dọc cÿa trung thÃt sau bao gßm đáng m¿ch chÿ xuáng đi chÁch xuáng, ra tr°ớc và vào trong, nằm tr°ớc cát sáng Tĩnh m¿ch đ¢n lớn đi lên, á bên phÁi mÁt tr°ớc cát sáng, tới ngang māc ngực 4, 5 thì uán cong ra tr°ớc, t¿o ra quai tĩnh m¿ch đ¢n đá vào tĩnh m¿ch chÿ trên Tĩnh m¿ch bán đ¢n trên và d°ới nằm trên bß trái cÿa cát sáng, đá vào tĩnh m¿ch đ¢n lớn àng ngực

đi lên, nằm giữa tĩnh m¿ch đ¢n lớn và đáng m¿ch chÿ xuáng, đÁn nÃn cá thì t¿o

ra quai tÁn và đá vào hāp l°u Pirogoff Màng phái trung thÃt t¿o ra hai túi cùng màng phái

- Liên quan bên trái

Liên quan bên trái đ°āc chia làm 3 đo¿n dựa vào chß bắt chéo với quai đáng m¿ch chÿ 20 Quai đáng m¿ch chÿ bắt chéo tr°ớc thực quÁn và chắn đ°ßng vào trung thÃt sau chß nái 2/3 d°ới và 1/3 trên cÿa thực quÁn à đây có thần kinh quÁt ng°āc trái tách từ thần kinh X trái, đi ng°āc lên và có những nhánh bên cÿa quai đáng m¿ch chÿ chi phái cho thực quÁn, khí phÁ quÁn nên ph¿u tích thực quÁn vùng này rÃt khó khăn và nguy hiểm Phía trên quai đáng

m¿ch chÿ, thực quÁn tiÁp giáp với màng phái trung thÃt và nằm trong há Poitier đ°āc t¿o ra bái đáng m¿ch d°ới đòn, quai đáng m¿ch chÿ và cát sáng

mà Rezano mô tÁ là tam giác trên để cắt thực quÁn D°ới quai đáng m¿ch chÿ, thần kinh X trái bắt chéo sau phÁ quÁn gác trái và đáng m¿ch phái trái

Hình 1.8 Liên quan bên trái của thực quản ngực

Nguồn: S Durand-Fontanier, D Valleix, 2007 20

1 ĐM dưới đòn trái 2 Thực quản 3 Khí quản 4 ĐM cảnh gác trái 5 áng ngực

6 TM liên sườn trái trên 7 Thân ĐM cánh tay đầu 8 TK X trái 9 TK quặt ngược trái

10 ĐM phổi trái 11 TM bán đơn trên trái 12 ĐM TQ nhß 13 Các TM phổi trái

14 TK hoành trái 15 ĐM TQ lớn 16 Dây chằng tam giác

- Liên quan bên phải

Bên phÁi, thực quÁn có liên quan đ¢n giÁn và ít nguy hiểm19 Thực quÁn liên quan với quai tĩnh m¿ch đ¢n á ngang đát sáng ngực 4 Quai tĩnh m¿ch đ¢n đi ngang qua từ sau ra tr°ớc để đá vào mÁt sau tĩnh m¿ch chÿ trên Đo¿n trên quai tĩnh m¿ch đ¢n, thực quÁn nằm á há cÿa màng phái trung thÃt, liên quan với màng phái trung thÃt Thần kinh X phÁi đi xuáng, chÁch từ tr°ớc ra sau để tới bß phÁi thực quÁn Đi kèm theo thần kinh X có chußi h¿ch cÿa khoang Barety bên phÁi cÿa khí quÁn Đo¿n d°ới quai tĩnh m¿ch đ¢n, thực quÁn liên quan trực với màng phái

Nh° vÁy có thể thÃy thành bên phÁi thực quÁn liên quan đ¢n giÁn h¢n

so với bên trái khi chß có quai tĩnh m¿ch đ¢n, phÁ quÁn gác phÁi và tĩnh m¿ch phái d°ới phÁi Quai TM đ¢n có kích th°ớc lớn nh°ng có thể thắt, cắt và tách sang hai bên để đi vào thực quÁn qua đ°ßng má ngực bên phÁi và đó là lāi ích chính cÿa đ°ßng vào qua ngực bên phÁi so với đ°ßng ngực trái Āng dăng trên lâm sàng: đ°ßng vào qua ngực trái th°ßng chß đ°āc sử dăng để xử trí các th°¢ng tán á 1/3 d°ới thực quÁn ngực, trong khi đ°ßng vào ngực phÁi th°ßng đ°āc chß đánh để xử trí các th°¢ng tán á 2/3 trên cÿa thực quÁn ngực, thÁm chí là toàn bá chiÃu dài thực quÁn

Hình 1.9 Liên quan bên phải của thực quản ngực

Nguồn: C Gronnier, D Collet, 2018 19

1 Thực quản; 2 Khí quản; 3 Quai TM đơn lớn; 4 Bó mạch liên sườn;5 ĐM phổi phải; 6 TM phổi phải trên; 7.TM phổi phải dưới; 8 TK X phải; 9 àng ngực; 10 TK giao cảm lớn; 11 TK hoành phải; 12 Dây chằng tam giác phải 1.2.4 3 Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành

TQ từ trên ngực đi xuáng chui qua lß TQ cÿa c¢ hoành cùng hai thân thần kinh X tr°ớc và dây X sau Qua đ°ßng má băng có thể bóc tách TQ lên rÃt cao qua lß c¢ hoành 24

1.2.4 4 Phần thực quản bụng

TQ đi từ ngực xuáng đá vào tâm vá d¿ dày, TQ băng dài 3-5cm Phúc m¿c thành phÿ mÁt tr°ớc thực quÁn, mÁt sau TQ không có phúc m¿c, thực

quÁn treo vào c¢ hoành bái 2 nÁp phúc m¿c MÁt tr°ớc TQ có thân thần kinh

X tr°ớc đi xuáng và các nhánh m¿ch thực quÁn cÿa đáng m¿ch TQ tâm phình

vá tr°ớc đi lên MÁt sau TQ tựa trực tiÁp vào cát tră trái c¢ hoành và các dây chằng hoành d¿ dày Bß trái TQ đái dián với bß phÁi cÿa phình vá lớn để t¿o ra góc His18

1.3 GiÁi phÃu bÇnh u c¢ thāc quÁn

TQ, 43% u 1/3 giữa, chß có 4% u 1/3 trên, 91% là u đ¢n đác, 9% có trên 1 u 3

Trong đ¿i đa sá các tr°ßng hāp u c¢ tr¢n TQ phát sinh từ lớp c¢, phát triển trong thành TQ và đẩy lßi lớp niêm m¿c bình th°ßng phía trên vào lòng

TQ, với hình Ánh điển hình trên nái soi là khái d°ới niêm m¿c, bà mÁt nh¿n, thành đÃu Trong mát sá ít tr°ßng hāp u phát sinh từ lớp c¢ niêm thuác niêm m¿c, những khái u này có khuynh h°ớng lßi vào lòng TQ d°ới d¿ng các polyp có cuáng 25 Nghiên cāu cÿa Seremetis cho thÃy 97% u c¢ tr¢n phát triển trong thành TQ d°ới d¿ng các khái u d°ới niêm m¿c, 1% u có d¿ng polyp có cuáng, di đáng trong lòng thực quÁn khi nuát Có khoÁng 2% u c¢ tr¢n phát triển ra phía ngoài thành thực quÁn và nằm trong trung thÃt 12

1.3.2 Hình ảnh đại thể

Tr°ßng hāp điển hình u c¢ tr¢n TQ là u đ¢n đác, có d¿ng tròn nh¿n, bß đÃu, mÁt đá chắc đßng nhÃt, đ°āc bao quanh bái lớp vß là tá chāc liên kÁt mßng Trên dián cắt qua u cho thÃy u có mÁt đá chắc mán, màu trắng ngà hoÁc vàng nh¿t Mát sá tr°ßng hāp ít gÁp h¢n u có thể thÃy u chia nhiÃu thuỳ, múi hoÁc u phát triển theo d¿ng hình móng ngựa ôm quanh chu vi thực quÁn gây hẹp Mát sá ít tr°ßng hāp có thể thÃy hình Ánh vôi hoá trong u 12.

Nghiên cāu cÿa Christopher J Mutrie cho thÃy có 26% u c¢ tr¢n TQ có d¿ng chia thuỳ múi, 2% có d¿ng hình móng ngựa, và 6% có canxi hoá trong u 3

Nghiên cāu cÿa Seremetis MG cho thÃy 10% u c¢ tr¢n TQ có d¿ng hình móng ngựa ôm quanh chu vi thực quÁn, 1,8% có vôi hoá trong u 12

U c¢ tr¢n TQ có kích th°ớc từ vài milimet cho đÁn vài centimet thÁm chí trên 10 centimet Tuy nhiên trong các u c¢ TQ đ°āc ph¿u thuÁt phần lớn

cá tr°ßng hāp khái u có kích th°ớc từ 2- 5cm, mát sá tr°ßng hāp u có kích th°ớc lớn h¢n, đÁc biát mát sá ít tr°ßng hāp u có kích th°ớc kháng lß với đ°ßng kính trên 10cm Tr°ßng hāp u c¢ tr¢n TQ lớn nhÃt đ°āc báo cáo bái Xiaosang và cáng sự năm 2014 có đ°ßng kính 22cm 26

Nghiên cāu cÿa Michael Kent trong nhóm bánh nhân u c¢ TQ có triáu chāng đ°āc ph¿u thuÁt thì khái u có kích th°ớc trung bình là 5,3cm (từ 2- 10 cm) Ng°āc l¿i nhóm những bánh nhân mà khái u đ°āc phát hián tình cß, không có triáu chāng có kích th°ớc trung bình là 2,1cm (từ 0,9- 4,3cm) 25

1.3.3 Hình ảnh vi thể

Trên tiêu bÁn nhuám Haematoxylin và Eosin cho thÃy u đ°āc cÃu t¿o bái các bó tÁ bào hình thoi, đßng đÃu, kích th°ớc t°¢ng đái lớn, với bào t°¢ng dßi dào Các nhân tÁ bào nhß, thuôn dài, đßng đÃu và dày đÁc chÃt nhißm sắc ĐÁc biát không có sự phân bào, không có điểm ho¿i tử cũng nh° chÁy máu đ°āc quan sát thÃy Xét nghiám hoá mô mißn dách giúp chẩn đoán phân biát u

c¢ tr¢n với các u khác cÿa thực quÁn có ngußn gác trung mô, đÁc biát là u mô đám d¿ dày ruát (Gastrointestinal Stromal Tumors-GIST) Trên kÁt quÁ hoá

mô mißn dách u c¢ tr¢n d°¢ng tính với Actin và Desmin, âm tính với CD117,

Seremetis ghi nhÁn có 47,5% bánh nhân u c¢ TQ có nuát nghẹn, 45%

có cÁm giác đau, khó cháu sau x°¢ng āc, 40% có ā trớ và 24% có gầy sút cân Tác giÁ cũng ghi nhÁn 30% bánh nhân có triáu chāng kéo dài trên 5 năm, 30% bánh nhân có triáu chāng trong thßi gan từ 2 đÁn 5 năm và 40% bánh nhân có triáu chāng d°ới 2 năm 12 Nghiên cāu cÿa Sumin Shin cho thÃy có 66,7% bánh nhân u c¢ TQ không có triáu chāng lâm sàng, 13,8% bánh nhân có nuát nghẹn, 9,2% đau tāc th°āng vá, 2,3% đau ngực 29

1.4.2 Chụp Xquang thực quản

Chăp TQ sau uáng thuác cÁn quang hình Ánh điển hình là mát khuyÁt thuác bß đÃu, lßi vào lòng thực quÁn Đây là mát ph°¢ng pháp đ¢n giÁn, đß thực hián và có giá trá chẩn đoán t°¢ng đái cao do đó đ°āc sử dăng khá phá biÁn trong chẩn đoán u c¢ TQ 30

1.4.3 Nội soi thực quản

Nái soi TQ cho thÃy hình Ánh khái u d°ới niêm m¿c, di đáng, niêm m¿c phía trên u bình th°ßng Trong đ¿i đa sá các tr°ßng hāp viác sinh thiÁt u qua nái soi là không cần thiÁt vì s¿ gây sẹo dính với niêm m¿c thực quÁn gây khó khăn cho ph¿u thuÁt bóc u và sau, h¢n nữa sinh thiÁt trong nhiÃu tr°ßng hāp là ch°a đÿ để có chẩn đoán chính xác và bÁn chÃt mô bánh học cÿa khái

u Tuy nhiên trong tr°ßng hāp xuÃt hián các á loét niêm m¿c trên bà mÁt u cần phÁi đ°āc sinh thiÁt để lo¿i trừ các tán th°¢ng ác tính nh°: ung th° biểu

mô thực quÁn, u mô đám d¿ dày- ruát (GIST) hay sarcom c¢ tr¢n TQ 30

Hình 1.10 Khối u cơ trơn thực quản trên nội soi

Nguồn: Yun-Xi- Wang, 2015 5

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính

Trên chăp cắt lớp vi tính, u c¢ tr¢n TQ cho hình Ánh là mát khái tròn đÃu, mÁt đá c¢, đßng nhÃt, giÁm tỷ trọng hoÁc đßng tỷ trọng sau tiêm thuác cÁn quang và có ranh giới rõ ràng, không xâm lÃn các tá chāc xung quanh MÁc dù không phÁi là xét nghiêm đ°āc °u tiên trong chẩn đoán xác đánh bánh tuy nhiên chăp cắt lớp vi tính ngực có thể cung cÃp các thông tin cần thiÁt phăc vă cho ph¿u thuÁt liên quan đÁn vá trí, sá l°āng, kích th°ớc khái u và liên quan giữa khái u với các t¿ng lân cÁn ĐÁc biát CLVT giúp phân biát u c¢ với các tán th°¢ng khác d°ới niêm m¿c nh°: nang, u m¿ch& cũng nh° các tán th°¢ng chèn ép từ ngoài TQ 4, 31.

Hình 1.11 Hình ảnh u cơ thực quản trên chụp CLVT

Nguồn: Po Song Yang, 2001 31

1.4.5 Siêu âm nội soi

Siêu âm nái soi ngày nay đ°āc coi nh° có vai trò quan trọng nhÃt trong chẩn đoán u c¢ thực quÁn, với hình Ánh điển hình là mát khái giÁm âm đßng nhÃt, ranh giới rõ, có viÃn tăng âm xung quanh, xuÃt phát từ lớp c¢ TQ, hoÁc hiÁm gÁp h¢n xuÃt phát từ lớp c¢ niêm Ngoài ra siêu âm nái soi còn giúp chẩn đoán phân biát mát cách dß dàng với mát sá tán th°¢ng khác nh°: u mÿ,

u nang hay u máu thành TQ 32, 33

Hình 1.12 U cơ thực quản trên siêu âm nội soi

Nguồn: José Fernando Val Bernal, 2018 33

Các ph°¢ng pháp chẩn đoán hình Ánh đÁc biát là nái soi TQ và siêu âm nái soi cho phép đánh giá tính chÃt lành tính cÿa khái u, xác đánh vá trí u d°ới niêm m¿c đßng thßi chẩn đoán phân biát với ung th° biểu mô TQ Tuy nhiên

để chẩn đoán phân biát với các lo¿i u trung mô khác cÿa thực quÁn nh° u thần kinh, sarcom c¢ tr¢n và đÁc biát là GIST chß có thể dựa vào xét nghiám giÁi ph¿u bánh và xét nghiám hoá mô mißn dách sau má4, 11, 34, 35

1.5 ĐiÁu trá u c¢ thāc quÁn

1.5.1 Chỉ định trong điều trị u cơ thực quản

Có ba ph°¢ng án chính trong xử trí u c¢ TQ là: theo dõi đánh kỳ bằng nái soi, cắt u qua nái soi TQ và ph¿u thuÁt lÃy bß u

Sau khi có chẩn đoán xác đánh viác chọn lựa ph°¢ng pháp điÃu trá cho ng°ßi bánh th°ßng dựa vào mát sá yÁu tá nh°: vá trí u, kích th°ớc u, triáu chāng lâm sàng Tuy nhiên cho đÁn nay vÃn đà chọn lựa ph°¢ng pháp điÃu trá cho u c¢ TQ v¿n còn nhiÃu vÃn đà ch°a có đ°āc sự tháng nhÃt giữa các tác giÁ trên thÁ giới

Chß đánh ph¿u thuÁt lÃy bß u đ°āc đßng thuÁn bái tÃt cÁ các tác giÁ cho những khái u có triáu chāng, u lớn trên 5cm, u tăng kích th°ớc trong quá trình theo dõi, hay u nghi ngß ác tính 34, 36

Ng°āc l¿i có nhiÃu quan điểm khác nhau và chon lựa ph°¢ng pháp điÃu trá cho những bánh nhân có u c¢ TQ không triáu chāng, kích th°ớc d°ới 5cm:

- Tr°ớc đây khi ph¿u thuÁt đ°āc thực hián chÿ yÁu qua đ°ßng má má, Phần lớn tác giÁ khuyÁn nghá theo dõi đánh kỳ bằng nái soi vì nguy c¢ tiÁn triển thành sarcom c¢ từ u c¢ TQ là vô cùng hiÁm gÁp 37 MÁt khác nhiÃu nghiên cāu cho thÃy u c¢ TQ th°ßng phát triển rÃt chÁm và án đánh trong mát thßi gian dài, do đó viác nái soi đánh kỳ hàng năm để lo¿i trừ ung th° biểu mô TQ là đÿ đái với các u c¢ tr¢n không triáu chāng 29, 34

- Tuy nhiên cho tới thßi điểm hián t¿i với sự phát triển cÿa nhiÃu kỹ thuÁt can thiáp ít xâm lÃn an toàn, hiáu quÁ trong điÃu trá nh°: cắt u qua nái soi thực quÁn, bóc u qua nái soi ngực, nái soi á băng& mát sá tác giÁ khuyÁn nghá cắt bß u ngay sau khi có chẩn đoán kể cÁ các khái u không triáu chāng có kích th°ớc từ 1 đÁn 5cm Lý do cÿa các tác giÁ này đ°a ra là: (i) MÁc dù nguy c¢ tiÁn triển thành sarcoma c¢ là rÃt thÃp nh°ng tr°ớc ph¿u thuÁt không thể lo¿i trừ hoàn toàn đ°āc; (ii) Để có đ°āc chẩn đoán phân biát với GIST; (iii) NÁu để u tiÁp tăc phát triển to lên thì ph¿u thuÁt nái soi bóc u s¿ khó khăn và tỷ lá thành công s¿ thÃp h¢n 36

Với những tr°ßng hāp khái u không triáu chāng và có kích th°ớc d°ới 1cm các tác giÁ đÃu tháng nhÃt theo dõi đánh kỳ bằng nái soi thực quÁn hàng năm vì viác xác đánh đ°āc vá trí khái u trong ph¿u thuÁt là rÃt khó khăn36

Năm 2016 tác giÁ Diego Ramos và cáng sự đã đ°a ra khuyÁn nghá chß đánh và lựa chọn ph°¢ng pháp điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn dựa theo kích th°ớc và triáu chāng cÿa u 36

Hình 1.13 Lựa chọn trong điều trị u cơ trơn lành tính thực quản

Nguồn: Diego Ramos, 2016 36

1.5.2 Phẫu thuật

Ph¿u thuÁt là ph°¢ng pháp c¢ bÁn trong điÃu trá u c¢ TQ, gßm 2 kỹ thuÁt: bóc u và cắt đo¿n TQ có u Sauerbruch là ng°ßi đầu tiên thực hián kỹ thuÁt cắt đo¿n TQ điÃu trá u c¢ thực quÁn vào năm 1932 38, mát năm sau, Ohsawa lần đầu tiên mô tÁ kỹ thuÁt bóc u c¢ TQ Từ đó đÁn nay bóc u đã trá thành tiêu chuẩn vàng và kỹ thuÁt trong điÃu trá u c¢ thực quÁn 39

Và chọn lựa giữa bóc u hay cắt thực quÁn trong điÃu trá u c¢ thực quÁn v¿n ch°a có đ°āc mát khuyÁn cáo chung trên toàn thÁ giới Trong thßi gian đầu các tác giÁ đÃu cho rằng ph¿u thuÁt bóc u đ°āc chß đánh cho các tr°ßng hāp u c¢ thực quÁn không quá lớn, hình d¿ng đ¢n giÁn Ph¿u thuÁt cắt thực quÁn th°ßng chß đánh cho u c¢ thực quÁn kháng lß (u lớn trên 10cm), u có hình d¿ng phāc t¿p, hay khi khái u phát triển xâm lÃn vào lớp niêm m¿c phía trên34 Tuy nhiên gần đây mát sá tác giÁ đã thông báo bóc thành công những u c¢ TQ kháng lß, những khái u có hình thái phāc t¿p và cho kÁt quÁ tát Do đó

Kích th°ớc u

< 1 Cm

U từ lớp c¢

thực quÁn 1- 3 Cm

Theo dõi

(Nái soi, siêu

âm nái soi)

Cắt u d°ới niêm m¿c nái soi (ESD)

Bóc u nái soi (ngực hoÁc băng)

> 3 Cm

Bóc u nái soi (ngực hoÁc băng)

U từ lớp c¢ niêm

Có triáu chāng Không

triáu chāng

kích th°ớc u lớn hay hình thái u phāc t¿p không phÁi là cháng chß đánh tuyát đái cho ph¿u thuÁt bóc u 26, 40, 41

Cho đÁn nay, ph¿u thuÁt bóc u là chß đánh điÃu trá đ°āc °u tiên, Ph¿u thuÁt cắt thực quÁn chß đ°āc áp dăng trong mát sá ít tr°ßng hāp 42:

- Khái u quá lớn (> 10cm), hình d¿ng phāc t¿p, chèn ép các c¢ quan lân cÁn hoÁc phát triển vào trong gây loét niêm m¿c thực quÁn

- Khái u nghi ngß ác tính (sarcome) hoÁc đã có bằng chāng ác tính qua sinh thiÁt

- Trong quá trình bóc u gây mÃt nhiÃu niêm m¿c thực quÁn, hoÁc c¢ thực quÁn, không thể phăc hßi đ°āc

- Có quá nhiÃu u c¢ thực quÁn (u c¢ thực quÁn lan toÁ) không thể bóc hÁt đ°āc

Ph¿u thuÁt điÃu trá u c¢ TQ theo đ°ßng má má đã đ°āc thực hián từ lâu

và đÁn nay v¿n là kỹ thuÁt c¢ bÁn và an toàn 35 Đ°ßng má ngực phÁi th°ßng

sử dăng cho những tr°ßng hāp u 2/3 trên TQ, trong khi đó với u 1/3 d°ới hoÁc u đo¿n nái thực quÁn- d¿ dày th°ßng sử dăng đ°ßng má ngực trái hoÁc

má băng 4

Năm 1992 Everitt và Bardini lần đầu tiên thực hián kỹ thuÁt bóc u c¢

TQ qua nái soi ngực 43 Ngày nay PTNS ngày càng đ°āc áp dăng ráng rãi do

có nhiÃu °u điểm nh°: ít đau, thẩm mỹ, giÁm các biÁn chāng hô hÃp, thßi gian nằm vián ngắn& Gần đây mát sá kỹ thuÁt ít xâm lÃn khác cũng đã đ°āc áp dăng trong điÃu trá u c¢ thực quÁn và b°ớc đầu cho kÁt quÁ tát trên lâm sàng: ph¿u thuÁt rô- bát, PTNS xâm lÃn tái thiểu với các trocarts 2- 3mm 35

1.5.3 Nội soi thực quản cắt u

Cắt u c¢ qua nái soi vừa có giá trá trong điÃu trá bánh vừa có giá trá trong chẩn đoán bánh qua xét nghiám mô bánh học, hoá mô mißn dách bánh phẩm cắt bß Cắt u qua nái soi thực quÁn th°ßng đ°āc chß đánh cho các tr°ßng hāp u c¢ tr¢n có kích th°ớc nhß d°ới 3cm, lý t°áng nhÃt là u xuÃt phát

từ lớp c¢ niêm Ph°¢ng pháp cắt u th°ßng sử dăng là cắt hớt niêm m¿c (EMR- endoscopic mucosal resection) hoÁc cắt d°ới niêm m¿c (ESD- endoscopic submucosal dissection) Gần đây mát sá tác giÁ đã thành công trong viác cắt bß những u c¢ thực quÁn phát triển từ lớp c¢ thực quÁn qua nái soi với ph°¢ng pháp t¿o đ°ßng hầm d°ới niêm m¿c (Submucosal tunneling endoscopic resection- STER) và b°ớc đầu cho kÁt quÁ tát 44, 45, 46, 47.

1.5.3.1 Kỹ thuật cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR- endoscopic mucosal resection)

o Chß đánh: kỹ thuÁt EMR đ°āc chß đánh trong điÃu trá các khái u

lành á lớp niêm m¿c và mát sá u d°ới niêm m¿c Trong điÃu trá u c¢ thực quÁn, EMR đ°āc chß đánh cho các khái u c¢ có cuáng, đÁc biát

là các khái u phát triển từ lớp c¢ niêm đ°āc chẩn đoán qua siêu âm nái soi tr°ớc má VÃ kích th°ớc u, phần lớn các tác giÁ khuyÁn cáo EMR cho các khái u có kích th°ớc d°ới 2cm 46

o Kỹ thuÅt: EMR trong cắt u c¢ TQ và c¢ bÁn dựa trên kỹ thuÁt cắt

polyp áng tiêu hoá, bao gßm 4 b°ớc:

- Đ°a kim vào lớp d°ới niêm m¿c phía d°ới khái u, để chính xác h¢n có thể sử dăng siêu âm nái soi để đÁm bÁo kim nằm trong lớp d°ới niêm m¿c (Hình A)

- Tiêm n°ớc muái sinh lý vào lớp d°ới niêm m¿c để tách rßi lớp niêm m¿c và d°ới niêm m¿c khßi lớp c¢ á phía d°ới giúp đẩy lßi khái u vào lòng TQ t¿o thuÁn lāi cho viác cắt bß MÁt khác tiêm n°ớc muái còn giúp t¿o mát lớp đám, bÁo vá thành TQ phía d°ới

u khßi bá bßng, hoÁc thÿng trong quá trình cắt bß u (Hình B)

- Khái u sau đó đ°āc cắt bß bằng lọng đián (Hình C)

- Để đÁm bÁo dián cắt cẩm máu tát có thể sử dăng đầu đát đián cầm máu dián cắt, tiêm adrenalin vào dián cắt, hoÁc mát sá tác giÁ sử dăng Endo clip để khép hai mép dián cắt u (hình D)

Hình 1.14 K ỹ thuật cắt niêm mạc nội soi - EMR

Nguồn: Timothy Kinney, 2003 46

o Bi¿n chāng: BiÁn chāng th°ßng gÁp nhÃt sau EMR là chÁy máu và

thÿng thực quÁn ChÁy máu có thể xuÃt hián sớm (trong vòng 24 giß đầu) hay muán (sau 7 ngày) với tỷ lá giao đáng từ 0- 24% tuỳ theo từng tác giÁ, đ¿i đa sá đÃu có thể điÃu trá bÁo tßn bằng nái soi cầm máu mà không cần ph¿u thuÁt Nguy c¢ thÿng TQ trong EMR thay đái từ 0,7-2,5%

1.5.3.2 Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection- ESD)

o Chß đánh: ESD th°ßng đ°āc chß đánh điÃu trá các khái u d°ới niêm

m¿c thực quÁn, phát triển từ lớp c¢ niêm, và có kích th°ớc d°ới 3cm Tuy nhiên gần đây mát sá tác giÁ đã thành công trong điÃu trá các khái

u phát triển từ lớp c¢ TQ kích th°ớc d°ới 3cm ¯u điểm cÿa ESD so với EMR là có thể cắt bß đ°āc khái u lớn h¢n, á lớp sâu h¢n và giÁm thiểu đ°āc tỷ lá cắt không hÁt u 46, 47

o Kỹ thuÅt: Bánh nhân đ°āc làm nái soi và siêu âm nái soi TQ tr°ớc

điÃu trá giúp chẩn đoán xác đánh và có các thông tin chính xác và kích th°ớc, vá trí, tính chÃt u Kỹ thuÁt đ°āc thực hián d°ới gây mê toàn thân, gßm các b°ớc:

- Dián cắt đ°āc đánh dÃu bằng dao đián trên niêm m¿c TQ lành, cách

u 5 mm

U d°ới niêm m¿c

Lớp c¢

U d°ới niêm m¿c

Lớp c¢

U d°ới niêm m¿c

- Tiêm vào lớp d°ới niêm m¿c xung quang khái u khoÁng 5- 10 ml n°ớc muái nhằm đẩy lßi khái u lên, tách u ra khßi lớp c¢

- Sử dăng móc đián để cắt niêm m¿c TQ xung quanh khái u t¿i vá trí

đã đánh dÃu Sau đó đ°ßng má niêm m¿c đ°āc cắt sâu xuáng qua lớp d°ới niêm m¿ch cho đÁn lớp c¢

- Khái u sau đó đ°āc ph¿u tích bóc tách ra khßi thành TQ d°ới sự quan sát trực tiÁp để đÁm bÁo lÃy hÁt u

- Dián bóc tách u đ°āc kiểm tra kỹ để đÁm bÁo cầm máu tát và không

bá thÿng

- Lớp niêm m¿c và d°ới niêm m¿c đ°āc đóng l¿i bằng Clip Tuy nhiên nhiÃu khi phÁi để má, khó đóng l¿i đ°āc do căng

Hình 1.15 Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc nội soi- ESD

Nguồn: Qiang Shi, 2011 47

o Bi¿n chāng: chÁy máu và thÿng thực quÁn là 2 biÁn chāng chính sau

ESD, ngoài ra có thể gÁp tràn khí màng phái hoÁc tràn khí d°ới da

Để h¿n chÁ biÁn chāng cần kiểm tra kỹ dián bóc u tiÁn hành đát cầm máu các vá trí m¿ch và có thể kẹp clip các vá trí ph¿u tích sâu vào lớp c¢ TQ

1.5.3.3 Kỹ thuật nội soi cắt u qua đường hầm dưới niêm mạc (endoscopic submucosal tunnel dissection- ESTD)

o Chß đánh: ESTD là kỹ thuÁt mới, đ°āc phát triển để khắc phăc mát sá

h¿n chÁ cÿa kỹ thuÁt ESD nh°: giÁm tỷ lá thÿng thực quÁn, giÁm tỷ lá viêm nhißm t¿i vá trí bóc u ESTD đ°āc chß đánh trong các tr°ßng hāp khái u c¢ thực quÁn kích th°ớc d°ới 3cm, xuÃt phát từ lớp c¢ niêm hoÁc lớp c¢ TQ

o Kỹ thuÅt

- Bánh nhân gây mê nái khí quÁn

- Nái soi và siêu âm nái soi giúp xác đánh chính xác vá trí u

- Tiêm dung dách Adrenalin 1/10.000 vào lớp d°ới niêm m¿c xung quanh khái u

- Vá trí r¿ch niêm m¿c th°ßng cách cực trên khái u khoÁng 3-5cm, tiêm dung dách n°ớc mái 0,9% vào lớp d°ới niêm m¿c vá trí r¿ch niêm m¿c để t¿o thuÁn lāi cho quá trình t¿o đ°ßng hầm niêm m¿c sau đó đ°āc má theo chiÃu dọc, với chiÃu dài th°ßng lớn h¢n đ°ßng kính u khoÁng 1-2cm

- Qua đ°ßng má niêm m¿c lớp d°ới niêm m¿c đ°āc ph¿u tích bằng dao đián để t¿o thành mát đ°ßng hầm đÁn khái u

- Qua đ°ßng hầm d°ới niêm m¿c khái u đ°āc cắt bß hoàn toàn và lÃy

ra ngoài bằng lọng

- VÁt r¿ch niêm m¿c thực quÁn đ°āc đóng l¿i bằng clip

Hình 1.16 Kỹ thuật nội soi cắt u qua đường hầm dưới niêm mạc - ESTD

Nguồn: Lei Wang, 2013 45

o Bi¿n chāng: mát sá biÁn chāng có thể gÁp sau can thiáp nh°: chÁy máu,

thÿng TQ, nhißm khuẩn vÁt má, giÁ túi thừa TQ tuy nhiên mát sá nghiên cāu gần đây cho thÃy ESTD có tỷ lá thÿng thực quÁn thÃp h¢n và thßi gian liÃn vÁt th°¢ng thực quÁn sớm h¢n ESD do luôn đóng đ°āc đ°ßng má niêm m¿c 45

là triáu chāng lâm sàng và nái soi TQ đánh kỳ hàng năm 34, 36

1.6 PhÃu thuÅt bóc u c¢ thāc quÁn lành tính

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ trơn thực quản

1.6.1.1 Chỉ định bóc u nội soi

MÁc dù chß đánh PTNS bóc u cho đÁn nay v¿n ch°a đ°āc tháng nhÃt, tuy nhiên phần lớn các tác giÁ đÃu đßng thuÁn hai yÁu tá quan trọng nhÃt để lựa chọn đ°ßng má nái soi là kích th°ớc u và kinh nghiám ph¿u thuÁt viên Ngoài ra vá trí u trên thực quÁn s¿ quyÁt đánh đ°ßng tiÁp cÁn qua ngực hay qua á băng 4, 35

Trong giai đo¿n đầu, mát sá tác giÁ đã đ°a ra chß đánh cho PTNS bóc u c¢ TQ 5, 48, 49, 50, theo đó:

- Má má bóc u đ°āc chß đánh khi:

o Màng phái quá dính hoÁc chāc năng thông khí phá kém không thể thông khí bằng mát bên phái đ°āc

o Khái u c¢ thực quÁn lớn trên 5cm

o Sinh thiÁt tāc thì khái u trong má là u ác tính

- Má nái soi bóc u đ°āc chß đánh khi:

o Bánh nhân có thể thông khí bằng mát bên phái, màng phái không quá dính

o Kích th°ớc khái u từ 2- 5cm

o Quá trình ph¿u thuÁt bóc u thuÁn lāi

ĐÁn nay khi PTNS đã trá nên phá biÁn, ph¿u thuÁt viên có nhiÃu kinh nghiám, bên c¿nh đó mát sá kỹ thuÁt ít xâm lÃn khác cũng đã đ°āc áp dăng trong điÃu trá u c¢ thực quÁn và b°ớc đầu cho kÁt quÁ tát trên lâm sàng: ph¿u thuÁt rô- bát, ph¿u thuÁt nái soi xâm lÃn tái thiểu (với các trocarts 2- 3mm) Các tác giÁ có xu h°ớng má ráng chß đánh ph¿u thuÁt bóc u nái soi 35

- Theo Jiang và cáng sự thì những khái u có kích th°ớc từ 1- 5cm là chß đánh tát nhÃt cho ph¿u thuÁt nái soi bóc u, những khái u có kích th°ớc trên 5cm v¿n có thể bóc đ°āc qua nái soi nh°ng tỷ lá chuyển má má s¿ tăng lên 51

- Nghiên cāu cÿa Sumin Shin trên 79 tr°ßng hāp bóc u d°ới niêm m¿c thực quÁn cho thÃy 79,7% tr°ßng hāp bóc u thành công qua nái soi, có 20,3% cần má má bóc u Kích th°ớc trung bình khái u trong nhóm má nái soi nhß h¢n so với nhóm má má(4,0cm so với 6,5cm) tuy nhiên khi có kinh nghiám tác giÁ có thể bóc thành công qua nái soi các khái u lớn thÁm chí đÁn 8cm Nghiên cāu cũng cho thÃy tỷ lá chuyển má má chung là 11%, tuy nhiên trong sau 5 năm khi ph¿u thuÁt viên có kinh nghiám tỷ lá chuyển

má má giÁm rõ rát chß còn 4,2% 29

- Gần đây nhiÃu nghiên cāu và kÁt quÁ ph¿u thuÁt các khái u c¢ thực quÁn lớn đã đ°āc công bá và cho thÃy: Kích th°ớc khái u giao đáng từ 8cm- 17cm đái với má má và từ 9cm -22,5cm với má nái soi 26, 40, 41

Nh° vÁy cho đÁn nay ph¿u thuÁt bóc u nái soi là kỹ thuÁt c¢ bÁn trong điÃu trá u c¢ TQ có chß đánh ph¿u thuÁt Trong đó kinh nghiêm ph¿u thuÁt viên là yÁu tá tiên quyÁt, kích th°ớc u lớn hay hình thái u phāc t¿p không phÁi

là cháng chß đánh tuyát đái cÿa ph¿u thuÁt bóc u nái soi Ph¿u thuÁt má má bóc u chß đ°āc thực hián khi không thể bóc u qua đ°ßng má nái soi 26

1.6.1.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực

Nái soi qua đ°ßng ngực đ°āc chß đánh cho các khái u nằm á TQ ngực, trong đó: với các khái u nằm á 1/3 trên và 1/3 giữa TQ ph¿u thuÁt đ°āc thực hián qua đ°ßng ngực phÁi, nái soi qua ngực trái đ°āc chß đánh cho khái u nằm á 1/3 d°ới TQ 26, 36 Tuy nhiên gần đây nhiÃu tác giÁ thực hián ph¿u thuÁt qua đ°ßng ngực phÁi cho tÃt cÁ các tr°ßng hāp u c¢ TQ ngực và cho kÁt quÁ tát 25, 29

1.6.2 Kỹ thuật bóc u cơ thực quản nội soi

1.6.2.1 Bóc u qua nội soi ngực

Kỹ thuÁt bóc u bao gßm bán thì c¢ bÁn: xác đánh vá trí khái u; má c¢,bóc khái u khßi thành thành TQ; kiểm tra sự toàn vẹn cÿa niêm m¿c TQ; đóng l¿i đ°ßng má c¢ Có nhiÃu ph°¢ng án khác nhau đ°āc các tác giÁ đ°a ra nhằm đÁm bÁo lÃy đ°āc hÁt u và ph¿u thuÁt an toàn