(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Cắt Gan Bằng Phương Pháp Tôn Thất Tùng Kết Hợp Takasaki Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An

TR¯âNG Đ¾I HâC Y D¯ĀC HÀI PHÒNG -ö÷ -

NGUYÄN HUY TOÀN

NGHIÊN CĀU ĀNG DĂNG CÌT GAN BÎNG PH¯¡NG PHÁP TÔN THÂT TÙNG

K¾T HþP TAKASAKI ĐIÀU TRỊ UNG TH¯ T¾ BÀO GAN T¾I BÆNH VIÆN HĂU NGHà ĐA KHOA NGHÆ AN

LUÊN ÁN TI¾N S) Y HâC

HÀI PHÒNG - 2023

LâI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyßn Huy Toàn, học viên Nghiên cću sinh khóa 1 chuyên ngành Ngo¿i khoa Tr°ßng Đ¿i học Y D°āc HÁi Phòng Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cću cąa riêng tôi Các kÁt quÁ và sá liáu nêu trong luÅn án này là trung thực và ch°a từng đ°āc ai công bá trong bÃt kỳ mát công trình nào khác

Tác giÁ luËn án

NGUYÄN HUY TOÀN

Vãi tÃt cÁ lòng biÁt ¢n sâu sÇc cąa mình, tôi xin gửi lßi cÁm ¢n tãi hai ng°ßi th¿y h°ãng dÃn GS.TS Hà Vn QuyÁt và PGS.TS Nguyßn Vn H°¢ng đã hÁt lòng dìu dÇt, d¿y dß, h°ãng dÃn tôi thực hián đà tài và t¿o mọi điÃu kián thuÅn lāi đÅ giúp tôi hoàn thành luÅn án này

TÅp thÅ Khoa Ngo¿i Táng hāp, Gây mê Hßi sćc, Khám bánh, Thm dò chćc nng, X-quang, Trung tâm Xét nghiám, Phòng KÁ ho¿ch Táng hāp - Bánh vián HNĐK Nghá An đã luôn ąng há và giúp đÿ tôi trong quá trình công tác, thực hián nghiên cću và hoàn thành luÅn án

Tôi xin chân thành cÁm ¢n ng°ßi thân, b¿n bè, đßng nghiáp đã th°ßng xuyên đáng viên, chia sẻ, giúp đÿ tôi trong quá trình học tÅp và nghiên cću

Và đÁc biát từ đáy lòng mình, tôi xin đ°āc gửi tÃm lòng ân tình tãi bá mẹ đã có công sinh thành, chm sóc, d¿y dß chúng con khôn lãn tr°áng thành nh° ngày hôm nay Xin gửi những tình cÁm yêu th°¢ng nhÃt tãi vā và hai con đã luôn bên tôi trong những lúc khó khn, chia sẻ đáng viên và là ngußn khích lá tôi trong suát quá trình thực hián luÅn án

Tôi xin chân thành cÁm ¢n!

Nghiên cāu sinh NGUYÄN HUY TOÀN

DANH MĂC CHĂ VI¾T TÌT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases (Hái nghiên cću bánh lý gan Mā)

AFP Alpha-fetoprotein

AJCC American Joint Committee on Cancer (Ąy ban liên hāp ung th° Hoa Kỳ)

ALBI Albumin-Bilirubin score (Thang điÅm ALBI)

APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver (Hiáp hái nghiên cću bánh gan Châu Á - Thái Bình D°¢ng) BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

(Há tháng phân lo¿i ung th° gan Barcelona)

CĐHA ChÁn đoán hình Ánh CHT Cáng h°áng từ

CLIP Cancer of the Liver Italian Program (Ch°¢ng trình Ung th° gan Ý) CLVT CÇt lãp vi tính

DFS Disease Free survival

(Thßi gian sáng thêm không bánh)

INR The international normalised ratio (Tÿ lá chuÁn hóa quác tÁ)

ISGLS The International Study Group of Liver Surgery (Hiáp hái nghiên cću phÃu thuÅt gan thÁ giãi) KTC KhoÁng tin cÅy

MELD Model for End-Stage Liver Disease

(Thang điÅm đánh giá bánh gan giai đo¿n cuái)

PTV PhÃu thuÅt viên

RFA Radiofrequency Ablation (Hąy u bÉng sóng cao t¿n) RLV Remnant liver volume - ThÅ tích gan còn l¿i

RLVBWR Remnant liver volume-to-body weight ratio (ThÅ tích gan còn l¿i trên trọng l°āng c¢ thÅ) SIRT Selective Internal Radiation Therapy

Ch°¢ng 1 TäNG QUAN TÀI LIÆU 3

1.1 GIÀI PHÂU, PHÂN CHIA VÀ BIÀN ĐàI GIÀI PHÂU GAN 3

1.1.1 GiÁi phÃu gan 3

1.1.2 Phân chia gan 3

1.1.3 BiÁn đái giÁi phÃu t¿i cuáng gan và ćng dăng 7

1.1.4 GiÁi phÃu bao Laennec 12

1.1.5 Chćc nng sinh lý cąa gan 13

1.2 CHÀN ĐOÁN UNG TH¯ TÀ BÀO GAN 14

1.2.1 ChÁn đoán xác đånh ung th° gan tÁ bào gan 14

1.2.2 ChÁn đoán giai đo¿n 16

1.2.3 Mát sá đÁc điÅm tán th°¢ng liên quan đÁn chã đånh cÇt gan 19

1.3 CÁC PH¯¡NG PHÁP ĐIÂU TRä UNG TH¯ TÀ BÀO GAN 23

1.3.1 Ph°¢ng pháp điÃu trå không phÃu thuÅt 23

1.3.2 Các ph°¢ng pháp điÃu trå bÉng phÃu thuÅt 25

1.3.3 Tai biÁn trong má 30

1.3.4 BiÁn chćng 32

1.4 KĀ THUÄT CÆT GAN BÈNG PH¯¡NG PHÁP TÔN THÂT TÙNG

KÀT HĀP TAKASAKI 34

1.4.1 Låch sử 34

1.4.2 Mát sá đÁc điÅm và kā thuÅt thực hián 35

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CĆU PHÂU THUÄT CÆT GAN CÓ KIÄM SOÁT CUàNG GAN ĐIÂU TRä UNG TH¯ TÀ BÀO GAN TRÊN THÀ GIâI VÀ T¾I VIàT NAM 37

1.5.1 Trên thÁ giãi 37

1.5.2 T¿i Viát Nam 38

1.5.3 T¿i Nghá An 39

Ch°¢ng 2 ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 40

2.1 ĐàI T¯ĀNG NGHIÊN CĆU 40

2.1.1 Tiêu chuÁn chọn bánh 40

2.1.2 Tiêu chuÁn lo¿i trừ 40

2.2 PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 40

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cću 40

2.2.2 Cÿ mÃu nghiên cću 42

2.2.3 Các khái niám chính dùng trong nghiên cću 42

2.2.4 Ph°¢ng tián nghiên cću 43

2.2.5 Ph°¢ng tián phÃu thuÅt 43

2.2.6 Quy trình phÃu thuÅt 45

2.2.7 Các chã tiêu nghiên cću 58

2.2.8 Xử lý sá liáu 67

2.2.9 Đ¿o đćc trong nghiên cću 67

Ch°¢ng 3 K¾T QUÀ NGHIÊN CĀU 69

3.1 ĐÀC ĐIÄM CHUNG 69

3.1.1 Tuái và giãi 69

3.1.2 TiÃn sử điÃu trå u gan 70

3.1.3 Chã sá khái c¢ thÅ 70

3.1.4 ĐÁc điÅm lâm sàng và cÅn lâm sàng 70

3.2 ĐÀC ĐIÄM TàN TH¯¡NG BàNH LÝ LIÊN QUAN ĐÀN CHâ ĐäNH 73

3.3.4 B°ãc 4 - CÇt túi mÅt, lÃy h¿ch hoÁc n¿o vét h¿ch cuáng gan 79

3.3.5 B°ãc 5 - KiÅm soát cuáng Glisson ngoài gan theo ph°¢ng pháp Takasaki 79

3.3.6 B°ãc 6 - CÇt nhu mô, xử lý cuáng Glisson trong gan theo ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng 80

3.3.7 B°ãc 7 - KiÅm tra c¿m máu, rò mÅt, che phą dián cÇt 81

3.3.8 B°ãc 8 - ĐÁt dÃn l°u, đóng băng 81

3.3.9 Những yÁu tá gây khó khn trong quy trình phÃu thuÅt 82

3.4 KÀT QUÀ PHÂU THUÄT 83

4.1.1 Tuái và giãi 102

4.1.2 TiÃn sử điÃu trå u gan 103

4.1.3 Chã sá khái c¢ thÅ 103

4.1.4 Triáu chćng lâm sàng và cÅn lâm sàng 104

4.2 ĐÀC ĐIÄM TàN TH¯¡NG BàNH LÝ LIÊN QUAN ĐÀN CHâ ĐäNH 110

4.3.4 B°ãc 4 - CÇt túi mÅt, lÃy hoÁc n¿o vét h¿ch cuáng gan 125

4.3.5 B°ãc 5 - KiÅm soát cuáng Glisson ngoài gan theo ph°¢ng pháp Takasaki 127

4.3.6 B°ãc 6 - CÇt nhu mô, xử lí cuáng Glisson trong gan bÉng ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng 129

4.3.7 B°ãc 7 - KiÅm tra c¿m máu, rò mÅt, che phą dián cÇt 132

1 ĐÁc điÅm tán th°¢ng bánh lý liên quan đÁn chã đånh và kā thuÅt cÇt

gan bÉng ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki 148

1.1 ĐÁc điÅm tán th°¢ng bánh lý liên quan đÁn chã đånh 148

1.2 Kā thuÅt cÇt gan bÉng ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki 148 2 KÁt quÁ phÃu thuÅt cÇt gan bÉng ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki điÃu trå ung th° tÁ bào gan 149

2.1 KÁt quÁ trong má 149

2.2 KÁt quÁ sãm 149

2.3 KÁt quÁ xa sau phÃu thuÅt 149

KI¾N NGHà 150

CÓ LIÊN QUAN Đ¾N ĐÀ TÀI LUÊN ÁNTÀI LIÆU THAM KHÀO

PHĂ LĂC

DANH MĂC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình thÅ ngoài cąa gan 3

Hình 1.2 Phân chia gan theo Couinaud 4

Hình 1.3 Phân chia gan theo Takasaki 6

Hình 1.4 MÁng rán gan 8

Hình 1.5 Phân lo¿i đáng m¿ch theo Hiatt 8

Hình 1.6 Phân lo¿i t*nh m¿ch cửa theo Torres 10

Hình 1.7 Phân lo¿i đ°ßng mÅt theo Healey và Schroy 11

Hình 1.8 S¢ đß 6 cáng theo Sugioka 12

Hình 1.9 PhÃu tích cuáng gan trong bao Glisson 26

Hình 1.10 Ph°¢ng pháp cÇt gan Lortat-Jacob (A) và Tôn ThÃt Tùng (B) 27

Hình 1.11 PhÃu tích cuáng gan ngoài bao Glisson 28

Hình 1.12 Ph°¢ng pháp treo gan Belghiti (Hanging maneuver) 29

Hình 1.13 KiÅm soát cuáng Glisson ngoài gan theo Takasaki 36

Hình 1.14 Phá nhu mô gan bÉng Kelly (kelly - clasies) 37

Hình 2.1 Dăng că phÃu thuÅt 44

Hình 2.2 Máy cÇt đát và máy gây mê 44

Hình 2.3 Đ°ßng má băng 46

Hình 2.4 Bác lá phÃu tr°ßng bÉng dàn treo 47

Hình 2.5 KiÅm tra đánh giá đ¿i thÅ khái u và toàn bá gan 47

Hình 2.6 Di đáng gan 48

Hình 2.7 CÇt túi mÅt, đÁt sonde áng túi mÅt 49

Hình 2.8 PhÃu tích cuáng gan theo Takasaki 49

Hình 2.9 PhÃu tích cuáng Glisson t¿i rán gan, thÇt cuáng phân thùy sau 50

Hình 2.10 Kháng chÁ cuáng và dián cÇt phân thùy tr°ãc 50

Hình 2.11 Phá nhu mô bÉng Kelly, cÇt cuáng Glisson trong nhu mô 51

Hình 2.12 Che phą dián cÇt bÉng Surgicel hoÁc m¿c nái lãn 52

Hình 2.13 KiÅm tra rò mÅt bÉng g¿c trÇng hoÁc b¢m qua sonde Escart 52

Hình 2.14 KiÅm soát cuáng Glisson trái 53

Hình 2.15 CÇt gan phÁi 54

Hình 2.16 CÇt gan trung tâm 55

Hình 2.17 KiÅm soát cuáng Glisson phân thùy tr°ãc 56

Hình 2.18 KiÅm soát cuáng Glisson phân thùy sau 57

Hình 2.19 KiÅm soát cuáng Glisson ngoài gan 62

Hình 2.20 Dián cÇt gan HPT 4 63

Hình 2.21 Dián cÇt gan HPT 5 63

Hình 2.22 Dián cÇt thùy gan phÁi 64

DANH MĂC CÁC L¯ĀC Đâ, S¡ Đâ

Trang

L°āc đã:

L°āc đß 1.1 Phác đß chÁn đoán ung th° biÅu mô tÁ bào gan theo Hái nghiên cću bánh lý gan Mā (AASLD) 15 L°āc đß 1.2 ChÁn đoán và điÃu trå Bá Y tÁ Viát Nam 2020 .16

S¢ đã:

S¢ đß 2.1 S¢ đß nghiên cću 41

DANH MĂC CÁC BIÂU Đâ

Trang

BiÅu đß 3.1 Phân bá giãi 69

BiÅu đß 3.2 Triáu chćng lâm sàng 70

BiÅu đß 3.3 Sinh thiÁt gan 73

BiÅu đß 3.4 Đ°ßng má băng 77

BiÅu đß 3.5 Tÿ lá tái phát, tử vong t¿i thßi điÅm kÁt thúc nghiên cću 91

BiÅu đß 3.6 Tÿ lá sáng thêm sau má 92

BiÅu đß 3.7 Ành h°áng cąa AFP tãi thßi gian sáng thêm không bánh 92

BiÅu đß 3.8 Ành h°áng cąa kích th°ãc khái u tãi thßi gian sáng thêm không bánh 93

BiÅu đß 3.9 Ành h°áng cąa tính chÃt vß u tãi thßi gian sáng thêm không bánh 93

BiÅu đß 3.10 Ành h°áng cąa di cn h¿ch tãi thßi gian sáng thêm không bánh 94

BiÅu đß 3.11 Ành h°áng cąa Child-Pugh tãi thßi gian sáng thêm không bánh 94

BiÅu đß 3.12 Ành h°áng cąa bß an toàn tãi thßi gian sáng thêm không bánh 95

BiÅu đß 3.13 Ành h°áng cąa HKTMC tãi thßi gian sáng thêm không bánh 95

BiÅu đß 3.14 Ành h°áng giữa giai đo¿n bánh theo BCLC và thßi gian sáng thêm không bánh 96

BiÅu đß 3.15 Ành h°áng cąa kích th°ãc khái u tãi thßi gian sáng toàn bá 96

BiÅu đß 3.16 Ành h°áng cąa tính chÃt vß u tãi thßi gian sáng toàn bá 97

BiÅu đß 3.17 Ành h°áng cąa di cn h¿ch và thßi gian sáng toàn bá 97

BiÅu đß 3.18 Ành h°áng cąa điÅm Child - Pugh tãi thßi gian sáng toàn bá 98

BiÅu đß 3.19 Ành h°áng cąa bß an toàn tãi thßi gian sáng toàn bá 98

BiÅu đß 3.20 Ành h°áng cąa HKTMC cửa tãi thßi gian sáng toàn bá 99

BiÅu đß 3.21 Ành h°áng cąa giai đo¿n bánh theo BCLC và thßi gian sáng toàn bá 99

BiÅu đß 3.22 Ành h°áng giữa u vÿ và thßi gian sáng toàn bá 100

DANH MĂC CÁC BÀNG

Trang

BÁng 1.1 Thang điÅm Child - Pugh 19

BÁng 1.2 Tình tr¿ng thÅ chÃt .21

BÁng 3.1 Phân bá theo tuái 69

BÁng 3.2 TiÃn sử điÃu trå u gan 70

BÁng 3.3 Chã sá khái c¢ thÅ 70

BÁng 3.4 Chã sá huyÁt học và Prothrombin 71

BÁng 3.5 Chã sá sinh hóa 71

BÁng 3.6 DÃu Ãn viêm gan 72

BÁng 3.7 BÁng kÁt quÁ siêu âm và cÇt lãp vi tính tr°ãc má 72

BÁng 3.8 ĐiÅm Child - Pugh, MELD, ALBI 73

BÁng 3.9 Phân bá bánh nhân theo thang điÅm Child-Pugh 74

BÁng 3.10 Phân bá bánh nhân theo thang điÅm ALBI 74

BÁng 3.11 Mćc đá dãn t*nh m¿ch thực quÁn 74

BÁng 3.12 Xét nghiám Alpha-FP tr°ãc má 75

BÁng 3.13 Kích th°ãc và sá l°āng u trên cÇt lãp vi tính 75

BÁng 3.14 HuyÁt khái t*nh m¿ch cửa trên chÁn đoán hình Ánh 76

BÁng 3.15 Phân lo¿i theo BCLC 76

BÁng 3.16 BÁng đánh giá á băng 77

BÁng 3.17 Di đáng gan và tai biÁn 78

BÁng 3.18 CÇt túi mÅt, n¿o vét h¿ch cuáng gan 79

BÁng 3.19 KiÅm soát cuáng Glisson 79

BÁng 3.20 Thßi gian phÃu tích cuáng và tai biÁn 80

BÁng 3.21 Ph°¢ng tián cÇt nhu mô và xử lý cuáng 80

BÁng 3.22 KiÅm tra, c¿m máu, che phą 81

BÁng 3.23 Những khó khn trong quy trình phÃu thuÅt 82

BÁng 3.24 Phân lo¿i và hình thái cÇt gan 83

BÁng 3.25 So sánh thßi gian cÇt gan lãn và cÇt gan nhß 84

BÁng 3.26 Thßi gian phÃu thuÅt, cÇt nhu mô theo lo¿i cÇt gan 84

BÁng 3.27 L°āng máu mÃt 85

BÁng 3.28 Bß an toàn 85

BÁng 3.29 Đá biát hóa 85

BÁng 3.30 Kích th°ãc và sá l°āng u trên giÁi phÃu bánh 86

BÁng 3.31 Phân lo¿i giai đo¿n sau má theo TNM 86

BÁng 3.32 Sinh hoá và đông máu ngày 1, 3, 5 sau phÃu thuÅt 87

BÁng 3.33 Chã sá huyÁt học ngày 1, 3, 5 sau phÃu thuÅt 87

BÁng 3.34 BiÁn chćng sau má 88

BÁng 3.35 Phân đá biÁn chćng theo Clavien - Dindo 88

BÁng 3.36 Thßi gian hßi phăc sau má 89

BÁng 3.37 Ành h°áng cąa giai đo¿n BCLC vãi biÁn chćng 89

BÁng 3.38 Ành h°áng cąa hình thái cÇt gan vãi biÁn chćng 90

BÁng 3.39 Ành h°áng hình thái cÇt gan đÁn xét nghiám sau má ngày thć 5 90

BÁng 3.40 Các yÁu tá Ánh h°áng đÁn thßi gian sáng thêm 100

BÁng 3.41 KÁt quÁ phân tích đa biÁn theo thßi gian sáng thêm 101

Đ¾T VÂN ĐÀ

Ung th° gan nguyên phát mà chą yÁu ung th° biÅu mô tÁ bào gan là mát bánh lý ác tính phá biÁn á Viát Nam và trên thÁ giãi Theo tháng kê cąa c¢ quan nghiên cću ung th° quác tÁ (Globocan 2020) °ãc tính Viát Nam có khoÁng 26.418 tr°ßng hāp ung th° mãi mßi nm và đây là lo¿i ung th° phá biÁn thć 1 á nam giãi và thć 5 á nữ giãi [1] Viát Nam cũng là quác gia có tÿ lá mÇc ung th° gan cao do liên quan đÁn tình tr¿ng nhißm virus viêm gan B và virus viêm gan C [2]

Hián nay, có nhiÃu ph°¢ng pháp điÃu trå ung th° tÁ bào gan đ°āc áp dăng nh°: phÃu thuÅt cÇt gan, ghép gan, đát nhiát cao t¿n& Tuy nhiên, phÃu thuÅt cÇt gan vÃn đ°āc đánh giá là ph°¢ng pháp điÃu trå c¢ bÁn và hiáu quÁ [2],[3]

Theo thßi gian, ph°¢ng pháp và kā thuÅt cÇt gan có nhiÃu tiÁn bá đáng kÅ Má đ¿u, cÇt gan không theo cÃu trúc giÁi phÃu xÁy ra nhiÃu nguy c¢ nh° chÁy máu, ho¿i tử nhu mô gan còn l¿i&Ngày nay, phÃu thuÅt cÇt gan trong ung th° đã trá nên an toàn, hiáu quÁ h¢n nhß vào sự hiÅu biÁt và cÃu trúc cuáng m¿ch - mÅt trong gan cÃp đá thùy, phân thùy, h¿ phân thùy; hiÅu biÁt và chćc nng gan, l°āng giá dự trữ gan c¿n và đą đÅ duy trì sự sáng&[4] Nm 1952 đ°āc xem là cát mác cąa cÇt gan theo cÃu trúc giÁi phÃu trong gan do Lortat-Jacob và Robert Nm 1963, Tôn ThÃt Tùng đã cÁi tiÁn kā thuÅt dựa theo nguyên lý: tìm và buác các cuán m¿ch trong nhu mô gan nhß sự hiÅu biÁt cÁn k¿ và giÁi phÃu m¿ch máu đ°ßng mÅt trong nhu mô gan [4],[3],[5] ¯u điÅm cąa ph°¢ng pháp này là thßi gian phÃu thuÅt nhanh chóng, giÁm đ°āc tai biÁn do bÃt th°ßng giÁi phÃu cuáng gan& Nh°ng ph°¢ng pháp này đòi hßi phÃu thuÅt viên có kinh nghiám nhÅn đånh các rãnh tự nhiên và kā nng khéo; kháng chÁ cuáng gan toàn bá gây thiÁu máu toàn bá gan, gây ć máu ruát đÁc biát Ánh h°áng tãi bánh nhân có bánh lý gan m¿n tính, x¢ gan Nm 1982, Henry Bismuth đ°a ra kā thuÅt cÇt gan phái hāp ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng và Lortat - Jacob [6] Nm 1986, Takasaki giãi thiáu kā thuÅt

cÇt gan có kiÅm soát cuáng Glisson ngoài gan Kā thuÅt này giúp phÃu thuÅt viên cÇt gan theo đúng giÁi phÃu, xác đånh rõ dián cÇt giữa các phân thuỳ, h¿ phân thuỳ, h¿n chÁ tái đa thiÁu máu nhu mô gan còn l¿i và tránh phát tán tÁ bào ung th° sang các phân thuỳ khác trong má [7],[8] Viác kÁt hāp ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng và Takasaki trong cÇt gan giúp h¿n chÁ các nh°āc điÅm mà từng ph°¢ng pháp riêng r¿ có thÅ gÁp

T¿i Viát Nam, cÇt gan theo ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp vãi kiÅm soát cuáng gan theo kiÅu Takasaki b°ãc đ¿u đ°āc công bá trong các nghiên cću cąa D°¢ng Huỳnh Thián, Ninh Viát KhÁi, Vũ Vn Quang& đã có kÁt quÁ b°ãc đ¿u đáng kích lá vãi tÿ lá kiÅm soát cuáng thành công 98,4 - 100%; tÿ lá tai biÁn dao đáng 1,3 - 17,8% [9],[10],[11].

T¿i Bánh vián Hữu nghå Đa khoa Nghá An, là Bánh vián Đa khoa tuyÁn cuái BÇc Trung Bá Từ nm 2010, đã thực hián cÇt gan theo ph°¢ng pháp Tôn ThÃt Tùng trong điÃu trå ung th° tÁ bào gan Nh°ng ch°a có nghiên cću nào đánh giá kā thuÅt và kÁt quÁ cąa ph°¢ng pháp cÇt gan Tôn ThÃt Tùng kÁt hāp Takasaki

Từ tình hình thực tißn đó, chúng tôi tiÁn hành thực hián đà tài <Nghiên

cāu āng dụng cắt gan bằng ph°¡ng pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung th° tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An= vãi

2 măc tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bệnh lý liên quan đến chỉ định và kỹ thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki trong điều trị ung thư tế bào gan

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp Takasaki điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An

Ch°¢ng 1

TäNG QUAN TÀI LIÆU

1.1 GIÀI PHÈU, PHÂN CHIA VÀ BI¾N ĐäI GIÀI PHÈU GAN 1.1.1 GiÁi phÉu gan

Gan là t¿ng lãn nhÃt c¢ thÅ, chiÁm tãi 2% trọng l°āng c¢ thÅ á ng°ßi tr°áng thành và 5% á trẻ mãi sinh Nó là c¢ quan thiÁt yÁu cho đßi sáng vì nó thực hián rÃt nhiÃu ho¿t đáng chuyÅn hóa c¿n thiÁt cho sự án đånh nái môi, dinh d°ÿng và đà kháng [12]

Gan có 2 mÁt: mÁt hoành và mÁt t¿ng Hai mÁt cách nhau bái mát bß sÇc á tr°ãc d°ãi gọi là bß d°ãi Gan đ°āc cá đånh bái 3 yÁu tá: T*nh m¿ch chą d°ãi, các dây chÉng gan và lá phúc m¿c, áp lực trong á băng

Hình 1.1 Hình thà ngoài cÿa gan

* Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13]

1.1.2 Phân chia gan

Phân chia thùy gan dựa trên c¢ sá phân bá các thành ph¿n trong bao Glisson (bá ba t*nh m¿ch cửa, đáng m¿ch gan và đ°ßng mÅt) và t*nh m¿ch gan Nhìn chung, đã có sự tháng nhÃt đ°āc cách phân chia thùy gan trên thÁ giãi và đ°āc các nhà phÃu thuÅt đßng thuÅt [14]

Hái nghå gan mÅt tuỵ quác tÁ họp t¿i Brisbane nm 2000 đã đ°a ra mát sá thuÅt ngữ riêng trong phân chia gan nh°: phân thùy (segments) là đ¢n vå c¢ sá

(Tôn ThÃt Tùng gọi là h¿ phân thùy), sử dăng sá À-rÅp thay cho sá La mã, trên phân thùy là khu (sections) (Tôn ThÃt Tùng gọi là phân thùy)[15] Trong khuôn khá luÅn án này sử dăng thuÅt ngữ theo phân chia gan cąa Tôn ThÃt Tùng và sá À rÅp đÅ xác đånh tên h¿ phân thùy

1.1.2.1 Couinaud

Couinaud dựa theo t*nh m¿ch cửa đÅ phân chia gan Ông lÃy khe giữa (khe cửa chính) đÅ chia gan thành hai ph¿n là nửa gan phÁi và nửa gan trái TiÁp đó, mßi nửa gan đ°āc chia thành hai ph¿n, mßi ph¿n đ°āc gọi tên là khu vực Nh° vÅy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu c¿nh giữa trái, khu c¿nh giữa phÁi, khu bên phÁi Các khu l¿i đ°āc chia thành các phân thùy đ°āc đánh sá từ 1 đÁn 9 theo chiÃu kim đßng hß nhìn từ mÁt trên gan [16]

Hình 1.2 Phân chia gan theo Couinaud

* Nguồn: Theo Dudeja (2017)[17]

A: Nhìn chếch bên trái; B: Nhìn từ phía trước

Gan phÁi và gan trái tách biát nhau bái rãnh chính, rãnh theo trăc t*nh m¿ch gan giữa Gan phÁi bao gßm phân thùy 5, 6, 7, 8 Phân thùy 5, 8 hāp thành khu c¿nh giữa phÁi Phân thùy 6, 7 hāp thành khu bên phÁi Gan trái gßm các phân thùy 2, 3, 4 Phân thùy 4 là khu bên c¿nh giữa trái Phân thùy 2, 3 hāp thành khu bên trái Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi

t°¢ng ćng vãi ph¿n gan phía tr°ãc t*nh m¿ch chą Thùy đuôi có những t*nh m¿ch trên gan đác lÅp, các t*nh m¿ch này đá trực tiÁp vào t*nh m¿ch chą

Nm 1998, Couinaud chia nhß thùy đuôi dựa vào phân bá t*nh m¿ch cửa, đ°ßng mÅt và t*nh m¿ch gan giữa thành 2 ph¿n: ph¿n bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), ph¿n bên phÁi là phân thuỳ 9, lÃy đ°ßng đi cąa t*nh m¿ch gan giữa làm đ°ßng phân chia [16]

1.1.2.2 Tôn Thất Tùng

Theo Tôn ThÃt Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chã nên dùng đÅ gọi các thuỳ cá điÅn theo hình thÅ ngoài cąa gan: thuỳ phÁi và thuỳ trái ngn cách nhau bái khe dây chÉng tròn hay khe rán, còn l¿i gan đ°āc phân chia theo sự phân bá cąa đ°ßng mÅt [18],[19]

Hai nửa gan phÁi và trái ngn cách nhau bái khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phÁi đ°āc chia thành phân thùy tr°ãc và phân thùy sau ngn cách nhau bái khe bên phÁi; nửa gan trái đ°āc chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngn cách nhau bái khe dây chÉng tròn (khe rán) Riêng thuỳ đuôi đ°āc gọi là phân thùy l°ng

Các phân thùy l¿i đ°āc chia thành các h¿ phân thùy và đ°āc đánh sá giáng các phân thùy cąa Couinaud từ 1 đÁn 8 Nh° vÅy, Tôn ThÃt Tùng phân chia: 8 h¿ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giÁ Anh - Mā Đà nghå mãi cąa Tôn ThÃt Tùng chą yÁu và danh pháp, há tháng hoá l¿i các đ¢n vå phân chia theo cách sÇp xÁp cąa Viát Nam Cách gọi tên và há tháng hoá nh° vÅy rÃt thuÅn tián cho các nhà phÃu thuÅt khi gọi tên các phÃu thuÅt t°¢ng ćng, đßng thßi dß dàng trao đái thông tin, tránh sự nh¿m lÃn [19]

Nh° vÅy, Tôn ThÃt Tùng chia gan làm 2: gan phÁi và gan trái, ngn cách nhau bái khe cửa chính Gan phÁi bao gßm cą đuôi, phân thùy sau (h¿ phân thùy 6, 7), phân thùy tr°ãc (h¿ phân thùy 5, 8) Gan trái bao gßm phân thùy l°ng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (h¿ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa

(phân thùy 4) Phân thuỳ giữa ngn cách vãi phân thùy bên bái khe cửa rán (dọc chß bám dây chÉng tròn), h¿ phân thùy 2 và 3, ngn cách nhau bái khe cửa trái Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy l°ng Tôn ThÃt Tùng cũng đà nghå cách phân chia giáng cąa Couinaud nh°ng đái các phân thùy thành các h¿ phân thùy

1.1.2.3 Takasaki

Các thành ph¿n trong gan cąa cuáng Glisson liên tăc vãi ph¿n ngoài gan vì và mÁt giÁi phÃu chúng có cùng cÃu trúc CÃu trúc này bao gßm đáng m¿ch gan, t*nh m¿ch cửa và đ°ßng mÅt, đ°āc bọc bÉng mô liên kÁt và sau đó đ°āc bao bọc bái phúc m¿c đÅ t¿o thành mát bó x¢ (gọi là bao Glisson) Do đó, dây chÉng gan tá tràng có thÅ đ°āc coi là thân chính cąa cuáng Glisson, má ráng thành hai nhánh t¿i rán gan; các nhánh chính phÁi và trái Nhánh bên phÁi đ°āc chia thành hai nhánh thć cÃp, trong khi nhánh bên trái tiÁp tăc là mát ph¿n ngang vãi nhánh thć cÃp [7]

Hình 1.3 Phân chia gan theo Takasaki

* Nguồn: Theo Takasaki (1998)[7] Theo Yamamoto (2012)[20]

Viác cung cÃp máu cąa gan có ngußn gác từ ba nhánh thć cÃp cąa cuáng Glisson, và mßi nhánh đóng góp vào mát phân thùy gan Do đó, gan có thÅ

đ°āc tách thành ba phân thùy: phÁi, giữa và trái Khu vực bá sung, đ°āc gọi là thùy đuôi, đ°āc cung cÃp trực tiÁp từ nhánh chính Ba phân thùy có cùng kích th°ãc và mßi ph¿n đóng góp khoÁng 30% táng khái l°āng 10% còn l¿i cąa táng khái l°āng là thùy đuôi [7],[8]

Takasaki đã dựa vào đÁc điÅm này đÅ chia gan thành: thuỳ đuôi t°¢ng ćng vãi h¿ phân thùy 1, phân thùy trái t°¢ng ćng vãi h¿ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa t°¢ng ćng vãi phân thùy tr°ãc (h¿ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phÁi t°¢ng ćng vãi phân thùy sau (h¿ phân thùy 6 - 7)

1.1.3 Bi¿n đåi giÁi phÉu t¿i cuáng gan và āng dăng

PhÃu thuÅt cÇt gan chã đ°āc phát triÅn và hoàn thián nhß những khám phá cÃu trúc giÁi phÃu gan, đÁc biát là phân chia gan và những biÁn đái bÃt th°ßng các cÃu trúc trong gan bao gßm đáng m¿ch gan, t*nh m¿ch gan, t*nh m¿ch cửa và đ°ßng mÅt NÇm đ°āc giÁi phÃu bÃt th°ßng gan là b°ãc quan trọng đ¿u tiên trong phÃu thuÅt gan nói chung và cÇt gan theo giÁi phÃu nói riêng, tránh đ°āc sai l¿m cũng nh° biÁn chćng sau má

1.1.3.1 Mảng rốn gan

Bao Glisson đ°āc Johannis Walaeus phát hián ra nm 1640 và đ°āc miêu tÁ bái Francis Glisson nm 1654 Cuáng Glisson bao gßm TM cửa, ĐM gan, đ°ßng mÅt, m¿ch b¿ch huyÁt và th¿n kinh đ°āc bọc trong bao mô liên kÁt á rán gan tr°ãc khi đi vào nhu mô gan Bao tá chćc liên kÁt này tiÁp tăc bọc các thành ph¿n này trong nhu mô gan à rán gan bao tá chćc này dày lên t¿o thành mÁng rán gan Há tháng mÁng rán gan phą rán gan, gi°ßng túi mÅt, khe rán và khe dây chÉng TM Bß tr°ãc trên cąa mÁng rán gan có thÅ tách khßi nhu mô gan mà không gây tán th°¢ng m¿ch nào Có thÅ tách TM cửa khßi mÁng rán gan, nh°ng đ°ßng mÅt thì khó khn h¢n nhiÃu và dß gây tán th°¢ng đ°ßng mÅt do mÁng rán gan liên quan chÁt ch¿ vãi cÃu trúc này [13]

Hình 1.4 MÁng rán gan

* Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13] Theo Yutaro Kikuchi (2019)[21]

1.1.3.2 Biến đổi giải phẫu động mạch gan

Đáng m¿ch gan là thành ph¿n có nhiÃu biÁn đái nhÃt trong cuáng gan Qua nhiÃu nghiên cću bÉng phÃu tích, b¢m chÃt chã thå màu, làm tiêu bÁn n mòn, chăp đáng m¿ch gan cąa các tác giÁ châu Âu, châu Á nh°ng phân lo¿i theo Hiatt 1994 đ°āc sử dăng khá phá biÁn

* Phân loại theo Hiatt (1994):

PhÃu tích gan trên 1000 tr°ßng hāp Hiatt (1994) chia 6 nhóm biÁn đái giÁi phÃu đáng m¿ch gan [22]

Hình 1.5 Phân lo¿i đßng m¿ch theo Hiatt

* Nguồn: Theo Hiatt (1994) [22]

PhÃu thuÅt: nÇm bÇt đ°āc các d¿ng biÁn đái đáng m¿ch gan giúp phÃu thuÅt viên có thÅ nhanh chóng nhÅn biÁt đ°āc nhánh m¿ch trong quá trình phÃu tích Trong phÃu thuÅt cÇt gan có cÁp kiÅm soát m¿ch máu chọn lọc thì hiÅu đ°āc các d¿ng biÁn đái đáng m¿ch gan giúp viác kiÅm soát m¿ch an toàn và hiáu quÁ

1.1.3.3 Biến đổi giải phẫu cÿa tĩnh mạch cửa

TM cửa là thành ph¿n ít biÁn đái nhÃt, biÁn đái giÁi phÃu TM cửa có

thÅ là: biÁn đái và nguyên ąy, biÁn đái và liên quan, biÁn đái và ngành cùng BiÁn đái và ngành cùng là d¿ng biÁn đái rÃt đ°āc quan tâm trong phÃu thuÅt

T¿i rán gan thân chính TM cửa chia thành các ngành cùng, thông th°ßng TM cửa trái ít biÁn đái [19]:

* Phân loại theo Torres

Alonso-Torres và cáng sự phân lo¿i TM cửa làm 5 d¿ng [23]:

- D¿ng A (d¿ng bình th°ßng - chiÁm đa sá 92,5%): có TM cửa phÁi và trái

- D¿ng B (trifurcation - 2,5%): không có t*nh m¿ch cửa phÁi, hay TM phÁi chia sãm t¿i rán gan

- D¿ng C (2,5%): TM cửa phân thuỳ tr°ãc xuÃt phát từ TM cửa trái á ngoài gan

- D¿ng D (1,7%): TM cửa phân thuỳ tr°ãc xuÃt phát từ TM cửa trái á trong gan

- D¿ng E (0,8%): Không phân chia từ thân TM cửa cho hai gan

Hình 1.6 Phân lo¿i t*nh m¿ch cāa theo Torres

* Nguồn: Theo Alonso Torres (2005) [23]

* Āng dụng

PhÃu thuÅt viên phÁi nÇm vững giÁi phÃu TM cửa và các d¿ng biÁn đái giÁi phÃu TM cửa, giúp tránh gây tán th°¢ng cÃu trúc này Thân t*nh m¿ch cửa ph¿n trên tá tràng và đ¿u tuỵ h¿u nh° không có nhánh bên nào và dính vãi đáng m¿ch gan, áng mÅt chą bái tá chćc liên kÁt khá lßng lẻo nên có thÅ phÃu tích dß dàng t*nh m¿ch cửa khßi các thành ph¿n này á cuáng gan Trong kiÅm soát chọn lọc m¿ch máu khi cÇt gan theo Takasaki là kiÅm soát toàn bá cuáng Glisson, không tách riêng biát từng thành ph¿n cuáng gan, do đó s¿ h¿n chÁ tán th°¢ng trong tr°ßng hāp biÁn đái giÁi phÃu Đây là °u điÅm nái bÅt cąa kā thuÅt này [8]

1.1.3.4 Biến đổi giải phẫu cÿa đ°ờng mật

Những hiÅu biÁt và biÁn đái giÁi phÃu đ°ßng mÅt ngoài gan là rÃt c¿n thiÁt trong thực hành phÃu thuÅt gan mÅt àng gan trái ít có biÁn đái, ng°āc

l¿i áng gan phÁi th°ßng có những biÁn đái mà theo Couinaud áng này không thÃy trên 43% còn theo Tôn ThÃt Tùng là trên 55% [18]

Những biÁn đái giÁi phÃu xÁy ra á túi mÅt là rÃt ít gÁp nh° hián t°āng không có túi mÅt, túi mÅt đôi vãi hai áng tách biát hoÁc chung mát áng túi mÅt, túi mÅt có vách, túi mÅt có túi thừa bÁm sinh

* Phân loại Couinaud

- 12% áng mÅt khu sau phÁi, áng mÅt khu tr°ãc phÁi và áng gan trái gÁp nhau t¿i mát điÅm

- 20% áng mÅt khu vực gan phÁi đá sai vå trí vào áng gan chung: trong đó 16% áng mÅt khu tr°ãc phÁi đá vào áng gan chung và 4% áng mÅt khu sau phÁi đá vào áng gan chung

- 6% áng mÅt khu vực gan phÁi đá vào áng gan trái, trong đó 5% áng mÅt khu sau phÁi đá vào áng gan trái và 1% áng mÅt khu tr°ãc phÁi đá vào áng gan trái

- 3% không có ngã ba đ°ßng mÅt

- 2% áng mÅt khu sau phÁi đá vào cá túi mÅt hoÁc đá vào áng túi mÅt [13]

* Phân loại theo Healey và Schroy

Hình 1.7 Phân lo¿i đ°ãng mËt theo Healey và Schroy

* Nguồn: Theo Blumgart (2017) [13]

* Āng dụng

NÇm đ°āc giÁi phÃu đ°ßng mÅt và các d¿ng biÁn đái cąa nó ra rÃt quan trọng trong phÃu thuÅt gan mÅt nói chung cũng nh° cÇt gan và ghép gan nói riêng Trong ghép gan từ ng°ßi cho sáng thì những biÁn đái giÁi phÃu đ°ßng mÅt nh° áng PT sau đá vào áng gan trái đ°āc coi là cháng chã đånh lÃy gan đÅ ghép Trong phÃu thuÅt cÇt gan đÁc biát là cÇt gan theo ph°¢ng pháp Lortat-Jacob thì theo nguyên tÇc là phÃu tích và cÇt ĐM, TM cửa và đ°ßng mÅt á ngoài gan tr°ãc khi cÇt vào nhu mô, tuy nhiên do nguy c¢ gây tán th°¢ng đ°ßng mÅt bên gan đÅ l¿i khi có biÁn đái giÁi phÃu nên nhiÃu tác giÁ khuyên nên cÇt đ°ßng mÅt sau cùng khi đã cÇt nhu mô gan và bác lá rõ đ°ßng mÅt

1.1.4 GiÁi phÉu bao Laennec

Vào nm 1802, Laennec l¿n đ¿u mô tÁ mát màng riêng là mát cÃu trúc khác biát vãi thanh m¿c, gọi là bao riêng cąa gan Sugioka và cáng sự tin rÉng bao Laennec là cÃu trúc quan trọng đÅ tiêu chuÁn hóa kā thuÅt kiÅm soát cuáng Glisson trong cÇt gan [24] Do đó, các cuáng Glisson đ°āc tách ra khßi bao Laennec và không chã có các cuáng Glisson chính (cuáng Glisson phÁi và trái) mà còn các cuáng Glisson phân thuỳ và h¿ phân thuỳ t¿i rán gan Khái niám này chćng minh các °u điÅm cąa kā thuÅt kiÅm soát cuáng Glisson theo Takasaki [25]

Hình 1.8 S¢ đã 6 cång theo Sugioka

* Nguồn: Theo Sugioka (2017) [24]

ĐÅ thuÅn lāi viác bác lá từng cuáng Glisson ngoài gan, Sugioka và cáng sự đ°a ra 4 vùng giÁi phÃu và 6 cáng vào c¿n nhÅn biÁt t¿i vùng rán gan 4 vùng giÁi phÃu gßm: mÁng Arantius, mÁng túi mÅt, mÁng rán gan và cuáng vùng PT đuôi (S1C và S1L)

1.1.5 Chāc nng sinh lý cÿa gan

Gan là tuyÁn lãn nhÃt cąa c¢ thÅ, có nhiÃu chćc nng phćc t¿p Tóm tÇt những chćc nng chính cąa gan [26],[14]:

- Gan là c¢ quan dự trữ: Gan dự trữ glycogen, lipid, các protein, vitamin A, vitamin B, máu và các chÃt tham gia vào quá trình t¿o hßng

- Chćc nng táng hāp: Gan táng hāp các protein huyÁt t°¢ng, fbrinogen, phćc há protrombin, heparin

- Chćc nng t¿o và phá huÿ hßng c¿u

- Chćc nng chuyÅn hóa: Gan là trung tâm cąa các quá trình chuyÅn hóa glucid (đÁc biát là vai trò cąa glycogen gan và sự điÃu hòa đ°ßng huyÁt), chuyÅn hóa lipid và chuyÅn hóa

- Chćc nng bÁo vá cąa gan: Gan tham gia bÁo vá c¢ thÅ bÉng cách: + BÉng các phÁn ćng liên hāp ngh*a là gÇn mát chÃt có h¿i hoÁc dÃn chÃt cąa nó vãi mát phân tử hoÁc mát nhóm hóa học khác đÅ t¿o thành mát hāp chÃt bài xuÃt qua n°ãc tiÅu Ví dă: Liên hāp vãi sulfat, glycin, acid glucuronic, acid acetic

+ BÉng cách phá huÿ hoàn toàn: NhiÃu chÃt l¿ đái vãi c¢ thÅ bå phá huÿ hoàn toàn á gan bÉng phÁn ćng oxy hóa, ví dă các alkaloid, strychnin

- Chćc nng đông máu: gan táng hāp h¿u hÁt các yÁu tá đông máu (trừ yÁu tá VIII) Gan bài tiÁt muái mÅt, có tác dăng hÃp thu các vitamin K Vitamin K c¿n thiÁt cho sự thành lÅp các yÁu tá II,VII, IX, X

1.2 CHÆN ĐOÁN UNG TH¯ T¾ BÀO GAN 1.2.1 ChÇn đoán xác đánh ung th° gan t¿ bào gan

Trên thÁ giãi có nhiÃu hiáp hái nghiên cću và các tiêu chuÁn chÁn đoán, phác đß h°ãng dÃn chÁn đoán ung th° tÁ bào gan Hai phác đß chÁn đoán đ°āc sử dăng phá biÁn hián nay là cąa hái nghiên cću bánh lý gan Mā (AASLD) và Hiáp hái nghiên cću bánh gan và ung th° Châu Âu (EASL-EORCT)

1.2.1.1 Chẩn đoán ung th° tế bào gan cÿa EASL-EORCT

Ph°¢ng tián chÁn đoán hình Ánh là mát ph¿n thiÁt yÁu cąa chÁn đoán ung th° biÅu mô tÁ bào gan Các h°ãng dÃn tr°ãc đây cąa EASL- EORTC cąa Châu Âu đã nêu lên những lo ng¿i tÅp trung đÁc biát vào hai khía c¿nh cąa chÁn đoán UTTBG: tiêu chuÁn chÁn đoán theo kích th°ãc khái u và hình Ánh điÅn hình u Theo h°ãng dÃn cąa EASL (2012): khái u có kích th°ãc nhß d°ãi 1cm, BN nên đ°āc theo dõi bÉng siêu âm 4 tháng mát l¿n NÁu khái u giữ nguyên kích th°ãc tiÁp tăc theo dõi bÉng siêu âm Khái u 1-2cm c¿n đ°āc tiÁn hành 2 ph°¢ng pháp CĐHA đáng học (CLVT và CHT có thuác đái quang hoÁc siêu âm cÁn âm) NÁu có hình Ánh điÅn hình cąa UTTBG trên cÁ hai ph°¢ng pháp thì có thÅ chÁn đoán xác đånh mà không c¿n làm thêm xét nghiám NÁu chã 1 ph°¢ng pháp có hình Ánh điÅn hình thì c¿n phÁi làm sinh thiÁt chÁn đoán NÁu khái u >2cm, chã c¿n 1 ph°¢ng pháp CĐHA đáng học có hình Ánh UTTBG điÅn hình là đą đÅ chÁn đoán Trong tr°ßng hāp khái u >2cm nh°ng CĐHA không điÅn hình c¿n tiÁn hành sinh thiÁt chÁn đoán [27]

Quy trình chÁn đoán và theo dõi này đ°āc đ¢n giÁn hóa h¢n trong h°ãng dÃn nm 2018 cąa EASL Theo h°ãng dÃn này chã chia kích th°ãc u thành 2 lo¿i < 1 cm và > 1 cm, kÁt hāp chăp CLVT đa dãy hoÁc CHT có tiêm chÃt t°¢ng phÁn ngo¿i bào hay gadoxetic axit Và chã c¿n 1 ph°¢ng pháp có hình Ánh điÅn hình là có thÅ chÁn đoán NÁu không chÁn đoán hình Ánh không điÅn hình thì c¿n sinh thiÁt gan [28]

1.2.1.2 Chẩn đoán ung th° tế bào gan cÿa AASLD

Quy trình chÁn đoán và theo dõi cąa AASLD 2011 đ°āc phát triÅn và rút gọn h¢n so vãi quy trình 2005 Theo h°ãng dÃn này tÃt cÁ các tán th°¢ng d¿ng nát <1cm c¿n đ°āc theo dõi và kiÅm tra đånh kỳ trên siêu âm 3 tháng/l¿n Các tán th°¢ng có kích th°ãc >1cm đ°āc chÁn đoán bÉng chăp CLVT hoÁc CHT có tiêm thuác đái quang, chã mát ph°¢ng pháp có hình Ánh điÅn hình là đą đÅ chÁn đoán xác đånh NÁu CĐHA không điÅn hình BN c¿n đ°āc làm sinh thiÁt chÁn đoán H°ãng dÃn này không còn nhÇc tãi vai trò cąa AFP trong chÁn đoán xác đånh UTTBG

L°āc đã 1.1 Phác đã chÇn đoán ung th° biÃu mô t¿ bào gan theo Hßi nghiên cāu bÇnh lý gan Mā (AASLD) [29]

1.2.1.3 Phác đồ chẩn đoán và điều trị UTTBG cÿa Bộ Y tế Việt Nam (2020)

L°āc đã 1.2 ChÇn đoán và điÁu trá Bß Y t¿ ViÇt Nam 2020 [30]

1.2.2 ChÇn đoán giai đo¿n

Viác chÁn đoán giai đo¿n là cực kỳ quan trọng, thiÁt yÁu, giúp tiên l°āng và đ°a ra bián pháp điÃu trå phù hāp Trong sá đó, có những bÁng phân lo¿i chą yÁu đÅ tiên l°āng bánh nhân nh°: Okuda 1985, CLIP 1998 (Cancer of the Liver Italian Program), há tháng phân lo¿i TNM 2018 Cho đÁn nay, ch°a có há tháng phân lo¿i giai đo¿n nào đ°āc đßng thuÅn sử dăng trên toàn thÁ giãi, tuy nhiên há tháng BCLC chća cÁ 3 yÁu tá: đÁc điÅm khái u, chćc nng gan và thÅ tr¿ng bánh nhân do đó đÁm bÁo đ°āc các tiêu chí c¿n thiÁt cho viác phân lo¿i UTTBG

1.2.2.1 Phân loại giai đoạn theo TNM 2018

T0 Không có bÉng chćng u nguyên phát IB T1bN0M0 T1 Khái u đ¢n đác f 2cm hoÁc ch°a xâm lÃn m¿ch II T2N0M0 T1a Khái u đ¢n đác f 2cm IIIA T3N0M0 T1b Khái u đ¢n đác > 2cm ch°a xâm lÃn m¿ch IIIB T4N0M0 T2 Khái u đ¢n đác > 2cm có xâm lÃn m¿ch hoÁc nhiÃu

khái u nh°ng có kích th°ãc <5 cm IVA TbkN1M0 T3 NhiÃu khái u, ít nhÃt mát khái u > 5cm IVB TbkNbkM1 T4 Khái u đ¢n đác hoÁc nhiÃu khái u kích th°ãc bÃt kỳ

xâm lÃn các nhánh lãn TM cửa hoÁc TM hoÁc khái u xâm lÃn trực tiÁp vào các t¿ng lân cÅn ngoài túi mÅt hoÁc xuyên thąng phúc m¿c t¿ng

H¿ch vùng

Nx Không xác đånh đ°āc di cn h¿ch vùng N0 Không có di cn h¿ch vùng

N1 Có di cn h¿ch vùng

Di cn xa

M0 Không di cn xa M1 Di cn xa

* Nguồn: Theo AJCC 8th 2018 [31]

1.2.2.2 Phân loại theo BCLC 2018

CÅp nhÅt mãi cąa há tháng phân lo¿i BCLC là vào nm 2018 à phiên bÁn này, ba tác giÁ A Forner, J M Llovet, M Reig và J Bruix đã bá sung hai sửa đái rÃt quan trọng: không chã sử dăng bÁng điÅm Child-Pugh (bÁng 1.2) đÅ đánh giá chćc nng gan và đ°a thêm các thuác điÃu trå đích khác ngoài Sorafenib đÅ điÃu trå giai đo¿n C [32]

- Giai đoạn rất sớm (giai đoạn 0): Chćc nng gan còn đÁm bÁo; thÅ

tr¿ng PS 0; 1 khái u kích th°ãc f 2cm à giai đo¿n này, ba ph°¢ng án điÃu trå triát cn đÃu có thÅ đ°āc áp dăng: đát u bÉng sóng cao t¿n, cÇt gan, ghép gan

- Giai đoạn sớm (giai đoạn A): Chćc nng gan còn đÁm bÁo; thÅ tr¿ng PS

0; 1 khái u kích th°ãc > 2cm hoÁc 2-3 khái u kích th°ãc f 3cm Tr°ßng hāp có 1 khái u, ph°¢ng án °u tiên lựa chọn là cÇt gan nÁu không có TALTMC và Bilãrubin bình th°ßng (ghép gan nÁu có mát hoÁc cÁ hai yÁu tá TALTMC và Bilirubin tng) Tr°ßng hāp có 2-3 u, ph°¢ng án °u tiên lựa chọn là ghép gan hoÁc đát sóng cao t¿n nÁu kèm theo các bánh lý toàn thân phái hāp

- Giai đoạn trung bình (giai đoạn B): Chćc nng gan còn đÁm bÁo; thÅ

tr¿ng PS 0; có >3 khái hoÁc 2-3 khái nh°ng kích th°ãc >3cm, khái u ch°a xâm lÃn m¿ch máu lãn và ch°a có di cn ngoài gan Lựa chọn điÃu trå hiáu quÁ nhÃt á giai đo¿n này là nút m¿ch hóa chÃt

- Giai đoạn muộn (giai đoạn C): Chćc nng gan còn đÁm bÁo và có ít

nhÃt mát trong các yÁu tá: thÅ tr¿ng PS 1-2; có xâm lÃn m¿ch máu lãn, huyÁt khái t*nh m¿ch cửa; có di cn ngoài gan à giai đo¿n này, ph°¢ng án điÃu trå duy nhÃt là các thuác ćc chÁ phát triÅn u Hián nay trong đó Sorafenib và Lenvatinib đ°āc coi là hai thuác đ¿u tay; tiÁp theo đó là các thuác nh°: Regorafenib, Carbozantinib, Ramucirubab

- Giai đoạn cuối (giai đoạn D): có ít nhÃt mát trong các yÁu tá: Chćc

nng gan giai đo¿n cuái (ESLD); thÅ tr¿ng tßi vãi PS 3-4 Bián pháp duy nhÃt á giai đo¿n này là chm sóc giÁm nhẹ Tuy nhiên c¿n chú ý những tr°ßng hāp UTTBG kèm chćc nng gan giai đo¿n cuái (Child C; Child B kèm theo các yÁu tá tiên l°āng xÃu nh°: nhißm khuÁn dåch cá ch°ãng, cá ch°ãng tái phát, bánh não gan tái phát, hái chćng gan thÅn&hoÁc điÅm MELD cao) vÃn có chã đånh ghép gan, trừ khi khái u quá to hoÁc nhiÃu khái ngoài tiêu chuÁn ghép gan thì chã còn ph°¢ng án điÃu trå giÁm nhẹ

Nh° vÅy, há tháng phân lo¿i BCLC phân chia UTTBG thành các giai đo¿n vãi hai măc đích: tiên l°āng bánh và lựa chọn bián pháp điÃu trå đ¿u tay t°¢ng ćng

1.2.3 Mßt sá đ¿c điÃm tån th°¢ng liên quan đ¿n chß đánh cÍt gan

Mát sá đÁc điÅm tán th°¢ng cąa UTTBG tr°ãc má bao gßm: (1) chćc nng gan, (2) Alpha-FP tr°ãc má, (3) đÁc điÅm cąa khái u (kích th°ãc và sá l°āng), (4) tình tr¿ng huyÁt khái t*nh m¿ch cửa, (5) giai đo¿n bánh

Đa sá bánh nhân UTTBG có x¢ gan do viêm gan siêu vi, do đó bánh nhân UTTBG c¿n đ°āc đánh giá đ¿y đą chćc nng gan tr°ãc má đÅ lựa chọn mćc đá cÇt gan nhÉm h¿n chÁ biÁn chćng và tử vong

* Các xét nghiệm đánh giá chāc năng gan tr°ớc mổ :

- Thang điểm Child-Pugh gßm 5 thông sá Albumin/ máu, Bilirubin/ máu,

INR, bánh não gan và dåch cá tr°ãng

BÁng 1.1 Thang điÃm Child - Pugh

Bilirubin mol/l (mg/dl) < 34 (< 2) 34-51 (2 - 3) > 51(> 3) Albumin g/l > 35 28 - 35 < 28 Prothrombin% / INR > 65 / < 1.7 40-65 /1.71-2.3 < 40 / > 2.3

Cá tr°ãng Không Nhẹ Vừa, nhiÃu Hôn mê gan Không Thoáng qua, nhẹ Hôn mê

Đánh giá māc đß: Child A: 5-6 điÃm, Child B: 7-9 điÃm, Child C: 10-15 điÃm

- Thang điểm MELD

MELD = 9.57  log(creatinine) + 3.78  log(bilirubin) + 11 2  log(INR)

+ 6.43  nguyên nhân (0: Rượu hoặc tắc mật, 1: virus hoặc nguyên nhân khác) [33]

ĐiÅm MELD có giá trå tiên l°āng nguy c¢ tử vong cąa BN bå x¢ gan sau má cÇt gan [34] BN x¢ gan có điÅm MELD g 11 có nguy c¢ suy gan và tử

vong sau má cao Tuy nhiên, MELD có ít giá trå khi tiên l°āng tử vong sau má á BN cÇt gan không bå x¢ gan [35]

- Thang điểm ALBI: Viác phân lo¿i Child Pugh bå giãi h¿n bái tính chą

quan trong viác đánh giá bánh não gan và cá tr°ãng, mái liên há giữa nßng đá albumin huyÁt thanh và cá tr°ãng và giá trå yÁu tá có biên đá ráng Do đó, nm 2015 Johnson và các cáng sự đã giãi thiáu mát mô hình mãi đÅ đánh giá chćc nng gan chã dựa vào chã sá albumin và bilirubin đ°āc gọi là phân điÅm ALBI Phân lo¿i này đã chćng minh đ°āc lāi ích nó trong viác đánh giá tiên l°āng bánh nhân sau phÃu thuÅt UTTBG [36]

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Khi áp lực t*nh m¿ch cửa trên 10mmHg

(bình th°ßng từ 5-8 mmHg) Tng áp lực t*nh m¿ch cửa không điÃu trå s¿ dÃn đÁn nhiÃu biÁn chćng nguy hiÅm sau má nh° vÿ t*nh m¿ch thực quÁn, báng băng kéo dài và suy gan BN có các dÃu hiáu cąa tng áp lực t*nh m¿ch cửa nh° lách to, tu¿n hoàn bàng há, dãn t*nh m¿ch thực quÁn đá II-III, tiÅu c¿u d°ãi 100.000/mm3 th°ßng là cháng chã đånh phÃu thuÅt

- Xét nghiệm đánh giá độ thanh lọc ICG: Mát sá xét nghiám giúp đánh

giá chính xác và khách quan h¢n chćc nng gan th°ßng đ°āc nhiÃu tác giÁ á Châu Á sử dăng nh°: xét nghiám đánh giá đá thanh lọc ICG, đánh giá khÁ nng bài tiÁt galastose, khÁ nng bài tiÁt aminopyrine Trong đó ICG là xét nghiám đ°āc chÃp nhÅn và sử dăng ráng rãi nhÃt

- Đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan: Khi cÇt gan

lãn, c¿n tính đÁn kích th°ãc ph¿n gan đÅ l¿i nhÉm tránh suy gan sau má - đây là nguyên nhân chą yÁu gây tử vong sau cÇt gan Dựa vào CLVT hoÁc CHT đÅ đo thÅ tích gan còn l¿i (RLV) Ph°¢ng pháp này cho kÁt quÁ rÃt chính xác và đ°āc áp dăng ráng rãi Có hai chã sá quan trọng liên quan đÁn thÅ tích gan còn l¿i đó là chã sá thÅ tích gan còn l¿i trên trọng l°āng c¢ thÅ (RLVBWR) và chã sá thÅ tích gan còn l¿i trên thÅ tích gan chuÁn (RLVSLV)

CÇt gan lãn đ°āc xem là an toàn khi chćc nng gan tát và thÅ tích gan còn l¿i đą đÅ tránh suy gan sau má Nhìn chung RLVBWR > 0,8% hoÁc RLVSLV tái thiÅu đái vãi gan hoàn toàn bình th°ßng là 20-30%, đái vãi BN x¢ gan hoÁc có viêm gan RLVSLV tái thiÅu phÁi đ¿t khoÁng 40% [37]

- Đánh giá tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân

BÁng 1.2 Tình tr¿ng thà chÃt [38]

0 Ho¿t đáng đ¿y đą, cuác sáng bình th°ßng, không có triáu chćng 1 Mát ít triáu chćng, có thÅ ho¿t đáng thÅ lực nhẹ, đi l¿i bình th°ßng 2 Có khÁ nng tự chm sóc bÁn thân nh°ng không thÅ ho¿t đáng thÅ

lực nÁng, nÉm t¿i gi°ßng < 50% thßi gian

3 Tự chm sóc bÁn thân bå giãi h¿n, nÉm t¿i gi°ßng > 50% thßi gian 4 Không thÅ tự chm sóc bÁn thân, nÉm t¿i gi°ßng hoàn toàn

* Alphafetoprotein tr°ớc mổ

AFP (Alpha - fetoprotein): xét nghiám sinh học th°ßng đ°āc sử dăng nhÃt trong chÁn đoán và theo dõi UTTBG Mćc AFP 20 ng/ml là ng°ÿng th°ßng dùng đÅ đánh giá UTTBG trong thực hành lâm sàng, vãi đá nh¿y 60% và đá đÁc hiáu 80% Nßng đá AFP trong huyÁt thanh th°ßng tng cao h¢n trong UTTBG giai đo¿n tiÁn xa so vãi UTTBG giai đo¿n sãm Nh°ng nhìn chung thì giá trå HCC không t°¢ng quan vãi biÅu hián lâm sàng cąa khái u AFP > 400ng/ml á những bánh nhân nguy c¢ cao giúp chÁn đoán UTTBG vãi đá đÁc hiáu > 95% Tuy nhiên khoÁng 20% bánh nhân UTTBG không tng AFP [2]

AFP tng trong khoÁng 75% các tr°ßng hāp UTTBG Mćc tng AFP có thÅ lãn, trên 500 ng/ml cho đÁn > 10000 ng/ml, mćc tng này h¿u nh° đÁc hiáu cho ung th° biÅu mô tÁ bào gan Theo h°ãng dÃn chÁn đoán và điÃu trå

ung th° biÅu mô tÁ bào gan do Bá Y tÁ Viát Nam ban hành, ng°ÿng giá trå chÁn đoán cąa AFP là 400 ng/ml [30] Ng°ßi ta thÃy sau phÃu thuÅt cÇt bß khái u hoÁc sau điÃu trå ung th° gan bÉng ph°¢ng pháp khác, nßng đá AFP giÁm nhanh Sự tng AFP trá l¿i sau điÃu trå thÅ hián bánh tái phát hoÁc thÃt b¿i cąa điÃu trå Vì vÅy AFP còn đ°āc dùng đÅ đánh giá kÁt quÁ điÃu trå và theo dõi tiên l°āng bánh

* Đặc điểm khối u (kích th°ớc và số l°ợng)

Kích th°ãc khái u lãn th°ßng đi kèm vãi xâm lÃn m¿ch máu lãn nh° t*nh m¿ch cửa hay t*nh m¿ch gan, song tã lá tái phát á nhóm u lãn đ¢n đác không có khác biát nhiÃu so vãi nhóm u có kích th°ãc nhß Vãi các BN này, các chã đånh điÃu trå triát cn nh° đát nhiát cao t¿n hay ghép gan là không thÅ thực hián, khi đó phÃu thuÅt cÇt gan trá thành bián pháp điÃu trå triát cn duy nhÃt còn l¿i giúp BN có hi vọng khßi bánh Nghiên cću cąa Zhang (2016), cho thÃy: thßi gian sáng toàn bá (OS) sau 10 nm cąa nhóm bánh nhân có kích th°ãc 3-5 cm: 96,23 tháng; 5-10 cm: 48,08 tháng và > 10 cm: 29, 11 tháng Nh° vÅy u gan kích th°ãc lãn không phÁi là mát cháng chã đånh

VÃ mÁt sá l°āng u, NC cąa Lee (2017) cho thÃy tã lá sáng sau 5 nm á các BN UTTBG nhiÃu khái đ°āc cÇt gan có thÅ lên tãi 60% Các BN đą điÃu kián phÃu thuÅt là các BN có thÅ tích gan còn l¿i sau má phù hāp, không có các bánh lý ngoài gan đi kèm và khái u ch°a xâm lÃn m¿ch máu lãn [39]

* Tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa

UTTBG có huyÁt khái TM cửa ác tính thuác giai đo¿n muán - giai đo¿n C (theo phân lo¿i cąa BCLC 2018), nên tiên l°āng kém Trên lâm sàng phân mćc đá huyÁt khái TMC theo Hái Nghiên cću Ung th° Gan NhÅt BÁn bao gßm [40]:

+ Vp0: không có huyÁt khái trong lòng TMC

+ Vp1: có sự hián dián cąa huyÁt khái á nhánh xa, nh°ng không xâm lÃn đÁn nhánh TMC thć hai (nhánh h¿ phân thùy)

+ Vp2: hián dián huyÁt khái á phân nhánh thć hai cąa há TMC (nhánh phân thùy)

+ Vp3: hián dián huyÁt khái á nhánh thć nhÃt cąa há TMC (nhánh cąa phÁi hoÁc nhánh cửa trái)

+ Vp4: huyÁt khái á thân chính cąa TMC và/hoÁc nhánh TMC bàng há đÁn thùy gan có khái u.

Theo Yamamoto (2015) cho thÃy tã lá sáng thêm toàn bá và tÿ lá sáng thêm không bánh 5 nm cąa 372 bánh nhân HKTMC đ°āc phÃu thuÅt l¿n l°āt là 58,3% và 31,3%, do đó không lo¿i bß chã đånh má cho những d¿ng tán th°¢ng này mà cháng chã đånh chã đái vãi huyÁt khái gây tÇc hoàn toàn thân

chính TM cửa [41]

* Giai đoạn bệnh theo BCLC

Đánh giá, phân lo¿i giai đo¿n ung th° biÅu mô tÁ bào gan rÃt quan trọng vì quyÁt đånh đÁn chiÁn thuÅt điÃu trå và tiên l°āng Hián nay, có nhiÃu há tháng phân chia giai đo¿n bánh khác nhau đ°āc áp dăng đái vãi UTTBG, nh°ng ch°a có há tháng phân chia đ°āc xem nh° toàn dián và đ¿t đ°āc sự đßng thuÅn quác tÁ trong thực hành lâm sàng cũng nh° trong nghiên cću và ung th° biÅu mô tÁ bào gan Chúng tôi sử dăng phân chia giai đo¿n bánh theo BCLC trong lâm sàng bái nhiÃu °u điÅm và tính phá biÁn

1.3 CÁC PH¯¡NG PHÁP ĐIÀU TRà UNG TH¯ T¾ BÀO GAN 1.3.1 Ph°¢ng pháp điÁu trá không phÉu thuËt

* Điều trị triệt căn bằng các ph°¡ng pháp tiêu hÿy tại chỗ

- Tiêm Ethanol hoÁc Axid Acetic

Ban đ¿u kā thuÅt này chã áp dăng cho các tr°ßng hāp UTTBG thÅ 1 khái đ¢n đác, kích th°ãc khái u f 3 cm G¿n đây, nhiÃu tác giÁ đã chą tr°¢ng má ráng chã đånh điÃu trå vãi u gan từ 3-5 cm Ph°¢ng pháp này khá hiáu quÁ,