Giá trị chỉ số albi trong tiên đoán suy gan sau mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - VÕ NHẬT TRƢỜNG GIÁ TRỊ CHỈ SỐ ALBI TRONG TIÊN ĐOÁN SUY GAN SAU MỔ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - VÕ NHẬT TRƢỜNG GIÁ TRỊ CHỈ SỐ ALBI TRONG TIÊN ĐOÁN SUY GAN SAU MỔ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: NT 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Võ Nhật Trƣờng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu: CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ung thư tế bào gan 1.2 Yếu tố nguy ung thư tế bào gan 1.3 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 1.4 Giai đoạn ung thư tế bào gan 1.5 Phương pháp điều trị ung thư tế bào gan 1.6 Phân chia giải phẫu gan 1.7 Các hình thái cắt gan 12 1.8 Phương pháp đo thể tích gan chụp cắt lớp điện toán 13 1.9 Các bảng điểm đánh giá chức gan 14 1.10 Suy gan sau phẫu thuật cắt gan 18 1.11 Yếu tố nguy tiên lượng suy gan sau mổ cắt gan 21 CHƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đối tượng nghiên cứu 24 3.2 Phương pháp nghiên cứu 25 3.3 Cách thức tiến hành 27 3.4 Xử lý số liệu: 28 3.5 Vấn đề y đức: 28 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 29 3.2 Mơ tả chức gan trước mổ theo nhóm bệnh nhân suy gan: 31 3.3 Mô tả biến thiên sau mổ xét nghiệm đánh giá chức gan: 33 3.4 Khảo sát mối liên quan thang điểm đánh giá chức gan trước mổ với kết suy gan sau mổ: 35 CHƢƠNG BÀN LUẬN 41 4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu: 41 4.2 Về tỉ lệ suy gan sau mổ đặc điểm nhóm bệnh nhân suy gan: 44 4.3 Về biến thiên số cận lâm sàng đánh giá chức gan sau mổ: 46 4.4 Về khả tiên lượng suy gan sau mổ thang điểm 47 CHƢƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 TRÍCH DẪN TÀI LIỆU BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT American Association for the Study of Liver Diseases Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ Asian Pacific Association for the Study of Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái the Liver Bình Dương Barcelona Clinic Liver Cancer Hội đồng thuận Ung thư gan Barcelona Bisegmentectomy Cắt phân thùy gan Cancer of the Liver Italian Program Chương trình Ung thư gan nước Ý Eastern Cooperative Oncology Group Hiệp hội Ung thư châu Âu Hepatocellular carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan International Study Group of Liver Surgery Hội nghiên cứu quốc tế phẫu thuật gan Posthepatectomy Liver Failure Suy gan sau mổ cắt gan Radiofrequency ablation Đốt u sóng cao tần Segmentectomy Cắt phân thùy gan Subsegmentectomy Cắt hạ phân thùy gan Trans-arterial Chemo-embolization Nút động mạch gan Trisegmentectomy Cắt phân thùy gan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng việt ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa HPT Hạ phân thùy PT Phân thùy UTTBG Ung thư tế bào gan Tiếng anh AASLD The American Association for the Study of Liver Diseases ALBI Albumin-Bilirubin Grade AFP Alpha-fetoprotein APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer CI Confidence Interval CLIP The Cancer of the Liver Italian Program ECOG The Eastern Cooperative Oncology Group FLV Function Liver Volume HCC Hepatocellular Carcinoma ICG Indocyanine Green retention test ICU Intensive Care Unit ISGLS International Study Group of Liver Surgery INR International Normalized Ratio ISGLS International Study Group of Liver Surgery MELD Model for End-stage of Liver Disease NASH Nonalcoholic steatohepatitis OR Odd Ratio PHLF Posthepatectomy Liver Failure PT Prothrombin Time RLV/BW Remnant Liver Volume/ Body Weight ratio RFA Radiofrequency ablation TACE Trans-arterial Chemo-embolization TLV Total Liver Volume TV Tumor Volume DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG Bảng Phân loại chi tiết giai đoạn UTTBG theo BCLC Bảng Tính điểm bảng phân loại Child - Pugh 16 Bảng Tỷ lệ tử vong theo phân loại Child - Pugh 16 Bảng Tỷ lệ tử vong theo MELD 17 Bảng Phân nhóm điểm ALBI 18 Bảng Tiêu chuẩn suy gan sau mổ cắt gan theo số tác giả 20 Bảng Tỷ lệ tử vong chu phẫu theo phân nhóm suy gan (ISGLS) 21 Bảng 10 Phân nhóm yếu tố nguy suy gan sau mổ cắt gan 22 Bảng 11 Thống kê đặc điểm mẫu nghiên cứu 29 Bảng 12 Chức gan trước mổ theo nhóm suy gan 32 Bảng 13 Phân bố thang điểm Child-Pugh nhóm bệnh nhân suy gan 36 Bảng 14 Phân bố tỉ lệ ALBI grade nhóm bệnh nhân suy gan 37 Bảng 15 Kết kiểm định mối liên quan ALBI grade nhóm bệnh nhân suy gan theo mức độ cắt gan 39 Bảng 16 Tóm tắt số thông số liên quan phẫu thuật tác giả 43 Bảng 17 Tóm tắt tỉ lệ suy gan sau mổ theo nhóm ALBI Child-Pugh 45 Bảng 18 Kiểm định mối liên quan phân nhóm Child-Pugh nhóm bệnh nhân suy gan 49 Bảng 19 Tóm tắt số liệu nghiên cứu tác giả Zou [61] 55 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Biến thiên Bilirubin sau mổ 34 Biểu đồ Biến thiên Albumin sau mổ 34 Biểu đồ Biến thiên PT% sau mổ 35 Biểu đồ Phân bố điểm ALBI theo nhóm bệnh nhân suy gan 38 Biểu đồ Biểu đồ nghiên cứu Johnson [57] 43 Biểu đồ Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48 Biểu đồ So sánh AUC thang điểm dự đoán suy gan sau mổ [59] 51 Biểu đồ Biểu đồ Kaplan-Maier liên quan đến sống cịn sau mổ theo nhóm ALBI (trái) nhóm Child-Pugh (phải) nghiên cứu Zhang [59] 53 Biểu đồ So sánh AUC thang điểm dự đoán suy gan sau mổ [61] 56 Biểu đồ 10 Mô tả tỉ lệ suy gan theo nhóm ALBI 1, [59] 57 Tuy nhiên, số tác giả lại cho thấy điều ngược lại Trong nghiên cứu Chin, điểm trung bình MELD nhóm khơng suy gan suy gan 8.76 11.78 Sau kiểm định, tác giả kết luận thang điểm MELD có giá trị tiên đoán suy gan sau mổ (như yếu tố độc lập) trường hợp sử dụng tiêu chuẩn 50-50 (với p=0.03), giá trị cut-off tốt 13 Cũng nghiên cứu này, tất bệnh nhân có điểm MELD 20 bị suy gan sau mổ [9] Cucchetti cộng nghiên cứu 154 bệnh nhân xơ gan phẫu thuật cắt gan điều trị HCC cho thấy: có 11 bệnh nhân (7.1%) bị suy gan sau mổ dẫn đến tử vong phải trải qua ghép gan cấp cứu (tuy nhiên không rõ tác giả sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan nào) Phân tích đường cong ROC cho thấy bệnh nhân có điểm MELD ≥ 11 có khả cao bị suy gan sau mổ (độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 89%), bệnh nhân có điểm MELD 10 năm chắn không sử dụng tiêu chuẩn suy gan ISGLS 4.4.3 Giá trị thang điểm ALBI dự hậu suy gan sau mổ Từ thang điểm ALBI đời, có nhiều nghiên cứu chứng minh ưu điểm trội so với thang điểm lại việc tiên lượng sống bệnh nhân xơ gan (không bị HCC), tiên lượng sống còn/ tái phát bệnh nhân HCC điều trị Tác giả Johnson nghiên cứu tổng hợp số liệu từ nhiều nghiên cứu khác [24] chứng minh rằng: 52 - Thang điểm ALBI cho khả tiên lượng tốt thang điểm ChildPugh, nhóm bệnh nhân Child-Pugh A, tiên lượng sống bệnh nhân HCC (ở tất giai đoạn điều trị nhiều phương pháp khác nhau) - Bệnh nhân thuộc nhóm ALBI có tiên lượng sống cịn thấp bệnh nhân thuộc nhóm ALBI (dù nhóm phẫu thuật, TACE, RFA hay Sorafenib), kèm theo tỉ lệ tái phát cao Biểu đồ Biểu đồ Kaplan-Maier liên quan đến sống cịn sau mổ theo nhóm ALBI (trái) nhóm Child-Pugh (phải) nghiên cứu Zhang [59] Đối với vai trò dự hậu suy gan sau mổ, theo kết chúng tơi, thang điểm ALBI có giá trị cao hẳn thang điểm Child MELD Nếu xem ALBI biến định lượng, khác biệt trung bình điểm ALBI nhóm nhóm có ý nghĩa với p=0.045 (T-test) Nếu xem ALBI biến định tính, khác biệt tỉ lệ ALBI nhóm nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0.03 (Chi-square) OR=2.2 Chúng nhận thấy yếu tố “cắt gan lớn” yếu tố ảnh hưởng đến suy gan sau mổ (tỉ lệ cắt gan lớn cao, tỉ lệ suy gan nặng nhiều), đồng thời có liên quan với tỉ lệ ALBI (tỉ lệ ALBI cao, chức gan nên phẫu thuật viên định cắt gan lớn ít) Do thực tế OR > 2.2 53 (+) (-) ↑ (+) Hình Sơ đồ mối liên quan điểm ALBI, mức độ cắt gan kết cục suy gan Ngoài yếu tố “cắt gan lớn”, số yếu tố khác trước, sau mổ chứng minh có ảnh hưởng đến suy gan sau mổ Một số tác giả khử nhiễu mơ hình hồi quy đa biến phân tầng Tuy nhiên, đưa yếu tố vào tiêu chuẩn loại trừ để xử lý đơn giản Tham khảo y văn, nhận thấy đến thời điểm chưa có nghiên cứu Việt Nam khảo sát giá trị thang điểm ALBI tiên đoán suy gan sau mổ Ở nước ngoài, từ 2017 đến có số tác giả nghiên cứu so sánh với giá trị tiên đoán Child-Pugh, MELD, ICG R15 Số lượng nghiên cứu thang điểm ALBI ngày nhiều, phần lớn Châu Á, có tác giả cịn đưa thêm trị số “số lượng tiểu cầu” vào, tạo nên thang điểm PALBI (Platelet-Albumin-Bilirubin) Nếu ALBI xem chia nhóm Child A thành phân nhóm , PALBI chia nhóm Child A thành phân nhóm, từ có giá trị phân biệt tốt [29] 54 Trong nghiên cứu Zou [61], số 473 bệnh nhân cắt gan ung thư tế bào gan nguyên phát, có 50 bệnh nhân (10.6%) suy gan sau mổ (theo tiêu chuẩn 50-50) Bảng 18 Tóm tắt số liệu nghiên cứu tác giả Zou [61] Tổng số bệnh nhân Nhóm suy gan ALBI 189 BN BN (4.2%) ALBI 282 BN 41 BN (14.5%) ALBI BN BN (50%) Trung bình ALBI -2.5 Kiểm định p or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks af-ter extended resection in noncirrhotic liver J Am Coll Surg2007;204:22-33 53 Van den Broek M.A., et al., Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment, Liver Int 2008;28:767–780 54 Van de Kerkhove M.P., de Jong K.P., Rijken A.M., de Pont A.C., van Gulik T.M MARS treatment in posthepatectomy liver failure Liver Int 2003;23:44–51 55 Vauthey, J.N., Baer, H.U., Guastella, T., Blumgart, L.H Comparison of outcome between extended and nonextended liver resections for neoplasms Surgery 1993;114:968–975 56 Vauthey JN, Pawlik TM, Abdalla EK, Arens JF, Nemr RA, WeiSH, et al Is extended hepatectomy for hepatobiliary malig-nancy justified? Ann Surg 2004;239:722-30 57 Yamanaka NOkamoto EOriyama T et al A prediction scoring system to select the surgical treatment of liver cancer: further refinement based on 10 years of use Ann Surg 1994;219342- 346 58 Yanaga, K., Kanematsu, T., Takenaka, K et al, Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in elderly patients Am J Surg 1988;155:238–241 59 Zhang ZQ, et al., Ability of the ALBI grade to predict posthepatectomy liver failure and long-term survival after liver resection for different BCLC stages of HCC World J Surg Oncol 2018; 16: 208 60 Zipprich A., Kuss O., Rogowski S Incorporating indocyanin green clearance into the Model for End Stage Liver Disease (MELD-ICG) improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis Gut 2010;59:963–968 61 Zou, H., et al., A Comparative Study of Albumin-Bilirubin Score with Child-Pugh Score, Model for End-Stage Liver Disease Score and Indocyanine Green R15 in Predicting Posthepatectomy Liver Failure for Hepatocellular Carcinoma Patients Dig Dis, 2018 36(3): p 236-243 62 Zheng Y., Yang H., He L Reassessment of different criteria for diagnosing posthepatectomy liver failure: a single-center study of 1683 hepatectomy Oncotarget 2017;8:89269–89277 63 Zimmermann H, Reichen J Hepatectomy: preoperative analysis of hepatic function and postoperative liver failure Dig Surg 1998;15:1–11