Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân chẩn đoán xác định u cơ trơn lành tính thực quản được mổ nội soi ngực bóc u tại khoa Phẫu thuật Tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức và Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian nghiên cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- U cơ lành tính thực quản được chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

- Kích thước u ≥ 2cm theo kết quả siêu âm nội soi và (hoặc) có triệu chứng trên lâm sàng

- Bệnh nhân có chỉ định và được PTNS ngực bóc u (bao gồm cả các trường hợp phải chuyển mổ mở)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không đạt được ≥ 1 các tiêu chuẩn nêu trên

- Bệnh nhân mất liên lạc, không khám lại theo hẹn, hồ sơ nghiên cứu không đầy đủ

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả có theo dõi dọc, không nhóm chứng.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả tiến cứu áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới, đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nên chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

2  2 n: số lượng bệnh nhân tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu p: tỷ lệ phẫu thuật nội soi bóc u cơ thực quản đạt kết quả tốt (không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ, bệnh nhân ra viện ổn định) từ một nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của Sumin Shin năm 2014 27 thì tỷ lệ phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ thực quản đạt kết quả tốt là 77,8%.

: tỷ lệ chính xác mong muốn của nghiên cứu (khoảng sai lệch giữa tỷ lệ phẫu thuật đạt kết quả tốt của nghiên cứu và tỷ lệ phẫu thuật đạt kết quả tốt áp dụng trong quần thể) Chọn  = 0,1. α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05.

Z1- α /2: giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn. Nếu chọn α = 0,05 thì Z1- α /2 = 1,96.

Thay vào công thức trên ta có số BN cần thiết là 66 Như vậy số lượng

BN ≥ 66 là phù hợp với lý thuyết cỡ mẫu và kết quả trong nghiên cứu là đáng tin cậy và có ý nghĩa thống kê.

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian ngiên cứu: từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 9 năm 2020.

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Phẫu thuật Tiêu hoá Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế, theo các bước sau: o Bước 1: Khám, chẩn đoán, lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Thực hiện tại phòng khám chuyên khoa tiêu hoá bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

- Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Tư vấn người bệnh về bệnh, phương pháp điều trị, nguy cơ, đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Ghi nhận các thông tin về đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chất lượng cuộc sống, vào bệnh án nghiên cứu. o Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện phẫu thuật tại phòng mổ

- Bệnh nhân được nhập viện 1 ngày trước mổ, chuẩn bị mổ theo quy trình.

- Thực hiện phẫu thuật bóc u cơ thực quản qua nội soi ngực taị phòng mổ bởi một nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa, do Phó giáo sư Phạn Đức Huấn là trưởng nhóm.

- Ghi nhận các thông tin trong mổ: phương pháp gây mê, tư thế bệnh nhân, các bước phẫu thuật, tai biến trong mổ, chuyển mổ mở, thời gian mổ… vào bệnh án nghiên cứu.

- Nghiên cứu sinh tham gia trong nhóm phẫu thuật để ghi nhận các thông tin về cuộc mổ vào bệnh án nghiên cứu o Bước 3: Điều trị, theo dõi sau mổ tại khoa điều trị

- Bệnh nhân sau mổ được theo dõi, điều trị tại khoa điều trị theo một quy trình thống nhất. gian chụp lưu thông thực quản, thời gian cho ăn, thời gian rút dẫn lưu, kết quả giải phẫu bệnh, thời gian nằm viện. o Bước 4: Khám lại sau mổ

- Khi ra viện bệnh nhân được hẹn tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, sau đó khám lại hàng năm và thời điểm kết thúc nghiên cứu.

- Bệnh nhân được đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ, mức độ cải thiện triệu chứng so với trước mổ vào thời điểm 12 tháng sau mổ.

- Các biến chứng xa: tái phát u, hẹp thực quản, túi thừa thực quản, viêm thực quản trào ngược được đánh giá vào thời điểm sau mổ 12 tháng, sau mổi lẫn khám lại hàng năm và ở thời điểm kết thúc nghiên cứu.

- Thông tin sau mổ được ghi nhận qua khám lại trực tiếp bệnh nhân sau mổ theo hẹn, hoặc phỏng vấn qua điện thoại Chấp nhận các kết quả cận lâm sàng thực hiện tại y tế cơ sở.

- NCS tham gia khám lại bệnh nhân sau mổ cùng các bác sỹ chuyên khoa tại khoa phẫu thuật Tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, hoặc gọi điện trực tiếp cho bệnh nhân để lấy thông tin sau mổ.

Quy trình phẫu thuật

2.3.1 Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm trước mổ bao gồm xét nghiệm chẩn đoán u cơ thực quản và các xét nghiệm đánh giá khả năng phẫu thuật: o Các xét nghiệm chẩn đoán u cơ thực quản: Chụp lưu thông thực quản dạ dày, nội soi thực quản, siêu âm nội soi thực quản, chụp cắt lớp vi tính ngực. sinh hoá máu cơ bản, chức năng đông máu, nhóm máu, điện tâm đồ, siêu âm tim, X Quang ngực, đo chức năng hô hấp.

- Bệnh nhân nhập viện 1 ngày trước mổ, khám gây mê trước mổ, loại khỏi nghiên cứu những trường hợp có tình trạng toàn thân nặng (ASA> 2 điểm) Bệnh nhân được chuẩn bị vệ sinh sạch sẽ và nhịn ăn uống 8 giờ trước mổ Kháng sinh dự phòng được được dùng tại phòng mổ trước khi khởi mê

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, phương pháp mổ, nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ.

- Bệnh nhân và gia đình đọc và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu

- Hệ thống dàn phẫu thuật nội soi

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Dao siêu âm, dao điện đơn cực

2.3.2 Quy trình bóc u cơ qua nội soi ngực

2.3.2.1 Tư thế bệnh nhân và nhóm phẫu thuật

Phẫu thuật qua ngực phải: Được chỉ định cho các khối u ở 2/3 trên thực quản ngực và các khối u ở 1/3 dưới thực quản ngực nhưng nằm ưu thế về bên phải trên kết quả siêu âm nội soi Bệnh nhân tư thế nằm sấp nghiêng trái 30 độ phẫu thuật viên và phụ mổ đứng bên phải bệnh nhân, màn hình đặt bên trái người bệnh đối diện với phẫu thuật viên.

Phẫu thuật qua ngực trái: Được chỉ định cho các khối u ở 1/3 dưới thực quản ngực, nằm ưu thế về bên trái thực quản trên kết quả siêu âm nội soi.Bệnh nhân tư thế nằm sấp nghiêng phải 30 độ phẫu thuật viên và phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, màn hình đặt bên phải người bệnh đối diện với phẫu thuật viên. một bên phổi Vào khoang lồng ngực qua 3 hoặc 4 trocarts tuỳ kích thước, hình thái khối u: o Trocart 10 khoang liên sườn 5 đường nách giữa o Trocart 10 khoang liên sườn 8 đường nách giũa o Trocart 10 khoang liên sườn 9 đường nách sau o Trocart 5 khoang liên sườn 3 đường nách giữa

Tuy nhiên vị trí các trocarts có thể thay đổi theo vị trí khối u trên thực quản.

Hình 2.1 Tư thế sấp nghiêng trái 30 độ Nguồn: Phạm Văn L, Mã số Bệnh nhân: 2020271336 2.3.2.3 Kỹ thuật o Bước 1: Thăm dò, xác định vị trí, bộc lộ khối u

Phổi được làm xẹp và vén xuống bộc lộ thực quản, thông thường u được phát hiện ngay khi bộc lộ thực quản Trong trường hợp cần thiết thực quản được phẫu tích giải phóng quanh chu vi và được kéo nâng lên bằng một dải băng tạo thuận lợi cho việc bộc lộ và phẫu tích u Thậm chí trong một số trường hợp khó, đặc biệt khi u nhỏ, có thể nội soi thực quản trong mổ phối đơn để bộc lộ u dễ dàng hơn nếu u nằm ngay dưới quai tĩnh mạch đơn.

Hình 2.2 Cắt quai tĩnh mạch đơn Hình 2.3 Phẫu tích bộc lộ vị trí u cơ

Nguồn: Phạm Văn L, Mã số Bệnh nhân: 2020271336 o Bước 2: Bóc u cơ

Lớp cơ thực quản được mở ngay trên khối u theo chiều dọc, trong trường hợp u lớn, đặc biệt là các khối u cơ khổng lồ lồi sâu vào trung thất, có thể thực hiện đường mở cơ theo hình oval vì khối u kích thước lớn trên bề mặt u lớp cơ thường rất mỏng hoặc thậm chí không còn cơ nữa Lưu ý không làm tổn thương thân dây thần kinh số 10 Khối u được phẫu tích khỏi các lớp của thành thực quản một cách thận trọng tránh làm tổn thương lớp niêm mạc thực quản phía dưới Trong quá trình phẫu tích, có thể khâu một hoặc nhiều mũi vicryl 2.0 xuyên qua và nâng khối u theo các hướng giúp phân biệt dễ hơn các lớp phẫu tích, hạn chế nguy cơ thủng niêm mạc thực quản.

Nguồn: Phạm Văn L, Mã số Bệnh nhân: 2020271336 o Bước 3: kiểm tra, khâu lại thành thực quản:

Vùng phẫu tích được kiểm tra bằng bơm hơi vào lòng thực quản qua sonde dạ dày, để đảm bảo không thủng niêm mạc thực quản trong quá trình phẫu thuật Lớp cơ thực quản sau đó được đóng lại bằng các mũi khâu rời, dẫn lưu màng phổi phải được đặt một cách hệ thống Khối u cơ sau đó được cho vào túi Plastic, và lấy ra ngoài làm giải phẫu bệnh qua lỗ trocarts 10 được mở rộng Kích thước khối u tính theo cm, được đo bằng thước tại phòng mổ, lấy kích thước lớn nhất của u.

Hình 2.6 Kiểm tra niêm mạc TQ Hình 2.7 Khâu lại lớp cơ thực quản

Nguồn: Phạm Văn L, Mã số Bệnh nhân: 2020271336

Sau mổ bệnh nhân được lưu sonde dạ dày và cho nhịn đến khi chụpXquang lưu thông thực quản khẳng định không có dò Thời điểm chụp lưu thông thực quản tuỳ theo từng trường hợp: Nếu niêm mạc thực quản bị thủng trong mổ bệnh nhân thường được chụp sau mổ 7 ngày, ngược lại nếu niêm nạc thực quản không bị tổn thương chụp thực quản sẽ được thực hiện vào ngày thứ 3 Dẫn lưu màng phổi được rút khi lâm sàng ổn định, chụp Xquang lưu thông thực quản không có rò và chụp Xquang phổi không có tràn dịch,tràn khí màng phổi Bệnh nhân được ra viện sau khi rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu màng phổi, toàn trạng ổn định, ăn uống tốt (không nghẹn, không sặc).

Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

-Tuổi: Chia bệnh nhân theo nhóm tuổi

• Không có bệnh phối hợp

• Bệnh lý hô hấp: hen phế quản, viêm phế quản mạn

• Bệnh lý tim mạch: bệnh mạch vành, suy tim, tăng huyết áp

• Bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, Rối loạn mỡ máu

• Bệnh lý mạn tính khác: xơ gan, viêm gan, suy thận… đơn vị tháng

• Nuốt nghẹn: là tình trạng bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi thực hiện hành động nuốt: có hoặc không

• Đau, tức nặng sau xương ức: có hoặc không

- Nội soi thực quản- dạ dày:

• Vị trí u trên thực quản ngực: o 1/3 trên: từ vị trí 21cm cách cung răng trên đến mức 25cm cách cung răng trên- với điểm mốc là vùng đẩy lồi của quai động mạch chủ vào lòng thực quản o 1/3 giữa: từ 25 cm đến 30 cung răng trên- với điểm mốc là vùng đẩy lồi của phế quản gốc trái vào lòng thực quản o 1/3 dưới: từ 30cm đến 37cm cách cung răng trên- với điểm mốc là vùng hẹp thực quản tại lỗ cơ hoành

• Tính chất niêm mạc trên u: nhẵn đều hoặc viêm loét.

• Sinh thiết qua nội soi: có hoặc không, nếu sinh thiết thì kết quả mô bệnh học, thời gian từ khi sinh thiết đến khi mổ (tuần)

• Chẩn đoán qua nội soi

- X quang lưu thông thực quản

Chụp Xquang lưu thông thực quản 2 tư thế thẳng- nghiêng, ghi nhận các thông tin:

• Phát hiện tổn thương: Có hoặc không

• Tính chất tổn thương: Hình khuyết bờ đều, hình khuyết bờ nham nhở o 1/3 trên: từ ngang mức đốt sống ngực 1 ( T1) đến đốt sống T4, với điểm mốc là khuyết hẹp quai động mạch chủ trên phim chụp o 1/3 giữa: từ ngang mức đốt sống T4 đến đốt sống T6, với điểm mốc là khuyết hẹp phế quản gốc trái trên phim chụp o 1/3 dưới: Từ ngang mức đốt sống T6 đến đốt sống T10, với điểm mốc là khuyết hẹp tại vị trí cơ hoành trên phim chụp

• Các tổn thương khác: túi thừa thực quản; co thắt tâm vị…

-Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực Đánh giá một số tính chất của khối u:

• Phát hiện u trên CLVT: phát hiện được u, không phát hiện u

• Vị trí khối u trên chiều dài thực quản ngực: o 1/3 trên: là đoạn thực quản trên quai động mạch chủ, giới hạn từ đốt sống T1 đến đốt sống T4 ở ngang mức quai động mạch chủ. o 1/3 giữa: là đoạn thực quản giữa động mạch chủ và tĩnh mạch đơn, giới hạn từ đốt sống T4 đến đốt sống T6, hay từ quai động mạch chủ đến phế quản gốc trái o 1/3 dưới: là đoạn thực quản phía dưới động mạch chủ, giới hạn từ đốt sống T6 đến đốt sống T10- ngang mức lỗ thực quản của cơ hoành

• Kích thước khối u: tính kích thước lớn nhất của u, đơn vị cm.

• Hình dạng khối u: tròn đều, nhiều thuỳ múi, móng ngựa o Tròn đều: khi u chỉ có một khối duy nhất dạng hình cầu o Nhiều thuỳ múi: u gồm nhiều khối nối với nhau dạng như củ gừng o U móng ngựa: u có xu hướng ôm quanh, chiếm trên 50% chu vi thực quản. hoá trong u.

• Mức độ ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: không ngấm thuốc; ngấm thuốc mức độ nhẹ; ngấm thuốc mạnh

• Các tổn thương khác phát hiện trên CLVT ngực

• Chẩn đoán qua CLVT: u cơ trơn thực quản lành tính, GIST, u nang, Sarcome, chỉ mô tả khối u thành thực quản.

-Siêu âm nội soi thực quản

Ghi nhận tính chất của u trên siêu âm nội soi thực quản:

• Vị trí u trên chiều dài thực quản ngực: 1/3 trên thực quản; 1/3 giữa thực quản; 1/3 dưới thực quản, các mốc xác định tương tự như nội soi thực quản

• Vị trí u trên chu vị thực quản: o Bên phải: nếu u nằm ưu thế (trên 50%) về bên phải mặt phẳng vuông góc với cột sống ngực o Bên trái: nếu u nằm ưu thế (trên 50%) về bên trái mặt phẳng vuông góc với cột sống ngực

• Hình dạng u: tròn đều, nhiều thuỳ múi, móng ngựa o Tròn đều: khi u chỉ có một khối duy nhất dạng hình cầu o Nhiều thuỳ múi: u gồm nhiều khối nối với nhau dạng như củ gừng o U móng ngựa: u có xu hướng ôm quanh, chiếm trên 50% chu vi thực quản.

• Kích thước u: tính theo kích thước lớn nhất của u, đơn vị cm

• Nguồn gốc u: từ lớp cơ niêm; từ lớp cơ thực quản, hay không xác định (chỉ ghi nhận u dưới niêm mạc) đồng nhất, không đồng nhất, trống âm, canxi hoá trong u

• Ranh giới với tổ chức xung quanh: rõ, không rõ

• Chẩn đoán qua siêu âm nội soi: u cơ trơn lành tính, GIST, u nang, u dưới niêm mạc, sarcome thực quản.

• Bình thường: VC > 80%, FEV/VC > 75% so với lý thuyết.

• Rối loạn thông khí hạn chế khi VC < 80%, tắc nghẽn khi FEV/

VC < 75% và hỗn hợp khi có cả 2 rối loạn trên.

• Rối loạn thông khí hạn chế: mức độ (rối loạn thông khí nhẹ, rối loạn trung bình, nặng và rất nặng khi VC% lần lượt là 80% - 60%; 60% - 50%; 50% - 35%; < 35%).

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn: mức độ (rối loạn thông khí nhẹ, rối loạn trung bình, nặng và rất nặng khi FEV/VC% lần lượt là 75% - 60%; 60% - 50%; 50% - 35%; < 35%).

2.4.2 Chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản

- Chỉ định mổ: khối u gây triệu chứng lâm sàng, u không có triệu chứng kích thước ≥ 2cm

- Kích thước u: tính kích thước lớn nhất theo kết quả đo trong mổ, đơn vị cm, kích thước u được chia thành các nhóm: 2- < 5cm, 5- < 10 cm và

- Hình thái u: u có hình dạng tròn đều, nhiều thuỳ múi hay có hình móng ngựa dựa vào đánh giá trong mổ, sau khi bóc u

- Vị trí u trên thực quản: dựa theo đánh giá trong mổ chia làm 3 nhóm:

• 1/3 trên (thực quản ngực): u nằm trên thực quản ngực, phía trên quai động mạch chủ

• 1/3 giữa: u nằm từ quai động mạch chủ đến mức phế quản gốc trái

• 1/3 dưới: u nằm từ dưới phế quản gốc trái đến cơ hoành nội khí quản 2 nòng làm xẹp một bên phổi

• Đường vào ngực: ngực phải, ngực trái

• Tư thế bệnh nhân: sấp nghiêng phải 30º, sấp nghiêng trái 30º

• Số lượng trocarts: 3 trocarts; 4 trocarts; 5 trocarts

• Xác định vị trí, bộc lộ u: Phát hiện dễ dàng, cần giải phóng thực quản tìm u, nội soi thực quản phối hợp tìm u, cần cắt tĩnh mạch đơn bộc lộ u

• Đường mở cơ để bóc u: Mở dọc ngay trên u, mở cơ hình oval, mở ngang

• Cách trình bày u để bóc: khâu 01 mũi chỉ vicryl, khâu ≥ 2 mũi chỉ vicry, không khâu chỉ dùng Gasper nâng u, nội soi thực quản phối hợp bóc u

• Kỹ thuật bóc u: Bóc u bằng móc điện, bóc u bằng dao siêu âm phối hợp

• Khó khăn khi bóc u: Bóc u dễ dàng, bóc u khó khăn do dính vào niêm mạc, bóc u khó do u lớn, bóc u khó do hình dạng u phức tạp

• Kiểm tra niêm mạc thực quản sau bóc u: Không kiểm tra, kiểm tra bằng bơm hơi qua sonde dạ dày, nội soi thực quản kiểm tra.

• Khâu lại cơ thực quản: Không khâu, khâu lại cơ thực quản sau bóc u

- Thời gian phẫu thuật: Được tính từ khi rạch da đến khi khâu mũi chỉ đóng da cuối cùng (tính bằng phút)

- Chuyển mổ mở: Có hay không chuyển mổ mở, lý do chuyển mở: do u lớn, hình dạng phức tạp, u dính nhiều vào niêm mạc, tai biến trong mổ, do gây mê hồi sức.

+ Chảy máu trong mổ: Là tình trạng chảy máu trong quá trình phẫu thuật, cần có can thiệp để cầm máu như: băng ép, kẹp clip, khâu cầm máu.

+ Thủng niêm mạc thực quản: chẩn đoán trong cuộc mổ hoặc cuối cuộc mổ thông qua bơm hơi kiểm tra Xử trí bằng khâu lại niêm mạc thủng bằng chỉ tiêu đơn sợi 5.0.

+ Tổn thương khí phế quản: chẩn đoán trong cuộc mổ, xử trí bằng cách khâu lại khí, phế quản thủng.

+ Thủng nhu mô phổi, màng phổi: chẩn đoán trong mổ, xử trí bằng khâu lại nhu mô phổi tổn thương và dẫn lưu màng phổi sau mổ. + Tổn thương ống ngực: chẩn đoán trong mổ thấy dịch dưỡng chấp chảy ra vùng mổ, xử trí bằng kẹp clip hoặc khâu lại.

+ Tổn thương dây thần kinh quặt ngược.

+ Tai biến khác: nêu rõ lại tai biến và cách xử trí.

-Dẫn lưu màng phổi: có; không, bên phổi dẫn lưu.

-Tử vong trong mổ: được định nghĩa là chết trước khi kết thúc cuộc mổ

2.4.3.2 Kết quả sớm sau mổ

-Tử vong sau mổ: Tất cả những trường hợp tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ do tất cả các nguyên nhân nội khoa cũng như ngoại khoa Những trường hợp sau mổ tình trạng nặng gia đình xin về chúng tôi cũng xếp vào nhóm tử vong sau mổ.

-Các biến chứng hô hấp: Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp XQ, siêu âm màng phổi Bao gồm: suy hô hấp cấp, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi Điều trị: nội khoa, chọc hút dịch, dẫn lưu màng phổi hay phải mổ lại Kết quả: khỏi bệnh, di chứng, hay tử vong.

-Rò thực quản sau mổ: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, đau ngực khó thở, dẫn lưu màng phổi ra dịch tiêu hoá hoặc xanh methylen (sau khi uống), chụp X quang thực quản, CLVT ngực sau uống thuốc cản quang(télébryt) phát hiện rò Mức độ: rò chột (không có triệu chứng, chỉ phát hiện bảo tồn, hoặc phải mổ lại Kết quả: khỏi, tử vong hoặc để lại di chứng.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và được thông qua Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y Hà Nội, số:NCS11/ĐHYHN-HĐĐĐ, ngày 29, tháng 3, năn 2019.

- Thu thập số liệu, thông tin về bệnh nhân một cách trung thực, đảm bảo tính khách quan.

- Mọi thông tin bệnh nhân đều được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

Chăm sóc, theo dõi sau mổ: Đánh giá kết quả sớm

Có thông tin khám lại sau mổ

Khám lại theo hẹn: đánh giá kết qủa xa, chất lượng cuộc sống ở thời điểm 12 tháng sau mổ

Loại khỏi kết quả Loại khỏi NC

Thành công Chuyển mổ mở

Phẫu thuật nội soi ngực bóc u

Lựa chon bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu

Chẩn đoán u cơ thực quản: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Mất tin, không khám lại theo hẹn, Tử vong Không đánh giá kết quả xa

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình là: 43,6 ± 12 (18÷69) tuổi, trong đó lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi lao động 30-59 tuổi (77,9%).

Nhận xét: Bệnh nhân nam có tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nữ Tỷ lệ

< 30 tuổi 30- 39 tuổi 40- 49 tuổi 50- 59 tuổi 60- 69 tuổi

Bảng 3.1 Tình trạng bệnh phối hợp

Bệnh phối hợp n Tỷ lệ %

Viêm phế quản 3 3,7 Đái tháo đường 3 3,7

Nhận xét: 15 (18,5%) bệnh nhân có bệnh lý phối hợp, trong đó thường gặp nhất là tăng huyết áp chiếm 8,6%.

Thời gian từ khi có triêu chứng lâm sàng đầu tiên (hoặc tình cờ phát hiện khối u) cho đến khi được phẫu thuật trung bình là 9,23 ± 14,39 tháng (1÷72 tháng) Các triệu chứng được trình bày ở bảng 3.2.

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng

Nuốt nghẹn 56 69,1 Đau, tức nặng sau xương ức 18 22,2

Không triệu chứng (phát hiện tình cờ) 17 21

Nhận xét: Có 64 bệnh nhân (79%) có triệu chứng lâm sàng, và 17 bệnh nhân

(21%) không có triệu chứng Triệu chứng thường gặp nhất là nuốt nghẹn chiếm 69,1%.

Bảng 3.3 Chụp lưu thông thực quản

Chụp lưu thông thực quản n Tỷ lệ %

Khuyết thuốc bờ không đều 0 0

Nhận xét: Chụp lưu thông thực quản giúp phát hiện tổn thương ở 72 bệnh nhân trong tổng số 81 bệnh nhân chụp (89,9%) Tất cả cả trường hợp tổn thương được phát hiện đều dưới dạng một khuyết thuốc bờ liên tục và đều đặn(100%).

Nội soi thực quản được chỉ định cho tất cả 81 bệnh nhân, trong đó có

07 bệnh nhân đã được sinh thiết u tại các bệnh viện khác từ trước khi đến khám, kết quả được trình bày tại bảng 3.4.

Bảng 3.4 Nội soi thực quản

Nội soi thực quản-dạ dày n Tỷ lệ %

Tính chất niêm mạc trên u

Sinh thiết qua nội soi

Thời gian từ khi sinh thiết đến khi mổ

Kết quả sinh thiết u qua nội soi

Nhận xét : Nội soi thực quản phát hiện được tổn thương dưới niêm mạc trong tất cả 81 trường hợp (100%), dưới dạng một khối lồi, niêm mạc trên u trơn nhẵn Sinh thiết khối u được thực hiện ở 07 bệnh nhân (8,6%), trong đó chỉ có01/07 trường hợp chẩn đoán được u cơ trơn lành tính thực quản qua giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch, 06 trường hợp còn lại là tổ chức viêm. do có tiền sử dị ứng thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

Bảng 3.5 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Cắt lớp vi tính ngực n Tỷ lệ %

Kích thước trung bình u 4,25 ± 2,15 (2÷16) cm

Không rõ ràng, xâm lấn 0 0,0

Mức độ ngấm thuốc sau tiêm

Tổn thương dày thành thực quản 10 12,7

Nhận xét: Chụp CLVT phát hiện tổn thương trong 100% trường hợp Khả năng chẩn đoán chính xác u cơ trơn thực quản lành tính trên CLVT là 79,7%.Tính chất thường gặp nhất của u cơ trơn thực quản trên CLVT là khối tròn đều (75,9%), ranh giới rõ ràng (100%), tỷ trọng đồng nhất (94,9%) và ngấm thuốc nhẹ sau tiêm (89,9%).

Bảng 3.6 Siêu âm nội soi (SANS) thực quản

Siêu âm nội soi n Tỷ lệ %

Vị trí u (theo chiều dài thực quản)

Vị trí u (theo chu vi thực quản)

Kích thước trung bình u 4,31±2,56 (2÷16)cm

Từ lớp cơ thực quản 70 86,4

Giảm âm không đồng nhất 10 12,3

Nhận xét: SANS phát hiện tổn thương trong tất cả 81 trường hợp (100%).

Tính chất thường gặp nhất của u cơ trơn lành tính trên SANS là: khối tròn đều (75,3%), ranh giới rõ (100%), phát triển từ lớp cơ thực quản (86,4%), và giảm âm đồng nhất (85,2%). Đánh giá giá trị của SANS bằng cách tính hệ số Cohen's kappa để xác định độ đồng thuận giữa kết quả của SANS so với kết quả được ghi nhận trong mổ và mô bệnh học sau mổ Hệ số Kappa < 0,4: đồng thuận yếu; 0,4-0,6: đồng thuận trung bình; 0,61-0,8: đồng thuận tốt; 0,81-1: đồng thuận rất tốt.

 Giá trị của SANS trong chẩn đoán vị trí u trên chiều dài thực quản.

Bảng 3.7 Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về vị trí u trên chiều dài thực quản

Hệ số Kappa= (P0-Pe)/(1-Pe)

Nhận xét : có sự đồng thuận gần như tuyệt đối giữa kết quả SANS trước mổ với kết kết quả trong mổ về vị trí u.

Bảng 3.8 Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về vị trí u trên chu vi thực quản

SANS Nửa bên phải Nửa bên trái Tổng

Nhận xét : có sự đồng thuận rất tốt giữa kết quả SANS trước mổ với kết kết quả trong mổ về kích thước u.

 Giá trị của SANS trong chẩn đoán kích thước u

Bảng 3.9 Mức độ đồng thuận giữa SANS với kết quả trong mổ về kích thước u

SANS 2-