TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Đặt vấn đề: U mô đệm đường tiêu hóa ở dạ dày là u trung mô hiếm gặp có tiềm năng ác tính. Mục đích nghiên cứu nhằm tìm ra các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp phẫu thuật điều trị nhóm bệnh hiếm gặp này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả hàng loạt ca u mô đệm dạ dày, từ 12015 đến 112021 tại 2 trung tâm bệnh viện đại học Y dược TP.HCM và bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM. Kết quả: 152 trường hợp u dưới niêm dạ dày được phẫu thuật nội soi và 109152 trường hợp có kết luận cuối cùng là u mô đệm dựa vào hóa mô miễn dịch. Chúng tôi thấy rằng: 1. Dấu hiệu gợi ý u mô đệm dạ dày qua nội soi và CT scan bụng bao gồm: u có kích thước lớn, bắt thuốc trung bình, mạnh, không đồng nhất và đặc biệt mất tính nguyên vẹn. Khả năng phát hiện u đối với nội soi dạ dày là 90,83% và CT scan bụng là 100%. 2. Phối hợp PTNS và nội soi tiêu hóa là rất cần thiết để điều trị, tỉ lệ 16,3% đối với UMĐ và 48,8% đối với các loại u dưới niêm khác. Tỉ lệ thành công chung của PTNS 98%, 3109 trường hợp cần chuyển mổ hở, liên quan tới u có kích thước > 10 cm và dính các cơ quan lân cận. 3. PTNS cắt dạ dày hình chêm cho kết quả an toàn về mặt bệnh học, không có tái phát tại chỗ. Tỉ lệ di căn gan là 2,7 % trong thời gian theo dõi, tử vong 0,9%. Kết luận: Nội soi dạ dày và CT scan bụng là 2 phương tiện có giá trị để chuẩn đoán UMĐ trước mổ dựa vào các dấu hiệu như u có kích thước lớn, không đồng nhất và dấu hiệu loét sâu vào trung tâm. Việc phối hợp giữa nội soi tiêu hóa và PTNS là rất cần thiết để điều trị nhóm bệnh đặc biệt này đem lại tính khả thi và tỉ lệ thành công cao 98%. Kết quả theo dõi trung hạn cho thấy không có tái phát tại chỗ, tỉ lệ di căn và tử vong thấp.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN HỒNG SƠN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U MÔ ĐỆM DẠ DÀY Ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2023 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Quang PGS.TS Bùi Chí Viết Phản biện 1: …………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại……… Vào hồi … … phút, ngày … tháng … năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu (2022) “U mô đệm đường tiêu hóa dày, xuất độ, chẩn đốn biểu mơ học” Tạp chí Ngoại Khoa Phẫu thuật nội soi Việt Nam, tập 12 (2), tr 11 – 16 Nguyễn Hồng Sơn, Lê Văn Quang, Bùi Chí Viết (2022) “Đặc điểm X-quang cắt lớp điện toán vi tính u niêm dày” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 26 (2), tr 347 – 351 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu U niêm mạc (UDNM) đường tiêu hóa có nguồn gốc từ trung mơ, thường gặp u mô đệm (UMĐ), đa số nằm dày, phần nhỏ lại nằm ruột non hay đại tràng Việc đánh giá ban đầu quan trọng trình phức tạp cần dùng nhiều phương tiện phối hợp để chẩn đoán Chỉ định phẫu thuật thường đặt chẩn đoán xác định u mơ đệm (UMĐ), chí số tác giả cho nên phẫu thuật chứng cho thấy có khả cao bị UMĐ Tuy vậy, việc thực cắt bỏ khối u đa dạng, với nhiều kỹ thuật khác báo cáo nước Cách phối hợp hai phương pháp nội soi tiêu hóa phẫu thuật nội soi (LECS) ưa chuộng nhiều Có nhiều hướng dẫn giới mô tả cách đánh giá, chẩn đoán, điều trị tiên lượng UMĐ, hướng dẫn có cách nhìn xử lý khác Điều phản ảnh mức độ phức tạp bệnh lý Ngay Việt Nam chúng ta, số lượng nghiên cứu chưa nhiều, bệnh gặp Khi khối u niêm dày tình cờ phát qua nội soi đặc biệt khối u có kích thước ≤ cm cách tiếp cận xử trí chưa thống Như cần có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị cho nhóm bệnh gặp Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh UMĐ dày Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị UMĐ dày Đánh giá kết trung hạn sống cịn tồn sống cịn không bệnh sau điều trị UMĐ dày Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm 152 bệnh nhân u niêm mạc dày phẫu thuật nội soi điều trị ➢ Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Các bệnh nhân UDNM có chẩn đốn trước mổ nghi ngờ UMĐ hay u trung mô với kích thước u ≥ cm - Kết luận HMMD sau phẫu thuật UMĐ ➢ Tiêu chuẩn loại trừ: - Kết GPB sau ung thư tuyến u trung mô không làm HMMD nên chưa có kết luận cuối Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Thời gian nghiên cứu: 01/2015 – 11/2021 Địa điểm: BV Nhân Dân Gia Định BV Đại Học Y Dược TP HCM Những đóng góp luận án Luận án mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng từ đối chiếu với kết giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch nhằm tìm dấu hiệu có giá trị để chẩn đốn u mơ đệm dày trước mổ Luận án mô tả phương pháp phẫu thuật nội soi có phối hợp với nội soi tiêu hóa nhằm tìm phương pháp mổ khả thi, hiệu an toàn mặt bệnh học Luận án mô tả kết trung hạn, từ cho thấy góc nhìn loại bệnh tật gặp mặt diễn tiến bệnh hiệu điều trị trúng đích với Imatinib với nhóm bệnh nhân nguy ác tính trung bình cao nhóm cịn lại Bố cục luận án Luận án gồm 127 trang: phần Đặt vấn đề trang, Tổng quan tài liệu 32 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 15 trang, Kết nghiên cứu 33 trang, Bàn luận 42 trang, Kết luận trang Có 62 bảng, 37 hình, biểu đồ 150 tài liệu tham khảo (18 tài liệu tiếng Việt 132 tài liệu tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Dạ dày vị trí u thường xuất nhất, sau ruột non, đại tràng, thực quản, mạc treo… triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo vị trí xuất khối u Đánh giá liên quan vị trí u với dày, Đỗ Đình Cơng: 61,5 % u nằm thân vị, 23,1% hang vị 15,4% phình vị Phạm Minh Hải: khác với ung thư dày, UMĐ dày tập trung nhiều phần thân vị Những khối UMĐ kích thước nhỏ thường khơng gây triệu chứng lâm sàng, phát triển chậm khơng có triệu chứng dù kích thước lớn Đa số phát tình cờ qua nội soi dày triệu chứng trùng lắp với đau thượng vị hay viêm dày Các triệu chứng thường gặp UMĐ là: đau bụng mơ hồ, chảy máu tiêu hóa sờ thấy u bụng Chảy máu thường khối u ăn mòn vào niêm mạc đường tiêu hóa hay có loét niêm mạc bề mặt khối u hoại tử chảy máu thơng vào lịng ống tiêu hóa Có thể có triệu chứng gặp như: nuốt nghẹn, đau sau xương ức, sụt cân, tắc ruột, thủng ruột, rị tiêu hóa hay vàng da Thơng thường, u gây triệu chứng có kích thước lớn chèn ép Triệu chứng cận lâm sàng: ➢ Nội soi dày Nội soi dày phương tiện đầu tay để phát loại UDNM vùng Mặc dù, nội soi bình thường không giúp xác định chất khối u, cung cấp manh mối quan trọng cho việc xác lập bước để chẩn đoán Loét niêm mạc thường thấy trường hợp u lớn nhanh đặc điểm u mô đệm dày lớn ➢ Chụp X Quang cắt lớp vi tính (CT scan) Đa số khối u có khuynh hướng phát triển ngồi thành dày Vì vậy, nội soi dày khơng đủ để đánh giá chuẩn đốn đặc tính khối u mà cần có phương tiện để đánh phối hợp với siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính Các tính chất UMĐ dày CT scan biểu khác nhau, điều tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn, thời gian xuất khối u Các khối u ngun phát thường có kích thước lớn, tăng sinh mạch máu, tăng quang chụp với chất tương phản, thường khơng đồng có hoại tử u, xuất huyết hay thối hóa dạng nang Loét rò vào lòng dày hình ảnh thường gặp Khi loét niêm mạc, bệnh nhân thường có dấu hiệu chảy máu tiêu hóa, bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh thiếu máu tiêu phân đen 1.2 Phẫu thuật nội soi điều trị u mơ đệm dày Có nhiều phương pháp để chọn lựa, phụ thuộc vào vị trí khối u, phương tiện trang bị quan trọng trình độ phẫu thuật viên ưa thích chọn lựa kỹ thuật tùy theo trung tâm nghiên cứu Một vài kỹ thuật: ➢ Cắt u thành sau dày cách mở thành trước: PTNS ngã bụng, thành trước dày mở ra, Khối u mặt sau nâng cắt với stapler, đóng thành trước lại với mũi khâu tay stapler tùy vị trí ➢ Phẫu thuật nội soi lịng dày cắt khối u niêm: Được lựa chọn khối u nằm mặt sau hay gần sát tâm vị Vicky Li đưa kỹ thuật cắt UDNM qua phẫu thuật nội soi trực tiếp thao tác lòng dày PTNS tiếp cận thành trước dày, đặt trocar có bóng chèn xuyên thành trước vào lịng dày, dụng cụ phẫu thuật thơng qua trocar, cắt u trực tiếp lòng dày, lấy bệnh phẩm đường miệng qua nội soi ➢ Phẫu thuật nội soi cắt dày với “kỹ thuật nâng cắt”: Trong số trường hợp u lớn, PTNS cắt hình chêm lấy nhiều thành dày làm biến dạng phần cịn lại tạo hình, ngồi khối u nằm vùng tâm vị gần thực quản hay môn vị, việc cắt nhiều mô làm việc đóng lại thành dày khó khăn dễ gây biến chứng hẹp Với mục đích cắt lấy trọn khối u bảo tồn tối đa phần dày lại mặt hình thái chức năng, kỹ thuật cắt vào lớp mạc lớp dày sau thực nâng khối u để cắt trọn khối (lift-and-cut method) Okumura báo cáo thực thành công 16 trường hợp ➢ Phẫu thuật nội soi phối hợp với nội soi tiêu hóa: Khi u nằm vị trí khơng thuận lợi tâm vị, hang - mơn vị, PTNS cắt dày hình chêm thơng thường khó khăn, Hiki mơ tả phối hợp nội soi tiêu hóa PTNS để xử lý vị trí Qua nội soi, cắt niêm mạc xung quanh khối u lớp niêm hết chu vi, sau mở lỗ nhỏ xuyên thành dày vào ổ bụng PTNS tiếp tục cắt từ phía mạc dày giáp với đường cắt phía lịng dày 1.3 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Tại Việt Nam, bắt đầu có nghiên cứu bệnh lý u mô đệm đường tiêu hóa sau hóa mơ miễn dịch nhóm u dương tính với dấu ấn miễn dịch CD 117 CD 34 Lê Văn Quang (2005) báo cáo trường hợp phẫu thuật khối u hạ vị vỡ gây viêm phúc mạc Kết giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch cho kết CD 117 (+++) kết luận u ác mơ đệm đường tiêu hóa Bùi Chí Viết (2008) hồi cứu 53 trường hợp điều trị u mơ đệm đường tiêu hóa bệnh viện Ung Bướu (TP HCM), nghiên cứu cho thấy u gặp nhiều dày (45%) ruột non (43%) Cùng thời gian này, Phạm Minh Hải mô tả 41 bệnh nhân chẩn đốn u mơ đệm bệnh viện ĐHYD (TP HCM) chẩn đoán dựa vào kết hóa mơ miễn dịch, đa số u nằm dày (54%), phát qua nội soi dày tỉ lệ quan sát khối u qua CT scan bụng 100% Nguyễn Trung Tín (2010) mơ tả 38 t.h u niêm mạc dày điều trị phẫu thuật, với tỉ lệ phát u qua nội soi dày 73% t.h, tỉ lệ chần đốn xác CT scan bụng 66,7%, tỉ lệ u mô đệm 63,2% Đỗ Đình Cơng (2011) mơ tả thực 10 t.h phẫu thuật nội soi cắt dày khơng điển hình, trường hợp phẫu thuật soi lòng dày điều trị u mô đệm dày Lê Quang Khang nghiên cứu vai trị CT scan chẩn đốn UMĐ thấy tính chất liên quan tới UMĐ bao gồm kích thước > 5cm, hình dạng nhiều thùy, bắt thuốc tương phản không đồng nhất, xâm lấn chung quanh, khơng có di hạch Diệp Bảo Tuấn (2016) nghiên cứu 109 trường hợp UMĐ đường tiêu hóa bệnh viện Ung bướu cho nhận xét: bệnh thường gặp nam, vị trí nhiều dày ruột non, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, hình ảnh học GPB với CD117(+) 75,5% thuộc nhóm NCAT cao Cùng thời điểm, Nguyễn Hồng Sơn mơ tả thực 12 t.h phẫu thuật nội soi điều trị nhóm bệnh lý dày bệnh viện Nhân dân Gia Định (TP HCM) Tiếp theo sau đó, Lê Huy Lưu cập nhật số lượng nhiều với 24 t.h Đặc biệt nhóm này, đa số có khối u kích thước >5 cm (70%) Nguyễn Phú Hữu mô tả hồi cứu 79 trường hợp điều trị u mơ đệm bệnh viện Bình Dân năm Tác giả nhận xét rằng, nhóm 10 2.5 Các biến số nghiên cứu 2.5.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi - Giới tính - Lý vào viện - Các triệu chứng lâm sàng: đau thượng vị, chảy máu tiêu hóa (XHTH) - Dấu hiệu thiếu máu số Hb xét nghiệm 2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng Nội soi dày: Khả phát u, vị trí, số lượng, tổn thương niêm mạc kèm theo CT scan bụng: - Vị trí khối u - Tính bắt thuốc: có bắt thuốc hay khơng bắt thuốc, mức độ - Tính đồng nhất: đồng nhất, khơng đồng - Tính chất nguyên vẹn: tổn thương hoại tử u, loét bề mặt - Hướng phát triển: thành, lịng hay hướng - Kích thước: nhằm đánh giá nguy ác tính 2.5.3 Phẫu thuật nội soi - Quan sát ban đầu, cách tiếp cận - Vị trí u: vị trí thuận lợi, khơng thuận lợi - Cần phối hợp với nội soi tiêu hóa: có, khơng - Phương pháp phẫu thuật: cắt hình chêm, cắt bán phần, LECS… - Thời gian mổ - Tỉ lệ chuyển mổ mở: nguyên nhân định thay đổi phương pháp phẫu thuật 11 - Thời gian nằm viện sau mổ - Biến chứng sớm sau mổ 2.5.5 Theo dõi sau mổ, tái khám kết trung hạn - BN tái khám, đánh giá kết sớm, kết HMMD - Phân loại nguy ác tính (NCAT) để điều trị trúng đích với nhóm UMĐ có NCAT cao trung bình Theo dõi với nhóm cịn lại - Điều trị trúng đích, thời gian, kết - Kết trung hạn: tỉ lệ tái phát, di căn, tử vong 2.6 Phương pháp trình bày phân tích số liệu - Ngưỡng sai lầm chọn α = 0,05 trường hợp so sánh ước lượng Giá trị p ≤ 0,05 xem có ý nghĩa thống kê - Đối với biến định danh, chúng tơi trình bày dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm - Đối với biến định lượng phân phối chuẩn chúng tơi trình bày dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn Trường hợp phân phối khơng chuẩn trình bày dạng trung vị kèm theo giá trị 25% 75% - Để so sánh hai nhóm biến số định lượng có phân phối chuẩn, chúng tơi dùng phép kiểm t, nhóm biến số định lượng khơng có phân phối chuẩn, dùng phép kiểm MannWhitney - Để so sánh hai nhóm biến số định danh chúng tơi dùng phép kiểm Chi bình phương Fisher 12 - Dữ liệu nhập phân tích thực phần mềm SPSS 22.0 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Bệnh nhân tư vấn phương pháp phẫu thuật, tai biến biến chứng xảy sau mổ khả chuyển mổ mở PTNS thất bại Sau BN hiểu rõ phương pháp phẫu thuật, BN đồng ý kí vào thỏa thuận tham gia nghiên cứu phẫu thuật tiến hành - Số định y đức cấp ngày 12/08/2019 Chương KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2015 đến 11/2021ghi nhận 152 BN có u niêm mạc dày nghi ngờ UMĐ định phẫu thuật nội soi Dựa vào kết luận HMMD, có 109/152 BN chẩn đốn xác định u mô đệm dày (UMĐ) 43/152 BN loại u niêm mạc lại (KUMĐ) 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giải phẫu bệnh Đặc điểm lâm sàng 3.1.1 - Tỉ lệ nam/nữ 40/69 (0,58/1) - Tuổi trung bình 59,06 ± 12,34 (25 – 86 tuổi) Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng UMĐ dày Triệu Có Khơng Chỉ số p OR chứng XHTH UMĐ 26 83 KUMĐ 42 0,002* 13,15 (1,72 – 100,32) XHTH triệu chứng đặc hiệu UMĐ, khác biệt có ý nghĩa 13 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2 Nội soi dày: 146/152 t.h có thực nội soi dày qua 132 t.h (92%) có phát khối u, 10 t.h không phát u (6%) t.h (2%) hình ảnh lịng dày trơn láng nhiên có hình ảnh gợi ý khối u từ ngồi đè gồ vào lòng dày Bảng 3.2 Đặc điểm UMĐ qua nội soi dày NSDD Phát u Không phát Chỉ số p UMĐ 94 10 KUMĐ 42 Vị trí 0,063* Tâm Phình Thân Hang vị vị vị vị 16 28 50 24 UMĐ 23 37 13 KUMĐ 13 11 Nhóm chung Kích thước UMĐ 3,32 ± 1,49 cm KUMĐ 2,47 ± 0,98 cm 0,009** < 0,001*** *: phép kiểm Fisher, **: phép kiểm λ2, ***: phép kiểm t CTScan bụng: 148/152 t.h chụp CT scan bụng với tỉ lệ phát khối u 100% qua ghi nhận u nằm rải rác tất vị trí dày 14 Bảng 3.3 Vị trí kích thước u qua Ctscan bụng Vị Tâm Phình Thân Hang Chỉ số trí u vị vị vị vị p 14 23 59 10 cm, với tỉ lệ UMĐ 93% Khối u > 10 cm lựa chọn thận trọng cho PTNS nguy ác tính nhóm cao nguy vỡ u gây tiên lượng xấu Tỉ lệ tai biến thấp, liên quan tới u vùng tâm vị TKMP (0,66%) nhiễm trùng vết mổ 1,31% PTNS cắt dày hình chêm cho kết an tồn mặt bệnh học, khơng có t.h ghi nhận bờ cắt cịn tế bào u, khơng có tái phát chỗ Tỉ lệ di gan 2,7 % thời gian theo dõi, tử vong 0,9%