(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Vmat Trong Hóa Xạ Trị Đồng Thời Ung Thư Khoang Miệng

HÀ NÞI – 2022

cảm ơn chân thành nhất tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội; Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Xạ trị đầu cổ, Khoa Vật lý Xạ trị, Khoa Nội 1, Khoa Ngoại Đầu cổ, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tạ Văn Tờ, người Thầy đã luôn chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS Lê Văn Quảng, người đã hết lòng hướng dẫn, chỉ dạy, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, để tôi có thể hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em Nội trú Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội cùng các anh chị đi trước, bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ, chia sẻ và ở bên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành được luận án

Hà nội, ngày 12 tháng 12 năm 2022

Tác giÁ luÅn án

NguyÅn Vn Đng

T i là Nguy n Vn ng nghiên u sinh kh 39 Tr°ßng ¿i h Y Hà N i huyên ngành Ung th° xin m đo n:

1 y là lu n n o Án th n t i tr ti p th hi n ° i s h° ng Án ā Th y PGS.TS T¿ Vn Tß

2 C ng tr nh này kh ng tr ng l p v i Ãt k nghiên u nào kh đ đ° ng ố t¿i Vi t N m

3 C số li u và th ng tin trong nghiên u là hoàn toàn h nh x trung th và kh h qu n đ đ° x nh n và hÃp thu n ā sá n i nghiên u

T i xin hoàn toàn h u tr h nhi m v nh ng m k t này

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2022

Ng°ßi m đo n

Nguy n Vn ng

3D-CRT 3D Conformal Radiation Therapy (X¿ tr theo không gian 3 chi u)

AJCC American joint committee on cancer (Āy ban liên hi p phòng chống ung th° Ho K )

EGFR Epidermal Growth Fector Receptor (Thÿ thể y u tố phát triển biểu mô) EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Tổ ch c

nghiên c u và đi u tr ung th° h u Âu) FDG 18-fluorine-2-deoxyglucose

GTV Gross Tumor Volume (Thể t h khối u th ) HC Hóa chÃt

HPV Human papilomavirus (Virus gây u nhú á ng°ßi) HXT T Hóa x¿ tr đồng thßi

IMRT Intensity-Modulated Radiotherapy (X¿ tr đi u i n °ßng đ li u) MLC Multi Le f Collim tors (Chu¿n tr đ l )

MRI Magnetic resonance imaging (C ng h°áng từ)

NCCN N tion l Comprehensive C n er Network (M¿ng l° i Ung th° Quố gi Mỹ) OAR Organ At Risk (C qu n nguy Ãp)

OS Overall survival (Sống thêm toàn b )

PFS Progression-free survival (Sống thêm không ti n triển b nh) PT PhÁu thu t

PTV Planning Target Volume (Thể tích bia l p k ho¿ch x¿ tr ) RTOG Radiation Therapy Oncology Group (Tổ ch c x¿ tr ung th°) SBRT Stereot ti Bo y R iother py (X¿ tr đ nh v l p thể th n)

SUV St n r ize Upt ke V lue (Chỉ số hÃp thu ho¿t hÃt ph ng x¿ hu¿n) TNM Tumor, node, metastasis (khối u, h¿ h i n)

UICC Union for International Cancer Control (Hi p h i Quốc t chống ung th°)

UTBM Ung th° iểu mô

UTKM Ung th° kho ng mi ng

VMAT Volumetric Modulated Arc Therapy (X¿ tr đi u bi n li u hình cung theo thể tích)

WHO World Health Organization (Tổ ch c y t th gi i) XT X¿ tr

Ch¤¢ng 1: TäNG QUAN TÀI LIÆU 3

1.1 GiÁi phÁu khoang mi ng và liên qu n đ nh khu 3

1.3.3 Ch¿n đo n ung th° kho ng mi ng 22

1.4 i u tr ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n ti n triển III-IVA,B 22

2.1.2 Tiêu hu¿n lo¿i trừ nh nh n 37

2.2 Thßi gi n và đ điểm nghiên c u 37

2.3 Ph° ng ph p nghiên u 38

2.3.1 Thi t k nghiên u 38

2.5 ¿o đ c trong nghiên c u 54

Ch¤¢ng 3: K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU 56

3.1 điểm lâm sàng, c n lâm sàng và kiểm chu¿n k ho¿ch x¿ tr VMAT ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n III 3 IVA, B 56

3.1.1 điểm l m sàng n l m sàng 56

3.1.2 Kiểm hu¿n k ho¿ h x¿ tr VMAT 67

3.2 K t quÁ hóa x¿ tr đồng thßi sử dÿng kỹ thu t VMAT 72

4.1.3 nh gi gi i đo¿n ung th° kho ng mi ng 103

4.1.4 Kiểm hu¿n k ho¿ h x¿ tr 111

TÀI LIÆU THAM KHÀO PHĂ LĂC

BÁng 3.2: Tuổi trung bình theo gi i tính 57

BÁng 3.3: Ti n sử bÁn thân 57

BÁng 3.4: Lý do vào vi n 58

BÁng 3.5: Thßi gian phát hi n b nh 59

BÁng 3.6: V tr u đồng th và gi i đo¿n 60

BÁng 3.7: Phân lo¿i đ điểm k h th° c u 61

BÁng 3.8: Phân lo¿i màu sắc tổn th° ng 62

BÁng 3.9: điểm cāa u và h¿ch trên PET/CT 63

BÁng 3.10: Phân bố gi i đo¿n b nh theo AJCC8 trên MRI 64

BÁng 3.11: Phân bố gi i đo¿n b nh theo AJCC 8 trên PET/CT 65

BÁng 3.12: Th y đổi ch¿n đo n T s u hÿp PET/CT 65

BÁng 3.13: Th y đổi ch¿n đo n N s u hÿp PET/CT 66

BÁng 3.14: Th y đổi gi i đo¿n TNM sau chÿp PET/CT 66

BÁng 3.15: So sánh thể tích GTV trung bình gi a MRI và PET/CT 67

BÁng 3.29: i u tr sau hóa x¿ đồng thßi 77

BÁng 3.30: K t quÁ theo õi s u đi u tr 78

BÁng 3.31: điểm tái phát 79

BÁng 3.32: Thßi gian sống thêm theo nhóm tuổi 82

BÁng 3.33: Thßi gian sống thêm theo gi i 83

BÁng 3.34: Thßi gian sống thêm theo k h th° c u 83

BÁng 3.35: Thßi gian sống thêm theo m đ xâm lÃn cāa khối u 84

BÁng 3.36: Thßi gian sống thêm theo tình tr¿ng i n h¿ch 84

BÁng 3.37: Thßi gian sống thêm theo gi i đo¿n b nh 85

BÁng 3.38: Ph n t h đ i n các y u tố Ánh h°ánh đ n OS 86

BÁng 3.39: Ph n t h đ i n các y u tố Ánh h°ánh đ n PFS 87

BÁng 3.40: Tác dÿng không mong muốn trên h t¿o huy t 87

BÁng 3.41: Tác dÿng không mong muốn trên gan th n 88

BÁng 3.42: Tác dÿng không mong muốn trên da và niêm m¿c 90

BÁng 3.43: V trí chÁy máu và can thi p 90

Bi u đồ 3.7: Phân lo¿i đ mô h c 62

Biểu đồ 3.8: Siêu âm h¿ch vùng cổ 63

Bi u đồ 3.9: T° ng quan tuy n tính gi SUVm x và k h th° c u 64

Bi u đồ 3.10: Phân bố nguyên nh n gi n đo¿n x¿ tr 73

Bi u đồ 3.11: Tỷ l đ p ng theo k t quÁ MRI 73

Bi u đồ 3.12: Tỷ l đ p ng theo k t quÁ PET/CT 74

Biểu đồ 3.13: Thßi gian sống thêm toàn b 80

Biểu đồ 3.14: Thßi gian sống thêm b nh không ti n triển 81

Biểu đồ 3.15: Thßi gian sống thêm theo nhóm tuổi 82

Biểu đồ 3.16: Thßi gian sống thêm theo k h th° c u 83

Biểu đồ 3.17: Thßi gian sống thêm theo đ p ng đi u tr 85

Biểu đồ 3.18: Thßi gian sống thêm theo gi n đo¿n đi u tr 86

Biểu đồ 3.19: Tác dÿng không mong muốn trên h tiêu hóa 89

Biểu đồ 3.20: V trí nguyên phát bi n ch ng chÁy máu và can thi p 91

Biểu đồ 3.21: Bi n ch ng mu n 91

Hình 1.1: Hình thể ngoài khoang mi ng 3 Hình 1.2: H¿n ch cāa CLVT so v i CHT trong đ nh gi u l°ỡi á BN có v t li u rng giÁ 15 Hình 1.3 Phân bi t gi đ ày và đ sâu xâm lÃn cāa khối u 16 Hình 1.4 Ph đồ đi u tr UTKM gi i đo¿n ti n triển theo NCCN 23 Hình 1.5 ồng thu n ph đồ đi u tr UTKM theo hi p h i UT Châu Âu 23Hình 1.6 H thống chu¿n tr đ l 29

Đ¾T VÂN ĐÀ

Ung th° iểu m kho ng mi ng là nh ph t sinh o s i n đổi t nh niêm m¿ phā toàn kho ng mi ng o gồm: Ung th° m i (gồm m i trên m i ° i mép) l i hàm trên l i hàm ° i khe liên hàm kh¿u i ng l°ỡi (ph n i đ ng) niêm m¿ m và sàn mi ng.1-3

Theo GLOBOCAN 2020 số li u toàn th gi i ghi nh n n m gi i 264.211 ung th° kho ng mi ng (UTKM) m i mắ hi m 2 62% và 125.022 tử vong hi m 2 26% à n 113.502 tr°ßng h p m i mắ hi m 1 23% và 52.735 tr°ßng h p tử vong hi m 1 19% Trên toàn th gi i ung th° kho ng mi ng đ ng th 16 trong số nguyên nh n tử vong o ung th°. 4

T¿i Vi t N m ũng theo GLOBOCAN 2020 2.152 UTKM m i mắ và 1099 tử vong hàng nm Số li u ā GLOBOCAN 2018 Vi t Nam có 1.877 ca UTKM m i mắ và 922 tử vong hàng nm Hi n n y UTKM là ung th° x p th 3 trong ung th° v ng đ u ổ á Vi t N m Ung th° kho ng mi ng g p á n m nhi u h n n tỷ l n m/n rÃt kh nh u t y v ng n ° và xu h° ng th y đổi Nhìn chung tỷ l n m mắ nh th°ßng o gÃp 2-3 l n so v i n Tỷ l tử vong á nh nh n n m ũng o h n so v i nh nh n n 4, 5

Ung th° kho ng mi ng iểu hi n ằng nhi u đ điểm l m sàng kh nh u và n ph n i t v i tổn th° ng lành t nh ā kho ng mi ng Ch¿n đo n UTKM n vào thm kh m l m sàng h¿n đo n h nh Ánh nh° ng h°áng từ (MRI-m gneti reson n e im ging) h y hÿp x¿ h nh ắt l p đồng v ph ng x¿ (PET-CT-positron emission tomography and computed

tomography) và đ i t h¿n đo n x đ nh ằng k t quÁ m nh h 6-8

C ph° ng ph p đi u tr UTKM o gồm phÁu thu t (PT) x¿ tr (XT) và hóa hÃt (HC) Tuy nhiên vi l h n ph° ng ph p đi u tr ph h p phÿ thu vào nhi u y u tố trong đ gi i đo¿n nh và thể tr¿ng nh nh n là nh ng y u tố qu n tr ng 8-11

ối v i ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n ti n triển (III-IVA,B) khi kh ng òn khÁ nng ho hống hỉ đ nh ā phÁu thu t th h x¿ tr đồng thßi tri t n đ ng là ph đồ tiêu hu¿n hi n n y Tr° đ y kỹ thu t x¿ tr kinh điển nh° điểm là kh ng i n đổi °ßng đ li u theo h nh ¿ng khối u o đ g y r rÃt nhi u i n h ng ho nh nh n Ngày nay có nhi u ti n trong lĩnh v x¿ tr vi p ÿng kỹ thu t x¿ tr đi u i n li u hình cung theo thể t h (VMAT - Volumetri Mo ul te Ar Ther py) đ m ng l¿i nh ng l i h đ ng kể trong đi u tr Kỹ thu t x¿ tr m i này nhi u °u điểm tng t p trung li u vào khối u và h¿ h i n giÁm đ° li u vào qu n nguy Ãp o đ tng tỷ l đ p ng và giÁm i n h ng o ti x¿ Kỹ thu t VMAT đ đ° p ÿng r ng r i á nhi u trung t m l n trên th gi i và ° đ u đ° p ÿng t¿i Vi t N m.12-16

à Vi t N m đ nhi u nghiên u v UTKM gi i đo¿n s m n i chung Tuy nhiên h° nghiên u nào v h x¿ tr đồng thßi sử ÿng kỹ thu t VMAT đối v i nh m nh nh n UTKM gi i đo¿n ti n triển III-IVA,B, o đ húng t i th hi n đ tài <Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểm chuẩn kế hoạch xạ trị VMAT ung thư khoang miệng giai đoạn III – IVA,B

2 Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật VMAT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Ch¤¢ng 1

TäNG QUAN TÀI LIÆU 1.1 GiÁi phÃu khoang miÇng và liên quan đánh khu

1.1.1 Hình thể ngoài

Kho ng mi ng là ph n đ u ā ống tiêu ho đ° gi i h¿n ái:17, 18

 Ph tr° c thông v i bên ngoài qua khe mi ng (nằm gi a hai môi)  Phía sau thông v i h ng mi ng qua eo h ng

 Hai bên là môi và má

 Ph trên ngn h v i hố mũi ái kh¿u cái c ng

 Ph ° i là sàn mi ng x° ng hàm ° i l°ỡi và v ng ° i l°ỡi

1.1.2 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ

Tu n hoàn ¿ h huy t ā kho ng mi ng rÃt phong phú nhi u vòng nối gi m¿ng l° i ° i niêm m¿ v i m¿ng l° i trong và h i ên kho ng mi ng H¿ h ¿ h huy t v ng ổ khoÁng 300 h¿ h và húng thể đ° ph n lo¿i theo nhi u h kh nh u S ph n hi v ng h¿ h rÃt qu n tr ng đối v i ung th° đ u ổ là sá ho vi đi u tr và n¿o vét h¿ h Th°ßng đ° hi thành 6 nhóm: IA Nh m ° i ằm IB Nh m ° i hàm II Nh m h¿ h Ánh trên III Nh m h¿ h Ánh gi IV Nh m h¿ h Ánh ° i V Nh m h¿ h thu t m gi ổ s u VI Nh m h¿ h thu t m gi ổ tr° 17, 18

1.2 Dách tÅ hãc, nguyên nhân và các y¿u tá nguy c¢

Theo GLOBOCAN 2020 m t s kh i t l n v đ lý trong tỷ l mắ ung th° kho ng mi ng Tỷ l m i mắ o nhÃt đ đ° o o từ Mel nesi N m Trung Á ng và Trung Âu trong khi tỷ l thÃp nhÃt đ đ° o o từ T y Phi và ng Á Ung th° kho ng mi ng là ung th° phổ i n th 11 á h u Á ¯ t nh khoÁng 248.360 tr°ßng h p m i mắ và 131.610 tr°ßng h p tử vong à N m và Trung Á đ y là ung th° phổ i n th 2 và đ ng th 3 v tỷ l tử vong Riêng á Ân ung th° kho ng mi ng là ung th° phổ i n nhÃt á n m gi i v i 104.661 m i mắ hi m tỷ l 16 2% và x p th 4 á n gi i.4

Hi n n y ung th° kho ng mi ng xu h° ng giÁm á Vi t N m, theo số li u GLOBOCAN 2020 ung th° kho ng mi ng x p số 18 trong nh ung th° phổ i n ũng nh° v v tỷ l tử vong Tuy nhiên UTKM có xu h° ng tng n u hỉ t nh riêng trong ung th° v ng đ u ổ Theo GLOBOCAN 2018 UTKM x p số 4 đ n GLOBOCAN 2020 thì UTKM x p số 3 trong các ung th° h y g p v ng đ u ổ.4, 19

Ung th° kho ng mi ng th°ßng g p á l tuổi từ 50-60 tuổi n m g p nhi u h n n tỷ l n m/n =3/1.2

C y u tố đ đ° h ng minh liên qu n t i ung th° kho ng mi ng o gồm:

1.2.2.1 Thuốc lá

Tỷ l ung th° kho ng mi ng tng ng v i số l° ng thuốc hút hàng ngày và thßi gian hút thuốc Thuốc lá có trên 5000 thành ph n khác nhau trong đ 70 hÃt đ° c bi t đ n là nh ng chÃt g y ung th° C h nh th c sử dÿng thuố l đ u làm tng nguy g y ung th° kho ng mi ng (xì gà, t¿u,

thuố l nh i …) D ng x gà và hút t¿u nguy mắc UTBM khoang mi ng o h n sử dung thuố l th ng th°ßng, hút t¿u òn làm tng nguy ung th° m i Ngoài ra, các nghiên c u v d ch t h c cho thÃy thuố l đi n tử ũng thể coi là m t y u tố nguy g y UTKM Nh ng ng°ßi hút thuốc lá từ 1-19 nm nguy ung th° đ°ßng hô hÃp trên cao gÃp 4,2 l n nh ng ng°ßi không hút thuốc N u hút trên 40 nm nguy tng lên 10 l n.20, 21

1.2.2.2 Rượu

Nguy g y ung th° kho ng mi ng phÿ thu vào số l° ng và thßi gi n uống r° u Ng°ßi uống r° u nhi u nguy mắ ung th° đ u ổ trong đ ung th° kho ng mi ng o h n ng°ßi kh ng uống khoÁng 5-6 l n.22, 23

1.2.2.3 Hút thuốc và uống rượu

à nh ng ng°ßi vừ hút thuố l vừ uống r° u 2 lo¿i này t nh hÃt hi p đồng nguy mắ ung th° kho ng mi ng thể tng gÃp 35 l n.24

1.2.2.4 Nhai trầu

M t hỗn h p gồm thuố v i h¿t u l tr u g y ung th° kho ng mi ng đ i t là niêm m¿ m l°ỡi i đ ng và vòm kh¿u i Nhi u nghiên u đ hỉ r rằng ng°ßi n tr u nguy mắ ung th° kho ng mi ng o h n 10 l n so v i ng°ßi kh ng th i quen này H n n nguy àng tng khi t n suÃt n và thßi gi n n àng ài Nh i tr u liên qu n m t thi t t i ¿ h sÁn - m t tổn th° ng ti n ung th° M t nghiên u á P kist n ho thÃy tỷ l đ t i n gen p53 o trong ung th° kho ng mi ng á ng°ßi n tr u.25

1.2.2.5 Các tổn thương tiền ung thư

C tổn th° ng ti n ung th° th°ßng g p trong ung th° kho ng mi ng là ¿ h sÁn hồng sÁn và x h ° i niêm m¿ C tổn th° ng này nguy huyển thành ung th° khi t nh n sinh ung th° t đ ng vào.26

1.2.2.6 Các yếu tố khác

T nh tr¿ng v sinh rng mi ng kém rng sắ nh n m ng hàm giÁ kh ng th h h p k h th h m¿n t nh niêm m¿ mi ng ũng là y u tố nguy ā ung th° iểu m kho ng mi ng B nh nh n suy giÁm mi n h nguy mắ o ung th° kho ng mi ng đ i t là s r ome Kaposi và u lympho không Hodgkin.27, 28

1.3 ChÁn đoán ung th¤ khoang miÇng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Mỗi khối u t nh v ng kho ng mi ng đ u tri u h ng l m sàng đ tr°ng ho từng v tr riêng i t nh°ng nh n hung th°ßng tri u h ng s u:

û Gi i đo¿n đ u:

- CÁm gi v° ng ho c có v t l¿ á trong mi ng - Tng ti t n° c b t đ i khi m u

- Nhai nuốt đ u

- XuÃt hi n các mÁng c ng, mÁng trắng ho c mÁng đỏ trong mi ng, đi u tr n i kho kéo ài kh ng đỡ

- i khi đ° c phát hi n o kh m đ nh k , ho c bái th y thuố rng hàm m t khi ng°ßi b nh đi h rng

û Gi i đo¿n toàn ph t: th°ßng biểu hi n phong phú

- CÁm gi đ u r t á môi ho c á trong mi ng n i tổn th° ng ối v i ung th° m i thể có cÁm giác tê cóng vùng cằm do tổn th° ng l n tràn theo nhánh cằm cāa dây th n kinh VII

- S°ng phồng ho c loét á môi ho c trong mi ng

- Nh i đ u thể kèm theo nuốt đ u nhÃt là khi có b i nhi m kèm theo Ung th° niêm m¿c má lan r ng có thể biểu hi n kh t hàm o h n ° m trong b xâm lÃn

- u t i o phÁn ng

- Lung l y rng ho c rÿng rng hàng lo¿t th°ßng g p trong ung th° l i hàm - Sß thÃy h¿ch cổ có thể là tri u ch ng đ u tiên ho c phát hi n tình cß qua kh m đ nh k rng hàm m t.29-31

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

Kh m kho ng mi ng đòi hỏi phÁi đ y đā nh s ng (đèn l r) g° ng soi gng t y để qu n s t và sß tổn th° ng i khi phÁi ng t i thuố tê m t để giÁm đ u t¿i tổn th° ng giúp kh m và đ nh gi u h nh x M t số t giÁ khuyên sử ÿng ph° ng ph p nhu m t° i ằng x nh Tolu ine để đ nh h° ng qu n s t và sinh thi t tổn th° ng nghi ngß Dung h x nh Tolu ine đ° ắt màu ái tổn th° ng t nh trong khi ph n niêm m¿ lành th kh ng hi n t° ng này Nghiên u invivo ho thÃy thuố nhu m thể ắt màu tổn th° ng t nh o s tng tổng h p AND

C tổn th° ng ung th°:

û M i: th°ßng g p tổn th° ng loét s i gß tròn ho c b u dÿ đ y là ổ loét, loét và thâm nhi m c ng đ n đ c ít g p Ngoài ra còn g p tổn th° ng loét n t kẽ trên n n c ng, d chÁy máu ho c d¿ng giÁ mÿn m ho c sùi giống u nhú

û Niêm m¿ m : th°ßng g p tổn th° ng loét chÁy máu

û L°ỡi: th°ßng g p phối h p loét sùi ho c loét thâm nhi m, ít g p tổn th° ng đ n đ c loét, sùi, thâm nhi m

û Sàn mi ng: th°ßng g p d¿ng loét sùi v i đ điểm c ng, ranh gi i không rõ, bß nham nhá, d chÁy máu

û L i hàm trên và kh¿u cái c ng: tổn th° ng xu h° ng thâm nhi m sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn th° ng có vi xâm lÃn

û L i hàm ° i và t m gi s u hàm: th°ßng là tổn th° ng h nh đĩ tròn, nhẵn tr° c khi xâm nh p x° ng hàm

Vi thm kh m ằng ng n t y rÃt qu n tr ng để đ nh gi k h th° m đ x m lÃn vào đ°ßng gi vào trong h y r ph tr° x m lÃn vào l°ỡi i đ ng l°ỡi ố đ nh x m lÃn vào x° ng hàm ph tr° x m lÃn r

Kh m h¿ h: sß nắn h thống h¿ h ổ Kh m Á h i ên ổ để ph t hi n h¿ h sß thÃy và ghi nh n v tr h¿ h.32, 33

1.3.2.1 Tế bào học và mô bệnh học a) Chọc hút kim nhỏ

Ch hút h¿ h Ãt th°ßng á ổ ằng kim nhỏ để t m t ào t nh t¿i h¿ h ho t m t ào t nh t¿i tổn th° ng á kho ng mi ng ằng p l m Hi n n y vi sinh thi t tổn th° ng u t¿i kho ng mi ng đ trá nên àng nên xét nghi m p l m g n nh° kh ng òn đ° sử ÿng Xét nghi m t ào h¿ h ổ ý nghĩ trong vi x đ nh xem li u h¿ h đ i n h y kh ng Ánh h°áng đ n vi x p lo¿i gi i đo¿n TNM và vi x đ nh thể t h khi l p k ho¿ h x¿ tr 34

b) Mô bệnh học

X đ nh h¿n đo n ằng m nh h qu mÁnh sinh thi t t¿i u tr° khi đi u tr B nh ph¿m phÁi lÃy đā s u tr nh lÃy v ng nhi u tổ h ho¿i tử tốt nhÃt là v ng r nh gi i gi m lành và m nghi ngß tổn th° ng Lo¿i m nh h phổ i n nhÃt ( hi m đ n 95%) á ung th° đ u ổ n i hung và UTBM kho ng mi ng n i riêng là ung th° iểu m vÁy và i n thể ā n o gồm ung th° iểu m vÁy mÿn m ung th° iểu m t ào thoi ung th° iểu m vÁy ¿ng đ y ung th° iểu m t ào vÁy ¿ng tuy n ung th° iểu m tuy n vÁy và ung th° iểu m nhú t ào vÁy.34, 35

Ung th° iểu m vÁy th y đổi l n v s i t ho khi i t ho tốt s h nh thành ổ t ào ( u iểu m h y u sừng) đ là nh ng nh m t ào o s i t ho t¿o r vòng xo y á trung t m ā l sừng v y qu nh

húng là t ào h nh đ u Nh ng u kém i t ho h n h nh m t ào h nh đ u kh ng sừng ho rõ r t đ° x p vào lo¿i i t ho trung gi n

C u t i t ho t h nh thành t ào h nh đ u ho sÁn sinh ker tin V ph n đ

m h trong ung th° iểu m vÁy kho ng mi ng nhi u h thống ph n lo¿i khác nhau Bro ers đ t m r m t ph° ng ph p để đ nh gi khÁ nng ph t triển ā ung th° theo 4 đ t nh:

û I: u xu h° ng bi t hoá v i 75% ho h n n a các t bào bi t hoá û II: có 50% t i 75% các t bào bi t hoá

û III: có 25% t i 50% các t bào bi t hoá û IV: ° i 25% các t bào bi t hoá

Ngày nay, mô b nh h c có vai trò quan tr ng trong vi x đ nh đ sâu xâm lÃn cāa khối u sau phÁu thu t (DOI) sâu xâm lÃn là y u tố làm thay đổi ch¿n đo n gi i đo¿n ung th° kho ng mi ng, Ánh h°áng đ n chi n l° c đi u tr và tiên l° ng b nh.34-37

1.3.2.2 Sinh học phân tử a) Sự thay đổi DNA

t i n gen p53 thể Án đ n tng s ph t triển ā t ào Ãt th°ßng và h nh thành ung th° C nghiên u m i đ y g i ý rằng xét nghi m ph t hi n s i n đổi gen p53 này thể ho phép ph t hi n s m UTBM kho ng mi ng đồng thßi thể đ° sử ÿng để x đ nh i n ắt phÁu thu t tốt h n ũng nh° x đ nh khối u nào khÁ nng đ p ng v i

phÁu thu t h y x¿ tr

DNA ā hum n p pillom virus (HPV) hò lÁn v i DNA ā Án th n

ng°ßi nh M t vài ph n DNA ā HPV đ truy n tin ho t ào sÁn xuÃt r protein Ãt ho¿t gen p53 C nghiên u đ ng đ° th hi n để x đ nh li u xét nghi m ph t hi n DNA ā HPV thể giúp h¿n đo n lo¿i ung th° này đ° kh ng đồng thßi ũng ho g i ý là UTBM kho ng

mi ng liên qu n đ n HPV k t quÁ đi u tr tốt h n 38, 39

b) Đột biến EGFR

Thÿ thể y u tố phát triển biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor EGFR) là m t nhóm protein có ch nng thÿ thể màng t á các t bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô và th n kinh Các protein này có vai trò quan tr ng trong vi đi u hò qu tr nh sinh tr°áng, phát triển tr o đổi chÃt và sinh lý cāa t bào Protein EGFR mang ho¿t tính tyrosine kinase, là khái nguồn cā on đ°ßng tín hi u tyrosine kinase trong t bào Do gi v trí khái nguồn cā on đ°ßng tín hi u tyrosine kinase trong các t bào có nguồn gốc biểu m nên EGFR đ ng v i trò qu n tr ng trong sinh b nh h c cāa m t số b nh ung th° iểu mô cā ng°ßi trong đ ung th° iểu mô t bào vÁy đ u cổ nói chung và UTKM nói riêng Ngoài r ũng o v trí quan tr ng này nên EGFR còn trá thành đ h nhắm ti m nng ho th h thuốc m i đi u tr ung th°.40, 41

Gen EGFR, nằm trên cánh ngắn nhi m sắc thể số 7, t¿i locus 7p12, đ° c x p vào nhóm gen ti n sinh khối u (proto-oncogen) t bi n gen EGFR xÁy ra á gi i đo¿n rÃt s m và có tỷ l cao trong UTKM TÃt cÁ đ t bi n gây ho¿t h EGFR đ u thu c vùng bám adenosine triphosphate (ATP) cāa thÿ thể tyrosine kin se ũng đồng thßi là v tr t° ng t āa các lo¿i thuốc c ch tyrosine kinase cāa EGFR Nh ng đ t bi n này đ° c chia làm ba nhóm, trong đ đ t bi n làm tng t nh nh¿y cÁm cāa khối u v i EGFR TKIs chā y u thu c hai nhóm I và II C đ t bi n này t¿o ra protein EGFR có ái l c m¿nh v i thuố đi u tr đ h o đ nh nhân UTKM m ng đ t bi n gen EGFR th°ßng đ p ng tốt v i thuố đi u tr đ h 42, 43

c) Các biến đổi ở cấp độ phân tử của con đường tín hiệu EGFR

ú Đột biến gen KRAS

H gen RAS (gồm HRAS, NRAS và KRAS) là nh ng gen có tỷ l đ t bi n cao trong các b nh ung th° á ng°ßi Trong UTKM, KRAS là m t trong nh ng gen sinh ung th° (on ogenes) đ t bi n chi m tỷ l cao (khoÁng 10-15%) v i chā y u là d¿ng đ t bi n thay th m t nucleotid t¿i codon 12 và 13 Khác v i đ t bi n gen EGFR th°ßng đ° c phát hi n á ng°ßi châu Á và không hút thuố l (hút ° i 100 bao trong suốt cu đßi) đ t bi n gen KRAS l¿i xÁy ra phổ bi n á ng°ßi da trắng và hút thuố l l u nm Gen KRAS m h ho protein KRAS đ ng v i trò truy n tín hi u n i bào xuôi dòng từ EGFR Các protein này có ho¿t tính serine/threonine kinase v i ch c nng truy n tín hi u từ các thÿ thể b m t t bào t i nh ng mÿc tiêu n i bào thông qua các dòng thác tín hi u (bao gồm on đ°ßng RAS-MAPK) t bi n t¿i o on 12 và 13 đ đ° c ch ng minh đ ng m t vai trò quan tr ng trong quá trình ti n triển ung th° và t¿o nguy kh ng thuốc c ch EGFR cāa khối u

ú Đột biến BRAF

BRAF là phân tử đi u hòa h¿ nguồn KRAS, có khÁ nng k h ho¿t

on đ°ßng tín hi u MAP t bi n BRAF hi n di n á khoÁng 0,5-1% ung th° kho ng mi ng và b nh nh n th°ßng có thói quen hút thuố l giÁ thuy t cho rằng đ t bi n BRAF là m t trong nh ng h gây kháng EGFR TKIs.44

ú Những biến đổi PIK3CA, AKT1, PTEN

PIK3CA mã hóa cho n đ n v cāa phosphatidyl 3-kinase (PI3K), m t chÃt đi u hòa s sống t bào á n i bào AKT1 nh n tín hi u xuôi dòng từ PI3K PTEN c ch AKT thông qua khử phosphoryl hóa Nh ng bi n đổi sinh khối u này bao gồm đ t bi n làm tng ho¿t PIK3CA và AKT1, và mÃt ch nng cāa PTEN Nh ng bi n đổi trên on đ°ßng tín hi u PI3K th°ßng xuÃt hi n á b nh nh n ung th° kho ng mi ng thể biểu mô vÁy và có thói quen hút thuốc lá Trong m t nghiên c u ung th° kho ng mi ng đ° c làm xét nghi m gen đ t bi n tng ho¿t PIK3CA chi m 4% (có cÁ ung th° iểu mô tuy n và vÁy), không đ t bi n AKT1 Trong 50 mÁu m ung th° iểu mô vÁy trong nghiên c u cā M l ng đ t bi n AKT chi m 6% Trong 178 mÁu m ung th° iểu mô vÁy đ° c phân tích bái d án BÁn đồ gen ung th° (The C n er Genome Atlas), tỷ l đ t bi n PIK3CA, AKT1 và PTEN l n l° t là 16% 20% và 15% t bi n PIK3CA ũng đ° c xem là m t trong nh ng h gây kháng EGFR TKIs á nh ng b nh nh n đ t bi n EGFR 45, 46

1.3.2.3 Chụp X quang

- Chÿp x° ng hàm ° i: đ nh gi tổn th° ng x m lÃn x° ng Ngày nay t ng o s phổ i n ā ắt l p vi t nh và MRI hàm m t

- Chÿp tim phổi: đ nh gi t nh tr¿ng i n phổi

1.3.2.4 Siêu âm

Siêu m qu t m gi ° i hàm đ đ° c sử dÿng có hi u quÁ cho vi c đ nh gi khối u l°ỡi nói riêng và khối u trong khoang mi ng nói chung Siêu âm qua da h¿n ch đ nh gi khối u nhỏ nh°ng đ ng v i trò qu n tr ng trong x đ nh s xâm lÃn r ng cā u đ c bi t khi MRI không có sẵn, trong chống chỉ đ nh chÿp MRI theo õi s u đi u tr

Tuy nhiên nh ng h¿n h nên khối u nằm á ph n tr° ā l°ỡi thể kh ng thÃy đ° khi siêu m qu Siêu m trong kho ng mi ng sử ÿng đ u ò phẳng đ hi u quÁ trong vi đ nh gi khối u l°ỡi thể thÃy rõ khối u l°ỡi mà kh ng đ° thể hi n trên siêu m qu Ngoài r siêu m trong kho ng mi ng thể ung Ãp th ng tin giÁi phÁu h nh x h n khi đ nh gi khối u so v i siêu m qu x đ nh h nh x k h th° khối u H¿n h ā siêu m là kh ng thÃy đ° nắp th nh quÁn thành s u h ng ũng nh° x m lÃn x° ng

Ph° ng ph p đo đ s u x m lÃn ā khối u l°ỡi sử ÿng đ u ò siêu m ti p xú tr ti p v i khối u th hi n v i đ u ò phẳng 7 5MHz đ đ° h ng minh rằng đ nh gi h nh x đ ày u l°ỡi S h nh x ā đ ày u l°ỡi thể đ° đo từ khoÁng 1mm Shint ni và ng s đ h ng minh s v° t tr i ā siêu m so v i CT và MRI khi đo đ ày u l°ỡi khoÁng 1mm Tuy nhiên siêu m trong kho ng mi ng thể kh ng h nh x trong đ nh gi đ ày khối u khi đ u ò siêu m kh ng thể ti p xú v i khối u m t h th h h p o khối u là qu l n đối v i k h th° đ u ò siêu m Án đ n s hênh l h gi k h th° khối u v i i n ti p xú th h h p đ u ò kh khn khi khối u h nh ¿ng lồi khối u nằm á đ y l°ỡi đ u ò kh ng thể ti p n đ°

Siêu m đ° sử ÿng để đ nh gi h¿ h ¿ h huy t v ng ổ á nh nh n ung th° kho ng mi ng Nhi u nghiên u đ o o gi tr ā siêu m trong h¿n đo n h¿ h i n Siêu m tỷ l h¿n đo n h nh x từ 75% đ n 85% tốt h n đ ng kể so v i hÿp CT trong miêu tÁ h¿ h i n v ng ổ N gi tr để đ nh gi h y kh ng h¿ h i n s u khi nh nh n đ trÁi qu phÁu thu t và/ ho x¿ tr Khu v đ đ° ắt ỏ khối u m nh th°ßng đ° th y th ằng sẹo tổ h h¿t tổ h và ° i kh để kh m xét Vi h¿n đo n h¿ h i n á ổ ằng sß nắn tr ti p trá nên kh khn h n s u khi đi u tr ung th° Do đ siêu m rÃt gi tr để ph t hi n i n h¿ h 47

Siêu âm Doppler đ nh gi m¿ h m u ā h¿ h giúp x đ nh h nh x h¿ h t nh H¿ h nh th°ßng m¿ h m u nguồn gố từ rốn h¿ h và ph n ố đ u v ph ngo¿i vi H¿ h i n m¿ h m u ngo¿i vi h¿y theo hu vi và kh ng m¿ h m u á rốn h¿ h S u khi hi u x¿ siêu m Doppler nng l° ng g p ph n đ nh gi m¿ h m u và ph t hi n m¿ h m u Ãt th°ßng trên vi so s nh gi k t quÁ ũ và hi n t¿i Do đ n hú ý so s nh gi k t quÁ tr° và s u đi u tr x¿ tr để ph t hi n h¿ h i n Siêu m Doppler nng l° ng đ nh¿y 83% và đ đ hi u 98% trong đ nh gi h¿ h i n v° t tr i so v i đ nh¿y và đ đ hi u (66% và 92%) thu đ° ằng p ÿng tiêu hu¿n k h th° trÿ l n h¿ h Tuy nhiên s k t h p ā h i tiêu h Doppler nng l° ng và k h th° h¿ h Ái thi n đ h nh x h¿n đo n v i đ nh¿y 92% và đ đ hi u 100% 48, 49

1.3.2.5 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hàm mặt a) Cắt lớp vi tính

Cắt l p vi t nh là ph° ng ph p t¿o Ánh vào t nh hÃt hÃp thÿ ti X ā v t hÃt y là ph° ng ph p khÁo s t h nh Ánh kỹ thu t o CT sử ÿng ph° ng ph p đi n to n xử lý li u thu đ° từ h thống Ám i n ph n ghi nh n ti X òn l¿i s u khi đi qu ph n thể khÁo s t để ng h nh CT từ l u đ đ° ng để đ nh gi gi i đo¿n ā nh lý v ng kho ng mi ng h u h ng o v ng này nhi u Ãu trú nhỏ ph t¿p đồng thßi ũng là v ng nhi u Ãu trú x° ng nh° x° ng hàm trên x° ng hàm ° i rng t sống ổ là nh ng Ãu trú g y nhi u Ánh giÁ Hi n n y h u h t m i n i MRI đ th y th CT trong vi h¿n đo n và theo õi đ nh gi nh ung th° kho ng mi ng CT hā y u òn ng để l p k ho¿ h x¿ tr phối h p v i PET để ph t hi n i n và t i ph t s u đi u tr M t số °u điểm ā CT so v i MRI đ là thßi gi n hÿp nh nh tr nh đ° nhi u Ánh o huyển đ ng t i t¿o trên nhi u m t phẳng đ nh gi tốt s x m lÃn x° ng ā khối u.50

b) Cộng hưởng từ

ú Vai trò của cộng hưởng từ

MRI là ph° ng ph p gi tr để x đ nh m đ và gi i đo¿n ung th° kho ng mi ng V i trò ā MRI ÿ thể nh° s u:

C nghiên u ho thÃy MRI ung Ãp ằng h ng qu n tr ng trong vi ph n lo¿i gi i đo¿n ā ung th° kho ng mi ng C đ tr°ng ā MRI k t h p v i iểu hi n l m sàng và đ s u x m lÃn ā khối u đ làm tng đ h nh x ā gi i đo¿n ung th° kho ng mi ng tr° đi u tr

a> CLVT: hình ảnh nhiễu ảnh do vật liệu răng giả, không đánh giá được khối u

b> CHT: Khối u bờ tự do lưỡi trái nhìn thấy rất rõ trên phim CHT

ú Độ sâu xâm lấn trên phim cộng hưởng từ

sâu xâm lÃn đ° c áp dÿng cho cÁ lâm sàng và giÁi phÁu b nh sâu xâm lÃn thể hi n s xâm lÃn cāa khối u nguyên ph t đ° đo từ b m t niêm

m¿ nh th°ßng t i điểm xâm nh p sâu nhÃt cāa khối u Trong khi đ đ dày cāa khối u đ° đ nh nghĩ là khoÁng cách từ b m t khối u t i điểm xâm nh p sâu nhÃt cāa khối u.52

Tr° đ y th ng°ßi ta sử dÿng đ dày khối u là m t y u tố tiên l° ng b nh Tuy nhiên á bÁng phân lo¿i TNM l n th 8 đ sâu xâm lÃn đ đ° c thêm vào y u tố đ nh gi gi i đo¿n T cāa b nh đ° c coi là y u tố tiên l° ng b nh tốt h n sâu xâm lÃn rÃt kh đ nh gi h nh x ằng lâm sàng nên vai trò cāa ch¿n đo n h nh Ánh, nhÃt là MRI rÃt quan tr ng trong vi c d báo đ sâu xâm lÃn cāa khối u khoang mi ng tr° đi u tr 52-55

Theo nghiên u ā Mur k mi và ng s v ph° ng ph p đo đ s u x m lÃn ā khối u l°ỡi trên MRI ho k t quÁ h đo trên m t phẳng T2W oron l mối liên qu n h t hẽ v i k t quÁ m nh h s u phÁu thu t h n ph° ng ph p đo theo m t phẳng xi l v i ICC = 0 583 v i p < 0 001 so v i ICC = 0 265 v i p = 0 03.56, 57

c) Đặc điểm hạch bất thường trên CT, MRI

H¿ h Ãt th°ßng đ° ph n lo¿i trên k h th° Ãu trú h nh ¿ng đ°ßng ß và v tr

- Về kích thước: đ nh gi h¿ h k h th° Ãt th°ßng là kh ái

nhi u tiêu h đ đ° o o từ 7 mm đ n 3 m Ngoài r tiêu hu¿n kh nhau cho c v tr kh nh u và phÿ thu vào tuổi nh nh n H¿ h nh m I và nh m II th°ßng g p tng sÁn lành t nh h n nh m kh h¿ h thể l n h n và nhi u h n á nh°ng nh nh n trẻ H¿ h thể đo ằng trÿ ngắn h y trÿ ài trên Ánh ắt ng ng h y Ánh ng o trÿ ngắn h¿ h trên m t ắt ng ng Trong th hành l m sàng k h th° kh ng phÁi là Ãu hi u đ ng tin y ā nh t nh H¿ h nhỏ thể h ổ i n nhỏ và ng° l¿i h¿ h lành t nh thể tng k h th° o tng sÁn ho viêm K h th° đ° oi là điểm ắt th y đổi đ nh¿y và đ đ hi u ph t hi n h¿ h i n Curtin và ng s đ nh gi đ nh¿y và đ đ hi u ā tiêu hu¿n k h th° kh nh u ho i n v ng đ u ổ v i điểm ắt h¿ h 1 m đ°ßng k nh trÿ ngắn 88% và 39% trong khi điểm ắt h¿ h 1 5 m đ nh¿y 56% và đ đ hi u 84% iểm ắt 1 m trÿ ngắn Án đ n tỷ l m t nh giÁ o H¿ h k h th° ° i 1 m vÁn thể t nh n k t h p đ nh gi đ điểm kh đ i t á v tr Án l°u ¿ h huy t khối u nguyên ph t N u h¿ h kh ng rõ ác tính trên CT ho MRI n đ° theo õi h t hẽ Siêu m rÃt gi tr để đ nh gi h¿ h nghi ngß ho h° ng Án lÃy t ào h ằng kim nhỏ

- Về cấu trúc: h¿ h i n thể th y th mỡ rốn h¿ h ằng tổ h ho¿i

tử h h v i h ho ngÃm thuố H¿ h ho¿i tử á nh nh n ung th° v ng đ u ổ là Ãu hi u gi tr nhÃt v i đ đ hi u từ 95%-100% H¿ h ho¿i tử giÁm đ m đ trên CT và tng t n hi u kh ng đồng nhÃt trên T2W Ho¿i tử trung t m o tắ nghẽn òng hÁy ¿ h huy t o h t ào khối u, m s i h và ph n H¿ h ho¿i tử h y g p trong ung th° t ào vÁy v ng

đ u ổ t g p trong u lympho Mỡ rốn h¿ h thể giống v i ho¿i tử h¿ h Trong ung th° đ u ổ ho¿i tử ho h h là m t Ãu hi u đ hi u ā nh t nh H¿ h n ng đ m đ h y t n hi u h thành mỏng h y g p trong ung th° tuy n gi p thể nhú và ung th° iểu m vÁy v ng h u h ng H¿ h i n từ tuy n gi p thể tng t n hi u trên xung T1W o protein ho sÁn ph¿m gi ng h từ m u

- Hình dạng và đường bờ: h¿ h nh th°ßng h nh u ÿ ß đ u

đ° x đ nh rõ H¿ h i n g y th y đổi h nh ¿ng ằng th m nh p m h¿ h và đ¿y lồi vỏ h¿ h làm h¿ h ¿ng h nh tròn Khi nh ti n triển vỏ h¿ h ph vỡ là Ãu hi u ā h¿ h t nh x m lÃn r ngoài vỏ Sinh thi t h¿ h ho x¿ tr tr° đ Án đ n h¿ h viêm và vỏ h¿ h kh ng đ u thể nh m v i h¿ h t nh đ x m lÃn r ngoài vỏ

- Phân bố hạch: h¿ h kh ng đối x ng h i ên ho vài h¿ h li n k nh u

á v tr Án l°u ¿ h huy t khối u nguyên ph t n đ° kh m xét ¿n th n.55

1.3.2.6 PET/CT scan

PET/CT là thi t h¿n đo n h nh Ánh tiên ti n nhÃt trên th gi i hi n n y đồng thßi ũng là m t thi t uy nhÃt hiển th h nh Ánh h nng tr o đổi hÃt đ điểm kh ng g y tổn th° ng đ ph n giÁi o đ nh y tốt để ph t hi n đ° nh ng tổn th° ng ° i 1 m và nh ng ung th° ti m ¿n tỷ l

h¿n đo n h nh x trên 90%

nh gi gi i đo¿n ung th° kho ng mi ng v i trò qu n tr ng trong l p k ho¿ h đi u tr và tiên l° ng ho nh nh n Trong vi đ nh gi gi i đo¿n UTBM kho ng mi ng h¿n đo n h nh Ánh lu n gi m t v tr qu n tr ng Mỗi kỹ thu t nh° siêu m CT MRI đ u nh ng °u nh° điểm riêng ể đ nh gi khối u nguyên ph t á kho ng mi ng CT m ng l¿i l i h trong vi đ nh gi x m lÃn x° ng trong khi đ MRI đ nh gi tốt h n s x m lÃn m m m Vi kh i th tối °u l i th ā PET là x đ nh ho¿t t nh huyển h ā tổ h k t h p v i th ng tin x đ nh v tr i n đổi h nh

th i Ãu trú ā tổn th° ng trên h nh Ánh CT h thống PET/CT m ng l¿i nhi u l i h trong đ nh gi gi i đo¿n nh ung th° đ u ổ n i hung và UTBM kho ng mi ng n i riêng Ngoài r nghiên u đ hỉ r rằng m t tỷ l o xuÃt hi n khối u t nh th h i á nh nh n ung th° kho ng mi ng đ i t là nh nh n ti n sử tiêu thÿ l° ng l n r° u và thuố l Vi x đ nh khối u t nh này đ ng m t v i trò qu n tr ng trong vi l p k ho¿ h đi u tr 58-60

û V i trò ā PET/CT trong đ nh gi u nguyên phát:

nh gi gi i đo¿n khối u nguyên ph t phÿ thu k h th° tổn th° ng và m đ x m lÃn Ãu trú xung qu nh ph n giÁi ā PET là kém h n so v i CT và MRI trong m tÁ hi ti t giÁi phÁu và m đ x m lÃn ā m t khối u tuy nhiên theo nhi u nghiên u PET đ nh¿y o h n CT và MRI trong vi ph t hi n khối u v ng đ u ổ (88% so v i 51%) Vi k t h p PET và CT là s k t h p l i h ā h nh Ánh đ ph n giÁi o và h nh Ánh h nng t¿o đi u ki n ho ph n gi i đo¿n khối u nguyên ph t m t cách chính xác PET/CT có v i trò đ nh gi tổn th° ng nguyên ph t khi nh nh n m ng v t nh° rng giÁ ằng kim lo¿i PET/CT mối t° ng qu n tốt h n v i m nh h so v i h nh Ánh MRI kể Á khi tồn t¿i v t li u nh kho h y kh ng C s kh bi t l n h n trong nh m nh nh n v t li u nh kho so v i nh m nh nh n kh ng v t li u nh kho nh gi s x m lÃn x° ng hàm đ i t qu n tr ng trong l p k ho¿ h đi u tr phÁu thu t Nghiên u ā B in (2008) ho thÃy PET/CT đ nh¿y 100% đ đ hi u 85% trong đ nh gi x m lÃn x° ng hàm á 17 nh nh n ung th° iểu m vÁy kho ng mi ng trong khi đ CT đ nh¿y 33% đ đ hi u 100%

û V i trò ā PET/CT trong đ nh gi i n h¿ h v ng:

Di n h¿ h ổ là m t trong nh ng y u tố tiên l° ng qu n tr ng nhÃt trong nh ung th° đ u ổ n i hung và ung th° iểu m kho ng mi ng n i riêng Số l° ng h¿ h v tr và ằng h ng h¿ h ph vỡ vỏ g p ph n x đ nh đi u tr và tiên l° ng nh nh n t p trung 18FDG trong ghi hình PET/CT

ho phép ph t hi n h¿ h ổ giúp h ho phÁu thu t ũng nh° l p k ho¿ h x¿ tr CT thể ph t hi n i n h¿ h v i h¿ h đ°ßng k nh ng ng tối thiểu 10mm trong khi đ PET/CT khÁ nng ph t hi n h¿ h i n k h th° nhỏ h n 10mm h° th y đổi h nh th i trên h nh Ánh CT Trong m t ph n t h g p v i 9 nghiên u v v i trò ā PET/CT trong ph t hi n i n h¿ h ổ trên nh nh n ung th° kho ng mi ng và xo ng hàm Su N và ng s (2012) thÃy rằng PET/CT đ nh¿y g p 84% đ đ hi u g p là 93% Trong m t nghiên u ti n u trên 473 nh nh n ung th° iểu m kho ng mi ng Li o CT và ng s (2011) đ nh gi v i trò ā PET trong vi ph t hi n h¿ h ổ i n Nghiên u o gồm 275 nh nh n khối u gi i đo¿n T1 T2 và 198 nh nh n khối u gi i đo¿n T3 T4 đ nh gi đ nh¿y đ đ hi u ā PET trên k t quÁ m nh h nh¿y và đ đ hi u l n l° t là 78% và 58% C t giÁ k t lu n đ nh¿y và đ đ hi u trong nghiên u thÃp o giÁm đ nh¿y trong ph t hi n h¿ h vi i n ho u nguyên ph t đ thÃp Tỷ l ph t hi n h¿ h i n ā PET/CT là 95% v i h¿ h l n h n 10mm 60% h¿ h từ 6-10mm và 46% v i h¿ h nhỏ h n 6mm.61

Kr e CA và ng s (2008) đ ti n hành nghiên u v i trò ā PET/CT trong ph t hi n h¿ h ổ i n trên nh ng nh nh n mà l m sàng đ° h¿n đo n h¿ h N0 Nghiên u o gồm 38 nh nh n ung th° iểu m kho ng mi ng và ung th° h ng mi ng trong đ 33 nh nh n ung th° iểu m kho ng mi ng K t quÁ trên PET/CT đ° so s nh v i k t quÁ m nh h nh¿y đ đ hi u gi tr ° ng t nh và gi tr m t nh l n l° t là 50% 97%, 80% và 87% 62

Trong h u h t nghiên u gi tr SUVm x ng°ỡng h¿n đo n h¿ h i n là 2 5 Nghiên u ā Murakami R (2007) gi tr ng°ỡng ā SUV ho h¿ h phÿ thu vào k h th° h¿ h Gi tr SUVm x ng°ỡng l n l° t là 1,9; 2,5; 3 0 v i h¿ h nhỏ h n 10mm 10 - 15mm và l n h n 15mm ho đ nh¿y đ đ hi u l n l° t là 79% và 99%.63

û V i trò ā PET/CT trong đ nh gi i n x :

Di n x á nh nh n ung th° iểu m kho ng mi ng hi m g p S xuÃt hi n tổn th° ng i n x ho thÃy tiên l° ng xÃu và t đ ng đ n ph° ng th đi u tr ái v m t ph° ng ph p đi u tr tri t n là kh ng thể th hi n đ° C nghiên u đ nh gi v i trò ā PET/CT trong vi ph t hi n i n x ā ung th° iểu m vÁy đ u ổ o gồm Á ung th° kho ng mi ng ho thÃy nhi u h hẹn Trong thử nghi m đ trung t m o gồm 92 nh nh n ung th° iểu m vÁy đ u ổ trong đ 20 nh nh n ung th° iểu m kho ng mi ng Senft và ng s (2008) nh n thÃy rằng PET đ nh¿y o h n (53 so v i 37%) và gi tr ° ng t nh (80% so v i 75%) so v i CT.64 Xu GZ và c ng s (2011) đ ti n hành nghiên u ph n t h g p o gồm 8 nghiên u v v i trò 18FDG-PET/CT trong vi ph t hi n i n x v ng đ u ổ trong đ 93 nh nh n ung th° kho ng mi ng 18FDG-PET/CT đ nh¿y 88 2% đ đ hi u 95 1% và tỷ suÃt hênh là 174 5 Di n phổi th°ßng g p nhÃt trong i n x á nh nh n ung th° kho ng mi ng CT ng là m t kỹ thu t h¿n đo n qu n tr ng v i đ nh¿y 73% và đ đ hi u 80% So v i gi tr này đ h nh x h¿n đo n ā PET/CT °ßng nh° v° t tr i trong đ nh gi ho i n x 65

Trong m t nghiên u o gồm 35 nh nh n ung th° iểu m vÁy v ng đ u ổ trong đ 6 nh nh n ung th° kho ng mi ng Dietl B và ng s (2008) nh n thÃy rằng k t quÁ PET/CT đ làm th y đổi ph° ng th đi u tr từ đi u tr tri t n s ng đi u tr giÁm nhẹ á 17% số tr°ßng h p và 6% số nh nh n n nh n thêm m t đi u tr tri t n o ph t hi n ung th° th h i.66

1.3.2.7 Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản

t i mũi h ng soi th quÁn ph t hi n 37 tổn th° ng ung th° th quÁn và 16 tổn th° ng ung th° h¿ h ng Xu h° ng mắ ung th° đồng th ngày àng tng trên th gi i ũng nh° á Vi t N m Vi ph t hi n ung th° th h i làm th y đổi h¿n đo n hi n l° đi u tr và tiên l° ng nh 67

1.3.2.8 Các xét nghiệm khác

- Siêu m ổ ÿng ph t hi n tổn th° ng i n g n v tr kh trong ổ ÿng - X¿ h nh x° ng ph t hi n i n x° ng

- C ng th m u sinh ho m u nh m m u để đ nh gi il n và t ÿng phÿ ā ho hÃt

- o h nng h hÃp đi n t m đồ siêu m tim … nhằm đ nh gi nh lý n i kho kèm theo ā nh nh n.32, 59

1.3.3.1 Chẩn đoán xác định

ể h¿n đo n ung th° kho ng mi ng n phÁi k t h p nhi u ph° ng pháp nh° hỏi kỹ nh sử thm kh m l m sàng m t h tỷ mỉ phối h p v i n l m sàng đ i t h¿n đo n x đ nh ằng k t quÁ m nh h

1.3.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét kho ng mi ng o hÃn th° ng h ng viêm mi ng - khoang mi ng nhi u ổ loét khoang mi ng do lao, giang mai

1.3.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo Āy n liên hi p phòng hống ung th° Ho K (AJCC) phiên Án l n th 8 nm 2017 (Xem phÿ lÿ 1).68

1.4 ĐiÁu trá ung th¤ khoang miÇng giai đo¿n ti¿n triÃn III-IVA,B

Theo nguyên tắ đi u tr ung th° n i hung đi u tr ung th° iểu m vÁy kho ng mi ng là đi u tr đ m th o gồm phÁu thu t x¿ tr và h hÃt Vi h n l ph° ng ph p đi u tr phÿ thu vào v tr tổn th° ng gi i đo¿n nh đ điểm l n tràn ā từng nh ÿ thể t nh tr¿ng toàn th n khÁ nng t¿o h nh phÿ hồi h nng và th¿m mỹ.69, 70

Hình 1.4: Phác đồ điều trị UTKM giai đoạn tiến triển theo NCCN69

PhÁu thu t và hóa x¿ tr đ u là nh ng ph° ng ph p đi u tr tri t n ho

các ung th° iểu m kho ng mi ng gi i đo¿n ti n triển Vi l h n ph° ng ph p đi u tr nào phÿ thu vào rÃt nhi u y u tố trong đ tr nh đ phÁu thu t viên sá v t hÃt và t nh tr¿ng ng°ßi nh là nh ng y u tố qu n tr ng

Nh ng °u điểm ā phÁu thu t so v i x¿ tr là t tổn th° ng m lành thßi gi n đi u tr ngắn tr nh đ° i n h ng t thßi và l u ài ā x¿ tr và x¿ tr th°ßng đ° ành để đi u tr nh ng khối u nguyên ph t ti p s u mà phÁu thu t

kh ng òn th h h p Ng° l¿i nh ng °u điểm ā x¿ tr so v i phÁu thu t là tr nh đ° nh ng i n h ng ā phÁu thu t kh ng vi ắt ỏ m nên giÁm đ° nh ng tổn khuy t v m t th¿m mỹ và h nng x¿ tr h n l v ng ổ ít g y i n h ng trong khi đ phÁu thu t viên phÁi theo õi h¿ h ổ và th hi n vét h¿ h ổ h n l (t y vào v tr u nguyên ph t thể phÁi vét h¿ h ổ 2 ên) và vi th hi n phÁu thu t u v t khi x¿ tr thÃt ¿i vẻ khÁ thi h n là x¿ tr u v t khi phÁu thu t thÃt ¿i.72-74

PhÁu thu t đ ng v i trò qu n tr ng trong đi u tr nh ung th° iểu m vÁy kho ng mi ng ối v i ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n ti n triển III-IVA B t y vào từng đi u ki n nh Ánh ÿ thể mà phÁu thu t 2 v i trò h nh nh° s u:

1.4.1.1 Phẫu thuật triệt căn

à các trung tâm phÁu thu t l n đā đi u ki n trang thi t b y t , trình đ phÁu thu t viên tốt đối v i ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n III-IVA,B còn khÁ nng phÁu thu t thì phÁi phÁu thu t cắt bỏ khối u nguyên phát r ng rãi, vét h¿ch cổ tri t n k t h p v i t¿o hình khuy t hổng D a vào k t quÁ đ nh gi gi i đo¿n sau phÁu thu t mà b nh nh n đ° c chỉ đ nh đi u tr x¿ tr ho c hóa x¿ tr bổ tr y là u c phÁu thu t l n, thßi gian h u phÁu kéo dài, có thể để l¿i nh ng Ánh h°áng v ch nng và th¿m mỹ cho b nh nhân 75

1.4.1.2 Phẫu thuật vớt vát

° hỉ đ nh á nh ng nh nh n đ p ng m t ph n s u h x¿ tr tri t n òn tổn th° ng u và h¿ h tồn ° PhÁu thu t này đ° h ng minh giúp kéo ài thßi gi n kh ng ti n triển nh giÁm nhẹ tri u h ng ho nh nh n.76

X¿ tr đ ng v i trò đi u tr tri t n ho ổ tr qu n tr ng trong hi n l° đi u tr ung th° kho ng mi ng ối v i ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n ti n triển III-IVA B đ° phÁu thu t x¿ tr đ ng v i trò đi u tr ổ tr nhằm giÁm tỷ l t i ph t t¿i hỗ t¿i v ng Ái thi n thßi gi n sống òn toàn và

thßi gi n sống thêm kh ng ti n triển nh ối v i nh nh n kh ng òn khÁ nng phÁu thu t hống hỉ đ nh ho từ hối phÁu thu t th h x¿ tr tri t n là ph° ng ph p đi u tr tiêu hu¿n th y th C 2 ph° ng ph p x¿ tr đ° p ÿng là x¿ tr p s t và x¿ tr ngoài.74

1.4.2.1 Xạ trị áp sát

Trong l h sử x¿ tr áp sát đ đ ng vai trò quan tr ng trong đi u tr ung th° kho ng mi ng X¿ tr p s t đ° sử ÿng để t p trung li u vào u nguyên phát trong khoang mi ng tr° ho sau khi x¿ tr từ ngoài vào Có nhi u ph° ng pháp x¿ tr áp sát đ đ° ghi nh n nh° ắm 2 kim cesium tr ti p vào vùng tổn th° ng ho đ t nguồn fterlo ing v i Iri ium-192 và kỹ thu t phổ i n nhÃt là sử ÿng Iridium - 192 G n đ y s Ái ti n v ph° ng pháp đ h¿n h tối đa các i n h ng ā x¿ tr áp sát gây ra v i ung th° khoang mi ng Ngày n y kỹ thu t x¿ tr ngoài đ nhi u ti n v° t o v y x¿ tr p s t t đ° sử ÿng 77, 78

1.4.2.2 Xạ trị ngoài

Cùng v i các b° c ti n cāa kỹ thu t, x¿ tr ngoài đ n thay th vai trò cāa x¿ tr p s t trong đi u tr ung th° n i hung và ung th° kho ng mi ng nói riêng ối v i ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n ti n triển III-IVA,B, x¿ tr ngoài có 3 vai trò chính là tri t n ổ tr và tri u ch ng

- Hóa x¿ tr đồng thßi tri t n

Xu th m i hi n n y trong đi u tr ung th° kho ng mi ng là k t h p hóa chÃt cùng v i x¿ tr Li u x¿ tri t n đối v i ung th° kho ng mi ng là 70Gy t¿i v trí u và h¿ h i n; 60Gy t¿i v tr nguy ao và d phòng 50-54Gy đối v i v ng nguy thÃp Hóa chÃt v i trò ngn h n i n x và làm tng t nh nh¿y cÁm v i tia x¿ Các nghiên c u g n đ y đ h ng minh đ° c hiểu quÁ sống thêm, sống thêm không b nh cāa nh ng ph đồ hóa x¿ tr đồng thßi trong ung th° kho ng mi ng 79, 80

- X¿ tr bổ tr sau mổ

Chỉ đ nh đối v i các b nh nhân sau mổ đ° đ nh gi gi i đo¿n T3, N1 trá lên ho c b nh nhân có di n cắt ° ng t nh đ¿i thể ho c vi thể ối v i các b nh nhân giai đo¿n T2N0M0 c n cân nhắc thêm các y u tố nguy kh nh° tuổi, tình tr¿ng di n cắt đ mô h c, tình tr¿ng xâm lÃn m¿ch máu, th n kinh, khÁ nng theo õi s t

T¿i u: khi phÁu thu t tri t n li u x¿ bổ tr trung bình 60Gy, khi phÁu thu t ti p c n li u x¿ trung bình 66-70Gy, phân li u 10Gy/tu n, 2Gy/ngày, 5ngày/tu n

T¿i h¿ch: x¿ tr d phòng h¿ch cổ 50Gy v i nhóm h¿ h nguy thÃp; v i vùng h¿ h đ h¿ h i n th li u x¿ 60Gy; n u h¿ch phá vỡ vỏ thì nâng li u 66-70Gy trên vùng h¿ch đ phá vỡ vỏ 81, 82

- X¿ tr tri u ch ng

Chỉ đ nh x¿ tr tri u h ng nhằm giÁm đ u giÁm hÁy m u giÁm hèn ép á nh nh n ung th° kho ng mi ng gi i đo¿n mu n.83

1.4.2.3 Các bước tiến của kỹ thuật xạ trị ngoài

C kỹ thu t x¿ tr kinh điển nh° 2D 3D-CRT tuy m ng l¿i hi u quÁ đi u tr ho nh nh n ung th° kho ng mi ng nh°ng ũng g y r nhi u i n h ng n ng n ho nh nh n nh°: kh mi ng khàn ti ng ho¿i tử x° ng hàm Ngày n y ng v i s ph t triển ā kho h kỹ thu t kỹ thu t x¿ tr ũng đ nhi u ° ti n v° t Từ x¿ tr 2D v i li u x¿ 60 - 66Gy ho k t quÁ kiểm so t u t¿i hỗ t¿i v ng thÃp < 50% ho đ n n y nhi u kỹ thu t x¿ tr hi n đ¿i đ r đßi nh° x¿ tr đi u i n li u (IMRT) x¿ tr đ nh v th n (SBRT) x¿ tr đi u i n li u theo thể t h h nh ung (VMAT) x¿ tr ° i s h° ng Án ā h nh Ánh (IGRT) và x¿ tr đ nh v l p thể th n (SBRT) đ đem l¿i k t quÁ o ho kiểm so t t¿i hỗ và t đ t nh v i qu n l n n Bài to n đ t r là kỹ thu t x¿ tr n đ° i n đổi để đ¿t đ° mÿ

tiêu kiểm so t tối đ ung th° và giÁm tối đ đ t nh v i qu n nguy Ãp Trên th gi i hi n n y đ ng p ÿng nhi u kỹ thu t x¿ tr nhằm phÿ vÿ mÿ đ h trên và đ nhi u nghiên u thử nghi m đ nh gi kỹ thu t nh° IMRT, VMAT, IGRT, SBRT trong đi u tr ung th° kho ng mi ng

Bên ¿nh ph° ng ph p x¿ tr sử ÿng nguồn nng l° ng photon ngày n y ph° ng ph p x¿ tr proton n i riêng h y 5h¿t n ng6 n i hung đ ng đ° nghiên u và từng ° p ÿng để đi u tr khối ung th° á s u nh° ung th° đ u ổ ung th° tÿy tuy n th° ng th n … ° đ u m ng l¿i k t quÁ rÃt khÁ qu n 84, 85

1.4.2.4 Kỹ thuật xạ trị điều biến liều hình cung theo thể tích (VMAT)

V i nhà huyên m n kỹ thu t x¿ tr VMAT là m t hā đ v i n i ung h t s hÃp Án C thu t ng nh° x¿ tr h nh ung đi u i n li u h nh ung theo thể t h đ° sử ÿng kh nh u gi m t số trung t m x¿ tr Tên

g i th° ng m¿i ā h ng Elekta là VMAT (Volumetric-Modulated Arc

Therapy) đ° gi i thi u r ng r i l n đ u vào nm 2007 Hi n t¿i kỹ thu t

này đ° đ t tên g i kh nh u t y từng h ng: V ri n ng kh i ni m R pi Ar ; Phillips ng kh i ni m Sm rtAr VMAT sử ÿng nguyên lý đi u

i n °ßng đ h m ti giống nh° IMRT ể i n đổi °ßng đ h m ti theo ph° ng ph p IMRT ng°ßi t th°ßng th hi n trên m y gi tố h hu¿n tr đ l M y gi tố tuy n t nh v i MLC đ° điểu khiển ằng m y t nh sẽ i huyển xung qu nh nh nh n khi ph t r ti x¿ đồng thßi hi tr°ßng hi u (fiel ) á nhi u g đ kh nh u thành nhi u ph n đo¿n (segments) v i tr ng số (weights) kh nh u nhằm t¿o r s hênh l h v li u l° ng ng y trên m t tr°ßng hi u để tối °u ho li u o nhÃt theo h nh ¿ng khối u và li u ho phép gi i h¿n á m lành ( qu n n Áo v ).86

Kỹ thu t này đ° ắt nguồn từ ý t°áng x¿ tr theo h nh ung i n li u

l° ng ā Ce ri Yu IMAT (Intensity Mo ul te Ar Ther py) nm 1995