Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC THÁI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ VỚI TƯ THẾ NGHIÊNG CẢI BIÊN CÓ HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024 Cơng trình nghiên cứu thực tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN NGỌC SINH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi … … phút, ngày … tháng … năm ………… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN a Lý tính cần thiết nghiên cứu Phẫu thuật tán sỏi thận qua da phẫu thuật xâm hại, trở thành phương pháp điều trị thường quy bệnh lý sỏi thận Tuy nhiên, số tình lâm sàng có tình trạng sỏi niệu quản kèm theo tán sỏi thận qua da đơn để điều trị được, số bệnh nhân nằm sấp thường qui để phẫu thuật Vì vậy, việc lựa chọn tư đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật để tạo thuận lợi cho việc điều trị lần tình lâm sàng có tính thiết có ý nghĩa thực tiễn Tình hình Việt Nam, nghiên cứu đa phần ứng dụng tia X để hướng dẫn chọc dò kim nong đường hầm Nghiên cứu tán sỏi thận qua da trọng đồng thời đến tư bệnh nhân sử dụng siêu âm để hướng dẫn chọc dò hệ thống đài bể thận chưa đánh giá toàn diện b Mục tiêu nghiên cứu 1/ Xác định tỷ lệ sỏi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm 2/ Xác định tỷ lệ tai biến – biến chứng tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm 3/ Phân tích yếu tố liên quan đến kết tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm c Đối tượng phương pháp nghiên cứu − Nghiên cứu tiến cứu can thiệp khơng nhóm chứng Đối tượng: Các TH có sỏi thận tiến hành TSTQD với tư nghiêng cải biên hướng dẫn SA khoa Phẫu Thuật Điều Trị Sỏi Thận Chuyên Sâu, Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02/2020 đến tháng 09/2022 Tiêu chuẩn chọn mẫu: − BN có định TSTQD với kích thước sỏi thận ≥ 20 mm − Hoặc sỏi thận đài ≥ 15 mm − BN có sỏi niệu quản kèm theo Tiêu chuẩn loại trừ: − Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn định − Sỏi san hơ d Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Cho đến năm 2023, Việt Nam có vài nghiên cứu báo cáo loạt TH thực phẫu thuật TSTQD ứng dụng tư nghiêng cải biên siêu âm hướng dẫn chọc dò kim Hiện tại, chưa có nghiên cứu xác định yếu tố ảnh hưởng lên hiệu độ an toàn phương pháp tán sỏi thận qua da ứng dụng siêu âm hướng dẫn chọc dò kim tư nghiêng cải biên xác định tỷ lệ chọc dị thành cơng tỷ lệ sỏi phương pháp Đây nghiên cứu can thiệp với cỡ mẫu đủ lớn Việt Nam phẫu thuật TSTQD ứng dụng tư nghiêng cải biên siêu âm hướng dẫn chọc dò kim Nghiên cứu đưa tỉ lệ sỏi sau mổ 88,6% sau thánh 94,3% Vì vậy, đề tài có kết luận tương đối rõ ràng, có đóng góp có giá trị định cho phẫu thuật điều trị sỏi nói riêng chuyên ngành Tiết niệu Việt Nam nói chung e Bố cục luận án Luận án bao gồm 135 trang: Mở đầu trang, Tổng quan 43 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, Kết 29 trang, Bàn luận 35 trang, Kết luận trang Kiến nghi trang Luận án có 39 bảng, 10 biểu đồ, sơ đồ 25 hình Có 247 tài liệu tham khảo với 40 tiếng Việt 207 tài liệu nước ĐẶT VẤN ĐỀ Tư bệnh nhân kỹ thuật tán sỏi thận qua da thường lựa chọn tư nằm sấp Với lựa chọn này, bệnh nhân phải chuyển đổi tư từ tư tán sỏi sang tư nằm sấp trình phẫu thuật Việc chuyển đổi tư có nguy chấn thương cho người bệnh gây mê tồn thân Nguy tăng nhóm bệnh nhân béo phì, bất thường cột sống, bệnh lý tim mạch phổi Năm 2009, Karami H giới thiệu tư nằm nghiêng bên Tư nằm nghiêng giúp giảm áp lực hoành, giảm áp lực lên tĩnh mạch chủ từ đường thơng khí tốt Diện tích phẫu thuật đủ rộng để phẫu thuật viên thao tác chọc dị kim vào hệ thống đài bể thận Tư giúp bác sĩ gây mê kiểm sốt đường thở đường hơ hấp tốt Do tư nằm nghiêng giúp tăng tính an tồn cho phẫu thuật Bên cạnh đó, tán sỏi thận qua da đa số sử dụng lượng tia X để hướng dẫn chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận nong đường hầm Phơi nhiễm tia X thật đáng lo ngại cho phẫu thuật viên nhân viên tham gia phẫu thuật Theo hiệp hội quốc tế an toàn xạ, liều 20 mSv/ năm năm trung bình liều giới hạn nghề nghiệp Để đảm bảo an toàn cho bác sĩ bệnh nhân, việc ứng dụng siêu âm hướng dẫn chọc dò kim cần thiết Trong năm gần nay, ứng dụng siêu âm xác định vị trí sỏi để chọc dị vào hệ thống đài bể thận bác sĩ tiết niệu quan tâm ứng dụng rộng rãi Siêu âm chọc dò vào hệ thống đài bể thận giúp giảm tiếp xúc với tia X đảm bảo mức độ an tồn Tình hình Việt Nam, nghiên cứu đa số ứng dụng tia X để hướng dẫn chọc dò kim nong đường hầm Nghiên cứu tán sỏi thận qua da trọng đồng thời đến tư bệnh nhân sử dụng siêu âm để hướng dẫn chọc dò hệ thống đài bể thận chưa đánh giá tồn diện Do câu hỏi nghiên cứu đặt hiệu độ an toàn phương pháp tán sỏi thận qua da với việc ứng dụng siêu âm hướng dẫn chọc dò tư nghiêng cải biên nào? Với tính thiết này, tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm” với mục tiêu sau: 1/ Xác định tỷ lệ sỏi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm 2/ Xác định tỷ lệ tai biến – biến chứng tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm 3/ Phân tích yếu tố liên quan đến kết tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2.5 Tư nghiêng 1.2.5.1 Tư nằm nghiêng tư nghiêng gập (lateral flexed position) Trong nhiều TH, việc gây mê cho BN tư nằm sấp khó khăn nhiều nguyên nhân liên quan đến hơ hấp, tim mạch, béo phí, cột sống, xương khớp Năm 1994, Kerbl cs lần đầu thực TSTQD BN béo phì tư nghiêng Nhiều tác giả sau báo cáo kết khả quan ứng dụng kỹ thuật BN béo phì, BN gù nguy cao Tư quen thuộc bác sĩ tiết niệu phẫu thuật thận mở nội soi sau phúc mạc Hình 1.12: Tư nằm nghiêng gập “Nguồn: Basiri A, 2008” BN ban đầu gây mê tư nằm ngửa đặt thông niệu quản ngược chiều Sau BN chuyển sang tư nghiêng với chân cong nhẹ, nằm phần bên lành bộc lộ vùng hông can thiệp Một gối độn hình chêm đặt vùng hơng Hai tay đặt riêng biệt bên cong nhẹ khuỷu Một cải biên tư nghiêng đơn tư nghiêng gập (lateral flexed position) Basiri A giới thiệu năm 2008 Tư thuận lợi việc làm tăng đáng kể diện tích phẫu trường Bàn phẫu thuật gập lại giúp mở rộng khoảng không gian XS 12 mào chậu, nếp gấp mô mỡ thuận lợi cho đường chọc kim qua da Ưu điểm tư nghiêng áp dụng BN khơng thể nằm sấp Đặc biệt thuận lợi BN béo phì, phần bụng BN dịch chuyển sang bên bàn mổ giá đỡ hỗ trợ Tư thuận lợi cho hô hấp gây mê tồn thân Hơn nữa, BN khơng nằm sấp, phẫu thuật thực cách an toàn gây tê vùng Tư tránh nguy gây mê toàn thân, cho phép BN giao tiếp với bác sĩ gây mê quan sát phẫu thuật Nhược điểm tư sử dụng tia X để xác định vị trí sỏi đài bể thận để chọc dị Hình ảnh sỏi bị chồng ảnh cột sống nằm bên Việc giữ cho hướng đường chọc kim xác vào đài thận chọn thường khó khăn làm tăng thời gian tiếp xúc tia X ekip phẫu thuật Kỹ thuật chọc kim “mắt bị” không thực đường cạnh mặt bàn mổ kim loại chồng lấp với hình ảnh cản quang Để thay thế, SA định vị chọc dị sử dụng Tuy nhiên thay đổi đòi hỏi thành thạo dụng cụ hỗ trợ Tóm lại ưu điểm tư nghiêng gập: quen thuộc PTV tiết niệu; diện tích thao tác rộng; thuận lợi cho bác sỹ gây mê việc kiểm soát đường hô hấp tim mạch; thuận lợi BN béo phì, có vấn đề hơ hấp, tim mạch biến dạng cột sống Ứng dụng SA hướng dẫn chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận cần thiết 1.4 Tình hình nghiên cứu nước tán sỏi thận qua da 1.4.2 Tư tán sỏi thận qua da NC tư phẫu thuật TSTQD cịn Năm 2017, hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI hội tiết niệu thận học Việt Nam Huế, Đỗ Trường Thành báo cáo: “Tán sỏi thận qua da – BN tư nằm nghiêng nhân TH sỏi thận đa nang” TH BN nam, 57 tuổi BN có sỏi thận bệnh cảnh thận đa nang bên BN tiến hành TSTQD đường hầm nhỏ với tư nghiêng tư mổ mở lấy sỏi Tác giả cho ứng dụng định vị tia X tư nằm nghiêng hình ảnh sỏi thận huỳnh quang khó quan sát bị che lấp cột sống bên Tác giả ứng dụng SA định vị để chọc dò vào nang có sỏi Kết chọc dị thành cơng tán sỏi nang Năm 2018, báo cáo Nguyễn Lê Q Đơng về: “Đánh giá an tồn hiệu phẫu thuật lấy sỏi qua da tư nằm ngửa: kinh nghiệm đầu tiên” Tác giả thực TH với kích thước sỏi trung bình 25,8 ± 8,73 mm Tỷ lệ sỏi 50% (3 TH) TH chuyển mổ mở TH có biến chứng chiếm 33% Tác giả ghi nhận cần thời gian số lượng mẫu lớn để cải tiến kỹ thuật tương lai Năm 2021, tác giả Trần Văn Thành Lê Đình Khánh báo cáo 65 TH thực TSTQD đường hầm nhỏ tư nằm ngửa cải biên Thời gian phẫu thuật dài 138 ± 22,4 phút (110 − 180), tỷ lệ sỏi 77,8 % biến chứng 11,1% Clavien Số lượng NC tư TSTQD chưa nhiều Đặc biệt tư cải biên để PTV đồng thời tiếp cận NĐ − BQ với TSTQD nhằm hạn chế tối đa chuyển tư bệnh nhận giảm thời gian phẫu thuật 1.4.3 Ứng dụng siêu âm tán sỏi thận qua da Ứng dụng SA TSTQD, nghiên cứu: “Lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm” tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca đăng tạp chí Y Học TP Hồ chí Minh số năm 2015 Kết phương pháp với 30 TH có kích thước sỏi trung bình 12,24 mm, thời gian phẫu thuật trung bình 89,87 phút, kết sỏi sau tán 86,2% Trong TH có biến chứng: TH chảy máu phải truyền máu TH tụ máu, tụ nước tiểu quanh thận tụt dẫn lưu thận da phải mổ lại ngày thứ cần truyền máu lúc mổ TH sỏi bán san hơ sau tán cịn sót sỏi chiếm 13,8% cần tán sỏi thể bổ sung Tác giả kết luận: “Ứng dụng SA tán sỏi qua da đường hầm nhỏ phương pháp tiến hành điều trị sỏi thận Việt Nam với tính hiệu an toàn cao Phương pháp trang bị đầy đủ dần thay phương pháp mổ hở truyền thống áp dụng nước ta” Tác giả Hồng Long mơ tả 270 TH TSTQD đường hầm nhỏ hướng dẫn SA từ 01/2016 đến 04/2017 Tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật 77,7% Về biến chứng: 10 TH (3,7%) chảy máu sau phẫu thuật không cần truyền máu, TH (1,1%) TH phẫu thuật có tràn dịch màng bụng tuột amplatz Theo dõi từ tới tháng tái khám, tỷ lệ sỏi 87,4% TSTQD hướng dẫn SA đạt hiệu tối ưu nên chọn lựa để làm giảm biến chứng tăng tỷ lệ sỏi điều trị sỏi đài bể thận lớn Năm 2021, Tác giả Hoàng Quỳnh báo cáo “Kết điều trị sỏi thận phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” NC có tỷ lệ sỏi 82,1% Năm 2022, tác giả Đỗ Anh Toàn báo cáo: “Nhân TH lấy sỏi qua da bệnh nhân thoát vị thành lưng sau mổ mở sỏi thận” TH sỏi san hô tác giả tiến hành phẫu thuật ứng dụng SA hướng dẫn chọc dò kim Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu can thiệp khơng nhóm chứng 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu − Nơi thực đề tài: khoa Phẫu Thuật Điều Trị Sỏi Thận Chuyên Sâu, Bệnh viện Bình Dân − Thời gian thực đề tài: Từ tháng 02/2020 đến tháng 09/2022 2.3 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng: Các TH có sỏi thận tiến hành TSTQD với tư nghiêng cải biên hướng dẫn SA khoa Phẫu Thuật Điều Trị Sỏi Thận Chuyên Sâu, Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02/2020 đến tháng 09/2022 Tiêu chuẩn chọn mẫu: − BN có định TSTQD với kích thước sỏi thận ≥ 20 mm − Hoặc sỏi thận đài ≥ 15 mm − BN có sỏi niệu quản kèm theo 11 Nhận xét: Trong 34 trường hợp thận ứ nước độ khơng ứ nước Chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê số lần chọc dò, thời gian chọc dò, thời gian nong đường hầm, thời gian sử dùng tia X thời gian phẫu thuật nhóm có đặt khơng đặt thơng niệu quản (P > 0,05) 3.2.7 Tỷ lệ sỏi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88.6 91.4 94.3 Sau PT Sau tháng Sau tháng Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sỏi sau mổ Tỷ lệ sỏi: − Ngay sau phẫu thuật: 62/70 TH (88,6%) − Sau tháng: 64/70 TH (91,4%) − Sau tháng: 66/70 TH (94,3%) Điều trị hỗ trợ: − Tán sỏi thể: TH − Nội soi tán sỏi ngược chiều: TH − Sỏi nhỏ ≤ mm: TH theo dõi Nhận xét: Tỷ lệ sỏi sau tháng lên đến 94,3% 12 Bảng 3.12: Phân bố tỷ lệ sỏi theo GSS thận ứ nước Tỷ lệ sỏi Nhóm GSS Thận ứ nước Số lượng (n) Tỷ lệ (%) (n=31) 30 96,77 (n=31) 26 83,87 (n=8) 75 Không (n=1) 100 Độ (n=33) 32 97 Độ (n=27) 22 81,5 Độ (n=7) 71,4 Độ (n=2) 100 Nhận xét: - Tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật nhóm BN có điểm GSS cao 96,77% - Tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật nhóm thận ứ nước độ cao 97% 3.3 Tỷ lệ tai biến, biến chứng 3.3.3 Tỷ lệ biến chứng Bảng 3.14: Tỷ lệ biến chứng theo thang điểm Clavien Dindo Biến chứng Số TH Tỷ lệ (%) Clavien 61 87,14 Clavien 4,29 Clavien 7,14 Clavien 3a 1,43 Tổng 70 100 Nhận xét: Kết phẫu thuật cho thấy có trường hợp Clavien (4,29%) có TH chảy máu TH sốt Có trường hợp Clavien 13 (7,14%) TH sốt cần điều trị nâng bậc kháng sinh Và có trường hợp Clavien 3a (1,43%) ghi nhận có nhiễm khuẩn huyết 3.4 Phân tích yếu tố liên quan đến kết phương pháp 3.4.4 Sự tương quan yếu tố với thời gian sử dụng tia X để nong đường hầm 3.4.5 Tương quan yếu tố với thời gian phẫu thuật Bảng 3.25: Tương quan yếu tố với thời gian phẫu thuật Các yếu tố Hệ số tương quan rho Giá trị P Mức độ ứ nước thận 0,22 0,07* Gánh nặng sỏi 0,395 0,05) 3.4.6 Sự liên quan yếu tố với tỷ lệ sỏi Bảng 3.26: Liên quan yếu tố với tỷ lệ sỏi Các yếu tố Giá trị P Gánh nặng sỏi 0,043* (*) Mann-Whitney U test (**) Fisher’s Exact test 14 Nhận xét: Có mối liên quan gánh nặng sỏi tỷ lệ sỏi, bệnh nhân sỏi sau mổ có gánh nặng sỏi trung bình nhỏ (P < 0,05) Ngồi ra, chúng tơi chưa tìm thấy tương quan yếu tố khác với tỷ lệ sỏi (P > 0,05) Chương BÀN LUẬN 4.2 Tỷ lệ sỏi Tỷ lệ sỏi Hiệu phẫu thuật TSTQD thường đánh giá qua tỷ lệ sỏi sau phẫu thuật Hiệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất sỏi, phương tiện kỹ thuật, kinh nghiệm PTV Sạch sỏi được xác định C-arm thời điểm phẫu thuật ngày hậu phẫu phim X-quang hệ niệu khơng sửa soạn Tổng cộng có 8/70 TH (11,4%) sót sỏi sau phẫu thuật TH sỏi sót than đau hơng lưng sau rút double J BN có triệu chứng đau hơng lưng khám phát thận ứ nước Sỏi rớt xuống niệu quản sau rút double J Những TH xác định sót sỏi phẫu thuật C-arm thời gian hậu phẫu chụp X quang niệu không sửa soạn TH tiến hành tán sỏi nội soi ngược chiều TH sỏi sót có kích thước ≥ 10 mm chúng tơi tiến hành tán sỏi ngồi thể rút thơng double J sau tuần TH sỏi sót cịn lại có kích thước sỏi ≤ mm khơng có triệu chứng nên theo dõi không can thiệp thêm Sau phẫu thuật, BN nên chụp vi tính cắt 15 lớp đa lát cắt không tiêm thuốc cản quang để đánh giá sỏi sót nhằm lên phương án điều trị cho BN Hơn tiên lượng khả xảy để tư vấn cho BN Chúng ghi nhận tỷ lệ sỏi theo GSS 1, 30/31 TH (96,77%), 26/31 TH (83,87%) 6/8 TH (75) (bảng 3.12) Tỷ lệ sỏi cao nhóm BN có điểm GSS Những TH có sỏi thận đài hay bể thận thận bình thường Điểm số GSS sỏi thận đơn giản vị trí tiếp cận sỏi khơng khó khăn Điểm số GSS sỏi san hơ bán phần Những TH địi hỏi PTV phải có kinh nghiệm tán sỏi để giữ tỷ lệ sỏi mức độ cao Sau đặt amplatz vào hệ thống đài bể thận, tán sỏi thành mảnh sỏi vụn nhỏ lấy sỏi khỏi amplatz theo áp lực nước tưới rửa liên tục để tránh tình trạng sói sỏi Chúng tơi khơng áp dụng qui trình lấy kiếm sỏi sau tán hết sỏi Chúng vừa tán vừa lấy sỏi để kiểm soát mảnh sỏi nhỏ di chuyển vào đài bể thận khác Tỷ lệ sỏi theo thận ứ nước độ 1, 2, 32/33 TH (97%), 22/27 TH (81,5%), 5/7 TH (71,4%) va 2/2 TH (100%) (bảng 3.12) Tỷ lệ sỏi cao nhóm BN có thận ứ nước độ Thận ứ độ có hình ảnh ứ nước nhẹ hệ thống đài bể thận, đài thận giữ hình ảnh bình thường trịn cùn trụ liên đài (nhú) đài thận Trong TH này, chúng tơi kiểm sốt việc tán sỏi lấy sỏi dễ dàng Đài thận không dãn nở giúp hạn chế mảnh sỏi nhỏ di chuyển vào Thận ứ nước nhiều độ có hình ảnh nhu mơ thận tiến triển mỏng đài thận trịn hình bóng Với TH thận ứ nước nhiều, mảnh sỏi nhỏ dễ dàng di chuyển vào đài thận khó tiếp cận gây nên tình tràng sỏi sót 16 4.3 Tỷ lệ tai biến biến chứng Nhóm BN thận ứ nước độ có tỷ lệ biến chứng theo Clavien Dindo sau: Clavien 1/33 TH (3,03%), Clavien 2/33 TH (6,06%), Clavien 3a 1/33 TH (3,03%) (bảng 3.15) Nhóm BN thận ứ nước độ có tỷ lệ biến chứng theo Clavien Dindo sau: Clavien 2/27 TH (7,4%), Clavien 1/27 TH (3,7%) (bảng 3.15) Chúng nhận thấy thận ứ nước nhiều tỷ lệ TB − BC thấp Bảng Error! No text of specified style in document 1: So sánh với nghiên cứu tai biến biến chứng Chảy máu So sánh NC với tác giả bảng 4.3 Chúng nhận thấy, NC tác giả Ahmed A F có tỷ chảy máu phải truyền máu lúc mổ 16.4% NC Gan J J W có tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng cần truyền > đơn vị máu 8/347 (2.3%) NC chúng tơi có tỷ lệ chảy máu 2,9% Hai tác giả áp dụng C-arm để chọc dò kim với tư nghiêng Việc áp dụng C-arm tư nghiêng bất lợi SA hướng dẫn đường kim xác giúp giảm số lần chọc dị vào chủ mơ thận Từ hạn chế chảy máu sau mổ Việc sử dụng axit tranexamic giúp giảm biến chứng chảy máu tỷ lệ truyền máu TSTQD Tuy nhiên, cần có thêm chứng trước phương pháp đưa vào thực hành lâm sàng qua nghiên cứu NC không ghi nhận TH chảy máu dai dẳng sau phẫu thuật truyền máu sau phẫu thuật NC thực TSTQD với đường hầm nhỏ sỏi khơng phức tạp có điểm số GSS chủ yếu chiếm tỷ lệ 88,6% (62/70 TH) Số lượng TH thận ứ 17 nước từ độ trở lên 36/70 TH (51,5%) nên giúp giảm tỷ lệ chảy máu sau mổ đáng kể TH chảy máu không cần truyền máu: TH bị chảy máu sau nong tạo đường hầm đài trên, TH thông dẫn lưu thận đỏ sau mổ Cả TH điều trị nội khoa Bệnh nhân tư vấn nằm nghỉ ngơi giường, hạn chế lại tối đa sử dụng axit tranexamic tiêm mạch Chúng phân độ Clavien Dindo Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật biến chứng thường gặp TSTQD biểu đa dạng từ sốt thoáng qua đến nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật Mặc dù khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng, sốt sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ từ 10,5% đến 39,8% Nhiễm khuẩn huyết sau TSTQD báo cáo 0,3 − 1% TH có tỷ lệ tử vong cao từ 66 − 80% Do đó, việc đánh giá vi sinh, yếu tố nguy trước phẫu thuật đặc biệt cần thiết để ngăn ngừa sốt sau phẫu thuật nhiễm khuẩn huyết So sánh NC bảng 4.3 NC ứng dụng SA chọc dị tư nghiêng có tỷ lệ sốt sau mổ nhóm NC ứng dụng C-arm NC tác giả Gan J J W (2017) có tỷ lệ sốt sau mổ 13.5% NC tác giả Ahmad G (2018) có tỷ lệ sốt sau mổ 17.2% NC chúng tơi có tỷ lệ sốt sau mổ 8,6% nhiễm khuẩn huyết 1,43% Nhìn chung ứng dụng SA chọc dò tư nghiêng có tỷ lệ TB − BC giảm so với ứng dụng C-arm chọc dò SA giúp giảm số lần chọc dị kim vào chủ mơ thận Trong NC chúng tơi, số lần chọc dị kim trung bình 1,59 ± 0,92 (1 – 5) lần, thời gian chọc dị kim trung bình 3,07 ± 4,1 phút thời gian phẫu thuật trung bình 61,9 ± 18,16 phút Thời gian phẫu thuật ngắn giúp giảm tỷ lệ sốt sau phẫu thuật 18 NC chúng tơi có 1/70 TH (1,43%) nhiễm khuẩn huyết TH phối hợp tán sỏi niệu quản phẫu thuật Chúng tiến hành tán sỏi niệu quản trước TSTQD thực sau nên làm tăng yếu tố nguy nhiễm khuẩn Hậu phẫu bệnh nhân sốt lạnh run liên tục từ ngày thứ BN hồi sức điều trị kháng sinh BN có kết cấy nước tiểu trước mổ vi trùng không mọc Đối với TH có sỏi niệu quản kèm theo, cần đánh giá kỹ tình hình nhiễm khuẩn BN trước mổ Nhuộm gram, cấy nước tiểu bể thận cấy sỏi vấn đề cần đặt có nghi ngờ nhiễm khuẩn q trình phẫu thuật Đây TH có thời gian nằm viện lâu ngày 4.4 Phân tích yếu tố liên quan đến kết phương pháp 4.4.1 Tư nằm nghiêng TSTQD kết hợp nội soi NĐ − BQ niệu quản Chúng thực 18/70 TH (25,7%) nội soi NĐ − BQ đặt thông niệu quản trước TSTQD TH sỏi thận đơn giản, thận ứ nước độ khơng ứ nước Việc đặt thơng niệu quản có ý nghĩa cho phẫu thuật Trong tình chọc kim khơng vào vị trí sỏi thận khơng ứ nước hay ứ nước Chúng tơi bơm nước muối sinh lý vào thông niệu quản tiến hành chọc kim theo dòng chảy nước muối sinh lý theo hình ảnh nước muối khí bể thận Tuy nhiên, trước tiến hành bơm nước muối sinh lý vào thông niệu quản, tiến hành chọc dị kim theo hình ảnh sỏi thận cản âm Nếu việc chọc dị khơng thành cơng, tiến hành bơm nước muối sinh lý để chọc dị Một lợi điểm khác việc đặt thơng niệu quản trước việc xác định kim vào hệ thống đài bể thận 19 tượng nước muối chảy lòng kim bơm nước muối sinh lý vào thông niệu quản Tư nghiêng cải biên giúp PTV tiến hành đặt thông niệu quản mà không cần chuyển đổi tư phẫu thuật Tư giúp tránh chấn thương phải chuyển đổi tư BN tư nằm sấp 5/70 TH (7,1%) tán sỏi niệu quản TSTQD phẫu thuật Trong có 1/5 TH (20%) nam, 4/5 TH (80%) nữ Tư nghiêng cải biên, phẫu thuật thao tác tán sỏi niệu quản đoạn chậu dễ dàng niệu quản đoạn lưng nam Đối với nữ, đặc điểm giải phẫu giúp việc di chuyển máy soi lên đến bể thận Trong tất TH có sỏi niệu quản kèm theo, TH (4,27%) thận ứ nước độ chọc dò kim đặt vỏ amplatz vào đài bể thận trước, TH (2,86%) cịn lại thận khơng ứ nước ứ nước độ tán sỏi niệu quản trước Việc đặt vỏ amplatz trước giúp giảm áp lực bơm nước muối sinh lý trình tản sỏi niệu quản giảm nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau phẫu thuật Nên chọc dò kim trước tán sỏi niệu quản TH thường có thận ứ nước kèm theo Với tư nghiêng cải biên, soi NĐ − BQ nam khó so với nữ Niệu đạo nam dài 16 cm có vị trí gập góc nên khó khăn TH tiến hành Tuy nhiên, PTV làm quen với việc đưa máy nội soi vào niệu đạo nam nhanh Sau TH đầu tiên, quen với giải phẫu niệu đạo tư nghiêng cải biên Một ưu điểm tư nghiêng cải biên đặt thông double J xuôi dịng thất bại khó khăn Chúng ta đặt ngược dòng cách nhẹ nhàng Việc tiến hành đặt thơng double J ngược dịng thời điểm đặt xi dịng khó khăn mang ý nghĩa to lớn PTV giảm căng thăng mệt mỏi Thời gian mổ không kéo dài Chúng tiến hành đặt thông 20 double J ngược dịng khơng cần thay đổi tư giúp giảm thời gian phơi nhiễm tia X vài tình (ví dụ: hẹp miệng niệu quản, niệu quản gập góc…) Chúng tơi đặt thơng double J ngược dịng 5/70 TH (7,14%) đặt xi dịng khó khăn thất bại Tư chúng tơi có ý nghĩa tình đặt thơng double J xi dịng khơng thành cơng khó khăn Việc không cần chuyển đổi tư tiếp cận ngược chiều NĐ − BQ giúp giảm chấn thương, thời gian phẫu thuật căng thẳng cho đội ngũ PTV 4.4.2 Bàn luận siêu âm C-arm chọc dò Bàn luận chọc dò siêu âm Trong nghiên này, chúng tơi thực chọc dị kim vào hệ thống đài bể thận hướng dẫn SA nong đường hầm C-arm So sánh thời gian sử dụng tia X với NC tác giả Ahmed A F năm 2021 (phụ lục 1), tác giả sử dụng tia X để chọc dò đài bể thận: nhóm tư nằm sấp trung bình 3,66 ± 1,34 phút, nhóm tư nằm nghiêng dạng chân cải biên trung bình 3,68 ± 1,32 phút NC chúng tơi sử dụng SA chọc dị nên thời gian sử dụng tia X toàn phẫu thuật trung bình 66,8 ± 51,5 giây nhiều so với tác giả Ahmed A F NC cho thấy thời gian tiếp xúc với tia X giảm đáng kể Nguy ung thư giảm Việc giảm phơi nhiễm tia X khuyến khích bác sĩ trẻ có động lực học tập phát triển kỹ thuật TSTQD Số lần chọc dị kim trung bình hướng dẫn SA 1,59 ± 0,92 (1 − 5) Có /70 TH (1,43%) chọc dò lần BN có sỏi nằm vị trí XS 11 12 thận ứ nước độ Đối với TH sỏi nằm vị trí cao XS, hình ảnh đường kim chọc dò SA 21 bị khuyết đoạn Đường kim giảm độ xác Như có cần sử dụng giá đỡ để cố định đường kim? Việc cố định đường kim trình chọc dò kim hướng dẫn SA cần thiết Tuy nhiên giá đỡ làm tính linh động q trình chọc dị PTV chưa có kinh nghiệm nên sử dụng giá đỡ thời gian đầu để dễ làm quen với kỹ thuật Thận di động theo nhịp thở PTV phụ giữ cố định đầu dị tồn thời gian tiến hành chọc dị Vì hình ảnh thận sỏi thay đổi liên tục theo nhịp thở nên việc linh động di chuyển kim q trình chọc dị cần thiết Chúng tơi khơng sử dụng giá đỡ đầu dị SA Trong q trình chọc dị, chúng tơi điều chỉnh để kim nằm mặt phẳng đầu dò SA hướng đến mục tiêu sỏi vị trí ứ nước thận Ưu điểm đầu tiên, chúng tơi có 52/70 (74,3%) TH không cần đặt thông niệu quản (bảng 3.9) SA cho thấy rõ thận ứ nước hướng kim đến vị trí thận ứ nước dễ dàng Không cần đặt thông niệu quản phẫu thuật giúp giảm thời gian phẫu thuật hạn chế phơi nhiễm tia X NC có 13/34 TH khơng đặt thơng niệu quản (bảng 3.10) TH thận không ứ nước ứ nước độ Chúng nhận thấy việc đặt thơng niệu quản có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm về: số lần chọc dò, thời gian chọc dò, thời gian nong đường hầm, thời gian sử dụng tia X thời gian phẫu thuật (bảng 3.10) Thời gian phẫu thuật nhóm có đặt thơng niệu quản dài nhóm không đặt thông 22 KẾT LUẬN Qua 70 TH TSTQD ứng dụng SA chọc dò tư nghiêng cải biên, chúng tơi có số kết luận sau: 1/ Xác định tỷ lệ sỏi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm − Tỷ lệ chọc dò vào hệ thống đài bể thận thành công 100% − Hiệu với tỷ lệ sỏi: + Sạch sỏi sau mổ: 88,6% + Sạch sỏi sau tháng: 91,4% + Sạch sỏi sau tháng: 94,3% 2/ Xác định tỷ lệ tai biến – biến chứng tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm − Tỷ lệ tai biến − biến chứng: + Clavien 1: 4,29% (2 TH chảy máu + TH sốt) + Clavien 2: 7,14% (5 TH sốt cần điều trị nâng bậc kháng sinh) + Clavien 3a: 1,43% (1 TH nhiễm khuẩn huyết) 3/ Phân tích yếu tố liên quan đến kết phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm − Có mối liên quan vị trí đài chọc dị với số lần chọc dị (P 0) gánh nặng sỏi, HU, số lần chọc dò thời gian sử dụng tia X với thời gian phẫu thuật (P < 0,05) − Tỷ lệ nội soi niệu đạo − bàng quang ngược chiều: Đặt thông niệu quản 18/70 TH (25,7%), Đặt double J 5/70 TH (7,1%), tán sỏi niệu quản kèm theo 5/70 TH (7,1%) 24 KIẾN NGHỊ − Mỗi đơn vị cần trang bị đầy đủ loại máy hỗ trợ như: máy siêu âm, máy C-arm, máy tán sỏi LASER, dụng cụ để nâng đỡ bệnh nhân − Lựa chọn định: + Sỏi thận đơn giản với thận ứ nước độ không ứ nước + Sỏi với thận ứ nước từ độ trở lên + Sỏi thận có sỏi niệu quản kèm theo − Lựa chọn bệnh nhân có bất thường tim mạch hơ hấp − PTV thực phải có kinh nghiệm để tránh tai biến biến chứng + Đã thực tán sỏi thận qua da tư nằm sấp + Đã tham gia khóa đào tạo siêu âm tổng qt DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Ngọc Thái, Đỗ Anh Tồn, Trần Ngọc Sinh, Ngơ Xn Thái, Lê Trọng Khôi, Lê Phúc Liên, Nguyễn Xuân Chiến, Phan Thành Thống, Nguyễn Văn Khoa, Nguyễn Thái Hoàng, Trần Quang Sinh, Nguyễn Huỳnh Đăng Khoa, Huỳnh Thị Hoàng Oanh, Lê Tấn Phát, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Kinh nghiệm ứng dụng siêu âm lấy sỏi thận qua da tư nghiêng qua 55 trường hợp Tạp chí Y học lâm sàng 2022 81: 42-46 doi:10.38103/jcmhch.81.6 Nguyen Ngoc Thai, Do Anh Toan, Nguyen Lam Vuong, Tran Ngoc Sinh, Ngo Xuan Thai, Nguyen Minh Duc Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access in the modified lateral position with extended legs La Clinica Terapeutica 2022 doi:10.7417/CT.2022.2444 173(4): 347-352