chăm sóc thai phụ doạ sảy thai 3 tháng đầu và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện phụ sản trung ương

Một số yếu tố nguy cơ của dọa sảy thai bao gồm nhiễm trùng, rối loạn nội tiết, bất thường cơ quan sinh dục, bất thường nhiễm sắc thể và rối loạn hệ thống miễn dịch.Chăm sóc trước sinh là

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-CHĂM SÓC THAI PHỤ DOẠ SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-CHĂM SÓC THAI PHỤ DOẠ SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

Hà Nội – Năm 2023

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắtTừ đầy đủ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH HỌC DỌA SẢY THAI Ở SẢN PHỤ 3

1.1.1 Khái niệm dọa sảy thai 3

1.1.2 Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân dọa sảy thai 3

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng dọa sảy thai ở sản phụ 6

1.1.4 Điều trị sản phụ dọa sảy thai 9

1.2 MỘT SỐ HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG NGHIÊNCỨU 10

1.2.1 Học thuyết Virginia Henderson 10

1.2.2 Học thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem 12

1.3 QUY TRÌNH CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU 13

1.3.7 Tư vấn chế độ sinh hoạt tình dục 17

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢYTHAI 17

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 17

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 19

1.5 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢNQUỐC GIA 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 21

2.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 28

2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá biến số chăm sóc của người điều dưỡng 28

2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị chung 29

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 29

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30

2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 43

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN LUẬN VĂN 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu 22

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động chăm sóc của điều dưỡng 28

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm địa cư của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Sử dụng BHYT của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.6 Số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.7 Tuổi của thai nhi tính theo tuần 32

Bảng 3.8 Dấu hiệu sinh tồn tại thời điểm vào viện 33

Bảng 3.9 Yếu tố nguy cơ dọa sảy thai 33

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào viện 34

Bảng 3.11 Triệu chứng cận lâm sàng siêu âm 34

Bảng 3.12 Triệu chứng cận lâm sàng xét nghiệm 35

Bảng 3.13 Hoạt động chăm sóc theo dõi dấu hiệu sinh tồn 35

Bảng 3.14 Hoạt động chăm sóc theo dõi triệu chứng 36

Bảng 3.15 Hoạt động chăm sóc hướng dẫn sản phụ 36

Bảng 3.16 Kết quả chăm sóc chung 37

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 38

Bảng 3.18 Mối liên quan giữan yếu tố nguy cơ và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 38

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 39

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng siêu âm và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 40

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS 14

CHƯƠNG 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa sảy thai là bệnh lý sản phụ khoa khá phổ biến hiện nay, chiếm khoảng 30-40% số ca mang thai [16, 19] Dọa sảy thai được chẩn đoán với các triệu chứng bao gồm chảy máu âm đạo trong vòng 20 tuần đầu của thai kỳ, tức bụng dưới, cổ tử cung còn đóng kín trong khi có sự hiện diện tim thai [18, 2] Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ dọa sảy sảy thai tương đối cao, cụ thể tại Mỹ tỷ lệ này là 25% (2006) [39], tại Trung Quốc là 23,4% (2012) [40] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu 2017-2018 tại bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội, tỷ lệ dọa sảy thai chiếm tới 40,1% [4] Một số yếu tố nguy cơ của dọa sảy thai bao gồm nhiễm trùng, rối loạn nội tiết, bất thường cơ quan sinh dục, bất thường nhiễm sắc thể và rối loạn hệ thống miễn dịch.

Chăm sóc trước sinh là những chăm sóc mà thai phụ nhận được nhằm đảm bảo những điều kiện tốt nhất về sức khỏe cho cả mẹ và thai trong suốt thai kỳ Chăm sóc trước sinh có vai trò quan trọng trong chiến lược giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh trên thế giới, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển [3] Ba tháng đầu tiên của thai kỳ là giai đoạn hình thành bào thai và các cơ quan quan trọng như não, tim, hệ thần kinh, Đây cũng là giai đoạn dễ gặp tình trạng dọa sảy thai và sảy thai nhất Ước tính khoảng 50% phụ nữ dọa sảy thai sẽ sảy thai ngay sau đó, đặc biệt tỷ lệ này sẽ cao hơn trong 3 tháng đầu thai kỳ [17] Những tiến bộ gần đây trong việc áp dụng điều trị dọa sảy thai với liệu pháp hormone đã giúp nhiều bà mẹ dọa sảy thai có cơ hội được làm mẹ Ngoài ra, một số phương pháp cổ điển vẫn còn áp dụng tại nhiều cơ sở y tế như khâu vòng cổ tử cung, nghỉ ngơi tại giường, sử dụng kháng sinh trong trường hợp cần thiết Progesterone là hormone đầu tay có tác dụng hỗ trợ hoàng thể thai nghén và giúp điều trị dọa sảy thai thành công [11] Dọa sảy thai có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe thể chất và tinh thần của phụ nữ [38] Chính vì vậy, ngoài việc điều trị bằng thuốc, công tác chăm sóc, tư vấn của hộ sinh về chế độ nghỉ ngơi, vận động, dinh dưỡng, vệ sinh cho thai phụ dọa sảy thai trong 3 tháng đầu cũng rất quan trọng trong việc điều trị dọa sảy thai thành công [1] Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ sảy thai, đảm bảo an toàn cũng như sức khỏe của thai phụ và thai nhi.

Về nguyên tắc, người bị dọa sảy thai cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn thức ăn dễ tiêu tránh táo bón; thực hiện y lệnh thuốc về giảm co và nội tiết và tìm nguyên nhân để xử trí Nội dung chăm sóc dọa xảy thai bao gồm những nhận định đầy đủ về tiền sử, bệnh sử, quá trình diễn biến của bệnh, tình trạng hiện tại của người bệnh; chẩn đoán chăm sóc hoặc những vấn đề cần chăm sóc; lập kế hoạch chăm sóc (giảm lo lắng, mệt mỏi và mất ngủ; giảm nguy cơ sảy thai); thực hiện kế hoạch chăm sóc và cuối cùng là đánh giá chăm sóc Chăm sóc được đánh giá là có hiệu quả khi người bệnh thoải mái, ăn ngủ được, đỡ mệt mỏi, đỡ thiếu máu, đau bụng và chảy máu giảm dần, thai được bảo tồn Chăm sóc không có hiệu quả khi người bệnh còn lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi, thiếu máu, thai bị sảy [5]

Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương hiện nay là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch sơ sinh Thực hiện chức năng chính là khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh về chuyên ngành phụ khoa, sản khoa Cùng với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương ngày càng đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe của sản phụ Nhận thấy được tầm quan trọng của việc chăm sóc thai phụ dọa sảy thai trong 3 tháng đầu, với mục đích đưa ra các bằng chứng giúp định hướng, cải thiện kế hoạch chăm sóc trong thời gian tới trên

nhóm đối tượng này Chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Chăm sóc thai phụdọa sảy thai 3 tháng đầu và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Phụ Sản Trungương Hà Nội năm 2024” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả chăm sóc thai phụ doạ sảy thai 3 tháng đầu tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia năm 2024

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc thai phụ doạ sảy thai 3 tháng đầu tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia năm 2024

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 BỆNH HỌC DỌA SẢY THAI Ở SẢN PHỤ2.1.1 Khái niệm dọa sảy thai

Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai nghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [26] Theo Charles R.B Beckmann, tất cả những chảy máu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhân thực thể thì đều gọi là doạ sẩy thai [21].

Chẩn đoán dọa sảy thai là một vấn đề rắc rối và khá phức tạp, từ việc đánh giá các triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đã xảy ra Việc chẩn đoán sớm khi còn ở trong giai đoạn tiềm tàng là một nhiệm vụ cần thiết để việc điều trị đạt kết quả, tuy nhiên do những khó khăn để phân biệt được đâu là chuyển dạ thật, đâu là chuyển dạ giả mà người ta khó tránh được một số các trường hợp điều trị không cần thiết.

2.1.2 Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân dọa sảy thai

Xác định nguyên nhân doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhóm máu.

2.1.2.1 Về phía mẹ

Yếu tố giải phẫu:

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ Theo E Malcolm Symonds và E Ian Symonds (1998) nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [35] Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường

Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [22] Những tổn thương mắc phải cũng gây

biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT.

Yếu tố nội tiết:

Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng có khả năng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể kháng giáp rõ rệt) [23].

Theo D Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể Sự phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là:

Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [8].

- Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydro epiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh

Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến [11].

- Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml

- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít - Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm) [8].

Yếu tố nhiễm khuẩn:

Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ âm đạo hay viêm cổ tử cung đi lên là một nguyên nhân gây

11

sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tình trạng sốt cao > 39 C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và có hại cho bào thai [8].

Virus: Herpes simplex: tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm.

Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đã có bằng chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85% Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không.

Yếu tố khác:

* Yếu tố miễn dịch:

Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén của sự biến đổi song hành của hai hệ thống:

Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng ta sản xuất ra.

Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mụ ghộp.

Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [21].

Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [13].

Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì.

* Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây sẩy thai.

* Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi.

* Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân, ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai.

* Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn Hút thuốc lá mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩy thai Đối với caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai.

* Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm chết thai.

* Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ, aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên.

* Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, hoặc do thủ thuật chọc dò

ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai [8] 2.1.2.2 Nguyên nhân do bố

Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong

* Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân rõ ràng [8].

2.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng dọa sảy thai ở sản phụ

2.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng dạo sảy thai

Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ [8].

Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày - Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng

Khám âm đạo:

Âm đạo có ít máu Cổ tử cung còn dài, đóng kín Thân tử cung to tương ứng với tuổi thai

2.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng sảy thai thật sự Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bong nhiều.

- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung.

Khám âm đạo:

Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung.

2.1.3.3 Cơ chế sảy thai Sẩy thai hai tháng đầu:

Ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng ngón tay cái, bên ngoài bao bọc các gai rau, vì thế khi sẩy thai thường diễn biến thành một thì cả bọc lẫn máu, ít khi bị sót rau và máu không ra nhiều.

Sẩy thai tháng thứ 3 và 4:

Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi Khi sẩy thường diễn biến thành ba thì: thì đầu là thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc Vì vậy, dễ bị sót ra và chảy máu nhiều.

Sẩy thai muộn sau 18 tuần:

Sẩy thai diễn ra như đẻ: thì đầu thai ra, thì sau là rau và màng rau [8].

2.1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Siêu âm đánh giá CTC

Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụng hoặc siêu âm đường âm đạo Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:

- Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng Túi thai là một vòng tròn phản âm trống được viền một lớp phản lâm sàng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa lòng tử cung Đường kính trung bình của túi thai tăng đôi sau 1 tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm.

- Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai Mỗi khoang ối chỉ có một túi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai Kích thước túi noãn hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm) Túi noãn hoàng xuất hiện chứng tỏ thai sống.

- Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần Hình ảnh phôi là âm vang đậm đặc, nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi.

Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, túi noãn hoàng, phôi thai, hoạt động tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển bình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị.

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu:

15

- "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ.

Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy túi noãn hoàng [8].

Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai.

- Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [29], [39].

- Có túi ối nhưng không có phôi thai - Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”.

- Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản ứng không mạnh.

- Xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau >50% Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [27].

Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài x rộng x cao x 0,5 Nếu khối lượng <1/4 túi thai và < 60ml thì thai có nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phát triển [9] 90% trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thai nhi hoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thai kỳ.

- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông > 8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [32].

- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai - Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung.

- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi.

Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày nếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bình thường đều, các số đo tăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì đó là những dấu hiệu tiến triển tốt 2.1.3.5 Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng:

Các xét nghiệm mang tính thăm dò toàn thân như công thức máu, chức năng gan, thận, tổng phân tích nước tiểu, góp phần phát hiện tình trạng viêm hay một bệnh lý nội khoa cấp hoặc mạn tính nào đó, gợi ý chúng ta nghĩ đến nguyên nhân dẫn tới tình trạng dọa sảy thai và từ đó có biện pháp điều trị cụ thể phù hợp

Ngoài ra còn một số chất khác như Fibronectin, hCG cổ tử cung, Interleukin, cũng góp phần tiên lượng và điều trị dọa sảy thai.

2.1.4 Điều trị sản phụ dọa sảy thai

Nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi, không xoa đầu vú đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị, việc nằm nghỉ tại giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp [6] Tư thế nằm tốt nhất là nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung rau

Sử dụng thuốc giảm co tử cung

Cơ chế co bóp của tử cung: Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợi actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi cơ ngắn lại gây ra sự co bóp.

Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử cung theo những cơ chế khác nhau Mỗi thuốc, mỗi liều lượng, mỗi cách dùng đều có những ưu nhược điểm riêng.

- Các thuốc beta hướng giao cảm (β-mimetics)

- Thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin, Nicardipine): Nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu rau tiền đạo, đa thai [10]

- Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin - Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin - Papaverin, Spamaverin, Drotaverin [29] - Magie sulphat [6]

Kháng sinh

Theo Kierse, có xấp xỉ 40% chuyển dạ đẻ non có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn [29], vì vậy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị dọa sảy thai là cần thiết.

Những kháng sinh thường được sử dụng: nhóm beta-lactam, lincosamid và macrolid.

Hormon Progesterone

Các dạng Progesterone được sử dụng trên lâm sàng: dạng đặt âm đạo hoặc gel bôi, dạng tiêm, qua đường uống Việc bổ sung progesterone chỉ ngăn chặn được một phần ba số ca sinh non tái phát, và lợi ích lâu dài của việc bổ sung progesterone chưa rõ ràng [28]

Corticoid

17

Sử dụng corticoid đem lại hiệu quả rõ rệt Một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh Tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm có điều trị corticoid trước sinh là 24,6%, nhóm không được điều trị là 41,4% [28].

2.2 MỘT SỐ HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG NGHIÊNCỨU

Học thuyết điều dưỡng là kết quả những khái niệm được xác định, được công nhận một cách có hệ thống qua các nghiên cứu khoa học điều dưỡng, có liên quan những hiện tượng, sự kiện chăm sóc thực hành điều dưỡng nhằm hướng dẫn việc chăm sóc điều dưỡng đạt được hiệu quả tốt.

2.2.1 Học thuyết Virginia Henderson

Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ gìn sức khỏe hoặc có chết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt, học thuyết Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về [36]:

1 Hô hấp bình thường: Hô hấp chính là dấu hiệu của sự sống Trước tiên, điều dưỡng viên phải đánh giá tình trạng hít thở bình thường của bệnh nhân Tùy điều kiện, điều dưỡng viên có cách xử trí phù hợp như cung cấp oxy, thông đường thở, thay đổi tư thế bệnh nhân, đeo máy trợ thở, Nhu cầu về hô hấp có vai trò quan trọng hàng đầu nên điều dưỡng phải chú ý đến dấu hiệu hô hấp đầu tiên và không được chủ quan để tránh dẫn đến tình huống xấu cho người bệnh.

2 Ăn uống đầy đủ: Người bệnh thường mệt mỏi, chán ăn hoặc ăn không ngon Điều dưỡng viên cần khuyến khích người bệnh ăn uống đầy đủ, cân bằng dinh dưỡng, ăn thức ăn an toàn và phù hợp với tình trạng bệnh.

3 Chăm sóc bài tiết: Điều dưỡng phải biết cách quản lý dịch tiết, không làm lây nhiễm và ảnh hưởng đến môi trường và bản thân.

4 Ngủ và nghỉ ngơi: Chế độ nghỉ ngơi hợp lý sẽ giúp ích rất nhiều cho quá trình điều trị của bệnh nhân.

5 Vận động và tư thế đúng: Càng ít vận động thì con người càng rơi vào trạng thái mệt mỏi và thất vọng Hãy hướng dẫn bệnh nhân tự làm những công việc trong khả năng của mình để họ không cảm thấy mình vô dụng và hòa nhập hơn với xã hội.

6 Mặc quần áo thích hợp: Quần áo sinh hoạt không được cản trở hô hấp, tuần hoàn, vận động, hợp vệ sinh và thẩm mỹ.

7 Duy trì nhiệt độ cơ thể: điều dưỡng viên cần theo dõi nhiệt độ và mạch, áp dụng các phương pháp hạ sốt như cởi bớt quần áo, lau mát cơ thể, dùng thuốc hạ sốt, truyền dịch, cho người bệnh

8 Vệ sinh cơ thể: Đối với những bệnh nhân không thể tự vệ sinh thân thể thì điều dưỡng viên có thể giúp đỡ người bệnh vệ sinh cá nhân sạch sẽ thường ngày để đảm bảo sức khỏe.

9 Tránh nguy hiểm, an toàn: phòng bệnh phải được vệ sinh sạch sẽ, tránh trơn trượt, có những khoảng trống để bệnh nhân dễ đi lại, cần áp dụng các biện pháp kháng khuẩn, hoặc cách ly với những người mặc bệnh có nguy cơ lây nhiễm để tránh sự lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân.

10 Được giao tiếp tốt: Điều dưỡng cần tạo điều kiện để bệnh nhân có thể giao tiếp với những người cùng bệnh lý với họ để trao đổi kinh nghiệm cũng như giải tỏa tinh thần.

11 Tôn trọng tự do tín ngưỡng: Tôn giáo và tín ngưỡng của mỗi người chính là một trong những niềm tin của họ trong cuộc sống, giúp họ vượt qua được những khó khăn tinh thần.

12 Được tự chăm sóc, làm việc

13 Vui chơi và giải trí: Tinh thần thoải mái là một trong những động lực giúp bệnh nhân mau chóng khỏi bệnh Điều dưỡng có thể cung cấp sách, báo, radio, để người bệnh giải trí trong thời gian nằm viện.

14 Học tập có kiến thức cần thiết [36]

2.2.2 Học thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem

Ngoài 14 nhu cầu cơ bản của con người nêu trên, lý thuyết về sự hạn chế tự chăm sóc của Dorothea Orem (USA) cũng cần được áp dụng [30] Đó là, người điều dưỡng cần đưa ra những hành động chăm sóc để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc của người bệnh/khách hành của họ và những hành động chăm sóc này phụ thuộc

19

vào nhu cầu của mỗi người Mặt khác, người điều dưỡng cần nhận định mức độ hạn chế tự chăm sóc của người bệnh để phát hiện nhu cầu chăm sóc của họ mà đáp ứng, phục vụ Tùy thuộc mức độ hạn chế tự chăm sóc, người bệnh được xếp vào 1 trong 3 cấp độ phụ thuộc vào sự chăm sóc, bao gồm: phụ thuộc hoàn toàn, phụ thuộc một phần và không phụ thuộc Nhân viên y tế cần hiểu các thành phần tạo nên sự chăm sóc y tế bao gồm: Con người là đối tượng chăm sóc, bao gồm cả về thể chất, tinh thần – niềm tin, yếu tố xã hội và kiến thức y học của mỗi cá nhân, gia đình hoặc cộng đồng Môi trường tác động lên con người bao gồm cả yếu tố bên trong của mỗi người và yếu tố bên ngoài tác động lên tình trạng sức khỏe của mỗi người Sức khỏe là tình trạng khỏe mạnh hoặc ốm đau mà mỗi con người trải qua Chăm sóc điều dưỡng là những hành động, những đặc tính và thái độ của người chăm sóc Khi chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng cần nhận định người bệnh và phân cấp chăm sóc, mỗi người bệnh thuộc 1 trong 3 cấp độ sau [30]:

- Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không co khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc, hầu như người điều dưỡng phải làm cho người bệnh.

- Phụ thuộc một phần: người điều dưỡng chia sẻ công việc chăm sóc với người bệnh, người bệnh có thể thực hiện một số hoạt động tự chăm sóc, còn lại vẫn cần sự giúp đỡ của điều dưỡng

- Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng là người hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh.

Thiếu khả năng tự chăm sóc (Self care deficit): người bệnh cần sự hỗ trợ của điều dưỡng Năm phương pháp hỗ trợ bao gồm:

+ Điều dưỡng thực hiện những chăm sóc cần thiết cho người bệnh + Hướng dẫn người bệnh trong một số hoạt động tự chăm sóc + Tư vấn về cách tự chăm sóc

+ Sắp xếp hoặc điều chỉnh môi trường nhà ở để phù hợp với nhu cầu hiện tại hoặc tương lai của người bệnh

+ Hỗ trợ người bệnh Tự chăm sóc (self care):

- Tự chăm sóc: tự thực hiện những hoạt động cá nhân cơ bản để duy trì cuộc sống, sức khỏe.

- Năng lực tự chăm sóc: khả năng hoặc sức mạnh của con người để thực hiện việc tự chăm sóc, bị ảnh hưởng bởi những yếu tố cơ bản: tuổi, giới, tình trạng phát triển, tình trạng sức khỏe, định hướng văn hóa xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố môi trường

- Yêu cầu phải tự chăm sóc: để duy trì chức năng và cấu trúc của cơ thể như đủ lượng khí hít vào, nước, thực phẩm, duy trì quá trình bài tiết , tự điều chỉnh để phù hợp với những thay đổi của cơ thể, tình trạng tổn thương hay bệnh tật.

- Yêu cầu tự chăm sóc trị liệu [30].

2.3 QUY TRÌNH CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU2.3.1 Chăm sóc toàn trạng

- Bệnh nhân bị dọa sảy thai cần được theo dõi các vấn đề sau: Quan sát màu sắc da, niêm mạc và đo dấu hiệu sinh tồn Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, ý thức đặc biệt trong 24 giờ đầu sau khi bị dọa sảy thai Những ngày sau theo dõi thường quy 2 lần/ngày

- Theo dõi chảy máu âm đạo (số lượng, màu sắc chảy máu âm đạo) của người bệnh.

- Thực hiện y lệnh thuốc tiêm hoặc thuốc uống, giảm đau phải đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ theo y lệnh.

2.3.2 Chăm sóc tại chỗ

2.3.2.1 Theo dõi điểm đau và đánh giá mức độ đau (theo thang VAS)

- Y tá và điều dưỡng cần chú ý chăm sóc triệu chứng đau, tức bụng dưới, các cơn co tử cung ở người bệnh; theo dõi và đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.

- Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) là thang điểm sử dụng một thước VAS được cấu tạo gồm hai mặt Mặt dành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để bệnh nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau

21

Hình 1.1 Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS

Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình Mặt dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi bệnh nhân chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: + VAS ≤ 3 cm: đau ít

+ VAS từ 4 đến 7 cm: đau vừa hay đau trung bình + VAS > 7 cm: đau nặng hay đau nhiều

Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân

2.3.2.2 Chăm sóc vệ sinh bộ phận sinh dục

Việc giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ rất quan trọng Cơ thể sạch sẽ giúp mẹ bầu thoải mái và hạn chế được những bệnh viêm nhiễm Mẹ cần chú ý tắm rửa sạch sẽ bằng nước ấm, hạn chế tắm bằng nước lạnh.

Cần hỏi kĩ bác sĩ để có phương pháp vệ sinh vùng kín sạch sẽ hằng ngày bằng dung dịch Betadine hay dung dịch vệ sinh phụ nữ phù hợp với tình trạng sức khỏe của người mẹ Nên thay áo ngực khi đổ mồ hôi, nhất là vào mùa hè nắng nóng Mặc quần áo rộng rãi và thoải mái.

2.3.3 Chăm sóc dinh dưỡng

Sản phụ cần được ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, không nên kiêng khem Những thực phẩm sản phụ cần bổ sung trong giai đoạn này nên ưu tiên giàu đạm, dễ tiêu, tăng cường chất xơ; bao gồm:

- Các loại hoa quả tươi và rau xanh để đảm bảo lượng chất xơ, vitamin và khoáng chất.

- Chất bột đường thường có trong cơm, bún, bánh mì, khoai lang, khoai tây… - Protein từ thịt nạc, thịt gà, trứng và các loại đậu.

- Canxi từ sữa, bơ, cá mòi, đậu phụ… để hỗ trợ phát triển xương và răng cho bé.

Ngoài việc bổ sung dinh dưỡng hợp lý, sản phụ cần lưu ý:

- Tránh xa thuốc lá và tránh uống rượu Những thực phẩm này không tốt cho sức khỏe của sản phụ.

- Thận trọng với thực phẩm có thể gây khó tiêu Mẹ nên tránh các thức ăn dễ ôi thiu và có thể gây ngộ độc (thịt, trứng, hải sản sống).

- Hạn chế uống cà phê hoặc trà Trà và cà phê sẽ khiến sản phụ trở nên khó ngủ hơn, điều này không tốt cho việc nghỉ ngơi, thư giãn của sản phụ.

2.3.4 Chăm sóc tinh thần

Nhân viên y tế cần biết chia sẻ với người bệnh, cho họ lời khuyên về các cách đối diện và xử lý các vấn đề sức khỏe tinh thần, bởi tinh thần có ảnh hưởng rất lớn đến nguy cơ sảy thai ở người mẹ.

Nếu sản phụ cảm thấy chán nản, lo lắng và điều đó đang ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày nhưng sản phụ không mắc bệnh tâm thần cụ thể, thì thai phụ nên trò chuyện cùng một bác sĩ tâm lý hoặc bác sĩ sản khoa để được hỗ trợ kiểm soát cảm xúc của mình Các biện pháp điều trị tâm lý (thường là liệu pháp hành vi nhận thức hoặc liệu pháp tâm lý) sẽ được áp dụng nếu mẹ bị lo âu hoặc trầm cảm.

Ngoài ra, sự đồng hành và cảm thông của chồng cũng như các thành viên khác trong gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng giúp mẹ bầu vượt qua giai đoạn khó khăn này Thêm vào đó, tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ, bác sĩ có thể kê thuốc cho sản phụ sử dụng Việc này cần sự thảo luận rõ ràng giữa bác sĩ và thai phụ về rủi ro của việc điều trị hoặc không điều trị bệnh, cũng như những rủi ro đối với thai nhi đang phát triển khi dùng thuốc hoặc cảm thấy không khỏe trong thai kỳ

23

Bên cạnh việc chia sẻ tâm trạng với người thân và bác sĩ, các chuyên gia khuyến khích thai phụ nên áp dụng các mẹo chăm sóc sức khỏe tinh thần sau:

- Tìm kiếm những điều tích cực trong cuộc sống - Dành thời gian để nghỉ ngơi và thư giản

- Chia sẻ cởi mở về cảm xúc của bản thân với bất kỳ ai mẹ tin tưởng

- Yêu cầu được giúp đỡ với những công việc thiết thực như đi chợ và làm việc nhà

- Tìm hiểu về các hội, nhóm hỗ trợ mẹ bầu và nuôi con nhỏ (đặc biệt là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tinh thần)

- Ăn uống tốt (tìm hiểu thêm về chế độ ăn uống lành mạnh trong thai kỳ ) - Tổ chức các hoạt động nhỏ mỗi ngày, chẳng hạn như tập thể dục

2.3.5 Hoạt động tư vấn

Trước đây việc nghỉ ngơi đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều trị Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp [6] Tư thế nằm nghiêng trái là tốt nhất để cải thiện tuần hoàn tử cung rau

Tuy nhiên ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc hạn chế vận động không những không đem lại nhiều lợi ích mà còn gây ra tác dụng cho thai phụ như tăng cân, tăng nguy cơ tiểu đường, tăng nguy cơ huyết khối Việc nhập viện và hạn chế vận động kéo dài liên quan đến stress và mất việc làm Do đó, theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ và các chuyên gia sản khoa khác không khuyến cáo hạn chế vận động đặc biệt nghỉ ngơi tại giường trong dự phòng và điều trị dọa sảy thai [25].

Bên cạnh đó, nhân viên y tế cũng có trách nhiệm hướng dẫn sản phụ uống thuốc theo phác đồ cũng như tư vấn chế độ hoạt động sinh hoạt hằng ngày để giảm thiểu các nguy cơ tái phát.

2.3.6 Tư vấn chế độ tái khám

Bác sĩ cần lưu ý với các mẹ bầu không nên bỏ qua những buổi khám thai định kỳ, đặc biệt với mẹ đang có dấu hiệu dọa sảy Khám thai định kỳ rất quan trọng giúp phát hiện những bất thường sớm và đưa ra phương pháp xử trí kịp thời.

Qua mỗi lần khám thai mẹ bầu cũng được các bác sĩ tư vấn chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt phù hợp để bảo vệ thai nhi an toàn và phát triển bình thường bên trong bụng mẹ.

2.3.7 Tư vấn chế độ sinh hoạt tình dục

Xoa bụng, vê núm vú có thể kích thích tử cung co bóp và đẩy thai nhi ra ngoài Với mẹ bầu đang có dấu hiệu dọa sảy, tử cung, cổ tử cung nhạy cảm hơn nên mẹ cần tránh những hành động có tính kích thích như thế này.

Một hoạt động mạnh hay tác động trực tiếp đến bụng có thể gây hại cho thai nhi nên mẹ hãy tránh lao động mạnh trong thời gian này Do đó theo các chuyên gia, với những mẹ bầu được cảnh báo các dấu hiệu dọa sảy thì tốt nhất mẹ nên kiêng quan hệ tình dục.

2.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢYTHAI

2.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), 240 phụ nữ có thai có dấu hiệu doạ sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu âm qua âm đạo Nghiên cứu cho thấy những thai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì có tăng nguy cơ sẩy thai [20].

Theo nghiên cứu của Tannirandorn Y và cs (2003), nghiên cứu 87 bệnh nhân doạ sẩy thai đã có hoạt động tim thai, thấy có 3 bệnh nhân bị sẩy thai trước 20 tuần chiếm 3,4% [37].

Nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên 158 bệnh nhân doạ sẩy thai Hoạt động tim thai đươc phát hiện ở tuần thứ 7 của thai kỳ và sau đó tần số tim thai tăng dần Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7 tuần có thể đưa đến những tiên lượng về thai 97,3% thai phụ có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai kỳ Ngược lại, 98,4% thai không có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy [34].

Theo Jouppila P và cs (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu âm không thấy hoạt động của thai thì 100% trường hợp thai hỏng Còn nếu trên SA thấy được hoạt động của tim thai thì tỷ lệ sống là 90%, mặc dù có dấu hiệu doạ sẩy thai [31].

Theo nghiên cứu của Macso G và cs (2005), nghiên cứu hồi cứu trên 184 bệnh nhân có máu tụ dưới màng nuôi Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai phát triển chậm: 7,7%, đẻ non: 6,6% Nói chung, khối máu tụ được phát hiện dưới 9 tuần làm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ xuất chênh (OR) = 2,37; độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20-4,70 Xột riờng về sẩy thai, máu tụ dưới màng nuôi

25

trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ý nghĩa thống kê (OR = 14,79; CI 1,95 -112,09) [23].

Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), nghiên cứu hồi cứu thực hiện với những hình ảnh siêu âm của 516 BN ra máu ÂĐ, thai sống và có hình ảnh máu tụ dưới màng nuôi trong 3 tháng đầu Kết quả: Tỷ lệ sẩy thai là 9,3% Tỷ lệ sẩy thai ở nhóm có máu tụ dưới màng nuôi rộng cao gần gấp 2 lần so với nhóm có kích thước nhỏ và vừa (tương ứng là 18,8%, 7,7% và 9,2%) Rau bong rộng có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai lên gấp 3 lần [24].

Theo nghiên cứu của Ball RH và cs (1996), nghiên cứu bệnh - chứng, không có sự khác biệt về đặc điểm của mẹ giữa nhóm chảy máu dưới màng nuôi là 1,3% trong tổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người có ra máu ÂĐ, tỷ lệ sẩy thai ở nhóm bệnh là 9,3% (OR = 2,8, 95%, CI 1,7- 7,4) Nguy cơ thai chết non , rau bong non và đẻ non ở nhóm bệnh cũng tăng lên: chết non (OR = 4,4, 95%, CI 1,5- 13,2) rau bong non (OR = 11,2 ; 95%, CI 2,7- 46,4), đẻ non (OR = 2,6 ; 95%, CI 1,5- 4,6) [32].

Theo nghiên cứu của Pedersen JF và Mantoni M(1990), nghiên cứu gồm 342 thai phụ có chẩy máu âm đạo từ tuần thứ 9-20 có dấu hiệu thai sống trên siêu âm Có 18% máu tụ dưới màng nuôi trên SÂ Kích thước trung bình của khối máu tụ là 20ml (2-150ml) Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%) và 28/280 (10%) Tỷ lệ đẻ non là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%), 32/280 (11%) Không có mối liên quan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kích thước khối máu tụ Như vậy, máu tụ dưới màng nuôi thấy trên SÂ ở những BN ra máu ÂĐ từ tuần thứ 9-20 là thường gặp và không quan trọng [27]

2.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuỷ (2005), nghiên cứu trên 330 BN có tiền sử STLT từ 2 lần trở lên, tại BVPSTƯ Kết quả, tỷ lệ thành công ở nhóm BN có dấu hiệu doạ sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhóm không có triệu chứng doạ sẩy thai (97%) Trong nhóm có triệu chứng doạ sẩy thai, tỷ lệ thành công khi chỉ có ra máu là (44/54) chiếm 81,4%, khi chỉ có đau bụng là (43/51) chiếm 85,6%, khi có hai triệu chứng tỷ lệ thành công là (13/22) chiếm 59,1% [14].

Theo nghiên cứu của Phan Thị Lưu (2008), nghiên cứu dọa sẩy thai tại khoa phụ BV Y học cổ truyền TƯ trong 3 năm (2005-2007) Kết quả, tỷ lệ điều trị doạ sẩy

thai ở nhóm chỉ có triệu chứng đau bụng là 66,7%, ở nhóm chỉ có ra máu là 82,1% và ra máu cộng đau bụng là 82,9% [7].

2.5 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢNQUỐC GIA

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia tiền thân là đơn nguyên Hỗ trợ sinh sản thuộc khoa phụ II- Bệnh viện Phụ sản Trung ương Năm 2013, Bộ trưởng Bộ y tế quyết định thành lập Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Kể từ khi thành lập đến nay Trung tâm Hỗ trơ sinh sản đã không ngừng phát triển với đội ngũ Bác sỹ, kỹ sư được đào tạo trong và ngoài nước kết hợp với các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực nghiên cứu và điều trị hiếm muộn Đây cũng là đội ngũ nhân sự đủ năng lực phát huy và vận hành tối đa hiệu quả của những trang thiết bị hiện đại, đồng bộ, tiên tiến nhất hiện nay.

Với đội ngũ chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực nghiên cứu và điều trị hiếm muộn, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia đã đã áp dụng thành công kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) tăng tỷ lệ thành công thụ tinh trong ống nghiệm lên 50-60% (2014) Năm 2016, Trung tâm đã đón em bé đầu tiên thực hiện kỹ thuật mang thai hộ và năm 2021 đã thực hiện thành công kỹ thuật MicroTESSE Bên cạnh đó, Trung tâm còn tích cực tham gia rất nhiều các nghiên cứu cấp Bộ, cấp Nhà nước Tiêu biểu như các đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị vô sinh ở Việt nam”, “Đánh giá hiệu quả lâm sàng của Corifollitropin”

Trung tâm đã chuyển giao thành công kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cho các Bệnh viện, trung tâm như: Trung tâm công nghệ phôi 103, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Việt Bỉ, Bệnh viện Đa khoa Hồng Ngọc

CHƯƠNG 3

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU,

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đối tượng các sản phụ điều trị dọa sảy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia, bệnh viện Phụ Sản Trung ương và đối tượng điều dưỡng trực tiếp chăm sóc sản phụ đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn.

27

3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

3.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Các sản phụ đủ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được chẩn đoán dọa sảy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ với các triệu chứng: Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một, liên tiếp), đau bụng (thường không đau bụng nhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị).

Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai.

- Điều trị ổn định, không tiến triển sảy thai đến thời điểm ra viện 3.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Điều dưỡng trực tiếp tham gia chăm sóc sản phụ dọa sảy thai 3 tháng đầu - Điều dưỡng có mặt tại thời điểm nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu.

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

3.1.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu - Sản phụ tiền sử sảy thai

- Sản phụ có các bệnh lý kèm theo cấp tính, bệnh lý mạn tính nặng (suy tim, suy thận…).

- Sản phụ không đủ nhận thức tham gia trả lời các câu hỏi 3.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu

- Điều dưỡng không trực tiếp chăm sóc cho sản phụ

- Điều dưỡng là người nhà/người thân của sản phụ điều trị dọa sảy thai.

3.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành từ tháng 11/2023 đến tháng 10/2024 tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia, bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

3.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu Nghiên cứu tiến hành trên đối tượng sản phụ dọa sảy thai 3 tháng đầu Thời gian thu thập dữ liệu từ tháng 1/2024 đến tháng 5/2024.

3.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ sản phụ trong thời gian nghiên cứu đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu.

- Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ

Trong đó:

n là cỡ mẫu cần thu thập (số sản phụ dọa sảy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ);

p là kết quả chăm sóc sản phụ tốt trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Trang và nhóm cộng sự (2021) tại bệnh viện Quân Y 103 với 80,9% chăm sóc tốt [15], p=0,809.

Thay vào công thức trên, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu này là n=165, dự kiến thêm 10% thu thập sai sót, cỡ mẫu tối thiểu là 182 bệnh nhân

3.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

Các biến số nghiên cứu:

nghiệp, trình độ học vấn, sử dụng bảo hiểm y tế, tình trạng hôn nhân, lần mang thai, tuổi tuần thai.

+ Biến số thông tin bệnh lý dọa sảy thai:

Triệu chứng toàn thân (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ);

Yếu tố nguy cơ dọa sảy thai (Sản phụ béo phì, Hút thuốc; Sử dụng rượu, bia; Sử dụng nhiều Café; Tuổi cao (>40 tuổi); Dị dạng tử cung; Mổ đẻ >2 lần; Mắc bệnh ĐTĐ; Mắc bệnh THA; Mắc bệnh lý tự miễn (lupus, hội chứng thận hư…); Nhiễm trùng đường sinh dục dưới; Căng thẳng, trầm cảm; Vận động mạnh, lao động nặng; Quan hệ tình dục khi mang thai)

29