chăm sóc thai phụ doạ sảy thai 3 tháng đầu và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện phụ sản trung ương

Một số yếu tố nguy cơ của dọa sảy thai bao gồm nhiễm trùng, rối loạn nội tiết, bất thường cơ quan sinh dục, bất thường nhiễm sắc thể và rối loạn hệ thống miễn dịch.Chăm sóc trước sinh là

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

-CHĂM SÓC THAI PHỤ DOẠ SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

CHĂM SÓC THAI PHỤ DOẠ SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

Hà Nội – Năm 2023

I.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Từ đầy đủ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 BỆNH HỌC DỌA SẢY THAI Ở SẢN PHỤ 3

1.1.1 Khái niệm dọa sảy thai 3

1.1.2 Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân dọa sảy thai 3

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng dọa sảy thai ở sản phụ 6

1.1.4 Điều trị sản phụ dọa sảy thai 9

1.2 MỘT SỐ HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 10

1.2.1 Học thuyết Virginia Henderson 10

1.2.2 Học thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem 12

1.3 QUY TRÌNH CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU 13

1.3.1 Chăm sóc toàn trạng 13

1.3.2 Chăm sóc tại chỗ 14

1.3.3 Chăm sóc dinh dưỡng 15

1.3.4 Chăm sóc tinh thần 15

1.3.5 Hoạt động tư vấn 16

1.3.6 Tư vấn chế độ tái khám 17

1.3.7 Tư vấn chế độ sinh hoạt tình dục 17

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢY THAI 17

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 17

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 19

1.5 ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 21

2.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 28

2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá biến số chăm sóc của người điều dưỡng 28

2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc, điều trị chung 29

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 29

2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30

2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 43

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN LUẬN VĂN 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu 22

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hoạt động chăm sóc của điều dưỡng 28

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm địa cư của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Sử dụng BHYT của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.6 Số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.7 Tuổi của thai nhi tính theo tuần 32

Bảng 3.8 Dấu hiệu sinh tồn tại thời điểm vào viện 33

Bảng 3.9 Yếu tố nguy cơ dọa sảy thai 33

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào viện 34

Bảng 3.11 Triệu chứng cận lâm sàng siêu âm 34

Bảng 3.12 Triệu chứng cận lâm sàng xét nghiệm 35

Bảng 3.13 Hoạt động chăm sóc theo dõi dấu hiệu sinh tồn 35

Bảng 3.14 Hoạt động chăm sóc theo dõi triệu chứng 36

Bảng 3.15 Hoạt động chăm sóc hướng dẫn sản phụ 36

Bảng 3.16 Kết quả chăm sóc chung 37

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 38

Bảng 3.18 Mối liên quan giữan yếu tố nguy cơ và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 38

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 39

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng siêu âm và kết quả chăm sóc dọa sảy thai 40

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS 14

CHƯƠNG 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa sảy thai là bệnh lý sản phụ khoa khá phổ biến hiện nay, chiếm khoảng 40% số ca mang thai [16, 19] Dọa sảy thai được chẩn đoán với các triệu chứng baogồm chảy máu âm đạo trong vòng 20 tuần đầu của thai kỳ, tức bụng dưới, cổ tử cungcòn đóng kín trong khi có sự hiện diện tim thai [18, 2] Một số nghiên cứu trong vàngoài nước cho thấy tỷ lệ dọa sảy sảy thai tương đối cao, cụ thể tại Mỹ tỷ lệ này là25% (2006) [39], tại Trung Quốc là 23,4% (2012) [40] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu2017-2018 tại bệnh viện Đa khoa Y học cổ truyền Hà Nội, tỷ lệ dọa sảy thai chiếm tới40,1% [4] Một số yếu tố nguy cơ của dọa sảy thai bao gồm nhiễm trùng, rối loạn nộitiết, bất thường cơ quan sinh dục, bất thường nhiễm sắc thể và rối loạn hệ thống miễndịch

30-Chăm sóc trước sinh là những chăm sóc mà thai phụ nhận được nhằm đảm bảonhững điều kiện tốt nhất về sức khỏe cho cả mẹ và thai trong suốt thai kỳ Chăm sóctrước sinh có vai trò quan trọng trong chiến lược giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơsinh trên thế giới, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển [3] Ba tháng đầu tiên củathai kỳ là giai đoạn hình thành bào thai và các cơ quan quan trọng như não, tim, hệthần kinh, Đây cũng là giai đoạn dễ gặp tình trạng dọa sảy thai và sảy thai nhất Ướctính khoảng 50% phụ nữ dọa sảy thai sẽ sảy thai ngay sau đó, đặc biệt tỷ lệ này sẽ caohơn trong 3 tháng đầu thai kỳ [17] Những tiến bộ gần đây trong việc áp dụng điều trịdọa sảy thai với liệu pháp hormone đã giúp nhiều bà mẹ dọa sảy thai có cơ hội đượclàm mẹ Ngoài ra, một số phương pháp cổ điển vẫn còn áp dụng tại nhiều cơ sở y tếnhư khâu vòng cổ tử cung, nghỉ ngơi tại giường, sử dụng kháng sinh trong trường hợpcần thiết Progesterone là hormone đầu tay có tác dụng hỗ trợ hoàng thể thai nghén vàgiúp điều trị dọa sảy thai thành công [11] Dọa sảy thai có thể ảnh hưởng nghiêm trọngđến sức khỏe thể chất và tinh thần của phụ nữ [38] Chính vì vậy, ngoài việc điều trịbằng thuốc, công tác chăm sóc, tư vấn của hộ sinh về chế độ nghỉ ngơi, vận động, dinhdưỡng, vệ sinh cho thai phụ dọa sảy thai trong 3 tháng đầu cũng rất quan trọng trongviệc điều trị dọa sảy thai thành công [1] Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ sảy thai,đảm bảo an toàn cũng như sức khỏe của thai phụ và thai nhi

Về nguyên tắc, người bị dọa sảy thai cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn thức ăn

dễ tiêu tránh táo bón; thực hiện y lệnh thuốc về giảm co và nội tiết và tìm nguyên nhân

để xử trí Nội dung chăm sóc dọa xảy thai bao gồm những nhận định đầy đủ về tiền sử,bệnh sử, quá trình diễn biến của bệnh, tình trạng hiện tại của người bệnh; chẩn đoánchăm sóc hoặc những vấn đề cần chăm sóc; lập kế hoạch chăm sóc (giảm lo lắng, mệtmỏi và mất ngủ; giảm nguy cơ sảy thai); thực hiện kế hoạch chăm sóc và cuối cùng làđánh giá chăm sóc Chăm sóc được đánh giá là có hiệu quả khi người bệnh thoải mái,

ăn ngủ được, đỡ mệt mỏi, đỡ thiếu máu, đau bụng và chảy máu giảm dần, thai đượcbảo tồn Chăm sóc không có hiệu quả khi người bệnh còn lo lắng, mất ngủ, mệt mỏi,thiếu máu, thai bị sảy [5]

Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương hiện nay

là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch sơ sinh Thực hiệnchức năng chính là khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh về chuyên ngành phụ khoa, sảnkhoa Cùng với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ởtrong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụkhoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương ngàycàng đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe của sản phụ Nhận thấy được tầm quantrọng của việc chăm sóc thai phụ dọa sảy thai trong 3 tháng đầu, với mục đích đưa racác bằng chứng giúp định hướng, cải thiện kế hoạch chăm sóc trong thời gian tới trên

nhóm đối tượng này Chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Chăm sóc thai phụ dọa sảy thai 3 tháng đầu và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương Hà Nội năm 2024” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả chăm sóc thai phụ doạ sảy thai 3 tháng đầu tại trung tâm

Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia năm 2024

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc thai phụ doạ sảy thai

3 tháng đầu tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia năm 2024

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 BỆNH HỌC DỌA SẢY THAI Ở SẢN PHỤ

2.1.1 Khái niệm dọa sảy thai

Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần đầu tiêncủa thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai nghén, xảy ra trongkhoảng một phần năm số trường hợp có thai Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nóitrên, và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứngtrong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [26] Theo Charles R.B Beckmann,tất cả những chảy máu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhânthực thể thì đều gọi là doạ sẩy thai [21]

Chẩn đoán dọa sảy thai là một vấn đề rắc rối và khá phức tạp, từ việc đánh giácác triệu chứng trong giai đoạn sớm đến khả năng kìm hãm cuộc chuyển dạ khi nó đãxảy ra Việc chẩn đoán sớm khi còn ở trong giai đoạn tiềm tàng là một nhiệm vụ cầnthiết để việc điều trị đạt kết quả, tuy nhiên do những khó khăn để phân biệt được đâu

là chuyển dạ thật, đâu là chuyển dạ giả mà người ta khó tránh được một số các trườnghợp điều trị không cần thiết

2.1.2 Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân dọa sảy thai

Xác định nguyên nhân doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn.Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cậnlâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng

tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhóm máu

2.1.2.1 Về phía mẹ

Yếu tố giải phẫu:

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân

đã biết rõ Theo E Malcolm Symonds và E Ian Symonds (1998) nguyên nhân nàychiếm tỷ lệ 15-35% STLT [35] Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng,thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường

Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tửcung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo

tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [22] Những tổn thương mắc phải cũng gây

biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tửcung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT.

Yếu tố nội tiết:

Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc dù khácbệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng có khả năng ảnhhưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằngchứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng doảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể kháng giáp rõ rệt)[23]

Theo D Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiềuđến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể Sự phát triển không đầy đủ của cácnang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yênlàm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không pháttriển đầy đủ để giữ thai Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là:

Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướngsinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [8]

- Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triểnhoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung Biểu hiện của sựtăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vôkinh

Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau:

- Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ cóhình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến[11]

- Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml

- Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít

- Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm) [8]

Yếu tố nhiễm khuẩn:

Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng haynấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường là hậu quả củanhiễm trùng ngược dòng từ âm đạo hay viêm cổ tử cung đi lên là một nguyên nhân gây

11

sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tình trạng sốt cao > 39 C trong các nhiễmtrùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và có hại cho bào thai [8].

Virus: Herpes simplex: tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trongnửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm

Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đã có bằng chứng vềhuyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ

lệ thành công đạt tới 85% Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeriamonocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhângây ra sẩy thai hay không

Yếu tố khác:

* Yếu tố miễn dịch:

Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra

rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá

trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ

Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén của sự biến đổi

song hành của hai hệ thống:

Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ,

kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng

đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều

hướng này có vai trò quan trọng của các bạnh cầu đơn nhân và các

tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng ta sản xuất ra

Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều

hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử

cung như một mụ ghộp

Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập

nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti

phospholipid Antibodies – APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm,

Branch D.W và cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin

tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm

phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [21]

Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con:

càng đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [13]

Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa

cơ, xơ cứng bì

* Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp,

bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp

đều có thể gây sẩy thai

* Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi

* Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân,ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việc hàng ngàylàm tăng nguy cơ sẩy thai

* Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơsẩy thai Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai sovới phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn Hút thuốc lá mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lánhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩythai Đối với caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai

* Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai vàlàm chết thai

* Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trênphụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ,aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ

tử cung đến các cơ ngoại biên

* Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, hoặc do thủ thuật chọcdò

ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai [8]

2.1.2.2 Nguyên nhân do bố

Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy

có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong

* Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà

không có nguyên nhân rõ ràng [8]

2.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng dọa sảy thai ở sản phụ

2.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng dạo sảy thai

Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20của thai kỳ [8]

Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai

Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày

- Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng

Khám âm đạo:

Âm đạo có ít máu Cổ tử cung còn dài, đóng kín Thân tử cung to tương ứng vớituổi thai

2.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng sảy thai thật sự

Triệu chứng cơ năng:

- Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau

đã bong nhiều

- Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co

tử cung

Khám âm đạo:

Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở Phần dưới tử cung phình to do

bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như

con quay Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung

2.1.3.3 Cơ chế sảy thai

Sẩy thai hai tháng đầu:

Ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng ngón tay cái, bên ngoài bao

bọc các gai rau, vì thế khi sẩy thai thường diễn biến thành một thì cả

bọc lẫn máu, ít khi bị sót rau và máu không ra nhiều

Sẩy thai tháng thứ 3 và 4:

Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi Khi sẩy

thường diễn biến thành ba thì: thì đầu là thai, thì hai là rau, thì ba là

ngoại sản mạc Vì vậy, dễ bị sót ra và chảy máu nhiều

Sẩy thai muộn sau 18 tuần:

Sẩy thai diễn ra như đẻ: thì đầu thai ra, thì sau là rau và màng

rau [8]

2.1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Siêu âm đánh giá CTC

Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trịsẩy thai Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giáthành rẻ nên được áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụng hoặc siêu âm đường

âm đạo Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường:

- Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinhcuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng Túi thai là mộtvòng tròn phản âm trống được viền một lớp phản lâm sàng nằm trong lớp màng rụngcủa nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa lòng tử cung Đường kính trungbình của túi thai tăng đôi sau 1 tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai

6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm

- Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều trống

âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai Mỗi khoang ối chỉ có mộttúi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ốitrong trường hợp đa thai Kích thước túi noãn hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm) Túinoãn hoàng xuất hiện chứng tỏ thai sống

- Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần Hình ảnh phôi là âm vang đậm đặc,nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai

có nghĩa là thai đã chết Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta có thể quan sátthấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi

Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, túi noãn hoàng, phôi thai, hoạtđộng tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển bình thườngkhông, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâmsàng Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu:

15

- "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát triểnngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ.

Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đườngbụng mà không thấy túi noãn hoàng [8]

Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng

mà không thấy phôi thai

- Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá, kíchthước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [29], [39]

- Có túi ối nhưng không có phôi thai

- Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”

- Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông > 8mmcũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [32]

- Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai

- Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung

- Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt độngcủa tim thai nhi

Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày nếu thấycác dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bình thường đều, các số đotăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì đó là những dấu hiệu tiến triển tốt.2.1.3.5 Một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân và tiên lượng:

Các xét nghiệm mang tính thăm dò toàn thân như công thức máu, chức nănggan, thận, tổng phân tích nước tiểu, góp phần phát hiện tình trạng viêm hay một bệnh

lý nội khoa cấp hoặc mạn tính nào đó, gợi ý chúng ta nghĩ đến nguyên nhân dẫn tớitình trạng dọa sảy thai và từ đó có biện pháp điều trị cụ thể phù hợp

Ngoài ra còn một số chất khác như Fibronectin, hCG cổ tử cung, Interleukin, cũng góp phần tiên lượng và điều trị dọa sảy thai.

2.1.4 Điều trị sản phụ dọa sảy thai

Nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi, không xoa đầu vú đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị, việcnằm nghỉ tại giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp [6] Tư thế nằmtốt nhất là nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung rau

Sử dụng thuốc giảm co tử cung

Cơ chế co bóp của tử cung: Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các sợiactin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi cơ ngắn lại gây ra sự co bóp

Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử cung theonhững cơ chế khác nhau Mỗi thuốc, mỗi liều lượng, mỗi cách dùng đều có những ưunhược điểm riêng

- Các thuốc beta hướng giao cảm (β-mimetics)

- Thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin, Nicardipine): Nên dùng trong trường hợptiểu đường, chảy máu rau tiền đạo, đa thai [10]

- Thuốc đối kháng cạnh tranh với oxytocin

rõ ràng [28]

Corticoid

17

Sử dụng corticoid đem lại hiệu quả rõ rệt Một nghiên cứu tại bệnh viện PhụSản Trung Ương cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh Tỷ lệ suy hô hấp ởnhóm có điều trị corticoid trước sinh là 24,6%, nhóm không được điều trị là 41,4%[28].

2.2 MỘT SỐ HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Học thuyết điều dưỡng là kết quả những khái niệm được xác định, được côngnhận một cách có hệ thống qua các nghiên cứu khoa học điều dưỡng, có liên quannhững hiện tượng, sự kiện chăm sóc thực hành điều dưỡng nhằm hướng dẫn việc chămsóc điều dưỡng đạt được hiệu quả tốt

2.2.1 Học thuyết Virginia Henderson

Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặcngười khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để hồi phục, giữ gìn sức khỏe hoặc cóchết cũng được chết trong cái chết êm ả miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí đểhợp tác thực hiện Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độclập càng sớm càng tốt, học thuyết Henderson chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho ngườibệnh bao gồm các nhu cầu về [36]:

1 Hô hấp bình thường: Hô hấp chính là dấu hiệu của sự sống Trước tiên, điềudưỡng viên phải đánh giá tình trạng hít thở bình thường của bệnh nhân Tùy điều kiện,điều dưỡng viên có cách xử trí phù hợp như cung cấp oxy, thông đường thở, thay đổi

tư thế bệnh nhân, đeo máy trợ thở, Nhu cầu về hô hấp có vai trò quan trọng hàng đầunên điều dưỡng phải chú ý đến dấu hiệu hô hấp đầu tiên và không được chủ quan đểtránh dẫn đến tình huống xấu cho người bệnh

2 Ăn uống đầy đủ: Người bệnh thường mệt mỏi, chán ăn hoặc ăn không ngon.Điều dưỡng viên cần khuyến khích người bệnh ăn uống đầy đủ, cân bằng dinh dưỡng,

ăn thức ăn an toàn và phù hợp với tình trạng bệnh

3 Chăm sóc bài tiết: Điều dưỡng phải biết cách quản lý dịch tiết, không làm lâynhiễm và ảnh hưởng đến môi trường và bản thân

4 Ngủ và nghỉ ngơi: Chế độ nghỉ ngơi hợp lý sẽ giúp ích rất nhiều cho quátrình điều trị của bệnh nhân

5 Vận động và tư thế đúng: Càng ít vận động thì con người càng rơi vào trạngthái mệt mỏi và thất vọng Hãy hướng dẫn bệnh nhân tự làm những công việc trongkhả năng của mình để họ không cảm thấy mình vô dụng và hòa nhập hơn với xã hội.

6 Mặc quần áo thích hợp: Quần áo sinh hoạt không được cản trở hô hấp, tuầnhoàn, vận động, hợp vệ sinh và thẩm mỹ

7 Duy trì nhiệt độ cơ thể: điều dưỡng viên cần theo dõi nhiệt độ và mạch, ápdụng các phương pháp hạ sốt như cởi bớt quần áo, lau mát cơ thể, dùng thuốc hạ sốt,truyền dịch, cho người bệnh

8 Vệ sinh cơ thể: Đối với những bệnh nhân không thể tự vệ sinh thân thể thìđiều dưỡng viên có thể giúp đỡ người bệnh vệ sinh cá nhân sạch sẽ thường ngày đểđảm bảo sức khỏe

9 Tránh nguy hiểm, an toàn: phòng bệnh phải được vệ sinh sạch sẽ, tránh trơntrượt, có những khoảng trống để bệnh nhân dễ đi lại, cần áp dụng các biện pháp khángkhuẩn, hoặc cách ly với những người mặc bệnh có nguy cơ lây nhiễm để tránh sự lâynhiễm chéo giữa các bệnh nhân

10 Được giao tiếp tốt: Điều dưỡng cần tạo điều kiện để bệnh nhân có thể giaotiếp với những người cùng bệnh lý với họ để trao đổi kinh nghiệm cũng như giải tỏatinh thần

11 Tôn trọng tự do tín ngưỡng: Tôn giáo và tín ngưỡng của mỗi người chính làmột trong những niềm tin của họ trong cuộc sống, giúp họ vượt qua được những khókhăn tinh thần

12 Được tự chăm sóc, làm việc

13 Vui chơi và giải trí: Tinh thần thoải mái là một trong những động lực giúpbệnh nhân mau chóng khỏi bệnh Điều dưỡng có thể cung cấp sách, báo, radio, đểngười bệnh giải trí trong thời gian nằm viện

14 Học tập có kiến thức cần thiết [36]

2.2.2 Học thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem

Ngoài 14 nhu cầu cơ bản của con người nêu trên, lý thuyết về sự hạn chế tựchăm sóc của Dorothea Orem (USA) cũng cần được áp dụng [30] Đó là, ngườiđiều dưỡng cần đưa ra những hành động chăm sóc để thỏa mãn nhu cầu chăm sóccủa người bệnh/khách hành của họ và những hành động chăm sóc này phụ thuộc

19

vào nhu cầu của mỗi người Mặt khác, người điều dưỡng cần nhận định mức độ hạnchế tự chăm sóc của người bệnh để phát hiện nhu cầu chăm sóc của họ mà đáp ứng,phục vụ Tùy thuộc mức độ hạn chế tự chăm sóc, người bệnh được xếp vào 1 trong

3 cấp độ phụ thuộc vào sự chăm sóc, bao gồm: phụ thuộc hoàn toàn, phụ thuộc mộtphần và không phụ thuộc Nhân viên y tế cần hiểu các thành phần tạo nên sự chămsóc y tế bao gồm: Con người là đối tượng chăm sóc, bao gồm cả về thể chất, tinh thần– niềm tin, yếu tố xã hội và kiến thức y học của mỗi cá nhân, gia đình hoặc cộng đồng.Môi trường tác động lên con người bao gồm cả yếu tố bên trong của mỗi người và yếu

tố bên ngoài tác động lên tình trạng sức khỏe của mỗi người Sức khỏe là tình trạngkhỏe mạnh hoặc ốm đau mà mỗi con người trải qua Chăm sóc điều dưỡng là nhữnghành động, những đặc tính và thái độ của người chăm sóc Khi chăm sóc người bệnh,người điều dưỡng cần nhận định người bệnh và phân cấp chăm sóc, mỗi người bệnhthuộc 1 trong 3 cấp độ sau [30]:

- Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không co khả năng thực hiện các hoạtđộng tự chăm sóc, hầu như người điều dưỡng phải làm cho người bệnh

- Phụ thuộc một phần: người điều dưỡng chia sẻ công việc chăm sóc với ngườibệnh, người bệnh có thể thực hiện một số hoạt động tự chăm sóc, còn lại vẫn cần sựgiúp đỡ của điều dưỡng

- Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng

là người hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh

Thiếu khả năng tự chăm sóc (Self care deficit): người bệnh cần sự hỗ trợ củađiều dưỡng Năm phương pháp hỗ trợ bao gồm:

+ Điều dưỡng thực hiện những chăm sóc cần thiết cho người bệnh

+ Hướng dẫn người bệnh trong một số hoạt động tự chăm sóc

- Tự chăm sóc: tự thực hiện những hoạt động cá nhân cơ bản để duy trì cuộcsống, sức khỏe.

- Năng lực tự chăm sóc: khả năng hoặc sức mạnh của con người để thực hiệnviệc tự chăm sóc, bị ảnh hưởng bởi những yếu tố cơ bản: tuổi, giới, tình trạng pháttriển, tình trạng sức khỏe, định hướng văn hóa xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe,yếu tố môi trường

- Yêu cầu phải tự chăm sóc: để duy trì chức năng và cấu trúc của cơ thể như

đủ lượng khí hít vào, nước, thực phẩm, duy trì quá trình bài tiết , tự điều chỉnh để phùhợp với những thay đổi của cơ thể, tình trạng tổn thương hay bệnh tật

- Yêu cầu tự chăm sóc trị liệu [30]

2.3 QUY TRÌNH CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢY THAI 3 THÁNG ĐẦU 2.3.1 Chăm sóc toàn trạng

- Bệnh nhân bị dọa sảy thai cần được theo dõi các vấn đề sau: Quan sát màu sắc

da, niêm mạc và đo dấu hiệu sinh tồn Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, ýthức đặc biệt trong 24 giờ đầu sau khi bị dọa sảy thai Những ngày sau theo dõi thườngquy 2 lần/ngày

- Theo dõi chảy máu âm đạo (số lượng, màu sắc chảy máu âm đạo) của ngườibệnh

- Thực hiện y lệnh thuốc tiêm hoặc thuốc uống, giảm đau phải đúng thuốc, đúngliều, đúng giờ theo y lệnh

2.3.2 Chăm sóc tại chỗ

2.3.2.1 Theo dõi điểm đau và đánh giá mức độ đau (theo thang VAS)

- Y tá và điều dưỡng cần chú ý chăm sóc triệu chứng đau, tức bụng dưới, cáccơn co tử cung ở người bệnh; theo dõi và đánh giá mức độ đau theo thang điểmVAS

- Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) là thang điểm sử dụng một thướcVAS được cấu tạo gồm hai mặt Mặt dành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái ghi chữ

“không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để bệnh nhân có thể xácnhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thểhiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau

21

Hình 1.1 Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS

Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng vớimức độ đau của mình Mặt dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số

từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi bệnh nhân chọn vị trí con trỏtrên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS

là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ:

+ VAS ≤ 3 cm: đau ít

+ VAS từ 4 đến 7 cm: đau vừa hay đau trung bình

+ VAS > 7 cm: đau nặng hay đau nhiều

Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5

cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thangđiểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứngvới cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân

2.3.2.2 Chăm sóc vệ sinh bộ phận sinh dục

Việc giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ rất quan trọng Cơ thể sạch sẽ giúp mẹ bầuthoải mái và hạn chế được những bệnh viêm nhiễm Mẹ cần chú ý tắm rửa sạch sẽbằng nước ấm, hạn chế tắm bằng nước lạnh

Cần hỏi kĩ bác sĩ để có phương pháp vệ sinh vùng kín sạch sẽ hằng ngày bằngdung dịch Betadine hay dung dịch vệ sinh phụ nữ phù hợp với tình trạng sức khỏecủa người mẹ Nên thay áo ngực khi đổ mồ hôi, nhất là vào mùa hè nắng nóng Mặcquần áo rộng rãi và thoải mái

2.3.3 Chăm sóc dinh dưỡng

Sản phụ cần được ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, không nên kiêng khem.Những thực phẩm sản phụ cần bổ sung trong giai đoạn này nên ưu tiên giàu đạm, dễtiêu, tăng cường chất xơ; bao gồm:

- Các loại hoa quả tươi và rau xanh để đảm bảo lượng chất xơ, vitamin vàkhoáng chất

- Chất bột đường thường có trong cơm, bún, bánh mì, khoai lang, khoai tây…

- Protein từ thịt nạc, thịt gà, trứng và các loại đậu

- Canxi từ sữa, bơ, cá mòi, đậu phụ… để hỗ trợ phát triển xương và răng chobé

Ngoài việc bổ sung dinh dưỡng hợp lý, sản phụ cần lưu ý:

- Tránh xa thuốc lá và tránh uống rượu Những thực phẩm này không tốt chosức khỏe của sản phụ

- Thận trọng với thực phẩm có thể gây khó tiêu Mẹ nên tránh các thức ăn dễ ôithiu và có thể gây ngộ độc (thịt, trứng, hải sản sống)

- Hạn chế uống cà phê hoặc trà Trà và cà phê sẽ khiến sản phụ trở nên khó ngủhơn, điều này không tốt cho việc nghỉ ngơi, thư giãn của sản phụ

2.3.4 Chăm sóc tinh thần

Nhân viên y tế cần biết chia sẻ với người bệnh, cho họ lời khuyên về các cáchđối diện và xử lý các vấn đề sức khỏe tinh thần, bởi tinh thần có ảnh hưởng rất lớn đếnnguy cơ sảy thai ở người mẹ

Nếu sản phụ cảm thấy chán nản, lo lắng và điều đó đang ảnh hưởng đến cuộcsống hàng ngày nhưng sản phụ không mắc bệnh tâm thần cụ thể, thì thai phụ nên tròchuyện cùng một bác sĩ tâm lý hoặc bác sĩ sản khoa để được hỗ trợ kiểm soát cảm xúccủa mình Các biện pháp điều trị tâm lý (thường là liệu pháp hành vi nhận thức hoặcliệu pháp tâm lý) sẽ được áp dụng nếu mẹ bị lo âu hoặc trầm cảm

Ngoài ra, sự đồng hành và cảm thông của chồng cũng như các thành viên kháctrong gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng giúp mẹ bầu vượt qua giai đoạn khókhăn này Thêm vào đó, tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ, bác sĩ có thể kê thuốc chosản phụ sử dụng Việc này cần sự thảo luận rõ ràng giữa bác sĩ và thai phụ về rủi rocủa việc điều trị hoặc không điều trị bệnh, cũng như những rủi ro đối với thai nhi đangphát triển khi dùng thuốc hoặc cảm thấy không khỏe trong thai kỳ

23

Bên cạnh việc chia sẻ tâm trạng với người thân và bác sĩ, các chuyên giakhuyến khích thai phụ nên áp dụng các mẹo chăm sóc sức khỏe tinh thần sau:

- Tìm kiếm những điều tích cực trong cuộc sống

- Dành thời gian để nghỉ ngơi và thư giản

- Chia sẻ cởi mở về cảm xúc của bản thân với bất kỳ ai mẹ tin tưởng

- Yêu cầu được giúp đỡ với những công việc thiết thực như đi chợ và làm việcnhà

- Tìm hiểu về các hội, nhóm hỗ trợ mẹ bầu và nuôi con nhỏ (đặc biệt là các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tinh thần)

- Ăn uống tốt (tìm hiểu thêm về chế độ ăn uống lành mạnh trong thai kỳ )

- Tổ chức các hoạt động nhỏ mỗi ngày, chẳng hạn như tập thể dục

2.3.5 Hoạt động tư vấn

Trước đây việc nghỉ ngơi đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều trị Nằmnghỉ tuyệt đối tại giường có thể ức chế chuyển dạ tới 50% các trường hợp [6] Tư thếnằm nghiêng trái là tốt nhất để cải thiện tuần hoàn tử cung rau

Tuy nhiên ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc hạn chế vận độngkhông những không đem lại nhiều lợi ích mà còn gây ra tác dụng cho thai phụ nhưtăng cân, tăng nguy cơ tiểu đường, tăng nguy cơ huyết khối Việc nhập viện và hạnchế vận động kéo dài liên quan đến stress và mất việc làm Do đó, theo Hiệp hội sảnphụ khoa Hoa Kỳ và các chuyên gia sản khoa khác không khuyến cáo hạn chế vậnđộng đặc biệt nghỉ ngơi tại giường trong dự phòng và điều trị dọa sảy thai [25].Bên cạnh đó, nhân viên y tế cũng có trách nhiệm hướng dẫn sản phụ uốngthuốc theo phác đồ cũng như tư vấn chế độ hoạt động sinh hoạt hằng ngày để giảmthiểu các nguy cơ tái phát

2.3.6 Tư vấn chế độ tái khám

Bác sĩ cần lưu ý với các mẹ bầu không nên bỏ qua những buổi khám thai định

kỳ, đặc biệt với mẹ đang có dấu hiệu dọa sảy Khám thai định kỳ rất quan trọng giúpphát hiện những bất thường sớm và đưa ra phương pháp xử trí kịp thời

Qua mỗi lần khám thai mẹ bầu cũng được các bác sĩ tư vấn chế độ dinh dưỡng,sinh hoạt phù hợp để bảo vệ thai nhi an toàn và phát triển bình thường bên trong bụngmẹ

2.3.7 Tư vấn chế độ sinh hoạt tình dục

Xoa bụng, vê núm vú có thể kích thích tử cung co bóp và đẩy thai nhi ra ngoài.Với mẹ bầu đang có dấu hiệu dọa sảy, tử cung, cổ tử cung nhạy cảm hơn nên mẹ cầntránh những hành động có tính kích thích như thế này

Một hoạt động mạnh hay tác động trực tiếp đến bụng có thể gây hại cho thai nhinên mẹ hãy tránh lao động mạnh trong thời gian này Do đó theo các chuyên gia, vớinhững mẹ bầu được cảnh báo các dấu hiệu dọa sảy thì tốt nhất mẹ nên kiêng quan hệtình dục

2.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CHĂM SÓC SẢN PHỤ DỌA SẢY THAI

2.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), 240 phụ nữ có thai có dấu hiệudoạ sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu âm qua âm đạo Nghiên cứu cho thấy nhữngthai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì có tăng nguy cơ sẩy thai [20]

Theo nghiên cứu của Tannirandorn Y và cs (2003), nghiên cứu 87 bệnh nhândoạ sẩy thai đã có hoạt động tim thai, thấy có 3 bệnh nhân bị sẩy thai trước 20 tuầnchiếm 3,4% [37]

Nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên 158 bệnhnhân doạ sẩy thai Hoạt động tim thai đươc phát hiện ở tuần thứ 7 của thai kỳ và sau

đó tần số tim thai tăng dần Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7 tuần có thể đưa đếnnhững tiên lượng về thai 97,3% thai phụ có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 tiếp tụcphát triển cho tới cuối thai kỳ Ngược lại, 98,4% thai không có hoạt động tim thai ởtuần thứ 7 bị sẩy [34]

Theo Jouppila P và cs (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu âm không thấy hoạt độngcủa thai thì 100% trường hợp thai hỏng Còn nếu trên SA thấy được hoạt động của timthai thì tỷ lệ sống là 90%, mặc dù có dấu hiệu doạ sẩy thai [31]

Theo nghiên cứu của Macso G và cs (2005), nghiên cứu hồi cứu trên 184 bệnhnhân có máu tụ dưới màng nuôi Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai phát triển chậm: 7,7%,

đẻ non: 6,6% Nói chung, khối máu tụ được phát hiện dưới 9 tuần làm tăng nguy cơbất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ xuất chênh (OR) = 2,37; độ tin cậy95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20-4,70 Xột riờng về sẩy thai, máu tụ dưới màng nuôi

25

trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ý nghĩa thống kê (OR = 14,79; CI 1,95 112,09) [23].

-Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), nghiên cứu hồi cứu thực hiệnvới những hình ảnh siêu âm của 516 BN ra máu ÂĐ, thai sống và có hình ảnh máu tụdưới màng nuôi trong 3 tháng đầu Kết quả: Tỷ lệ sẩy thai là 9,3% Tỷ lệ sẩy thai ởnhóm có máu tụ dưới màng nuôi rộng cao gần gấp 2 lần so với nhóm có kích thướcnhỏ và vừa (tương ứng là 18,8%, 7,7% và 9,2%) Rau bong rộng có thể làm tăng nguy

cơ sẩy thai lên gấp 3 lần [24]

Theo nghiên cứu của Ball RH và cs (1996), nghiên cứu bệnh - chứng, không có

sự khác biệt về đặc điểm của mẹ giữa nhóm chảy máu dưới màng nuôi là 1,3% trongtổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người có ra máu ÂĐ, tỷ lệ sẩy thai ởnhóm bệnh là 9,3% (OR = 2,8, 95%, CI 1,7- 7,4) Nguy cơ thai chết non , rau bongnon và đẻ non ở nhóm bệnh cũng tăng lên: chết non (OR = 4,4, 95%, CI 1,5- 13,2) raubong non (OR = 11,2 ; 95%, CI 2,7- 46,4), đẻ non (OR = 2,6 ; 95%, CI 1,5- 4,6) [32].Theo nghiên cứu của Pedersen JF và Mantoni M(1990), nghiên cứu gồm 342thai phụ có chẩy máu âm đạo từ tuần thứ 9-20 có dấu hiệu thai sống trên siêu âm Có18% máu tụ dưới màng nuôi trên SÂ Kích thước trung bình của khối máu tụ là 20ml(2-150ml) Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%) và 28/280 (10%)

Tỷ lệ đẻ non là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%), 32/280 (11%) Không có mối liênquan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kích thước khối máu tụ Như vậy, máu tụ dướimàng nuôi thấy trên SÂ ở những BN ra máu ÂĐ từ tuần thứ 9-20 là thường gặp vàkhông quan trọng [27]

2.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuỷ (2005), nghiên cứu trên 330 BN có tiền

sử STLT từ 2 lần trở lên, tại BVPSTƯ Kết quả, tỷ lệ thành công ở nhóm BN có dấuhiệu doạ sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhóm không có triệu chứng doạ sẩy thai (97%).Trong nhóm có triệu chứng doạ sẩy thai, tỷ lệ thành công khi chỉ có ra máu là (44/54)chiếm 81,4%, khi chỉ có đau bụng là (43/51) chiếm 85,6%, khi có hai triệu chứng tỷ lệthành công là (13/22) chiếm 59,1% [14]

Theo nghiên cứu của Phan Thị Lưu (2008), nghiên cứu dọa sẩy thai tại khoaphụ BV Y học cổ truyền TƯ trong 3 năm (2005-2007) Kết quả, tỷ lệ điều trị doạ sẩy

thai ở nhóm chỉ có triệu chứng đau bụng là 66,7%, ở nhóm chỉ có ra máu là 82,1% và

Kể từ khi thành lập đến nay Trung tâm Hỗ trơ sinh sản đã không ngừng pháttriển với đội ngũ Bác sỹ, kỹ sư được đào tạo trong và ngoài nước kết hợp với cácchuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực nghiên cứu và điều trị hiếm muộn Đây cũng là độingũ nhân sự đủ năng lực phát huy và vận hành tối đa hiệu quả của những trang thiết bịhiện đại, đồng bộ, tiên tiến nhất hiện nay

Với đội ngũ chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực nghiên cứu và điều trị hiếmmuộn, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia đã đã áp dụng thành công kỹ thuật chẩnđoán di truyền tiền làm tổ (PGD) tăng tỷ lệ thành công thụ tinh trong ống nghiệm lên50-60% (2014) Năm 2016, Trung tâm đã đón em bé đầu tiên thực hiện kỹ thuật mangthai hộ và năm 2021 đã thực hiện thành công kỹ thuật MicroTESSE Bên cạnh đó,Trung tâm còn tích cực tham gia rất nhiều các nghiên cứu cấp Bộ, cấp Nhà nước Tiêubiểu như các đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật cao trong chẩn đoán vàđiều trị vô sinh ở Việt nam”, “Đánh giá hiệu quả lâm sàng của Corifollitropin” Trung tâm đã chuyển giao thành công kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm chocác Bệnh viện, trung tâm như: Trung tâm công nghệ phôi 103, Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108, Bệnh viện Việt Bỉ, Bệnh viện Đa khoa Hồng Ngọc

CHƯƠNG 3

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ,

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đối tượng các sản phụ điều trị dọa sảy thai trong 3 tháng đầu thai

kỳ tại trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc Gia, bệnh viện Phụ Sản Trung ương và đốitượng điều dưỡng trực tiếp chăm sóc sản phụ đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn

27

3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

3.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Các sản phụ đủ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được chẩn đoán dọa sảy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ với các triệu chứng:

Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khimáu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một, liên tiếp), đau bụng (thường không đau bụngnhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị)

Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung totương xứng với tuổi thai

- Điều trị ổn định, không tiến triển sảy thai đến thời điểm ra viện

3.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Điều dưỡng trực tiếp tham gia chăm sóc sản phụ dọa sảy thai 3 tháng đầu

- Điều dưỡng có mặt tại thời điểm nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

3.1.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu

- Sản phụ tiền sử sảy thai

- Sản phụ có các bệnh lý kèm theo cấp tính, bệnh lý mạn tính nặng (suy tim, suythận…)

- Sản phụ không đủ nhận thức tham gia trả lời các câu hỏi

3.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ nghiên cứu

- Điều dưỡng không trực tiếp chăm sóc cho sản phụ

- Điều dưỡng là người nhà/người thân của sản phụ điều trị dọa sảy thai

3.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành từ tháng 11/2023 đến tháng 10/2024 tại trung tâm Hỗtrợ Sinh sản Quốc Gia, bệnh viện Phụ Sản Trung ương

3.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu Nghiên cứu tiến hành trên đối tượng sảnphụ dọa sảy thai 3 tháng đầu Thời gian thu thập dữ liệu từ tháng 1/2024 đến tháng5/2024

3.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ sản phụ trong thờigian nghiên cứu đảm bảo cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ

Trong đó:

n là cỡ mẫu cần thu thập (số sản phụ dọa sảy thai trong 3 tháng đầu thai kỳ);

Z

p là kết quả chăm sóc sản phụ tốt trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị ThuTrang và nhóm cộng sự (2021) tại bệnh viện Quân Y 103 với 80,9% chăm sóc tốt [15],p=0,809

Thay vào công thức trên, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu này là n=165, dựkiến thêm 10% thu thập sai sót, cỡ mẫu tối thiểu là 182 bệnh nhân

3.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

Các biến số nghiên cứu:

nghiệp, trình độ học vấn, sử dụng bảo hiểm y tế, tình trạng hôn nhân, lần mang thai,tuổi tuần thai

+ Biến số thông tin bệnh lý dọa sảy thai:

Triệu chứng toàn thân (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ);

Yếu tố nguy cơ dọa sảy thai (Sản phụ béo phì, Hút thuốc; Sử dụng rượu, bia;

Sử dụng nhiều Café; Tuổi cao (>40 tuổi); Dị dạng tử cung; Mổ đẻ >2 lần; Mắc bệnhĐTĐ; Mắc bệnh THA; Mắc bệnh lý tự miễn (lupus, hội chứng thận hư…); Nhiễmtrùng đường sinh dục dưới; Căng thẳng, trầm cảm; Vận động mạnh, lao động nặng;Quan hệ tình dục khi mang thai)

29