Nghiên cứu ứng dụng chỉ số manning trong đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai ở thai phụ tiền sản giật tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá sức khoẻ thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu chăm sóc tiền sản có ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ phát triển tâm sinh lý bé tương lai Theo hiệp hội sản phụ khoa (SPK) Hoa kỳ 1999, mục tiêu chăm sóc tiền sản ngăn ngừa chết thai [13] Một nghiên cứu hồi cứu lớn 38000 trường hợp sinh từ 1977-1985 bệnh viện đa khoa Leeds, Anh Quốc cho thấy khoảng 1/3 trường hợp thai chết trước sinh ngăn chặn phương tiện việc đánh giá sức khoẻ thai thai kỳ nguy cao [27] Trong trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% trường hợp bà mẹ khơng có chế độ chăm sóc tiền thai hợp lý [26] Thật vậy, khó khăn kinh tế vào cuối năm 1984 Nigeria gây áp lực chi phí y tế khiến số lượng thai phụ đến khám sinh bệnh viện giảm đáng kể Chính vậy, tỷ lệ tử vong so sinh năm 1984 38,7/1000 tăng lên đạt đỉnh cao 110,5/1000 vào năm 1987 bệnh viện Wesley Guild, Nigeria [59] Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 7,7/1000 sinh sống, tỉ lệ thấp giới [44]; vậy, tác giả khẳng định phần tỉ lệ tử vong ngăn chặn có chế độ chăm sóc tiền sản hợp lý Điều khẳng định vai trị đơn vị chăm sóc tiền sản Với lý trên, tiến hành: " Nghiên cứu ứng dụng số Manning đánh giá tình trạng sức khoẻ thai thai phụ tiền sản giật bệnh viện Phụ sản Trung ương"nhằm mục tiêu sau: Đánh giá giá trị số Manning tiên lượng thai thai phụ bị tiền sản giật So sánh giá trị tiên lượng số Manning cổ điển số cải tiến CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa tiền sản giật (TSG) Tiền sản giật phát triển tăng huyết áp protein niệu thai nghén Tiền sản giật thường xảy từ tuần lễ thứ 20 thai kỳ chấm dứt sau đẻ tuần [2] Tiền sản giật hội chứng bệnh lý phức tạp nhiều quan thể, đặc trưng thời kỳ thai nghén xảy sau 20 tuần tuổi thai Bệnh có tỉ lệ mắc cao gây nhiều biến chứng nặng cho mẹ thai nhi Tại Hoa Kỳ theo số liệu Sibai năm 1995 tỉ lệ mắc TSG 5-6% [68], Pháp theo kết nghiên cứu Uzan năm 1995 5% [4], Việt Nam cơng trình điều tra có quy mơ rộng lớn, tồn diện với hợp tác Tổ chức y tế giới cho thấy tỷ lệ vào khoảng - 5% sản phụ lấy tiêu chuẩn huyết áp 140/90 mmHg tỷ lệ vào khoảng 10% đến 11% lấy tiêu chuẩn huyết áp 135/85 mmHg [4] Biến chứng TSG gây cho mẹ chảy máu rối loạn đơng máu, phù phổi cấp, sản giật, hôn mê cho thai nhi thai chết lưu, tử vong chu sinh, thai phát triển tử cung 1.2 Phân loại tiền sản giật (TSG) Có nhiều cách phân loại TSG [4] - Phân loại theo mức độ trầm trọng triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình thể nặng - Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có triệu chứng đơn loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu phù - Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn tăng huyết áp thai, cao huyết áp mạn tính (có trước có thai) cao huyết áp mạn tính (trầm trọng lên có thai) 1.3 Ảnh hưởng tiền sản giật (TSG) 1.3.1 Biến chứng với mẹ  Tử vong mẹ: Theo thống kê tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ TSG nước phát triển 150/100.000 thai phụ, nước phát triển có 4/100.000 thai phụ [46] Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ 2,48% số sản phụ bị TSG [5], theo báo cáo Lê Thị Mai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 số sản phụ bị TSG có trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 0,4% [9]  Sản giật Sản giật biến chứng (BC) nguy hiểm TSG, thường phù não, mạch máu bị co thắt gây THA, dấu hiệu quan trọng sản phụ trước lên giật đau đầu dội Tỷ lệ xuất SG thay đổi theo nghiên cứu tác giả Theo Murphy tỷ lệ TSG 1,5% tổng số 71 thai phụ bị TSG [55] Tại Việt Nam theo báo cáo Ngơ Tiến An Lê Thị Tình (1983) VBVBMVTSS năm, sản giật chiếm tỉ lệ 16% tổng số NĐTN 0,56% tổng số đẻ [1] Theo Ngơ Văn Tài với kết phân tích đa biến hồi quy logistic cho thấy thai phụ so có HATT ≥ 160mmHg lết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg phù nặng nguy xảy SG 40,9% [11]  Rau bong non Không phải tất trường hợp rau bong non TSG Theo Steven biến chứng rau bong non chiếm 4,2% tổng số sản phụ NĐTN [69] Theo Bouaggard A năm 1995 tỷ lệ rau bong non chiếm 4% tổng số thai phụ bị NĐTN [18] Nghiên cứu Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ 4% [11] Lê Thị Mai 3,1% [9] Trong nghiên cứu hồi cứu rau bong non từ năm 1992 đến 1996 BVPSTƯ, Nguyễn Thị Ngọc Khanh Tạ Thị Xuân Lan cho thấy 54,5% thai phụ có rau bong non bị TSG [7] Như rau bong non gặp thai phụ không bị TSG  Suy tim phù phổi cấp Các thai phụ bị TSG thường kèm rối loạn chức thất trái biến chứng phù phổi cấp tăng hậu gánh Phù phổi cấp phát sinh giảm áp lực keo lòng mạch Theo báo cáo Lê Thanh Minh cộng khoa sản Bệnh viện đa khoa Gia Lai từ năm 1991 đến 1997 có trường hợp chẩn đoán phù phổi cấp TSG trường hợp tử vong cịn trường hợp thứ cứu sống (bệnh nhân phù nặng, HA dao động từ 150/100 đến 120/90 mmHg, protein niệu > 5g/l) [10]  Suy thận Biểu lâm sàng thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu < 400ml/24h Biểu cận lâm sàng số urê hụyết tăng, creatinin huyết tăng, axit uric huyết tăng, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu nước tiểu Theo nghiên cứư Matchaba R Moodley M (2004) tổn thương thận hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao74,5% [53] Theo Ngô Văn Tài (2001) nghiên cứu BVPSTƯ tỷ lệ suy thận TSG 4,4% [11], theo Lê Thị Mai năm 2003 tỷ lệ 11,1% [9]  Suy giảm chức gan rối loạn đông máu Sự suy giảm chức gan thường hay gặp thai phụ TSG đặc biệt hội chứng HELLP Biểu lâm sàng thường đau vùng gan, buồn nơn, đơi nhầm với rối loạn tiêu hoá Biểu cận lâm sàng: enzym gan tăng cao (AST ALT ≥ 70 mg/l), billirubin toàn phần tăng cao, lượng tiểu cầu giảm xuống 100.000/mm3 máu [4], nặng chảy máu gan vỡ khối máu tụ gan gây bệnh cảnh chảy máu ổ bụng Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ suy gan thai phụ TSG 1,9%; tỷ lệ chảy máu 3,1% [11]; theo Lê Thị Mai (2004) tỷ lệ suy gan 3,1% tỷ lệ chảy máu 3,9% [9] 1.3.2 Biến chứng với  Tử vong sơ sinh sau đẻ Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt Ngô Văn Tài (1999) tỷ lệ tử vong sơ sinh sau đẻ sản phụ TSG 13,8% [6]; theo Hồng Trí Long (1997) Khoa sản Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên 25,3% [8] Lê Thị Mai (2004) 6,4% [9]  Nhẹ cân, chậm phát triển tử cung Trẻ sơ sinh chậm phát triển tử cung trẻ sinh có trọng lượng đường bách phân vị thứ 10 tuổi thai tương ứng (xin xem phụ lục: bảng mốc cân nặng tương ứng đường bách phân vị thứ 10) [6], [14], [17]  Thai non tháng Đẻ non tượng gián đoạn thai nghén thai sống (hiện theo chuẩn quốc gia tuổi thai từ 22 đến 37 tuần) [3] Nghiên cứu Murphy D.J Stirrat G.M (1997) [55] cho thấy tỷ lệ đẻ non thai phụ bị TSG 42%, chủ yếu tuổi thai 30 tuần số có tới 80% trường hợp đình thai nghén mổ lấy thai Tại Việt Nam, nghiên cứu Phan Trường Duyệt Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân 2500g chiếm vào khoảng 52% sơ sinh non tháng chiếm khoảng 24% trường hợp thai phụ TSG [6] Nghiên cứu Ngô Văn Tài 320 thai phụ TSG từ năm 1997 - 2000 thấy tỷ lệ đẻ non 36,3% sơ sinh cân nặng 2500g 51,5% [11]  Thai chết lưu tử cung Đây biến chứng nặng nề TSG gây nên cho trẻ sơ sinh Theo nghiên cứu Sibai B.M cộng thai phụ có hội chứng HELLP tỷ lệ thai chết tử cung 19,3%; tỷ lệ tăng lên 41,2% tuổi thai nhỏ 30 tuần [68] Trong nghiên cứu Murphy D.J Stirrat G.M tỷ lệ thai chết lưu 16% thai phụ có tuổi thai 30 tuần [55] Tại Việt Nam kết nghiên cứu Ngô Văn Tài năm 2001 cho thấy tỷ lệ thai chết lưu thai phụ bị TSG 5,3% [11], theo Hồng Trí Long tỷ lệ 21,3% [8] Lê Thị Mai 7,3% [9] 1.4 Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai 1.4.1 Đếm cử động thai Một cách ĐGSKT đơn giản đếm CĐT Vì cảm nhận thai máy cảm nhận chủ quan nên người mẹ cảm nhận không giống Điều quan trọng người mẹ phải tự biết mức độ hoạt động thai nhi biết số lần thai máy trung bệnh để từ thay đổi tần số thai máy yếu tố báo trước có bất thường thai nhi Trước thập niên 90, mà phương tiện ĐGSKT nghèo nàn, việc đếm CĐT xem phương pháp tầm sốt có hiệu quả, nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong chu sinh giảm từ 8,7/1.000 xuống 2,1/1.000 ca sinh sống cách đếm CĐT [26, 59] Tuy nhiên, năm 2000 trường đại học Oxford, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 68.000 thai phụ nhận thấy việc đếm CĐT thường qui tháng cuối không làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, mà làm tăng sử dụng biện pháp khác, tăng nhu cầu nhập viện, tăng chi phí Việc theo dõi CĐT áp dụng 1.250 thai phụ để ngăn trường hợp chết thai trước sinh [40] Theo dõi CĐT giúp xác định thai có yếu tố nguy khơng, mà hồn tồn khơng có ý nghĩa tiên lượng hậu vận thai Một nghiên cứu qua 292 thai phụ than phiền CĐT giảm bệnh viện Weiler, trường đại học Yeshiva, Bronx, New York năm 1991 để xác định tỉ lệ kết cục xấu định nhu cầu cần thử nghiệm Các thai phụ khai CĐT giảm định thực hai loại thử nghiệm ban đầu gồm NST siêu âm Kết nghiên cứu cho thấy có 1,7% trường hợp thai chết qua thử nghiệm ban đầu này; 4,4% cần mổ đẻ ngay; 5,8% có kết bất thường cần theo dõi thêm; 52% trường hợp có kết bệnh thường Nhóm có kết thử nghiệm ban đầu bình thường tiếp tục đánh giá thử nghiệm Kết nghiên cứu cho thấy thử nghiệm bổ sung hồn tồn khơng cần thiết thử nghiệm ban đầu (NST siêu âm) bình thường thai phụ hồn tồn khơng than phiền việc thai máy giảm thêm [73] Tuy nhiên, tại, nghiên cứu chưa xác định phương pháp theo dõi thai tiếp sau hữu hiệu thai phụ khai CĐT giảm Vì thai phụ người tiếp cận thai nhi thường xuyên hẳn nhân viên y tế nên giá trị việc theo dõi CĐT chưa rõ, thai phụ khuyến khích tự theo dõi CĐT báo với nhân viên y tế lần khám thai Kết luận “giảm cử động thai” có sau chắn thai phụ thông suốt việc theo dõi CĐT qui cách 1.4.2 Nghe tim thai Việc nghe tim thai cho biết thơng tin thai cịn sống, hồn tồn khơng có chứng cho thấy xác định thai có bị đe dọa hay không hay việc nghe tim thai góp phần cải thiện kết cục thai Mặc dù vậy, thực hành lâm sàng, việc nghe tim thai khuyến cáo cách thường qui 1.4.3 Nonstress test (NST) Nonstress test (NST) thử nghiệm dựa giả thuyết nhịp tim thai nhi trường hợp khơng có nhiễm toan thiếu oxy mô hay bị ức chế thần kinh thời tăng lên đáp ứng với cử động thai NST giới thiệu Freeman, Lee cộng vào năm 1975 Vào cuối thập niên 70, NST trở thành PPĐGSKT hàng đầu Đã có nhiều định nghĩa khác NST xem có đáp ứng Các định nghĩa khác số lượng, biên độ thời gian nhịp tăng, thời gian thực thử nghiệm Định nghĩa khuyến cáo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ 1999: NST xem có đáp ứng có nhịp tăng với đỉnh nhịp tăng ≥ 15 nhịp so với nhịp bản, nhịp tăng kéo dài 15 giây, tất phải xảy 20 phút đầu thử nghiệm biểu đồ ghi nhịp tim thai phải thực 40 phút trước kết luận NST không đáp ứng Miller cộng (1996) nghiên cứu kết cục thai nhi sau mà NST cho không đáp ứng có nhịp tăng Họ kết luận nhịp tim thai tăng đáng tin cậy việc dự đốn tình trạng thai nhi khỏe mạnh có hai nhịp tăng [54, 61] Mặc dù số lượng biên độ bình thường nhịp tăng phản ảnh tình trạng sức khỏe thai, “nhịp tăng không đầy đủ” lúc dự đốn tình trạng suy thai Thực vậy, vài nhà nghiên cứu đưa tỉ lệ NST dương tính giả vượt 90% mà nhịp tăng cho không đầy đủ [29, 30] Thai mạnh khỏe có lẽ khơng cử động liên tục đến 75 phút, vậy, Brown Patrick (1981) nhận xét thời gian thực thử nghiệm lâu có lẽ làm tăng giá trị tiên đốn dương NST khơng đáp ứng [22] Devoe cộng (1985) kết luận rằng, NST không đáp ứng vịng 90 phút ln ln (93%) kết hợp với bệnh lý chu sinh có ý nghĩa [31] Do vậy, thiếu nhịp tăng, trường không mẹ dùng thuốc an thần, chứng đáng ngại Nghiên cứu Phelan từ 07/1977 đến 10/1979 với 3.000 NST thực 1.452 thai kỳ nguy cao, số NST có đáp ứng 85,4%, không đáp ứng 14% không thỏa đáng 0,6% Trong nhóm thai kỳ có NST có đáp ứng hầu hết có kết cục chu sinh thuận lợi, nhóm có NST khơng đáp ứng cho thấy làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai suy thai tăng tỉ lệ tử vong Và kết luận tác giả đưa NST biện pháp ĐGSKT có giá trị thai kỳ nguy cao [62] Cho đến NST xem phương pháp đầu tay hiệu việc ĐGSKT [43] Tuổi thai ảnh hưởng đến đáp ứng tim thai Pillai James (1990) Nghiên cứu vấn đề thai kỳ bình thường cho kết quả: tỷ lệ cử động thai kèm theo dao động tăng nhịp tim thai cường độ nhịp tăng tăng lên với tuổi thai [63] Guinn cộng (1998) nghiên cứu kết NST từ tuổi thai 25–28 tuần 188 thai phụ có kết cục bình thường sau Chỉ 70 % số thai nhi bình thường chứng tỏ có nhịp tim thai tăng 15 nhịp/phút Mức độ tăng nhịp tim thai (10 nhịp/phút) xảy 90% trường hợp thử nghiệm [41] Hội nghị monitoring đánh giá thai nhi Viện quốc gia sức khỏe trẻ em phát triển người (NICHHD) năm 1997 định nghĩa nhịp tim thai tăng dựa tuổi thai sau: đỉnh nhịp tăng phải lớn 15 nhịp/phút so với nhịp bản, nhịp tăng phải kéo dài 15 giây khơng q phút tuổi thai từ 32 tuần trở Trước 32 tuần, nhịp tim thai tăng xác định lớn 10 nhịp so với nhịp kéo dài 10 giây Đối với thai non tháng, 50% trường hợp thai 24-28 tuần bình thường có NST khơng đáp ứng non yếu hệ giao cảm Ngoài ra, thiếu vắng nhịp tăng kết hợp với dao động nội nhịp tim thai có lẽ mang ý nghĩa bệnh lý tình trạng thai Tuy nhiên, theo Oncken cộng 2002, không đáp ứng nhịp tim thai kết hợp với chu kỳ thức ngủ, dùng thuốc ức chế thần kinh hay mẹ có hút thuốc [58] Một NST không đáp ứng hay dao động nội tự khơng cho phép thực chẩn đoán dấu hiệu báo động Giá trị tiên đoán NST việc phát tình trạng toan chuyển hóa lúc sinh thấp, khoảng 44% Tuy nhiên, không phép lơ với NST không đáp ứng mà cần phải làm bước đánh giá Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Canada 2000: NST không đáp ứng đánh giá ST hay BPP Do nhận định kết NST khác bàn luận nên Hage cộng 1985 phân biểu đồ NST cho nhóm bác sĩ để kiểm định thống cách diễn giải CTG, nhận thấy kết đọc CTG hồn tồn khơng tương đồng [21,28,34,42] Đồng thời, nhóm nghiên cứu lập trình phần mềm cho việc phân tích CTG/NST máy tính, kết tỏ xác nhà lâm sàng khả dự báo tình trạng nhiễm toan thai số Apgar theo Hiệp hội SPK Anh Quốc 2001 1.4.4 Stress test (ST) Stress test (ST) thử nghiệm thực dựa đáp ứng nhịp tim thai có co tử cung Người ta tin cung cấp oxy cho thai nhi tạm thời bị giảm có co tử cung Chính vậy, ST thử nghiệm đánh giá chức tử cung-nhau, NST thử nghiệm chủ yếu tình trạng thai