Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một đường mổ điều trị ung thư đại tràng phả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TRUNG VỸ Lu ận NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI án n tiế sĩ Y c họ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TRUNG VỸ ận Lu NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI án n tiế sĩ Y Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 72 01 04 c họ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: GS.TS BÙI ĐỨC PHÚ Hướng dẫn 2: PGS.TS LÊ MẠNH HÀ HUẾ - 2020 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại tràng phải 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng phải 11 1.3 Lâm sàng - cận lâm sàng ung thư đại tràng phải 18 1.4 Điều trị ung thư đại tràng phải 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 Lu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 ận 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 án 2.3 Lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm kỹ thuật 52 2.4 Kết phẫu thuật theo dõi 57 tiế 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 63 n sĩ 2.6 Đạo đức nghiên cứu 63 Y Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 họ 3.1 Đặc điểm chung 64 c 3.2 Đặc điểm lâm sàng 66 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 69 3.4 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 76 3.5 Kết sớm sau mổ 82 3.6 Kết theo dõi - tái khám 88 Chương BÀN LUẬN 98 4.1 Đặc điểm chung 98 4.2 Đặc điểm lâm sàng 100 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 103 4.4 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 108 4.5 Kết sớm sau mổ 122 4.6 Kết theo dõi - tái khám 128 KẾT LUẬN 134 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ận Lu án n tiế sĩ Y c họ DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải theo Okuno 10 Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn theo UICC NCCN 2019 17 Bảng 2.1 Phân loại sức khoẻ bệnh nhân theo ASA 53 Bảng 2.2 Đánh giá toàn trạng bệnh nhân theo KPS 60 Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 64 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 65 Bảng 3.3 Thời gian xuất triệu chứng 66 Lu Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật bụng 66 ận Bảng 3.5 Triệu chứng 67 án Bảng 3.6 Bảng phân độ ASA trước mổ 67 Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 68 tiế Bảng 3.8 Công thức máu 69 n sĩ Bảng 3.9 Chất điểm ung thư CEA trước mổ 69 Y Bảng 3.10 Chất điểm ung thư CA19-9 trước mổ 70 họ Bảng 3.11 Vị trí khối u siêu âm bụng 71 c Bảng 3.12 Hình ảnh siêu âm bụng 71 Bảng 3.13 Kích thước khối u siêu âm 72 Bảng 3.14 Vị trí khối u CT scan bụng 72 Bảng 3.15 Hình ảnh CT scan bụng 73 Bảng 3.16 Kích thước khối u CT scan bụng 73 Bảng 3.17 Vị trí khối u nội soi đại tràng 74 Bảng 3.18 Hình ảnh đại thể qua nội soi đại tràng 74 Bảng 3.19 Tổn thương phối hợp qua nội soi đại tràng 74 Bảng 3.20 Kết giải phẫu bệnh trước mổ qua nội soi sinh thiết 75 Bảng 3.21 Số lượng máu truyền trước mổ 75 Bảng 3.22 Vị trí khối u mổ 76 Bảng 3.23 Kích thước khối u mổ 76 Bảng 3.24 Độ xâm lấn khối u mổ 77 Bảng 3.25 Phương pháp phẫu thuật nội soi đường mổ 77 Bảng 3.26 Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa 78 Bảng 3.27 Số lượng trocar đặt thêm 79 Bảng 3.28 Mức vét hạch theo phân loại Nhật Bản 79 Bảng 3.29 Thời gian mổ 80 Bảng 3.30 Chiều dài đường mổ 80 Lu Bảng 3.31 Đặt dẫn lưu sau mổ 81 ận Bảng 3.32 Kết mổ nhóm chuyển mổ mở 81 Bảng 3.33 Số ngày đau sau mổ (ngày) 82 án Bảng 3.34 Thời gian trung tiện có lại (ngày) 82 tiế Bảng 3.35 Biến chứng sau mổ 83 n Bảng 3.36 Thời gian nằm viện (ngày) 83 sĩ Y Bảng 3.37 Đặc điểm đại thể sau mổ 84 họ Bảng 3.38 Độ biệt hóa khối u 84 c Bảng 3.39 Số hạch thu 85 Bảng 3.40 Chiều dài bệnh phẩm sau mổ 85 Bảng 3.41 Độ xâm lấn khối u sau mổ 86 Bảng 3.42 Độ di hạch sau mổ 86 Bảng 3.43 Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM sau mổ 87 Bảng 3.44 Kết sau mổ nhóm chuyển mổ mở 87 Bảng 3.45 Kết theo dõi nhóm PTNS MĐM chuyển mổ mở 88 Bảng 3.46 Thời gian tái phát di sau mổ (tháng) 89 Bảng 3.47 Cơ quan di sau mổ 90 Bảng 3.48 Thời gian sống thêm theo tuổi (tháng) 94 Bảng 3.49 Thời gian sống thêm theo kích thước u (tháng) 95 Bảng 3.50 Thời gian sống thêm theo giai đoạn (tháng) 96 Bảng 3.51 Thời gian sống thêm sau mổ theo CEA trước mổ (tháng) 97 Bảng 4.1 Tỷ lệ nam/nữ theo số tác giả 99 Bảng 4.2 Vị trí khối u đại tràng phải theo số tác giả 108 ận Lu án n tiế sĩ Y c họ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) bệnh lý ác tính đứng vị trí thứ năm sau ung thư dày, phổi, vú, vòm họng đứng thứ hai ung thư đường tiêu hóa sau dày nước ta Tại Mỹ, ung thư đại tràng đứng đầu ung thư đường tiêu hóa, năm có gần 100.000 người bị bệnh tỷ lệ mặc bệnh nước châu Âu Mỹ gấp 10 lần nước châu Phi [24],[26] Cho đến nay, điều trị ung thư đại tràng chủ yếu phẫu thuật cắt đoạn đại tràng mang theo khối u kèm hạch hóa chất bỗ trợ So với ung thư Lu khác ung thư thực quản, dày, ung thư gan… ung thư đại tràng ận ung thư có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống năm sau mổ trung bình 50% tính án chung cho giai đoạn, việc chẩn đốn sớm điều trị triệt để có ý tiế nghĩa lớn, góp phần làm tăng tỷ lệ sống sau mổ [22],[24],[88] n Năm 1991, Jacobs thực phẫu thuật nội soi thành công cho sĩ bệnh nhân ung thư manh tràng, từ phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày Y ứng dụng rộng rãi điều trị ung thư đại tràng gần phẫu họ thuật nội soi chứng minh có tính hiệu mặt ung thư học tương c đương với mổ mở [2],[44],[106],[112] Tại Việt Nam, từ năm 2000 phẫu thuật nội soi đại trực tràng truyền thống có nhiều nghiên cứu báo cáo năm trỡ lại đây, phẫu thuật nội soi đường mổ với dụng cụ thẳng truyền thống dụng cụ uốn cong ứng dụng rộng rãi với kết đáng khích lệ [1],[3],[11], [14],[25],[40] Phẫu thuật nội soi đường mổ với dụng cụ nội soi thông thường sử dụng troca dụng cụ thẳng truyền thống, đặt gần nhau, thẳng hàng đường trắng rốn đường rạch da - 6cm [14],[25],[39],[56], [82],[94],[122] Năm 2008, Bucher thực thành công phẫu thuật nội soi đường mổ cho bệnh nhân ung thư đại tràng phải đến có nhiều nghiên cứu báo cáo kết bước đầu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi đường mổ ung thư đại tràng phải dụng cụ uốn cong, có khớp nối dụng cụ thẳng truyền thống cho thấy kỹ thuật khả thi an toàn [13],[25], [40],[54],[82] Tuy nhiên, việc theo dõi đánh giá kết lâu dài phương diện ung thư học kỹ thuật phẫu thuật nội soi đường mổ chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo Năm 2009, MacDonald phân chia dụng cụ phẫu thuật nội soi Lu đường mổ gồm loại, thứ sử dụng troca truyền thống đặt cạnh ận loại dụng cụ cổng khác gồm Tri-Quad port, hệ thống Uni-X SILS port theo tác giả việc ứng dụng phẫu thuật nội soi đường mổ với án troca truyền thống có chi phí phẫu thuật thấp Như vậy, mục tiế đích phẫu thuật, nhiên việc ứng dụng phẫu thuật nội soi đường mổ n dụng cụ thẳng truyền thống phù hợp với điều kiện cụ thể nước ta sĩ Y theo Froghi troca truyền thống sử dụng lại so với dụng cụ họ uốn cong, có khớp nối cổng chuyên dụng sử dụng lần [68],[94] c Xuất phát từ thực tế ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi đường mổ điều trị ung thư đại tràng Bệnh viện Trung Ương Huế tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi đường mổ điều trị ung thư đại tràng phải Đánh giá kết điều trị ung thư đại tràng phải phẫu thuật nội soi đường mổ với dụng cụ nội soi thông thường số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG PHẢI 1.1.1 Giải phẫu mô tả đại tràng phải - Đại tràng (ĐT) xếp chữ U ngược ôm lấy ruột non, van hồi manh tràng đến trực tràng gồm có: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống ĐT Sigma Manh tràng, ĐT lên, góc gan phần đầu ĐT ngang tạo thành ĐT phải [33] Lu 1.1.1.1 Manh tràng ận - Manh tràng có hình túi nằm phía van hồi manh tràng, cao án cm, rộng 3-6 cm, có dải dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chổ tụm lại ba dải dọc gốc ruột thừa, khơng có bờm mỡ tiế - Thành manh tràng mỏng dể rách (trừ dải dọc), có lổ đổ vào n sĩ manh tràng ruột thừa gọi van Gerlach Y - Van Bauhin hay van hồi manh tràng: Là chổ đổ vào manh tràng hồi họ tràng, nơi gặp manh tràng ĐT lên, lỗ gọi lỗ hồi tràng c - Van hồi manh tràng vòng nằm ngã ba ruột non ĐT Chức quan trọng để hạn chế chất trào ngược từ manh tràng trỡ lại hồi tràng Áp suất tăng manh tràng làm van đóng lại áp suất tăng hồi tràng làm van mở [33],[65],[69],[80] - Mối liên quan manh tràng: + Phía trước manh tràng liên quan đến thành bụng trước + Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ phúc mạc với thắt lưng chậu, nhánh đám rối thần kinh thắt lưng (thần kinh đùi thần kinh đùi bì) niệu quản phải sau phúc mạc, với tĩnh mạch chủ